ESCUELA DE EDUCACIN BSICA DR. HUMBERTO ALVARADO PRADO.

GRADO PARALELO
Quevedo Los Ros Ecuador
DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
Datos de identificacin/informacin
Apellidos y nombres de/la estudiante: Ci.
Lugar y fecha de nacimiento: Edad:
Nacionalidad: Domicilio
Sector: Telf. Casa Celular:
Datos familiares:
Profesin u Lugar de
Nombre de la madre Edad Estado civil Instruccin ocupacin trabajo Telfono

Profesin u Lugar de
Nombre del padre de familia Edad Estado civil Instruccin ocupacin trabajo Telfono

Nombre del representante Profesin u Lugar de

Parentesco
legal/cuidador/tutor Edad ocupacin trabajo Telfono

Referencias del/la estudiante

Personas que viven con el estudiante:(especificar todas las personas que conforman la estructura familia, anotar las edades y
parentescos y descripcin d e la estructura familia)

Numero de hermanos Lugar que ocupa en la Nombre de hermanos que estudian en la institucin /edades
familia ( )
Familiares con discapacidad Si( ) no( )
Observaciones del hogar:
Datos de salud:
El estudiante tiene algn tipo de Carnet N carnet Que tipo de discapacidad?
discapacidad Si( ) no( ) Si( ) no( )
El estudiante tiene alguna condicin especifica Si( ) no( ) Determine cual
Enfermedades (desde la lactancia hasta la actualidad)
Enfermedades (desde la lactancia hasta la Accidentes Alergias Cirugas
actualidad)
Perdida de conocimiento Otros Especificar medicamentos que utiliza

Antecedentes patolgico familiares

Obesidad Diabetes Enfermedades cardiacas Enfermedades Hipertensin Otros
Si( ) no( ) Si( ) no( ) Si( ) no( ) mentales Si( ) no( ) Si( ) no( )
rea psicopedaggica
Datos acadmicos del rendimiento escolar: fecha de ingreso a la institucin educativa (dd/mm/aa)
Historia escolar:

El estudiante a repetido aos (especificar cual/es)

Asignaturas que ha tenido dificultad
Dignidades alcanzadas: Logros acadmicos: Participacin en:
Clubes Extracurriculares:
Historia vital (prenatal perinatal posnatal)
Edad de la madre el momento Accidentes en el embarazo Medicamentos durante e embarazo
del parto ( )
Parto ( ) Cesrea ( ) Al termino ( ) Prematuro ( ) Parto natural ( )
Especificar cualquier dificultad que tuvo en el embarazo (pre-lactancia, hipoxia, etc)

Datos del nio recin nacido

Peso al nacer ( ) Talla al nacer ( ) Edad de gateo ( ) Edad en la que empez a caminar ( )
Edad de las primeras Problemas de pronunciacin: Periodo e lactancia: Edad hasta la cual Edad en la que controla
palabras (con significado) utilizo el bibern: esfnteres (noche/da):

Como describira la relacin de la estudiante con:

Padre Madre Hermanos Otros

Costumbre, hbitos: (en esta parte Ud. Puede describir : hbitos de sueo, hbitos alimenticios, actividades en el tiempo libre, cuantas tareas tiene
diariamente y el tiempo que les dedica):

Preocupaciones sobre problemas de comportamentales, hbitos, rendimiento escolar, desarrollo emocional de su representado:
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DIBUJAR CROQUIS

Direccin:____________________________________________________________________
__________________________________________________

Nombre del representante______________________________ firma: _____________________

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DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

ACTA DE COMPROMISO DE PADRES DE FAMILIA.

Yo,.., con el nmero de C.I..

en calidad de representante legal del estudiante

del paralelo . de la seccin ..; VOLUNTARIAMENTE, me comprometo a

estar siempre pendiente, en el proceso de aprendizaje y de conducta de mi representada(o), y

asistir a las reuniones organizadas por el docente, charlas y citas del DEPARTAMENTO DE

CONSEJERIA ESTUDIANTIL, que vayan en beneficio de mi representado.

De igual manera estar siempre pendiente de las tareas y de la asistencia de mi hija(o) cumpliendo a

cabalidad con mis OBLIGACIONES como dispone el artculo 13 de la Ley Orgnica de Educacin

Intercultural.

____________________
Firma del Representante.

CI___________________