ELETROCARDIOGRAMA III: Eixo eltrico

Dra. Ktia Couceiro

Hoje basicamente eu vou falar

bem rapidamente que para calcular o
eixo eltrico e obviamente tem uma
certa importncia. O eixo eltrico no
absolutamente exato, mas a gente
consegue mais ou menos dizer se ele
est mais desviado para a esquerda , se
ele est mais desviado para a direita ou
se ele est em uma localizao normal.
Em que isso implica, por que eu quero
saber? Se ele est mais desviado para
esse lado ( imagino que seja para a
esquerda) o qu que a gente imagina?
Que ele est grande, ento s com o
eletro a gente j pode desconfiar que o
corao est grande, ento voc j vai
pensando nas patologias que deixam o corao grande: miocardiopatias ditalatadas, chagas ou
hipertrfico tambm, porque a parede est grossa porque o corao comea hipertrofiando, ele
comea aumentando de espessura concntrica e depois excntrica e depois que ele dilata,
essa a histria natural do msculo cardaco. O qu faz isso? A hipertenso arterial faz isso,
ela vai hipertrofiando o corao, e lgico se o paciente for mais velho a gente vai chamando a
ateno, pesquisa se essa hipertenso tem muito tempo, a eu somo com a histria , se comeou
a ficar mais hipertrfico ento o eletro j est mais desviado, tem outras alteraes como do
Sokolow da hipertrofia ventricular, tem o padro Strain de sobrecarga ventricular, ns falamos de
algumas coisinhas que falam a favor como: a estenose artica.
Enfim, o desvio para a esquerda um sinal bastante importante que d uma idia para a
gente de que o corao no est muito bom, ele est grande, hipertfico.
Quando o corao est
desviado para a direita eu comeo a
pensar nas coisas voltadas para o
lado direito, a eu penso em tudo que
pulmo : cor pumonale, DPOC e as
anomalias congnitas tambm tem
muita relao, porque geralmente est
envolvida a artria pulmonar, o trio
direito, e a eu tambm sei como
trio direito grande, que quando a
onda P apiculada. A onda P
alargada sobrecarga atrial esquerda.
Ento eu vou somando, o eixo est
desviado para a direita, a onda P est
apiculada , tem bloquei de ramo
direito, ento vai somando pequenas
coisinhas.Ns temos tambm o eixo
indeterminado. Ento ns temos o eixo normal, o desvio para a esquerda e o desvio para a direita
e o indeterminado.
O eixo normal varia de -30 at +90, pela ltima diretriz, tem um monte de livros de eletro
mas ns vamos segui nossa diretriz.
Quando eu passo de +90 at +180, est desviado para a direita, e o que isso significa?
Hipertrofia do ventrculo direito, DPOC, cor pulmonale, embolia pulmonar, as congnitas que eu
falei para vocs, hipertenso pulmonar, ento vamos pensar em todas essas hipteses, eu posso
fechar diagnstico? No, eu preciso da histria clinica para isso.
O eixo desviado para a esquerda tudo o que est acima de -30. A gente tem ento as
hipertrofias, as dilataes, devemos pensar em vlvula artica, pensar em hipertrofia ventricular
esquerda, hipertenso arterial.
Ento ns vamos ter basicamente 4 eixos: aqueles que so considerados normais, aqueles
desviados para a esquerda , aquele que inderterminado, e aquele que desviado para a direita.
interessante que a gente tenha na
nossa cabea que tudo para cima positivo,
mas no eixo no, tudo para cima negativo.
Atravs de duas derivaes eu vou
conseguir achar o quadrante: DI e aVF. DI
representado por 0 e +180, e aVF
representando +90 e -90, e a gente s vai
precisar saber ser positivo ou negativo. Se o
complexo QRS for positivo em DI e negativo em
aVF, ele est nesse quadrante. Quando ele est
nesse quadrante eu no posso afirmar se o eixo
normal ou desviado, porque ele pode estar em
-30 para cima ou -30 para baixo, esse o
nico quadrante que voc vai queimar neurnio.
Se DI for positivo, e aVF for positivo, eu sei que
o eixo est normal. Se DI for negativo, mas aVF
for negativo, eu estou em uum eixo inderterminado, ento a nica dvida que ns vamos ter
quando eu estiver no 4 quandrante ( o da setinha).

Aqui D1 negativo e aVF Nesse quadrante, D1

negativo. O eixo positivo e aVF negativo.
indeterminado, nesse caso O eixo est entre 0 e -
30. No posso afirmar se
o eixo est normal ou com
desvio para a esquerda.

Nesse quadrante D1
Nesse, D1 positivo e positivo e aVF positivo.
aVF negativo. Est Ento est situado entre
entre +90 e 180. Aqui 0 e +90. O eixo normal
h um desvio para a nesse caso.
direita.

- No achei a imagem que ela est explicando a seguir.

Olha que interessante, D1 positivo, aVF isodifsico, onde que est o eixo? Em +90.
Quem maior? O Positivo ou o iso? O maior D1, e ele est em 0, ento ele predomina.
Nesse outro caso, D1 isodifsico, aVF est positivo e ele est em +90, como ele o
maior, o eixo est em +90.
O que a gente tambm pode ver, quando ns fizemos o eixo, a gente tem essa
peculiaridade, D1 perpendicular a aVF, D2 perpendicular a aVL, e D3 perpendicular a aVR,
s a gente lembrar do mantra, lembra das derivaes unipolares e depois bipolares? Olha s,
D1 perpendicular a aVF, ento tem uma outra maneira de ver , a gente procura onde est mais
isodifsico, e olha quem est perpendicular a ele, ento o eixo estar l.
 Nesse caso, D1 est positivo e aVF est negativo,
ento j sabemos que est nesse quadrante (em
vermelho). Qual a minha dvida? Se est acima de -
30 ou se est abaixo. Ento devemos procurar o ma
isodifsico, que D2, ento vamos ver quem
o perpendicular a D2, que AVL, nesse quadrante
quem aVL? -30 . Na verdade a gente sempre pega
no D2, por que? Porque ele perpendicular a aVL ,
ento eu vou l em aVL e vejo que o eixo est em -
30, ento ele est normal, ele s vai estar desviado
quando ele estiver acima de -30, ou seja para ele ser
acima de -30 teramos que ver quando deveria estar
D2, ento caso D2 estivesse negativo, ele estaria deviado para a esquerda, e se ele estivesse
positivo, o eixo estaria entre 0 e -30.
Professora, eu no entendi. Presta ateno. Voc j sabe que est nesse quadrante ( em
vermelho), certo? Ento eu s preciso saber se est acima, exatamente ou abaixo de -30, bom
eu preciso de um referencial, e ele aVL, mas eu no tenho como ver aVL aqui, ento eu vou
atrs do correspondente dele que D2, ento nesses casos, eu sempre vou ver D2. Ento o
raciocnio de quando estiver no quadrante 1 saber se D2 positivo, negativo ou isodifsico.
Aqui D1 est positivo, e aVF tambm est positivo. Ento o
eixo est entre 0 e +90, eu no preciso saber onde est
exatamente, porque nesse quadrante ele sempre normal.
Mas veja que aVL est isso, e sabemos que quem
perpendicular a ele D2, ento sabemos que o eixo est em
D2.

Aqui D1 est isodifsico e aVf est positivo, o eixo est em +90. Ento o
eixo est normal.

D1 e aVF esto positivos, ento o eixo est normal, porque ele est
entre 0 e mais +90, ento eu no preciso procurar onde
exatamente ele est.
Qual o mantra para comearmos a fazer o laudo de um
eletrocardiograma?
Ns temos que observar o ritmo, temos que observar a presena da
onda P positiva em D1 e D2 aVF, e negativa em aVL. Depois eu vou
ver frequencia cardaca, ento vamos sempre procurar isso no D2
longo, a eu vou contar os quadradinhos de R a outro R, e vou dividir
1500 pelo numero de quadradinhos que existir entre os dois Rs.

Entre Rs 1500 dividido pelo numero de quadradinhos, ento vamos l: 300, 150, 100 e esse tm
um pouco menos de 100 btm/min, deve estar em uns 80. (bvio que eu vou perguntar isso na prova).
Ritmo eu j sei e frequncia tambm. Ento agora vamos pro eixo, como que est o QRS em DI?
Positivo. E a aVL? Positivo; Ento o eixo est entre 0 e +90, normal. (Tem que especificar que 90
positivo, descrever s 90 no especifica se positivo ou negativo e no ser aceito na prova).
A prxima observar a onda P pra verificar se ela est alargada ou alongada, a fim de saber se
h sobrecarga atrial. Contando o numero de quadradinhos deu 2, se cada um tem 0,04s, 2x0,04= 0,08s,
est normal, poderia ter at 2,5 quadradinhos que igual a 0,1s tanto pra , ento ela no est to alta pois
no est acima dos 2,5 quadradinhos e nem to larga, com 0,08 est normal.
Depois da onda P observa-se o Intervalo PR, o normal at 1 quadrado que equivale a 5
quadradinhos, ou seja, 0,2s, (faixa normal: 0,12 0,2) nesse caso temos 4 quadradinhos, ento temos
0,16s de PR, o que normal.
Agora observaremos QRS, est estreito ou largo? Estreito. Tem sobrecarga? Vejo a sobrecarga
pela amplitude, atravs do ndice de Sokolov-Lion onde se mede o S de V1 (onda negativa) e soma ao R
de V5 a V6 (o que for maior). Se der maior que 35 hipertrofia ventricular esquerda (SVE sinal de
sobrecarga ventricular esquerda). No exame observado no h nada digno de nota no QRS.
Seguindo o mantra, observa-se o segmentado ST que pode estar suprado ou infrado. Como que
v isso? Sempre atento a linha de base das ondas e intervalos, nesse caso, nada a declarar. E esse QRS

aqui, qual a primeira onde positiva do QRS? r, S e r , no tem bloqueio mas posso chamar de
distrbio de conduo direito, porque em v1 geralmente ele negativo rSr em V1 pode ser considerado
distrbio de conduo do ramo direto. Ento, no tem supra nem infra. Ns vamos ver quem? Onda T. A T
sempre positiva, caso esteja negativa devo pensar em isquemia, alterao da repolarizao, e a eu vejo
nas derivaes continuas, DI par de quem? aVF. DII par de aVL e DIII par de aVR; Em v1 normal
ser negativo e em seu par v2 est positivo, V3 e V4 est positivo, e em V5 e V6 tambm, ento est
normal.
Depois disso vamos ver o intervalo QT, pra verificar se ele largo ou no, nesse caso
aparentemente no largo, no excede o limite de 450 milissegundos, de cara estamos vendo que
normal, mas poderamos contar do inicio do QRS at o final da onda T, tem 2 quadrades, ento tem 200
mais 2, tem 240, se o limite mximo 450, t normal.
Ento temos o laudo do eletrocardiograma: Ritmo Sinusal, frequncia cardaca de 80 btm/min, eixo
cardaco de 0 - +90, onda P de 0,8s, QR de 0,16s, QRS estreito (o normal at 012 equivale a 3
quadradinhos, a prof. Diz que o do exemplo deve ter por volta de 0,06), tem onda P normal, e intervalo QT
tambm normal, um eletro nos padres da normalidade.

Outro exemplo: Comea com o Ritmo buscando a Onda

P que deve ser positiva em DI, DII, avF e negativa em
aVR, sendo assim, ritmo sinusal. Para frequncia
cardaca observa-se no DII longo o intervalo de R at R e
divide o numero de quadradinhos que esto nesse
espao por 1500. (Neste exemplo era 64 btm/min).
Eixo: DI positivo, aVF negativo. O eixo est
entre 0 - -90, temos que olhar pra DII que est
Isodifsico, ento o eixo est exatamente no -30.
normal.
Onda P: est apiculada ou alargada? No. Sem
alterao.
Intervalo PR: tem 7 quadradinhos, tem 0,28s. No est
normal. sugestivo de bloqueio atrioventricular de 1 grau
= PR aumentado fixo.
Complexo QRS: No est alargado nem grande demais,
est normal.
Intervalo ST: No tem supra nem infra, esto todos na
mesma linha de base.
Onda P: Ela est achatada em DI, o par de DI aVF, e
nele tambm est achatado. Isso uma alterao da
repolarizao ventricular de parede lateral alta. Se
isquemia, no sei, no conclusiva a etiologia.

Outro exemplo:
Ritmo Sinusal. (Caso no haja onda P pra ser analisada outra doena, a Fibrilao Atrial. Pra
onda P ser sinusal ela tem que ser positiva l em cima (DI). No existe ritmo sinusal irregular, o ritmo
sinusal pode ficar irregular pela presena de extra-sstole ou arritmia sinusal respiratria que de criana,
quando ela tem alterao da respirao que mostra alterao no DII longo, voc lauda como Arritmia
sinusal respiratria chama de arritmia mas algo fisiolgico.
Frequncia cardaca de 78 (19 quadradinhos).
 Eixo: DI positivo, avF negativo, DII positivo: eixo est entre 0 e -30.
Onda P: Observem em DII longo que melhor, a onda P est achatada, alargada ou apiculada?
No, est normal. Lembrem que pra ser alargada ou apiculada tem que estar acima de 2,5 quadradinhos,
fica bem evidente.
Intervalo PR: est normal, no tem mais que 1 quadrado. Ento no tem bloqueio atrioventricular
de 1 grau.
Complexo QRS: Est largo, isso um padro clssico/patognomnico de bloqueio de ramo
esquerdo, parece uma torre de castelo, tem QRS positivo e ST negativo, tem QRS positivo e ST negativo.
Bloqueio de ramo direito eu vejo em V1, v1 normalmente sempre negativo, nesse est normal, no tem
aquele rSr. Por que importante esse Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) na prtica clnica? Se o
paciente chega com dor precordial e chegar com o BRE, eu considero supra de ST, preciso trombolizar
imediatamente o paciente. BRE clssico, depois que eu vejo isso no preciso mais olhar ST nem nada,
porque o parmetro se perde. Quando voc encontra o paciente que refere dor no peito clssica nos
primeiros 10 min voc tem que fazer um eletrocardiograma, pra ver se tem supra ou infra, as ondas T
invertidas, mas se voc v de cara um BRE, tem que saber que precisa trombolizar. No precisa ficar
olhando se tem supra ou no, o BRE tem esse padro. Poderia ter BRE com bloqueio de primeiro grau,
com desvio a esquerda, mas esse do exemplo no tem isso. O que vou pesquisar nesse paciente?
Isquemia. O exame que poderia ajudar pra verificar essa isquemia a cintilografia miocrdica e
angiotomografia coronria e eco de stress (a parede que no bate bem a que no est irrigada), se nada
disso ajudar, pede um cateterismo, mas no d pra pedir pra todo mundo.

O Processo de Ativao no Bloqueio do Ramo Esquerdo

No bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE), todo o processo de
despolarizao pode ser dividido em 3 fases.
FIGURA A
Com o ramo esquerdo bloqueado, o estmulo desce pelo ramo direito e
despolariza o lado direito do septo, da direita para a esquerda (vetor 1),
invertendo o sentido da ativao normal. Isso explica a eliminao da onda q em
D1, V5 e V6 e a reduo da onda r em V1 e V2.

FIGURA B
A seguir, o estmulo propaga-se lentamente pelo septo, da direita para a
esquerda, produzindo o vetor 2, de grande magnitude, que se dirige para a
esquerda e para trs. Essa ativao transseptal anmala responsvel pelos
entalhes e espessamento do complexo QRS e pelo aumento de sua durao. A
parede livre do VE despolarizada em ltimo lugar (vetor 3).
Como vemos, diferentemente do BRD que altera principalmente a fase terminal
da despolarizao ventricular normal, o BRE afeta todas as fases.

FIGURA C
A sequncia da ativao no BCRE, toda orientada
para a esquerda, resulta na inscrio de ondas R
alargadas, sem ondas q, nas derivaes esquerdas e
complexos QS ou rS nas derivaes precordiais
direitas. A repolarizao ventricular tambm se
altera, com o segmento ST e a onda T opondo-se ao
QRS.
Significado Clnico: Diferentemente do BRD, o BRE raramente visto em indivduos normais. A maioria dos
pacientes com BRE apresenta hipertrofia ventricular esquerda. Seu prognstico depende da cardiopatia estrutural
associada. As causas mais comuns desse distrbio de conduo so a cardiopatia hipertensiva, cardiopatia
isqumica crnica, valvulopatia artica e as cardiomiopatias. O BRE tambm pode ser causado por doenas
degenerativas do sistema de conduo. A perda da sincronia ventricular induzida pelo BRE pode piorar a funo
cardaca, especialmente em pacientes com cardiopatia grave e disfuno ventricular.
Outro exemplo:
As vezes acontece isso, quando o paciente
fica se mexendo. No que esteja infrado
ou suprado. Que ritmo esse? Tem P?
Tem uma P horrorosa, quem deixa a P feia
assim? A idade, ela fica feia em idosos.
Confiem em mim: ritmo sinusal.
Frequncia cardaca: mais ou menos 75.
E o eixo? aVF est ISO ento o eixo est
em 0.
O que chamou a ateno de vocs logo
de cara? QRS amplo, padro de
sobrecarga ventricular, vamos verificar se
tem Sokolov: Soma de S de V1 + R de V5
= 40 quadradinhos.
Nesse eletro chama ateno o sinal de
sobrecarga ventricular esquerda.

Outro exemplo:
Ritmo Sinusal. Frequncia cardaca de mais
ou menos 75. Eixo normal entre 0 e -30.
Chama a ateno na onda P? Observem a
DII longa, a onda P est quase do
tamanho do Complexo QRS, o que indica
sinais de sobrecarga atrial direita. PR
est normal. QRS est estreito. Onda T est
invertida em V1, aVL, negativa em V3 e v4,
positiva em v5 e v6, ento uma alterao
na repolarizao da parede anterior,
provavelmente o paciente tem um problema
na artria descendente anterior, pede um
cateterismo.
Ps: no a imagem que foi usada em sala.
Laudo da imagem: Crescimento da onda R em V1 (R S); Sobrecarga sistlica nas derivaes de VD (V1, V2 e V3);
Sobrecarga atrial direita (SAD); Eixo para a direita.
Outro exemplo:
Tem um ritmo sinusal (Positivo em DI, DII e aVF e negativo em aVR) e uma frequncia de menos 50, vou
chamar de bradicardia sinusal. Em cada derivao s consigo ver um complexo QRS, por isso
importante observar o DII longo. E no DII o que chama ateno? O complexo regular mas observem as
ondas P, totalmente irregulares em relao a proximidade com o QRS, isso causada por dissociao de
bloqueio atrioventricular, algo que vocs precisam diagnosticar pois causa morte sbita.

(Essa foi a imagem que eu consegui pra demonstrar essa alterao no PR).

Bloqueios atrioventriculares (BAV) resultam do atraso ou interrupo da conduo, atravs do n AV, do impulso atrial para os

ventrculos. Podem ser classificados como de 1 grau quando todas as ondas P so conduzidas, sempre com retardo,

de 2 grau, quando apenas algumas ondas P so bloqueadas, e de 3 grau ou total, quando nenhuma onda P conduzida,

havendo dissociao AV. Conhece-se por bloqueio AV avanado ou de 2 grau avanado quando duas ou mais ondas P
consecutivas so bloqueadas. No se deve confundir bloqueio AV com dissociao AV, a DAV um termo inespecfico que
decorre de um distrbio do ritmo no-especfico em que dois marcapassos (MP) ativam o corao concomitante, mas
independentemente. Um dos MP tem origem nos trios (geralmente de origem sinusal, mas podendo ser ectpico) e ativa os trios
predominantemente; j o outro MP origina-se na juno atrioventricular (JAV) ou nos ventrculos e ativa estes predominantemente.
Cada MP tem seu prprio ritmo intrnseco e, dessa forma, os dois ritmos so dissociados e essencialmente independentes entre
si. Em funo disso, observa-se, ao ECG, que as ondas P e os complexos QRS no tm relao entre si. O fenmeno poder
estar restrito a um ou poucos ciclos ou adquirir uma forma mais sustentada.