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Palabras clave: Leucemia linfoblstica aguda, Key words: Acute lymphoblastic leukemia,
manejo odontopeditrico, tratamiento, diagnstico. handling odontopediatric, treatment, diagnosis.
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cncer ms frecuente en la ed ad peditrica y repre-
senta el 23% de los diagnsticos de cncer en meno-
rita un conocimiento bsico del manejo de los nios
con patologas oncohematolgicas por los odonto-
pediatras, con el fin de ser hbiles conocedores de
las manifestaciones orales clnicas presentes en es-
tos pacientes para poder realizar una atencin de la
* Cirujano Dentista de la Universidad Autnoma del Esta- mejor calidad, un tratamiento oportuno y apropiado,
do de Mxico. contribuyendo a un pronstico menos ominoso y me-
** Especialista en Ortopedia Peditrica adscrita al Centro
jorar la calidad de vida del paciente.1,2
de Especialidades Odontolgicas del Instituto Materno
Infantil del Estado de Mxico. En el paciente infantil portador de leucemia pue-
den ocurrir diversas alteraciones sistmicas o bu-
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: cales como consecuencia de la propia condicin
http://www.medigraphic.com/maternoinfantil patolgica o debido a los tratamientos a que son so-
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metidos como quimioterapia o radioterapia. El papel genas). Las primeras son ms frecuentes en nios,
del cirujano dentista en la atencin a estos pacientes en quienes las complicaciones del sistema nervioso
especiales es de vital importancia en lo que se refiere central suelen ser frecuentes; las leucemias miel-
al diagnstico, tratamiento y prevencin de las ma- genas agudas se presentan en adultos, existiendo
nifestaciones bucales, tanto precoces como tardas.3 siete tipos celulares distintos. El cuadro clnico de
En el esquema del tratamiento odontolgico al estas neoplasias inicia sbitamente y de manera
individuo leucmico se debe tener en cuenta que la agresiva, sobreviniendo sin tratamiento la muerte.
alteracin de las clulas sanguneas y la quimiotera- Las cifras de leucocitos inmaduros en la circulacin
pia pueden provocar manifestaciones bucales impor- pueden ser muy elevadas, aunque lo contrario tam-
tantes y complicar las lesiones estomatolgicas ya bin ocurre, presentndose en ocasiones menos
existentes. Por tal motivo se tiene que tener el cono- de 2 000 leucocitos/mm 3 de sangre. Suelen acom-
cimiento necesario de las fases del tratamiento qui- paarse de anemia normoctica, normocrmica y
mioteraputico, las combinaciones de drogas utiliza- trombocitopenia. 8
das, las principales manifestaciones odontolgicas, Leucemias crnicas: Se caracterizan porque el in-
as como las conductas apropiadas para cada una de filtrado de la mdula se conforma en su mayor parte
estas complicaciones.4 de clulas maduras y bien diferenciadas, lo que hace
que tengan un curso clnico benigno. En las leuce-
Leucemias mias crnicas no tratadas la cifra de leucocitos en
sangre perifrica es alta la mayor parte de las veces.
Son neoplasias malignas que se caracterizan por la Debido a que en ocasiones no se presenta sintoma-
proliferacin anormal e incontrolada de las clulas tologa, el diagnstico podra ser casual; sin em-
germinales que dan origen a los leucocitos, lo que bargo, suelen evolucionar a una fase aguda con las
determina, por contraste, una insuficiencia en la for- consecuencias descritas para esa variedad. La en-
macin del resto de las clulas sanguneas como fermedad puede entrar en remisin durante largos
eritrocitos y plaquetas. Las cuentas leucocitarias periodos; sin embargo, el hecho de tener una tasa
sanguneas aumentan marcadamente y el grado de de crecimiento menor que las agudas hace a este
madurez de estas clulas es variable.5 tipo de leucemias menos sensibles al tratamiento
con quimioterapia.8
Etiologa Con base en las caractersticas morfolgicas de los
linfoblastos, la LLA se clasifica en L1, L2 y L3, de acuer-
Se han descrito dos factores fuertemente asociados do al Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britnico
con el desarrollo de LLA: la exposicin a radiacin (FAB); L1: clulas pequeas con cromatina homognea,
ionizante y el sndrome de Down. Existen otros fac- escaso citoplasma; L2: clulas grandes y heterogneas,
tores como la exposicin al benceno y algunos virus con ncleo irregular y citoplasma variable; y L3: clulas
(Epstein-Barr y el HTLV1). Tambin algunos sndro- grandes y homogneas, con ms de 5% de mitosis y
mes congnitos como la ataxia-telangectasia, el sn- por lo menos 25% de clulas vacuoladas.8,9
drome de Bloom y la neurofibromatosis.6 En Latino- El fenotipo ms comn en pacientes con LLA co-
amrica se ha reportado que la incidencia de LLA es rresponde al de las clulas precursoras B y represen-
mayor a la descrita en otras partes del mundo, con ta el 80-85% de los casos de LLA infantil. El inmu-
tasas de hasta 120 pacientes por milln por ao. Es nofenotipo T se asocia con caractersticas clnicas de
probable que los pacientes con LLA en Latinoam- mal pronstico.10
rica sean portadores de variaciones genticas que Se han identificado alteraciones citogenticas y
predisponen al desarrollo de esta neoplasia.2 translocaciones que se relacionan con el pronstico
de estos pacientes. Como resultado de los estudios
Clasificacin epidemiolgicos, se sabe que los pacientes con eda-
des de 1 a 9 aos 11 meses presentan mejor supervi-
La clasificacin actual de las leucemias es muy com- vencia que los que se encuentran fuera de este rango
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pleja; una manera prctica d e cl asi ficar las se ba sa
en el tipo de rama leucocitaria afectada y en la dife-
de edad. El pronstico tambin resulta desfavorable
para los pacientes con cuenta leucocitaria de ms de
renciacin citolgica, la cual determina el grado de 50 000/mm3 al momento del diagnstico.11-13
agresividad clnica.6 Con base en lo anterior, adems de la respuesta a la
Por el tipo celular, las leucemias pueden ser granu- quimioterapia, se establece el riesgo de falla al trata-
locticas (mielocticas), monocticas o linfocticas.7 miento de cada paciente. El protocolo XV de St. Jude
Por su madurez o diferenciacin citolgica se cla- Childrens Research Hospital estratifica a los pacientes
sifican en agudas y crnicas.8 en cuatro grupos de riesgo: bajo, habitual o estndar,
Leucemias agudas: En ellas el infiltrado medular alto y muy alto.14 En nuestro pas, dadas las limitantes
consiste bsicamente en clulas inmaduras (blas- para aplicar tcnicas de biologa molecular, la mayora
tos); pueden a su vez dividirse en leucemias linfo- de los centros estratifica a los pacientes en dos gru-
blsticas (linfocticas) o no linfoblsticas (miel- pos de riesgo: bajo o habitual y alto.2
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La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es la enferme- El tratamiento de la leucemia aguda se basa en qui-
dad maligna ms comn en los nios; se le atribuye mioterapia y radioterapia. La quimioterapia de man-
entre el 23 y 50% de todos los cnceres en este grupo tenimiento de carcter cclico debe mantenerse du-
de edad, y corresponde al 80% de las leucemias en rante 2 o 3 aos.1
nios. Se presenta con ms frecuencia en varones que El objetivo del tratamiento mdico es reducir la
en mujeres y puede ocurrir a cualquier edad, aunque tasa de crecimiento de las clulas neoplsicas, as
tiene incidencia mxima entre los 2 y 5 aos.2,15 como aliviar con medidas de soporte las complica-
ciones orgnicas y las derivadas del propio trata-
Diagnstico miento leucmico. El tratamiento antineoplsico se
hace a travs de frmacos citotxicos y antimetab-
La sospecha diagnstica de LLA se basa en la identi- licos, como son agentes alquilantes, alcaloides vege-
ficacin de los sndromes que clsicamente integran tales y hormonales. Los medicamentos comnmente
el cuadro clnico (infiltrativo, hemorrgico, anmico y empleados son: vincristina, citarabina, metotrexato,
febril). El diagnstico inicial se realiza por la sospecha entre otros. El trasplante de mdula se indica tras
clnica y se confirma con la realizacin de las pruebas conseguir, al menos, una remisin compleja de la en-
siguientes: anlisis de sangre, aspiracin de mdula fermedad, de un donador compatible con el receptor,
sea, pruebas de diagnstico por imgenes incluyendo previa radiacin total del organismo y dosis altas de
radiografa, tomografa axial computarizada (TAC), re- ciclofosfamida. Es una opcin de tratamiento para
sonancia magntica y ecografa, puncin lumbar, prue- pacientes con leucemias agudas y mieloide crnica.
bas de citometra de flujo y pruebas cromosmicas. Para aminorar las complicaciones se administra em-
El estndar de oro para el diagnstico es el aspi- pricamente antibiticos de amplio espectro; la fie-
rado de mdula sea, donde se obtiene muestra para bre suele ser un indicio de infeccin.6
realizar estudios de morfologa, citoqumica, fenotipo, Se describen tres fases de tratamiento:6
cariotipo y biologa molecular. Adems, debe realizar-
se la puncin lumbar para anlisis de lquido cefalorra- 1. Induccin: el objetivo de esta fase es actuar con
qudeo en bsqueda de infiltracin y la radiografa de energa y reducir un estado de remisin mediante
trax para la bsqueda de masas mediastinales.2 la destruccin de las clulas tumorales con cuatro
agentes citostticos: prednisona, vincristina, as-
Manifestaciones clnicas paraginasa y daunorrubicina a lo largo de cuatro
semanas.6
Todos los tipos de leucemia, por lo general, tienen 2. Consolidacin: la finalidad es reducir la enferme-
los mismos sntomas, que incluyen: dad mnima residual y ajustar la intensidad del tra-
tamiento en relacin con el riesgo de recidiva.6
Anemia grave, caracterizada por palidez de la piel 3. Remisin o continuacin: en esta fase proporcio-
y mucosas, debilidad, astenia, cefalea, disnea, ac- na el tratamiento de mantenimiento para que no
fenos y taquicardia.7 se extienda ninguna masa de clulas leucmicas
Trombocitopenia con riesgos de hemorragia, que mercaptopurina en dosis diaria (50-60 mg/m2) y
incluso puede ser mortal, caracterizada por epis- metotrexano en dosis semanales (15-20 mg/m 2)
taxis, gingivorragia, equimosis, y petequias en la durante un periodo comprendido entre 18 y 24
piel y las mucosas, hemorragia retiniana, cerebral meses dependiendo de la duracin de los trata-
o urinaria.7 mientos de induccin y consolidacin.6
Disminucin del nmero de granulocitos funcio-
nales, lo que produce tendencia a las infecciones Los pacientes estn curados cuando no quedan
orofarngeas, urinarias y pulmonares, que suelen clulas leucmicas.
manifestarse como fiebre.7 Otro concepto implicado en el tratamiento de los
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Infiltracin y crecimiento d e los rganos, lo c ual
provoca linfadenopatas, esplenomegalia, do-
pacientes con leucemia aguda es el hecho de que las
clulas leucmicas pueden migrar hacia reas del or-
lor seo, trastornos del sistema nervioso central ganismo que los agentes quimioteraputicos no pue-
(SNC), lceras e infeccin bucal y disfuncin in- dan alcanzar como es el SNC y los testculos; a estas
munitaria. Las afecciones neurolgicas pueden reas se les llama santuarios y pueden requerir de
producir somnolencia, inestabilidad en la marcha tratamiento especial como la irradiacin ms quimio-
o hasta corea.7 teraputicos.16
Algunas de las complicaciones metablicas inclu-
yen hiperuricemia, observada en los inicios del tra- Manejo odontolgico
tamiento y que deriva de la lisis leucocitaria. La
hiperuricemia puede provocar artritis gotosa e in- La sobreproduccin de clulas blancas no funcio-
suficiencia renal obstructiva.1 nales que se presenta en cualquiera de las formas
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quetas > 20 000/mm3: cepillo y seda dental.
Recuento de neutrfilos < 500/mm 3 y de pla-
sorbiitol en lugar de sacarosa) cuatro veces al da: en-
juagar y tragar; enjuague diario con fluoruro sdico
quetas < 20 000/mm3: utilizar una gasa. al 0.05% en solucin no lacohlica.5,19-21
4. Profilaxis antibitica: se debe recomendar para pa- Postquimioterapia, trasplante de mdula sea
cientes a riesgo recomendada por la American Heart y/o radiacin: El periodo de seguimiento es inde-
Association si el nmero de neutrfilos es < 500/ terminado desde un ao a toda la vida. Se debe
mm3 y/o el recuento total de clulas blancas es de revisar al nio cada tres meses durante los prime-
< 2 000/mm3, el paciente tiene insertado un catter ros 12 meses despus del tratamiento del cncer
venoso central o toma frmacos inmunosupresores. y cada seis meses en lo sucesivo o segn la sus-
ceptibilidad de cada paciente. En cada visita se
La atencin de pacientes con leucemia puede di- debe comprobar si el nio sigue en tratamiento in-
vidirse en tres fases de cuidados: pretratamiento, du- munosupresor o mielosupresor, cul es su estado
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a b c
Figuras 1 a, b y c. Se observan lesiones cariosas de segundo y tercer grado, higiene bucal deficiente, lceras a nivel de incisi-
vos centrales superiores (a), petequias en paladar (b) y cambio de coloracin de enca (c).
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c ad
a b c
Figuras 2 a, b y c. Se realizaron en silln dental terapias pulpares, coronas de acero cromo (CAC), resinas, ionmeros de vidrio
y exodoncias, bajo profilaxis antibitica, utilizando amoxicilina de 50 mg/kg de peso, con el uso de dique de hule y grapa No.
2, con previa infiltracin de lidocana-epinefrina al 2% de 1.8 mL durante una semana en el consultorio dental.
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