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R E V I S I O N E S MEDICINA INTENSIVA
Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados
Intensivos *

Article January 2016

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11 authors, including:

Fernando Lipovestky Gustavo Kohan


Interamerican Open University University of Buenos Aires
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MEDICINA INTENSIVA
2016 - 33 N 11-12 REVISIONES

Pancreatitis aguda. Su manejo en


Cuidados Intensivos*
Fernando Lipovestky,# Cecilia Tonelli, Agnel Ramos, Graciela Cueto,
Patricia Guimaraens,## Rosa Reina, Julio Berreta, Gustavo Kohan, Lucio
Uranga, Cecilia Loudet
#
Hospital de la Universidad Abierta Interamericana, CABA

Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, CABA

Sanatorio Parque, Rosario, Argentina
##
Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA

Hospital Interzonal de Agudos General San Martn, La Plata, Buenos Aires

Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo, CABA
* Revisin a cargo del Comit de Patologas Digestivas en el Paciente Crtico de
la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
Correspondencia:
Dr. Fernando Lipovestky
ferlipo@yahoo.com.ar

Los autores no declaran conflictos de intereses.

Palabras clave Resumen


La pancreatitis aguda, definida como la inflamacin aguda no infecciosa del
Pancreatitis aguda pncreas, es una de las principales causas de hospitalizacin dentro de las en-
Cuidados intensivos fermedades gastrointestinales. Slo el 15% de los pacientes desarrolla la for-
ma grave. Desde la clasificacin de Atlanta, en 1992, se han generado algunos
cambios. Menos es ms es el nuevo paradigma. Las nuevas clasificaciones
se basan en las fallas orgnicas. El soporte nutricional debe ser temprano y,
preferentemente, por va enteral. La reanimacin agresiva con fluidos y los
antibiticos profilcticos se han vuelto obsoletos. El abordaje quirrgico en
el sndrome compartimental abdominal y en la necrosis infectada deber ser
conservador y mnimamente invasivo. El objetivo de esta revisin es actualizar
la evidencia sobre el manejo de la pancreatitis aguda grave.

Key words Abstract


Acute pancreatitis, defined as the acute non-infectious inflammation of the
Acute pancreatitis pancreas, is a leading cause of hospitalization among gastrointestinal dis-
Intensive Care orders. Only 15% of the patients develop the severe form. Several changes
have occurred since Atlanta classification in 1992. Less is more is the new
paradigm. The new classifications are based on organ failure. Nutritional
support must be early and, preferably, by the enteral route. Both, aggressive
fluid resuscitation and antibiotic prophylaxis have become obsolete. Surgical
approach for the abdominal compartment syndrome and the infected ne-
crosis will be conservative and minimally invasive. The aim of this review is
to update the evidence about the management of severe acute pancreatitis.
MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 N 1

Introduccin Etiologa y fisiopatogenia

En los ltimos aos, se han producido grandes La etiologa de la pancreatitis aguda vara segn
cambios en el manejo de la pancreatitis aguda. Las la regin geogrfica, las causas ms frecuentes son la
razones son mltiples: conocemos, en detalle, la fisio- litiasis biliar y la ingesta de alcohol. En nuestro me-
patologa, existen ms y mejores herramientas para dio, predomina la etiologa biliar y el factor de riesgo
tratar a los pacientes crticos en forma general, hay ms importante para su desarrollo es el dimetro de
avances en el soporte nutricional, mayor conocimiento los clculos. Los clculos <5 mm tienen mayor posibi-
sobre la prevencin y el tratamiento de las infecciones lidad de provocar episodios de pancreatitis aguda. En
pancreticas, y, sin dudas, un cambio radical en las
cuanto al consumo de alcohol, es caracterstico en esta
diferentes tcnicas quirrgicas.
enfermedad un abuso prolongado (ms de 100 g/da
El objetivo de este artculo es revisar dichas reco-
de alcohol por ms de cinco aos). La importancia de
mendaciones y actualizarlas, unificar criterios para el
determinar la etiologa radica en el tratamiento etio-
manejo integral del paciente con pancreatitis aguda
potencialmente grave que ingresa en Cuidados Inten- lgico del episodio y la posibilidad de prevenir nuevos
sivos. cuadros de pancreatitis aguda.1,2
Han participado de la confeccin de este texto, m- A los fines prcticos, se pueden definir los factores
dicos intensivistas y cirujanos expertos en el manejo etiolgicos en tres grupos segn su mecanismo de ac-
de esta patologa. Posteriormente dicho documento se cin: txico-metablico, mecnico y gentico (Tabla 1).
ha discutido y consensuado en el grupo de Patologas Pese a la amplia variedad de estudios disponibles,
Digestivas en el Paciente Crtico de la Sociedad Argen- la patogenia de la pancreatitis aguda es an motivo
tina de Terapia Intensiva. de controversia.3

TABLA 1
Causas de pancreatitis aguda

Txico-metablicas Alcohol
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Frmacos
Organofosforados
Otras sustancias txicas
Veneno de escorpin y araas
Mecnicas Biliar: litiasis, microlitiasis, barro biliar
Pncreas divisum
Pncreas anular
Divertculos duodenales
Duplicacin duodenal
Quiste de coldoco
Disfuncin o estenosis ampular
Trauma
Genticas Familiar
Espordica
Miscelneas Vascular
Hipotensin
Vasculitis
Embolismos
Hipercoagulabilidad
Enfermedades autoinmunes
Sndrome de Slgren
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad celaca
Hepatitis autoinmune
Infecciones
Virus: paperas, coxsackie, de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus
Bacteria: Mycobacterium tuberculosis
Parsitos: Ascaris
Otros: Mycoplasma
Idioptica
n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos

En estudios experimentales con animales, se ha torio o, en su defecto, a minimizar las complicaciones


demostrado que la pancreatitis aguda comienza en derivadas de l.3
la clula acinar. Sin embargo, el mecanismo inicial
por el cual una diversidad de situaciones genera pan-
creatitis aguda no se conoce bien. Tampoco se sabe por Clasificacin y puntajes
qu algunos individuos desarrollan una pancreatitis
edematosa y otros, formas ms graves de esta enfer- En diciembre de 2012 y enero 2013, dos grupos
medad, como la pancreatitis necrohemorrgica.3 de expertos publicaron casi simultneamente una
El pncreas exocrino sintetiza y secreta enzimas nueva clasificacin de la pancreatitis aguda. Ambos
digestivas que son activadas al llegar al duodeno. Ha- introdujeron una categora de gravedad moderada y
bitualmente, una pequea proporcin de tripsingeno reconocieron la importancia de la falla orgnica per-
se activa, de forma espontnea, dentro de las clulas sistente. Los criterios de Atlanta modificados definen
acinares. Sin embargo, existen diferentes mecanismos tres grados de pancreatitis: leve, moderada y grave.
protectores que limpian el exceso de tripsingeno La forma leve no presenta fallas orgnicas ni compli-
activado. Una vez que estos mecanismos de defensa caciones locales; la forma moderada se caracteriza por
son superados, aumentan las concentraciones intraci- disfuncin orgnica transitoria <48 horas con com-
nares de estas enzimas proteolticas, lo que favorece la plicaciones locales y la forma grave, por disfuncin
autodigestin de la glndula. Por otro lado, la tripsina orgnica que persiste ms all de las 48 horas. En
activar el complemento, la coagulacin y la fibrin- esta clasificacin, lo que caracteriza a la pancreatitis
lisis extendiendo el proceso ms all de la glndula. aguda grave o moderada es la disfuncin orgnica per-
El endotelio vascular tambin resulta afectado y sistente, basada en el puntaje de Marshall modificado
lleva al dao microcirculatorio y al aumento de la per- (Tabla 2), en general, acompaada de complicaciones
meabilidad vascular. Estas condiciones favorecen la locales. El puntaje de Marshall modificado aunque
liberacin de radicales libres, citocinas proinflamato- no validado, es el preferido por los autores, porque
rias, y enzimas lipolticas y proteolticas que conducen se puede calcular en pacientes que estn en la Sala
a la trombosis y la hemorragia tisular que, en ltima General o en la Guardia.4
instancia, inducirn la necrosis tisular. Las complicaciones locales tambin fueron revisa-
En un porcentaje menor de los casos, el proceso das: los trminos pancreatitis hemorrgica, flemonosa
inflamatorio se asocia con un sndrome de respuesta y abscesos pancreticos fueron reemplazados por nue-
inflamatoria sistmica que puede afectar a distintos vos conceptos que incluyen: coleccin necrtica aguda
sistemas y generar dificultad respiratoria, insuficien- (walled off) y necrosis organizada; ambos describen el
cia renal, depresin miocrdica, shock y alteraciones mismo proceso, pero en diferentes momentos, el pri-
metablicas, entre otros cuadros. mero en las primeras cuatro semanas y el segundo, al
Finalmente, puede desarrollarse un sndrome de finalizar las cuatro semanas.
falla multiorgnica con riesgo de infeccin del tejido El otro sistema de clasificacin, la Determinant-
necrtico, situacin en la cual la translocacin bacte- Based Classification of Acute Pancreatitis Severity,
riana juega un rol importante.2,3 DBSC) (Tabla 3) est basado en dos determinantes
El conocimiento de la fisiopatologa tiene impli- de pronstico para clasificar la gravedad de la pan-
cancias en la prevencin y el tratamiento de la pan- creatitis aguda: uno sistmico que considera la falla
creatitis aguda. Si los eventos que generan el proceso orgnica a distancia y uno local que considera la ne-
inflamatorio se comprendieran mejor, como as tam- crosis pancretica o peripancretica. Establece para
bin los factores proinflamatorios y antinflamatorios cada determinante categoras de pancreatitis leve,
que modulan la gravedad de la enfermedad, el trata- moderada, grave y crtica. Una debilidad del puntaje
miento se podra dirigir a abortar el proceso inflama- es que depende de la demostracin de complicaciones

TABLA 2
Puntaje de Marshall para falla de rganos

Puntaje 0 1 2 3 4
Respiratorio >400 301-400 201-300 101-200 >101
(PaO2/FiO2)
Renal <1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 >4,9
(creatinina srica)
Cardiovascular >90 <90 <90 <90 <90
(tensin arterial mmHg) Responde a fluidos No responde a fluidos pH <7,3 pH <7,2
MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 N 1

locales mediante una tomografa computarizada (TC) nes y la situacin en donde se desarrolla la enferme-
con contraste, lo cual no sera necesario en la primera dad (Tabla 4).7
semana.5 El puntaje BISAP a travs de un mtodo estads-
No queda claro cul clasificacin es superior; un tico identifica cinco variables fciles de obtener en las
estudio reciente que compar ambas clasificaciones primeras horas y al lado de la cama del paciente. Las
para la prediccin del pronstico no encontr diferen- variables predictivas son: urea plasmtica >25 mg/
cias. Desde un punto de vista prctico, la DBSC pro- dl, deterioro del estado mental, edad >60 aos, de-
bablemente sea ms atractiva para los intensivistas.6 rrame pleural, sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS) (se asigna 1 punto si la variable est
presente y 0 si no lo est). Los puntajes <2 indican una
Determinantes de mortalidad
mortalidad <1%, aquellos 2, una >2% y se incremen-
Si bien, durante muchos aos, la mortalidad era
ta entre 5% y 20% con puntajes 3.
atribuida a la infeccin, en la actualidad, se considera
Ranson e Imrie, pioneros en el tema, han realizado
que la disfuncin orgnica es el principal determinan-
intentos por definir criterios objetivos de evaluacin
te de mortalidad. Si ambas situaciones estn presen- de la gravedad y el pronstico, en la dcada de 1970.
tes, el impacto es mucho mayor. Ambos sistemas incluyen datos de laboratorio bsico
y variables clnicas registradas dentro de las 48 horas
Predictores de gravedad de la admisin hospitalaria. Estos puntajes tuvieron
Predecir la gravedad de la pancreatitis es un obje- una amplia aplicacin y fueron modificados varias
tivo deseable. La bsqueda del predictor ideal no ha veces.
finalizado. El recientemente propuesto Bedside Index Despus de casi dos dcadas de estratificar la gra-
of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) sugiere que vedad, principalmente sobre la base de la morfologa,
los ajustes de los puntajes dependen de las poblacio- cobra valor y es reconocido el papel de los aspectos

TABLA 3
Clasificacin DBSC (Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity)

Pancreatitis aguda leve(PAL). Se caracteriza por ausencia tanto de necrosis (peri)pancretica como de FO.
Pancreatitis aguda moderada(PAM). Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis
(peri)pancretica estril o FO transitoria.
Pancreatitis aguda grave(PAG). Se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis
(peri)pancretica infectada o FO persistente.
Pancreatitis aguda crtica(PAC). Se caracteriza por la presencia de necrosis (peri)pancretica infectada y
FO persistente.
FO transitoria.Datos de FO quese resuelvenen un perodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de
soporte adecuadas.
FO persistente.Datos de FO queno se resuelvenen un perodo corto de tiempo tras aplicar las medidas
de soporte adecuadas.
FO = falla orgnica.

TABLA 4
Puntaje BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis)

Puntaje
Urea >25 mg/dl 1
Alteracin del estado mental 1
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica 1
Edad >60 aos 1
Presencia de derrame pleural 1
Se considera a un paciente con pancreatitis grave si tiene un puntaje BISAP >2.
n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos

sistmicos en trminos de comienzo, gravedad y per- crtico reducindolos a un nmero. Una comisin de
sistencia de las fallas orgnicas relacionadas con la expertos dise el conjunto bsico que se repite en
pancreatitis.8 todos los puntajes: un puntaje que mide el deterioro
fisiolgico agudo sumado a la evaluacin del estado
Falla orgnica precoz de salud previo (edad + enfermedades crnicas), que
Isenmann et al fueron los primeros en demostrar influyen en el pronstico y reducen la probabilidad de
el impacto de la falla orgnica precoz en la mortali- supervivencia ante un episodio agudo. En 1985, pre-
dad. Se la define como una o ms fallas de rganos sentan una versin mejorada que llaman APACHE II,
dentro de los primeros tres das del comienzo de los conocido como modelo de segunda generacin. Los da-
sntomas de pancreatitis. En una serie de 158 pacien- tos se obtienen en el primer da de Terapia Intensiva.
tes con pancreatitis necrotizante, el 30% sufri falla La transformacin del puntaje de cada paciente en
orgnica precoz con aumento notable de la mortalidad una probabilidad de mortalidad hospitalaria se rea-
(42%). La falla precoz fue el factor de riesgo ms im- liza mediante una ecuacin de regresin logstica.13
portante por delante de la extensin de la necrosis y la La primera evaluacin del puntaje APACHE II
infeccin. La persistencia de las fallas ms all de la en la pancreatitis aguda fue realizada por Larvin, en
primera semana aument la mortalidad entre el 36% 290 pacientes; un puntaje APACHE II 10 tuvo una
y el 55% (comparado con una mortalidad del 0% si sensibilidad del 63% y una especificidad del 81%, y
resolvan las fallas dentro de los primeros tres das).9 super la prediccin del puntaje de Imrie y Ranson.14
La desventaja es que no es un puntaje validado para
Puntajes con parmetros mltiples medirlo diariamente, slo est previsto para calcular
El desarrollo de puntajes que incluyen mltiples la mortalidad hospitalaria con los valores obtenidos
variables fue propuesto por Ranson e Imrie. Se basa- en el primer da de internacin.
ron en el anlisis de varios parmetros objetivos tan-
to clnicos como de laboratorio que, segn pensaron, Puntajes relacionados con la falla orgnica
podan contribuir a las complicaciones y la muerte. Incluyen fundamentalmente el Multiple Organ
Ambos sistemas tienen como desventaja que el clculo Dysfunction Score (MODS) de Marshall y la Sequen-
se restringe al momento de la admisin y dentro de tial Organ Failure Assessment (SOFA); se los ha apli-
las 48 horas de tratamiento. cado para la pancreatitis aguda, en un nmero limi-
Puntaje de Ranson: Fue desarrollado a partir del tado, para evaluar la falla orgnica o el pronstico.
anlisis de morbilidad de 100 eventos de pancreatitis Los estudios de validacin en esta poblacin siguen
aguda; se analizaron 43 parmetros clnicos y de la- siendo escasos.
boratorio en el momento de la admisin y dentro de El MODS fue desarrollado en 1995, por J. Mars-
las 48 horas. El puntaje final comprendi 11 variables, hall despus de una extensa revisin de la literatura y
cinco de la admisin y las otras seis dentro de las 48 fue validado en una muestra de pacientes quirrgicos.
horas de internacin. Esto remarca la importancia de Incluye seis rganos para medir la disfuncin y la es-
la naturaleza dinmica de la enfermedad, pero demo- cala de gravedad del 0 al 4, este ltimo valor indica el
ra el establecimiento de la gravedad y el pronstico. mximo deterioro de la funcin. La aplicacin diaria
La versin original tiene una sensibilidad del 65% y permite detectar la aparicin de nuevas disfunciones
una especificidad 99% para predecir complicaciones que requieran intervenciones teraputicas. El incre-
y la muerte. Los intentos de mejorarla agregndole mento del MODS es el mejor determinante de la mor-
ms variables no lograron mejorar el desempeo del talidad y de la necesidad de revaluar la teraputica.15
puntaje.10,11 El SOFA pas a ser uno de los puntajes ms
Puntaje de Imrie/Glasgow: Este sistema introdu- empleados en la valoracin de la disfuncin
cido tom como base un estudio aleatorizado y contro- multiorgnica. Fue publicado en 1996, por la Sociedad
lado para la indicacin de Trasylol en la pancreatitis Europea de Cuidados Intensivos. Describe la presen-
aguda. Incluye la edad, ocho parmetros fisiolgicos cia de disfunciones o fallas en todo tipo de pacientes,
y de laboratorio obtenidos dentro de las primeras 48 inclusive con trauma.16 Las variables fueron obteni-
horas de internacin. Se ha modificado en dos oportu- das por consenso, tiene un puntaje de 0 a 4 para los
nidades, pero no se logr mejorar su desempeo, con seis rganos incluidos. Se evala en forma diaria, con
una sensibilidad global <80% y un valor predictivo el peor valor del da anterior. A medida que se incre-
positivo <70%.12 menta el puntaje, tambin lo hace la mortalidad. La
Sistema APACHE II: La prediccin del riesgo en evolucin no slo considera la mortalidad en Terapia
Terapia Intensiva comienza en 1981 cuando un grupo Intensiva, sino tambin la estada. Esto es de funda-
de investigadores (Knauss et al) disea la Acute Phy- mental importancia en aquellos pacientes con valores
siology and Chronic Health Evaluation (APACHE). intermedios, que son los que ven prolongada su per-
La idea inicial fue integrar los mltiples datos que manencia en Terapia Intensiva. Este puntaje result
valoran el compromiso de un paciente en un momento superior al APACHE II para predecir el pronstico de
MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 N 1

ciertos pacientes, sobre todo aquellos que evolucionan Puntajes radiolgicos


con disfuncin mltiple. No todas las fallas orgnicas Las anormalidades morfolgicas del pncreas
afectan con igual peso a la supervivencia. Los pacien- fueron incluidas en la vieja clasificacin de Atlanta
tes con pancreatitis que no sobrevivieron sufrieron de 1992 y es all cuando se reconoce el valor de la
mayor cantidad de fallas, entre ellas, las fallas renal TC para la clasificacin de la pancreatitis aguda.
y cardaca fueron ms significativas que las otras. Debido al curso natural de la enfermedad la cla-
En Cuidados Crticos, el SOFA es fcil de calcular, sificacin radiolgica tiene ms impacto en la fase
se usa en todo tipo de pacientes, permite el clculo tarda cuando los cambios estructurales son ms
diario para evaluar el curso de la enfermedad y la pronunciados. Sin embargo, en la fase precoz, la TC
necesidad o no de replantear diagnsticos y terapu- puede detectar colecciones lquidas y edema inters-
ticas. ticial. Todos estos cambios morfolgicos descritos
en la TC sin contraste inicialmente, son la base de
Marcadores bioqumicos la clasificacin de Balthazar que data de 1985; sin
Las variables bioqumicas, como creatinina, urea, embargo, sin el medio de contraste es difcil evaluar
hematocrito, fueron utilizadas por Ranson e Imrie la necrosis, no es til para distinguir las coleccio-
para predecir la gravedad. El hematocrito al ingresar nes de lquido peripancreticas en la fase aguda, la
y a las 48 horas luego de la reanimacin con fluidos coleccin necrtica aguda, la necrosis pancretica
predice la gravedad de la enfermedad, segn varios organizada walled-off.17
estudios. La urea y la creatinina como parmetros que El ndice de gravedad determinado por TC (CT
indican disfuncin o falla son factores de riesgo inde- severity index, CTSI) surgi del puntaje original de
pendiente de mal pronstico. Sin embargo, la sensibi- Balthazar con el empleo de medio de contraste intra-
lidad y especificidad de estos parmetros no fueron venoso que logr evidenciar el grado y la extensin
satisfactorias (79% y 67%, respectivamente). de la necrosis; se dividi la extensin de la necrosis
Protena C reactiva (PCR): Protena de fase agu- pancretica en <30%, 30-50%, >50%, lo cual, junto a
da, sintetizada en el hgado frente a varios estmulos los signos de inflamacin y colecciones lquidas, agre-
ga diferentes valores al puntaje final. El puntaje de
infecciosos y no infecciosos; desde hace varios aos,
Balthazar puede demostrar una correlacin entre
se la utiliza para estratificar la gravedad, represen-
estada, necrosis y desarrollo de complicaciones. Un
ta el patrn de referencia de los nuevos parmetros
CTSI 3 se correlacion con una mortalidad del 3%;
bioqumicos. Debido al costo y al fcil acceso, se la em-
con valores >7, la mortalidad llegaba al 92%. No tuvo
plea no slo para establecer la gravedad, sino tambin
buena correlacin con el puntaje APACHE II, pero fue
para monitorear el curso de la enfermedad. La ma-
mejor predictor de complicaciones locales. Posterior-
yora de los estudios se han focalizado en diferenciar
mente, en 2004, se modific este ndice de Gravedad
pancreatitis leve de grave y obtuvieron una precisin
(MCTSI) y se agregaron complicaciones extrapan-
diagnstica del 70-80% con un punto de corte >150
creticas, como derrame pleural y complicaciones vas-
mg/l dentro de las primeras 48 horas. No es til para
culares, lo que permiti una mejor correlacin con el
predecir fallas orgnicas, necrosis infectadas o muerte pronstico (estada, desarrollo de fallas orgnicas).18
dentro de la primera semana de la enfermedad. Se compararon ambos puntajes en un grupo de 196
Procalcitonina: Es la primera variable bioqu- pacientes y no se hallaron diferencias significativas;
mica que se correlaciona con infeccin bacteriana, ambos pueden precisar mejor la gravedad de la en-
mictica y sepsis. En un grupo de pacientes, permi- fermedad y la necesidad de intervenciones que los
ti predecir la presencia de necrosis infectada con puntajes clnicos.19
una sensibilidad y una especificidad >90% (punto En 2007, de Waele et al introdujeron un puntaje
de corte 1,8 ng/ml). Para predecir la falla orgnica de TC que no requiere el uso de medio de contraste, e
se han utilizado puntos de corte >0,4 ng/ml, con una incluye manifestaciones extrapancreticas, como de-
sensibilidad del 94% y una especificidad del 73%. Es- rrame pleural, ascitis, inflamacin retroperitoneal o
tas complicaciones pueden ser identificadas dentro mesentrica. Los autores pudieron estimar, con exac-
de las primeras 24 horas de la admisin. Inclusive titud, la prediccin de la gravedad y la mortalidad
empleando el mtodo semicuantitativo (Strip test), es dentro de las primeras 24 horas con una sensibilidad
posible identificar, con rapidez, las fallas orgnicas. del 100% y una especificidad del 70% con puntajes
Es uno de los parmetros ms prometedores para la 4. Ciertamente es un verdadero desafo a todos los
estratificacin precoz de pacientes con riesgo de de- sistemas basados en las imgenes de TC, pues podra
sarrollar complicaciones ms graves, as como para predecir la gravedad en forma precoz, sin utilizar
el seguimiento de la pancreatitis aguda. En cuanto agentes nefrotxicos.6
a la tcnica, cumple todas las condiciones para poder En resumen, se han empleado varios sistemas
realizarse tanto en condiciones clnicas habituales de puntajes para evaluar la gravedad y el pronstico
como en la emergencia. de la pancreatitis aguda en las ltimas dcadas. La
n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos

prediccin precoz de la gravedad an sigue siendo un Diagnstico incierto


desafo. No hay un nico puntaje que cubra el rango Confirmar la gravedad basada en los parmetros
entero de problemas que pueden surgir en la pancrea- clnicos de pancreatitis aguda grave
titis aguda. Falta de respuesta al tratamiento conservador
Empeoramiento clnico a pesar del tratamiento
adecuado
Manejo inicial de la pancreatitis aguda grave El momento ptimo para realizar la evaluacin
en la Unidad de Terapia Intensiva es, por lo menos, a las 72-96 horas del comienzo de
los sntomas y el seguimiento con TC o resonancia
El manejo de los pacientes con pancreatitis aguda magntica est indicado cuando el paciente no mejora
ha estado en constante cambio en los ltimos aos, o evoluciona con mayor deterioro clnico y especial-
el paradigma actual para el tratamiento se ha foca- mente cuando se considera la intervencin invasiva.
lizado bajo la frase Menos es ms, dado que el uso Est recomendado utilizar TC multidetector con
racional de antibiticos, la administracin acotada cortes finos y 100-150 ml de medio de contraste intra-
de fluidos y evitar intervenciones quirrgicas inne- venoso a una velocidad de infusin de 3 ml/s, durante
cesarias pareceran mejorar la evolucin de estos la fase pancretica o venosa portal en la TC inicial. En
pacientes.6 el seguimiento, sera suficiente la fase venosa portal
Para el manejo inicial, si hubiera que guiarse con sola. Para la resonancia magntica, la recomendacin
un algoritmo, el primer paso es realizar el diagnstico es realizar secuencias T1-T2, y Flare antes de admi-
adecuado considerando dos de tres de los siguientes nistrar gadolinio y despus.
criterios:
Clnicos: dolor en el abdomen superior Reanimacin con fluidos
Laboratorio: amilasa o lipasa srica que excede Los pacientes con pancreatitis aguda que son re-
tres veces el lmite superior animados adecuadamente en las primeras 24 horas
Imgenes: ecografa, TC o resonancia magntica de ingresar tienen un mejor pronstico, dado que la
compatible supervivencia se asocia con la disminucin de la tasa
Lo segundo ser estadificar su gravedad y las for- de SRIS persistente y de las fallas orgnicas.20
mas identificadas como graves para ingresar a los Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave
pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva y even- tienen hipovolemia debido a un desequilibrio entre el
tualmente planear la derivacin a centros especia- continente y el contenido vascular, ya que se produce
lizados, lo cual reducira la estada y la mortalidad un aumento del continente secundario a la vasodi-
hospitalaria. latacin generalizada con cada en las resistencias
De acuerdo con esto, diferentes guas recomiendan vasculares sistmicas y tambin la disminucin del
que todos los pacientes con diagnstico de pancreatitis contenido debido al secuestro del lquidos a nivel ab-
aguda con uno o ms parmetros al ingresar definidos dominal secundario a la prdida capilar y la presencia
por la Society of Critical Care Medicine y ms an de vmitos e leo.
aquellos con criterios de gravedad definidos por la La hipovolemia no slo compromete la microcir-
clasificacin de Atlanta revisada deben ser admiti- culacin esplcnica, sino que tambin favorece la
dos y manejados en la Unidad de Terapia Intensiva. translocacin bacteriana y, aunque es controvertido,
La derivacin a Centros especializados est dirigida a podra aumentar la extensin de la necrosis pancre-
quienes requieren de procedimientos intervencionis- tica, lo que perpeta el SRIS y con l, el desarrollo de
tas endoscpicos, radiolgicos o quirrgicos. Un Cen- disfuncin multiorgnica y la muerte. Es por esto que
tro especializado en el tratamiento de la pancreatitis el primer objetivo ante un paciente con pancreatitis
aguda se define como una institucin de alto volumen aguda ser la replecin adecuada y temprana del vo-
(>118 pacientes con pancreatitis al ao) e instalacio- lumen intravascular.
nes de cuidados intensivos que incluyen opciones para Sin embargo, el exceso en la reposicin con fluidos
la terapia de reemplazo de rganos y con acceso per- puede tener un impacto negativo, como el desarrollo
manente a radiologa intervencionista (endoscopia in- de sndrome compartimental abdominal y sndrome
tervencionista con ecoendoscopia y colangiopancrea- de dificultad respiratoria aguda,21 lo que incrementa
tografa retrgrada endoscpica [CPRE] asistida), as la morbimortalidad del cuadro clnico.
como tambin con experiencia en el manejo quirrgico En un estudio retrospectivo, se sugiri que el mo-
de la pancreatitis necrotizante. mento de comenzar la reanimacin con fluidos puede
ser ms importante que el total de volumen de fluido
Diagnstico por imgenes administrado; en este estudio de Gardner et al, los
La indicacin de evaluacin inicial con TC en pa- pacientes que recibieron la mayor proporcin del total
cientes con pancreatitis aguda estara reservada a las del volumen de fluidos administrados en las primeras
siguientes situaciones clnicas: 24 horas tuvieron menos complicaciones.22
MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 N 1

En un estudio controlado aleatorizado chino, se y la transcavidad de los epiplones deben ser manteni-
demostr que los pacientes que fueron asignados a das intactas para reducir el riesgo de infeccin de la
una hemodilucin rpida (hematocrito objetivo 35%) necrosis pancretica y peripancretica.
recibieron un promedio de ms de 10 litros de fluidos
en el primer da en el hospital y tuvieron, con ms Soporte nutricional
frecuencia, sepsis y una mayor mortalidad.23 Aunque Todas las guas revisadas recomiendan el uso de
el estudio fue de poco poder para evaluar el efecto de soporte nutricional en los pacientes con pancreatitis
la reanimacin dirigida por objetivos, los investigado- aguda grave. En un metanlisis publicado en 2008,
res encontraron una reduccin en el SRIS basada en que incluy 15 ensayos clnicos aleatorizados, se
el tipo de fluido utilizado. Especficamente, el uso de demostr que el uso de nutricin enteral (NE) o nu-
Ringer lactato con pH balanceado redujo, en mayor tricin parenteral (NP), comparado con ningn tipo
proporcin, el SRIS comparado con la solucin salina de soporte, logr una reduccin de la mortalidad del
normal sin evidencia de secuestro pulmonar de lqui- 70%.25 A la luz de los resultados, todas las Sociedades
dos en los 40 pacientes. coinciden en que el soporte nutricional debe ser parte
En sintona con lo mencionado antes, es que las del tratamiento en la pancreatitis aguda grave.
guas actualizadas IAP/APA (International Associa- 1. Nutricin enteral o nutricin parenteral
tion of Pancreatology/American Pancreatic Associa- Las guas de las Sociedades europea: ESPEN, y
tion)24 recomiendan administrar 5-10 ml/h de Rin- americana: ASPEN, coinciden en que la NE debe
ger lactato (Recomendacin IB fuerte para tipo de ser siempre la primera opcin, incluso en pacientes
fluido), esto equivaldra aproximadamente a 2500- con complicaciones pancreticas (seudoquistes o
4000 ml en las primeras 24 horas hasta alcanzar los fstulas).26,27 Mantiene la mucosa intestinal, pre-
siguientes objetivos teraputicos (Recomendaciones viene su disrupcin, y la translocacin bacteriana
IB dbil): que suele infectar la necrosis pancretica. En un
1. Objetivos clnicos no invasivos como frecuencia metanlisis reciente que incluy ocho ensayos cl-
cardaca <120/min, tensin arterial media 65-85 nicos aleatorizados con 381 pacientes, se demostr
mmHg y ritmo diurtico >0,5 ml/kg/h una reduccin de las complicaciones infecciosas,
2. Objetivos clnicos invasivos de variacin del vo- las fallas orgnicas y la mortalidad en pacientes
lumen sistlico y determinacin del volumen de que recibieron NE comparados con aquellos que
sangre intratorcica. recibieron NP total.28
3. Objetivos bioqumicos: hematocrito 35-44% 2. NE precoz
El uso de presin venosa central y la presin ca- En un metanlisis reciente de 11 estudios clnicos
pilar pulmonar no son recomendables como objetivos aleatorizados con 775 pacientes que sufran pan-
de reanimacin, pues no predicen adecuadamente la creatitis aguda, se demostr que la NE iniciada
respuesta a los fluidos. Podra ser de utilidad la medi- dentro de las 48 horas se asoci con reduccin glo-
cin continua del volumen minuto cardaco por medio bal de las infecciones, la infeccin asociada a cat-
de ecocardiografa o sistemas que emplean las curvas ter, las complicaciones pancreticas infecciosas y
de lneas arteriales para determinar la variacin del la disfuncin orgnica. Estos mismos hallazgos se
volumen sistlico; la limitacin es que no estn dispo- mantuvieron al analizar el subgrupo de pacientes
nibles en todos los Centros. con pancreatitis aguda grave.29 Las recomendacio-
nes actuales sugieren iniciar la NE dentro de las
Sndrome compartimental abdominal 48 horas del ingreso, dado que la NE precoz mejora
El sndrome compartimental abdominal, definido los resultados clnicos cuando se la compara con el
como un aumento sostenido de la presin intrabdomi- inicio luego del da 7.30
nal >20 mmHg asociado al desarrollo de una nueva 3. NE por va nasogstrica contra nasoyeyunal
falla orgnica, se debe sospechar en los pacientes con Los efectos de la NE sobre el estmulo pancreti-
pancreatitis aguda grave y, por lo tanto, se lo debe co es una de las complicaciones ms temidas en
investigar en el examen fsico habitual. pacientes con pancreatitis aguda grave. Durante
El tratamiento invasivo slo debe ser utilizado dcadas, se ha credo que el reposo pancretico
luego de una evaluacin multidisciplinaria en pa- tendra efectos beneficiosos al promover la recupe-
cientes con una presin intrabdominal >25 mmHg racin, disminuir el dolor y reducir las secreciones
sostenida con nuevas fallas orgnicas resistentes al pancreticas. Sin embargo, existe evidencia de que
tratamiento mdico, y a la descompresin nasogs- la funcin exocrina del pncreas se deteriora ms
trica y rectal. Las opciones de tratamiento invasivo cuanto mayor es la gravedad de la pancreatitis, lo
incluyen colocacin de catter de drenaje percutneo, que resulta en una secrecin enzimtica menor.31
laparotoma mediana, laparotoma subcostal bilateral Esto explicara los resultados obtenidos en un re-
o fasciotoma subcutnea de la lnea alba. En caso de ciente metanlisis publicado por Chang et al, que
descompresin quirrgica, la cavidad retroperitoneal incluy tres estudios clnicos aleatorizados con 157
n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos

pacientes asignados a recibir NE gstrica o nas- ticos dependern de cada foco y germen particular.
oyeyunal; fundamentalmente, no se observaron di- Esta es la casusa ms frecuente de sepsis, ocurre en
ferencias significativas ni en la tolerancia ni la se- el 40-70% de los pacientes, con una tasa de mortalidad
guridad de la NE administrada por una u otra va. que oscila entre el 20% y el 50%.37,38
No se hallaron diferencias en la mortalidad, las
complicaciones infecciosas, la disfuncin orgnica Infeccin intrapancretica o peripancretica
o los episodios de neumona aspirativa. El porcen- En este caso, el diagnstico suele ser ms difcil. La
taje de adecuacin calrica fue similar para ambos necrosis asptica es frecuente en pacientes con pan-
grupos. Los autores concluyeron en que la NE por creatitis aguda grave, con gran repercusin clnica
sonda nasogstrica es segura y bien tolerada, com- y hemodinmica, con SRIS y disfuncin multiorg-
parada con la va nasoyeyunal. Teniendo en cuenta nica, indistinguible de una sepsis grave o un shock
las dificultades tcnicas y los costos de colocar un sptico. Es muy difcil definir en qu momento una
acceso en el yeyuno, las recomendaciones actuales necrosis asptica se infecta, aunque la literatura su-
indican comenzar la NE en el estmago.32 Aquellos giere sospechar esta posibilidad luego de 7-10 das de
pacientes con gastroparesia e intolerancia a la NE hospitalizacin, especialmente en los pacientes que
gstrica debern recibir la NE en el yeyuno. no mejoran o que tienen una evolucin trpida y de
4. Tipo de frmula enteral empeoramiento de las funciones orgnicas. En estos
Se pueden utilizar frmulas semielementales o po- casos, se recomienda realizar una TC con doble con-
limricas. En un metanlisis reciente que incluy traste para detectar los posibles focos pancreticos y
20 estudios clnicos aleatorizados, se concluy en peripancreticos, su extensin y abscesos con paredes
que ningn tipo de frmula enteral especfica o con definidas. Si las imgenes tomogrficas son altamente
inmunonutrientes mejora los resultados clnicos sugestivas de un foco infectado, se sugieren dos con-
en pacientes con pancreatitis aguda grave. Las ductas:37,39
frmulas polimricas comparadas con las semie- 1. Aspiracin del contenido por puncin con aguja
lementales no provocaron un mayor riesgo de com- fina guiada por TC, enviar el material a bacterio-
plicaciones digestivas, infecciosas o de muerte en loga para extendido de Gram y cultivo, para un
pacientes con pancreatitis aguda grave. La suple- diagnstico de certeza y confirmacin bacteriolgi-
mentacin con probiticos o el uso de inmunonu- ca; mientras tanto iniciar un tratamiento antibi-
trientes tampoco obtuvieron mejores resultados.33 tico emprico y, luego, ajustar o dirigir el esquema
5. Uso de NP en pacientes con pancreatitis aguda segn el informe microbiolgico definitivo.
grave 2. Si no es posible la puncin guiada por TC, iniciar
La NP se puede administrar como segunda lnea un tratamiento antibitico emprico con cobertura
teraputica a aquellos pacientes que no toleren la para bacilos gramnegativos, cocos y anaerobios.
NE en el yeyuno. Asimismo, se puede implementar El origen ms frecuente de infeccin de una necro-
cuando no se alcancen los objetivos calricos con la sis pancretica asptica es por diseminacin hema-
NE, como complemento.34 tgena desde un foco a distancia y ocurre en el 60%
de los casos. Le siguen en frecuencia la translocacin
bacteriana por sndrome de hipertensin intrabdomi-
Papel de los antibiticos para la pancreatitis nal, la colangitis y la perforacin de vscera hueca.35
aguda grave
Tratamiento antibitico
El uso de antibiticos en pacientes con pancrea- No existe ninguna evidencia firme para indicar
titis aguda grave ha sido un tema de debate durante tratamiento antibitico profilctico o como estrategia
dcadas. Sin embargo, desde hace unos pocos aos, se para prevenir la progresin de una necrosis asptica
han definido dos situaciones con indicaciones precisas a una infectada, o para disminuir la incidencia de in-
para el uso antibiticos: a) infeccin extrapancretica: feccin peripancretica.35,37,40 La nica indicacin con
colangitis, neumona intrahospitalaria o asociada a fuerte recomendacin es la presencia de una infeccin
la ventilacin mecnica, infeccin asociada a catter documentada.35,36,38
venoso central, infeccin urinaria, u otros focos; b) in- Se inicia con un tratamiento emprico de amplio
feccin intrapancretica o peripancretica: abscesos, espectro con cobertura para bacilos gramnegativos,
necrosis infectada.6,35-37 cocos y anaerobios; no existe una indicacin fuerte
para incluir antimicticos en forma emprica. Luego,
Infeccin extrapancretica se debe ajustar segn el resultado bacteriolgico. La
En esta situacin, el cuadro clnico es claro y el es- duracin depender de la evolucin clnica y de la le-
quema antibitico debe cubrir los grmenes probables, sin; en general, se contina hasta la desaparicin
segn el foco y la ecologa hospitalaria; la duracin del de los abscesos que suele ocurrir en alrededor de 4-6
tratamiento antibitico y los procedimientos diagns- semanas. Aunque hay muy pocos reportes sobre la far-
MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 N 1

macocintica y la farmacodinamia de los antibiticos 3. Ante la sospecha clnica y de laboratorio de obs-


en el pncreas, se sugiere utilizar aquellos con buena truccin de la va biliar, en ausencia de colangitis,
penetracin pancretica, como carbapenmicos, cefta- debe efectuarse slo con fines diagnsticos una
zidima o cefepima, ciprofloxacina, piperacilina/tazo- colangiopancreatografa por resonancia magnti-
bactam, metronidazol, vancomicina, linezolid, entre ca, o como opcin una ecoendoscopia, pues tiene
otros; todos en dosis mxima.35,36,38 mayor sensibilidad para detectar litos pequeos.
4. La indicacin ms fuerte para efectuar una CPRE
en el curso de una pancreatitis aguda es la presen-
Conclusin
cia de colangitis con el propsito de drenar la va
biliar.
Los antibiticos estn indicados slo si hay una
5. La segunda indicacin categrica es la presencia
infeccin documentada. No deben indicarse para pro-
de un lito en el conducto biliar comn.
filaxis o para prevenir o disminuir la incidencia de in-
feccin pancretica o peripancretica. Los esquemas
son los que habitualmente se indican para cualquier Abordaje quirrgico en la necrosis
otra infeccin, y se sugiere administrar aquellos con pancretica infectada
mejor penetracin en el pncreas.
La necrosis pancretica infectada se define como
Indicacin de colangiopancreatografa todo tejido muerto en el pncreas o fuera de l con
retrgrada endoscpica en la pancreatitis bacteriologa positiva. La mortalidad en pacientes con
necrosis pancretica infectada est determinada por
aguda biliar
la presencia de fallas orgnicas persistentes. Petrov
et al, en su metanlisis publicado en 2010, sostienen
La realizacin de CPRE, en forma rutinaria, a pa-
que la tasa de mortalidad por necrosis pancretica
cientes con pancreatitis aguda biliar, a pesar de que
infectada sin falla orgnica asociada es del 11%, mien-
los puntajes predijeran pancreatitis aguda grave, no
tras que si se acompaa de fallas orgnicas, asciende
mostr ventajas en la mortalidad ni las complicacio-
nes locales o sistmicas. Tuvo un fuerte beneficio en al 43%.45
pacientes con pancreatitis aguda biliar y colangitis o Con respecto al manejo quirrgico de la necrosis
en casos de obstruccin simultnea del conducto bi- infectada, en los ltimos aos, se introdujo el concepto
liar comn.41,42 La indicacin de CPRE para extraer de retrasar la indicacin quirrgica lo mximo posi-
clculos del coldoco depende del grado de obstruccin ble, mientras la situacin clnica lo permita. El diag-
del conducto biliar comn y de la presencia de colan- nstico de infeccin de la necrosis no es sinnimo de
gitis. La colangitis en la pancreatitis aguda biliar es ciruga inmediata. Est demostrado que el abordaje
la indicacin indiscutida y debe efectuarse con urgen- quirrgico en las dos primeras semanas de iniciado el
cia.24,43,44 ataque de pancreatitis se acompaa de una elevada
La CPRE est indicada en pacientes con pan- morbimortalidad. Esta ltima disminuye significa-
creatitis aguda biliar predicha como grave, segn los tivamente cuando la ciruga se practica luego de la
puntajes, sin colangitis, y definitivamente no est in- cuarta semana, momento en que la repuesta inflama-
dicada en la pancreatitis aguda biliar predicha como toria sistmica es mucho menor.
moderada sin colangitis.37 Las opciones para el abordaje quirrgico del pa-
En caso de obstruccin del coldoco sin colangitis ciente con necrosis infectada son mltiples y la elec-
y con evolucin estable puede esperarse una mejora cin depende de la ubicacin de la necrosis y de su ex-
24-48 horas antes de efectuar la CPRE.42 tensin. El abordaje puede ser por va transperitoneal
Si se sospecha obstruccin biliar en ausencia de o retroperitoneal. El abordaje por va transperitoneal
colangitis debe realizarse una colangiopancreatogra- se divide en abordaje abierto guiado por imgenes y
fa por resonancia magntica o ecografa endoscpica en abordaje por va laparoscpica. Antes, el abordaje
que es an ms sensible que la CPR para diagnosti- abierto consista en realizar una incisin en boca de
car litiasis coledociana, y utilizar la CPRE solamente horno (subcostal bilateral) para lograr un buen acce-
con fines de confirmacin diagnstica para efectuar so a todos los espacios y efectuar un desbridamiento
tratamiento.37 amplio. En la actualidad, el abordaje quirrgico con-
A manera de resumen, la CPRE: vencional se realiza guiado por imgenes (ecografa
1. No aporta ningn beneficio cuando se efecta ru- intraoperatoria) para determinar la ubicacin exacta
tinariamente en pacientes con pancreatitis aguda de la necrosis y as practicar una incisin pequea. La
biliar. principal ventaja del abordaje guiado por imgenes
2. Tampoco est indicada cuando los puntajes predi- es una laparotoma mnima que disminuye el trau-
gan pancreatitis grave en ausencia de colangitis u ma parietal y la respuesta inflamatoria. En general,
obstruccin del conducto biliar comn. el abordaje abierto convencional se utiliza en casos
n Pancreatitis aguda. Su manejo en Cuidados Intensivos

de extensa necrosis glandular o peripancretica, con es tcnicamente demandante y que puede requerir
mltiples focos de necrosis. La otra opcin para el varias sesiones para completar la necrosectoma.
abordaje quirrgico transperitoneal es el abordaje Todas estas opciones descritas constituyen el abor-
laparoscpico. Para este tipo de abordaje es funda- daje quirrgico. La controversia actual es determinar
mental contar con ecografa translaparoscpica con el si el abordaje ideal para tratar la necrosis infecta-
objetivo de ubicar los focos por drenar. La laparoscopia da es el drenaje percutneo o el drenaje quirrgico.
tiene la desventaja de que tcnicamente es difcil y Existe un solo trabajo prospectivo y aleatorizado que
preferiblemente se indica en casos con necrosis loca- compar la ciruga convencional con el drenaje per-
lizadas con fcil acceso. cutneo.46 En este estudio, se asignaron dos grupos:
El abordaje retroperitoneal consiste en realizar un uno con ciruga convencional, que consisti en una
acceso por va posterior, a nivel del espacio parietoc- necrosectoma a travs de una incisin subcostal bi-
lico. El nombre de esta tcnica es desbridamiento re- lateral con reintervenciones a demanda, y el otro con
troperitoneal videoasistido y consiste en realizar una drenaje percutneo y desbridamiento retroperitoneal
videoasistido en caso de falla de este. El grupo con
incisin guiada por ecografa a nivel del flanco. Una
drenaje percutneo sufri menos fallas orgnicas
vez hecho el acceso, se coloca una ptica de 10 mm, se
asociadas, pero eso no se reflej en la mortalidad. No
efecta una diseccin roma del espacio para hacer la
hubo diferencias entre los dos grupos. Sin embargo, se
retroperitoneoscopia y se lleva a cabo la necrosecto-
observ que la mayor mortalidad ocurri en el grupo
ma. Las condiciones para efectuar este abordaje es
de pacientes sometidos a drenaje percutneo y que
que exista compromiso peripancretico, que tenga luego requirieron desbridamiento retroperitoneal.
contacto con la pared abdominal a nivel del espacio Probablemente la mayor mortalidad (si bien no fue
pararrenal anterior o espacio parietoclico. estadsticamente significativa) se explica, porque la
Otra va de acceso mininvasiva es la necrosecto- indicacin quirrgica fue tarda. La nica ventaja del
ma transgstrica. Consiste en realizar un acceso a grupo con drenaje percutneo es la menor insuficien-
la necrosis por va endoscpica a travs de la pared cia pancretica endocrina y exocrina a largo plazo,
posterior del estmago. Una vez realizada la gastros- probablemente debido a que no se extrajo accidental-
toma, se dilata el trayecto con un baln y se logra el mente tejido sano. De todas formas, se deben llevar a
acceso a la necrosis con el endoscopio. Para llevar a cabo ms estudios prospectivos y aleatorizados para
cabo este procedimiento es fundamental que exista un dilucidar el manejo adecuado.
buen contacto de la necrosis con la pared del estmago En la Figura, se muestra esquemticamente la
y que no haya focos de necrosis peripancretica en conducta teraputica sugerida ante la presencia de
zonas muy distantes. Una de sus desventajas es que necrosis pancretica.

Figura. Conducta teraputica para la necrosis pancretica infectada.


MEDICINA INTENSIVA - 2016 - 33 N 1

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