XIV SUICIDIO PATOLGICO Y CONDUCTA SUICIDA Estrategias de prevencin
El suicidio es una causa de muerte potencialmente Se ha demostrado que la educacin a mdicos en el
prevenible y es considerado un problema de salud pblica a nivel reconocimiento y tratamiento de la depresin y la restriccin al mundial. La conducta suicida es un fenmeno complejo donde acceso de mtodos letales (por ejemplo, armas) reducen las tasas convergen factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales. La de suicidio en la poblacin. Sin embargo, el uso de otras suicidalidad se da en un continuo: desde ideas de muerte, intervenciones requiere de mayor evidencia. pasando por la planificacin suicida hasta el suicidio consumado. Las intervenciones son posibles debido a que un 83% de los pacientes ha tenido contacto con un mdico general un ao [Es importante considerar que el instinto suicida no slo se previo al suicidio, y un 66% el mes previo. determina desde el punto de vista mdico] 2) Factores de riesgo y protectores: La conducta suicida es ms frecuente en aqullas Se considera a la enfermedad psiquitrica como uno de personas con patologa psiquitrica, por lo que resulta los principales factores de riesgo para suicidio. El 90% de los fundamental identificar oportunamente el riesgo suicida fallecidos por suicidio presenta algn diagnstico psiquitrico al inminente. momento de la muerte, entre los cuales destacan los trastornos afectivos, adicciones, esquizofrenia y trastornos de personalidad 1) Epidemiologa: (trastornos de personalidad lmite, antisociales). La comorbilidad A nivel mundial 1 milln de personas mueren por suicidio aumenta el riesgo. al ao, siendo la tasa global de mortalidad de 16 por 100 mil habitantes. En los ltimos 45 aos las tasas de suicidio han [Ante riesgo inminente de suicidio se debe informar a la familia. aumentado en un 60% en todo el mundo. El suicidio se encuentra Siempre se le debe dar el valor que merece al riesgo de suicidio] entre las tres principales causas de muerte en sujetos entre 15 y 44 aos en algunos pases y es la segunda causa principal de Otro poderoso predictor de morir por suicidio es el muerte en el grupo de edad de 10 a 24 aos. antecedente de intento suicida. El intento suicida previo aumenta En Chile las tasas de suicidio aumentaron de 9,6 en el ao el riesgo de morir por suicidio en 30 a 40 veces. La autoagresin 2000 a 11,7 en el 2010. Datos de la Organizacin para la es uno de los predictores ms importantes de conducta suicida Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) sealan que, al futura. El mayor riesgo ocurre durante el primer ao post-intento. 2008, las mayores tasas de suicidio en adolescentes fueron El riesgo suicida tambin se ve aumentado en pacientes observadas en Chile, Finlandia, Irlanda y Nueva Zelanda, con tasas con enfermedades somticas crnicas (enfermedades sobre 10 por 100.000 habitantes. neurolgicas [epilepsia, ACV], cncer, VIH/SIDA, dolor crnico). En un estudio realizado por el SML y los datos obtenidos Los factores sociodemogrficos y ambientales tambin entre los aos 2000 a 2008, se describe el suicidio como un influyen en la generacin del suicidio. Entre ellos encontramos: fenmeno que va en aumento y que es mayoritariamente sexo masculino, edad (15-34 y >65), desempleo, ocupacin, masculino. Es llamativo que, a pesar de que la cantidad de rural/urbano, migracin, estresores vitales, disponibilidad del mujeres que se suicidan es menor, se duplic el nmero de mtodo y exposicin al suicidio. suicidios femeninos en los aos analizados. Dentro de los factores protectores podemos mencionar: 1) Estilo cognitivo y personalidad. Estrategia Nacional de Salud 2) Patrones familiares. El Plan Nacional de Salud se plante dentro de los 3) Factores culturales y sociales. objetivos sanitarios para el perodo 2000-2010 disminuir la tasa de 4) Factores ambientales. suicidios en un 10%. Sin embargo, como resultado se obtuvo una tasa de 11,2 (2007) significando una aumento del 60%. Por ello el 3) Instrumentos de evaluacin: grado de cumplimiento se considera con retroceso. El uso de escalas, si bien puede ser necesario para Es as como la Estrategia Nacional de Salud para el objetivar una percepcin sobre el riesgo, no reemplaza al juicio perodo 2011-2020 tiene como objetivo reducir la mortalidad, clnico. Permiten la toma rpida de decisiones y estimacin del morbilidad y mejorar la salud de las personas a lo largo del ciclo riesgo de suicidio de cada sujeto. vital. Adems busca profundizar en los grupos de riesgo, Estos instrumentos seran tiles en miembros del equipo preocupndose de la salud del adolescente y establecindose el de salud en formacin psiquitrica, y en donde se requiere tomar objetivo de disminuir la mortalidad por suicidio en adolescentes. una decisin rpida (triage). Sin embargo, no pueden predecir con La meta es disminuir en un 15% la tasa de mortalidad proyectada precisin el suicidio en cada caso individual, dado que el suicidio por suicidio en la poblacin entre 10 y 19 aos. es un evento extremadamente raro incluso en aquellos individuos Para lograr lo anterior, especficamente en el rea de con varios factores de riesgo. suicidio adolescente, se proponen 4 estrategias: Lo que s pueden hacer es realizar una estimacin del 1) Trabajo intersectorial. riesgo, lo cual puede servir como gua para el manejo de estos 2) Deteccin de casos de riesgo. pacientes. En Chile no existen escalas validadas. La evaluacin del 3) Cobertura y calidad en la atencin. riesgo debe ser seriada y dinmica. 4) Vigilancia.
[Un individuo que ha tenido intentos suicidas previos tiene mayor
riesgo de suicidio] Dificultades en el uso de escalas pacientes con conducta suicida debe incluir los siguientes No miden factores exclusivos de la conducta suicida aspectos: En la conducta suicida convergen mltiples variables tem Descripcin No son capaces de vincular la valoracin del riesgo en un margen de A. Caractersticas de - Conductas suicidas o de autoagresin, tiempo la suicidalidad pensamientos, planes, o intencionalidad Los instrumentos diseados para una determinada poblacin actual - Mtodos especficos para suicidarse. frecuentemente no son extrapolables a otras. - Desesperanza, impulsividad, anhedonia, crisis Las escalas en general son: altamente sensibles, de baja especificidad y de pnico o ansiedad. con presencia de muchos "falsos positivos" - Razones para vivir y planes para el futuro. - Uso de OH u otras sustancias asociadas. SAD PERSONS (Patterson, 1983) corresponde al acrnimo - Pensamientos, planes o intenciones de de los factores de riesgo ms importantes a la hora de valorar una heteroagresividad. tentativa. Cada tem punta 1 si est presente el factor de riesgo. B. Enfermedad - Signos actuales y sntomas de trastornos Entre sus ventajas encontramos el hecho de que aporta una gua psiquitrica psiquitricos: trastornos del nimo (principalmente depresin mayor o episodios para tomar una actitud teraputica y es de fcil uso y est validad mixtos), esquizofrenia, adicciones, trastornos de por profesionales no psiquiatras. ansiedad y trastornos de la personalidad SAD PERSONS (antisocial y lmite). Sex (masculino) - Diagnsticos psiquitricos y tratamientos Age (<19 o >45) previos, incluyendo el inicio de la enfermedad, Depression curso y hospitalizaciones. Previous attempt C. Historia - Intentos de suicidio anterior o conductas de Rational thinking loss (psicosis) autoagresiones. Social supports lacking - Diagnsticos mdicos y tratamientos previos o Organized plan actuales. No spouse - Historia familiar de suicidalidad o enfermedades Sickness (enfermedad crnica o de mal pronstico) mentales. Segn la puntuacin obtenida ser la accin a realizar: D. Situacin - Crisis psicosociales agudas y estresores Puntuacin Accin psicosocial crnicos. 0-2 Alta a domicilio con seguimiento - Ocupacin y red de apoyo. 3-4 Seguimiento cercano; considerar hospitalizacin - Calidad de las relaciones familiares. 5-6 Considerar fuertemente hospitalizar - Creencias culturales o religiosas sobre la muerte 7-10 Hospitalizacin voluntaria o involuntaria y el suicidio. E. Vulnerabilidades - Estrategias de afrontamiento. y fortalezas - Rasgos de personalidad. Otro instrumento de evaluacin del riesgo suicida es la individuales - Respuestas pasadas al estrs. Gua Prctica para la evaluacin del riesgo de suicidio de Perz - Capacidad para realizar pruebas de realidad. Barrero, que consta de los siguientes puntos: - Capacidad para tolerar el dolor psicolgico. Pregunta Puntuacin 1) Los familiares temen que el sujeto realice un intento de 3 puntos Manejo general del riesgo y registro en la evaluacin y manejo suicidio? del paciente suicida 2) Actitud poco cooperadora del sujeto en la entrevista 3 puntos Se debe generar una alianza de colaboracin y 3) El sujeto manifiesta deseos de morir 2 puntos comunicacin entre mdico y paciente, e involucrar 4) El individuo manifiesta ideas suicidas 4 puntos tempranamente a un familiar responsable. Se debe llevar una 5) El sujeto expone un plan suicida 5 puntos 6) El individuo tiene antecedentes de trastornos 4 puntos documentacin cuidadosa incluyendo: evaluaciones del riesgo, psiquitricos registro del proceso de toma de decisiones, descripciones de los 7) el sujeto tiene antecedentes de hospitalizacin 2 puntos cambios en el tratamiento, registro de comunicaciones con otros psiquitrica reciente mdicos, registro de llamadas telefnicas de los pacientes o sus 8) El individuo tienen antecedentes de intento de suicidio 3 puntos familiares y registros del tratamiento indicado. Esta 9) El sujeto tiene antecedentes familiares de conducta 3 puntos documentacin resultar de utilidad en situaciones crticas como suicida por ejemplo la primera evaluacin psiquitrica, con la aparicin de 10) Presencia de un conflicto actual (pareja o familia) 2 puntos cualquier conducta o ideacin suicida, ante cualquier cambio Si la suma de la puntuacin de todos los tems sobrepasa importante en la clnica, y para pacientes hospitalizados, antes de los 18 puntos, el sujeto debe ser trasladado a recibir atencin otorgar permisos. psiquitrica de urgencia ya que le peligro de suicidio es muy Es necesario tambin observar los problemas de elevado. transferencia y contratransferencia a fin de optimizar el juicio clnico, consultar una segunda opinin en caso necesario y dar un 4) Evaluacin de la conducta suicida: alta cuidadosa (siempre con la documentacin adecuada). Los errores ms frecuentes de los profesionales en la evaluacin del riesgo se relacionan con la negacin, minimizacin La Gua de Depresin del MINSAL 2009 expone que el o descalificacin del problema, considerndolo como una intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en la conducta manipuladora. La evaluacin psiquitrica de los depresin, elevando 40 veces la posibilidad de morir por suicidio. A su vez, establece que se considera intento suicida severo cuando existe: a) Presencia de mtodo de alta letalidad (arma de fuego, gas o veneno, salto de altura, ahorcamiento), o b) Alta intencin suicida (premeditacin, aislamiento, negacin del intento u ocultamiento). Tambin establece ciertos criterios de hospitalizacin para personas con alto riesgo suicida, y su propia evaluacin de riesgo de suicidio en personas con depresin.
Protocolo de manejo en pacientes con conducta suicida