Pediatra

Tema # 15
Hernia Inguinal En Nios

Es la salida o protrusin de una vscera intraabdominal a travs del conducto inguinal que lo
recorre en toda su extensin, y que va a producir una clnica evidente en el paciente
peditrico.

Embriologa: Es importante recordar la embriologa porque la etiologa de la hernia

inguinal en pediatra se basa en la persistencia del conducto peritoneo vaginal,
aqu no hay debilidad de la pared muscular, sino persistencia de este conducto que
hace que la vscera entre al anillo inguinal, recorra el conducto inguinal y protruya y salga travs del anillo inguinal
superficial.
La diferenciacin las gnadas en ovarios o testculos comienza alrededor de la 7ma y 8va
semana de gestacin, comienza el descenso testicular alrededor de la semana 28 (el descenso
de los testculos empieza desde la parte de abajo de los riones), desde la cavidad intraabdominal
arrastrando el peritoneo, para llegar al anillo inguinal interno.

Al 3 mes de gestacin el testculo desciende del retroperitoneo guiado por

el gubernaculum testis, va a salir del abdomen y llega al conducto inguinal
por el orificio inguinal externo, atraviesa la pared abdominal y sale por el orificio inguinal
interno, para situarse en el escroto aproximadamente en el 7mo mes in tero. Un nio en
7mo 8mo mes de gestacin ya debe tener sus testculos descendidos.

El gubernaculum testis formado del extremo caudal de los mesonefros est fijo
al polo distal del testculo y l va a ser la gua en su descenso hacia el escroto.
El extremo distal del gubernaculum se fija en la parte baja del escroto. Este
conducto remanente que queda al arrastrar el peritoneo al testculo debe obliterarse
alrededor del 7mo - 8vo mes de vida, porque si persiste todo lo que est en la cavidad
peritoneal puede entrar por ese conducto y llegar al escroto, inicialmente entrar lquido,
pero a medida que ese conducto sea ms amplio puede entrar una vscera.

Anatoma:

Hernia inguinal en el nio: Las estructuras anatmicas del varn van a ir junto a los
elementos que componen la hernia inguinal, est el cordn espermtico formado por la arteria y
vena espermtica y el conducto deferente, esto es muy importante porque a la hora de la ciruga
deben identificarse estas estructuras para preservarlas. Junto al cordn espermtico esta adosado
el conducto peritoneo vaginal, que es por donde va a presentar la hernia.

Hernia inguinal en la nia: evidentemente no hay elementos del cordn, pero el conducto
peritoneo vaginal (que se form al descender el ovario y ubicarse en su sitio normal) va asociado
al ligamento redondo (cuando se hace la ciruga debe verse el ligamento redondo).

Formas de Presentacin:
Normal: esto es lo que debe suceder en un nio al momento del nacimiento, el testculo descendi,
se fij en el escroto, el conducto se oblitero y no hay comunicacin entre la cavidad peritoneal y la
tnica vaginal a nivel del escroto.
 Hernia Inguinal: se presenta cuando hay una parte del proceso peritoneo vaginal esta permeable, es
decir, no se oblitero por completo. En la imagen observamos que el tercio proximal del remanente que
deba obliterarse sigue permeable, esto quiere decir, que solo el extremo distal esta obliterado, por ello
parte de las estructuras de la cavidad retroperitoneal y liquido de la cavidad peritoneal
pueden entrar y causar la clnica del paciente (por lo general entra el intestino). Tenemos
solo el extremo proximal permeable.

Hernia Inguinal Completa o Inguinoescrotal: se presenta cuando el

remanente est COMPLETAMENTE permeable, es decir, que el proceso peritoneo vaginal no se obliter, la
cavidad peritoneal est en total comunicacin con la tnica vaginal del escroto, puede pasar lquido y las
vsceras y llegan al escroto.

Hidrocele del Cordn: ocurre cuando parte del extremo proximal del conducto
peritoneo vaginal se oblitera y parte del extremo distal tambin se oblitera, pero en su parte
media permanece permeable y en su interior queda lquido y se forma el llamado quiste del
cordn o hidrocele del cordn.

Hidrocele comunicante: hay un proceso peritoneo vaginal permeable, pero es muy

delgado, por all no puede entrar una vscera pero si entra y sale lquido, el cual llega hasta el
escroto, se le llama comunicante porque est comunicado en su totalidad con la cavidad peritoneal.

Recordar: El descenso del testculo arrastra el peritoneo, deja un conducto permeable que alrededor del 7mo
8vo mes de vida intrauterina debe obliterarse cuando el testculo llega al escroto, por lo tanto no debe haber
comunicacin entre la cavidad abdominal y el escroto.

Epidemiologia:

La hernia inguinal en los nios se presenta indirecta en el 95% de los casos.

Sucede en 1 a 3 por cada 100 nacidos vivos (1 a 3%).
3 a 4% de los RN prematuros.
Relacin de 7 a 10: 1 predominio en el sexo masculino (por cada 10 pacientes 1 nia).
56% del lado derecho.
27-30% del lado izquierdo.
15% es bilateral.
Es ms frecuente del lado derecho, porque el testculo izquierdo desciende primero, por eso su conducto se
oblitera antes.

Manifestaciones Clnicas:

Generalmente se presenta como una tumoracin en la regin inguinal o inguinoescrotal.

Se evidencia al aumentar de la presin intraabdominal, se observa sobretodo en recin nacidos cuando
lloran, defecan, tosen, pujan.
Puede existir dolor al estar presente la protrusin.
La hernia que es reductible en reposo o con maniobras, es decir, se puede volver a introducir en la cavidad
abdominal con presin en la piel. Existe una maniobra semiolgica que se realiza cuando est en reposo y no se
ve la tumoracin, es palpar en la regin inguinal por donde va el recorrido de los elementos del cordn y se
evidencia un engrosamiento del cordn espermtico, se puede comparar con el lado contralateral. Tenemos el
anillo inguinal externo y el interno y los elementos van en direccin descendente, vamos a palpar suavemente y
 perpendicular a cmo va el trayecto de los elementos y del remanente del peritoneo vaginal y sentiremos los
elementos del cordn, los libros lo describen como un signo de la seda es como tocar a travs de la piel unos
filamentos (unos espaguetis crudos).

En las imgenes podemos observar una hernia inguinal izquierda (en paciente
tiene la presin intraabdominal aumentada) y una hernia inguinal bilateral.

En estas imgenes se observa una hernia inguinal e hidrocele y una hernia

inguinal bilateral con hidrocele.

Diagnstico:
Es eminentemente clnico.
Dado por los antecedentes e historia natural de la enfermedad (relato de la madre, generalmente dice que es como
una pelota en la regin inguinal y a veces desaparece, siempre aparece cuando en nio llora o defeca y desaparece
cuando est dormido).
Examen fsico exhaustivo: si esta tumoracin aparece cuando aumenta la presin intraadbominal y desaparece en
reposo no vamos a hacer ningn examen diagnostico porque ya es tpico de la hernia inguinal. Lo ms importante
es el antecedente del relato tpico de la madre).
Rx. Simple de abdomen y trnsito intestinal (lo recomienda la literatura, aqu no se realiza).

Complicaciones:

Hernia inguinal irreductible o atascada: cuando protruye no logra retornar a su sitio normal, queda atrapada a
travs de un anillo que le impide su retorno, no se logra la reduccin espontnea o manual. A su vez esta hernia
inguinal irreducible se complica de dos formas: hernia inguinal estrangulada existe compromiso vascular de
la vscera; o como hernia inguinal encarcelada en esta NO existe compromiso vascular.
El manejo del paciente cuando tiene pocas horas de haberse atascado la hernia consiste en:
- Tratar de calmar al nio, esto no significa colocar analgsico.
- El anillo esta contrado por lo tanto necesitamos relajarlo, entonces sedamos al nio (con una sedacin suave),
l deja de llorar y posteriormente en aproximadamente 30 minutos ocurre una reduccin espontnea de la
hernia en un 85%.
- Si la hernia no reduce debemos aplicar las maniobras de reduccin con una determinada fuerza, esta debe ser
suficiente para vencer la contraccin del anillo e introducir, pero tambin debe ser lo ms suave posible para no
despertar al nio (se debe tener cuidado porque si se aplica mucha fuerza se puede romper la vscera alojada en
la hernia y tampoco lo debemos hacer muy duro porque el nio puede llorar y aumenta de nuevo la presin, es
difcil dar una medida, esto se sabe es al momento de hacer la reduccin).
Cuando el paciente ya est sedado y por las maniobras no se puede reducir la hernia se realiza una ciruga de
emergencia (solo si NO es posible reducir la hernia o existen signos de obstruccin intestinal y una necrosis de esa
vscera) La conducta siempre va a ser ciruga si NO podemos reducir.
La edad operatoria de la hernia inguinal y del hidrocele comunicante es al hacer el diagnstico
(recordemos que ellos tienen la misma etiologa).
 Tratamiento:

Quirrgico al hacer el diagnstico (edad operatoria): es una ciruga que debe programarse de manera rpida,
no es una emergencia, a menos que se complique. El proceso de atascamiento o hernia inguinal irreductible
es mucho ms frecuente cuando menos edad tenga el nio (es decir, es ms frecuente en RN que en
lactantes o preescolares y escolares).
Se puede presentar pacientes con hernias inguinales inmensas, pero debemos alertarnos es con el nio con una
hernia inguinal ms pequea, porque la hernia grande significa que tiene un anillo inguinal grande por donde
protruyen la vscera y la posibilidad de atascamiento es menor. En cambio, en la hernia pequea el anillo inguinal
tambin es pequeo y la posibilidad de atascamiento y complicaciones es mayor, estas deben resolverse con mayor
velocidad.
Ciruga precoz de tipo electivo.
Ciruga de emergencia cuando se complica.
El fundamento de la ciruga consiste en identificar el proceso peritoneo vaginal permeable y obliterarlo,
as se sella la comunicacin.

En las imgenes observamos pacientes complicados que se operan

tardamente y tienen un proceso de hernia con atascamiento, hay
compromiso vascular y dao isqumico de la vscera.
La sedacin se puede realizar en las primeras horas de evolucin del
proceso de atascamiento, pero si el nio llega con 18 horas de
evolucin de atascamiento NO debemos sedarlo, porque puede ocurrir
la reduccin, pero el asa ya puede estar perforada y si se reduce no lo
vamos a llevar a pabelln y se puede causar una peritonitis. En este
paciente que tiene tantas horas de evolucin lo mejor es hidratarlo,
compensarlo y llevarlo rpido a ciruga.

Complicaciones Post Operatorias:

Recidivas: se abri el conducto peritoneo vaginal -> la ciruga fue defectuosa.
Conversin a una hernia inguinal directa: porque con la ciruga se caus una debilidad de la pared muscular.
Lesin del cordn espermtico.
Lesin del testculo.
Lesin intestinal o de anexos.

En las nias a travs del conducto peritoneo vaginal se pueden introducir asas intestinales, la trompa y el ovario, esto es
una emergencia, porque si se espera mucho tiempo estas estructuras se necrosan.
En la nia la presentacin clnica es igual al varn, pero los nombres varan, no existe una hernia inguinoescrotal si no
una hernia inguinal y no existe quiste o hidrocele del cordn -> en este caso se llama es quiste de Nuck (porque el
conducto peritoneo tambin se llama conducto de nuck), este quiste ocurre porque solo se oblitera el conducto en la
parte proximal y distal y no en la parte media.

Preguntas:
Cunto es el tiempo mximo que se debe esperar para operar? Llega el paciente con una hernia atascada y lo hospitalizamos, si tiene pocas horas de
evolucin, se seda, se hacen las maniobras y si se reduce se deja hospitalizado para operarlo 3 o 4 das despus; pero si tiene ms horas de evolucin no se
seda, se hospitaliza, se compensa y en las siguientes horas debe ser evaluado por el cirujano para operarlo.
Semiolgicamente se puede saber que hernia esta estrangulada o encancerlada? Los libros hablan de que cuando esta estrangulada se coloca entre
coloracin rojizo y violceo, esto fisiopatolgicamente debe ocurrir, pero a travs de la piel no podemos visualizar esto, si es una paciente que se ha manipulado
varias veces se observa la zona eritematosa, pero esto es por la manipulacin, no porque se evidente el tipo de hernia, desde el punto de vista semiolgico es
muy difcil diferenciar si esta estrangulada o encarcelada, esto se hace es en pabelln.
Independientemente si esta estrangulada o encarcelada se lleva a pabelln? S, pero solo si no reduce.
Cundo ponemos la malla? No se usa malla porque no hay debilidad en la pared muscular, su etiologa es la persistencia del conducto.
Hernia inguinal directa: el contenido abdominal, en concreto el intestino delgado pasa a travs de una debilidad de la musculatura abdominal y protruye en
el rea del tringulo de Hesselbach. Las hernias directas se presentan como una tumefaccin ovalada, son reducibles y rara vez ingresan al escroto. Por lo
general, no recorren por el conducto inguinal.Son las menos frecuentes, siendo un 0.5% de las hernias inguinales con una recidiva post operatoria de 1%.3 Son
ms comunes en adultos mayores de 45 aos.
Hernia inguinal indirecta: se producen cuando el contenido abdominal protruye a travs del anillo inguinal interno o profundo. Bajan a lo largo del canal
inguinal, paralelas al cordn espermtico y, con el tiempo, suelen llegar al escroto. Son las hernias inguinales ms frecuentes, con un posible factor gentico y
muy comunes en los nios. Pueden ocurrir en mujeres y cuando son completas producen hernias inguinales labiales.