PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Cdigo: DES-P-HSS-062

TRABAJOS EN EXCAVACIONES Y ZANJAS Versin: 00

TRABAJO : FECHA :

UBICACIN : HORA INICIO :

AREA : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el estandar para Trabajos de Alto Riesgo - Excavaciones y Zanjas
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.
3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE

CARACTERSTICAS DE LA EXCAVACIN (metros)

LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

RAZN DE LA EXCAVACIN

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIN:

N Accin Verificacin Observaciones

La excavacin requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseo

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respectivo firmado por el Ingeniero Residente Responsable del Proyecto.

Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 2.0 metros Se han seguido las
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recomendaciones de la G-050?

Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva,
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otros)?

4 Se ha instalado barreras protectoras en todo el permetro de la excavacin?

En caso exista el riesgo de circulacin de vehculos u otra fuente de vibravin Se ha colocado

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barreras a una distancia mnima de 3.0 metros desde el borde de la excavacin?

Si la profundidad de la excavacin es mayor a 1.50 m se cuenta escaleras, rampas o

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escalinatas para el ingreso y salida del personal?

Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que
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el personal salte sobre las zanja?

Existen instalaciones subterrneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de

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control en OBSERVACIONES

9 El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?

La excavacin es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique

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las medidas de control en OBSERVACIONES

Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos de la tarea? En caso de

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responder SI, adjunte el formato de Participacin en la charla.

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer en durante la ejecucin de esta tarea

OCUPACIN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

(*)

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico Zapatos dielctricos Arns de seguridad
Lentes Goggles Guantes de neoprene / nitrilo Lnea de vida ______________________
Careta Guantes de cuero / badana Orejeras / Tapon auditivo
Traje (Impermeable / Tyvek) Guantes dielctrico Mascarilla / Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de cuero cromado Cartucho _____________________
Botas de jebe
Otros (indique) :

4.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor Contratista

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS

Approver: Chief Operating Manager Rev. no.: 00

Owner: Head of HSS Doc. no.: DES-P-HSS-062
Published: 07.06.2016 Doc. id.: