Formato de Historia Clnica.

Ficha de Identificacin.

Nombre: Juan Prez Lpez

Registro # 1

Sexo: Masculino Edad: 46 aos

Ocupacin: Albail

Motivo de Consulta: Dolor en el hipocondrio izquierdo

Antecedentes Personales Patolgicos

Cardiovasculares no Pulmonares no Digestivos s Diabetes no

Renales no Quirrgicos no Alrgicos no Transfusiones no

Medicamentos: Ranitidina, omeoprazol

Especifique: Present problemas gastrointestinales leves hace 5
aos, fue tratado por un mdico general que lo diagnostico con
gastritis aguda. Se le recet omeoprazol a una dosis 20 mg 4 veces
por da antes de los alimentos y de acostarse. El tratamiento mostr
mejora al cabo de poco tiempo, sin embargo el paciente dej de
seguir el esquema recomendado y comenz a tomar el frmaco
cada vez que experimentaba incomodad al comer, acidez, ulceras.
Adems de ello, descuido su dieta e incremento el consumo de
alcohol.

Antecedentes Personales No Patolgicos

Alcohol: Una vez a la semana realiza un consumo excesivo
Tabaquismo: No
Drogas: No
Inmunizaciones: No
Otros: Alimentacin con gran cantidad de irritantes y cidos

PEEA. (En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los sntomas se solicitar un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cronologa, rea, agravantes, atenuantes y acompaantes.)
Paciente ingres con dolor fuerte estomacal
DNR (En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en relacin a los sntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
_______________________________________________________
_______________________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdida de peso, uso de AINES, etc.).
_______________________________________________________
_______________________________________________________

I.P.A.S. _________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Exploracin fsica.

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Trax__________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Abdomen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Extremidades.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Neurolgico y Estado Mental

_______________________________________________________
_______________________________________________________
________________.

Laboratorio.-
Estudios de Imagen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Otros___________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.

Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico en base a
agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicacin en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Sndrome dispptico, prdida de peso y uso crnico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en
un solo problema.)
Activo Inactivo

1.-______________________
2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________

6.-______________________

7.-______________________

La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relacin a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
trminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.

CASO CLINCIO
PADECIMIENTO ACTUAL, ANTECEDENTES
ESTUDIOS ESPECIALES
DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
DIAGNOSTICOS FINALES
REVISIN
BIBLIOGRAFA