"2012 - Ao de Homenaje al Doctor D.

MANUEL BELGRANO"

Resolucin MS N 175/2011 - ANEXO A

FORMULARIO DE DECLARACIN GENERAL (GENERAL DECLARATION FORM)

(SALIDA / OUTWARD) (LLEGADA / INWARD)
Propietario/Explotador: Vuelo N:
Aeronave: Fecha:
Procedencia: Destino:
Lugar y pas:
AEROPUERTO FECHA DE PARTIDA ESPACIO PARA USO OFICIAL

DECLARACIN SANITARIA (DECLARATION OF HEALTH)

Enfermedades ocurridas a bordo, ltimo tratamiento
sanitario, ltimo tratamiento de desinfectacin de
cabina y bodegas, animales y plantas transportados:

Hora de salida:
Hora de llegada:
MANIFIESTO DE LA TRIPULACIN (CREW MANIFIEST)
Apellido y Nombre Funcin Nacionalidad Pasaporte / DNI N Licencia N

MANIFIESTO DE PERSONAL DE ASISTENCIA EN TIERRA (HANDLING OPERATORS MANIFIEST)

Apellido y Nombre Funcin Nacionalidad Pasaporte / DNI N PPSA N

MANIFIESTO DE PASAJEROS (PASSENGERS MANIFIEST)

Apellido y Nombre Nacionalidad Pasaporte / DNI N Equipajes

Declaro que todo lo manifestado en este Formulario de Declaracin General y en cualquier lista que se acompae
referente a la aeronave mencionada es exacto y valedero segn mi leal saber y entender.

FIRMA: ACLARACIN:
OBSERVACIONES: