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Artculo especial
Para un digestlogo, Roma, adems de ser la Ciudad Eterna y la criterios. En este artculo especial, me propongo darlos a conocer,
capital del Imperio Romano en la antigedad, es la ciudad donde ponerlos al da y facilitarles su uso y aplicacin en la consulta clnica
se han ido reuniendo peridicamente, desde el ano 1992, un grupo diaria.
de expertos en trastornos funcionales digestivos (TFD) la ltima Lo primero que llama la atencin, en la portada y en la introduc-
vez en el mes de mayo de este ano para discutir y revisar los cin del special issue al que me he referido editado por Douglas
criterios diagnsticos de los mismos, que son muchos ms que los Drossman, profesor emrito de Medicina y Psiquiatra, de la Univer-
ms conocidos por todos, la dispepsia funcional (DF) y el sndrome sidad de Carolina del Norte (EE. UU.), es la expresin disorders of
del intestino irritable (SII). gut-brain interaction, es decir, trastornos de interaccin intestino-
En otro orden de cosas, escriba Baltasar Gracin, mi paisano, en cerebro, que, escriben, dene mejor que el trmino TFD. Conviene
su Orculo manual, 232: De qu sirve el saber si no es prctico?. recordar que el intestino, el sistema nervioso entrico (SNE), se con-
Y, yo, anado: . . . y se utiliza, a la vez que me pregunto: De qu sidera el segundo cerebro, como ya lo senalara el profesor Gershon
sirve disponer de los nuevos criterios Roma IV de los TFD, que tanto hace ms de 20 anos2 .
trabajo y tiempo ha llevado desarrollarlos, si no es para utilizarlos En la nueva clasicacin de los TFD de Roma IV se incluyen
en la prctica clnica del da a da, en las consultas de digestologa, 8 categoras, a saber: 1) trastornos esofgicos; 2) trastornos gas-
medicina interna o medicina familiar y comunitaria? troduodenales; 3) trastornos intestinales; 4) dolor gastrointestinal
Hay que ser pragmticos, y empezar a utilizarlos cuanto antes, de los trastornos mediados centralmente; 5) trastornos del esfn-
aprovechar los avances y novedades cientcos desarrollados por ter de Oddi y de la vescula biliar; 6) trastornos anorrectales; 7)
los expertos, aplicndolos en nuestros pacientes para intentar trastornos funcionales gastrointestinales de la infancia, y 8) tras-
mejorar, en la medida de lo posible, el diagnstico y tratamiento tornos funcionales gastrointestinales de la adolescencia. La nueva
de los mismos. clasicacin y los nuevos criterios diagnsticos son el resultado del
Aunque ya han pasado algunos meses desde que en el mes de esfuerzo de 120 investigadores que han trabajado en ellos durante
mayo salieran a la luz publicados en la revista Gastroenterology1 , los ltimos 10 anos, desde el ano 2006 en que se editaron los crite-
como un nmero especial, es muy probable que, al margen de rios Roma III, hasta ahora vigentes.
los digestlogos, otros facultativos que atienden en sus consul- Por motivos de inters prctico, frecuencia, y de espacio, nos
tas pacientes con TFD como internistas y mdicos de atencin referiremos a los 4 primeros y, dentro de estos, a los (subcatego-
primaria no se hayan enterado de la aparicin de estos nuevos ras) ms frecuentes. En cada uno de estos grupos de trastornos, el
esquema va a consistir en denir el trastorno propiamente dicho,
comentar los criterios diagnsticos actuales de los mismos y, sucin-
tamente, el tratamiento de cada uno de ellos.
Correo electrnico: jjsebastian@salud.aragon.es
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.020
0025-7753/ 2017 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cmo citar este artculo: Sebastin Domingo JJ. Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la prctica
clnica. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.020
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Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses, con 1. a) Plenitud posprandial molesta. b) Saciedad temprana
inicio de los sntomas por lo menos 6 meses antes del diagnstico molesta.c) Dolor epigstrico molesto. d) Ardor epigstrico
y con una frecuencia de, por lo menos, 2 veces a la semana. molesto.
En cuanto al tratamiento, debe evitarse la terapia (escalonada) 2. No hay evidencia de enfermedad estructural (habitualmente se
de la ERGE, en particular la ciruga antirreujo, por la falta de realiza una endoscopia oral) que podra explicar los sntomas.
Cmo citar este artculo: Sebastin Domingo JJ. Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la prctica
clnica. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.020
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Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y Para denir los diferentes subtipos de SII hay que conocer la
los sntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del escala de Bristol de la forma de las heces11 , que puede verse en Wiki-
diagnstico. pedia (https://es.wikipedia.org/wiki/Escala de heces de Bristol).
Los subtipos son:
Sndrome de distrs posprandial (SDP)
Se presentan uno o ambos de los siguientes sntomas, al menos - SII con predominio de estrenimiento (SII-E): ms de una cuarta
3 das por semana: plenitud posprandial molesta y/o saciedad pre- parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2
coz molesta. de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
- SII con predominio de diarrea (SII-D): ms de una cuarta parte
Sndrome de dolor epigstrico (SDE) (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 6 o 7 de
Incluye, al menos, uno de los siguientes sntomas, por lo menos Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 1 o 2.
un da a la semana: dolor epigstrico molesto y/o ardor epigstrico - SII con hbito intestinal mixto (SII-M): ms de una cuarta parte
molesto (se habla de molesto cuando el sntoma no es sucien- (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 de
temente intenso como para tener un impacto signicativo en las Bristol y ms de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
actividades cotidianas). - SII sin clasicar (SII-NC): pacientes con SII cuyos hbitos intesti-
En ambos subtipos no hay evidencia de enfermedad orgnica, nales no pueden ser clasicados en ninguna de las 3 categoras
sistmica o metablica que podra explicar los sntomas. Los crite- anteriores.
rios se deben cumplir durante los ltimos 3 meses y los sntomas
deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnstico. El tratamiento del SII debe basarse en el tipo de sntomas y su
Respecto al tratamiento de la DF, no es intencin de este artculo gravedad. Sin entrar en detalles, podra esquematizarse en:
especial abordarlo. En todo caso, recomendar la lectura de alguna
revisin del mismo6,7 . Puntualizar que, en dependencia del subtipo
- En el SII-D: se recomienda una dieta baja en gluten y en
de DF, puede ensayarse un tratamiento erradicador de Helicobacter
FODMAP (hidratos de carbono fermentables); agonistas opioi-
pylori y los IBP en el SDE, o un agente procintico (levosulpirida,
des (loperamida); quelantes o secuestradores de sales biliares
acotiamida, preparado herbal STW-5; eritromicina o azitromicina)
(colestiramina); antibiticos (rifaximina); antagonistas 5-HT3
en caso de SDP5 .
(alosetrn, ondansetrn; no aprobados en nuestro pas para esta
En casos refractarios, como frmacos de segunda lnea, se
indicacin); agonistas/antagonistas opioides mixtos (eluxado-
pueden utilizar psicotrpicos, especialmente antidepresivos, en
lina; no comercializada en nuestro pas).
particular dosis bajas de amitriptilina (ADT) en casos de SDE, cuyo
- En el SII-E: se recomienda aumentar el consumo de bra en
uso parece asociarse con una mejora signicativa de los sntomas
la dieta, que puede ser de tipo comercial (psylium); laxantes
disppticos8,9 por su efecto antinociceptivo.
tipo polietilenglicol (PEG); agonistas de la guanilato-ciclasa (lina-
clotida); activadores de los canales del cloro (lubiprostona; no
Trastornos funcionales intestinales (TFI) comercializada en nuestro pas).
Cmo citar este artculo: Sebastin Domingo JJ. Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la prctica
clnica. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.020
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Los criterios deben cumplirse al menos durante los ltimos 3 Dolor gastrointestinal de los trastornos mediados
meses y los sntomas deben haberse iniciado como mnimo 6 meses centralmente
antes del diagnstico.
El tratamiento del EF se puede resumir en suplementos de bra El cuadro ms frecuente, y el que vamos a revisar, es el sn-
(syllium) y laxantes cuando no es suciente con la bra: osmti- drome de dolor abdominal mediado centralmente (SDAMC)13 ,
cos (lactulosa, lactitol, PEG); salinos (citrato de magnesio, sulfato antes conocido como sndrome de dolor abdominal funcional, que
de magnesio, fosfato monosdico y disdico); estimulantes (bisa- es el resultado de una (hiper)sensibilizacin a nivel central, con
codilo, picosulfato sdico); derivados de antraquinona, tipo cscara desinhibicin de las senales del dolor, ms que un aumento de
sagrada, aloe y sensidos. la sensibilidad aferente a nivel perifrico. El otro trastorno (D2),
En un tercer escaln teraputico estn los agentes secretagogos, la hiperalgesia gastrointestinal inducida por opiceos/sndrome del
como la lubiprostona y linaclotida. Finalmente, la prucaloprida, un intestino narctico, no lo vamos a abordar.
agonista de los receptores 5-HT4, mejora la frecuencia y consisten-
cia de las heces en casos de EF grave refractario a otros tratamientos.
Sndrome de dolor abdominal mediado centralmente (SDAMC)
Cmo citar este artculo: Sebastin Domingo JJ. Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la prctica
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