lA NUEVA SALUD PUBUCA
Julio Frenk*
La salud es un punto de encuentro. Ah con
fluyen lo biolgico y Jo social, el individuo y la
comunidad, la poltica social y la econmica.
Adems de su valor intrnseco, la salud es un
medio para la realizacin personal y colectiva.
Constituye, por lo tanto, un ndice del xito
alcanzado por una sociedad y sus instituciones de
gobierno en la bsqueda del bienestar que es, a
fin de cuentas, el sentido ltimo del desarrollo.
Como saber y como prctica social, la salud
pblica ha sido histricamente una de las fuerLas
vitales que han conducido la reflexin y la accin
colectivas en tomo a la salud y el bienestar. Sin
embargo, existe la impresin generalizada de
que este papel conductor se ha ido desgastando y
que la salud pblica vive hoy una severa crisis de
identidad, de organizacin y de realizacin. Un
informe reciente preparado por un comit espe
cial del Instituto de Medicina de Estados Unidos
se inicia con la siguiente oracin condenatoria:
En aos recientes, ha existido _u_n__qpin_ in_cre
_
cie n:tf: _ qll_e 1-alud >bli, como una profe
. si;, como una actiicJ_aQ._gubernamen tal_ y_(()fi!O
un_comprgm i,;q_C9!1_la sociedad, no e'!_t ni de_fi-_
nida claaiT1e_f1lC, ni apada adecuadamente, ni
co-rl1pren.dic!<l__IT1P].t_a_r11_ente'. Sin duda alguna,
esta situacin es aplicable al resto de las Amricas.
En efecto, al igual que las sociedades de las
que forman parte, las instituciones de salud
pblica de Latinoamrica han vivido, durante los
ltimos aos, una intensa y extensa crisis que ha
exacerbado los problemas, pero que tambin ha
abierto nuevos mbiws para la innovacin. El
mundo cuenta ya con tres cuartos de siglo de
enseanza formal en salud pblica. Amrica
Latina ha sido pionera de este movimiento desde
sus inicios. As, el precursor de la Facultad de
Salud Pblica de la Universidad de Sao Paulo se
fund' en 1919, mientras que la Escuela de Salud
Directo r General, Instituto Nacional de Salud Pblica,
Cucrnavaca, Morelos, Mxico.
Pblica de Mxico fue fundada en 1922, menos
de una dcada despus de que se creara la prime
ra institucin de este tipo en todo el mundo. A
travs del tiempo, nuestras escuelas han creado
una tradicin valiosa que ha permitido construir
una amplia base institucional. En forma paralela
han surgido departamentos y programas que, con
otras denominaciones, comparten mucho de la
visin y la misin de l a salud pblica. No
obstante, los problemas han sido crecientes. L a
salud pblica h a sufrido u n progresivo aislamien
to, tanto de los avances cientficos como de los
esfuerzos por organizar mejores sistemas de
salud. Esto la ha relegado a un papel secundario
en los espacios acadmicos y tambin en los
niveles de aplicacin, generando un crculo
vicioso entre aislamiento e irrelevancia.
Hoy ms que nunca, las instituciones de salud
pblica del mundo, y en particular de nuestra
Regin, enfrentan la necesidad de redefinir su
misin ante un entorno que se vuelve cada vez
ms complejo. Hoy ms que nunca, tales inslitu
ciones deben preguntarse por su papel social,
por los alcances de su accin y por las bases de su
saber. Ante la magnitud de los problemas---qu e
incluso han llevado a muchos a abandonar el tr
mino "salud pblica"-resulta urgente propo
nernos un renacimiento que, al asimilar lo rns
rico de nuestra tradicin intelectual, nos permita
legtimamente h a b l a r de una n u e v a salud
pblica. Cules son los principios conceptuales
que subyacen a este renacimiento? Cules son
sus retos organizativos? Cules son las caracters
ticas del contexto epidemiolgico y social que, a
un mismo tiempo, establecen la necesidad de
cambio y precisan los lmites de su factibilidad?
El presente artculo intentar ofrecer algunas
rcspu es tas-necesariamen te prcliminares.-a
estos interrogantes. El propsito es cont ribuir a
un proceso que vuelva a colocar a la salud pbli
ca en el centro del debate cientfico y poltico
sobre los cauces futuros de ese punto de encuen
tro que es la salud.
75
76 Reflexiones iniciales
En gran medida, el reto a la salud pblica
estriba en construir y consolidar una tradicin
intelectual vigorosa que d congruencia a sus
esfuenos por generar conocimientos y que gue
sus aplicaciones prcticas. Muchas generaciones
de investigadores, profesores y trabajadores de la
salud pblica han hecho aportes fundamentales
en tal sentido. Como toda tradicin viva, la salud
pblica de b e estar en continuo proceso de
construccin y renovacin. Desde esta ptica,
podemos ordenar nuestra discusin consideran
do que el desarrollo de un campo intelectual' se
funda.menta en los siguientes cuatro ele
mentos1:
Base conceptual, que permite establecer los
lmites del mbito especfico de investigacin,
enseanza y accin. En el caso presente, se
trata de definir con rigor qu es la salud pbli
ca y ms especficamente-en u n afn por
diferenciarla de los anteriores usos de este
trmino--la nueva salud pblica.
Base de produccin, es decir, el conjunto de
instituciones donde se renen una masa y una
densidad crticas de investigadores para gene
rar el cuerpo de conocimientos que da conte
nido sustantivo al campo intelectual.
Base de reproduccin, que permite asegurar la
con solidacin y continuidad del campo inte
lectual-y as la construccin de una autntica
tradicin-a travs de tres vehculos princi
pales: a) programas educativos para formar
nuevos profesionales e investigadores, b)
publicaciones para difundir resultados, y e)
agrupaciones para intercambiar ideas y
compartir intereses.
Base de utilizacin, que permite traducir el
conocimiento en dos tipos de productos:
desarrollos tecnolgicos (incluyendo nuevos
esquemas organizacionales) y b) toma de
decisiones basada en resultados de invcsti-
gacin. Como veremos ms adelante, la base
de utilizacin tiene gran importancia para
retroalimentar a las instancias de produccin y
reproduccin del conocimiento.
En el resto de este artculo, examinaremos los
retos de la nueva salud pblica analizando cada
uno de los cuatro elementos descritos.
BASE CONCEPTUAL
Cualquier proyecto para renovar la salud
pblica seria intil si no partiera de un esfueno
sistemtico por precisar su significado actual y
por deslindarlo de concepciones obsoletas. Por
eso, en esta seccin intentaremos primero definir
las dos caras de la salud pblica: como campo de
investigacin y como prctica de una profesin.
En el caso de la investigacin propondremos una
tipologa y haremos una reflexin sobre el papel
de las distintas disciplinas cientficas en la salud
pblica. Tambin examinaremos las razones por
las cuales consideramos que el trmino "salud
pblica" debe preservarse. En efecto, siempre
que se le defina con rigor, este trmino resulta
superior a las alternativas que han propuesto
otros proyectos renovadores. La actualizacin
que hoy exige la salud pblica debe ser realmen
te conceptual y no nicamente terminolgica.
Ahora bien, un desarrollo conceptual comple
to no puede limitarse a las definiciones, sino que
debe tambin abordar los modelos que han
guiado a la salud pblica. La segunda parte de
esta seccin hace una somera revisin de tales
modelos, con el afn de introducir un tema que,
sin duda, deber ocupar mucho ms atencin en
el despegue de la nueva salud pblica.
Definicin de salud pblica
El trmino salud pblica est cargado de
significados ambiguos. Em su historia han sido
particularmente prominentes cinco connota
ciones. La primera equipara el adjetivo "pblica"
con la accin gubernamental, esto es, el sector
pblico. El segundo significado es un tanto ms
amplio, pues incluye no solo la participacin del
a)
gobierno sino la de la comunidad organizad ' a, e;
decir, el "pblico". El tercer uso identifica l.i:
salud pblica con los llamados "servicios no pe:
sonales de salud"_ , es decir, aqullos que se apli
can a l medio ambiente (por ejemplo, el
saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la
educacin masiva para la salud) y que por lo tan
to no son apropiables por un individuo espec
fico. El cuarto uso es una ampliacin del tercero,
en tanto se le aaden una serie de servicios
personales de naturaleza preventiva dirigidos
grupos vulnerables (por ejemplo, los programas
de atencin maternoinfan ti!). Por ltimo, a
menudo se usa la expresin "problema de salud.
 Frenk 77

pblica" sobre todo en el lenguaje no tcnico,

para referi rse a padecimientos de alta frecuencia
o peligrosidad.
Tambin existen asociaciones entre estos dife
rentes significados. Por ejemplo, en algunos
pases industrializados ha habido una tendencia
a que el sector privado preste la mayor parte de
los servicios teraputicos personales, mientras
que el sector pblico ha asumido la responsabi
lidad por los servicios preventivos y no persona
les, los cuales suelen ocuparse de padecimientos
de alta frecuencia. Ello ha reforzado la nocin de
la "salud pblica" como un subsistema separado
de servicios proporcionados por el E stado y
paralelos a la corriente principal de la medicina
curativa de alta tecnologa. Esta visin permea,
en gran medida, el informe del comit especial
del Instituto de Medicina antes mencionado. As,
su definicin sobre la " s u stan c i a " de la salud
pblica la limita a "los esfuerzos organizados de
la comunid ad dirigidos a la prevencin de la
enfermeda d y la promocin de la salud"1

1
Recientemente ha surgido un punto de vista
ms integral sobre el concepto de salud pblica.
Este sostiene que el adjetivo "pblica" no signi
fi c a un co n ju n to de servicios en particular, ni
una forma de propiedad, ni un tipo de proble
mas, sino un nivel especfico de anlisis, a saber,
un nivel poblacional. A diferencia de la medicina
clnica, la cual opera a un nivel individual, y de la
i n ves ti gaci n b iom dica , qu e a n a l iz a el n ivel
subindividual, la esencia de la salud pblica con
siste en que adopta una perspectiva basada en
grupos de gente o pobla cion e s. Esta perspectiva
poblacional inspira sus dos aplicaciones, como
campo del conocimiento y como mbito para la
accin5
82 Reflexiones iniciales

Modelos conceptuales en salud pblica

Toda vez que los lmites entre los campos del

conocimiento no provienen de una divisin in
trnseca o predeterminada de la realidad, el pri
mer paso en el desarrollo de una disciplina o
profesi n es-para u ti !izar la expresin de
Bourdieu y colaboradores--l a "construccin del
objeto"11 Como lo sealamos antes, el campo de
la salud incluye dos grandes objetos de anlisis:
las condiciones y las respuestas a tales condi
ciones. Esta distincin nos sirve para identificar
los principales modelos conceptuales que han
guiado a la salud pblica, tal como se muestra
esquemticamente en la Figura 4.
E n forma simplificada, proponemos q u e
histricamente las condiciones han sido analiza
das desde dos perspectivas principales: la salud y
la enfermedad. Los lmites entre ambos trminos
no siempre son obvios, y de hecho las concep
ciones ms integrales tratan de superar esta
dicotoma. No obstante, en el pensamiento sobre
la salud pblica han existido dos grandes corrien
tes que, como nos recuerda Dubas, se remontan
al culto diferencial de Higia contra el de Escu
lapio". Una de ellas se centra en el estudio de l a
enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio,

Figura 4. Principales modelos conceptuales sobre la salud pblica

RESPUESTA SOCIAL: CONDICIONES: PERSPECTIVAS DE ANALISIS

OBJETOS DE INTERVENCION Salud Enfermedad

Individuo/Familia Modelo higienista/ Modelo biomdico

preventivo

Ambiente biofisico Modelo sanitarista Modelo epidemiolgico

clsico

Modelo
Ecologista
Ambiente social Modelo epidemiolgico
Modelo sociomdico social

FumU: Modificada de Frenk, 1988.

 FrenA 83

aspira a entender los determinantes de la salud cin, reproduccin y utilizacin del conocimien
en una concepcin amplia que incluye el desa- to que pasamos a examinar a continuacin.
rrollo humano y el bienestar..
Por su parte, la respuesta social a las condi
ciones de salud y enfermedad puede dirigirse
hacia distintos objetos de intervencin. Histrica
mente, los principales han sido el individuo,
incluyendo su entorno familiar directo, y e l
medio ambiente; ste ltimo puede subdividirse
entre los componentes biolgicos y fsicos, de un
lado, y los sociales, de otro.,
Al cruzar las dos dimensiones sealadas, se
produce la tipologa de modelos que se muestra
en la Figura 4. La denominacin de los modelos
trata de corresponder a ]as principales tenden
cias histricas en el pensamiento sobre la salud.
As, por ejemplo, el modelo que llamamos "higie
nista/preventivo" tuvo un desarrollo importante
en el siglo XIX, cuando surgi todo un movi
miento para instruir a la familia en una serie de
reglas de conductas que definan una "vida sana"
y conformaban lo que Foucault ha llamado "una
moral del cuerpo"u. Tras su desplazamiento por
el "modelo biomdico" que, sobre la base de los
descubrimientos microbiolgicos, coloc en el
centro de la salud pblica al control de enfer
medades transmisibles especficas", el "modelo
higienista/preventivo" ha resurgido en el auge
reciente de los programas tendientes a cambiar
la conducta individual y ]os estilos de vida como
estrategia bsica de la promocin de la salud".
No todos los modelos conceptuales encajan
perfectamente en las categoras propuestas. Tal
es el caso del "modelo ecologista", cuyo principal
exponente es Dubos" y que, como puede verse,
aspira a transformar tanto el ambiente fsico
como el social. Por su parte, el "modelo socio
mdico" encierra, en realidad, muy diversas con
cepciones cuyo nico punto de con tacto es que
todas intenL1n explicar los fenmenos de salud
en sociedad16-18.
Est ms all de los alcances de este trabajo el
hacer un anlisis exhaustivo de cada uno de los
modelos propuestos en la Figura 1. Nuestro
propsito ha sido simplemente mostrar la rique
za de tradiciones intelectuales que ha carac
terizado a la salud pblica. Cada una de ellas ha
implicado un programa de desarrollo para la ver
tiente de conocirnicnto y la venicntc de accin
de la salud pblica". Por lo tanto, en su contexto
conceptual se pueden ubicar las bases de produc-