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R E V I S I O N E S MEDICINA INTENSIVA
Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados
Intensivos *
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MEDICINA INTENSIVA
2016 - 33 N 11-12 REVISIONES
En los ltimos aos, se han producido grandes La etiologa de la pancreatitis aguda vara segn
cambios en el manejo de la pancreatitis aguda. Las la regin geogrfica, las causas ms frecuentes son la
razones son mltiples: conocemos, en detalle, la fisio- litiasis biliar y la ingesta de alcohol. En nuestro me-
patologa, existen ms y mejores herramientas para dio, predomina la etiologa biliar y el factor de riesgo
tratar a los pacientes crticos en forma general, hay ms importante para su desarrollo es el dimetro de
avances en el soporte nutricional, mayor conocimiento los clculos. Los clculos <5 mm tienen mayor posibi-
sobre la prevencin y el tratamiento de las infecciones lidad de provocar episodios de pancreatitis aguda. En
pancreticas, y, sin dudas, un cambio radical en las
cuanto al consumo de alcohol, es caracterstico en esta
diferentes tcnicas quirrgicas.
enfermedad un abuso prolongado (ms de 100 g/da
El objetivo de este artculo es revisar dichas reco-
de alcohol por ms de cinco aos). La importancia de
mendaciones y actualizarlas, unificar criterios para el
determinar la etiologa radica en el tratamiento etio-
manejo integral del paciente con pancreatitis aguda
potencialmente grave que ingresa en Cuidados Inten- lgico del episodio y la posibilidad de prevenir nuevos
sivos. cuadros de pancreatitis aguda.1,2
Han participado de la confeccin de este texto, m- A los fines prcticos, se pueden definir los factores
dicos intensivistas y cirujanos expertos en el manejo etiolgicos en tres grupos segn su mecanismo de ac-
de esta patologa. Posteriormente dicho documento se cin: txico-metablico, mecnico y gentico (Tabla 1).
ha discutido y consensuado en el grupo de Patologas Pese a la amplia variedad de estudios disponibles,
Digestivas en el Paciente Crtico de la Sociedad Argen- la patogenia de la pancreatitis aguda es an motivo
tina de Terapia Intensiva. de controversia.3
TABLA 1
Causas de pancreatitis aguda
Txico-metablicas Alcohol
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Frmacos
Organofosforados
Otras sustancias txicas
Veneno de escorpin y araas
Mecnicas Biliar: litiasis, microlitiasis, barro biliar
Pncreas divisum
Pncreas anular
Divertculos duodenales
Duplicacin duodenal
Quiste de coldoco
Disfuncin o estenosis ampular
Trauma
Genticas Familiar
Espordica
Miscelneas Vascular
Hipotensin
Vasculitis
Embolismos
Hipercoagulabilidad
Enfermedades autoinmunes
Sndrome de Slgren
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad celaca
Hepatitis autoinmune
Infecciones
Virus: paperas, coxsackie, de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus
Bacteria: Mycobacterium tuberculosis
Parsitos: Ascaris
Otros: Mycoplasma
Idioptica
n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos
TABLA 2
Puntaje de Marshall para falla de rganos
Puntaje 0 1 2 3 4
Respiratorio >400 301-400 201-300 101-200 >101
(PaO2/FiO2)
Renal <1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 >4,9
(creatinina srica)
Cardiovascular >90 <90 <90 <90 <90
(tensin arterial mmHg) Responde a fluidos No responde a fluidos pH <7,3 pH <7,2
MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 N 1
locales mediante una tomografa computarizada (TC) nes y la situacin en donde se desarrolla la enferme-
con contraste, lo cual no sera necesario en la primera dad (Tabla 4).7
semana.5 El puntaje BISAP a travs de un mtodo estads-
No queda claro cul clasificacin es superior; un tico identifica cinco variables fciles de obtener en las
estudio reciente que compar ambas clasificaciones primeras horas y al lado de la cama del paciente. Las
para la prediccin del pronstico no encontr diferen- variables predictivas son: urea plasmtica >25 mg/
cias. Desde un punto de vista prctico, la DBSC pro- dl, deterioro del estado mental, edad >60 aos, de-
bablemente sea ms atractiva para los intensivistas.6 rrame pleural, sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS) (se asigna 1 punto si la variable est
presente y 0 si no lo est). Los puntajes <2 indican una
Determinantes de mortalidad
mortalidad <1%, aquellos 2, una >2% y se incremen-
Si bien, durante muchos aos, la mortalidad era
ta entre 5% y 20% con puntajes 3.
atribuida a la infeccin, en la actualidad, se considera
Ranson e Imrie, pioneros en el tema, han realizado
que la disfuncin orgnica es el principal determinan-
intentos por definir criterios objetivos de evaluacin
te de mortalidad. Si ambas situaciones estn presen- de la gravedad y el pronstico, en la dcada de 1970.
tes, el impacto es mucho mayor. Ambos sistemas incluyen datos de laboratorio bsico
y variables clnicas registradas dentro de las 48 horas
Predictores de gravedad de la admisin hospitalaria. Estos puntajes tuvieron
Predecir la gravedad de la pancreatitis es un obje- una amplia aplicacin y fueron modificados varias
tivo deseable. La bsqueda del predictor ideal no ha veces.
finalizado. El recientemente propuesto Bedside Index Despus de casi dos dcadas de estratificar la gra-
of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) sugiere que vedad, principalmente sobre la base de la morfologa,
los ajustes de los puntajes dependen de las poblacio- cobra valor y es reconocido el papel de los aspectos
TABLA 3
Clasificacin DBSC (Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity)
Pancreatitis aguda leve(PAL). Se caracteriza por ausencia tanto de necrosis (peri)pancretica como de FO.
Pancreatitis aguda moderada(PAM). Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis
(peri)pancretica estril o FO transitoria.
Pancreatitis aguda grave(PAG). Se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis
(peri)pancretica infectada o FO persistente.
Pancreatitis aguda crtica(PAC). Se caracteriza por la presencia de necrosis (peri)pancretica infectada y
FO persistente.
FO transitoria.Datos de FO quese resuelvenen un perodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de
soporte adecuadas.
FO persistente.Datos de FO queno se resuelvenen un perodo corto de tiempo tras aplicar las medidas
de soporte adecuadas.
FO = falla orgnica.
TABLA 4
Puntaje BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis)
Puntaje
Urea >25 mg/dl 1
Alteracin del estado mental 1
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica 1
Edad >60 aos 1
Presencia de derrame pleural 1
Se considera a un paciente con pancreatitis grave si tiene un puntaje BISAP >2.
n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos
sistmicos en trminos de comienzo, gravedad y per- crtico reducindolos a un nmero. Una comisin de
sistencia de las fallas orgnicas relacionadas con la expertos dise el conjunto bsico que se repite en
pancreatitis.8 todos los puntajes: un puntaje que mide el deterioro
fisiolgico agudo sumado a la evaluacin del estado
Falla orgnica precoz de salud previo (edad + enfermedades crnicas), que
Isenmann et al fueron los primeros en demostrar influyen en el pronstico y reducen la probabilidad de
el impacto de la falla orgnica precoz en la mortali- supervivencia ante un episodio agudo. En 1985, pre-
dad. Se la define como una o ms fallas de rganos sentan una versin mejorada que llaman APACHE II,
dentro de los primeros tres das del comienzo de los conocido como modelo de segunda generacin. Los da-
sntomas de pancreatitis. En una serie de 158 pacien- tos se obtienen en el primer da de Terapia Intensiva.
tes con pancreatitis necrotizante, el 30% sufri falla La transformacin del puntaje de cada paciente en
orgnica precoz con aumento notable de la mortalidad una probabilidad de mortalidad hospitalaria se rea-
(42%). La falla precoz fue el factor de riesgo ms im- liza mediante una ecuacin de regresin logstica.13
portante por delante de la extensin de la necrosis y la La primera evaluacin del puntaje APACHE II
infeccin. La persistencia de las fallas ms all de la en la pancreatitis aguda fue realizada por Larvin, en
primera semana aument la mortalidad entre el 36% 290 pacientes; un puntaje APACHE II 10 tuvo una
y el 55% (comparado con una mortalidad del 0% si sensibilidad del 63% y una especificidad del 81%, y
resolvan las fallas dentro de los primeros tres das).9 super la prediccin del puntaje de Imrie y Ranson.14
La desventaja es que no es un puntaje validado para
Puntajes con parmetros mltiples medirlo diariamente, slo est previsto para calcular
El desarrollo de puntajes que incluyen mltiples la mortalidad hospitalaria con los valores obtenidos
variables fue propuesto por Ranson e Imrie. Se basa- en el primer da de internacin.
ron en el anlisis de varios parmetros objetivos tan-
to clnicos como de laboratorio que, segn pensaron, Puntajes relacionados con la falla orgnica
podan contribuir a las complicaciones y la muerte. Incluyen fundamentalmente el Multiple Organ
Ambos sistemas tienen como desventaja que el clculo Dysfunction Score (MODS) de Marshall y la Sequen-
se restringe al momento de la admisin y dentro de tial Organ Failure Assessment (SOFA); se los ha apli-
las 48 horas de tratamiento. cado para la pancreatitis aguda, en un nmero limi-
Puntaje de Ranson: Fue desarrollado a partir del tado, para evaluar la falla orgnica o el pronstico.
anlisis de morbilidad de 100 eventos de pancreatitis Los estudios de validacin en esta poblacin siguen
aguda; se analizaron 43 parmetros clnicos y de la- siendo escasos.
boratorio en el momento de la admisin y dentro de El MODS fue desarrollado en 1995, por J. Mars-
las 48 horas. El puntaje final comprendi 11 variables, hall despus de una extensa revisin de la literatura y
cinco de la admisin y las otras seis dentro de las 48 fue validado en una muestra de pacientes quirrgicos.
horas de internacin. Esto remarca la importancia de Incluye seis rganos para medir la disfuncin y la es-
la naturaleza dinmica de la enfermedad, pero demo- cala de gravedad del 0 al 4, este ltimo valor indica el
ra el establecimiento de la gravedad y el pronstico. mximo deterioro de la funcin. La aplicacin diaria
La versin original tiene una sensibilidad del 65% y permite detectar la aparicin de nuevas disfunciones
una especificidad 99% para predecir complicaciones que requieran intervenciones teraputicas. El incre-
y la muerte. Los intentos de mejorarla agregndole mento del MODS es el mejor determinante de la mor-
ms variables no lograron mejorar el desempeo del talidad y de la necesidad de revaluar la teraputica.15
puntaje.10,11 El SOFA pas a ser uno de los puntajes ms
Puntaje de Imrie/Glasgow: Este sistema introdu- empleados en la valoracin de la disfuncin
cido tom como base un estudio aleatorizado y contro- multiorgnica. Fue publicado en 1996, por la Sociedad
lado para la indicacin de Trasylol en la pancreatitis Europea de Cuidados Intensivos. Describe la presen-
aguda. Incluye la edad, ocho parmetros fisiolgicos cia de disfunciones o fallas en todo tipo de pacientes,
y de laboratorio obtenidos dentro de las primeras 48 inclusive con trauma.16 Las variables fueron obteni-
horas de internacin. Se ha modificado en dos oportu- das por consenso, tiene un puntaje de 0 a 4 para los
nidades, pero no se logr mejorar su desempeo, con seis rganos incluidos. Se evala en forma diaria, con
una sensibilidad global <80% y un valor predictivo el peor valor del da anterior. A medida que se incre-
positivo <70%.12 menta el puntaje, tambin lo hace la mortalidad. La
Sistema APACHE II: La prediccin del riesgo en evolucin no slo considera la mortalidad en Terapia
Terapia Intensiva comienza en 1981 cuando un grupo Intensiva, sino tambin la estada. Esto es de funda-
de investigadores (Knauss et al) disea la Acute Phy- mental importancia en aquellos pacientes con valores
siology and Chronic Health Evaluation (APACHE). intermedios, que son los que ven prolongada su per-
La idea inicial fue integrar los mltiples datos que manencia en Terapia Intensiva. Este puntaje result
valoran el compromiso de un paciente en un momento superior al APACHE II para predecir el pronstico de
MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 N 1
En un estudio controlado aleatorizado chino, se y la transcavidad de los epiplones deben ser manteni-
demostr que los pacientes que fueron asignados a das intactas para reducir el riesgo de infeccin de la
una hemodilucin rpida (hematocrito objetivo 35%) necrosis pancretica y peripancretica.
recibieron un promedio de ms de 10 litros de fluidos
en el primer da en el hospital y tuvieron, con ms Soporte nutricional
frecuencia, sepsis y una mayor mortalidad.23 Aunque Todas las guas revisadas recomiendan el uso de
el estudio fue de poco poder para evaluar el efecto de soporte nutricional en los pacientes con pancreatitis
la reanimacin dirigida por objetivos, los investigado- aguda grave. En un metanlisis publicado en 2008,
res encontraron una reduccin en el SRIS basada en que incluy 15 ensayos clnicos aleatorizados, se
el tipo de fluido utilizado. Especficamente, el uso de demostr que el uso de nutricin enteral (NE) o nu-
Ringer lactato con pH balanceado redujo, en mayor tricin parenteral (NP), comparado con ningn tipo
proporcin, el SRIS comparado con la solucin salina de soporte, logr una reduccin de la mortalidad del
normal sin evidencia de secuestro pulmonar de lqui- 70%.25 A la luz de los resultados, todas las Sociedades
dos en los 40 pacientes. coinciden en que el soporte nutricional debe ser parte
En sintona con lo mencionado antes, es que las del tratamiento en la pancreatitis aguda grave.
guas actualizadas IAP/APA (International Associa- 1. Nutricin enteral o nutricin parenteral
tion of Pancreatology/American Pancreatic Associa- Las guas de las Sociedades europea: ESPEN, y
tion)24 recomiendan administrar 5-10 ml/h de Rin- americana: ASPEN, coinciden en que la NE debe
ger lactato (Recomendacin IB fuerte para tipo de ser siempre la primera opcin, incluso en pacientes
fluido), esto equivaldra aproximadamente a 2500- con complicaciones pancreticas (seudoquistes o
4000 ml en las primeras 24 horas hasta alcanzar los fstulas).26,27 Mantiene la mucosa intestinal, pre-
siguientes objetivos teraputicos (Recomendaciones viene su disrupcin, y la translocacin bacteriana
IB dbil): que suele infectar la necrosis pancretica. En un
1. Objetivos clnicos no invasivos como frecuencia metanlisis reciente que incluy ocho ensayos cl-
cardaca <120/min, tensin arterial media 65-85 nicos aleatorizados con 381 pacientes, se demostr
mmHg y ritmo diurtico >0,5 ml/kg/h una reduccin de las complicaciones infecciosas,
2. Objetivos clnicos invasivos de variacin del vo- las fallas orgnicas y la mortalidad en pacientes
lumen sistlico y determinacin del volumen de que recibieron NE comparados con aquellos que
sangre intratorcica. recibieron NP total.28
3. Objetivos bioqumicos: hematocrito 35-44% 2. NE precoz
El uso de presin venosa central y la presin ca- En un metanlisis reciente de 11 estudios clnicos
pilar pulmonar no son recomendables como objetivos aleatorizados con 775 pacientes que sufran pan-
de reanimacin, pues no predicen adecuadamente la creatitis aguda, se demostr que la NE iniciada
respuesta a los fluidos. Podra ser de utilidad la medi- dentro de las 48 horas se asoci con reduccin glo-
cin continua del volumen minuto cardaco por medio bal de las infecciones, la infeccin asociada a cat-
de ecocardiografa o sistemas que emplean las curvas ter, las complicaciones pancreticas infecciosas y
de lneas arteriales para determinar la variacin del la disfuncin orgnica. Estos mismos hallazgos se
volumen sistlico; la limitacin es que no estn dispo- mantuvieron al analizar el subgrupo de pacientes
nibles en todos los Centros. con pancreatitis aguda grave.29 Las recomendacio-
nes actuales sugieren iniciar la NE dentro de las
Sndrome compartimental abdominal 48 horas del ingreso, dado que la NE precoz mejora
El sndrome compartimental abdominal, definido los resultados clnicos cuando se la compara con el
como un aumento sostenido de la presin intrabdomi- inicio luego del da 7.30
nal >20 mmHg asociado al desarrollo de una nueva 3. NE por va nasogstrica contra nasoyeyunal
falla orgnica, se debe sospechar en los pacientes con Los efectos de la NE sobre el estmulo pancreti-
pancreatitis aguda grave y, por lo tanto, se lo debe co es una de las complicaciones ms temidas en
investigar en el examen fsico habitual. pacientes con pancreatitis aguda grave. Durante
El tratamiento invasivo slo debe ser utilizado dcadas, se ha credo que el reposo pancretico
luego de una evaluacin multidisciplinaria en pa- tendra efectos beneficiosos al promover la recupe-
cientes con una presin intrabdominal >25 mmHg racin, disminuir el dolor y reducir las secreciones
sostenida con nuevas fallas orgnicas resistentes al pancreticas. Sin embargo, existe evidencia de que
tratamiento mdico, y a la descompresin nasogs- la funcin exocrina del pncreas se deteriora ms
trica y rectal. Las opciones de tratamiento invasivo cuanto mayor es la gravedad de la pancreatitis, lo
incluyen colocacin de catter de drenaje percutneo, que resulta en una secrecin enzimtica menor.31
laparotoma mediana, laparotoma subcostal bilateral Esto explicara los resultados obtenidos en un re-
o fasciotoma subcutnea de la lnea alba. En caso de ciente metanlisis publicado por Chang et al, que
descompresin quirrgica, la cavidad retroperitoneal incluy tres estudios clnicos aleatorizados con 157
n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos
pacientes asignados a recibir NE gstrica o nas- ticos dependern de cada foco y germen particular.
oyeyunal; fundamentalmente, no se observaron di- Esta es la casusa ms frecuente de sepsis, ocurre en
ferencias significativas ni en la tolerancia ni la se- el 40-70% de los pacientes, con una tasa de mortalidad
guridad de la NE administrada por una u otra va. que oscila entre el 20% y el 50%.37,38
No se hallaron diferencias en la mortalidad, las
complicaciones infecciosas, la disfuncin orgnica Infeccin intrapancretica o peripancretica
o los episodios de neumona aspirativa. El porcen- En este caso, el diagnstico suele ser ms difcil. La
taje de adecuacin calrica fue similar para ambos necrosis asptica es frecuente en pacientes con pan-
grupos. Los autores concluyeron en que la NE por creatitis aguda grave, con gran repercusin clnica
sonda nasogstrica es segura y bien tolerada, com- y hemodinmica, con SRIS y disfuncin multiorg-
parada con la va nasoyeyunal. Teniendo en cuenta nica, indistinguible de una sepsis grave o un shock
las dificultades tcnicas y los costos de colocar un sptico. Es muy difcil definir en qu momento una
acceso en el yeyuno, las recomendaciones actuales necrosis asptica se infecta, aunque la literatura su-
indican comenzar la NE en el estmago.32 Aquellos giere sospechar esta posibilidad luego de 7-10 das de
pacientes con gastroparesia e intolerancia a la NE hospitalizacin, especialmente en los pacientes que
gstrica debern recibir la NE en el yeyuno. no mejoran o que tienen una evolucin trpida y de
4. Tipo de frmula enteral empeoramiento de las funciones orgnicas. En estos
Se pueden utilizar frmulas semielementales o po- casos, se recomienda realizar una TC con doble con-
limricas. En un metanlisis reciente que incluy traste para detectar los posibles focos pancreticos y
20 estudios clnicos aleatorizados, se concluy en peripancreticos, su extensin y abscesos con paredes
que ningn tipo de frmula enteral especfica o con definidas. Si las imgenes tomogrficas son altamente
inmunonutrientes mejora los resultados clnicos sugestivas de un foco infectado, se sugieren dos con-
en pacientes con pancreatitis aguda grave. Las ductas:37,39
frmulas polimricas comparadas con las semie- 1. Aspiracin del contenido por puncin con aguja
lementales no provocaron un mayor riesgo de com- fina guiada por TC, enviar el material a bacterio-
plicaciones digestivas, infecciosas o de muerte en loga para extendido de Gram y cultivo, para un
pacientes con pancreatitis aguda grave. La suple- diagnstico de certeza y confirmacin bacteriolgi-
mentacin con probiticos o el uso de inmunonu- ca; mientras tanto iniciar un tratamiento antibi-
trientes tampoco obtuvieron mejores resultados.33 tico emprico y, luego, ajustar o dirigir el esquema
5. Uso de NP en pacientes con pancreatitis aguda segn el informe microbiolgico definitivo.
grave 2. Si no es posible la puncin guiada por TC, iniciar
La NP se puede administrar como segunda lnea un tratamiento antibitico emprico con cobertura
teraputica a aquellos pacientes que no toleren la para bacilos gramnegativos, cocos y anaerobios.
NE en el yeyuno. Asimismo, se puede implementar El origen ms frecuente de infeccin de una necro-
cuando no se alcancen los objetivos calricos con la sis pancretica asptica es por diseminacin hema-
NE, como complemento.34 tgena desde un foco a distancia y ocurre en el 60%
de los casos. Le siguen en frecuencia la translocacin
bacteriana por sndrome de hipertensin intrabdomi-
Papel de los antibiticos para la pancreatitis nal, la colangitis y la perforacin de vscera hueca.35
aguda grave
Tratamiento antibitico
El uso de antibiticos en pacientes con pancrea- No existe ninguna evidencia firme para indicar
titis aguda grave ha sido un tema de debate durante tratamiento antibitico profilctico o como estrategia
dcadas. Sin embargo, desde hace unos pocos aos, se para prevenir la progresin de una necrosis asptica
han definido dos situaciones con indicaciones precisas a una infectada, o para disminuir la incidencia de in-
para el uso antibiticos: a) infeccin extrapancretica: feccin peripancretica.35,37,40 La nica indicacin con
colangitis, neumona intrahospitalaria o asociada a fuerte recomendacin es la presencia de una infeccin
la ventilacin mecnica, infeccin asociada a catter documentada.35,36,38
venoso central, infeccin urinaria, u otros focos; b) in- Se inicia con un tratamiento emprico de amplio
feccin intrapancretica o peripancretica: abscesos, espectro con cobertura para bacilos gramnegativos,
necrosis infectada.6,35-37 cocos y anaerobios; no existe una indicacin fuerte
para incluir antimicticos en forma emprica. Luego,
Infeccin extrapancretica se debe ajustar segn el resultado bacteriolgico. La
En esta situacin, el cuadro clnico es claro y el es- duracin depender de la evolucin clnica y de la le-
quema antibitico debe cubrir los grmenes probables, sin; en general, se contina hasta la desaparicin
segn el foco y la ecologa hospitalaria; la duracin del de los abscesos que suele ocurrir en alrededor de 4-6
tratamiento antibitico y los procedimientos diagns- semanas. Aunque hay muy pocos reportes sobre la far-
MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 N 1
de extensa necrosis glandular o peripancretica, con es tcnicamente demandante y que puede requerir
mltiples focos de necrosis. La otra opcin para el varias sesiones para completar la necrosectoma.
abordaje quirrgico transperitoneal es el abordaje Todas estas opciones descritas constituyen el abor-
laparoscpico. Para este tipo de abordaje es funda- daje quirrgico. La controversia actual es determinar
mental contar con ecografa translaparoscpica con el si el abordaje ideal para tratar la necrosis infecta-
objetivo de ubicar los focos por drenar. La laparoscopia da es el drenaje percutneo o el drenaje quirrgico.
tiene la desventaja de que tcnicamente es difcil y Existe un solo trabajo prospectivo y aleatorizado que
preferiblemente se indica en casos con necrosis loca- compar la ciruga convencional con el drenaje per-
lizadas con fcil acceso. cutneo.46 En este estudio, se asignaron dos grupos:
El abordaje retroperitoneal consiste en realizar un uno con ciruga convencional, que consisti en una
acceso por va posterior, a nivel del espacio parietoc- necrosectoma a travs de una incisin subcostal bi-
lico. El nombre de esta tcnica es desbridamiento re- lateral con reintervenciones a demanda, y el otro con
troperitoneal videoasistido y consiste en realizar una drenaje percutneo y desbridamiento retroperitoneal
videoasistido en caso de falla de este. El grupo con
incisin guiada por ecografa a nivel del flanco. Una
drenaje percutneo sufri menos fallas orgnicas
vez hecho el acceso, se coloca una ptica de 10 mm, se
asociadas, pero eso no se reflej en la mortalidad. No
efecta una diseccin roma del espacio para hacer la
hubo diferencias entre los dos grupos. Sin embargo, se
retroperitoneoscopia y se lleva a cabo la necrosecto-
observ que la mayor mortalidad ocurri en el grupo
ma. Las condiciones para efectuar este abordaje es
de pacientes sometidos a drenaje percutneo y que
que exista compromiso peripancretico, que tenga luego requirieron desbridamiento retroperitoneal.
contacto con la pared abdominal a nivel del espacio Probablemente la mayor mortalidad (si bien no fue
pararrenal anterior o espacio parietoclico. estadsticamente significativa) se explica, porque la
Otra va de acceso mininvasiva es la necrosecto- indicacin quirrgica fue tarda. La nica ventaja del
ma transgstrica. Consiste en realizar un acceso a grupo con drenaje percutneo es la menor insuficien-
la necrosis por va endoscpica a travs de la pared cia pancretica endocrina y exocrina a largo plazo,
posterior del estmago. Una vez realizada la gastros- probablemente debido a que no se extrajo accidental-
toma, se dilata el trayecto con un baln y se logra el mente tejido sano. De todas formas, se deben llevar a
acceso a la necrosis con el endoscopio. Para llevar a cabo ms estudios prospectivos y aleatorizados para
cabo este procedimiento es fundamental que exista un dilucidar el manejo adecuado.
buen contacto de la necrosis con la pared del estmago En la Figura, se muestra esquemticamente la
y que no haya focos de necrosis peripancretica en conducta teraputica sugerida ante la presencia de
zonas muy distantes. Una de sus desventajas es que necrosis pancretica.
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