Incidence of primary opportunistic infections

in two human immunodeficiency virus-

infected French clinical cohorts
1. Yazdan Yazdanpanaha,b,
2. Genevive Chnec,
3. Elena Losinab,d,
4. Sue J Goldiee,
5. Laurence Dequae Merchadouc,
6. Serge Alfandaria,
7. George R Seage IIIe,
8. Lisa Sullivand,
9. Catherine Marimoutouc,
10. A David Paltielf,
11. Roger Salamonc,
12. Yves Moutona and
13. Kenneth A Freedbergb,d,e

+ Author Affiliations
a
1. Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, Centre Hospitalier de
Tourcoing, Centre Hospitalier Rgional Universitaire de Lille, Tourcoing, France.
b
2. General Medicine Division and Partners AIDS Research Center, Department of
Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA.
c
3. INSERM Unit 330, University of Bordeaux II, Bordeaux, France.
d
4. Department of Epidemiology and Biostatistics, Boston University School of Public
Health, Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA.
e
5. Department of Health Policy and Management and Department of Epidemiology,
Harvard School of Public Health, Boston, MA, USA.
f
6. Department of Epidemiology and Public Health, Yale University School of Medicine,
New Haven, CT, USA.

1. Yazdan Yazdanpanah, Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur,

Centre Hospitalier de Tourcoing, 135, rue du Prsident Coty, BP 619, F 59208
Tourcoing, France. E-mail: yyazdan@yahoo.com

Accepted December 11, 2000.

Next Section

Abstract
Background Clinical guidelines for the prevention of opportunistic infections in human
immunodeficiency virus (HIV)-infected individuals have been developed on the basis of natural
history data collected in the USA. The objective of this study was to estimate the incidence of
primary opportunistic infections in HIV-infected individuals in geographically distinct cohorts in
France.

Methods We conducted our study on 2664 HIV-infected patients from the Tourcoing AIDS
Reference Centre and the hospital-based information system of the Groupe d'Epidmiologie
Clinique du SIDA en Aquitaine enrolled from January 1987 to September 1995 and followed
through December 1995. We estimated: (1) CD4-adjusted incidence rates of seven primary
opportunistic infections in the absence of prophylaxis for that specific infection or any
antiretroviral drugs other than zidovudine; and (2) CD4 lymphocyte count decline.

Results The highest incidence rates for all opportunistic infections studied occurred in patients
with CD4 counts <200/l. With CD4 counts <50/l, the most common opportunistic infections
were toxoplasmic encephalitis (12.6 per 100 person-years) and Pneumocystis carinii pneumonia
(11.4 per 100 person-years). Mycobacterium tuberculosis was the least common opportunistic
infection (<5.0/100 person-years). Even with CD4 counts >300/l, cases of Pneumocystis carinii
pneumonia and toxoplasmic encephalitis were reported. The mean CD4 lymphocyte decline per
month was 4.6 cells/l. There was a significant association between HIV risk behaviour and the
incidence of cytomegalovirus infection, between calendar year and the incidence of
Pneumocystis carinii pneumonia, toxoplasmic encephalitis and Candida esophagitis, and
between geographical area and the incidence of Pneumocystis carinii pneumonia and
cytomegalovirus infection.

Conclusions Geographical differences exist in the incidence of HIV-related opportunistic

infections. These results can be used to define local priorities for prophylaxis of opportunistic
infections.

Key words

Opportunistic infections
natural history
HIV
France
incidence rate

Opportunistic infections were the main cause of morbidity and mortality in people infected with
human immunodeficiency virus (HIV) prior to the widespread use of potent combination
antiretroviral drugs. Although the incidence of opportunistic infections has dramatically
decreased in the last 3 years,1 they remain an important problem in patients unaware of their HIV
serostatus and in those not receiving highly active antiretroviral therapy (HAART). Moreover,
due to issues of adherence, resistance, failure and cross-resistance, there will likely be many
patients who remain at major risk for the development of opportunistic infections.
Few studies have been published on the clinical course of HIV disease in the absence of
antiretroviral drugs and opportunistic infection prophylaxis. Most data have been derived from
the Multicenter AIDS Cohort Study, a US study primarily of white men who have sex with
men.2,3 Clinical guidelines for the prevention of opportunistic infections in those with HIV
disease have been developed primarily on the basis of these natural history data collected in the
US, combined with data on prophylaxis efficacy from clinical trials conducted both in the US
and in Europe.4,5 Therefore, these recommendations reflect the incidence and the pattern of
opportunistic infections in the US.

The pattern of opportunistic infections, however, may differ in other geographical areas. For
instance, regional differences in the occurrence of Mycobacterium avium complex bacteraemia
have been documented in the US,6 and differences in the incidence of tuberculosis among
individuals with HIV have been reported in Europe.7 The number of individuals with AIDS who
develop toxoplasmic encephalitis has been estimated to be higher in Western Europe than in the
US.8

This geographical variability in the incidence of opportunistic infections suggests that priorities
for prevention of specific opportunistic infections should also differ from one region of the world
to another. To be most effective, clinical guidelines should reflect disease risk in the target
population to which they are applied.9 Our objective was to describe the risk of opportunistic
infections in HIV-infected individuals in France. For this purpose we estimated the incidence of
primary opportunistic infections in patients not receiving prophylaxis and potent antiretroviral
therapy, using two clinical databases, one from the Tourcoing AIDS Reference Center and the
second from the regional hospital-based information system of the Groupe d'Epidmiologie
Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA).

Previous SectionNext Section

Methods
Study population

Nord Pas-de-Calais is one of 22 administrative regions in France with a population of 4 million,

and has a cumulative incidence of AIDS of 194 cases per million inhabitants, one of the lowest
in France.10 The Tourcoing AIDS Reference Center of Lille University Teaching Hospital
provides primary and subspecialty care for the majority of HIV-infected patients in the Lille-
Roubaix-Tourcoing metropolitan area, Nord Pas-de-Calais's capital and major metropolitan area.

Aquitaine, an administrative region in Southwest France with a population of 2.8 million, has a
cumulative AIDS incidence rate of 790 cases per million inhabitants, one of the highest in
France.10 The Groupe d'Epidmiologie Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA) is a regional
HIV infection surveillance system that includes Bordeaux University Hospital and four public
hospitals in Aquitaine.11,12 In 1992, it was estimated that over 75% of all AIDS cases in the
Aquitaine area were reported by physicians participating in GECSA.13
Since 1987, all patients referred to the Tourcoing AIDS Reference Centre who had HIV-1
infection confirmed by Western blot, were over 13 years of age, and could provide informed
consent were enrolled in the Tourcoing Clinical Cohort. GECSA, also initiated in 1987, enrolled
the Aquitaine Cohort using the same inclusion criteria. In both cohorts, an initial medical
evaluation was performed on every new patient by both a physician and a nurse. Standardized
questionnaires were used to collect extensive demographic, clinical, laboratory, and
pharmaceutical information. Data included age, sex, probable transmission route, year of
diagnosis, date of AIDS-defining events prior to inclusion, and CD4 lymphocyte count at
inclusion. Follow-up data were collected at each outpatient visit, hospital admission, or at least
every 6 months, by trained technicians who abstracted the information onto standardized
computer records. These data included the occurrence of AIDS-defining events, CD4
lymphocyte counts, initiation and discontinuation of antiretroviral or opportunistic infection
prophylactic therapies.

We conducted this analysis on patients from the Tourcoing Clinical Cohort and patients from the
Aquitaine Cohort enrolled from January 1987 to September 1995 and followed through
December 1995.

The following patients were excluded from the analysis: (1) patients receiving potent
antiretroviral therapy other than zidovudine monotherapy or prophylaxis at inclusion; and (2)
patients with fewer than three overall CD4 counts. Patients who experienced an opportunistic
infection prior to their first visit, or presented to the clinic for the first time with an opportunistic
infection, and those receiving prophylaxis for a particular opportunistic infection were excluded
from the analysis concerning that specific opportunistic infection.

Variables

We estimated the incidence of seven specific opportunistic infections, including Pneumocystis

carinii pneumonia, toxoplasmic encephalitis, cytomegalovirus infection, Mycobacterium avium
complex bacteraemia, Mycobacterium tuberculosis, Candida esophagitis, and recurrent bacterial
pneumonia. The incidence of recurrent bacterial pneumonia, classified as an AIDS-defining
event by the CDC in 1993, was not estimated in the Aquitaine Cohort because of reporting
problems prior to 1993. Diagnostic criteria included: (1) Pneumocystis carinii pneumonia:
microbiological identification using induced sputum or bronchoalveolar lavage fluid or
symptomatic presentation with compatible chest radiograph and clinical response to an
appropriate therapeutic regimen; (2) toxoplasmic encephalitis: symptomatic clinical presentation
with compatible computed tomographic scan or magnetic resonance image of the brain and
response to therapy; (3) cytomegalovirus infection: retinitis diagnosis by an ophthalmologist;
colitis and oesophagitis: diagnosis by histopathological confirmation of cytomegalovirus
inclusion; (4) Mycobacterium avium complex bacteraemia: isolation from blood culture; (5)
Mycobacterium tuberculosis: isolation in culture from pulmonary specimen, blood, or other
tissue; (6) Candida esophagitis: difficulty in swallowing or odynophagia with endoscopic
evidence of invasive fungi or with clinical response to appropriate therapy; (7) recurrent bacterial
pneumonia: more than one episode in a one-year period, acute pneumonia (new x-ray evidence)
diagnosed by both culture obtained from a reliable clinical specimen of a pathogen that typically
causes pneumonia, and radiological evidence of pneumonia (other than Pneumocystis carinii or
Mycobacterium tuberculosis); cases that did not have laboratory confirmation of a causative
organism for one of the episodes of pneumonia were considered to be presumptively diagnosed.

Four probable HIV transmission categories were defined: injection drug use, men who have sex
with men, heterosexual contact, and others. Patients with multiple risks of HIV transmission
were coded hierarchically in the order above. The CD4 lymphocyte counts were grouped into six
strata: 50, 51100, 101200, 201300, 301500 and >500 cells/l. Three calendar periods were
defined based on years of access to prophylaxis and new antiretrovirals : 19871990, 19911993
and 19941995.

Statistical analysis

We estimated the incidence rates of each of the seven opportunistic infections among HIV-
infected patients initially free of that specific condition, regardless of previous AIDS-defining
illnesses. Patients were considered at risk for developing a particular opportunistic infection or
disease from their date of entry into the study until their last date of visit, unless they either
developed that specific disease or started an antiretroviral drug other than zidovudine
monotherapy. For specific opportunistic infections for which prophylaxis became available, the
day prophylaxis was initiated was considered the study endpoint. Prophylactic agents included:
trimethoprim-sulfamethoxazole, aerosolized pentamidine or dapsone for Pneumocystis carinii
pneumonia; trimethoprim-sulfamethoxazole, or dapsone and pyrimethamine for toxoplasmic
encephalitis; and azithromycin, clarithromycin, or rifabutin for Mycobacterium avium complex
bacteraemia. Since trimethoprim-sulfamethoxazole, azithromycin, and clarithromycin have been
associated with a lower incidence of bacterial respiratory disease,4,14,15 the initiation of any of
these agents as prophylaxis was also considered the study endpoint for recurrent bacterial
infections. Patients who experienced an opportunistic infection prior to their first visit, or
presented to the clinic for the first time with an opportunistic infection, were excluded from the
risk set for the incidence analysis of that particular opportunistic infection.

The incidence rate of each opportunistic infection was defined as the number of new cases of that
specific infection divided by the total number of person-years at risk for that infection.16 To
estimate the incidence rate of each infection within particular CD4 strata, we first estimated the
CD4 cell count decline using a mixed-effect model.17 For each patient CD4 decline was
modelled as a linear function of time (SAS 6.12 software, SAS Institute Inc., Cary, North
Carolina, USA). For this analysis, a median number of 2.0 CD4 counts per year of follow-up and
per patient were available (25th percentile, 1.3; 75th percentile, 3.0). The model allowed
individuals to have both CD4 declines and increases, but since we considered subjects receiving
either no antiretroviral therapy or zidovudine alone, increases in CD4 count were rare. The time
spent in each CD4 stratum was calculated and summed to estimate the person-years in each of
the CD4 strata. We repeated the analysis using each opportunistic infection as the outcome event.
The CD4 lymphocyte counts at the time of each opportunistic infection occurrence were
estimated using a similar model based on the date of infection.

We assessed the association between gender, HIV transmission category, calendar period,
geographical area, and the incidence of each opportunistic infection using multivariable Poisson
regression with adjustment for CD4 lymphocyte count.18 In the model where all covariates were
included, regression coefficients may be interpreted as relative rates (RR) in the logarithmic
scale. Independent variables were considered statistically significant at the P < 0.05 level.

We compared characteristics of included and excluded patients using 2 test and Wilcoxon rank-
sum test.

We conducted several sensitivity analyses to test the robustness of the results. We included the
first 3 months following potent antiretroviral therapy and prophylaxis initiation in the risk set of
the analysis and tested its impact on incidence estimates. We also estimated incidence rates using
alternative models of CD4 decline: log CD4 as a linear function of time, and square root of CD4
as a linear function of time.

Previous SectionNext Section

Results
Of 5780 patients enrolled in the Tourcoing and Aquitaine cohorts between January 1987 and
September 1995 and followed through December 1995, 2664 (46.1%) were included in this
study. The demographic and clinical characteristics of the study population are shown in Table 1.
The median age was 31 years, 74% of the patients were men, and 40% were men who have sex
with men. The most common AIDS-defining illness occurring prior to study enrolment was
Pneumocystis carinii pneumonia. The median CD4 lymphocyte count at enrolment was 343/l.
The average CD4 decline was estimated at 4.6 cells/l per month (95% CI : 4.44.9).

View this table:

In this window
In a new window

Table 1

Demographic and clinical characteristics of HIV-patients without antiretroviral treatment or with

zidovudine monotherapy in two French clinical cohorts, 19871995

Excluded patients were older than included patients (median 32.1 versus median 31.0; P =
0.001), more likely to be men (77.5% versus 73.7%; P = 0.001), to be injection drug users
(29.2% versus 23.5%; P = 0.001); and to have their year of first visit after 1993 (51.9% versus
19.2%; P = 0.001). Moreover, excluded patients were more likely to have a history of an AIDS-
defining event prior to inclusion (27.1% versus 8.1%; P = 0.001), and to have a lower CD4 count
at inclusion (median 218/l versus median 385/l; P = 0.001).

Table 2 shows the incidence rate for each opportunistic infection stratified by CD4 cell count.
Among the opportunistic infections studied, the highest incidence rates occurred in the CD4
strata <200/l, particularly in the lowest CD4 stratum of <50/l. With CD4 counts <50/l,
incidence rates ranged from 3.1 per 100 person-years for Mycobacterium tuberculosis to 11.4 per
100 person-years for Pneumocystis carinii pneumonia and 12.6 per 100 person-years for
toxoplasmic encephalitis.

View this table:

In this window
In a new window

Table 2

Incidence of primary opportunistic infections stratified by CD4 stratum in two French clinical
cohorts, 19871995a

View this table:

In this window
In a new window

Table 3a

Incidence of primary opportunistic infections after the inclusion of the first 3 months following
the initiation of potent antiretoviral therapy and prophylaxis in the risk set of the analysis

View this table:

In this window
In a new window

Table 3b

Incidence of primary opportunistic infections assuming that log CD4 is a linear function of time

View this table:

In this window
In a new window

Table 3c

Incidence of primary opportunistic infections assuming that square root of CD4 is a linear
function of time

Cytomegalovirus infection was less common among injection drug users (RR = 0.4; 95% CI :
0.20.7; P = 0.001) and heterosexual contact (RR = 0.4; 95% CI : 0.20.7; P = 0.003) than in
men who have sex with men. In Tourcoing, there was a trend toward a higher risk of recurrent
bacterial pneumonia among injection drug users compared with men who have sex with men
(RR = 3.1; 95% CI : 0.910.6; P = 0.09). Pneumocystis carinii pneumonia (RR = 0.4; 95% CI :
0.20.7; P = 0.005) and toxoplasmic encephalitis (RR = 0.4; 95% CI : 0.20.7; P = 0.002) were
less common in 19941995 than in 19871990. In contrast, Candida esophagitis was more
common in 19941995 than in 19871990 (RR = 3.0; 95% CI : 1.65.8; P = 0.0011).
Pneumocystis carinii pneumonia and cytomegalovirus infection incidence were higher in
Tourcoing than in Aquitaine (RR = 1.9; 95% CI : 1.13.0; P = 0.02; and RR = 2.2; 95% CI : 1.4
3.4; P = 0.0003, respectively).

Primary opportunistic infections incidence estimates were influenced neither by including the
first 3 months following the initiation of potent antiretroviral therapy in the risk set of the
analysis nor by the use of alternative CD4 decline models. Incidence rates derived from each of
these analyses were within the 95% CI of the incidence of the disease in the baseline analysis
(Table 3).

Previous SectionNext Section

Discussion
We analysed the incidence of primary opportunistic infections in two French clinical cohorts of
HIV-infected patients. The highest incidence rates occurred in the groups with CD4 counts
<200/l. With CD4 counts <50/l, the most common infections were toxoplasmic encephalitis
and Pneumocystis carinii pneumonia.

In this study, as with observations in the US, the highest incidence rates occurred in the lowest
CD4 strata.3 Like the Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) findings3 and results from the
Swiss HIV Cohort Study,19 cases of opportunistic infection were also reported in patients with
higher CD4 counts. Consistent with previous reports, after adjustment for CD4 count, sex,
calendar year and geographical area, the incidence of cytomegalovirus infection was
significantly associated with HIV transmission category.15,2022

We found that the incidence rate of specific opportunistic infections, based on local data from
two geographically distinct regions in France, differed from previously reported incidence rates.
For example, in patients with CD4 counts <50/l, the incidence of Pneumocystis carinii
pneumonia, cytomegalovirus infection, and Mycobacterium avium complex bacteraemia in
MACS was above the upper bound of the 95% CI of the incidence of these opportunistic
infections in the French cohorts. In contrast, the incidence of toxoplasmic encephalitis in the
MACS was below the 95% CI of the incidence of toxoplasmic encephalitis in the French
cohorts.3,23 Because of differences in the design of these cohorts, and particularly differences in
patient populations, patients' stage of disease at inclusion, diagnostic strategies, and length of
follow-up, we must be cautious about these comparisons. Nevertheless, these findings are
consistent with previously reported data.

Toxoplasmic encephalitis has been reported more frequently in Western Europe than in the US.
For example, neuropathological reviews of HIV-infected patients have shown that in New York,
toxoplasmic encephalitis occurs in 11% of cases24 while it is found in 48% of cases in France.25
In a recent comparative international study, post-mortem toxoplasmic encephalitis was found to
be five times more likely in Paris than in Baltimore.26 These differences are probably related to
setting-specific exposure of the general population to this parasite.27

In contrast to toxoplasmic encephalitis, disseminated Mycobacterium avium complex

bacteraemia disease has been reported to be less frequent in Europe than in the US. In 1990,
among patients whose first CD4 count was <50/l, the 2-year cumulative probability of
disseminated disease due to Mycobacterium avium complex bacteraemia was estimated to be
22% in the Swiss HIV Cohort Study and 31% in the American Zidovudine Epidemiology Study
Group.28,29 In a multicentre randomized trial of clarithromycin prophylaxis for disseminated
disease due to Mycobacterium avium complex bacteraemia, among recipients of placebo the
incidence of Mycobacterium avium complex bacteraemia during a mean follow-up of 9.5 months
was 11% in the European and 21% in the US participants.4

The cytomegalovirus infection incidence rate was lower in our cohorts than in the MACS study.
However, in contrast to the French cohorts, the members of the MACS cohort were primarily
men who have sex with men. In our study, and in several previous studies, men who have sex
with men were found to be at higher risk of developing cytomegalovirus infection compared with
other HIV risk groups.2022 The observed geographical difference may therefore be due to
differences in HIV risk behaviour within the population. In fact, when we restricted our analysis
to men who have sex with men with CD4 counts <50/l, the incidence of cytomegalovirus
disease in the MACS was within the 95% CI of the incidence of the disease in our analysis.23
However, in our analysis, even after adjustment for CD4 count, risk of HIV transmission and
calendar period, we still found differences in the incidence of cytomegalovirus infection between
Tourcoing and Aquitaine. Similar trends towards geographical differences in cytomegalovirus
retinitis occurrence have been reported in the past.20

There are several limitations to this analysis. First, we restricted our analysis to patients who did
not receive opportunistic infection prophylaxis and antiretroviral drugs other than zidovudine,
and to those who had not experienced the opportunistic infection of interest prior to or at their
first visit. Thus, we may have excluded patients at greatest risk of progression and patients at
higher risk for developing these infections. Comparison of excluded and included patients
confirms this hypothesis. Excluding these patients from the analysis may have caused us to
underestimate the true incidence rate of these diseases and may explain the relatively low
incidence rate of Pneumocystis carinii pneumonia in the French cohorts compared to the MACS
study. Pneumocystis carinii pneumonia was the most common AIDS-defining illness occurring
prior to study enrolment and the opportunistic infection for which prophylaxis is the most
prescribed.

Second, in our analysis, patients were not considered at risk for developing a particular
opportunistic infection after starting prophylaxis and potent antiretroviral therapy. In HIV-
infected patients, treatment and prophylaxis may be started because patients deteriorate, and this
may be due to the first symptoms of an opportunistic infection. Ledergerber et al. have shown
that the incidence of opportunistic infections continues to be high in the first 3 months after
initiating antiretroviral therapy.30 As a result, we may have underestimated the true incidence of
opportunistic infections. However, incidence estimates were not influenced by including these 3
months in the risk set of the analysis.
Last, in order to estimate the incidence rate of each infection within each particular CD4 stratum,
we used a mixed-effect model and characterized the CD4 decline as a linear function of time.
The assumption of linearity may be viewed as overly simplistic. However, we restricted our
analysis to patients who did not receive antiretroviral drugs other than zidovudine, which has
been shown to have a small and transient effect on CD4 cell counts.31 Moreover, we rarely had
data from the initial period after seroconversion where sharp falls in CD4 are reported, and CD4
monitoring was often discontinued in late HIV disease when counts were near zero; therefore,
our data generally do not cover periods where the assumption of linearity is likely to break
down.32 We also used alternative models of CD4 decline to test their impact on our final results.
Regardless of the model used, the results were similar to our baseline analysis.

In our analysis, we found that the incidence of Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic
encephalitis decreased over time. One explanation may be the increasing number of excluded
patients from the analysis over time; patients remaining in the risk set of the analysis are those at
lower risk of developing infections, leading to an underestimation of the true incidence of
opportunistic infections in recent years. The increasing incidence of Candida esophagitis over
time is probably related to the evolution of diagnostic strategies for this particular disease.

We sought to distinguish the incidence and pattern of opportunistic infections in two

geographically distinct French cohorts from that reported in the literature. These data suggest
that clinical guidelines, developed based on US observations, may not accurately reflect local
needs and realities. These findings may be used by health care providers to guide clinical
decision making and by policy makers to define priorities for prevention of opportunistic
infections in these regions. Finally, if used in decision models, the methods presented here can
assist clinicians and policy makers to tailor global opportunistic infection prevention guidelines
to the particular circumstances of a given clinical setting.9

Previous SectionNext Section

Appendix
Composition of the Groupe d'Epidmiologie Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA):
Organization and Methodology: Profs G Chne, F Dabis and R Salamon. Clinical Co-ordination:
Profs M Dupon, JF Moreau, P Morlat, JL Pellegrin and JM Ragnaud, Drs D Lacoste, D Malvy, I
Pellegrin. Participating Hospital Departments (participating physicians): Bordeaux
University Hospital: Prof. J Beylot (Prof. P Morlat, Drs N Bernard, M Bonarek, F Bonnet, B
Coadou, P Gelie, D Jaubert, D Lacoste, C Nouts and E Vimard), Prof. C Beylot (Prof. MS
Doutre), Prof. C Conri (Dr J Constans), Prof. P Couzigou, Prof. H Fleury (Drs B Masquelier and
I Pellegrin), Prof. M Geniaux (Mrs A Simon), Prof. JY Lacut (Prof. M Dupon, Drs I Chossat and
S. Lafarie), Prof. JL Pellegrin (Prof. B Leng, Drs I Faure, P Merci, P Rispal and JF Viallard),
Prof. M LeBras (Drs F Djossou, D Malvy, JP Pivetaud and MC Receveur), Prof. JF Moreau (Dr
JL Taupin), Prof. JM Ragnaud (Drs D Chambon, C De La Taille, H Dutronc, D Neau and A
Ochoa); Dax Hospital: Dr M Loste (Drs I Blanchard, L Caungre and A Pons); Bayonne
Hospital: Drs F Bonnal (Drs Y Blanchard, S Farbos, M Ferrand and MC Gemain); Libourne
Hospital: Drs J Ceccaldi; Villeneuve-sur-Lot Hospital: Drs E Buy and G Brossard. Data
Management and Analysis: Drs S Lawson-Ayayi, C Marimoutou, Mr G Palmer, Mrs L Dequae-
Merchadou, D Touchard. Data Collection: Mrs MJ Blaizeau, M Decoin, AM Formaggio, M
Pontgahet, V Lavignolle, B Uwamaliya. Composition of Tourcoing clinical cohort:
Organization and Methodology: Prof. Y Mouton, Dr Y Yazdanpanah. Clinical Co-ordination:
Prof. L Dubreuil, Prof. Y Mouton, Drs I Alacaraz, S Alfandari, F Ajana, V Baclet, X De La
Tribonnire, Y Grard, P Lecoq, B Riff, E Senneville, D Sissoko, M Valette, K Vandamme, Y
Yazdanpanah. Data Management and Analysis: Mr P Choisy, Mr H Guerroumi, Mr F Marysse,
Mrs MC Marien.

Previous SectionNext Section

KEY MESSAGES

Guidelines for the prevention of opportunistic infections in HIV-infected individuals have

been developed on the basis of natural history data collected in the USA.
We analysed the risk of primary opportunistic infections in two French clinical cohorts.
Incidence rate of specific opportunistic infections, based on local data from these two
cohorts, differed from previously reported incidence rates.
These data represent a more accurate estimate of the prior probability of specific
opportunistic diseases in these areas than estimates derived from US data.
These data suggest that clinical guidelines, developed based on US observations, may not
accurately reflect local needs and realities.

Previous SectionNext Section

Acknowledgments
Supported in part by: Lavoisier grant from the French Ministry of Foreign affairs; Fulbright grant
from the Institute of International Education; U64/CCU114927 from the US Centers for Disease
Control and Prevention; R01-AI42006 from the US National Institute of Allergy and Infectious
Diseases; Agence Nationale de Recherches sur le Sida (ANRS) through its co-ordinated Action
n 7 (Cohorts); APPIT grant from the French Professors of Infectious and Tropical Diseases
Association; STOP SIDA grant from the French STOP SIDA Association. We acknowledge the
assistance of the clinicians participating in GECSA and the Tourcoing AIDS reference centre for
data collection. We are indebted to Phillipe Choisy and Francis Marysse for assistance with data
management, to Calvin J Cohen, MD, MSc, Donald E Craven, MD, Francois Dabis, MD, PhD,
Michel Valette, MD, and Milton C Weinstein, PhD, for suggestions on the analysis, and to April
Kimmel for manuscript review and administrative support.

International Epidemiological Association 2001

Previous Section

References
1.

Palella FJJ, Delaney KM, Moorman AC et al. Declining morbidity and mortality among
patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study
Investigators. N Engl J Med 1998;338:85360.

CrossRefMedlineWeb of Science

2.

Bacellar H, Munoz A, Hoover DR et al. Incidence of clinical AIDS conditions in a cohort

of homosexual men with CD4+ cell counts <100/mm3 . J Infect Dis 1994;170:128487.

Abstract/FREE Full Text

3.

Munoz A, Schrager LK, Bacellar H et al. Trends in the incidence of outcomes defining
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) in the Multicenter AIDS Cohort Study:
19851991. Am J Epidemiol 1993; 137:42338.

Abstract/FREE Full Text

4.

Pierce M, Crampton S, Henry D et al. A randomized trial of clarithromycin as

prophylaxis against disseminated Mycobacterium avium complex infection in patients
with advanced acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1996;335:38491.

CrossRefMedlineWeb of Science

5.

Schneider MM, Hoepelman AI, Eeftinck Schattenkerk JK et al. A controlled trial of

aerosolized pentamidine or trimethoprim-sulfamethoxazole as primary prophylaxis
against Pneumocystis carinii pneumonia in patients with human immunodeficiency virus
infection. The Dutch AIDS Treatment Group. N Engl J Med 1992; 327:183641.

MedlineWeb of Science

6.

Chan ISF, Neaton JD, Saravolatz LD, Crane LR, Ostreberger J. Community Programs
for Clinical Research on AIDS. Frequencies of opportunistic diseases prior to death
among HIV-infected persons. AIDS 1995;9:114551.
 MedlineWeb of Science

7.

Sudre P, Hirschel BJ, Gatell JM et al. Tuberculosis among European patients with the
acquired immune deficiency syndrome. The AIDS in Europe Study Group. Tubercle Lung
Dis 1996;77:32228.

CrossRefMedlineWeb of Science

8.

Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Dis 1992;15:211
22.

Abstract/FREE Full Text

9.

Owens DK, Nease RF. A normative analytic framework for development of practice
guidelines for specific clinical populations. Med Decis Making 1997;17:40926.

Abstract/FREE Full Text

10.

Anonymous. Surveillance de SIDA en France au 30 Juin 1998. Bull Epidemiol Hebdo

1998;37.

11.

Dabis F, Chene G, Salamon R, Msellati B, Etcheverry B, and the Groupe

d'Epidmiologie Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA). Hospital-based surveillance
of HIV infection: Bordeaux, France, 1983 1990. AIDS 1991;5:77475.

MedlineWeb of Science

12.

Marimoutou C, Chene G, Dabis F, Lacoste D, Salamon R, and the Groupe

d'Epidmiologie Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA). HIV infection and AIDS in
AquitaineData obtained over the last ten years with a hospital-based information
system 19851995. Presse Med 1997;26:70310.

MedlineWeb of Science
13.

Chene G, Dabis F, Salamon R, and the Groupe d'Epidmiologie Clinique du SIDA en

Aquitaine. Hospital-based surveillance of HIV infection: epidemiological trends,
Bordeaux, France 19831989. Eur J Epidemiol 1992;8:5866.

MedlineWeb of Science

14.

Havlir DV, Dube MP, Sattler FR et al. Prophylaxis against disseminated Mycobacterium
avium complex with weekly azithromycin, daily rifabutin, or both. California
Collaborative Treatment Group. N Engl J Med 1996;335:39298.

CrossRefMedlineWeb of Science

15.

Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC et al. Bacterial pneumonia in persons infected

with the human immunodeficiency virus. Pulmonary complications of HIV Infection Study
Group. N Engl J Med 1995;333: 84551.

CrossRefMedlineWeb of Science

16.

Miller DK, Homan SM. Determining transition probabilities: confusion and suggestions.
Med Decis Making 1994;14:5258.

Abstract/FREE Full Text

17.

Diggle PJ, Liang KY, Zeger SL. Analysis of Longitudinal Data. Oxford: Oxford
University Press, 1994.

18.

Cox DR. Regression models and life-tables. J Royal Stat Soc 1972;124: 63342.

19.

Furrer H, Egger M, Opravil M et al. Discontinuation of primary prophylaxis against

Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected adults treated with combination
antiretroviral therapy. N Engl J Med 1999;340:130106.
 CrossRefMedlineWeb of Science

20.

Burke M, Yust I, Katlama C et al. Cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS in

Europe. AIDS in Europe Study Group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:87682.

CrossRefMedlineWeb of Science

21. Fleming PL, Ciesielski CA, Byers RH, Castro KG, Berkelman RL. Gender differences in
reported AIDS-indicative diagnoses. J Infect Dis 1993;168:6167.

Abstract/FREE Full Text

22.

Gallant JE, Moore RD, Richman DD, Keruly J, Chaisson RE. Incidence and natural
history of cytomegalovirus disease in patients with advanced human immunodeficiency
virus disease treated with zidovudine. The Zidovudine Epidemiology Study Group. J
Infect Dis 1992;166:122327.

Abstract/FREE Full Text

23.

Paltiel AD, Scharfstein JA, Seage GR III et al. A Monte Carlo simulation of advanced
HIV disease: application to prevention of CMV infection. Med Decis Making
1998;18Suppl.:S93105.

Abstract/FREE Full Text

24.

Petito CK, Cho ES, Lemann W, Navia BA, Price RW. Neuropathology of acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS): an autopsy review. J Neuropathol Exp Neurol
1986;6:63546.

25.

Gray F, Gherardi R, Keohane C, Favolini M, Sobel A, Poirier J. Pathology of the central

nervous system in 40 cases of the acquired immune deficiency syndrome (AIDS).
Neuropathol Appl Neurobiol 1988;14:36580.

MedlineWeb of Science

26.
 Davies J, Everall IP, Weich S et al. HIV-associated brain pathology: a comparative
international study. Neuropathol Appl Neurobiol 1998;24: 11824.

CrossRefMedlineWeb of Science

27.

Remington JS, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: Remington JS, Klein JO (eds). Infectious
Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia: WB Saunders, 1983, pp.143
263.

28.

Chaisson RE, Moore RD, Richman DD, Keruly J, Creagh T. Incidence and natural
history of Mycobacterium avium-complex infections in patients with advanced human
immunodeficiency virus disease treated with zidovudine. The Zidovudine Epidemiology
Study Group. Am Rev Respir Dis 1992;146:28589.

CrossRefMedlineWeb of Science

29.

Low N, Pfluger D, Egger M, Swiss HIV Cohort Study. Disseminated Mycobacterium

avium complex disease in the Swiss HIV Cohort Study: increasing incidence, unchanged
prognosis. AIDS 1997;11:116571.

CrossRefMedlineWeb of Science

30.

Ledergerber B, Egger M, Erard V et al. AIDS-related opportunistic illnesses occurring

after initiation of potent antiretroviral therapy. JAMA 1999;282:222026.

CrossRefMedlineWeb of Science

31.

McNeil AJ, Gore SM. Statistical analysis of zidovudine (AZT) effect on CD4 cell counts
in HIV disease. Stat Med 1996;15:7592.

CrossRefMedlineWeb of Science

32.
 Lang W, Perkins H, Anderson RE, Royce R, Jewell N, Winkelstein W. Patterns of T-
lymphocytes changes with human immunodeficiency virus infection from seroconversion
to the development of AIDS. J Acquir Immun Defic Syndr 1989;2:6369.

Articles citing this article

Antibodies against Mycobacterial Proteins as Biomarkers for HIV-Associated Smear-
Negative Tuberculosis CVI (2014) 21 (6): 791-798
o Abstract
o Full Text (HTML)
o Full Text (PDF)
AIDS and Non-AIDS Morbidity and Mortality Across the Spectrum of CD4 Cell Counts
in HIV-Infected Adults Before Starting Antiretroviral Therapy in Cote d'Ivoire Clinical
Infectious Diseases (2012) 54 (5): 714-723
o Abstract
o Full Text (HTML)
o Full Text (PDF)
Impact of the National Access to Antiretroviral Program on the incidence of opportunistic
infections in Thailand Int. Health (2011) 3 (2): 101-107
o Abstract
o Full Text (HTML)
o Full Text (PDF)
Anti-retroviral therapy reduces incident tuberculosis in HIV-infected children Int J
Epidemiol (2009) 38 (6): 1612-1621
o Abstract
o Full Text (HTML)
o Full Text (PDF)
Prevalence, Associated Factors, and Prognostic Determinants of AIDS-Related
Toxoplasmic Encephalitis in the Era of Advanced Highly Active Antiretroviral Therapy
Clinical Infectious Diseases (2004) 39 (11): 1681-1691
o Abstract
o Full Text (HTML)
o Full Text (PDF)
Thymidine analogue mutations in antiretroviral-naive HIV-1 patients on triple therapy
including either zidovudine or stavudine J Antimicrob Chemother (2004) 53 (1): 89-94
o Abstract
o Full Text (HTML)
o Full Text (PDF)
Antiretroviral Drugs for Tuberculosis Control in the Era of HIV/AIDS Science (2003)
301 (5639): 1535-1537
o Abstract
o Full Text (HTML)
o Full Text (PDF)
Cost-Effectiveness Analysis of the Gen-Probe Amplified Mycobacterium Tuberculosis
Direct Test as Used Routinely on Smear-Positive Respiratory Specimens J. Clin.
Microbiol. (2003) 41 (3): 948-953
o Abstract
o Full Text (HTML)
o Full Text (PDF)
Kejadian infeksi oportunistik utama dalam dua human immunodeficiency virus terinfeksi kohort
klinis Perancis
1. Yazdan Yazdanpanaha, b,
2. Genevive Chnec,
3. Elena Losinab, d,
4. Sue J Goldiee,
5. Laurence Dequae Merchadouc,
6. Serge Alfandaria,
7. George R Seage IIIE,
8. Lisa Sullivand,
9. Catherine Marimoutouc,
10. David A Paltielf,
11. Roger Salamonc,
12. Yves Moutona dan
13. Kenneth A Freedbergb, d, e
+ Penulis Afiliasi
1. Aservice Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, Centre Hospitalier de Tourcoing,
Centre Hospitalier Universitaire de Lille Rgional, Tourcoing, Prancis.
2. BGeneral Divisi Kedokteran dan Mitra Pusat Penelitian AIDS, Departemen Kedokteran, Rumah
Sakit Umum Massachusetts, Boston, MA, USA.
3. CINSERM Satuan 330 Universitas Bordeaux II, Bordeaux, Prancis.
4. Ddepartment Epidemiologi dan biostatistik, Boston University School of Public Health, Boston
University School of Medicine, Boston, MA, USA.
5. EDepartment Kebijakan dan Manajemen Kesehatan dan Departemen Epidemiologi, Harvard
School of Public Health, Boston, MA, USA.
6. FDepartment Epidemiologi dan Kesehatan Masyarakat, Yale University School of Medicine, New
Haven, CT, USA.
1. Yazdan Yazdanpanah, Layanan Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, Centre
Hospitalier de Tourcoing, 135, rue du Prsident Coty, BP 619, F 59208 Tourcoing, Prancis. E-mail:
yyazdan@yahoo.com
Diterima 11 Desember 2000.

Bagian berikutnya
Abstrak
Latar belakang pedoman klinis untuk pencegahan infeksi oportunistik pada human
immunodeficiency virus individu (HIV) yang terinfeksi telah dikembangkan berdasarkan data sejarah
alam yang dikumpulkan di Amerika Serikat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperkirakan
kejadian infeksi oportunistik utama pada orang yang terinfeksi HIV di kohort geografis yang berbeda
di Perancis.
Metode Kami melakukan penelitian kami pada 2664 pasien yang terinfeksi HIV dari Pusat Referensi
Tourcoing AIDS dan sistem informasi berbasis rumah sakit dari Groupe d'Epidmiologie Clinique du
SIDA en Aquitaine terdaftar dari Januari 1987 sampai September 1995 dan diikuti sampai Desember
1995. Kami memperkirakan : (1) CD4-disesuaikan tingkat insiden tujuh infeksi oportunistik primer
dengan tidak adanya profilaksis untuk itu infeksi tertentu atau obat antiretroviral selain AZT; dan (2)
limfosit CD4 penurunan.
Hasil Tingkat kejadian tertinggi untuk semua infeksi oportunistik dipelajari terjadi pada pasien
dengan jumlah CD4 <200/l. Dengan jumlah CD4 <50/l, infeksi oportunistik yang paling umum
adalah ensefalitis toksoplasma (12,6 per 100 orang-tahun) dan pneumonia Pneumocystis carinii
(11,4 per 100 orang-tahun). Mycobacterium tuberculosis adalah infeksi oportunistik paling umum
(<5.0/100 orang-tahun). Bahkan dengan jumlah CD4> 300/l, kasus pneumonia Pneumocystis carinii
dan ensefalitis toksoplasma dilaporkan. Rata-rata CD4 limfosit penurunan per bulan adalah 4,6 sel /
ml. Ada hubungan yang signifikan antara perilaku berisiko HIV dan kejadian infeksi sitomegalovirus,
antara tahun kalender dan kejadian pneumonia Pneumocystis carinii, ensefalitis toksoplasma dan
Candida esophagitis, dan antara wilayah geografis dan kejadian pneumonia Pneumocystis carinii dan
infeksi sitomegalovirus.
Kesimpulan perbedaan geografis ada di kejadian infeksi oportunistik terkait HIV. Hasil ini dapat
digunakan untuk menentukan prioritas lokal untuk profilaksis infeksi oportunistik.
Kata kunci
Infeksi oportunistik
sejarah alam
HIV
France
tingkat kejadian
Infeksi oportunistik adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada orang yang terinfeksi
dengan human immunodeficiency virus (HIV) sebelum meluasnya penggunaan obat antiretroviral
kombinasi ampuh. Meskipun kejadian infeksi oportunistik telah menurun secara drastis dalam 3
tahun terakhir, 1 mereka tetap merupakan masalah penting pada pasien tidak menyadari status HIV
mereka dan mereka yang tidak menerima terapi antiretroviral (ART). Selain itu, karena masalah
kepatuhan, resistensi, kegagalan dan resistansi silang, ada kemungkinan akan banyak pasien yang
masih beresiko besar untuk pengembangan infeksi oportunistik.
Beberapa penelitian telah dipublikasikan pada perjalanan klinis penyakit HIV dengan tidak adanya
obat antiretroviral dan profilaksis infeksi oportunistik. Sebagian besar data yang telah diperoleh dari
Cohort Study Multicenter AIDS, sebuah penelitian AS terutama dari orang kulit putih yang
berhubungan seks dengan men.2, 3 pedoman klinis untuk pencegahan infeksi oportunistik pada
orang dengan penyakit HIV telah dikembangkan terutama atas dasar ini Data yang dikumpulkan
sejarah alam di Amerika Serikat, dikombinasikan dengan data kemanjuran profilaksis dari uji klinis
yang dilakukan baik di AS dan di Europe.4, 5 Oleh karena itu, rekomendasi ini mencerminkan
kejadian dan pola infeksi oportunistik di AS.
Pola infeksi oportunistik, bagaimanapun, mungkin berbeda di wilayah geografis lainnya. Misalnya,
perbedaan regional dalam terjadinya bakteremia kompleks Mycobacterium avium telah
didokumentasikan di AS, 6 dan perbedaan dalam kejadian TB di antara orang dengan HIV telah
dilaporkan di Europe.7 Jumlah orang dengan AIDS yang mengembangkan ensefalitis toksoplasma
memiliki diperkirakan lebih tinggi di Eropa Barat daripada di US.8 yang
Variabilitas geografis dalam kejadian infeksi oportunistik menunjukkan bahwa prioritas untuk
pencegahan infeksi oportunistik tertentu juga harus berbeda dari satu wilayah di dunia yang lain.
Untuk menjadi paling efektif, pedoman klinis harus mencerminkan risiko penyakit dalam populasi
target yang mereka applied.9 Tujuan kami adalah untuk menggambarkan risiko infeksi oportunistik
pada orang yang terinfeksi HIV di Perancis. Untuk tujuan ini kami memperkirakan kejadian infeksi
oportunistik primer pada pasien tidak menerima profilaksis dan ART, menggunakan dua database
klinis, salah satu dari Pusat Referensi Tourcoing AIDS dan yang kedua dari sistem informasi berbasis
rumah sakit regional Groupe d'Epidmiologie Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA).
Sebelumnya Bagian Bagian
Metode
Populasi penelitian
Nord Pas-de-Calais adalah salah satu dari 22 wilayah administratif di Perancis dengan populasi 4
juta, dan memiliki insiden kumulatif AIDS dari 194 kasus per juta penduduk, salah satu yang
terendah di France.10 The Tourcoing AIDS Pusat Referensi dari Lille University Teaching Hospital
menyediakan perawatan primer dan subspesialisasi bagi mayoritas pasien terinfeksi HIV di wilayah
metropolitan Lille-Roubaix-Tourcoing, modal Nord Pas-de-Calais dan wilayah metropolitan utama.
Aquitaine, wilayah administratif di Southwest Prancis dengan populasi 2,8 juta, memiliki tingkat
kejadian AIDS kumulatif 790 kasus per juta penduduk, salah satu yang tertinggi di France.10 The
Groupe d'Epidmiologie Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA) adalah sistem pengawasan regional
infeksi HIV yang mencakup Bordeaux University Hospital dan empat rumah sakit umum di
Aquitaine.11, 12 Pada tahun 1992, diperkirakan bahwa lebih dari 75% dari semua kasus AIDS di
daerah Aquitaine dilaporkan oleh dokter yang berpartisipasi dalam GECSA.13
Sejak tahun 1987, semua pasien dirujuk ke Tourcoing AIDS Pusat Referensi yang HIV-1 infeksi
dikonfirmasi oleh Western blot, lebih dari 13 tahun, dan dapat memberikan informed consent yang
terdaftar di Tourcoing Cohort klinis. GECSA, juga dimulai pada tahun 1987, mendaftarkan Aquitaine
Cohort menggunakan kriteria inklusi yang sama. Pada kedua kelompok, evaluasi medis awal
dilakukan pada setiap pasien baru oleh seorang dokter dan seorang perawat. Kuesioner standar
yang digunakan untuk mengumpulkan demografis yang luas, klinis, laboratorium, dan informasi
farmasi. Data termasuk usia, jenis kelamin, rute transmisi kemungkinan, tahun diagnosis, tanggal
peristiwa terdefinisi AIDS sebelum inklusi, dan jumlah CD4 limfosit pada inklusi. Tindak lanjut data
yang dikumpulkan pada setiap kunjungan rawat jalan, rumah sakit, atau setidaknya setiap 6 bulan,
oleh teknisi terlatih yang disarikan informasi ke catatan komputer standar. Data ini termasuk
terjadinya peristiwa terdefinisi AIDS, jumlah CD4, inisiasi dan penghentian terapi profilaksis infeksi
oportunistik atau antiretroviral.
Kami melakukan analisis ini pada pasien dari Tourcoing Cohort klinis dan pasien dari Aquitaine
Cohort terdaftar dari Januari 1987 sampai September 1995 dan diikuti sampai Desember 1995.
Para pasien berikut dikeluarkan dari analisis: (1) pasien yang menerima ART selain terapi AZT
tunggal atau profilaksis pada inklusi; dan (2) pasien dengan kurang dari tiga jumlah CD4 secara
keseluruhan. Pasien yang mengalami infeksi oportunistik sebelum kunjungan pertama mereka, atau
disajikan ke klinik untuk pertama kalinya dengan infeksi oportunistik, dan mereka yang menerima
profilaksis untuk infeksi oportunistik tertentu dikeluarkan dari analisis mengenai bahwa infeksi
oportunistik tertentu.
Variabel
Kami memperkirakan kejadian tujuh infeksi oportunistik tertentu, termasuk pneumonia carinii,
ensefalitis toksoplasma, infeksi cytomegalovirus, Mycobacterium avium bakteremia kompleks,
Mycobacterium tuberculosis, Candida esophagitis, dan pneumonia bakteri berulang. Insiden
pneumonia bakteri berulang, diklasifikasikan sebagai peristiwa terdefinisi AIDS oleh CDC pada tahun
1993, tidak diperkirakan di Aquitaine Cohort karena melaporkan masalah sebelum tahun 1993
Kriteria diagnostik meliputi:. (1) Pneumocystis carinii pneumonia: identifikasi mikrobiologi
menggunakan Induced dahak atau cairan lavage bronchoalveolar atau presentasi gejala dengan
rontgen dada yang kompatibel dan respons klinis terhadap rejimen terapi yang tepat; (2) ensefalitis
toksoplasma: presentasi klinis dengan gejala kompatibel computed tomografi scan atau magnetic
resonance image dari otak dan respon terhadap terapi; (3) infeksi sitomegalovirus: retinitis diagnosis
oleh dokter mata; kolitis dan esofagitis: diagnosis dengan konfirmasi histopatologi sitomegalovirus
inklusi; (4) Mycobacterium avium bakteremia kompleks: isolasi dari kultur darah; (5) Mycobacterium
tuberculosis: isolasi dalam budaya dari spesimen paru, darah, atau jaringan lainnya; (6) Candida
esophagitis: kesulitan dalam menelan atau odynophagia dengan bukti endoskopi jamur invasif atau
dengan respon klinis terhadap terapi yang sesuai; (7) berulang pneumonia bakteri: lebih dari satu
episode dalam periode satu tahun, pneumonia akut (bukti x-ray baru) didiagnosis dengan baik
budaya yang diperoleh dari spesimen klinis dapat diandalkan patogen yang biasanya menyebabkan
pneumonia, dan bukti radiologis pneumonia (selain Pneumocystis carinii atau Mycobacterium
tuberculosis); kasus yang tidak memiliki konfirmasi laboratorium dari organisme penyebab untuk
salah satu episode pneumonia yang dianggap dugaan didiagnosis.
Empat kemungkinan kategori penularan HIV didefinisikan: penggunaan narkoba suntikan, pria yang
berhubungan seks dengan laki-laki, hubungan heteroseksual, dan lain-lain. Pasien dengan beberapa
risiko penularan HIV diberi kode hierarkis dalam urutan atas. The jumlah CD4 dikelompokkan ke
dalam enam strata: 50, 51-100, 101-200, 201-300, 301-500, dan> 500 sel / ml. Tiga periode
kalender didefinisikan berdasarkan tahun akses ke profilaksis ARV dan baru: 1987-1990, 1991-1993
dan 1994-1995.
Analisis statistik
Kami memperkirakan angka kejadian masing-masing tujuh infeksi oportunistik di antara pasien
terinfeksi HIV pada awalnya bebas dari kondisi tertentu, terlepas dari sebelumnya penyakit
terdefinisi AIDS. Pasien dianggap berisiko untuk mengembangkan infeksi oportunistik tertentu atau
penyakit dari tanggal mereka masuk ke ruang kerja sampai dengan tanggal terakhir mereka
kunjungan, kecuali mereka baik dikembangkan bahwa penyakit tertentu atau mulai obat
antiretroviral selain monoterapi AZT. Untuk infeksi oportunistik spesifik yang profilaksis menjadi
tersedia, hari profilaksis dimulai dianggap titik akhir studi. Agen profilaksis meliputi: trimethoprim-
sulfamethoxazole, pentamidin aerosol atau dapson untuk pneumonia Pneumocystis carinii;
trimethoprim-sulfamethoxazole, atau dapson dan pyrimethamine untuk ensefalitis toksoplasma;
dan azitromisin, klaritromisin, atau rifabutin untuk Mycobacterium avium bakteremia kompleks.
Sejak trimethoprim-sulfamethoxazole, azitromisin, klaritromisin dan telah dikaitkan dengan insiden
lebih rendah dari penyakit pernafasan bakteri, 4,14,15 inisiasi dari setiap agen ini sebagai profilaksis
juga dianggap sebagai titik akhir studi untuk infeksi bakteri berulang. Pasien yang mengalami infeksi
oportunistik sebelum kunjungan pertama mereka, atau disajikan ke klinik untuk pertama kalinya
dengan infeksi oportunistik, dikeluarkan dari risiko ditetapkan untuk analisis kejadian bahwa infeksi
oportunistik tertentu.
Tingkat kejadian dari setiap infeksi oportunistik didefinisikan sebagai jumlah kasus baru bahwa
infeksi tertentu dibagi dengan jumlah total orang-tahun berisiko untuk itu infection.16 Untuk
memperkirakan tingkat kejadian infeksi dalam setiap strata CD4 tertentu, pertama-tama kita
memperkirakan penurunan jumlah sel CD4 menggunakan campuran-efek model.17 Untuk setiap
penurunan CD4 pasien dimodelkan sebagai fungsi linier dari waktu (SAS 6.12 software, SAS Institute
Inc, Cary, North Carolina, USA). Untuk analisis ini, jumlah rata-rata 2,0 jumlah CD4 per tahun masa
tindak lanjut dan per pasien yang tersedia (persentil ke-25, 1.3, persentil ke-75, 3.0). Model ini
memungkinkan individu untuk memiliki kedua penurunan CD4 dan peningkatan, tapi karena kami
dianggap subyek menerima baik tidak ada terapi antiretroviral atau AZT saja, peningkatan jumlah
CD4 yang langka. Waktu yang dihabiskan di setiap stratum CD4 dihitung dan dijumlahkan untuk
memperkirakan orang-tahun di setiap strata CD4. Kami mengulangi analisis menggunakan setiap
infeksi oportunistik sebagai acara hasil. The jumlah CD4 pada saat setiap kejadian infeksi
oportunistik diperkirakan dengan menggunakan model yang sama berdasarkan tanggal infeksi.
Kami menilai hubungan antara jenis kelamin, kategori penularan HIV, periode kalender, wilayah
geografis, dan kejadian setiap infeksi oportunistik menggunakan regresi Poisson multivariabel
dengan penyesuaian untuk CD4 limfosit count.18 Dalam model di mana semua kovariat dimasukkan,
koefisien regresi dapat ditafsirkan tarif sebagai relatif (RR) dalam skala logaritmik. Variabel
independen dianggap signifikan secara statistik pada P <0,05.
Kami membandingkan karakteristik pasien dimasukkan dan dikeluarkan dengan menggunakan 2
test dan Wilcoxon rank-sum test.
Kami melakukan beberapa analisis sensitivitas untuk menguji kekokohan hasil. Kami termasuk 3
bulan pertama setelah ART dan inisiasi profilaksis pada set risiko analisis dan diuji dampaknya pada
perkiraan kejadian. Kami juga memperkirakan tingkat insiden menggunakan model alternatif
penurunan CD4: log CD4 sebagai fungsi linear waktu, dan akar kuadrat dari CD4 sebagai fungsi linear
waktu.
Sebelumnya Bagian Bagian
Hasil
Dari 5780 pasien yang terdaftar dalam Tourcoing dan Aquitaine kohort antara Januari 1987 dan
September 1995 dan ditindaklanjuti Desember 1995, 2664 (46,1%) dilibatkan dalam penelitian ini.
Karakteristik demografi dan klinis dari populasi penelitian ditunjukkan pada Tabel 1. Usia rata-rata
adalah 31 tahun, 74% dari pasien adalah laki-laki, dan 40% adalah laki-laki yang berhubungan seks
dengan laki-laki. Yang paling umum penyakit terdefinisi AIDS yang terjadi sebelum mempelajari
pendaftaran adalah Pneumocystis carinii pneumonia. Median jumlah limfosit CD4 saat pendaftaran
adalah 343/l. Penurunan CD4 rata-rata diperkirakan mencapai 4,6 sel / ml per bulan (95% CI: 4,4-
4,9).
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru
Tabel 1
Karakteristik demografi dan klinis dari HIV-pasien tanpa ART atau AZT dengan monoterapi dalam
dua kohort klinis Perancis, 1987-1995
Dikecualikan pasien lebih tua dari pasien termasuk (median 32,1 dibandingkan rata-rata 31.0, P =
0,001), lebih mungkin laki-laki (77,5% vs 73,7%, P = 0,001), untuk menjadi pengguna narkoba
suntikan (29,2% vs 23,5%, P = 0,001); dan memiliki tahun mereka kunjungan pertama setelah 1993
(51,9% vs 19,2%, P = 0,001). Selain itu, pasien dikecualikan lebih cenderung memiliki riwayat suatu
peristiwa terdefinisi AIDS sebelum inklusi (27,1% vs 8,1%, P = 0,001), dan memiliki jumlah CD4 yang
lebih rendah pada inklusi (median 218/l dibandingkan median 385 / ml, P = 0,001).
Tabel 2 menunjukkan tingkat kejadian untuk setiap infeksi oportunistik dikelompokkan berdasarkan
jumlah CD4. Di antara infeksi oportunistik diteliti, tingkat insiden tertinggi terjadi pada strata CD4
<200/l, khususnya di stratum CD4 terendah <50/l. Dengan jumlah CD4 <50/l, tingkat insiden
berkisar dari 3,1 per 100 orang-tahun untuk Mycobacterium tuberculosis menjadi 11,4 per 100
orang-tahun untuk pneumonia Pneumocystis carinii dan 12,6 per 100 orang-tahun untuk ensefalitis
toksoplasma.
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru
Tabel 2
Kejadian infeksi oportunistik primer dikelompokkan berdasarkan strata CD4 dalam dua kohort klinis
Perancis, 1987-1995a
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru
Tabel 3a
Kejadian infeksi oportunistik utama setelah masuknya 3 bulan pertama setelah memulai terapi
antiretoviral kuat dan profilaksis pada set risiko analisis
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
 Di jendela baru
Tabel 3b
Kejadian infeksi oportunistik utama dengan asumsi bahwa log CD4 adalah fungsi linear dari waktu
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru
Tabel 3c
Kejadian infeksi oportunistik utama dengan asumsi bahwa akar kuadrat dari CD4 adalah fungsi linear
dari waktu
Infeksi Cytomegalovirus kurang umum di kalangan pengguna narkoba suntikan (RR = 0,4, 95% CI:
0,2-0,7, p = 0,001) dan hubungan heteroseksual (RR = 0,4, 95% CI: 0,2-0,7, P = 0,003) dibandingkan
laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki. Di Tourcoing, ada kecenderungan risiko yang lebih
tinggi dari pneumonia bakteri berulang antara pengguna narkoba suntikan dibandingkan dengan
laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki (RR = 3,1, 95% CI: 0,9-10,6; P = 0,09). Pneumocystis
carinii pneumonia (RR = 0,4, 95% CI: 0,2-0,7, P = 0,005) dan ensefalitis toksoplasma (RR = 0,4, 95%
CI: 0,2-0,7, P = 0,002) kurang umum pada tahun 1994-1995 dibandingkan tahun 1987 -1990.
Sebaliknya, esophagitis Candida lebih umum pada 1994-1995 dibandingkan 1987-1990 (RR = 3,0,
95% CI: 1,6-5,8, P = 0,0011). Pneumocystis carinii pneumonia dan kejadian infeksi sitomegalovirus
lebih tinggi di Tourcoing daripada di Aquitaine (RR = 1,9, 95% CI: 1,1-3,0, P = 0,02, dan RR = 2,2, 95%
CI: 1,4-3,4, P = 0,0003, masing-masing) .
Infeksi oportunistik utama perkiraan kejadian dipengaruhi baik oleh termasuk 3 bulan pertama
setelah inisiasi ART di set risiko analisis maupun dengan menggunakan alternatif model penurunan
CD4. Tingkat insiden yang berasal dari masing-masing analisis ini berada dalam CI 95% dari kejadian
penyakit dalam analisis awal (Tabel 3).
Sebelumnya Bagian Bagian
Diskusi
Kami menganalisis kejadian infeksi oportunistik utama dalam dua kohort klinis Perancis pasien yang
terinfeksi HIV. Tingkat insiden tertinggi terjadi pada kelompok dengan jumlah CD4 <200/l. Dengan
jumlah CD4 <50/l, infeksi yang paling umum adalah ensefalitis toksoplasma dan pneumonia
Pneumocystis carinii.
Dalam studi ini, seperti dengan pengamatan di Amerika Serikat, tingkat insiden tertinggi terjadi pada
CD4 terendah strata.3 Seperti Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) findings3 dan hasil dari Swiss
HIV Cohort Study, 19 kasus infeksi oportunistik juga dilaporkan pada pasien dengan jumlah CD4 yang
lebih tinggi. Konsisten dengan laporan sebelumnya, setelah penyesuaian untuk jumlah CD4, jenis
kelamin, tahun kalender dan wilayah geografis, kejadian infeksi sitomegalovirus secara bermakna
dikaitkan dengan penularan HIV category.15 ,20-22
Kami menemukan bahwa tingkat kejadian infeksi oportunistik tertentu, berdasarkan data lokal dari
dua wilayah geografis yang berbeda di Perancis, berbeda dengan tingkat insiden yang dilaporkan
sebelumnya. Sebagai contoh, pada pasien dengan jumlah CD4 <50/l, kejadian pneumonia
Pneumocystis carinii, infeksi cytomegalovirus, dan Mycobacterium avium bakteremia kompleks
dalam MACS berada di atas batas atas CI 95% dari kejadian infeksi oportunistik di Perancis kohort.
Sebaliknya, kejadian ensefalitis toksoplasma di MACS adalah di bawah CI 95% dari kejadian
ensefalitis toksoplasma dalam cohorts.3 Perancis, 23 Karena perbedaan dalam desain kohort ini, dan
khususnya perbedaan dalam populasi pasien, pasien ' stadium penyakit saat inklusi, strategi
diagnostik, dan panjang tindak lanjut, kita harus berhati-hati tentang perbandingan ini. Namun
demikian, temuan ini konsisten dengan data yang dilaporkan sebelumnya.
Ensefalitis toksoplasma telah dilaporkan lebih sering di Eropa Barat daripada di Amerika Serikat.
Sebagai contoh, ulasan neuropathological pasien terinfeksi HIV telah menunjukkan bahwa di New
York, ensefalitis toksoplasma terjadi pada 11% dari cases24 ketika sedang ditemukan pada 48%
kasus di France.25 Dalam sebuah studi komparatif internasional baru-baru ini, post-mortem
ensefalitis toksoplasma ditemukan menjadi lima kali lebih besar di Paris daripada di Baltimore.26
Perbedaan-perbedaan ini mungkin terkait dengan pengaturan khusus paparan dari populasi umum
untuk parasite.27 ini
Berbeda dengan ensefalitis toksoplasma, penyakit bakteremia kompleks Mycobacterium avium
disebarluaskan telah dilaporkan lebih jarang di Eropa daripada di Amerika Serikat. Pada tahun 1990,
di antara pasien yang pertama adalah jumlah CD4 <50/l, 2 tahun probabilitas kumulatif penyakit
disebarluaskan karena Mycobacterium avium bakteremia kompleks diperkirakan 22% di Swiss HIV
Cohort Study dan 31% di Amerika Zidovudine Epidemiology Studi Group.28, 29 Dalam uji coba
multisenter acak profilaksis klaritromisin untuk disebarluaskan penyakit akibat Mycobacterium
avium bakteremia kompleks, antara penerima placebo kejadian Mycobacterium avium bakteremia
kompleks selama rata-rata tindak lanjut dari 9,5 bulan adalah 11% di Eropa dan 21% di
participants.4 AS
Tingkat kejadian infeksi sitomegalovirus lebih rendah pada kohort kami dibandingkan dalam studi
MACS. Namun, berbeda dengan kohort Perancis, para anggota kohort MACS adalah terutama laki-
laki yang berhubungan seks dengan laki-laki. Dalam penelitian kami, dan dalam beberapa studi
sebelumnya, laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki yang ditemukan berada pada risiko
lebih tinggi mengalami infeksi sitomegalovirus dibandingkan dengan lain risiko HIV groups.20-22
diamati perbedaan geografis karena itu mungkin karena perbedaan dalam risiko HIV perilaku dalam
populasi. Bahkan, ketika kita membatasi analisis kami untuk laki-laki yang berhubungan seks dengan
laki-laki dengan jumlah CD4 <50/l, insiden penyakit cytomegalovirus di MACS adalah dalam CI 95%
dari insiden penyakit dalam analysis.23 kami Namun, dalam analisis kami, bahkan setelah
penyesuaian untuk jumlah CD4, risiko masa penularan HIV dan kalender, kita masih menemukan
perbedaan dalam kejadian infeksi cytomegalovirus antara Tourcoing dan Aquitaine. Tren serupa
terhadap perbedaan geografis dalam cytomegalovirus retinitis kejadian telah dilaporkan di past.20
yang
Ada beberapa keterbatasan analisis ini. Pertama, kami membatasi analisis kami untuk pasien yang
tidak menerima profilaksis infeksi oportunistik dan obat antiretroviral selain AZT, dan untuk mereka
yang tidak mengalami infeksi oportunistik yang menarik sebelum atau pada kunjungan pertama
mereka. Dengan demikian, kita mungkin telah dikecualikan pasien yang paling berisiko terhadap
perkembangan dan pasien pada risiko tinggi untuk mengembangkan infeksi ini. Perbandingan pasien
dikecualikan dan termasuk menegaskan hipotesis ini. Tidak termasuk pasien dari analisis mungkin
telah menyebabkan kita untuk meremehkan tingkat kejadian sebenarnya dari penyakit ini dan
mungkin menjelaskan tingkat kejadian relatif rendah Pneumocystis carinii pneumonia dalam kohort
Perancis dibandingkan dengan penelitian MACS. Pneumocystis carinii pneumonia adalah yang paling
umum penyakit terdefinisi AIDS yang terjadi sebelum mempelajari pendaftaran dan infeksi
oportunistik yang profilaksis adalah yang paling diresepkan.
Kedua, dalam analisis kami, pasien tidak dianggap berisiko untuk mengembangkan infeksi
oportunistik tertentu setelah memulai profilaksis dan ART. Pada pasien yang terinfeksi HIV,
pengobatan dan pencegahan dapat dimulai karena pasien memburuk, dan ini mungkin karena gejala
pertama infeksi oportunistik. Ledergerber et al. telah menunjukkan bahwa kejadian infeksi
oportunistik terus menjadi tinggi dalam 3 bulan pertama setelah memulai therapy.30 antiretroviral
Akibatnya, kita mungkin telah meremehkan kejadian yang sebenarnya dari infeksi oportunistik.
Namun, perkiraan kejadian tidak dipengaruhi oleh termasuk ini 3 bulan di set risiko analisis.
Terakhir, untuk memperkirakan tingkat kejadian dari setiap infeksi dalam setiap strata CD4 tertentu,
kami menggunakan model campuran-efek dan ditandai penurunan CD4 sebagai fungsi linear waktu.
Asumsi linearitas dapat dipandang sebagai terlalu sederhana. Namun, kami membatasi analisis kami
untuk pasien yang tidak menerima obat antiretroviral selain AZT, yang telah terbukti memiliki efek
yang kecil dan sementara pada sel CD4 counts.31 Selain itu, kita jarang memiliki data dari periode
awal setelah terinfeksi di mana penurunan tajam CD4 dilaporkan, dan pemantauan CD4 sering
dihentikan pada penyakit HIV ketika jumlah akhir yang mendekati nol; Oleh karena itu, data kami
umumnya tidak mencakup periode dimana asumsi linearitas adalah mungkin untuk istirahat
down.32 Kami juga menggunakan model-model alternatif penurunan CD4 untuk menguji
dampaknya terhadap hasil akhir kami. Terlepas dari model yang digunakan, hasilnya mirip dengan
analisis awal kami.
Dalam analisis kami, kami menemukan bahwa kejadian pneumonia Pneumocystis carinii dan
ensefalitis toksoplasma menurun dari waktu ke waktu. Satu penjelasan yang mungkin meningkatnya
jumlah pasien dikeluarkan dari analisis dari waktu ke waktu; pasien yang tersisa di set risiko analisis
adalah mereka yang berisiko lebih rendah dari infeksi berkembang, yang mengarah ke meremehkan
kejadian yang sebenarnya dari infeksi oportunistik dalam beberapa tahun terakhir. Meningkatnya
insiden Candida esophagitis dari waktu ke waktu mungkin berhubungan dengan evolusi strategi
diagnostik untuk penyakit tertentu.
Kami berusaha untuk membedakan kejadian dan pola infeksi oportunistik dalam dua kohort
Perancis geografis berbeda dari yang dilaporkan dalam literatur. Data ini menunjukkan bahwa
pedoman klinis, dikembangkan berdasarkan pengamatan AS, mungkin tidak secara akurat
mencerminkan kebutuhan lokal dan realitas. Temuan ini dapat digunakan oleh penyedia layanan
kesehatan untuk memandu pengambilan keputusan klinis dan oleh para pembuat kebijakan untuk
menentukan prioritas untuk pencegahan infeksi oportunistik di wilayah ini. Akhirnya, jika digunakan
dalam model keputusan, metode yang disajikan di sini dapat membantu dokter dan pembuat
kebijakan untuk menyesuaikan pedoman pencegahan infeksi oportunistik global untuk keadaan
tertentu dari suatu setting.9 klinis yang diberikan
Sebelumnya Bagian Bagian
Lampiran
Komposisi Groupe d'Epidmiologie Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA): Organisasi dan
Metodologi: professor G Chne, F Dabis dan R Salamon. Klinis Koordinasi: Professor M Dupon, JF
Moreau, P Morlat, JL Pellegrin dan JM Ragnaud, Drs D Lacoste, D Malvy, saya Pellegrin.
Berpartisipasi Hospital Departemen (dokter yang berpartisipasi): Bordeaux University Hospital: Prof J
Beylot (Prof P Morlat, Drs N Bernard, M Bonarek, F Bonnet, B Coadou, P Gelie, D Jaubert, D Lacoste,
C dan E Nouts Vimard) , Prof C Beylot (Prof MS Doutre), Prof C Conri (Dr J Constans), Prof P
Couzigou, Prof H Fleury (Drs B Masquelier dan saya Pellegrin), Prof M gniaux (Mrs A Simon), Prof JY
Lacut (Prof M Dupon, Drs I Chossat dan S. Lafarie), Prof JL Pellegrin (Prof B Leng, Drs I Faure, P
Mercie, P Rispal dan JF Viallard), Prof M LeBras (Drs F Djossou, D Malvy, JP Pivetaud dan MC
Receveur), Prof JF Moreau (Dr JL Taupin), Prof JM Ragnaud (Drs D Chambon, C De La Taille, H
Dutronc, D dan A Neau Ochoa); Rumah Sakit Dax: Dr M Loste (Drs I Blanchard, L Caungre dan A
Pons); Rumah Sakit Bayonne: Drs F Bonnal (Drs Y Blanchard, S Farbos, M Ferrand dan MC Gemain);
Libourne Hospital: Drs J Ceccaldi; Rumah Sakit Villeneuve-sur-Lot: Drs E Beli dan G Brossard.
Manajemen dan Analisis Data: Drs S Lawson-Ayayi, C Marimoutou, Mr G Palmer, Mrs L Dequae-
Merchadou, D Touchard. Data Collection: Mrs MJ Blaizeau, M Decoin, AM Formaggio, M Pontgahet,
V Lavignolle, B Uwamaliya. Komposisi Tourcoing kohort klinis: Organisasi dan Metodologi: Prof Y
Mouton, Dr Y Yazdanpanah. Klinis Koordinasi: Prof L Dubreuil, Prof Y Mouton, Drs I Alacaraz, S
Alfandari, F Ajana, V Baclet, X De La Tribonnire, Y Grard, P Lecoq, B Riff, E Senneville, D Sissoko, M
Valette , K Vandamme, Y Yazdanpanah. Manajemen dan Analisis Data: Mr P Choisy, Mr H
Guerroumi, Mr F Marysse, Mrs MC Marien.
Sebelumnya Bagian Bagian
PESAN-PESAN UTAMA
 Pedoman untuk pencegahan infeksi oportunistik pada orang yang terinfeksi HIV telah
dikembangkan berdasarkan data sejarah alam yang dikumpulkan di Amerika Serikat.
Kami menganalisis risiko infeksi oportunistik utama dalam dua kohort klinis Perancis.
Tingkat Insiden infeksi oportunistik tertentu, berdasarkan data lokal dari dua kohort ini, berbeda
dari tingkat insiden yang dilaporkan sebelumnya.
Data ini merupakan perkiraan yang lebih akurat dari probabilitas sebelum penyakit oportunistik
tertentu di daerah-daerah dari perkiraan yang berasal dari data AS.
Data ini menunjukkan bahwa pedoman klinis, dikembangkan berdasarkan pengamatan AS,
mungkin tidak secara akurat mencerminkan kebutuhan lokal dan realitas.
Sebelumnya Bagian Bagian
Ucapan Terima Kasih
Didukung sebagian oleh: Lavoisier hibah dari Kementerian Perancis urusan Luar Negeri; Hibah
Fulbright dari Institute of International Education; U64/CCU114927 dari US Centers for Disease
Control dan Pencegahan; R01-AI42006 dari US National Institute of Alergi dan Penyakit Infeksi;
Agence Nationale de Recherches sur le Sida (ANRS) melalui Aksi terkoordinasi n 7 (Kohort); APPIT
hibah dari Perancis Profesor of Infectious dan Penyakit Tropis Asosiasi; BERHENTI SIDA hibah dari
Perancis Stop Association SIDA. Kami mengakui bantuan dari dokter yang berpartisipasi dalam
GECSA dan pusat rujukan Tourcoing AIDS untuk pengumpulan data. Kami berhutang budi kepada
Phillipe Choisy dan Francis Marysse untuk bantuan dengan manajemen data, untuk Calvin J Cohen,
MD, MSc, Donald E Craven, MD, Francois Dabis, MD, PhD, Michel Valette, MD, dan Milton C
Weinstein, PhD, untuk saran tentang analisis, dan April Kimmel untuk meninjau naskah dan
dukungan administratif.
Association Epidemiological International 2001
Bagian sebelumnya

Referensi
1.
Palella FJJ, Delaney KM, Moorman AC et al. Penurunan morbiditas dan mortalitas di antara pasien
dengan infeksi human immunodeficiency virus canggih. HIV Outpatient Study Penyidik. N Engl J Med
1998; 338:853-60.
CrossRefMedlineWeb of Science
2.
Bacellar H, Munoz A, Hoover DR et al.
Abstrak / GRATIS Teks Penuh

Abstrak / GRATIS Teks Penuh

CrossRefMedlineWeb of Science
CrossRefMedlineWeb of Science

Ensefalitis toksoplasma di AIDS.

Abstrak / GRATIS Teks Penuh

Abstrak / GRATIS Teks Penuh

Anonymous.

CrossRefMedlineWeb of Science

CrossRefMedlineWeb of Science

Abstrak / GRATIS Teks Penuh

CrossRefMedlineWeb of Science

CrossRefMedlineWeb of Science

Abstrak / GRATIS Teks Penuh

Abstrak / GRATIS Teks Penuh

Abstrak / GRATIS Teks Penuh

CrossRefMedlineWeb of Science

CrossRefMedlineWeb of Science

CrossRefMedlineWeb of Science

CrossRefMedlineWeb of Science

CrossRefMedlineWeb of Science
Microbiol.