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Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;Supl.2(76):10-12
Temas selectos en Gastroenterologa y Nutricin
Sndrome de absorcin intestinal deficiente
Pruebas diagnsticas de malabsorcin
Dr. Luis Uscanga Domnguez
Introduccin
La digestin y absorcin deficiente ocasionan dia-
rrea crnica. Las evacuaciones de los enfermos con
sndrome de absorcin intestinal deficiente (SAID)
suelen ser voluminosas, muy ftidas, posprandia-
les y con restos de alimentos (lientera) y grasa
(esteatorrea). Debido al exceso de gas, producto de
la fermentacin bacteriana de alimentos sin absor-
ber, flotan en el agua de los excusados. Aunque
en la mayora de los enfermos se presentan signos
carenciales y prdida de peso, en otros un apeti-
to incrementado logra mantenerlos en aceptables
condiciones generales.
El SAID puede deberse a problemas de diges-
tin (insuficiencia pancretica o sndromes co-
lestsicos), absorcin (enfermedades que afectan
la mucosa o la longitud del intestino delgado) o
transporte (bloqueo de linfticos).
Diagnstico
Una prueba de escrutinio fcil, de bajo costo y ac-
cesible es la cuantificacin del -caroteno en sue-
ro. Estos pigmentos son precursores de la vitamina
A y se encuentran en plantas y verduras naranjas
o rojas. Su absorcin es similar a la de las grasas,
por lo que requieren la hidrlisis intraluminal por
enzimas pancreticas (digestin) y la integridad
de la mucosa del intestino delgado (absorcin).
Aunque los enfermos con esteatorrea presentan
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Clnica de Pncreas. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn Mxico, DF.
concentraciones bajas de -caroteno, la utilidad de
esta prueba como mtodo de escrutinio radica en
eliminar la posibilidad de un SAID. Vale la pena
recordar que las concentraciones de normalidad
y la utilidad clnica varan de acuerdo con el g-
nero y el estado nutricio. Las mujeres presentan
concentraciones ms altas y las personas con des-
nutricin concentraciones ms bajas. Los valores
por arriba de 200 mg en mujeres o de 160 mg en
hombres prcticamente eliminan la posibilidad de
esteatorrea, mientras que las concentraciones por
debajo de 60 mg en mujeres o 50 mg en hombres
apoyan el diagnstico de SAID. En los enfermos
con cifras intermedias es necesario realizar una
cuantificacin de grasa en materia fecal, que an
es el mtodo diagnstico ideal del SAID.
Cuantificacin de grasa en heces
En 1949 Van de Kamer describi el mtodo utiliza-
do para cuantificar grasa en heces. Los enfermos
deben consumir una dieta fija de 100 g de grasa
al da y recolectar durante los ltimos tres das
la totalidad de la materia fecal. Las personas con
SAID excretan ms de 10 g de grasa al da. Aun-
que el mtodo de Van de Kamer es sencillo, resul-
ta desagradable tanto para el enfermo como para
el personal del laboratorio. Otras alternativas son
las pruebas cualitativas en las que una muestra
de materia fecal se tie con Sudn III y se identi-
fica e informa el nmero de glbulos de grasa, la
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cuantificacin porcentual de grasa en una muestra
de heces mediante un mtodo gravimtrico simi-
lar a un hematcrito (esteatcrito) y el anlisis por
reflectancia con uso de rayos infrarrojos.
D-xilosa
La presencia de esteatorrea establece el diagns-
tico de SAID, pero no su origen. La D-xilosa es
una pentosa que se absorbe en forma activa y por
difusin pasiva y se utiliza para evaluar la capaci-
dad de absorcin del intestino delgado, ya que no
requiere la presencia de enzimas digestivas para su
absorcin. Los enfermos beben una dosis de 25 g
de xilosa disuelta en agua. Se toma una muestra de
sangre 1 y 2 h despus o se recolecta orina duran-
te 5 h. Las personas con padecimientos del intes-
tino delgado presentan concentraciones bajas de
D-xilosa en sangre (< 20 mg/dl) u orina (< 5 g ).
En stos es necesario investigar alteraciones ana-
tmicas en el intestino delgado mediante estudios
radiolgicos (trnsito intestinal o enteroclisis) e
histolgicos (biopsia de duodeno distal). Infortu-
nadamente, los hallazgos son inespecficos. En el
mejor de los casos, las imgenes con bario sirven
para eliminar enfermedades capaces de causar un
sndrome de sobrepoblacin bacteriana (estenosis,
fstulas, trastornos motores) o procesos neoplsi-
cos, difusos o localizados, mientras que la biopsia
es til para descartar enfermedad celiaca o altera-
ciones inflamatorias o infiltrativas como la enfer-
medad de Crohn, enfermedad inmunoproliferativa
o linfoma.
Una alternativa para descartar enfermedad
celiaca es la determinacin de anticuerpos espe-
cficos. Si bien la sensibilidad y especificidad de
los anticuerpos antigliadina originalmente descri-
tos son bajas, las informadas en fecha reciente
para los anticuerpos antiendomisio y antitransglu-
taminasa tisular (> 90%) los convierten en una
prueba interesante, sobre todo para eliminar la
posibilidad de enteropata sensible al gluten. Por
otro lado, se ha informado que las concentraciones
sricas de estos anticuerpos reflejan la exposicin
a la gliadina y son tiles en el seguimiento clnico
de los individuos con enfermedad celiaca.
Pruebas de funcin pancretica
Los enfermos con insuficiencia pancretica pre-
sentan a menudo esteatorrea de gran magnitud
Uscanga-Domnguez L.
(> 20 g/d). Aunque en muchos casos el diagns-
tico clnico es fcil, por ejemplo en sujetos con al-
coholismo intenso, antecedentes de pancreatitis,
dolor abdominal recidivante y diabetes mellitus,
en otros es necesario recurrir a pruebas de funcin
pancretica. Las ms sensibles son las pruebas
directas en las que se utiliza secretina y colecisto-
cinena para estimular la produccin pancretica
de agua, bicarbonato y enzimas que se cuantifi-
can en jugo obtenido a travs de una canulacin
del mpula de Vater o de la intubacin del duode-
no con sondas especiales. Las pruebas de funcin
pancretica indirectas emplean sustratos para
cuya absorcin se requiere la actividad de las en-
zimas pancreticas. El dilaurato de fluorescena es
una sustancia que al entrar en contacto con este-
rasas pancreticas (enzimas lipolticas) se hidro-
liza y se separa en cido larico y fluorescena.
sta se absorbe en el intestino delgado, se conjuga
en el hgado y se elimina en la orina. Las concen-
traciones de fluorescena en orina de 10 h reflejan
la capacidad digestiva de las enzimas pancreti-
cas cuya secrecin se estimula con una comida de
prueba. Los enfermos con insuficiencia pancre-
tica presentan concentraciones bajas de fluoresce-
na en orina (< 20%). En estos casos es pertinente
realizar estudios de imagen. La pancreatitis crni-
ca calcificante es la causa ms frecuente de insu-
ficiencia pancretica en Mxico; en la mayora de
los enfermos existen calcificaciones pancreticas
que pueden visualizarse fcilmente en una radio-
grafa simple del abdomen. Cuando sta es normal
es necesario descartar otras causas de insuficien-
cia pancretica mediante estudios de imagen (ul-
trasonido, colangiopancreatografa endoscpica,
tomografa axial computarizada) y su indicacin
y prioridad deben establecerse de acuerdo con los
datos clnicos y accesibilidad local.
Sndrome de sobrepoblacin bacteriana Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Supl. 2, 2011
Las bacterias que colonizan los segmentos proxi-
males del intestino delgado son capaces de hidro-
lizar a la D-xilosa. Los individuos con sndrome
de sobrepoblacin bacteriana pueden presentar
concentraciones bajas de D-xilosa en orina, aun
cuando estructuralmente el enterocito sea del todo
normal. Pese a que en muchos casos existe es-
teatorrea, en otros casos slo se observan diarrea
acuosa, borborigmos, meteorismo y flatulencia. Se
pueden presentar prdida de peso y anemia, que
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Sndrome de absorcin intestinal deficiente. Pruebas diagnsticas de malabsorcin
muchas veces son secundarias a la deficiencia de
cianocobalamina (causante de anemia macrocti-
ca), que tambin consumen las bacterias intestina-
les. La prueba diagnstica ideal es la cuantificacin
de colonias bacterianas cultivadas en aspirado de
contenido intestinal, que en condiciones norma-
les no debe ser mayor de 104/dl. El diagnstico
de sobrepoblacin bacteriana se establece cuan-
do se cultivan grmenes anaerobios, flora mixta
o gramnegativos en cuentas superiores a 105 dl.
Con el fin de evitar la intubacin intestinal se han
propuesto como mtodos diagnsticos alternativos
las pruebas en aire espirado. En stas se aprove-
cha la capacidad de las bacterias para hidrolizar
carbohidratos, que en condiciones normales slo
se metabolizan cuando llegan al colon. La produc-
cin temprana de hidrgeno indica que el azcar
estuvo en contacto con bacterias. La sensibilidad
y especificidad de las pruebas de hidrgeno en aire
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espirado para establecer el diagnstico de sobre-
poblacin bacteriana son bajas, aunque se trata de
exmenes fciles, accesibles y baratos.
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