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HISTORIA CLNICA Fechas: DD/MM/AA Hora: 00:00

Nombre del paciente: fulanito de tal

Edad: 45 aos

Cc: 1084567890

Telfono: 300-666-2012

Sexo: Masculino

Tipo de sangre/RH: 0+

Lugar de procedencia: Barranquilla, Atlntico

Lugar de residencia: Santa Marta, Magdalena

Direccin/barrio: Carrera 5 #20-33 Barrio Pescaito

Religin: catolica

Acompaante/parentesco: Fulanita de tal - conyugue

Estado civil: Casado

Motivo de consulta: me duele la espalda

Enfermedad actual: Paciente masculino de 45 aos en compaa de conyugue quien ingresa a


servicio de urgencias con cuadro clnico de aproximadamente 5 horas de evolucin caracterizado
por dolor localizado a nivel de fosa lumbar derecha de severa intensidad concomitante con mareo,
disuria, nauseas, vmitos en nmero de 3 de moderada cantidad, dolor irradiado hasta regin
plvica de tipo opresivo y pulstil el cual no mejora a la toma de acetaminofn oral y bromuro de
hioscina oral motivo por el cual acude a centro de salud.

Antecedentes

Personales: Infeccin de vas urinarias hace 4 meses, hipertensin arterial.

Familiares: Madre con hipertensin arterial; padre con diabetes mellitus insulino no
dependendiente

Quirrgicos: Apendicetoma hace 20 aos

Traumatolgicos: Niega

Alrgicos: Penicilina benzatinica y trimpetropin/sulfametazoxazol

Transfusionales: Niega
Inmunolgicos: PAI completo

Hospitalarios: 2 veces, apendicitis e I.V.U

Sociales: Consumo de bebidas alcohlicas ocasionalmente, niega tabaquismo, niega consumo de


frmacos psicoactivos

Revisin por sistemas

Gastrointestinal: dolor abdominal y lumbar, nauceas, vomitos

Respiratorio: no refiere

Cardiovascular: no refiere

Genitourinario: Disuria

Endocrino: no refiere

Osteomusculares: no refiere

Neurolgico: mareo

EXAMEN FISICO:
SIGNOSS VITALES

TENSION ARTERIAL: 130/80

FRECUENCIA CARDIACA: 98

FRECUENCUA RESPIRATORIA: 20

TEMPERATURA; 37C

ESTADO GENERAL: Paciente alerta, conciente, orientado en tiempo, especio y lugar,algico por
patologa de base en regular estado general, sin signos de deshidratacin, hemodinamicamente
estable con buen patrn respiratorio.

Cabeza-cara: Normocelfalo, cabello y oreja de buena implantacin, pupilas isocoricas


normoreactivas a la luz, escleras anictericas, fondo de ojo normal sin lesiones nivel de la papila ni
vasos sanguneos, fosas nasalespermeables, a la otoscopia onducto auditivo con escaso cerumen
sin lesiones ni eritema membrana timpnica con presencia de reflejo luminoso sin abombamiento
sin otras secreciones, mucosa oral hmeda sin lesiones.

Cuello: Mvil, simtrico, no doloroso sin adenopatas a nivel de cadena ganglionar, clavculas fijas
sin alteraciones.
Torax: Simetrico, normoexpansible, sin tirajes intercostales, sin retracciones; ruidos cardiacos
rtmicos bien timbrados sin soplos ni agregados, campos pulmonares normoventilados sin
sobreagregados, murmullo vesicular presente.

Abdomen: Globoso por panculo adiposo, blando depresible, doloroso a la palpacin superficial a
nivel de hipogastrio, flanco derecho y fosa lumbar derecha, puo percusin derecha positiva, sin
masas, sin megalias, sin signos de irritacin peritoneal, leve resistencia muscular a nivel de
hemiabdomen inferior.

Genitourinario: Normoconfigurado externamente de acuerdo al sexo, sin lesiones visibles a nivel


de glande cuerpo del pene y escroto.

Extremidades: Simetricas, normotroficas, buena fuerza muscular, sin edemas, sin dificultad para la
marcha.

Neurologicos: Sin dficit motor-sensitivo, mareo ocasional.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

1. Colico renal
2. Nefrolitiasis
3. Hematuria???
4. Infeccion de vas urinarias???