Anestsicos intravenosos

CAPTULO 12

y benzodiazepinas
Theresa C. Michel, MD

1. Qu cualidades debera tener un anestsico intravenoso ideal para induc-

cin?
El agente ideal debera tener un inicio de accin rpido, producir amnesia, analgesia e hipnosis y
estabilidad hemodinmica. Debera tener pocos efectos secundarios intrnsecos, pocas interac-
ciones con otros frmacos y permitir una rpida recuperacin tras la ciruga.

2. Enumere los inductores anestsicos ms utilizados y sus propiedades. Compa-

re sus efectos cardiovasculares.
Tiopental sdico (TPS): es un depresor miocrdico directo, produce vasodilatacin perifrica,
que comporta una reduccin de la presin arterial media (PAM), y provoca taquicardia re-
fleja.
Etomidato: es un derivado imidazlico cuyas propiedades inductoras de la anestesia deri-
van de la modulacin del receptor gammaaminobutrico (GABA). Destaca por su estabilidad
hemodinmica. El gasto cardaco (GC) y la contractilidad estn preservados, y solamente
se aprecia una leve reduccin de la PAM. Entre los efectos secundarios destacan dolor a
la inyeccin, nuseas y vmitos, hipo, mioclonas, convulsiones, tromboflebitis y, lo ms
importante, inhibicin suprarrenal.
Propofol: la depresin del miocardio y la vasodilatacin perifrica son ms profundas que
con el TPS y puede provocar una reduccin ms significativa de la PAM. Los efectos sobre la
frecuencia cardaca (FC) son mnimos.
Ketamina: los efectos simpaticomimticos provocan un aumento del GC, la PAM y la FC. Es
un depresor del miocardio, pero habitualmente predominan sus propiedades simpaticomim-
ticas.
Midazolam: es la principal benzodiazepina que se emplea perioperatoriamente. Las benzo-
diazepinas proporcionan ansilisis, sedacin, amnesia e inconsciencia a dosis elevadas. El
midazolam tiene efectos depresores sobre el miocardio mnimos. No tiene efectos sobre la
PAM o el GC; la FC puede aumentar ligeramente.
Opioides: dosis elevadas de la mayora de los opioides tienen efecto vagoltico, provocando
bradicardia. La meperidina es la excepcin, ya que tiene efectos simpaticomimticos que
provocan taquicardia. Puede observarse una reduccin de la PAM secundaria a bradicardia,
vasodilatacin, bloqueo de la respuesta simptica y liberacin de histamina (especialmente
evidente con morfina y meperidina).
Estos efectos se observan al administrar de forma individualizada estos frmacos. Cuando se
administran combinados (p. ej., midazolam seguido de un opioide y posteriormente TPS), los
efectos son sinrgicos y no est garantizada la estabilidad hemodinmica (Tablas 12-1 y 12-2).

3. En lugar de inyectar pentotal intravenoso, lo ha administrado inadvertidamente

en la lnea intraarterial del paciente. Cul es el impacto en el paciente y cmo
deberan tratarse los posibles problemas derivados?
Es probable que el TPS intraarterial provoque molestias significativas, vasoespasmo y formacin
de trombos. Deje el catter colocado e inyecte papaverina, procana o lidocana diluidas a travs
del catter para inhibir el espasmo del msculo liso. Si esto no restablece la perfusin, considere
realizar un bloqueo del plexo braquial o un bloqueo alfaltico. Administre tambin heparina para
prevenir la formacin de trombos.

90 2011. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

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Ta b la 1 2 - 1 . G ua s d e d o s i f i cac i n pa r a la i n d ucc i n a n e s t s i ca y la
s e d ac i n *
Dosis para la induccin Dosis para la
Agente Clase anestsica sedacin

Tiopental Barbitrico 3-6mg/kg i.v. 0,5-1,5mg/kg i.v.

sdico
Ketamina Derivado de la 1-2mg/kg i.v. 0,2-0,5mg/kg i.v.
fenciclidina 2-4mg/kg i.m.
Etomidato Derivado del imidazol 0,2-0,5mg/kg i.v. Uso inadecuado
Propofol Fenol sustituido 1-2,5mg/kg bolo i.v. 25-100mg/kg/min i.v.
50-200mg/kg/min infusin
Midazolam Benzodiazepina 0,1-0,4mg/kg i.v. 0,01-0,1mg/kg i.v.

i.m., intramuscular; i.v., intravenoso.

*Las dosis de los frmacos deben ajustarse al estado del volumen intravascular, comorbilidad y otros frmacos.

Ta b la 1 2 - 2 . E f e cto s ca r d i o va s cula r e s d e lo s i n d ucto r e s a n e s t s i co s

Agente PAM FC RVS GC Contractilidad Venodilatacin

Tiopental + 0a+ +
Ketamina ++ ++ + + + o * 0
Midazolam 0a 0a+ 0a 0a 0a +
Propofol + 0 +
Etomidato 0 0 0 0 0 0

FC, frecuencia cardaca; GC, gasto cardaco; PAM, presin arterial media; RVS, resistencia vascular
sistmica; +, aumento; 0, sin efecto; , disminucin.
*El efecto de la ketamina depende de los niveles de catecolaminas del paciente.
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4. Cules son las contraindicaciones del tiopental sdico?

Alergia al TPS: el TPS contiene una molcula de azufre que provoca un mayor riesgo de

liberacin de histamina. No debera administrarse TPS a pacientes alrgicos a los sulfatos.

Porfiria: los barbitricos aumentan la sntesis de porfirina y pueden desencadenar una crisis

de porfiria aguda con sntomas como dolor abdominal, debilidad, disfuncin autnoma y
alteraciones gastrointestinales y del sueo.
Debe administrarse con precaucin en pacientes con hipovolemia y mala funcin sistlica

debido a sus efectos depresores cardiovasculares. El TPS es una mala eleccin en este contexto.
La edad avanzada, la disfuncin heptica y la obesidad pueden provocar una redistribucin

ms lenta y prolongar sus efectos.

5. Cmo afectan los inductores anestsicos al impulso respiratorio?

Todos los agentes inductores intravenosos con la excepcin de la ketamina producen depresin
respiratoria dependiente de la dosis, manifestada por una disminucin del volumen corriente,
92 CAPTULO 12 Anestsicos intravenosos y benzodiazepinas

disminucin de la ventilacin por minuto, disminucin de la respuesta a la hipoxia y desplaza-

miento a la derecha de la curva de respuesta al CO2, que culmina en hipoventilacin o apnea.

6. En qu se diferencia la ketamina de otros agentes inductores?

La ketamina es un antagonista de los receptores del N-metil-d-aspartato con propiedades analg-
sicas importantes. Qumicamente relacionada con la fenciclidina, provoca un estado disociativo
e inconsciencia dependientes de la dosis y puede causar alucinaciones o sueos desagradables
en los individuos emocionalmente sensibles. Tiene una dbil capacidad amnsica. La adminis-
tracin concomitante de una benzodiazepina puede reducir la incidencia de los efectos adversos
sensoriales.
Los efectos simpaticomimticos de la ketamina provocan taquicardia, aumento del GC y de la
PAM. Es un agente inductor ideal en pacientes en estados de shock, hipovolemia significativa y
taponamiento cardaco.
Como se ha mencionado anteriormente, la ketamina tiene efectos depresores directos sobre
el miocardio que no tienden a manifestarse debido al predominio de la estimulacin simptica.
Sin embargo, los efectos depresores del miocardio pueden ponerse de manifiesto en los estados
de deplecin de catecolaminas.
Otros efectos secundarios favorables son la broncodilatacin y la preservacin del impulso
respiratorio. Los efectos secundarios indeseables incluyen aumento del flujo sanguneo cerebral,
que puede ser problemtico en casos de elevacin de la presin intracraneal. La ketamina tambin
aumenta las secreciones orales de forma destacada, es emetgena y puede provocar nistagmos.

7. Comente los problemas del empleo de etomidato en pacientes crticos.

El etomidato reduce los niveles sricos de cortisol al bloquear dos enzimas de la va del cortisol:
la 11-b-hidroxilasa y la 17-a-hidroxilasa. En pacientes crticos y en quienes presentan shock
sptico se ha documentado supresin suprarrenal clnicamente significativa y aumento de la
morbilidad y la mortalidad tras recibir una nica dosis de etomidato. Annane et al publicaron que
68 pacientes de un total de 72 (94%) que recibieron etomidato para la induccin de la anestesia
no respondieron a la prueba de estimulacin con una dosis alta de cosintropina. Esto concuerda
con otras descripciones de insuficiencia suprarrenal 12 a 24 horas despus de la administracin
de etomidato. Los resultados parecen indicar una mortalidad significativa tras la induccin con
etomidato en pacientes spticos. Sin embargo, las propiedades de estabilidad hemodinmica
hacen del etomidato un agente de induccin favorable en pacientes con shock. Mientras sigue la
controversia y se obtienen datos adicionales, algunos autores defienden el empleo de etomidato
junto con una terapia de sustitucin con corticosteroides exgenos (p. ej., 100 mg de hidrocor-
tisona cada 8 horas) midiendo los niveles de cortisol del estrs.

P U N T OS CLAVE: A nest sicos intravenosos

y benz od ia zepinas

1. Para dosificar bien los anestsicos intravenosos hay que tener en cuenta el estado del volumen
intravascular, comorbilidad, edad y medicacin crnica.

2. Las benzodiazepinas y los opioides tienen efectos sinrgicos con agentes inductores intraveno-
sos, necesitando ajustar las dosis.

3. La ketamina es el mejor agente de induccin para pacientes traumatizados hipovolmicos,

siempre y cuando no exista riesgo de aumento de la presin intracraneal. Tambin es un buen
agente para pacientes con enfermedad broncoespstica activa.

4. El propofol es el agente de induccin con menos probabilidad de provocar nuseas y vmitos.

5. El fin del efecto de los anestsicos intravenosos es por redistribucin, no por biotransformacin
y metabolismo.
 CAPTULO 12 Anestsicos intravenosos y benzodiazepinas 93

8. Describa el sndrome de infusin del propofol.

Descrito por primera vez en la poblacin peditrica en 1992, este sndrome se ha observado
tambin en adultos. Se desconoce su incidencia real pero se estima que es aproximadamente
de 1 por cada 270 pacientes. La poblacin en riesgo son pacientes crticos que reciben dosis
altas de propofol en infusin durante largos perodos de tiempo (ms de 4 mg/kg/h durante
ms de 48 horas). Los nios en situacin crtica tienen ms riesgo. Este riesgo aumenta con
la administracin de esteroides exgenos y catecolaminas y una ingesta insuficiente de hi-
dratos de carbono. Entre sus manifestaciones destacan la insuficiencia cardaca, rabdomilisis,
acidosis metablica grave, hiperlipidemia, insuficiencia renal e incluso muerte. En la actualidad
el propofol no est autorizado como sedante en unidades peditricas de cuidados intensivos. A
pesar de que la morbilidad y la mortalidad son actualmente muy elevadas en aquellos pacientes
con sndrome de infusin del propofol y las opciones teraputicas son limitadas, los mejores
resultados se han logrado con tratamiento sintomtico como hemodilisis y soporte cardio-
rrespiratorio.

9. Cules son algunas de las contraindicaciones para el empleo de propofol?

El propofol contiene aceite de soja y lecitina de huevo, de forma que los pacientes alrgicos a
los huevos y a los derivados de la soja no deberan recibir este frmaco. El propofol atraviesa
la barrera placentaria y puede estar asociado con depresin neonatal. Tiene efectos cardiode-
presores; as pues, los pacientes con miocardiopatas e hipovolemia no son candidatos idea-
les. Por ltimo, hay que tener en cuenta la conveniencia de su empleo en pacientes con tras-
tornos del metabolismo lipdico como hiperlipoproteinemia primaria, hiperlipidemia diabtica
y pancreatitis.

10. Cul sera el agente de induccin adecuado para un hombre sano de 47 aos
con un tumor del lbulo parietal programado para craneotoma y exresis tumo-
ral?
El ATPS tiene el mejor perfil protector cerebral ya que disminuye el consumo de oxgeno cere-
bral (CRMO2) y conserva la presin de perfusin cerebral. La ketamina debera evitarse ya que
aumenta el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal.

11. Describa el mecanismo de accin de las benzodiazepinas.

Los receptores benzodiazepnicos, que se encuentran en las terminaciones nerviosas postsinp-
ticas del sistema nervioso central (SNC), forman parte del complejo receptor GABA. El GABA es
el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. El complejo receptor GABA est formado por
dos subunidades a y dos subunidades . Las subunidades a son los lugares de unin de las
benzodiazepinas. Las subunidades son los lugares de unin del GABA. En el centro del com-
plejo receptor GABA se localiza un canal de iones cloruro.
Las benzodiazepinas producen sus efectos reforzando la unin del GABA a su receptor. El
GABA activa el canal del ion cloruro, permitiendo que los iones de cloruro entren en la neurona.
El flujo de iones de cloruro hacia el interior de la neurona provoca su hiperpolarizacin e inhi-
bicin.
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Las benzodiazepinas son metabolizadas en el hgado mediante oxidacin y glucuronidacin

microsmica. Deben emplearse con precaucin en pacientes con hepatopatas y en ancianos. La
potencia, el inicio y la duracin de accin de las benzodiazepinas dependen de su liposolubilidad.
El inicio de accin se logra gracias a la rpida distribucin al cerebro muy vascularizado. La
finalizacin de su efecto se produce a medida que el frmaco se redistribuye a otras partes del
organismo.

12. Cules son las benzodiazepinas que se administran habitualmente por va

intravenosa?
Midazolam: es liposoluble y, por tanto, es el que posee un inicio de accin ms rpido y el

que tiene una duracin ms corta. A diferencia de otras benzodiazepinas, el midazolam es

liposoluble e hidrosoluble y, por tanto, puede fabricarse sin necesidad de incluir propilen-
glicol, el disolvente que provoca dolor. Tiene un nico metabolito con actividad mnima. Es,
con diferencia, la benzodiazepina empleada con ms frecuencia perioperatoriamente.
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Diazepam: su inicio de accin es ligeramente ms lento. Tiene una vida media de eliminacin
larga y dos metabolitos activos que pueden prolongar la sedacin.
Lorazepam: es el menos liposoluble y, por tanto, el que tiene un inicio de accin ms lento y

una duracin ms larga. Su vida media de eliminacin tambin es larga.

13. Cmo debera tratarse la sedacin excesiva inducida por benzodiazepinas?

Como primera regla, siempre hay que proporcionar tratamiento sintomtico. Mantener la va
area y ventilar mediante mascarilla si es necesario. Evaluar la idoneidad de la circulacin.
En segundo lugar, administrar el antagonista benzodiazepnico flumazenil. El flumazenil acta
mediante inhibicin competitiva, revirtiendo la sedacin y la depresin respiratoria de forma
dependiente de la dosis. El inicio de accin es rpido y su efecto es mximo en 1 a 3 minutos.
Debera ajustarse hasta efecto administrando dosis de 0,2 mg por va intravenosa hasta una
dosis mxima de 3 mg. Debera administrarse con precaucin, si es que se administra, en pa-
cientes con antecedentes de trastornos convulsivos.

14. Qu dira a las enfermeras que monitorizaran a este paciente sobre los posi-
bles efectos secundarios del flumazenil?
La vida media de eliminacin del midazolam es de 2 a 3 horas, mientras que la vida media
de eliminacin del flumazenil es de 1 hora. La sedacin recurrente es un riesgo. El flumazenil
puede administrarse de forma repetida en infusin a una velocidad de 0,5 a 1mg/kg/min.

Bibliografa Recomendada
1. Annane, et al: Etomidate and fatal outcomeeven a single bolus dose may be detrimental for some patients.
Br J Anaes 97:116117, 2006.
2. Djillali A: ICU physicians should abandon the use of etomidate! Intensive Care Med 31:325326, 2005.
3. Wysowski DK: Reports of death with use of propofol for nonprocedural (long-term) sedation and literature
review. Anesthesiology 105:10471051, 2006.