UNIVERSE) AD VERACRUZANA

FACUIiTAD DE ODONTOLOGIA

"ACCIDENTES EN LA ENDODONCIA"

TESIS

Que para obtener el Titulo de

MEDICO CIRUJANO DENTISTA

Presenta

JOSE LUIS VAZQUEZ CASTILLO

VERACRUZ, VER. 1985

A MIS PADRES:

Como un testimonio de eterno agradecimiento,

les doy gracias por haher logrado que realizara
una etapa mas de mi vida, ya que sin su apoyo,
esfuerzo y comprension no hubiera sido posible
este anhelo.

FELICIANO VAZQUEZ HERRERA

CRISTXNA CASTILLO DE VAZQUEZ

OD1331
A MIS HERMANOS:

Por el apoyo y esfuerzo demostrado para que no

cejara en el empeho de ser alguien en la vida.

MARIO ENRIQUE VAZQUEZ CASTILLO

FELIX LUIS VAZQUEZ CASTILLO ...
VICENTE VAZQUEZ CASTILLO
AL HONORABLE JURADO:

DR. MARIO ARMANDO AGUILERA VALENZUELA

DR. MARIO CESAR CASTILLO PEREZ

DR. ANTONIO SOSA DELFIN.

A MI MAESTRO

DR. JORGE PENAFLOR CABAL

Asesor de esta Tesis, con gran reconocimiento y

ejemplo a seguir.
 INDICE

INTROD UCCION.

ACCIDENTES EN LA ENDODONCIA

Dientes anatomicamente inoperables.

Dientes sin importancia estrategica.
Actitud del paciente.
Mala salud general.
Fracasos debidos al mane jo inadecuado de los instruments.
Fracasos debidos a la perforacion de la rai'z.
Fracasos debidos a la rotura de una lima.
Fracasos endodoncicos debidos a la colocacion de espigas.
Obturacion deficiente.
Incapacidad de eliminar una obturacion anterior.
Fracasos endodoncicos en dientes con foramen apical ampiio.
Fracaso endodoncico por resorcion de la raiz.
Seccion incompleta de la punta de la raiz.
Permanencia de una punta residual de la raiz.
Obturacion inadecuada del conducto antes de la reseccion.
Reimplantacion de dientes luxados.
Fracasos endodoncicos en dientes no vitales fracturados.
Fracaso de la reimplantacion.
Fractura de ia corona clinica.
Escalones en las paredes del conducto.
Perforacion o falsa via.
Peridontitis aguda y sus complicaciones.
Sobreobturaciones no previstas.
 Lipotimia.
Enfisema.
Calda de un instrumento en la via digestiva o respiratoria.
Fracaso a distancia y posibilidad de nuevo tratamiento.
Hemorragia,
Fractura radicular o coronorradicular.
Sobreobturacion.

CT ASIFIC ACION DE LOS IMPLANTES ODONTOLOGICOS

Implantes de tejidos naturales.

I mp I antes homopiasticos de dientes naturales.
Implantes aloplasticos.
Implantes intraoseos externos.
Implantes intraoseos externos metalicos.

IMPLANTES ENDODONCICOS INTRAOSEOS

Implantes subperiosticos o yuxtaoseos.

Implantes superiosticos intemos no metalicos.
Implantes subperiosticos externos metalicos.

CONCLUSIONES.

B I B L I O G R A F I A.
 INTRODUCTION

La practica de la endodoncia extge tecnicas muy prectsas, que

con jrecuencia se ban de aplicar en circunstancias muy critical. Si
no se obstrtan aertos principios fundamentales de la endodoncia
los resultados finales pueden resultar muy desalentadores, tanto para
el pa:iente como para el ope rod or, a pesar de los mejores esjuerzos
e intencionet del ultimo. Los casos descritos a continuation se ban
recogido en gran parte en los archivos clinicos, y representan algunas
de las dtjicultades mas corrientes con que pueden encontrarse tanto
el estudiante como el dentista en ejercicio. El operador cuyos casos
terminan satisjacto^iamente de un modo constante se convierte pron-
to en un entusiarta de la endodoncia y sin darse cuenta dedica coda
iez r,:as tiempo y mas atencion a su prdctica endodoncica. For el
contrario. el estudiante o el dentista prostgraduado que acaba de
terminar un curso de endodoncia pronto contemplara con recelo a los
pacientes endodoncicos si sus mejores esjuerzos culminan en jracasc t
que le desalientan.

El objeto de este capttulo es poner en relieve algunos prtncipio

basicos descritos en otros capitulos y la importancia que tiene la ob-
servation de tales principios para evitar la posibilidad del jracaw y
del desanimo.

1
 ACCIDENTES EN ENDODONCIA

1. DIENTES ANATOMICAMENTE INOPERABLES.

Fn re !os dentistas existe una tendencia universal a intentar
i'-terpnrtar rocntgenogramas de calidad diagnostica escasa o nula. En
h eleccion de un caso endodoncico, es esencial que el operador de-
termine basandose en los roentgenogramas si los conductos son ana-
tomicamente operables. Esto solamente se puede hacer estudiando
roentgenogramas de buena calidad diagnostica. El empleo de una
lente de aumento grande, de ocho dioptrias como minirno, ayudara
inucho al operador a valorar la morfologi'a del conducto y a decidir
el caso es operable o no.

2.DIENTES SIN IMPORTANCIA ESTRATEGICA.

Los pacientes pueden presentar dientes que requieren tratamien-
lo mdodoncico. Sin embargo, si el diente no tiene importancia es-
trategica, no tiene objeto instituirlo.

3.ACTITUD DEL PACIENTE.

Los pacientes que descuidan la higiene bucal y no aprecian la
importancia de sus propios dientes son, por regla general, malos can-
didates al tratamiento endodoncico. Cualquier molestia surgida du-
rante el tratamiento puede inclinarlos a preferir la extraccion.

4.MALA SALUD GENERAL.

Los pacientes cuyo estado de salud general es deficiente se con-
sideran en general como malos candidates al tratamiento endodoncico.
Su resistencia general a la infeccion es inferior a la normal, y lo mis-
mo ocurre con su capacidad de reparacion de las lesiones del hueso

2
de sosten lesionado. La manipulacion imprudente con los instrumen -
tos en los conductos infectados en estos pacientes es muy posible que
ponga en marclia exacerbaciones graves. Con todo, en ciertos pacien-
tes, especialmente en los que tienen antecedentes de cardiopatia val-
vular el tratamiento endodoncico conservador puede implicar un ries-
.'io mucho menor del que supone una extraccion.

5.FRACASOS DEBIDO AL MANEJO INADECUADO DE

LOS INSTRUMENTOS.

Una de las causas mas corrientes de fracaso en endodoncia es

el uso inadecuado de las limas y los escariadores del conducto radicu-
lar. fe ha sefialado que la preparacion instrumental del conducto
depende de una comparacion entre la flcxibilidad del acero de la.
limas y la dureza de la pared de dentina. Se ha observado que la
dureza de la dentina es tal que resiste facilmente las limas de los
numsrc: 1, 2-y 3, o las limas 15, 20 y 25, ror la flcvibiliJad d? io
instrum: ntos. En otras palabras, las limas no poseen la rigidez su-
ficiente para que la punta del instrumento corte la dura pared dc
dentina. Sin embargo, cuando se usa una lima del 4 o una lima de!
30, la rigidez del acero del instrumento se ha incrementado de tal
mancra en rclacion con 'a dureza de la pared de dentina que aunquc
se haya ensanchado el conducto hasta la lima numero 3 o la numero
25, existe una tc-ndencia constante a que el tamano siguiente busquc
su propio camino. Por lo tanto, hay un riesgo constante de formar
un resalte en las raices de los incisivos laterales superiores con cur-
vaturas distales.
Se ruso de relieve que el diametro del tercio apical de un late-
;a' superior es tal que requiere al menos una punta de gutapercha
del numero 5 o 6 o una punta Starlite del numero 40 o 50 para
fellar adecuadamente el conducto. Esto exige el empleo de las limas
de mayor tamano cuya rigidez es demasiado grande para veneer la*
curvaturas. Si el operador se detiene en un seguro numero 3, el es-
pacio que queda entre la punta de gutapercha y el conducto sera su-
ficiente para producir filtraciones.

3
 6.FRACASOS DEBIDOS A LA PERFORACION DE LA
RAIZ.
Si el operador persiste en su intento de veneer la curvatura del
conducto para lograr un cierre hermetico, se puede producir una per-
foration de la pared .En la portion del conducto no alcanzada por
!a lima o la punta de gutapercha se produciran filtraciones. Por lo
tanto, se hace necesario resecar la raiz en un punto en que la obtu-
racicn cierre hermeticamente el conducto.

7.FRACASO DEBIDO A LA ROTURA DE UNA LIMA.

A medida que las limas de los tamafios mayores comienzan a
cortar la pared de dentina del conducto, el riesgo de rotura aumenta
con cad a aumento de tamano. Es casi imno:ible extraer una lima o
un escariador de conducto radicular cuando se deforma y se enclava
en la dentina. En algunos casos es posible atajar el instrumento roto
y obturar de manera satisfactoria. No obstante, si la lima sobresale
por el apice, se ha de extraer, si es posible, por medio de una resec-
tion de la raiz.

8.FRACASOS ENDODON r O S D~BIDOS A LA

COLOCACION DE ESPIGAS.
La perforation de una raiz durante el ajuste de una espiga
puede ocurrir incluso cuando el caso es tratado por el operador mas
cuidadoso. Cuando esto ocurre despues de terminar con exito una
obturation de un conducto radicular, el sentimiento de frustration
es capaz de desalentar incluso al operador mas animoso.

9.OBTURACION DEFICIENTE.
Teoricamente, solo existe una manera correcta de obturar her-
meticamente un conducto: se ha de eliminar por completo. En al-
gunos paises europeos, hispanoomericanos y asiaticos se ha preconi-
zado el uso de pastas absorbibles y no absorbibles como medio de
sustituir los conductos por dentina o de mantenerlos en estado latente.

10.INCAPACIDAD DE ELIMINAR
UNA OBTURACION ANTERIOR.
11
jmessn m wk uml
 Una lesion periapical en un primer bicuspide superior derecho
cue sin e de pilar a un puente. El apice se halla muy prfiximo a la
parte anterior del suelo del seno maxilar. Debido a esta proximidad
c-sta contraindicada la reseccion radicular. Ademas, la resecci6n nc
climinari'a el factor causal (FILTRACION). Por desgracia, en este
f o d operador anterior habia rtado la' puntas de plata algo por
debajo del orificio de los conductos. Todos los intentos de extrac-
cKm de las puntas de plata no dieron resultado. Este caso fue un
f ?ca o total desde el punto de is?a endodoncico y con el sacrificio
del puente.

Precaution. Cuando se usan puntas de plata como material de

' * ur c on. e ha de dejar una porcion suficiente dentro de la co-
rona para que el operador pueda recuperarlas mas adelante si surge
\z nccv-sicad de volver a tratar el conducto.

11.FRACASOS ENDODONCICOS EN DIENTES

CON FORAMEN APICAL AMPLIO.
Un fracaso tipico en el cual el operador no logro obturar el
conducto. En tales casos es casi imposible extraer el antiguo mate-
rial de obturacion sin forzar el paso de fragmentos residuales por
el apice. Este tipo de caso se puede ':ratar con exito reobturando bajo
presion y comprimiendo luego el exceso de gutapercha del apice
hacia el interior del conducto durante la reseccion de la raiz. El pro-
nostico ha de ser bueno.

12.FRACASO ENDODONCICO POR

RESORCION DE LA RAIZ
En un paciente de 24 anos los molares inferiores primero y se-
gundo fueron tratados y obturados por un cc.tudiante en febrero de
1957. En mayo de I960 los roentgenograms revelaron lesiones peri-
apicals en las rakes mesial y distal con resorcion considerable de la
rai'z distal. Se creyo que la causa era posiblemente la filtracion por
una obturacion incorrecta de los conductos radical es. Se quitaron,
pues, las puntas de plata, se volvio a tratar el diente y se en>ancha-
lon los conductos. Despues de obturarlos con puntas de plata del
tamano correspondiente, los roentgenogramas hechos seis meses mas

6
tarde revelaron que se habia producido una repar&cidn considerable.
Sin embargo, la extension excesiva de las puntas de plata en la raiz
distal podia ser debida a una resorcion de la raiz ocurrida algun
tiempo despues de obturar el conducto.

13.SECCION INCOMPLETA DE
LA PUNTA DE LA RAIZ.
Durante el curso de una reseccion radicular cabe que el ope-
ra lor deje de ver claramente la punta de la raiz y el hueso que la
r>dea. Es nosible que la seccion sea demasiado baja y deje una buena
porcicn del tercio apical incrustada. A1 operador a veces le resulta
difi'cil distinguir del hueso la porcion restante no seccionada de la
raiz. Por temor de lesionar la raiz del diente advacente, el operador
pjede dejar inadvertidamente ura pOT:'n de la raiz parcialmente
re ecada. En tales casos no es probable que se efectue la reparaci6n
6sea.

Precaution. Siempre <~ue el cperadcr t^nga dudas acerca de si

ha resecado completamen'e la raiz, se ha de hacer una roentgeno-
gram a para comprobarlo antes de suturar los tejidos. Esto le permi-
tira efectuar la correction necesaria y aumentar las probabilidades
de obtener un buen resultado.

14.PERMANENCI \ DE UNA PUNTA

RESIDUAL DE LA RAIZ.
A una joven turca de 21 anos de edad, su dentista le reseco una
r z. A1 in^resar a la clin a rre en .lf~a un tra-ecto fistuloso ampho
por el cual eliminaba pus. El examen roentgenografico revelo un
incisivo central y un lateral superiores izquierdos cuyos conductos
rodiculares estafcan muy r/al obturados. Se habia intentado la resec-
cicn del lateral. El apice de la raiz estaba en el interior de una
zona que parecia un granuloma.

Tratamiento. Se tuvieron que quitar las obturacion es anteriores

tanto del centro como del lateral. Despues de volver a esterilizar y
a obturar los conductos, se extirpo la punta residual de la raiz con
gran dificultad. Teniendo en cuenta la situaci6n palatina profunda

7
del apice de 'a raiz y el icmperamento histerico del paciente, sc
explica que cl operador anterior fracasara en su intento de extir-
pacion del apice radicular. Los roentgenogramas de observation
chos a los doce meses revel an una reparacion osea satisfactoria.

15.<OBTURACION INADECUADA DEL CONDUCTO

ANTES DE LA RESECCION.
Una patosis periapical residual despues de dos anos de una
rcscccion radicular. El evidente fracaso de la reparacion osea obe-
dcv.e a una c>' turacion inadecuada del ccnducto. En estas circuns-
tancias, se produce una fuente de irritation constante por el inter-
t..mLio de Irjuidos bisticc; que sufrcn la desconipoiicion proteinica
mi ntras e^tan atrapados cn el conducto abierto. En estas condicio-
nes no se puede efectuar la regeneration osea. Es indispensable una
l:mplcia completa del conducto y una obturation correcta antes de
intentar otra reseccion.

14REIMPLANTACION DE DIENTES LUXADOS.

Se ha expuesto que en rnuchos casos es posible realizar la re-
implantation de los dientes luxados con exito siempre y cuand^
se sigan escrupulosamente algunas precauciones basicas. Dicha reirw
plantation no va necesanamente seguida de la resorcion de la ralz.
c r n f mbarfro, debido a circunsfancias que escapan al dominio del

oneradcr, la aparicion su* ita de estas Iesic-nes accidentales con fre-

cueacla tncueniran sin preparation al dent~fa, hatiendo dificil, si
no imposible, seguir estrictamente cualqu *.cr tecnka aceptada.

17.FRACASOS ENDODONCICOS EN DIENTES

NO VITALES FRACTURADOS.
Las fracturas de las rau.es se autorreparan en la mayoria de los
casos, con tal que no se haya producido necrosis pulpar. Sin em-
bargo, como antes se dijo, las fracturas de la raiz en las cuales la
pulpa se necrosa no se pueden reparar, sino que se produce una
resorcion osea en la linea de fractura. La reimplantation de los
dientes luxados con agujeros apicales muy amplios ofrece un pro-
nostico muy reservado. Las multiples variables con que se presentan

8
cstos pacientes hace dificil la determination de los factores respon-
sables del exito o del fracaso del caso. Citaremos algunos factores:

1.Las circunstancias bajo las cuales se luxaron los dientes.

2.El cuidado con que se trataron los dientes mientras estu-
vieron fuera de sus alveolos.
3.El tiempo transcurrido entre la luxation y la reimplantation.
4.El tratamiento recibido por los dientes luxados durante la
manipulation endodoncica.
5.La importancia de la le:ion sufrida por el hueso alveolar
a consecuencia del traumatismo.
6.El cuidado posorer.itorio dado al pacientc despues de la
reimplantacion.

18.FRACASO DE LA REIMPLANTACION.
El dicnte nurrxro 8 sufrio una luxation total en un nino de
oeho anos y medio; un dentista particular obturo el conducto por
cl extremo apical y reimplanto el diente en su sitio por medio de
Iigaduras interproximal es fijas al central adyacente parcialmentc
!e arrcllado. No habfa apo-o en el lado opuesto. El dentista logro
obturar muy bien el conducto. Los roentgenogramas hechos un me1:
despues pusieron de manifiesto una lesion periapical considerable.
I as radiografias de compro ~don hechas cn junio de 1963 revelan
ma re c-cion casi completa de la raiz. No se aprecia ningun signo
de sustitucion por hueso neoformado.
Bengt Lindahl publico un informe muy completo sobre las frac-
f ras radiai!ares. Dice el:

Las observaciones siguientes son fruto de un estudio de 25

dientes, son fracturas transversales de la raiz, en 20 pacientes
cuyas edades estaban comprendidas entre los 10 y 59 anos.

1.las fracturas se oServaron en los centrales, laterales y

bicuspides superiores, principalmente en los centrales.
2.La curacion fue seguida de la desaparicion completa, o casi
completa, de todos los sintomas.
3.Muchas de las fracturas curaron espontAneamente,
4.Los dientes curaron incluso en los casos en que se proce-
9
 dio a la obturacion del conducto radicular.
5.El cur so de la curacion pudo seguirse gracias a una estre-
cha observation roen'genografica que permitio ver la obli-
teration de la cavidad pulpar, la formacion de nuevotejido
duro en el espacio de la fractura, y el re d ond earn lento de
los extremes yuxtapuestos de los fragmentos.
6.Las fracturas trans', ersales de las raices no parecen acortar
la vida funcional M diente.

Las pruebas histologic as de la reparation hitica en las fracturas

radiculares han sido descritas por Claus y Orbon (y otros).

La primera reaction de los tejidos al traumatism era la resor-

cion de la dentina en ambos extremos fracturados en ciertas areas.
Prcbablemente cstuvo precedida por una hemorragia externa. En
otras zonas, 'al vez solo hubo un peri.nio de reposo en la formation
de la dentina algo mas pro?ongado, y luego re reanudo dicha forma-
cion de una manera normal. Cuando se habia producido una r c r
ci 'n, esta se reparaba por !a formacion de una sustancia fundamen-
tal en la misna, nero lo: elements celulares no son tipicos.

Pinborg informo sob re las fracturas intraalveolares en nueve

incisivos centrales supericre^ en ocho pacientea.

Las edades de los pa:ientes (todos varones) variaban de 10 a

33 anos. Las fracura': estaban localizadas en los tercios apicales de
las raices en dos dientes, en los tercios medios en seis dientes, y
sclo en un diente la fractura estaba en el tercio cervical de la raiz.

Cinco dientes dieron respuestas positivas a las pruebas de vita-

Iidad durante periodos cc observation de tre: a veintidos meses.
En estos casos la radiografia revelaba signos de curacion; tres dien-
tes que se aflo'aron a pesn- de tratamiento se extrajeron quirurgica-
mente con el hueso que !c; rodeaba. las radiografi'as pmie^on de
manifiesto procesos de retortion activos. En ambos dientes el exa-
men histologic revelo fracturas conminutas y revestimiento de e-
telio escamoso en las superficies expuestas en la linea de fractura
Se sugirio que el epitelio se habia originado en los restos epiteliales
10
de Malassez, cuyo crecimiento habrla estimulado una periodontitis
marginal presente.
19.FRACTURA DE LA CORONA CLXNICA.
Este accidente, a veces inesperado, generalmente causa desagrado
al paciente. Con frecuencia puede preverse, debido a la debilidad
de las paredes de la corona, como consecuencia del proceso de la
caries o de un tratamiento anterior. Cuando se sospecha que al eli-
minar el tejido reblandecido por la caries corren riesgo de fractu-
rarse las paredes de la cavidad, debe advertirse al paciente, y tra-
tandose de dientes anteriores, tomar las precauciones necesarias para
ie_mplazar temporalmente la corona.

Si a pesar de la debilidad de las paredes, estas pueden ser de

utilidad para la reconstruction final, debe adaptarse una banda de
cobre y cementarla ante? de colocar la grapa y la goma para dique.
Te m:n do el tratamiento del conducto y semen tad a la cavidad, si
!. t?aredes de las coronas ban quedado debiles, se corre el riesgo
<'e rue la fractura se produzca posteriormente. El cementado de uns
banda, hasta en tanto se realice la reconstruccion definitiva, resuelvc
este posible inconveniente.

Debe recordarse que Jos premolares superiores con cavidades

* ales estan muy frenientemente expuestos, despues del trata-
a 'a fractura coronaria, que con alguna frecuencia interesa
la raiz, imposibilitando la reconstruccion definitiva. Debemos insis-
mf c n j a necesidad de la mayor precaudfe por part<
operador, utilizando en la preparacion de la cavidad la tecnica ope-
r.^oria indicada.

20.ESCALONES EN T \$ PAREDES DEL CONDUCTO.

La busqueda de la acresibilidad al apice radicular, una de las
maniobras iniciales en la n r naracion quirurgica de los conductos ra-
uiculares, con bastante fro- en ia encuentra dificuUadcs por la estre-
chez de la luz del conducto. por calcificaciones anormales y por
curvas y acodaduras de la rai'z. Es en estos casos donde debe apli-
carse con tod a severidad la tecnica operatoria exacta, pues una

11
mala mamobra y el uso de instrumentos poco flexibles o de espesor
inadecuado, provocan la formation de escalones sobre las paredes
del conducto.

Este es el primer paso hatia la perforation o falsa via opera-

toria, aue mas aiclante considers remos, y su diagnostico precox
evitara mayores complicaciones. Provocando el escalon y realizado
tl diagnostico cimico-radi^^afico del trastorno, solo la habilidad
del operador puede permitir retomar la via natural de acceso al
a pice radicular. En terminos generates, debe intentarse aumentai
la luz del conducto, desgastando la pared opuesta a la del escalon.

El trabajo se inicia con ayuda de las lima^ mas finas, sin uc

y de la mejor calidad, lubricadas con glicerina, a los efectos de
facilitar su impulsion en busca de la zona no accjtible del conducto.
Previamente, durante algunos minutos puede dejarse acinar un agente
quelante, que permita la elimination de la parte rnas superficial de
la dentina. Antes de intrc iueir el instrumento, se le podra curvar
cuidadosamente de acuerdo con la direction del conducto. Si el ex-
tremo del instrumento retoma el camino natural, no se le debe retirar
sin antes efectuar "or tracion un desgaste de las paredes del con-
ducto que tienda a anular el escalon.

21.PERFORACION O FALSA VIA.

Es la comunicacion artificial de la camara o conductos con el
periodonto. Los franceses lo denominan falso canal.

Se produce por lo comun por un fresado excesivo e inoportuno

de ia camara pulpar y por el empleo de instrumentos para conduc-
tos, en especial los rotatorios.

Las normas para e\'itar las perforaciones son las siguientes:

1) Conocer la anatomia pulpar del diente por tratar, el correcto

acceso a la camara pulpar y las pautas que rigen el delicado empleo
de los instrumentos de conductos. 2) Tcner criterio positional y
tridimensional en todo momento y perfecta visibilidad de nuestro
trabajo. 3 ) Tener cuidado en conductos estrechos en el paso inj
13
pEKFOBfcCXOa O FALSA
trumental del 25 al 30, momento propicio no solo para la perfo-
ration sino para producir un escalon, y para fracturarse el instru-
mento. 4 ) No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indi-
cados y conductos anchos. 5) Al desobturar un conducto, tenei
gran prudencia y controlar roentgenograficamente ante la menor
duda.

La clasificacion de las perforaciones es de camerales y radicu-

l a r de los terries coronarios, medios o apicales. Tambien hay que
mencionar en que conducto se produjo, en dientes de varios con-
I'uctoi inrluso :x>r que lado.

Un sfntcrra nnndiato y tipico es la hemorragia abundante que

nana del lugar de la perforation y un vivo dolor periodontia) que
siente el paciente cuando no esta anestesiado. Se haran del diente
varias placas roentgcnogrdficas cambiando la angulation horizontal,
pcrc insertando previamente un instrumefito o punta de plata qrr
permita hacer un diagnostico exacto.

En ocasicn..s, conductos muy curvos o scnarados de molare;

o premolares superiores pueden crear confusion al aparecer como
falsas vias, y e~ necerano un acertado criterio, una inspection vi-
sual minuciosa y observar la evolucion para conocer si existe o nc
perforacion.

La terap'utica, cuando la perforacion es caneral, consistira

en aplicar una torunda humedecida en solucion al milesimo de
adrena'ina, en !o tricloroacetico o en superoxo!, detenida la he-
morragia, se obturara la perforacion con amalgama de pla'-a o ce-
mento de oxifosfato, y se continuara despues el tratamiento normal.

NICHOLLS aconseja, despues de lavar con agua oxigenada,

obturar con eugenato de zinc al que se le habia anadido una gota
de violeta de genciana al 1 % para colocarlo y reconocerlo.

STROMBERG y Cols, han establecido una clasificacion mu

didactica de las perforaciones, que tratan obturandolas con una
mezcla de cloroformo, resina y gutapercha.
21
clas:ti:a::c!t de las fssfc^aoiomss cE-th; stckhes's.
A) Ea la ?orci5a coronarifbajo aiTel rarzlaal 6sec.
En la furcaci*a radicular.
C) ^r. el t-rr-io aedio : la raiz
el -.-rc~ 2-ical la r?l*;
 HARRIS ha empleado con exito el cavit en la obturation de
las perforaciones, por sus cualidades de buen sellador y Jo sencillo
de su manipulation.

En perforaciones radiculares, despues de cohibida la hemorra-

gia por el metodo antes expuesto, se podran obturar los conductos
inmcdiatamente, intentando asi evitar mayores complicaciones. En
dientes de varias raices, se podra hacer la radiceptomia en caso de
fracaso e infection consecutiva. En cualquier tipo de perforation
y si l ay neccsi<Jad c'e e'lar un farmaco entre dos sesiones, es reco
mendable el empleo de una de las formulas conteniendo corticos-
teroides. Si la perforation es del tercio coronario frecuentemente
es factible hacer una obturacion similar a la descrita en falsa via
de camara pulpar. Si es el tercio apical y dientes monorradicula-
res, es sencillo practicar la apicectomia.

22.PERIODONTITIS AGUDA Y
SUS COMPLICACIONES
La periodontitis aguda, estado inflamatorio one rodea a la raiz
con las caracteristicas de todo proceso agudo, se initia en forma
similar, cualquiera que sea su etiologia (traumatica, quimica o
bacteriana).

Esta reaction inflamatoria se presenta, frecuentemente, entre

una sesicn y orra de! tratamiento endodoncico demorando su prose-
cution y causando desagrado al paciente, a quien deben darsele
las razones por las que un diente infectado, q^e muchas veces no
duele al iniciar e la intervention, causa marcada sensibilidad a la
percusion y aun espontaneamente durante su curacion.

Cuando el traumatismo provocado es le* e, la reaccion infla-

matoria puede no manifestarse clmicamente o hacerlo en forma
muy moderad.i. con ligero do'or a la percusion del diente afectado,
que aparece dentro de las 24 horas de colocada la curacion y se
atenua o cede totalmente dentro de las 24 y 48 horas subsi? ii^n-
tes. La etiologia de esta reaccion incluye: el traumatismo quirurgiro
provocado por la extirpation pulpar o por los instrumento- en ia
vecindad del foramen apical, la action irritante de las dro^as inclui-

16
das en la medication topics, o bien la suma de ambos factores.
Los antisepticos colocados en el conducto entre una sesion y otra
ocasionan con bastante frecuencia dolor, y no resulta facil esta-
blecer que droga la provcca con mayor intensidad, ni tampoco si
es la medicacion el agente causante.

Cualquiera que hubiera sido la causa, en presencia de una

periodontitis leve debe esperarse un tiempo prudencial en procura
del alivio espon.anco. Si v-1 dolor persLte y la administration de
analgesicos por via bucal como tratamiento sintomatico no resulta
efectiva, puede reemplazarse la medicacion antiseptica del conducto
por un cono absorbente de papel que elimine ei exceso de medi-
camento, manteniendo el cierre hermetico de la cavidad para evitar
la pcnctracion microbiana. Comiene aliviar temporalmente la oclu-
sicn del diente afectado ccn una pequef.a piedra de diamante mon-
tada en la pieza de mano de la turbi^a neumatica para evitar la
vibracion. La medicacion t 'pica resulsiva sobre la mucosa de la
region periapical y los enjuagatorios anc-iinos, aunque no estan
ccntraindicados, son de dudosa efectividad en estos casos.

El problema es mas ~eno cuando una periodontitis aguda de

origen septico provocada por la invasion de bacterias patogenas en
el tejido conectivo periapical, provoca un absceso alveolar agudo,
con su caractcri'tica sint 'la'olcpa ciinica. Ya sea por la agudi-
zacion de un proceso cronico periapical preexistente, por haber for-
zado material septico concern do en e' conducto a traves del fora-
men apical, o por fallas en la esterilizac:6n del instrument y del
campo operator:o, !a con 'Tcncia c e manifiesta en un menor o ma-
yor grado de reaction lc al v a com pa ~a la frecaentemente de sin-
tomas generales, que es necesario tratar con premura hasta resta-
blecer la normalidad.

Localmente, el tratamiento con;iste en la apertura, retiro de

la mediation y ventilation del conducto para favorecer su drenaje.
La elimination de la obturacion temporaria debera realizarse siste-
maticamente con turbina y fresas nuevas de carburo-tungsteno, ejer-
ciendo el minimo de presion sobre el diente. En caso de extrema
sensibilidad al minimo roce, puede intentarse presionar paulatina-

17
mente con el indice la cara bucal del diente afectado, hasta accio-
nar una fuerza considerable que provoque inmovilidad e isquemia
en la zona periapical, mantcniendo csa presion constante se pro-
ccde a la apertura de la cavidad. En lo poiible debe evitarse admi-
nistrar anestesia local. En presencia de un absceso se aplica la tec-
nica quiriirgica corriente para su apertura y drenaje.

Cuando la clasita siniomatologia va acompanada de reaction

general, comunmente fiebre y decaimiento, pueden administrarse
adecuadamente antibioticos, antitermicos y antiinflamatorios, as
como vitaminas y enzimas proteolicas de acuerdo con las necesi-
dades de cada caso y el oportuno consejo medico.

23.SOBREOBTURACIONES NO PRE VISTAS.

La sobreobturacion accidental es la provocada con materiales
muy lentamente o no reab^orbibies. Ocasionalmente puede tambien
producirse por el paso no intencional de gran cantidad de material
Ln'.a o rapidamente reabiorbible a trave; del foramen apical.

En este ultimo caso la gravedad, la comnrension y no tomar

las debidas precauciones oneratorias, pueden favorecer la acumula-
cion de material obturante en zonas anatomicas normales, capaces
de albergarlo.

El mas frecuente de estos acciden'es es la introduccion del

material de obturacion en el seno maxilar. Si la cantidad de pasta
reabsorbible que penetra en la cavidad no es e cce^iva, el trastorno
suele pasar completamente inadvertldo para el paciente, y el mate-
rial se reabsorbe en un carlo lapso. Menos frecuente es la penetra-
tion de material en las fo as nasalts. En ambos casos, cuando se
observe en la radiograffa preoperatoria una mamfiesta vecindad con
estas cavidades, debe evitarse proyectar la pasta o cemento fuera del
apice.

El accidente mas grave, debido a sus posibles consecuencias, es

el pasaje de material de obturacion al conducto dentario inferior,
en la zona de los molares y especial mente de los pnemolares infe-
riores.

18
 Cuando la sobreobturacion penetra o simplemente comprime
la zona vecina al conducto, aun sin entrar en contacto directo con el
nervic, la action mecanica y sob re Lodo la action irritante de los anti-
septicos puede desencadenar una neuritis, cuyo alcance tendremos
en cuenta al estudiar periodontitis, aguda y sus complicaciones. Puede
agregarse, tambien con el inconveniente de su mayor duration, una
sensation anormal tactil y tcrmica de la region correspondiente del
iabio inferior (parestesia) y hasta una paresia que, prolongandose
varies meses, alarma por igual al paciente y al odontologo. Excep-
c'cnalmente se observa en el conducto dentario la penetration a tra-
T s eel hueso esponjoso, del material sobreobturado del conducto

de un premolar inferior.

La gravedad de los trastornos antes mencionados resulta mas

acentuada si el material sobreobturado es muy lentamente reabsor-
bible. Es conveniente recordar que la proyeccion de cementos nedi-
camentosos a traves del foramen apical con la espiral de Ientulo
e:-ta completamente contraindicada.

Para los casos de periodontitis aguda y neuritis del denrario

inferior, ya indicamos la terapeutica adecuada: para las rnolestias
de una paresia, por suerte muy poco frecuente, solo resulta efectiva
'a pacienca de esperar ia recuperation funcicnal que, a di^tantia
del trastorno, es generalmente segura.

24 LIPCTIMIA

Durante el tratamiento endoJontico, independientemente de las

.ilteraciones tensionales provocac'as ror les anestesicos locales, que
^ansideramos en su oportunida J. se producen con alguna frecuen-
cia, lipotemias o desmayos de origen psi~uico o neurogeno, que es
necesario combatir inmediatamente ante la aparicion de los sinto-
mas premonitorios (palidez, sudacion, nauseas, debilidad).

Las causas mas freeuentes de este smcope vasodepresor son el

tcmor y el dc'or; el primero puede ser prevenido ganandose la con-
fianza del paciente con la explication clara y sencilla de la inter-
vencion que se le va a realizar, y el dolor debe ser anulado por
la administration de anestesicos locales, adecuadamente inyectados.

19
 Con el descenso de la presion arterial, los ruidos cardiacos se
hacen. a veces inaudibles a la auscultation toracica, debido a la mar-
cada disminucion de la resistencia periferica. El paciente debe ser
accstado ccn la cabeza baja en pos.zicn de Trendelenburg, siendo
mficientemente en la mayoria de los casos elevarle las piernas para
acelerar la recuperacion que generalmente es casi inmediata.
La administration de estimulantes circulatorios y la action per-
suasiva del odontologo aseguran la recuperacion, y evitan la repe-
tition del trastorno.
No debe reiniciarse el tratamiento hasta haber neutralizado los
factores desencadenantes de la perturbation; de lo contrario, es pre-
ferable suspender la intervention hasta una proxima se;ion.

25. -ENFISEMA.

Un accidente operatorio posible durante el tratamiento endo-

dontico es el efiscma por penetration de aire en el tejido conec-
tivo, a traves del conducto radicular. Este trastorno local, sin ma-
yores consecuencias, resulta mas de:agradablc para el paciente, que
subitamente siente su cara hinchada sin 5abcr a que atribuirlo.
Hay autores que desaconsejan deshidratar la dentina insuflando
aire en el conducto, por temor a la penetration de microorganis-
mos; pero como esta profcabilidad no ha sido satisfactoriamente de-
mostrada. El metodo continua sien;'o util-zaco, de modo especial
antes de obturar el conducto con cemento que aceler^n endure-
c miento n ".resencia ^e humedad.
El dirigir suavemente el aire con ra 'a pared lateral de la
camara pulpar y no en direction de apice radicular, disminu e el
riesgo de producir enfisema.
Mas efectivo resulta colocar el ultimo instrumen o uti'izado
en la preparation quirurgica del conducto, dentro del rr.rmo. de
modo que obture el apice radicular. De e^a manera :-l aire insu-
fladc aun a considerable presion, no podra alcanzar el fo arr.en
apical.
En este caso fortuito de producirse el enfisema, la orimera
medida terapeutica sera la de tranquilizar al paciente, rccfandoie

20
importancia al trastorno y explicandole que el aire causante del pro-
blema sera reabsorbido por los tejidos en un tiempo prudential.
La cornpresion reductora del enfisema no es de mucha utili-
dad en este caso porque el aire no encuentra salida por el conducto.
En el curso de las 24 horas siguientes al accidente, el enfisema
se elimina o reduce en forma apreciable. Si se prolonga mas tiempo
conviene administrar antibioticos para prevenir una complication in-
i'ecciosa.

26.CAIDA DE UN INSTRUMENTO EN
I.A VIA DIGESTIVA O RESP1RATORIA.

La cai'da de un instnimento en las vias digestiva y respira-

toria es un accidente operatorio que nunca debiera produtirse, por-
que solo en casos excepcionales se concibe el tratamiento de con-
duc '03 radiculares sin aislar el campo cp2ratorio con dique de goma.
Aun en los casos de dientes con su corona clmica destruida, es po-
sible adaptar y cementar una banda de cobre sobre la raiz y luego
cclocar la grapa sobre la banda, c Lien utilizar grapas especiales
que ajustan en la raiz ror debajo ue: horde libre de la enci'a.
Cuando por circunstancias especialisimas se trabaja sin dique
deben tomarse todas las precauciones necesarias para evitar la posi-
ble caida de un instrumento en la via digestiva o, lo que es mucho
mas grave aun, en la respiratoria. Los instrumentos han de tomarse
fucrtemenle por su mango y no debe olvidarse que, cuanto menoi
sea su longitud, mayor sera el ftl : gro de que puedan rodar hacia
a faringe, en el caso de soltar.; en're 'as dados nor un movi-
miento brusco del paciente.
Algunos autores aconsejan utilizar hilos o alambres fmos ata-
dos, por un extremo del mango del instrumento. y por el otro, a
un pequefio peso. Existen tambien en el comercio para <$tns cico"
de excercion pequenas cadenas de anillos. uno mas pequefio, que se
ajusta al mango de un instrumento especial one posee una -anura
para su fijacion, y otro que se adapta al dedo leni]ue de l i nasi?
derecha.
En el caso que se produzca el accidente es ncce^ario n m x J c r

21
con toda rapidez y serenidad. Se debe ordenar al padenfce que no se
mueva, y tratar por todos los medios, de localizar el instrameote
para sacario al instante. Si este no puede ser retirado, se solkxtafa
inmediatamente la colaboracion del m&itco espetiolizado,

27.FRACASO A DISTANCIA Y POSIBIUDAD

DE NUEVO TRATAMIENTO.

Ya estudiamos detailadamente males son los factores que con-

ducen al exito del tratamiento endodontico, y consideramos los tras-
tornos que pueden complicar la evolution del mismo durante su
realization o despues de la obturation del conducto radicular.

Nos falta examinar ahora los factores que pueden provocar el

fiacaso de un tratamiento endodontico al cabo de un tiempo de rea-
lizado, y estimar hasta donde es posible prevenirlos o neutralizarlos
con una nueva intervention, si hemos podido localizarlos.
Los mismos medios de diagndstico que nos permiten confirmar
el exito de un tratamiento. nos facultan tambien para evidenciar e!
fracaso del mismo. El examen clinico y la radiografia son los ele-
mentos que utiliza corrientemente el odontologo para formar su opi-
nion y aconsejar una terapeutica determinada.

Cuando el paciente presenta una periodontitis o un absceso

alveolar agudo al cabo de un tiempo de realizado un tratamiento
o ararece una fistula mucosa a la altura del apice del diente inter-
venido, y la radiograffa muestra en la region periapical una zona
traslucida que no se apreciaba en la imagen radiografica preopera-
toria, la comprobacion de fracaso es simple y solo resulta necesario
estudiar las causas que lo provocaron. Si el paciente no siente dolor
ni existe otra manifestation clinica de trastorno, pero el control
radiografico a distancia revela la presencia de una lesi6n cronica
radicular o periapical posterior al tratamiento, se debe investigar
tambien minuciosamente la etiologia de dicha lesion. En ambos
casos es evidente que algun factor de orden quirurgico, quimico o
s^ptico, actuo durante el tratamiento o posteriormente a su realiza-
tion, provocando la reaction del tejido conectivo periapical que trata
de neutralizar o por lo menos localizar el elemento nocivo.

22
 El problema de comprobar un fracaso se hace mas complejo
cuandc existe una lesion periapical anterior diagnosticada radiogra-
ficamente y al cabo de un tiempo de realizado correctamente el tra-
tamiento, a pesar de la tranquiliclinica, persiste en la imagen radio-
giafica la lesion primitiva o una pequena zona radiolucida alre-
dedor del apice radicular, que la mayoria de las veces corresponde
a un granuloma residual, pero tambien puede estar constituida por
tejido fibroso de cicatrization.

A ) . LESIONES PERIAPICALES Y RADICULARES. Coiv

viene establecer, en primer termino, si la lesion periapical que nos

permite comprobar el fracaso se formo posteriormente el tratamiento.
Tomemos como ejemplo el caso de un diente anterior con
conducto accesible donde, previa comprobacion de una pulpitis agu-
da, se realizo la pulpectomia total y obturacion del conducto radicu-
lar, y al cabo de un ario se observa radiograficamente un granuloma
periapical sin sintomatologia clinica apreciable. Estudiemos enton-
ces la etiologia de esta periodontitis cronica periapical. Si fuera de
cti^cn infeccioso, los microorganismos pudieron haber penetrado
en el conducto durante el tratamiento y alcanzado posteriormente la
zona del apice radicular, actuando por medio de sus toxinas sobre
el tejido periapical. Menos frecuentemente, un mal diagnostico del
estado pulpar pudo no hacer sosnechar la presencia de germenes.
Si fuera de origen traumatico, una excesiva e innecesaria instrumen-
tation durante el tratamiento o la persistencia de una sobreobtura-
c on no reabsorbible, pudieron haber actuado como elementos ex-
tranos que mantuvieran alertas las defcnsas periapicales. Finalmente,
si el origen fuera quimico, debe pensarse que la action irritante y
persistente de los antisepticos utilizados durante el tratamiento o in-
clui'dos en el material de obturation del conducto, mantiene el estado
inflamatorio cronico periapical e impide la reparaci6n.

23
 Cualquiera de estos elementos nocivos pudo actuar individual-
rnente y ocasionar el fracaso, o su action conjunta provocar la reac-
tion observada. No resulta facil ni demasiado importante localizar
el factor etiologico, dado que es indispensable rehacer el tratamiento,
si es que el caso entra de la selection ya establetida y se tiene la
especial precaution de insistir en el ajuste de los factores que gne-
ralmente conducen al exito de la intervencion.

El otro ejcmpio clasico y mas complejo es el de la persistencia

o agravacion de una lesion periapical preexistente. Supongamos que
en la radiografi'a preoperatoria observamos un trastorno en la region
del periapice que diagnosticamos como granuloma periapical, pero
que no podemos identificar con precision, dado que puede tambien
ser un pequeno quiste o un absceso cronico.

Ademas existen tambien lesiones en el apice radicular, que

en su initiation no se hacen visibles en la imagen radiogrifica.
Clmicamente, estamos en presencia de una gangrena pulpar.

Al cabo de un tiempo de realizado el tratamiento persiste la

lesion periapical, o aparece agravada por un aumento de la zona
radiolucida y/o una reabsorcion del apice radicular. Estamos enton-
ces en presencia de un fracaso. Se agregan tambien en estos casos
J e tratamiento de un diente con lesion periapical, condiciones pre-
operatorias desfavorables para la reparation, que no siempre pueden
ser neutralizadas durante la intervencion. La compleja y variable
anatomfa del apice radicular, con la posible existencia de un delta
apical en el caso de una gangrena pulpar, puede albergar micro-
organismos que resisten, por su ubicacion, la action quirurgica y
antiseptica del tratamiento, y que luego de obturado el conducto
mantenga el trastorno en el apice. Un antiguo granuloma bien or-
ganizado a pesar de eliminarse la causa que lo provoco, puede per-
sistir o evolucionar hacia un mayor crecimiento (quiste periapical).

24
Finalmente, la oclusion traumatica dei diente afectado, la bruxo-
mania o una lesion periodontal profunda, con marcada moviiidad
de la pieza dentaria, son factores que impiden o retardan la repa-
ration de una lesion periapical preexistente. Muchos autores a:ri-
buyen un elevado porcentaje de los fracasos a li obturacion incom-
pleta del conducto radicular.

B ) . INFECCION FOCAL Y ENDODONCIA.Cuando nos

liemos referido a la evolution de las lesiones periapicales posterior-

mente al tratamiento del conducto dejamos aclarado que la cicatri-
zation del tejido conectivo se produce con lentitud y es preciso rea-
lizar controles radiograficos periodicos durante un lapso prolongado,
hasta comprobar en la radiografi'a el reemplazo del granuloma por
el nuevo hueso periodonto.

Agregamos que durante ese lapso puede presentarse en el pa-

ciente algun trastorno de etiologi'a desconocida, pero de alguna ma-
nera atribuible a un foco periapical latente, que puede ser el diente
:uyo tratamiento estamos controlando. Ademas, el mismo paciente
puede tener varios dientes tratados sin sintomatologia clinica dolo-
rosa, pero cuyo diagnostico radiografico muestra alguna duda res-
pecto del estado de salud de la zona periapical. Es en el caso refe-
rido, asi como otros similares, donde no tenemos en nuestras manos
hasta cl momento actual, los medios para realizar un diagnostico
exacto.

El medico desconoce la etiologla precisa de la afeccion del

paciente: el odontologo no puede descartar la posibilidad de que
un diente tratado pueda ser el causante. La suma de ambas dudas
puede dar como resultado el sacrificio de una pieza dental util a la
persistencia del padecimiento de nuestro enfermo.

25
 Medicos de epocas anteriores a la presente era, mencionaban
ya la potible relation de los dientes destruidos y entias inflamadas
con enfermedades de orden general. Desde comienzos de este siglo,
la infection focal initio su reinado, para alcanzar su auge en la d-
cada de 1920 a 1930 y comenzar su franca decadentia a partir de
1950.

En los ultimos anos, la intensification del estudio de las enfer-

medades originadas por virus, y el mejor conocimiento de los tras-
tornos alergicos, as! como la exitosa administration de antibioticos
y corticosteroides, despejaron de manera alentadora la incognita de
la infeccion focal. Sin embargo, aun hoy es necesario apelar a todos
los conocimientos a nuestro alcance y aplicar un equilibrado crrterio
ch'nico para rtsolver los frecuentes casos de duda que obligan, por
ahora, a no desechar la existencia de un foco primario cr6oico y
latente como posible causa de trastornos a distancia del mismo.

Este es el concepto clasico en realidad de infection focal y no

debe confundirse este trastorno, aun no dilucidado, con la sepsis
bucal. En esta ultima la pre::encia de un foco septico en actividad
(agudizacion de un absceso cronico periapical) puede producir se-
rios trastornos en tejidos vecinos y en todo el organismo, por falias
en la defensa general, o por falta de una terapeutica adecuada.

26
 28.HEMORRAGIA.

Durante la biopulpectomia total puede presentarse la hemo-

rragia a nivel cameral, radicular, en la union cementodentinaria y,
por supuesto, en las casos de sobreinstrurnentacion transapical.
Excepto en los casos de pacientes con diatesis hemorragiparas,
la hemorragia re.ponde a factores locales como los siguientes:
1.Por el estado patologico de la pulpa intervenido, o sea por
ia congestion o hiperemia propia de la pulpitis aguda, transitional,
cronica agudizada hiperplasica, etc.
2.Porque el tipo de anestesia empleado o la formula aneste-
sica no produjo la isquemia deseada (anestesia por conduction o
regional y ancstcsicos no conteniendo vasoconstrictores).
3.Por el tipo de desgarro o lesion instrumental ocasionada,
como ocurre en la exeresis incompleta de la pulpa radicular, con
esfacelamiento de esta, cuando se sobrepasa el apice o cuando se
remueven los coagulos de la union cementodentinaria por un instru-
ment o un cono de papel de punta afilada. Afortunadamente, la
hemorragia cesa al cabo de un tiempo mayor o menor, lo que se
lo rra ademas con la siguiente conducta:
1.Completar la elimination de la pulpa residual que haya
podido quedar.
2.Evitar el trauma periapical, al respetar la union cemento-
dentinaria.
3.Aplicando farmacos vasoconstrictores, como la solution de
ad renal ina (epinefrina) al milesimo, o causticos, como el peroxido
de hidrogeno (superoxol incluso), acido tridoroacetico o compues-
tos formolados, ccmo el tricresol-formol y el liquido de oxpara.
Aun en los casos que parezcan incoercibles, bastara dejar sellado
el farmaco seleccionado para que en la siguiente sesion, despues de
irrigar y aspirar adecuadamente, retirando asi los coagulos reteni-
dos, no se produzca nueva hemorragia.

27
 29.FRACTURA RADICULAR O CORONORRADICULAR,

Las fracturas completas o incompletas (fisuras) radiculares o

coronorradiculares, dividiendo en dos segmentos un diente, se pro-
ducen por lo general por dos causas:

1.Por la presion ejercida durante la condensation lateral o

vertical (termodifusion) al obturar los conductos. Son causas pre-
disponenles la curvatura o delgadez radicular, la exagerada amplia-
tion de los conductos y caura desencadenante, la intensa o poca
adecuada presion en las labores de condensation.
2.Por efectos de la dinamica oclusal, al no poder soportar
el diente la presion ejercida por la mastication, v es coadyuvante
una restauracion impropia sin cobertura de cusp ides y sin protegef
la integridad del diente.
Las fracturas son generalmente verticales u oblicuas, y en oca-
si ones es muy dificil el diagnostico, sobre todo cuando no hay fisura
o fractura coronaria, lo que obstaculiza la exploration.
Son sfntomas caracteristicos el dolor a la mastication, acompa-
riado de un leve chasquido perceptible por el paciente, problemas
periodontal es y en ocasiones dolor espontaneo. Los roentgenogra-
mas, scgun la linea de fractura, pueden proporcionar o no datos
decisivos.
La tipica fractura coronorradicular (completa en separation de
raices o incompleta) en sentido mesiodistal, es de facil diagnostico
visual e instrumental, aunque la placa roentgenologica no ofrezca
ninguna information.
El tratamiento depende del tipo de fractura. La radicectomia
y !a hemiseccion pueden resolver los casos mas benignos; otras
veces bastara con eliminar el fragmento de menor s<^x)rte, pero,
frecuentemente. en especial en las fracturas completas mesiodista-
les en premolares superiores y en molares, es preferible la exodoncia.

28
 30SOBREOBTURACION.
La mayor parte de las veces, la obturacion de conductos se
pianea para que llegue hasta la union cementodentinaria, pero, bien
porque el cono se desliza y penetra mas o porque el cemento de
conductos al ser presionado y condensado traspasa el apice; hay oca-
sioaes en que el controlar la calidad de la obturacion mediante la
placa roen genografica se observa que se ha producido una obtu-
racion no deseada.
Si esta sobreobturacion consiste en que el cono de gutapercha
o piaca se ha sobrepasado o sobreextendido, sera factible, como se
indico en el capxtulo anterior, retirarlo, cortarlo a su debido nivel
y volver a obturar correctamente. El problema mas complejo se
presenta cuando la sobreobturacion esta formada por cemento de
conductos, muy dificil de retirar, cuando no practicamente imposi-
ble, caso en que hay que optar por dejarlo o eliminarlo por la via
quirurgica.
La casi totalidad de los elementos de conductos usados (con
base de eugenato de cinc o plastica) son bien tolerados por los
tejidos periapicales y muchas veces resorbidos y fagocitados al cabo
tie un tiempo. Otras veces son encapsulados y rara vez ocasionan
molestias subjetivas. Lo propio sucede con los conos de gutapercha
y plata.
La gutapercha puede desintegrarse y posteriormente ser resor-
bida totalmente por los macrofogos. Este fenomeno se produce en
especial cuando la sobreobturacion de de gatapercha sucede en dien-
tes con rarefaction periapical.
Aun reconociendo que una sobreobturacion significa una de-
riora en la cicatrization periapical, en los casos de buena tolerancia
cli'nica es recomendable una conducta expectante, observando la evo-
lution clinica y roentgenologica, y es frecuente que al cabo de 6,
12 y 24 meses haya desaparecido la sobreobturacion al ser resorbida
o se haya encapsulado con tolerancia perfecta.
Si el material sobreobturado es muy voluminoso o si produce
molestias dolorosas, se podra recurrir a la cirugia. practicando un
legrado para eliminar toda la sobreobturacion.

29
SQBREOBTUaAClON
 CLASIFICACION DE LOS IMPLANTES
i
ODONTOLOGICOS

1.IMPLANTES O INJERTOS DE TEJIDOS NATURALES,

2.IMPLANTES DE MATERIALES ALOPLASTICOS.

Pueden ser Internos y Externos.

INTERNOS.Cuando son colocados en la intimidad de los
tejidos y no tienen relation alguna con la cavidad oral.
EXTERNOS.Cuando determinada zona del implante (gene-
ralmente el mufion para anclaje) emerge a la cavidad oral atrave-
sando la mucosa.
1.IMPLANTES DE TEJIDOS NATURALES.Los unicos
iraplantes que aquf no- interesan son los de hueso, los de dientes
o rafces de dientes y los de marfil. Estos implantes pueden clasifi-
carse en Internos y Externos.
INTERNOS.Son unicamente de hueso y se utilizan para la
reposition de tejido oseo en las grandes resection es quirurgicas (quis-
tes, tumores, etc.) y ta-nbien en traumatismos con perdida de sus-
tancia. El hueso injertado cuando prende es utilizado por el orga-
nismo como una estructura circunstancial de sosten para la neofor-
macion de tejido oseo y, aunque en definitiva el injerto es reabsor-
bido, el resultado es ampliamente favorable, porque el sujeto de este
modo recupera la estructura perdida.
Estos Implantes de hueso pueden ser AUTOPLASTICOS: es
decir, con tejido 6seo del mismo sujeto. U HOMOPLASTICOS: con
hueso de otro sujeto.

32
 EXTERNOS.Que emergen a la cavidad oral, y son dientes
o raices de dientes de un mismo sujeto: AUTOPLASTICOS; y los
de otro sujeto son HOMOPLASTICOS.

INTERNOS.Autoplasticos (mismo sujeto).

(Hueso).Homoplasticos (otro sujeto misma especie).

EXTERNOS.Autoplasticos (dientes o raices de hueso del

mismo sujeto).

(Dientes).Homoplastico (otra especie, raices de marfil).

39
IMPLANTES AUTOPLASTICOS DE
DIENTES NATURALES.

Los reimplantes o trasplantes con dientes naturales resuitan exi-

tosos cuando son realizados bajo ciertas condiciones. Se logran bue-
nos resultados con la reimplantacion iomediata, sobre todo en ninos,
de dientes que le fueron eliminados traumaticamente del alveolo.
Asi como tambien en la Uamada ortodoncia quirurgica, que consiste
en inser.ar en un nuevc alveolo, prefabricado quirurgicamente, un
diente extraido de una position viciosa. Pero la operation debe rea-
lizarse en el mmimo de tiempo, para que la sangre no se coagule
y no dejen de existir los cementoblastos del tejido dentario radicular.
Mucho menos seguro es el implante cuando la sangre se ha coagu-
lado, y casi siempre va al fracaso si el diente ha permanecido boras
fuera del alveolo. No obstante, como existe un mmimo de posibi-
lidades, en estos casos es conveniente proceder de la siguiente ma-
ne ra: Lavado minucioso de los dientes extrau'dos traumaticamente en
suero fisioiogico o en solution de Ringer (NACL 0.154 M-60 ml-
KCL 0.154 M-20 ml-CACL 0.110 M-20 ml), que son isot6nicas
con respecto al plasma humano, y mantener los dientes en una con-
geladora hasta el momento de su implante en la boca. El alveolo
de! e ser lavado y revisado con una cureta, los dientes implantados
ligados rigurosamente a los vecinos para mantenerlos fijos durante
3 6 4 semanas y aliviados de articulation para que padezcan el me-
nor trauma posible. A pesar de todas estas precauciones el organis-
mo muchas veces los tolera y el injerto prende, pefo de inmediiito
es tratado por los tejidos como un injerto de hueso, el cuai siempre se
comporta como una estructura temporaria de sosten para la neofor-
mac:cn c ea. De tal manera la raiz es reabsorbida y muy pronto la
corona queda sin sosten radicular y comienza a movilizarse hasta su
irremediable calda.

40
IMPLANTE HOMOPLASTIC*)
DE DIENTES NATURALES

Los implantes con dientes extranos al sujeto no han rendido

hasta ahora los frutos que se esperaban y el metodo no ha mostrado
ser eficaz para la reposition dentaria. La reabsoro6n de la raiz es
la regla.
Como en el caso de los dientes autoplastics que son colocados
despues de cierto tiempo.
Los tejidos humanos cumplen inexorablemente sus leyes biolo-
gicas sin discriminar la buena intention del hombre. Por tal motivo
la raiz del diente implantado (cemento y dentina) es tratada como
un simple injerto de hueso. En otras ocasiones, cuando el injerto no
prende, son eliminados como cuerpo extrano.
Los implantes de dientes con rakes de hueso, por las razones
mencionadas son facilmente reabsorbidos.
2.IMPLANTES ALOPLASTICOS.Estan confeccionados de
materiales extranos al organismo humano, estos implantes ya sean
metalicos o no metalicos. Pueden ser INTRAOSEOS, o YUXTA-
OSEOS (subperiosticos).
Son INTRAOSEOS.Cuando se colocan en pleno tejido es-
ponjoso.
YUXTAOSEOS.Cuando se colocan sobre el hueso compacto,
inmediatamente por debajo del periostio.
Por ambos procedimientos se realizan implantes individuates,
para colocar un <;olo diente, y tambien multiples, que sirven de sos-
ten o apoyo o cabeza de emportamiento de protesis parciales o com-
pletas fijas, movibles o amovibles. Tambien pueden ser Internos o
Externos.

41
IMPLANTES INTRAOSEOS INTERNOS.
Los mas conocidos o aplicados son los metilicos para las repo-
siciones mandibulares, que generaimente son arcos de cromo cobalto,
Tambien se pueden coiotar implantes internos magne&cos, que
consistian en un pequeiio iman de cromo cobalto rodeado de una
malta ce tanralo. Tenian por finalidad la atraccion o retention de
dentaduras completas en las que se colocaban imanes invertidos.
Ignoramos si la action magnetica prolongada no provoca trastor-
nos en los tejidos vecinos o a distancia al permanecer indefinida-
mente en la intimidad del tejido oseo. Ademas estos implantes
solo servirian para mejorar dentaduras completas y no para la con-
servation de los dientes naturales.
Los implantes internos no metalicos que consistian en bloques
de resina (acrilico) colocados en el hueso esponjoso y sin comuni-
cacion con la cavidad bucal. A traves del conducto dentario ubica-
ban luego pernos metalicos que en el bloque de acrilico fijaban
dientes paradentosicos.
IMPLANTES INTRAOSEOS EXTERNOS.
Son los que se colocan en los maxilares atravesando epitelio,
tejido conectivo de soporte, periostio y cortical osea para penetrar
en tejido esponjoso. Pueden ser tambien metalicos o no metalicos.
cn e:tos implantes donde mas se ha aguzado el ingenio de los
oiontologos para reponer dientes ausentes o para colocar munones
que sinieran de base o de sosten de protesis fijas o removibles.
IMPLANTES INTRAOSEOS EXTERNOS METALICOS.
A principios del siglo se intento colocar pivote, o enpigas con
forma de verdaderas rakes dentarias, en alveolos frescos o confec-
cionados quirurgicamente. Fueron fabricados en distintos metales:
cro, platino cubierto de plomo, platino, plomo, plata.
Es facil advertir a la luz de los conotimientos actuates que en
estos casos interesaba poco la tolerancia de los tejidos al metal,
puesto que lo que hatia fracasar el implante era en algunos casos
la infeccion y en otros la invaginati6n del epitelio que trataba al
acrilico como un cuerpo extraiio y terminaba por aflojarlo y ex-
pulsarlo.
42
IMPLANTES ENDODONCICOS INTRAOSEOS.

Consisten en pernos de cromo cobalto-molibdeno que se coio-

can a traves del conducto radicular de un diente en pleno tejido
oseo esponjoso. Se dividen en pernos simples, que se colocan en
dientes con corona sana o con restos de coronas aun tittles; y pernos
munones, para ubicar en rai'ces y al mismo tiempo reconstruir un
munon coronario capaz de servir de enclaje a una reconstrucci6n
total (corona). Estos pernos munones pueden ser espedaimente
confeccionados para cl caso clinico mediante una impresion y los
denaminados pernos munones individuales. Los pernos muiiones es-
tandar o precc nfcccicnados de distintas formas y tamanos, que son
utiles cuando la zona gingival de la raiz esta intacta. Estos pemos
una vez ubicadc:, sen \ erdaderos implantes internos, puesto que la
portion incluida en hueso no tiene contacto alguno con la cavidad
oral en el caso de los pernos simples y solo un contacto indirecto
cuando se trata de pernos munones. Pero nunca la portion intra-
osea puede ser contaminada por los virulentos bacilos bucales o
sufrir la action corrosiva y de los jugos alimenticios.

Se oponen a ello el epitelio de la boca y los tejidos de sosten

de la raiz, siempre atentos y dispuestos a defender la integridad del
apice radicular, que es justamente la zona donde emerge la portion
intraosea del perno. Son ademas los unicos implantes metalicos idea-
dos por odontologos que tienden a la conservation de piezas den-
tarias naturales.

43
IMPLANTE ENDCDCNTICO INTRA03E0
IMPLANTES SUBPERIOSTTCOS O YUXTAOSEOS.

Estos implantes se apiican por debajo del periostio y apoyan

en tejido oseo compacto. Pueden ser interaos y exteraos. Y se uti-
lizan sustancias metalicas y no metalicas.

IMPLANTES SUBPERIOSTICOS INTERNOS NO METALICOS.

Son muy usados en cirugia pl&stica y se confeccionan de dis-

tintas resinas, principalmente de acrilico.

IMPLANTES SUBPERIOSTICOS EXTERNOS METALICOS

Consisten en ana infraestructura en forma de rejilla que se

coloca sobre el hueso compacto de la cual emergen munones a la
cavidad oral, que son los que sirven de andaje para la protesis fija
o removible. segun los casos.
Los implantes yuxtaoseos tienen sus detractores y en la actua-
lidad no parece estar probada su real eficiencia por largo tiempo.

38
TR ANSFIJ ACION POR IMPLANTES ENDODONCICOS

Se denomina implante endodoncico a la insertion y fijacion por

via pulparradicular, de un vastago metalico que atravesando el pi-
ce o la rafz lateralmente penetre varios milimetros en el hueso peri
rradicular.
La transfijacion por medio de implantes endodoncicos por ob-
jetivo aumentar la estabilidad del diente, fijandolo en el alve61o
profundamente y permitiendo mayor resistencia a la funcion dental
y, por lo tanto, el diente asi tratado podra soportar mejor el dina-
mismo propio de su funcion y la protesis de la que pueda servir
como retenedor.
El implante endooseo en que el epitelio no podra nunca to-
mar contacto con el y no se podra epitelizar, pues el implante no se
comunicara en ningun momento con la cavidad bucal.
La mayor parte de los implantes endodoncicos son transapica-
les, o sea, que penetran en el hueso esponjoso atravesando el apice
previamente ensanchado, pero tambien pueden ser laterradiculares.
El implante endodoncico se justifica por dos razones. una bio-
logica y otra mecanica.
1.Biologicamente, el tejido oseo tolera la presencia permanente
del vastago metalico siempre que sea eloctricamente inerte,
adaptandose a el sin que provoque fenomenos de rechazo.
2.Mecanicamente, el vastago metalico disminuye la movilidad,
aumenta la fuerza de soporte y mail tiene la fisiologia normal
dental.

41
 CONCLUSIONES

Uno de los problemas fundamentales de la odontologia siguc

siendo salvar el mayor numero posible de piezas dentales mediante
la prevention o curacion de las enfermedades pulpares y sus com-
plicaciones, teniendo la endodoncia a su cargo dicha misi6n.

Todos los pasos de una pulpectomia total, del tratamiento de

los dientes con pulpa necrotica y de la obturacion de conductos,
deben hacer e con prudencia y cuidado. No obstante, pueden sur-
gir accidentes y complicaciones, algunas veces presentidos pero ia
mayor parte inesperados para el odontologo.

Para decidir lo que esta indicado en el tratamiento endodon-

cico deberan valorarse los signos clmicos, las radiografias, el estu-
dio del paciente y aun las habilidades manuales, la experiencia clku-
ca y las nociones cientificas del operador, para que pueda domlnar
en forma satisfactoria los accidentes y sus complicaciones, que pue-
dan presentarse durante el tratamiento.
 BIBLIOGR AFIA

LESIONES TRAUMATICAS EN DIENTES JOVENES:

J. O. ANDREASEN.

ENDODONCIA CLINIC A:
R. F. SOMMER., F. D. OSTANDER., M. C CROWLEY.

TERAPEUTICA ENDODONTICA:
F. S. WEINE.

ENDODONCIA:
INGLE J. I. REVERIDGE., ANGEL LASALA., SAMUEL
SELTZER.

MANUAL DE ENDODONCIA CLINIC A:

RICHARD BENCE.

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HARTY J. J.

REVISTAS MENSUALES. (JOURNAL).

DENTAL DESEARCH.