Aplicación de La Fisioterapia en La Enfermedad de Parkinson

Aplicacin de la fisioterapia en la enfermedad de parkinson
APLICACIN DE LA FISIOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Resumen_
Introduccin
Definicin
Historia
Fisiopatologa
Etiologa
Sntomas
Epidemiologa e impacto
Estadios de la enfermedad
Tratamiento general
Desarrollo del trabajo
Evidencia cientfica
Valoracin del paciente
Valoracin fsica
Valoracin AVD
Valoracin capacidad cognitiva
Tratamiento fisioterpico
Ejercicio
Estiramientos
Tratamiento a travs de Perfetti
Terapia a travs de Bobath
Tratamiento manual
Fisioterapia respiratoria
Aprendizaje psicomotor
Hidroterapia
Bibliografa
Anexos, tablas y fotos
Resumen
La enfermedad de Parkinson es un proceso degenerativo de presentacin progresiva e
incapacitante ocasionada por una deficiencia dopaminrgica asociada a la degeneracin de la
sustancia negra, que forma parte de los ganglios basales.
Es por tanto tema de inters para los fisioterapeutas ya que es una enfermedad que afecta al
sistema nervioso, concretamente al rea encargada de coordinar el tono muscular y los
movimientos. El tratamiento de la enfermedad permite la aplicacin de mtodos,
procedimientos y actuaciones fisioterpicas de reeducacin o recuperacin funcional dirigidas
al mantenimiento y promocin de la salud. Este tratamiento est encuadrado dentro de un
equipo multidisciplinar.
A travs del siguiente trabajo se van a proponer diferentes actuaciones teraputicas para la
mejora de la calidad de vida del paciente con Parkinson. Para la realizacin de este trabajo, se
ha llevado a cabo una bsqueda bibliogrfica de diferentes trabajos y artculos, seleccionando
los ms actuales. Por lo que el tratamiento propuesto est basado en la evidencia cientfica y
clnica.
Palabras clave: Enfermedad de Parkinson - Terapia fsica - Temblor
Abstract
The Parkinson Disease is a progressive and incapacitating degenerative process, caused by
an associated dopaminergic deficiency that provokes the degenation of the Black substance,
that composes the basal ganglia.
Because of this, it is an interesting issue for physiotherapists as it is a disease that affects the
nerve system, specifically the area that coordinates the muscular tone and the movements. Its
treatment allows the application of physiotherapy methods, procedures and actions of re-
education or functional recuperation focused on the health maintenance and promotion. This
treatment is classified among a multidisciplinary team.
Different physiotherapy actions are going to be proposed in this paper in order to improve the
life quality of Parkinson's disease patients. The carrying out of this paper has been done
through a bibliographic research of different papers and articles, choosing the most recent
ones. For this, the suggested treatment is based on the scientific and clinical evidence.
Keywords: Parkinson disease - Physical Therapy - Tremor

Introduccin
Definicin
El Glosario Terminolgico de Enfermedades ICD-9-CM Diagnosis Code 332 (ao 2010) define
el Parkinson como un desorden degenerativo y progresivo, caracterizado por temblor, rigidez,
bradicinesia, inestabilidad postural as como de alteraciones en la marcha, causado por la
prdida de neuronas y deficiencia dopaminrgica (1)
Historia
Aunque los sntomas de la enfermedad ya se encuentran descritos en la antigedad fue
durante el siglo XVIII-XIX donde se desarrolla el marco conceptual y es Parkinson 1755-1824
el primero que uni una serie de sntomas de esta enfermedad, publicndolos bajo la
denominacin de parlisis agitante. Posteriormente Jean Martn Charcot (1825-1893) padre
de la neurologa clnica, describi tras explorar meticulosamente a sus pacientes que los
pacientes tenan rigidez. Fue Charcot quien rebautiz la parlisis agitante como enfermedad
de Parkinson, haciendo honor al nombre del autor de la primera definicin ms exhaustiva de
la enfermedad James Parkinson.
El ltimo gran avance hasta la actualidad, fue realizado por Carlsson y Homikyewicz, que a
finales de los aos 50, descubrieron que en el cerebro de los parkinsonianos haba poca
dopamina, y fue a partir de entonces cuando se investig buscando frmacos que pudieran
aumentar la concentracin de este neurotransmisor en el SN y as mejorar los sntomas
No hay que olvidar que aparte de la Enfermedad de Parkinson, existen los sndromes
parkinsonianos, la primera es un proceso degenerativo de inicio en la segunda mitad de la
vida y con un curso progresivo, mientras que los sndromes parkinsonianos dependen de una
causa, como sucede en la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad del Parkinson es la
segunda enfermedad degenerativa ms frecuente despus del Alzheimer (2).
Fisiopatologa
Hay una degeneracin de las neuronas de la sustancia negra que afecta a la funcin del
ncleo estriado. Ambas zonas contienen prcticamente toda la dopamina del cerebro humano.
El normal funcionamiento de estas neuronas es la produccin de la dopamina (3). La
dopamina acta como transmisor inhibidor en los ganglios basales, pero posiblemente excita
otras zonas del encfalo. (4) (Foto 1)
Estos ganglios basales estn formados por cinco ncleos principales situados entre la corteza
y el tlamo. Son el ncleo caudado y el putamen (que en los animales forman una nica
sustancia conocida como ncleo estriado), el globo plido (dividido en el ncleo externo (GPe)
y el interno (GPi)), el ncleo subtalmico y la sustancia negra (conocida por este nombre por
el pigmento melnico de sus clulas). Esta sustancia negra se divide en la porcin reticulada
(SNpr) y la compacta (SNpc). Los ganglios en general reciben los principales impulsos a
travs de la corteza cerebral y las devuelven a sta a travs del tlamo a travs del circuito
crtico-basal-tlamo-cortical. Aunque tambin hay que aadir que tiene ciertas eferencias
hacia el tronco del encfalo sin pasar por el tlamo. Las aferencias que llegan son recibidas
principalmente por el ncleo caudado y el putamen y las principales eferencias parten del
globo plido interno (GPi) y de la sustancia negra porcin reticulada (SNpr). Existen dos vas
principales:
-La va directa. Consta de proyecciones directas desde el estriado al GPi o a la SN pr.
-La va indirecta. Comprende proyecciones del estriado al GPe, despus al ncleo subtalmico
y finalmente al globo plido interno o a la sustancia negra porcin reticular.
Estas vas producen efectos totalmente contrarios, la activacin de la va directa inhibe la

neurona eferente, mientras que la activacin de la va indirecta produce una estimulacin. A
estas vas hay que aadir la va dopaminrgica que parte de las clulas de la sustancia negra
porcin compacta, y que va hacia el estriado liberando dopamina. La dopamina tiene acciones
opuestas sobre las vas directa o indirecta, siendo excitatoria en la va directa e inhibitoria en
la va indirecta. (Foto 2). La funcin que poseen los ganglios basales no est del todo clara.
Una versin bastante simplificada es que actan como freno y acelerador de los movimientos,
ya que las vas de las que hemos hablado son capaces de permitir un movimiento o de
inhibirlo. En la Enfermedad de Parkinson ocurre una degeneracin de las neuronas
dopaminrgicas que se proyectan al estriado. Esto nos lleva a una hiperactividad de la va
indirecta y a una hipoactividad de las vas directas. Como resultado final nos da un exceso de
eferencias inhibitorias, es decir, una reduccin en la cantidad del movimiento. Hay que aadir
que con este modelo no se puede dar explicacin a muchos de los sntomas de sus
trastornos.
Etiologa
No se sabe porqu aparece, aunque se cree que hay factores genticos y ambientales
determinantes (3). Aunque es curioso ver que en los fumadores tienen menos posibilidades de
sufrir Parkinson, la reduccin del riesgo es del 15% por cada 10 paquetes adicionales de
cigarrillo al ao (5). Por otro lado, tambin se ve que hay una reduccin en los consumidores
de caf (6).
Sntomas
Los sntomas iniciales pueden pasar desapercibidos, pero se agudizan con el tiempo, los
principales sntomas motores son:
Bradicinesia. No slo lentitud a la hora de ejecutar el movimiento sino tambin a la

hora de iniciarlo.
Hipocinesia. Escasez de movimiento
Postura. Se conoce como postura simiesca, y se caracteriza por tener las rodillas y
caderas ligeramente flexionadas, los hombros arqueados y la cabeza inclinada hacia
delante (Foto 3).
Marcha, prdida de movimientos asociados en los brazos (braceo); disminucin
longitudinal del paso, arrastrando los pies y de curso lento. Festinacin, incremento
progresivo de la velocidad y disminucin de la longitud del paso, con problemas a la
hora de frenar la marcha. Congelacin durante la marcha (freezing). Prdida
progresiva taln pie.
Temblor de reposo (de 4 a 6 Hz), y se define como cualquier movimiento involuntario
rtmico, aproximadamente sinusoidal, de un miembro o parte corporal.
Rigidez (signo de rueda dentada). Aumento de la resistencia a los movimientos
pasivos relativamente lentos, lo que la diferencia de la espasticidad es que en la
rigidez esta resistencia es constante durante todo el recorrido y no es dependiente de
la velocidad.
Prdida de reflejos posturales.
Inestabilidad postural.
Hipofona. Hablar muy bajo y de manera montona.
Sialorrea. Secrecin exagerada de saliva
Micrografa. Tendencia a escribir pequeo
Alteracin de la motricidad fina.
Y los no motores incluyen depresin, ansiedad, alteraciones cognitivas, trastornos del sueo,
alteraciones en la sensibilidad y el dolor, anosmia (prdida del olfato) y trastornos de la funcin
autonmica (3), (7). Debido a todo lo anterior, hay ciertos problemas derivados de ellos. Estn
condicionados por la edad y la progresin de la enfermedad. Incluyen (8):
Atrofia muscular, debilidad por desuso, malnutricin.

Cambios respiratorios, rigidez, alteraciones en la deglucin, sndrome restrictivo,
neumonas.
Cambios nutricionales y prdida de peso, buen apetito, dificultad en la alimentacin,
masticacin y deglucin, constipacin crnica.
Osteoporosis, inactividad y edad, dieta escasa, fracturas.
Cambios circulatorios, secundarios a xtasis venoso por disminucin movilidad.
Deformidades y contracturas.
lceras en decbito.
Epidemiologa e impacto
Segn un estudio realizado desde 1998 al 2000, se estim que dicha enfermedad gener un
gasto de 116.346.589,30 euros en ese perodo que afectaba a un nmero de 69571 personas
en toda Espaa (9).
Por otro lado, La Fundacin Espaola de Enfermedades Neurolgicas dice que la incidencia
de la enfermedad de Parkinson se calcula en 4,5-16 por 100.000 habitantesy ao con una
prevalencia entre 18-328 por 100.000 habitantes. Sin embargo estas cifras,son tambin
dependientes de la edad, de forma que mientras en la poblacin general laincidencia es del
0,3%, sta alcanza el 3% en los mayores de 65 aos (10). Tambin es interesante un estudio
de la OMS en el que dice que en el mundo estn afectadas unos mil millones de personas de
problemas neurolgicos, entre los que se incluye lgicamente la Enfermedad de Parkinson
(11). No existen diferencias de prevalencia en relacin al sexo, la clase social o diferencias
geogrficas (3).
Estadios de la enfermedad
La escala de Hoehn y Yahr valora en qu estadio se encuentra la enfermedad (12) (Tabla 1).
Tambin existe la UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale) que es un test con
diferentes tems agrupados en varios apartados (estado mental, conducta y estado de nimo;
actividades de la vida diaria; examen motor; y complicaciones de la terapia, que debe ser
aplicado por un especialista con experiencia, que asigna un valor entre 0 y 4 a cada uno de los
tems. (36) Tabla 2.
Tratamiento general
Al ser una enfermedad progresiva e invalidante el tratamiento debe ser paliativo, sintomtico y
multidisciplinar. Segn la Parkinson Disease Society(13), Drugs are the predominant means
of controllingthe symptoms of Parkinson'swhile research into finding a cure continues. Surgical
options are available for some people with Parkinson's, depending on their symptoms.
Therapists can help indealing with daily life. Many people with Parkinson's find complementary
therapies beneficial. Los tres pilares del tratamiento van a ser la farmacologa, la
rehabilitacin (dentro de sta se encuentran la fisioterapia, la logopedia y la terapia
ocupacional) y ocasionalmente la ciruga.
Tratamiento farmacolgico
La reduccin de dopamina a nivel cerebral lleva consigo una produccin relativamente

aumentada de acetilcolina en los ganglios basales. Por lo que el tratamiento farmacolgico
debe tener dos puntos principales. Por un lado aumentar la cantidad de dopamina, esto se
realiza suministrando su precursor, conocido como levodopa. Suele administrarse en
combinacin con una sustancia que evita su metabolismo extracerebral. Y por otro lado
reducir la cantidad de acetilcolina. Se suelen administrar frmacos como el benzhexol o la
orfenadrina.
Los frmacos que contienen levodopa ayudan para aliviar sntomas como la bradicinesia, la
pobreza de movimientos voluntarios, la rigidez y el temblor. Por supuesto que tienen sus
efectos colaterales, que sobre todo son notables al inicio del tratamiento, como son las
nuseas, vmitos, hipotensin postural y estados de confusin. Los efectos colaterales que
pueden darse en meses o aos incluyen movimientos involuntarios coreiformes (discinesias)
de la cara o miembros, as como fenmenos off en los que el paciente permanece
severamente acintico e incapaz de moverse en perodos de 30 minutos a dos horas. Aunque
estos efectos puede ser controlados, ya que son dosis-dependientes.
En cuanto a los frmacos anticolinrgicos tienen una accin particularmente beneficiosa sobre
la rigidez. Tambin se usan otros medicamentos como son la amantadita (utilizada en casos
leves, estimula la liberacin de dopamina), la bromocriptina y la pergolida (imitan los efectos
de la levodopa, pero tienen un perodo de accin ligeramente mayor) y la apomorfina (acta
igual que la levodopa pero con la diferencia de que acta de manera rpida, y su efecto dura
una hora, el problema que tiene son sus efectos secundarios como son nuseas, vmitos,
hipotensin postural, inestabilidad postural, etc) (3)
En sujetos jvenes se acostumbra a tratar con agonistas dopamnicos, que tiene como efecto
que la dopamina retenida por el cuerpo no se reduzca o gaste tan rpidamente, esto es as
porque el cuerpo se acostumbra a la dopamina en un plazo de 10 aos, y de esta manera se
puede alargar(14).
Tratamiento quirrgico
Segn la Parkinson Disease Society, la ciruga es dirigida a aquellos que han sufrido de esta
enfermedad por algn tiempo y que no han logrado controlar sus sntomas. Aunque tambin
puede ser usada en aquellos que sufren discinesias problemticas(13). El uso de tcnicas
quirrgicas en caso de parkinsonismo sobre el tlamo se desarrollo en los aos 50 a partir de
trabajos de Spiegel y cols (1947)(3). Segn dicha sociedad las tcnicas utilizadas ahora son
(13):
Estimulacin profunda del cerebro (Deep brain estimulation). Se implanta un aparato que
estimula elctricamente una de las tres zonas siguientes. Esta estimulacin lleva a que se
utilice menos cantidad de medicamentos, puediendo evitar ciertos efectos secundarios como
la discinesias.
El tlamo, conocido como estimulacin talmica.

El glbo plido, conocido como estimulacin plida
El ncleo subtalmico, conocido como estimulacin subtalmica
Tcnicas lesivas (Lesioning techniques). Esta lesin es producida por la corriente de un

electrodo. Estas tcnicas son la palidotomia, subtalamotomia y talamotomia estereotactica
(Stereotactic thalamotomy). Hay otras tcnicas mucho ms experimentales como son:
La infusin de sustancias qumicas en los ganglios basales.

Implantacin de tejido cerebral fetal
Gamma knife surgery, es un tipo de radioterapia, por lo tanto una tcnica no invasiva.
Desarrollo del trabajo

Evidencia cientfica
Como evidencia cientfica de la fisioterapia en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
nos vamos a remitir a un artculo llamado Eficacia de un programa intensivo y continuado de
fisioterapia para la mejora clnica en pacientes con enfermedad de Parkinson (15). Este
estudio se llevo a acabo durante 32 semanas con una frecuencia de 10-12 sesiones
mensuales. La duracin de stas era de 90 minutos y consista en 5 minutos de actividades
cardiovasculares, 15 minutos de ejercicios de estiramientos, 15 minutos de ejercicios de
fuerza en un contexto funcional, 15 minutos de un entrenamiento funcional, 15 minutos de
entrenamiento de la marcha bajo seales auditivas, 15 minutos de equilibrio y juegos y 10
minutos de ejercicio de relajacin. Al acabar el estudio se lleg a la conclusin de que la
rigidez, postura, equilibrio y marcha haban mejorado, y que esta mejora era prolongada en el
tiempo.
Este trabajo va a dar distintas opciones teraputicas para el tratamiento fisioterpico en un

paciente con Parkinson. No slo nos vamos a centrar en las actividades llevadas a cabo en el
estudio anterior, sino que vamos a ir ms all aadiendo otras posibles directrices.
El objetivo general de nuestro tratamiento es conservar el mayor tiempo posible la
independencia funcional, que tiene como resultado una mejor calidad de vida. Se trata de
conseguir la mxima capacidad fsica del paciente con un entrenamiento adecuado.
Segn Turnbull (1992) se deben de seguir unos principios para un tratamiento fisioterpico en
la Enfermedad de Parkinson (7):
Aplicacin precoz de un programa de ejercicios preventivos

Valoracin para identificar las prioridades del tratamiento y monitorizar la progresin
Intervencin dirigida focalizada en las reas con deterioro
Uso de programas estructurados basados en los principios del aprendizaje psicomotor
para orientar los dficits motores.
Implicacin del paciente y su cuidador en la toma de decisiones para mejorar la
motivacin
Reuniones para identificar las necesidades de los pacientes y los cuidadores y educar
a los individuos con relacin a la enfermedad de Parkinson.
Enseanza de las tcnicas de manejo de los cuidadores.
Valoracin del paciente

El proceso de rehabilitacin comprende valoracin (identificacin del problema), planteamiento
de una terapia dirigida al objetivo, aplicacin de intervenciones y evaluacin del resultado.
En el campo de la fisioterapia, la valoracin se refiere a la recogida de informacin necesaria

para establecer una conclusin sobre el diagnstico y el pronstico del paciente, y para decidir
la intervencin ms apropiada. Consiste en describir la situacin del paciente, y el proceso
conlleva una interpretacin de los resultados de las mediciones en el contexto de otros
posibles problemas o defectos existentes.
Ward y McIntosh sugieren que para una buena valoracin se tienen que incluir los siguientes
puntos (3).
-Diagnsticos y situacin clnica.
-Signos y sntomas
-Historia mdica
-Situacin domstica
-Movilidad
-Capacidad para cuidarse a s mismo
-Capacidad de comunicacin
-Funcin psicolgica
-Papel y ocupacin en la sociedad

-Salud fsica
-Antecedentes personales
Valoracin fsica
En una medicin (valoracin) puramente fsica, tenemos que tener en cuenta algunos
aspectos importantes. Segn Wade (1992)(3), la medicin es la cuantificacin de una
observacin mediante comparacin con un estndar o patrn. Por lo que tenemos que ser lo
ms objetivos posible, dejando fuera valoraciones subjetivas, y utilizar cinta mtrica,
cronmetro, gonimetro, dinammetro, placa de fuerza, etc.
La valoracin muscular tiene por objeto establecer un estado numeral y descriptivo de la

fuerza de contraccin de un msculo o conjunto motor en relacin a valores normales.
El balance muscular es un mtodo clnico que nos informa de la capacidad funcional. Antes de
programar cualquier tcnica cinesiterpica es imprescindible la realizacin de la valoracin
muscular que mide la potencia muscular. As como la valoracin articular cuya finalidad es
medir la amplitud del movimiento.
Dentro de la valoracin manual, una de las escalas ms utilizada en la valoracin muscular, es

la escala de balance muscular de Daniels: (Kendall aade el factor fatiga en 1946 y el signo
+- para especificar la facilidad para vencer la gravedad). Rocher establece las siguientes
consideraciones: La valoracin se basa en tres parmetros accin de la gravedad, resistencia
y fatiga. La accin de la gravedad es el punto central de desarrollo de la valoracin. Rocher
establece que durante la prueba hay que evitar compensaciones de un msculo por otro. Un
msculo fro se contrae mal. Hay que encontrar la posicin ideal para la medicin de cada
msculo. La valoracin repetida produce fatiga muscular, cuando el sujeto es deficitario motor
la fatiga se produce ms rpidamente. Conviene medir tambin los movimientos articulares.
Los resultados son anotados en fichas de valoracin que enumeran los msculos o sus
funciones y prevn la valoracin sucesiva para un anlisis comparativo de evolucin y
pronstico El mtodo se desarrolla colocando al paciente en la posicin idnea que facilite el
bienestar del paciente y la exactitud de los resultados. (16)
0: no contraccin.
1: contraccin sin movimiento.
2: movimiento a favor de la gravedad.
3: movimiento en contra de la gravedad.
4: movimiento contra resistencia parcial.
5: movimiento contra resistencia mxima.
Por otro lado, tenemos la goniometra. Mediante el uso de aparatos varios graduados en
grados de ngulo, consiste en medir la situacin de un segmento corporal con relacin a otro
separado del primero por la articulacin estudiada o con relacin a un elemento de referencia
constante como la lnea vertical, por ejemplo. Por lo tanto, la goniometra articular permite
cuantificar una angulacin articular o una amplitud articular, es decir la distancia angular que
existe entre las dos posiciones segmentarias extremas.
Para que esta medida tenga un significado comn tenemos que tener en cuenta que las
medidas angulares tomadas deben transcribirse con respecto a la posicin de referencia. Lo
que tomaremos como posicin de referencia se corresponde con la posicin anatmica (17).
Valoracin AVD
Para estudiar la capacidad para cuidarse a s mismo contamos con la valoracin de las
actividades de la vida diaria (AVD). Podemos utilizar ciertas escalas estandarizadas que nos
pueden ayudar en nuestra tarea
ndice de Barthel
Ante el impacto que los problemas de salud tienen sobre la calidad de vida de las personas,
es de suma importancia evaluar el estado funcional de cada paciente ante el riesgo de
discapacidad. El ndice de Barthel (IB) (Tabla 3) es un instrumento que mide la capacidad de
una persona para realizar diez actividades de la vida diaria (AVD), consideradas como
bsicas, obtenindose una estimacin cuantitativa de su grado de independencia. Fue
propuesto en 1955 y existen mltiples versiones del mismo. Es fcil de aplicar, con alto grado
de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios, fcil de interpretar, de aplicacin sencilla y
puede adaptarse a diferentes mbitos culturales (18).
ndice de Katz
Creado en el ao 1958 por un equipo multidisciplinar dirigido por S. Katz y formado por
enfermeras, mdicos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas del The
Benjamn Rose Hospital (un hospital geritrico y de enfermos crnicos de Cleveland, Ohio)
para delimitar la dependencia en fracturas de cadera; y publicado por primera vez un ao
despus con el ttulo de Index of Independence in Activities of Daily Living.
En 1963 se public el artculo que da el nombre de Katz al ndice en el que se demuestra una
base terica para el ndice al describir una similitud entre los patrones de prdida y
recuperacin de las funciones propuestas en el ndice con el desarrollo del nio y con la
organizacin de las sociedades primitivas descritas en antropologa, lo que proponen como
evidencia de la existencia de mecanismos fisiolgicos relacionados en estos tres mbitos.
Aunque fue diseado como un ndice de rehabilitacin (Tabla 4), se ha empleado en la

valoracin de muchas enfermedades crnicas como el infarto cerebral o la artritis reumatoide,
tanto en pacientes institucionalizados como ambulatorios. Hoy en da es la escala ms
utilizada a nivel geritrico y paliativo (19).
Valoracin capacidad cognitiva

Otro aspecto importante que tenemos que valorar es la capacidad cognitiva que tiene nuestro
paciente. Podemos utilizar por ejemplo:
Escala SPMSQ de Pfeiffer(Short Portable Mental State Questionnaire)

Es una prueba muy breve (Tabla 5), que consta de 10 tems que evalan las siguientes
funciones: orientacin, memoria de evocacin, concentracin y clculo. A pesar de su
brevedad, presenta una aceptable capacidad discriminativa. El sistema de puntuacin se
resume en la asignacin de 1 punto al tem incorrecto. Entre 0 y 2 errores se considera
normal, entre 3 y 4 errores, deterioro leve, entre 5 y 7 errores, deterioro moderado, y ms de 8
errores, deterioro grave (20).
Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo
Tambin tenemos el Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo. ElMECde Lobo es la versin
adaptada y validada en Espaa delMMSE(Mini-Mental State Examination) deFolstein. Se trata
de un test de cribado de demencias, til tambin en el seguimiento evolutivo de las mismas.
Existen dos versiones, de 30 y de 35 puntos respectivamente, siendo la de 30 puntos un

instrumento ms til para comparaciones internacionales, y adems es la nica versin
autorizada actualmente por los titulares de los derechos deCopyright. Tanto en una versin
como en la otra los tems estn agrupados en 5 apartados que comprueban orientacin,
memoria de fijacin, concentracin y clculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construccin
(21).(Tabla 6)
Tratamiento fisioterpico
Ejercicio
Como se ha demostrado en diferentes artculos (22)(23) , a travs de sesiones con ejercicios
se puede aumentar la capacidad de nuestros pacientes, mejorando aspectos como su
bradicinesia y su hipocinesia.
Tanto es as, que hay ciertos estudios que tratan la efectividad del baile como terapia en los
pacientes con Parkinson (24).
Segn T. Salleras Unanua (7) se debe de tratar las deficiencias a travs de:
Tonificar la musculatura, principalmente la antigravitatorio

Reeducar la musculatura orofacial.
Elongar la musculatura con tendencia a acortarse o acortada
Ensear a disociar cabeza y tronco
Ensear a disociar las cinturas escapular y plvica
Mejorar la coordinacin de las extremidades superiores e inferiores
Ensear la movilizacin selectiva de la cintura plvica
A continuacin propongo una serie de ejercicios para ayudar a conseguir estos aspectos, en
algunos de ellos utilizamos algn material que nos ayuda a conseguir nuestros objetivos y
hacer ms amena su realizacin. El nmero de repeticiones es orientativo. Depende del
estado del paciente si hacer los ejercicios en sedestacin o bipedestacin, aunque en algunos
de ellos se especifique la postura. Estos ejercicios se realizan en la Asociacin Parkinson de
Madrid (25).
Antes de la realizacin de cualquier actividad fsica es recomendable un calentamiento previo,

centrndonos ms en el rea concreta que ms vaya a trabajar. Para realizarlo tenemos la
movilizacin activa en todos los planos de dicha articulacin y de las articulaciones cercanas,
por ejemplo, si vamos a trabajar miembro superior es importante movilizar hombro, codo,
mueca y dedos, pero tambin el cuello y parte superior de la espalda.
Trabajo de miembro superior.
Extensin de codo con cinta 1. Consiste en poner la cinta por la espalda (a la altura de
las escpulas) que pase hacia anterior por debajo de las axilas y agarramos ambos
extremos con las manos para realizar extensin de codo.
10 repeticiones con cada brazo
10 repeticiones con ambos brazos.
Extensin de codos con cinta 2. El brazo derecho coge la cinta y desde una flexin de
180 deja caer el otro extremo por detrs. El brazo izquierdo lo coge por debajo de las
escpulas con codo flexionado y hombro adducido y rotado hacia interno (posicin de
secarse la espalda). Desde esa posicin podemos realizar:
Extensin de codo del brazo superior(10 repeticiones)
Extensin de codo del brazo inferior(10 repeticiones)
Extensin de codo de ambos brazos a la vez (10 repeticiones).
Cambiar la posicin de los brazos y repetir el ejercicio.
Flexin horizontal con cinta. Cogemos los extremos y ponemos los hombros en 90 de
flexin con codos extendidos. Desde esa posicin separamos horizontalmente para
llegar a una posicin de abduccin de 90. 10 repeticiones.
Abduccin de hombro con cinta. Se pisa un extremo de la goma con el
pie del lado de la mano que va a trabajar, desde una abduccin de 0
se va hasta los 180. 10 repeticiones con cada extremidad.
Flexin de hombro con cinta. Con un extremo pisado con el pie de la
mano que va a trabajar, se realiza una flexin de 0 a 180 con codos
extendidos. 10 repeticiones.
Extensin de hombro con cinta. Desde la misma postura anterior, 10
repeticiones de extensin de hombro, con codos extendidos.
Aduccin de hombro con cinta. Tendremos los brazos en 180 de
abduccin con la goma entre ambas manos, y bajaremos hasta los 90
de abduccin. 10 repeticiones.
Rotacin externa de hombro. En bipedestacin se pisa la goma con pie
izquierdo y se sostiene con mano derecha sobre cadera izquierda,
desde ah trazamos una diagonal llegando a 180 de flexin,
ayudndonos con la rotacin externa de hombro. 10 repeticiones con
cada miembro.
Rotacin interna de hombro. Se pisa la goma con pie derecho y se
agarra con mano derecha sobre la cadera derecha, desde ah pasamos
a llevar la mano hasta el hombro izquierdo ayudndonos de la rotacin
interna. 10 repeticiones con cada miembro.
Flexin de codo con cinta. Pisaremos la cinta con ambos pies y
agarrada por los extremos con codos pegados a nuestro tronco (sobre
las costillas) flexionaremos el codo.
10 repeticiones con cada brazo
10 repeticiones con ambos a la vez.
Trabajo de miembro inferior

Ejercicio de miembro inferior en bipedestacin. Sera conveniente tener un apoyo
como puede ser una silla.
Flexiones de cadera y rodilla simultneas. 20 repeticiones con cada
miembro
Hacer abducciones de cadera. 20 repeticiones con cada miembro.
Extensiones de cadera, con rodilla extendida. 20 repeticiones con cada
miembro.
Aduccin con pelota de goma espuma en sedestacin.
Se coloca entre las rodillas y se mantiene una contraccin isomtrica
de aductores durante 7-10 segundos y realizamos 10 repeticiones.
La pelota entre los tobillos y realizamos la misma accin
Extensin de rodilla y cadera isomtrica con pelota de goma espuma en sedestacin.
Se coloca la pelota debajo de un pie, y se mantiene una contraccin isomtrica
aplastando la pelota contra el suelo durante 7-10 segundos y se realizan 10
repeticiones.
Abduccin con goma en sedestacin.
Se rodean las rodillas con la cinta y se ata a s misma. Desde ah
trabajamos la abduccin de cadera. 20 repeticiones.
Se baja la cinta a la altura de los tobillos y desde ah trabajamos
tambin la abduccin. 20 repeticiones.
Se deja a la altura de los tobillos y se extiende una de las rodillas y
desde ah se abduce. 20 repeticiones con cada extremidad
Extensin de rodilla en sedestacin. Con la cinta se rodea un tobillo y la pata de la silla
del mismo lado, se ata la cinta a s misma. Desde ah se trabaja la extensin de rodilla.
20 repeticiones con cada pierna.
Extensin de cadera con cinta y con silla. En bipedestacin y colocados por detrs de
la silla. Se ata un tobillo a la pata de la silla del mismo lado de la pierna, y se cierra con
un nudo la cinta sobre si misma. Desde esa posicin y apoyados en la silla, se realiza
una extensin de la cadera con rodilla en extensin. 20 repeticiones con cada pierna.
Flexin de cadera con cinta y con silla. En bipedestacin y colocados al lado de una
silla o pared. Con la goma atada sobre s misma es colocada a la altura de los tobillos.
Realizar flexin de cadera, 20 repeticiones con cada miembro.
Abduccin de cadera con cinta y con silla. En la misma postura que el anterior, 20
repeticiones con cada miembro.
Ejercicios tronco
Flexin-extensin de tronco sentados en una silla. Con manos agarradas, se llevan

hacia el suelo para intentar tocarlo y de ah se dirigen hacia el techo. 20 repeticiones
Rotacin de tronco sentados en una silla. Con manos agarradas, hombros a 90 de
flexin y codos extendidos, se dirigen las manos hacia la derecha y posteriormente
hacia la izquierda. 20 ciclos.
Flexin-extensin con rotacin de tronco sentados en una silla. Se eleva un brazo a
180 de flexin con codo extendido y desde ah, se dirige a tocar el pie contra lateral.
20 repeticiones con cada brazo.
Inclinaciones laterales de tronco con aro y sentados en una silla. Con el aro agarrado y
180 de flexin, nos inclinamos hacia cada lado. 20 ciclos
Ejercicios en el suelo
Extensin de cadera y zona lumbar. En decbito supino, con flexin de caderas de 45

y flexin de rodilla con pies apoyados en el suelo. Extendemos cadera y zona lumbar
de tal manera que se separe la zona de los glteos del suelo. 5 segundos de
contraccin y 15 repeticiones.
Progresamos y lo hacemos slo con una pierna apoyada y la otra est
con cadera flexionada a 90 y rodilla extendida.
Extensin de cadera y rodilla en cuadrupedia. Desde la cuadrupedia, extendemos la
cadera y rodilla de una pierna. 20 repeticiones con cada miembro inferior.
Se puede variar, y una vez se encuentra en extensin de cadera y de
rodilla, se le aade un movimiento de abduccin y aduccin. 20 ciclos
con cada pierna.
Extensin de cadera y rodilla y flexin de hombro en cuadrupedia. Se realiza una
flexin de 180 de un hombro, una vez se est estabilizado, extendemos cadera y
rodilla contralateral. Posteriormente se realiza con los miembros contrarios. 15
repeticiones de cada lado.
Flexin-extensin de toda la columna en cuadrupedia. Este ejercicio es conocido como
cat-camel. Primero se lleva la zona cervical a extensin (mirando al frente), con
extensin tambin del resto de la columna y retroversin de pelvis, desde ah pasamos
a flexin de toda la columna (mirando al suelo) y anteversin de pelvis. Realizamos
esta sucesin durante 2-3 min.
Abdominales. En decbito supino podemos ejercitar los abdominales.
Con caderas y rodillas flexionadas y los pies apoyados, levantamos el
tronco del suelo. Series de 10 abdominales.
Tambin podemos trabajar oblicuos, inclinando las rodillas hacia un
lado, 10 repeticiones con las rodillas hacia un lado, y otras 10 hacia el
otro lado.
Tambin se puede trabajar abdominal superior, en decbito supino, la
espalda la apoyamos completamente y con cadera a 90 de flexin y
rodillas extendidas, podemos realizar pasos en el aire en diferentes
alturas. Ciclos de 20 patadas con cada pierna.
Ejercicios de coordinacin
Coordinacin miembro superior con pelota y en pareja. Se realiza entre dos personas
que se colocan a 3-4 metros de distancia. Se pasarn la pelota slo con mano
derecha, y slo la podrn coger con dicha mano.
Primero con un bote en el suelo, 2 minutos.
Seguido sin bote en el suelo, 2 minutos.
Se repite la misma secuencia slo con mano izquierda.
Coordinacin miembro superior con pelota y en grupo. Se colocar a la gente en forma
de crculo cerrado. Se comenzar con una pelota que se har girar en un sentido
determinado, y se controlar que los pacientes cojan la pelota con la mano del lado del
que viene y que la suelten con la otra mano a su compaero del al lado. Se aadir la
dificultad de meter cambios de sentido inesperados, a la vez que se pueden incluir
ms pelotas. 7-10 minutos.
Coordinacin miembro superior con pelota y en grupo II. Colocados en forma de
crculo, ahora lo que hay que hacer es lanzar la pelota a un compaero con la
condicin de decir su nombre antes. Se aadir la dificultad de aadir otra pelota, de
diferente color si es posible, para s establecer un orden de lanzamiento.
Coordinacin miembro inferior con pelota y en pareja. Se colocarn a una distancia de
3-4 metros y se pasarn la pelota.
Primero se trabaja slo con la pierna derecha, tanto para pasar como
para recibir, 2 minutos.
Pasamos a trabajar con la pierna izquierda, 2 minutos.
Ejercicios de marcha y equilibrio
Segn T. Salleras Unanua en el libro Fisioterapia en neurologa, sistema respiratorio y

aparato cardiovascular una buena manera de evitar la marcha tpica del Parkinson (pasos
hipomtricos y arrastrados, festinacin y bloqueo) es mediante la utilizacin de estmulos
visuales y auditivos de forma que se utilizan circuitos neuronales no habituales y poder
superar esas dificultades. Estos estmulos puede ser colocar franjas horizontales en el suelo,
la utilizacin de un bastn como seal de donde tiene que ir el pie, dar unos pasos estticos
cuando se de un proceso de freezing, o incluso la utilizacin de msica que nos marque un
ritmo.
Acerca del equilibrio, comenta que en esta patologa existe una alteracin de los reflejos de
reequilibrado, anticipatorios y de enderezamiento.
Andar en progresin. Comenzaremos con una marcha lenta. Se aadir la dificultad de

sumar cambios de sentido e ir subiendo el ritmo poco a poco (dependemos
lgicamente de la afeccin de nuestros pacientes). Duracin de 5 minutos.
Andar con ejercicios. Andaremos a un ritmo normal, y aadiremos la ejecucin de ir
levantando rodillas, llevar talones a los glteos, andar lateralmente o hacer zig-zags. 5
minutos
Taln punta. De manera esttica, se puede trabajar la marcha hacindoles
conscientes de cmo tiene que ser el paso. El pie que se adelanta primero contacta
con el suelo a travs del taln y poco a poco lleva la carga hacia la punta, mientras
que la ltima zona que contacta con el del pie que se queda atrs es la punta. 2
minutos, adelantando primero pie izquierdo, y luego 2 minutos adelantando pie
derecho.
Equilibrio unipodal. Colocados de cara a la pared, se tendrn que mantener en
equilibrio con una sola pierna, teniendo la seguridad de la pared. 1-2 minutos con cada
pierna.
Equilibrio unipodal trabajado de manera grupal. Se agarrarn por las manos formando
un crculo cerrado. Primero se mantendrn slo con la pierna derecha, y el objetivo del
ejercicio es desestabilizar a nuestros compaeros moviendo los brazos o movindonos
nosotros mismos en diferentes direcciones. 2 minutos con cada pierna.
Trabajo de equilibrio con aros. Se colocan unos aros alineados en el suelo. Se darn
normas de que en ciertos aros slo se puede pisar con un pie, y que en otros slo se
puede pisar con ambos pies. Se aadir la dificultad de ir cambiando las normas. 5
minutos.
Andar de diferentes formas. En una distancia establecida, se dar la norma de andar
de distintas formas, dando zancadas, dando pasos cortos, andar lateralmente o
incluso andar hacia atrs. Se tiene que controlar al paciente de cerca para evitar
posibles cadas.
Entrenamiento de la marcha en cinta rodante
Un estudio llevado a cabo en el 2010 trata acerca de la utilidad del entrenamiento en cinta
rodante para los pacientes con Parkinson. Este estudio se encargo de valorar otros estudios
realizados anteriormente en los que se comparase el entrenamiento en cinta rodante con
ningn entrenamiento en cinta rodante. Los estudios comparados eran muy heterogneos y
variaban en diferentes aspectos (26).
El perodo de estudio variaba entre 4, 6 y 8 semanas.

Algunos utilizaron apoyo de peso corporal.
Frecuencia entre 1 y 4 sesiones semanales.
La duracin de la sesin variaba entre 30 y 45 minutos.
Los pacientes con enfermedad de Parkinson que reciben entrenamiento en cinta rodante
tienen una mayor probabilidad de mejorar el deterioro de la hipocinesia de la marcha
(mejorando aspectos como velocidad de la marcha, longitud del paso y distancia de caminata,
pero no mejor la cadencia). Sin embargo, los resultados se deben interpretar con cuidado
porque hubo variaciones entre los ensayos en cuanto a las caractersticas de los pacientes, la
duracin y el grado de entrenamiento, as como los tipos de tratamiento. Adems, no se
conoce cunto tiempo pueden durar estas mejoras.
Ejercicios orofaciales
La reeducacin orofacial tiene un papel importantsimo en estos pacientes. A continuacin se

va a exponer como se pueden ejercitar diferentes msculos de la boca.
Orbicular de los labios: El paciente frunce los labios.

Cigomtico menor: El paciente proyecta hacia delante el labio superior.
Canino: El paciente eleva el borde superior del labio de un lado sin la elevar la
comisura labial (sonrisa despectiva)
Cigomtico mayor: Llevar las comisuras labiales hacia arriba y afuera (sonrisa)
Risorio: Juntar los labios y retrae la comisura (sonrisa sin ensear los dientes)
Buccinador: Juntar los labios y comprimir las mejillas, es el msculo principal de
soplar.
Cuadrado de la barba: Proyectar hacia delante el labio inferior, el gesto corresponde a
hacer pucheros.
Triangular de los labios y cutneo: El paciente retrae fuertemente hacia abajo las
comisuras labiales
Temporal, masetero y pterigoideo interno: El paciente apreta con fuerza los dientes.
Pterigoideos externo e interno (izquierdos): El paciente mueve el maxilar inferior hacia
el lado derecho en direccin externa y anterior.
Digstrico y msculos suprahioideos: El paciente deprime el maxilar (puede ayudarse
con la mano para tener ms resistencia) (27)
Estiramientos
Como se ha dicho anteriormente, otro objetivo de T. Salleras Unanua, es elongar la
musculatura acortada. Debido a los problemas de acinesia o hipocinesia de estos pacientes,
es importante realizar una serie de estiramientos a diario para evitar los problemas que
conlleva la postura tpica en flexin de esta patologa.
A continuacin se describen una serie de estiramientos. Como se recomienda en algunos

estudios, se debe de mantener una postura con un mnimo de 20 segundos (28).
Aunque estos estudios (28),(29) no den una evidencia cientfica clara acerca de los
estiramientos, la evidencia clnica siempre los avala y apoya.
PARTE POSTERIOR DEL CUELLO

Colquese de pie o sentado, con las manos entrelazadas por detrs de la cabeza por
encima de la nuca.
Durante el ejercicio procure mantener los hombros lo ms bajos posible.
Espire el aire lentamente, mientras tira de la cabeza para llevarla hacia abajo, sin
mover el tronco, hasta conseguir que la barbilla toque el pecho.
Para volver a la posicin inicial, hgalo lentamente, mientras toma aire en abundancia.
PARTE LATERAL DEL CUELLO
Sintese en una silla y agarre con una mano el borde de la misma para bloquear el
hombro de ese mismo lado. Con la mano contraria agrrese la cabeza, pasndola por
encima de ella.
Espire el aire lentamente y tire de la cabeza hacia el hombro.
Repita el ejercicio con el otro lado.
TRCEPS BRAQUIAL
Este ejercicio puede realizarlo sentado o de pie.
Flexione un brazo hacia atrs por el lateral de la cabeza, hasta que toque con la mano
la escpula (omoplato) contraria.
Coja el codo flexionado con la otra mano y espire el aire mientras, lentamente, tira de
l hacia abajo.
Repita el ejercicio con el brazo contrario.
FLEXORES DE LAS MUECAS
Colquese de rodillas y, con el tronco horizontal, apoye las palmas de las manos en el
suelo, con las muecas rotadas de forma que los dedos apuntes hacia las rodillas.
Espire el aire lentamente, mientras intenta llevar las nalgas hacia las pantorrillas.
PARTE LATERAL DEL HOMBRO

Este ejercicio lo puede hacer sentado o de pie.
Eleve un brazo a la altura del hombro, flexione el antebrazo y llvese la mano hacia el
hombro contrario. Sujete el codo del brazo flexionado con la mano opuesta.
Espire el aire y, lentamente, tire del codo con la mano.
Deje que el codo vuelva a su posicin normal. Estire el antebrazo, continuando con la
mano opuesta la sujecin del codo. Espire el aire y, lentamente, tire de nuevo del codo
con la mano.
Realice el ejercicio con el hombro opuesto.
PARTE SUPERIOR DE LA ESPALDA
Colquese de pie, a una distancia aproximada de un metro, de una barra horizontal o

cualquier otro asidero o superficie que le permita sujetarse con las manos. Este
asidero debe estar situado a una altura intermedia entre sus hombros y sus caderas,
correspondiente a la posicin erguida.
Extienda los brazos sobre la cabeza y agrrese a la barra, flexionado el tronco y
manteniendo brazos y piernas estirados y la espalda plana.
Espire el aire y, lentamente, arquee la espalda intentando bajar los hombros.
En esa posicin, si rota la pelvis hacia arriba, conseguir estirar tambin la regin
lumbar.
PECTORALES
Sintese en una silla cuyo respaldo le llegue, como mximo a la mitad de la altura del
tronco, con ambas manos entrelazadas por detrs de la cabeza y los codos en la lnea
de los hombros. Coloque sobre el respaldo de la silla una tolla doblada, para evitar
hacerse dao durante el ejercicio.
Inspire aire mientras inclina la parte superior del tronco hacia atrs, por encima del
respaldo de la silla y empuje los brazos tambin hacia atrs, como si quisiera juntar los
codos.
REGIN LUMBAR
Sintese en una silla, con las piernas ligeramente separadas.

Durante el ejercicio procure contraer los abdominales para ayudar a relajar la regin
lumbar.
Espire el aire lentamente, mientras extiende el tronco superior y lo flexiona a la altura
de las caderas, hasta la posicin que muestra la figura.
CADERA Y GLTEOS
Sintese en el suelo con la espalda derecha y recta apoyada en una pared y una
pierna estirada. Flexione la otra pierna, y lleve el tobillo, ayudndose con la mano
correspondiente a la pierna estirada, hacia el pecho. Con el codo de la mano
correspondiente a la pierna flexionada, sujete la rodilla.
Espire el aire y, lentamente, lleve el pie hacia el hombro opuesto.
Repita el ejercicio con la otra pierna.
PARTE POSTERIOR DE LAS RODILLAS
Sintese en el suelo, con las piernas estiradas, inclnese hacia delante y agarre los
pies con las manos o sujtelos con una toalla doblada, como muestra la figura.
Espire el aire lentamente, mientras tira de los pies hacia atrs en direccin al tronco.
GEMELOS
Inclnese hacia delante apoyado en una pared, con una pierna flexionada hacia el
frente y la otra estirada, apoyando totalmente las plantas de ambos pies en el suelo y
en lnea hacia delante.
La cabeza, el cuello, la columna, la pelvis, la pierna estirada y el tobillo deben formar
una lnea recta. Flexione los brazos, como indica la figura, desplazando su peso
corporal hacia la pared.
Espire el aire lentamente, mientras flexiona la rodilla adelantada.
CUDRICEPS
Colquese de pie frente a una pared, a una distancia suficiente como para apoyarse
en ella con el brazo estirado.
Durante el ejercicio mantenga en todo momento la regin lumbar sin arquear y no
torsione la pelvis, simplemente rtela hacia arriba.
Espire el aire mientras flexiona la rodilla contraria al brazo de apoyo, elevando el taln
hacia las nalgas y coja el pie con la mano correspondiente.
Inspire lentamente mientras empuja el tobillo hacia las nalgas, sin comprimir
exageradamente la rodilla, manteniendo juntos los muslos, como si intentara meter el
taln entre ellos.
FLEXORES DE LAS PIERNAS
Sintese en el suelo, con una pierna estirada. Flexione la otra pierna, con su taln
tocando el muslo opuesto y la parte externa del muslo y pantorrilla en contacto con el
suelo.
Mantenga la pierna estirada recta y extendida y trate de contraer el cudriceps para
disminuir la tensin en los flexores de dicha pierna.
Espire el aire lentamente, mientras baja la parte superior del cuerpo hacia el muslo.
Mantenga las manos alrededor del tobillo, con los brazos estirados.
ADUCTORES
Tmbese boca arriba, con las rodillas flexionadas, las plantas de los pies juntas y los
talones lo ms cerca posible de las nalgas. Los brazos a ambos lados del cuerpo
relajados.
Espire el aire lentamente, mientras separa las rodillas todo lo que le sea posible,
dirigindolas hacia el suelo, siempre con las plantas de los pies en contacto.
Si el ejercicio le resulta fcil, realcelo sobre un banco estrecho de forma que pueda
bajar las rodillas por debajo del nivel del banco.
PIERNA ANTERIOR Y LATERAL

No realizar este estiramiento si se tiene algn problema en las rodillas.
Este ejercicio lleva a una posicin incmoda y debe realizarse sobre una colchoneta.
Arrodllese, con los dedos de los pies hacia atrs y apoye las nalgas sobre los tobillos
y no entre ambos pies. Sujetando la parte superior del empeine. Espire el aire
lentamente, mientras tira de los pies hacia arriba.
Deber sentir el estiramiento a lo largo del tibial anterior (cara anterior de la
pantorrilla).
(30)
Tratamiento a travs de Perfetti

Carlo Perfetti, licenciado en Neuropsiquiatra por la Universidad de Pisa, comenz a idear esta
manera de tratar hace 30 aos, aunque no fue hasta la ltima dcada del siglo XX cuando
adquiri el nombre de Ejercicio Teraputico Cognoscitivo.
Siempre se le tiende a relacionar a este concepto con la recuperacin de la mano, pero sirve
para todo el cuerpo. Es verdad que sobre todo en sus inicios se basaba casi nicamente en la
mano, pero esto era as porque Perfetti deca que sta era el rgano tctil por excelencia.
Su terapia se basa en varios conceptos. Uno de ellos es la relacin existente entre la

sensibilidad y el tacto, y entre el tacto y el movimiento. Otro aspecto importantsimo, es que en
todos los ejercicios, por sencillos que parezcan, se requiere la atencin del paciente, siendo l
el que vaya explorar el objeto en cuestin. Y por otro lado, la neuroplasticidad. sta es la
capacidad adaptativa de Sistema Nervioso para minimizar los efectos de las lesiones a travs
de modificar su propia organizacin funcional y estructural
Para realizar estos ejercicios, debemos de seguir unas premisas:
Es necesaria la utilizacin de la atencin para llegar al reconocimiento de algo.

Realizamos los ejercicios con los ojos cerrados y as, ser conscientes de todas las
fases del movimiento.
En una primera fase no hay peticin de movimiento, ninguna, lo que no lo convierte en
un ejercicio pasivo, sino, que el paciente presta atencin.
Uso del tacto, de modo consciente.
Uso de la propiocepcin, de modo consciente.
Uso del lenguaje, como gua en los procesos cognoscitivos y como escucha del
paciente.
Introduccin de objetos en el ejercicio.
Cuando se realiza un ejercicio, lo que buscamos es que el paciente preste atencin a

caractersticas aisladas de ellos mismo, como puede ser la forma, la altura, etc. (Foto 4)
En el tratamiento de Parkinson es muy interesante realizar ejercicios de trayectorias. Se

refieren a emplear trayectorias para el reconocimiento de diferentes direcciones y recorridos.
Con estos ejercicios, no slo encontramos reclutamiento a nivel de la extremidad empleada,
sino que adems hay reclutamiento en el tronco, implicando un correcto posicionamiento.
Adems, como el paciente est prestando atencin, trabaja de manera activa la
propiocepcin, ayudando a restablecer su representacin corporal que estaba afectada por la
patologa. (Fotos 5 y 6). Tambin ocurre algo parecido en los ejercicios en los que nos
centramos en el reconocimiento de formas (Foto 7)
Esta terapia requiere un gran trabajo por parte del terapeuta, porque los ejercicios empleados
tienen que estar en concordancia con el paciente y con la fase en la que se encuentre (31).
Terapia a travs de Bobath

Los objetivos fisioterpicos segn Experiencias con el concepto Bobath dependen de las
fases en las que nos encontremos.
Fase 1. Al sufrir sntomas en un hemicuerpo y estar diagnosticado y medicado, las

posibilidades teraputicas son altas. Es capaz de trabajar y de hacer deporte para mantener o
incluso mejorar su movilidad, aunque no debe de ser muy dura para no gastar mucha
dopamina. Otro aspecto importante de esta fase es que le debemos de ir familiarizando con el
curso normal de la enfermedad.
Fase 2. Ahora los sntomas se encuentran en ambos hemicuerpos. Ahora las posibilidades
teraputicas son menores, y adems aparecen trastornos del equilibrio. Los sntomas sobre
las que ms vamos a trabajar son la rigidez y la hipocinesia.
Debido a la posicin con caderas y rodillas flexionadas, su centro de gravedad est

adelantado sobre metatarso y dedos. Sus cuadriceps femorales estn contrados para evitar
una cada, porque al tener esta posicin adelantada siempre hay una reaccin de equilibrio
hacia dorsal, tambin encontramos tensin en las fascias plantares, los flexores de los dedos
y los msculos trceps sural. Para compensar esto, los codos estn por detrs del plano
frontal, lo que lleva a los hombros a una retroversin (el dorsal ancho est tenso) y las cinturas
escapulares hacia delante y arriba. Debido a la posicin adelantada de la cabeza, los
msculos de la nuca estn muy tensos y dolorosos.
Para tratar este ltimo problema, lo afrontamos con la movilizacin inhibitoria especfica. En
decbito supino, el paciente mueve el brazo que descansa sobre la camilla en direccin
caudal hacia la rodilla. El terapeuta apoya esa contraccin excntrica activa del msculo
trapecio y del msculo elevador de la escpula con la mano derecha. Con la mano izquierda
se mueve simultneamente el esternn hacia caudal para relajar tambin los msculos
esternocleidomastoideos.
De la postura de los brazos en retroversin, ambos msculos dorsales anchos de la espalda
presentan hipertona. Se puede relajar esta contraccin excntrica a travs de la rotacin del
tronco.
Para relajar uno de los lados se hara de la siguiente manera, l tiene caderas y rodillas
flexionadas, y se le rota el tronco hacia el lado izquierdo dejando sus piernas descansar sobre
el muslo derecho del terapeuta. Para que no acompae la cintura escapular, el terapeuta
coloca su mano izquierda en el hombro derecho del paciente.
Otro aspecto a tratar son los pies. Se debe de movilizar la aponeurosis plantar. Tambin es
importante movilizar hacia flexin dorsal y plantar. No se puede olvidar la movilizacin del
tarso-metatarso y de las falanges. Una vez hayamos tratado el pie, le habremos facilitado el
paso de la sedestacin a la bipedestacin.
Fase 3. En esta fase se nos reducen mucho las posibilidades teraputicas. El paciente
necesita ayuda para las actividades de la vida cotidiana. Comienzan a aparecer problemas
secundarios como son bronquitis, contracturas por falta de movilidad y se aprecia una clara
prdida de equilibrio.
Le tenemos que ensear como utilizar ayudas tcnicas, lograr estrategias e instruir a las
personas que le acompaan, todo esto con el fin de que mantenga la mxima autonoma
posible.
El trabajo del terapeuta se tiene que centrar en normalizar la sensibilidad, disminuir el tono
postural aumentado, movilizar las articulaciones, facilitar la extensin selectiva del tronco, de
las articulaciones de la pelvis, de la cadera y de los hombros, mejorar las funciones facio-
orales, mejorar los movimientos respiratorios, disminuir la reduccin de movimiento y
mantener el equilibrio, mediante la estimulacin de la va vestibulo-espinal y as desarrollar las
reacciones de equilibrio.
Fase 4. El paciente est casi inmvil y necesita cuidados intensivos. Se trabajar para
conseguir un posicionamiento cmodo en la cama y en la silla de ruedas o en el silln, y se
dar instrucciones para los cuidadores para que esto sea as (14)(32).
Tratamiento manual
El masaje es otra de las terapias que pueden ser aplicadas en estos pacientes. Hay pocos
estudios sobre este tema, pero en ellos se ve que los pacientes muestran una pequea
mejora. Lgicamente la rigidez no puede ser tratada por medio de masoterapia, pero s las
consecuencias que tiene sobre la musculatura la posicin alterada (contracturas) (33)(34) .
En este estudio (34) se ha llevado a cabo mediante la aplicacin de una sesin semanal de
masaje de una hora de duracin, durante 8 semanas. Las mejoras mostradas se refieren a la
autoconfianza, al hecho de sentirse bien, al andar y a las actividades de la vida diaria.
En este otro estudio (35), se han realizado tcnicas neuromusculares. Los pacientes referan
dos sesiones por semana durante cuatro semanas. Haba dos grupos, uno reciba sesiones de
terapia neuromuscular, y el otro reciba sesiones de msica relajante. Al terminar el estudio se
observ que el grupo de terapia neuromuscular haba mejorado sus sntomas motores. (Foto
8)
Tambin es interesante la movilizacin pasiva manual porque con ella se previene la aparicin
de ciertas manifestaciones clnicas como son las deformaciones (36) (Foto 9 y Foto 10).
Segn el estadio en que se encuentre la enfermedad podemos utilizar la movilizacin
puramente pasiva, activa-asistida (manual o instrumental) y resistida (manual o instrumental),
pudiendo ser esta ltima analtica o global (Kabat) si el paciente mantiene una capacidad
cognitiva suficiente. Por otro lado la aplicacin de calor superficial aumenta la extensibilidad de
los tejidos acortados y promueven la relajacin local, a parte tambin puede asociarse con la
aplicacin de masaje (Foto 11). Existen tcnicas de relajacin que ayudan a disminuir el tono
muscular y facilitar movimientos, con ellas el paciente aprende a relajarse de forma
consciente, utilizando procesos reflexivos (36). Tenemos el ejemplo de las tcnicas de
Jacobson y de Schultz.
Fisioterapia respiratoria
Segn T.Salleras Unanua es necesario en estos pacientes que haya una fisioterapia
respiratoria. Debido a la cifosis hay un cambio en la estructura de la caja torcica que dificulta
su expansin, los msculos intercostales pierden su elasticidad y el diafragma disminuye su
movilidad. Por ello es necesario trabajar la musculatura intercostal y el diafragma, mejorando
la afluencia verbal, la capacidad respiratoria y la tos, disminuyendo el riesgo de sufrir
aspiraciones.
Reeducacin de las fibras posteriores del diafragma. El paciente est en decbito supino con
piernas flexionadas, y as tener la musculatura abdominal relajada. Se solicita al paciente una
inspiracin nasal lenta y profunda hinchando el vientre, seguida de una espiracin bucal lenta,
y al mismo tiempo que comprima el vientre. Al iniciar la inspiracin el fisioterapeuta opondr
una ligera resistencia que ir disminuyendo al final de la inspiracin y en el tiempo espiratorio
se realizar una presin manual al final del mismo. El terapeuta tiene que tener una mano
sobre el trax para evitar que lo movilice y la otra mano en la zona abdominal para controlar lo
dicho anteriormente (Foto 12).
Este ejercicio se puede realizar tambin en decbito lateral, con la pierna inferior flexionada y
la superior extendida, y as trabajar ms el hemidiafragma que queda libre.
Expansin costal superior bilateral. Colocado en decbito supino, con extremidades superiores
e inferiores en extensin. El terapeuta por detrs de la cabeza del paciente coloca su manos
en la zona anterosuperior del trax con dedos sobre las costillas y pulgares sobre el esternn.
Al igual que con el diafragma, se le pide una inspiracin pero ahora con expansin torcica. El
terapeuta opone resistencia al principio que se va reduciendo, en el ciclo espiratorio se realiza
una presin hasta el final del mismo.
Podemos trabajar ms un hemitrax, por ejemplo, si queremos trabajar ms el derecho, al

paciente se le coloca en supino, con la cabeza flexionada hacia el lado izquierdo y con la
mano derecha colocada detrs de la nuca, el brazo izquierdo descansa a lo largo del cuerpo.
En el ciclo respiratorio, el terapeuta que est colocado como en el ejercicio anterior, pone su
peso sobre el hemotrax izquierdo, evitando que se expanda, y sobre el hemotrax derecho
realiza una presin decreciente.
Expansin del sector axilar. Colocando al paciente en decbito lateral, con brazos flexionados
y manos detrs de la nuca. El terapeuta coloca una mano sobre otra sobre el sector axilar. Se
trabaja igual que los ejercicios anteriores.
Expansin costobasal bilateral. Paciente en decbito supino, con extremidades en extensin.

El fisioterapeuta colocar sus manos en las zonas laterales del trax, trabajaremos como se
ha dicho anteriormente (Foto 13).
Expansin costobasal unilateral. El paciente est colocado en decbito lateral, y brazo

superior con mano detrs de la nuca, extremidad inferior en extensin y superior en flexin. Se
trabajar como anteriormente. En este ejercicio hay una variacin para que lo pueda trabajar
el paciente slo. A la hora de inspiracin realiza una abduccin del brazo de ese lado, y a la
hora de la espiracin ejerce presin contra la parrilla costal a travs de una aduccin. (7)
Aprendizaje psicomotor
Segn los objetivos de Turnbull se tiene que realizar un uso de programas estructurados
basados en los principios del aprendizaje psicomotor para orientar los dficits motores, por
eso, se van a explicar ciertas situaciones que se puede dar la vida cotidiana y as poder
solucionarlas de la manera ms fcil.
Levantarse de una silla
Hay que sentarse en el borde de la silla. Si existe dificultad para llevar la pelvis hacia
delante, hay que reclinarse sobre el respaldo y as hacer fuerza con la espalda para
arrastrarla hacia delante.
Los pies tienen que estar por detrs de las rodillas.
El cuerpo tiene que estar reclinado hacia delante, al mximo.
Ahora hay que realizar fuerza con las piernas para levantarse, siguiendo una lnea
hacia delante y arriba (Foto 14).
Darse la vuelta en la cama
Ejemplo para girar hacia la derecha. Se gira la cabeza hacia la derecha.

La mano izquierda se cruza por encima del cuerpo, estirando el codo hasta tocar el
suelo del lado derecho(a la altura del hombro), y de esta manera el hombro izquierdo
se despego del suelo.
La pierna izquierda se dobla colocando el pie plano en la cama, que nos va a ayudar
para hacer fuerza y completar el giro.
Ahora se cruza la pierna izquierda estirada por encima de la derecha para girar la
pelvis y completar el giro.
Levantarse de la cama
Se parte de la posicin de lado, explicada anteriormente.

Las piernas se saca por el borde de la cama, dejndolas colgando.
Se hace fuerza con el antebrazo situado debajo y con la mano del brazo de encima
para incorporar el cuerpo (de lado).
Se sitan los pies en el suelo, y es aconsejable esperar unos segundos para evitar una
situacin de hipotensin.
Desplazarse en la cama
Tumbados boca arriba con las rodillas flexionadas, los pies planos encima de la cama
y brazos estirados a lo largo del cuerpo.
Se levanta la pelvis y se desplaza hacia el lado que se quiera. Se baja la pelvis.
Ahora con la ayuda de la musculatura abdominal y de los brazos se desplaza el
cuerpo y la cabeza.
Levantase del suelo
Colocados de lado (como se ha explicado anteriormente)

Se hace fuerza con los brazos para incorporar el cuerpo.
Desde ah se pasa a posicin de gateo (cuadrupedia)
Se gatea hasta llegar a una silla o algn mueble slido para poder apoyarse en l.
Agarrados al mueble, se pasa a la posicin de caballero (una rodilla en el suelo y el pie
contrario plano sobre el suelo). La pierna que tiene el pie apoyado tiene que ser la
pierna ms fuerte, puesto que ser la que ms fuerza realiza.
Desde esa posicin se consigue la bipedestacin.(37)(38)
Hidroterapia
Si asociamos los principios fsicos del agua a una tcnica adecuada podemos conseguir los
siguientes efectos en pacientes con Parkinson:
Reduccin del tono muscular: La flotacin y la presin hidrosttica ayudan a soportar

el cuerpo. Por otro lado la estimulacin de termorreceptores de calor en la piel lleva a
la inhibicin de la activacin tnica de las motoneuronas gamma en el asta anterior de
la mdula espinal, y a una disminucin de la excitabilidad del huso muscular.
Incremento de las entradas propioceptivas. Aunque la informacin propioceptiva
articular est disminuida por la descarga de peso, la actividad nerviosa aferente est
aumentada no slo por los estmulos cutneos sino tambin por la activacin de los
receptores musculares a travs del movimiento. Este aumento de informacin puede
atenuar la bradicinesia y la acinesia.
Mejora del equilibrio. En el agua, la flotabilidad, la viscosidad y la presin hidrosttica
promueven el apoyo e incrementar el tiempo de cada, proporcionando un mayor
intervalo para las reacciones.
Mejora de la movilidad funcional. La flotacin y la presin hidrosttica pueden facilitar y
aumentar la seguridad de la realizacin de algunas de las activdades que son de difcil
ejecucin en el suelo (caminar, subir y bajar escaleras, sentarse y levantarse). Se ha
documentado que la aplicacin de ejercicios de coordinacin en el agua obtienen
descensos significativos de tiempo de marcha y de la United Parkinsons Disease
Rating Scale (UPDRS). Efecto que puede durar 3 meses.
Reduccin del dolor y del edema. El calor produce analgesia gracias al aumento del
umbral de dolor. La presin hidrosttica ejerce un efecto compresivo sobre todos los
tejidos y la fuerza de flotacin incrementa el retorno venoso favoreciendo la
disminucin del edema.
Mejora del estado psicolgico. La participacin en ejercicios acuticos puede aliviar los
sentimientos de depresin y de aislamiento, mejorando el autoestima. La motivacin
que produce realizar los movimientos de forma exitosa, las oportunidades de
socializacin y la posibilidad de realizacin de ejercicios que no se pueden realizar en
tierra promueve un refuerzo psicolgico.
Las tcnicas ms utilizadas son:
Concepto Halliwick, creado originalmente en 1949 por James McMillan para la

enseanza de la natacin a discapacitados. Es un programa de 4 fases compuestas
por 10 puntos de progresin.
Watsu o shiatsu en el agua, creado por Harold Dull en Harbin Hot Springs (California).
Utiliza una serie de movimientos, posiciones, estiramientos y presiones que asociados
a la respiracin lenta y rtmica, buscan el bienestar somtico y psicolgico.
Mtodo Bad Ragaz. Se basa en la tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptica,
en la que el terapeuta gua al paciente a travs de patrones especficos de
movimientos.
Entrenamiento orientado a tareas. Consiste en practicar movimientos segn la
dificultad de cada paciente, utilizando posturas y actividades funcionales. (39)
Bibliografa
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Anexos, tablas y fotos

Tabla 1. Estadios de Hoehn y Yahr
Estado 0 normal.
Estado 1 afectacin unilateral. Sntomas leves, molestos pero no incapacitantes.
Presencia de sntomas con temblor en alguna extremidad. Los amigos notan cambios
en la postura, la expresin facial y la marcha.
Estado 2 afectacin bilateral. Mnima discapacidad. La marcha y la postura estn
afectadas.
Estado 3 afectacin bilateral con alteracin del equilibrio. Disfuncin generalizada
moderadamente severa.
Estado 4 sntomas severos con aumento del grado de dependencia (no puede vivir
solo). Todava puede andar cierto recorrido, rgidez y bradicinesia. El temblor puede
ser menor que en los estadios anteriores.
Estado 5 severamente afectado. En silla de ruedas o cama.
Tabla 2 UPDRS
Escala Unificada para la Enfermedad de

Parkinson. UPDRS-3.0
I ESTADO MENTAL. COMPORTAMIENTO Y

ESTADO DE ANIMO
(En la semana previa. Historia)
1. ALTERACION DEL INTELECTO:
0 = Nula.
1 = Leve, Falta de memoria evidente, con
recuerdo parcial de los acontecimientos, sin
otras dificultades.
2 = Prdida moderada de memoria, con

desorientacin y dificultad moderada para la
resolucin de problemas ms complejos.
Alteracin funcional discreta, pero evidente en
el hogar con necesidad de recordarle
ocasionalmente las cosas.
3 = Prdida grave de memoria con

desorientacin temporal y, con frecuencia,
espacial. La capacidad para resolver
problemas est muy alterada.
4 = Prdida grave de memoria, conservando

solamente la orientacin personal. Incapacidad
para elaborar juicios o resolver problemas.
Requiere mucha ayuda para mantener el
cuidado personal. No se puede quedar solo.
2. TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO (Por

demencia o intoxicacin por frmacos):
0 = No hay.
1 = Ensueos vvidos.
2 = Alucinaciones benignas, conservando la

capacidad de discernir.
3 = Alucinaciones o delirios de ocasionales a
frecuentes. Sin capacidad de discernir. Pueden
interferir con las actividades diarias.
4 = Alucinaciones o delirios persistentes o

psicosis florida. Incapaz de cuidar de s mismo.
3. DEPRESIN:
0 = No hay.
1 = Perodos de tristeza o sentimientos de

culpa mayores de lo normal, aunque nunca
mantenidos durante das o semanas.
2 = Depresin mantenida (1 semana o ms).
3 = Depresin mantenida con sntomas

vegetativos (insomnio, anorexia, prdida de
peso, prdida de inters).
4 = Depresin mantenida, con sntomas

vegetativos y pensamientos o intento de
suicidio.
1. MOTIVACIN-INICIATIVA:
0 = Normal.
1 = Menos pujante de lo habitual; ms pasivo.
2 = Prdida de iniciativa o desinters en cuanto

a actividades opcionales (no rutinarias).
3 = Prdida de iniciativa o desinters en las

actividades de cada da (rutinarias).
4 = Aislado, apartado; prdida total de la

motivacin.
II ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
2. LENGUAJE:
0 = Normal
1 = Discretamente alterado. No hay dificultad

para entender
2 = Moderadamente alterado. A veces hay que

pedirle que repita algo.
3 = Muy alterado. Hay que pedirle con

frecuencia que repita.
4 = Ininteligible la mayor parte del tiempo.
3. SALIVACIN:
0 = Normal.
1 = Exceso de saliva en la boca, discreto pero

evidente; puede haber babeo durante la noche.
2 = Moderado exceso de saliva; puede haber

mnimo babeo.
3 = Marcado exceso de saliva con cierto grado

de babeo.
4 = Marcado babeo; requiere constantemente

gasa o pauelo.
4. DEGLUCIN:
0 = Normal.
1 = Rara vez se atraganta.

2 = Se atraganta ocasionalmente.
3 = Requiere dieta blanda.
4 = Requiere alimentacin por sonda

nasogstrica o gastrostoma.
5. ESCRITURA:
0 = Normal
1 = Discretamente lenta o pequea.
2 = Moderadamente lenta o pequea; todas las

palabras son legibles.
3 = Muy alterada; no son legibles todas las

palabras.
4 = La mayora de las palabras son ilegibles.
6. CORTAR ALIMENTOS Y MANEJAR

CUBIERTOS:
0 = Normal.
1 = Algo lento y torpe, pero no necesita ayuda.
2 = Puede cortar la mayora de los alimentos,

aunque con torpeza y lentitud; necesita cierta
ayuda.
3 = Le tienen que cortar los alimentos, pero

an puede alimentarse con lentitud.
4 = Necesita ser alimentado.
7. VESTIDO:
0 = Normal.
1 = Algo lento, pero no requiere ayuda.
2 = Requiere ayuda en ocasiones para

abotonarse, introducir los brazos por las
mangas.
3 = Requiere bastante ayuda, puede hacer

algunas cosas solo.
4 = Incapacitado.
8. HIGIENE:
0 = Normal
1 = Algo lento, pero no necesita ayuda.
2 = Necesita ayuda para ducharse o baarse, o

es muy lento en las actividades higinicas
3 = Requieren ayuda para lavarse, cepillarse

los dientes, peinarse, ir al retrete.
4 = Sonda de Foley u otras ayudas mecnicas.
9. DAR VUELTAS EN CAMA Y AJUSTAR LA

ROPA DE CAMA.
0 = Normal.
1 = Algo lento y torpe, pero no precisa ayuda.
2 = Puede volverse solo o ajustar las sbanas,

pero con gran dificultad.
3 = Puede iniciar la accin, pero no puede
volverse o ajustar las sabanas solo.
4 = Incapacitado.
10. CADAS (Sin relacin con el fenmeno

de "congelacin"):
0 = Ninguna.
1 = Rara vez.
2 = Se cae ocasionalmente (menos de una vez

al da).
3 = Se cae un promedio de una vez al da.
4 = Se cae ms de una vez al da.
11. "CONGELACIN" AL CAMINAR:
0 = No hay.
1 = Rara vez aparece congelacin al
caminar; puede haber titubeo al inicio.
2 = Congelacin ocasional al caminar.
3 = Congelacin frecuente. A veces se cae

por causa de este fenmeno.
4 = Cadas frecuentes por congelacin.
12. CAMINAR:
0 = Normal.
1 = Leve dificultad. Puede no balancear los

brazos o puede tender a arrastrar las piernas.
2 = Dificultad moderada, pero requiere poca o

ninguna ayuda.
3 = Trastorno grave de la marcha que requiere

ayuda.
4 = No puede caminar, incluso con ayuda.
13. TEMBLOR:
0 = Ausente.
1 = Discreto; infrecuentemente presente. No

resulta molesto para el paciente.
2 = Moderado; molesto para el paciente.
3 = Intenso; interfiere con muchas actividades.

4 = Marcado; interfiere la mayora de las
actividades.
14. SINTOMAS SENSORIALES

RELACIONADOS CON EL
PARKINSONISMO:
0 = Normal
1 = Ocasionalmente tiene entumecimiento,

hormigueo o dolorimiento discreto.
2 = Con frecuencia tiene entumecimiento,

hormigueo o dolormiento discreto; no resulta
penoso.
3 = Frecuentes sensaciones dolorosas
4 = Dolor extremo.
III. EXPLORACIN DE ASPECTOS
MOTORES
15. LENGUAJE:
0 = Normal.
1 = Prdida discreta de expresin, diccin y/o

volumen.
2 = Montono; farfullado, pero comprensible;

moderadamente alterado.
3 = Muy alterado, difcil de comprender.
4 = Ininteligible.
16. EXPRESIN FACIAL:
0 = Normal.
1 = Mnima hipomimia; podra ser una cara

inexpresiva (cara de pker) normal.
2 = Disminucin discreta, pero claramente

anormal, de la expresin facial.
3 = Hipomimia moderada; labios separados la
mayor parte del tiempo.
4 = Cara de mscara o expresin fija con

prdida acusada o completa de la expresin
facial; labios separados ms de 6 mm.
17. TEMBLOR DE REPOSO EN MMSS:
0 = Ausente.
1 = Discreto e infrecuentemente presente.
2 = Discreto en amplitud y persistente, o de

amplitud moderada pero presente slo de
forma intermitente.
3 = De amplitud moderada y presente la mayor

parte del tiempo.
4 = De gran amplitud y presente la mayor parte

del tiempo.
18. TEMBLOR DE REPOSO EN MMII:

0 = Ausente.
1 = Discreto e infrecuentemente presente.
2 = Discreto en amplitud y persistente, o de

amplitud moderada pero presente slo de
forma intermitente.
3 = De amplitud moderada y presente la mayor

parte del tiempo.
4 = De gran amplitud y presente la mayor parte

del tiempo.
19. TEMBLOR DE ACCION O POSTURAL DE

LAS MANOS:
0 = Ausente.
1 = Leve; presente con la accin.
2 = De amplitud moderada; presente con

accin.
3 = De amplitud moderada al mantener la

postura en el aire; as como con la accin.
4 = De gran amplitud; interfiere la alimentacin.

20. RIGIDEZ AXIAL (Valorada segn el
movimiento pasivo de las grandes
articulaciones, con el paciente relajado y
sentado):
0 = Ausente.
1 = Discreta o detectable solamente cuando se

activa por movimientos en espejo o de otro
tipo.
2 = Discreta a moderada.
3 = Intensa pero se consigue con facilidad el

movimiento en toda
su amplitud.
4 = Muy intensa; la amplitud del movimiento se

logra con dificultad.
21. RIGIDEZ EN MMSS (Valorada segn el

sentado. No considerar la rigidez en rueda
dentada):
0 = Ausente.

tipo.
3 = Intensa, pero se consigue con facilidad el

movimiento en toda su amplitud.

22. RIGIDEZ EN MMII (Valorada segn el

sentado. No considerar la rigidez en rueda
dentada):
0 = Ausente.

tipo.
3 = Intensa, pero se consigue con facilidad el

movimiento en toda su amplitud.
25. GOLPETEO DE LOS DEDOS (El paciente

golpea el pulgar con el ndice en rpida
sucesin y con la mayor amplitud posible;
realizar con cada mano por separado):
0 = Normal (15/5 segundos).
1 = Enlentecimiento discreto y/o reduccin de

la amplitud (11-14/5 segundos).
2 = Moderadamente alterado. Fatigoso de

manera evidente y precoz. Puede haber
detenciones ocasionales en el movimiento (7-
10/5 segundos).
3 = Muy alterado. Frecuentes titubeos al iniciar

los movimientos o detenciones mientras se
realiza el movimiento (3-6/5 segundos).
4 = Apenas puede realizar la accin (0-2/5

segundos).
26. MOVIMIENTOS ALTERNANTES CON

LAS MANOS (El paciente abre y cierra las
manos rpida sucesin con la mayor
amplitud posible):
0 = Normal.
1 = Discreto enlentecimiento y/o reduccin de

la amplitud.
2 = Alteracin moderada. Fatigoso de manera

evidente y precoz. Puede haber detenciones
ocasionales en el movimiento.
3 = Muy alterados. Frecuentes titubeos al

iniciar los movimientos o detenciones mientras
se realizan los movimientos.
4 = Apenas puede realizarlos.
27. MOVIMIENTOS RAPIDOS

ALTERNANTES DE MMSS (movimientos de
pronacin-supinacin de las manos, en
sentido vertical, con la mayor amplitud
posible y simultneamente con ambas
manos):
0 = Normal
1 = Discreto enlentecimiento y/o reduccin en

amplitud.
2 = Moderadamente alterados. Fatigoso de
ocasionales detenciones en el movimiento.
3 = Muy alterados. Frecuentes titubeos al

iniciar los movimientos o detenciones mientras
se realizan los movimientos.
4 = Apenas puede realizarlos.
28. AGILIDAD CON LOS MMII (El paciente

golpea con el taln en rpida sucesin
levantando el pie entero del suelo; la
amplitud del movimiento debe ser alrededor
de 7,5 cm.):
0 = Normal.
1 = Discreto enlentecimiento y/o reduccin en

amplitud.
2 = Moderadamente alterada. Fatigosa de

ocasionales detenciones en el movimiento.
3 = Muy alterada. Frecuentes titubeos al iniciar

los movimientos o detenciones mientras se
realiza el movimiento.
4 = Apenas puede realizar la accin.

29. LEVANTARSE DE LA SILLA (El paciente
intenta levantarse de una silla de madera o
metal de respaldo recto, con los brazos
cruzados ante el pecho):
0 = Normal.
1 = Lento, o puede necesitar ms de un

intento.
2 = Tiene que impulsarse con los brazos en la

silla.
3 = Tiende a caer hacia atrs y puede tener

que intentarlo ms de una vez, pero puede
conseguirlo sin ayuda.
4 = Incapaz de levantarse sin ayuda.
30. POSTURA:
0 = Erecta normal.
1 = Postura no muy erecta, discretamente

encorvada; poda ser normal en una persona
mayor.
2 = Postura moderadamente encorvada,
claramente anormal. Puede inclinarse
discretamente a un lado
3 = Postura muy encorvada, con cifosis. Puede

inclinarse moderadamente a un lado. 4 =
Flexin marcada con alteracin postural
extrema.
31. MARCHA:
0 = Normal.
1 = Camina lentamente; pueden arrastrar los

pies, con paso cortos, pero sin festinacin ni
propulsin.
2 = Camina con dificultad, pero no requiere

ayuda o muy escasa. Puede haber festinacin,
pasos cortos o propulsionados.
3 = Trastornos graves de la marcha que

requieren ayuda.
4 = No puede caminar, incluso con ayuda.
32. ESTABILIDAD POSTURAL (respuesta al

desplazamiento sbito posterior producido
por un tirn de los hombros mientras el
paciente permanece en bipedestacin con
los ojos abiertos y los pies discretamente
separados; el paciente esta avisado):
0 = Normal.
1 = Retropulsin, pero se recupera sin ayuda.
2 = Ausencia de respuesta postural; se cacera

si no le sujetara el examinador.
3 = Muy inestable; tiende a perder el equilibrio

espontneamente.
4 = Incapaz de permanecer en pie sin ayuda.
33. BRADIQUINESA E HIPOQUINESIA

(Combina lentitud, titubeo, disminucin del
braceo, pequea amplitud y pobreza de
movimiento, en general):
0 = No hay.
1 = Mnima lentitud que da al movimiento un

carcter deliberado; podra ser normal en
algunas personas. Amplitud posiblemente
reducida.
2 = Lentitud y pobreza de movimientos, en

grado leve, que es claramente anormal. Como
alternativa, cierto grado de reduccin en la
amplitud.
3 = Lentitud, pobreza o pequea amplitud de

movimientos moderada.
4 = Lentitud, pobreza o pequea amplitud de

movimientos marcada.
IV. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
(En la semana previa. Historia)
A). DISCINESIAS:
34. DURACIN. Qu proporcin del da

vigil estn presentes las discinesias?
0 = Ninguna.
1 = 1-25% del da.
2 = 26-50% del da.
3 = 51-75% del da.
4 = 76-100% del da.
35. INCAPACIDAD. Hasta qu punto son

incapacitaciones las discinesias?
(Informacin por historia; puede ser
modificado por exploracin en la consulta)
0 = No incapacitan en absoluto.
1 = Discretamente incapacitantes.
2 = Moderadamente incapacitantes.
3 = Importantemente incapacitantes.
4 = Completamente incapacitantes.
36. DISCINESIAS DOLOROSAS. Son

dolorosas las discinesias?
0 = No son dolorosas.
1 = Discretamente.
2 = Moderadamente.
3 = Importantemente.
4 = Marcadamente.
37. PRESENCIA DE DISTONlA MATUTINA:
0 = No.
1 = S.
B). FLUCTUACIONES CLNICAS:

38. Hay PERODOS 0FF PREDECIBLES
en relacin temporal con las dosis de
medicacin?
0 = No.
1 = S.
39. Hay PERODOS 0FF IMPREDECIBLES en

relacin temporal con las dosis de
medicacin?
0 = No.
1 = S.
40. Hay PERODOS 0FF DE

INSTAURACIN SBITA? (P. ej.: en unos
segundos):
0 = No.
1 = S.
41. Qu PROPORCIN DEL DA vigil est

el paciente en 0FF, de promedio?
0 = Ninguna.
1 = 1-25% del da.
2 = 26-50% del da.
3 = 51-75% del da.
4 = 76-100% del da.
C). OTRAS COMPLICACIONES:

42. TIENE EL PACIENTE ANOREXIA,
NAUSEAS O VOMITOS?
0 = No
1 = S.
43. TIENE EL PACIENTE TRASTORNOS

DEL SUEO. P.ej., INSOMNIO O
HIPERSOMNIA?
0 = No
1 = S.
44. TIENE EL PACIENTE OSTOSTATISMO

SINTOMATICO?
0 = No.
1 = S.
Tabla 3 ndice de Barthel.
Actividades bsicas de la vida diaria
Parmetro Situacin del paciente Puntuacin
Total:
- Totalmente independiente
10
Comer - Necesita ayuda para cortar carne, el pan,etc.
5
- Dependiente
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del bao 5

- Dependiente
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la

ropa, abotonarse, atarse los zapatos
10
Vestirse
- Necesita ayuda
5
- Dependiente
- Independiente para lavarse la cara, las manos,

peinarse, afeitarse, maquillarse,etc.
Arreglarse 5
- Dependiente
- Continencia normal
Deposiciones - Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o 10

(valrese la semana necesita ayuda para administrarse supositorios o
previa) lavativas 5
- Incontinencia
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la

sonda si tiene una puesta
10
Miccin (valrese la
- Un episodio diario como mximo de incontinencia, o
semana previa)
necesita ayuda para cuidar de la sonda 5
- Incontinencia
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y

ponerse la ropa...
10
Usar el retrete
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo
5
- Dependiente
Trasladarse - Independiente para ir del silln a la cama 15

- Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse 5

sentado solo
- Dependiente
- Independiente, camina solo 50 metros

15
- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50
metros
Deambular 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
5
- Dependiente
- Independiente para bajar y subir escaleras

10
Escalones - Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo
5
- Dependiente
Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
? 60 Leve
100 Independiente
Tabla 4. ndice de Katz
ndice deKatzde independencia en las actividades de la vida diaria
A.Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse.
B.Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C.Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional.
D.Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional.
E.Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional.
F.Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra funcin
adicional.
G.Dependiente en las seis funciones.
H.Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable comoC,D,EoF.
Independientesignifica sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones
que se indican ms abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se
considera que un paciente que se niega a realizar una funcin no hace esa funcin, aunque se
le considere capaz.
Baarse (con esponja, ducha o baera):
Independiente:necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad
incapacitada) o se baa completamente sin ayuda.
Dependiente:necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo, para salir o entrar en
la baera, o no se lava solo.
Vestirse:
Independiente:coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se
excluye el atarse los zapatos).
Dependiente:no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete:
Independiente:accede al retrete, entra y sale de l, se limpia los rganos excretores y se

arregla la ropa (puede usar o no soportes mecnicos).
Dependiente:usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
Movilidad:
Independiente:entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no
soportes mecnicos).
Dependiente:precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o ms

desplazamientos.
Continencia:
Independiente:control completo de miccin y defecacin.
Dependiente:incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
Alimentacin:
Independiente:lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la

carne y untar la mantequilla o similar).
Dependiente:precisa ayuda para la accin de alimentarse, o necesita de alimentacin enteral o

parenteral.
El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo:ndice deKatz: C.
Tabla 5. ESCALA SPMSQ DE PFEIFFER(Short Portable Mental State Questionnaire)
Pregunta Errores
Qu fecha es hoy? (da, mes y ao)
Qu da de la semana es hoy?
Dnde estamos ahora? (lugar o edificio)
Cul es su nmero de telfono? (si no tuviese

telfono, preguntar cul es su direccin)
Qu edad tiene?
Cundo naci? (da, mes y ao)

Quin es el Presidente del Gobierno?
Quin era el anterior Presidente del Gobierno?
Cul es el primer apellido de su madre?
Reste de tres en tres desde veinte
(Cualquier error hace la respuesta errnea)
TOTAL:
Interpretacin:
Se adjudica un punto por cada error.
Entre 0 y 2 errores se considera normal.
Entre 3 y 4 errores, deterioro cognitivo leve.
Entre 5 y 7 errores, deterioro cognitivo moderado.
Ms de 8 errores, deterioro cognitivo severo.
Se permite un error adicional si el nivel educativo es bajo (estudios elementales).
Se permite un error menos si ha recibido estudios superiores (estudios universitarios)
Tabla 6. Mini examen cognoscitivo (MEC) de Lobo.
Paciente.......................................................................................Edad................
Ocupacin......................................................Escolaridad....................................
Examinado por..................................................Fecha..........................................
ORIENTACIN
Dgame el da...........fecha..Mes.......................Estacin...........................Ao..........
___5
Dgame el hospital (o lugar).............................................................................
planta.....................ciudad.................Provincia......................Nacin................
___5
FIJACIN
Repita estas tres palabras; peseta, caballo, manzana (hasta que se las aprenda)
___3
CONCENTRACIN Y CLCULO
Si tiene 30 ptas. y me dando de tres en tres cuantas le van quedando?
___5
Repita estos tres nmeros: 5,9,2 (hasta que los aprenda) .Ahora hacia atrs
___3
MEMORIA
Recuerda las tres palabras de antes?
___3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN
Mostrar un bolgrafo. Qu es esto?, repetirlo con un reloj
___2
Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros
___1
Una manzana y una pera, son frutas verdad?
Qu son el rojo y el verde?
___2
Que son un perro y un gato?
___3
Coja este papel con la mano derecha dblelo y pngalo encima de la mesa
___1
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS
___1
Escriba una frase
___1
Copie este dibujo___1
Puntuacin mxima 35.
Punto de corte Adulto no geritricos 24
Adulto geritrico 20
APLICACIN DEL TEST
Orientacin:
Seguir las indicaciones del test (un punto cada respuesta correcta).
Fijacin:
Repetir claramente cada palabra en un segundo. Se le dan tantos puntos como palabras repite
correctamente al primer intento. Hacer hincapi en que lo recuerde ya que ms tarde se le
preguntar.
Concentracin:
Si no entiende o se resiste, se le puede animar un poco, como mximo reformular la pregunta

como sigue: si tiene 30 euros y me da 3 Cuntos euros le quedan? y a continuacin siga
dndome de 3 en 3 ( sin repetir la cifra que l d). Un punto por cada substraccin correcta,
exclusivamente. Por ejemplo 30 menos 3 = 28 (0 puntos); si la siguiente substraccin es de
25, sta es correcta (1 punto). Repetir los dgitos lentamente: 1 segundo cada uno hasta que
los aprenda. Despus pedirle que los repita en orden inverso y se le da un punto por cada
dgito que coloque en oposicin inversa correcta.
Por ejemplo, 592 (lo correcto es 295); si dice 925 le corresponde 1 punto.
Memoria:
Seguir las instrucciones del test, dando amplio margen de tiempo para que pueda recordar,
pero sin ayudarle ( un punto por cada palabra recordada)
Lenguaje y construccin:
Seguir las instrucciones puntualizando que:
Leerle la frase despacio y correctamente articulada. Para concederle 1 punto tiene que
ser repetida a la primera y correctamente articulada, un fallo en una letra es 0 puntos.
Semejanzas; para darle un punto en verde-rojo tiene que responder inexcusablemente

colores. Para la semejanza perro-gato la contestacin correcta exclusiva es animales
o animales de x caractersticas o bichos.
En las rdenes verbales, si coge el papel con la mano izquierda es un fallo en ese
apartado. Si lo dobla ms de dos veces otro fallo. Dependiendo de la posicin del
paciente se podr modificar la orden de poner el papel en la mesa o en el suelo. Cada
una de las partes de la orden ejecutada correctamente es un punto, hasta un mximo
de 3.
Para los test de la lectura y escritura, pedir al paciente que se coloque sus gafas, si las
usa, y si es preciso escribir la orden y los pentgonos en trazos grandes en la parte
posterior del papel, para que los vea perfectamente. Se le concede un punto si,
independientemente de lo lea en voz alta, cierra los ojos sin que se le insista
verbalmente. Recalcar antes, dos veces como mximo que lea y haga lo que pone en
el papel.
Para escribir una frase instruirle que no sea su nombre. Si es necesario puede usarse
un ejemplo, pero insistiendo que tiene que escribir algo distinto. Se requiere sujeto,
verbo y complemento para dar un punto (las frases impersonales sin sujeto)
Figuras: la ejecucin correcta (1 punto) requiere que cada pentgono tenga

exactamente 5 lados y 5 ngulos y tienen que estar entrelazados entre s con dos
puntos de contacto.
Consentimiento informado
Ejemplo de historia clnica de fisioterapia (Hospital Gregorio Maran, Madrid)
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Originales de un paciente con enfermedad de
Parkinson de Pal Richer, fisilogo y pintor anatomista asistente de Charcot.
Foto 4
Foto 5
Foto 6
Foto 7
Foto 8
Foto 9
Foto 10
Foto 11
Foto 12
Foto 13
Foto 14

Aplicación de La Fisioterapia en La Enfermedad de Parkinson

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Aplicacin de la fisioterapia en la enfermedad de parkinson

APLICACIN DE LA FISIOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Desarrollo del trabajo

Valoracin del paciente

Valoracin capacidad cognitiva

Tratamiento a travs de Perfetti

Terapia a travs de Bobath

Anexos, tablas y fotos

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson - Terapia fsica - Temblor

Keywords: Parkinson disease - Physical Therapy - Tremor

-La va directa. Consta de proyecciones directas desde el estriado al GPi o a la SN pr.

Estas vas producen efectos totalmente contrarios, la activacin de la va directa inhibe la

Bradicinesia. No slo lentitud a la hora de ejecutar el movimiento sino tambin a la

Atrofia muscular, debilidad por desuso, malnutricin.

La reduccin de dopamina a nivel cerebral lleva consigo una produccin relativamente

El tlamo, conocido como estimulacin talmica.

Tcnicas lesivas (Lesioning techniques). Esta lesin es producida por la corriente de un

La infusin de sustancias qumicas en los ganglios basales.

Desarrollo del trabajo

Este trabajo va a dar distintas opciones teraputicas para el tratamiento fisioterpico en un

Aplicacin precoz de un programa de ejercicios preventivos

Valoracin del paciente

En el campo de la fisioterapia, la valoracin se refiere a la recogida de informacin necesaria

-Diagnsticos y situacin clnica.

-Capacidad para cuidarse a s mismo

-Papel y ocupacin en la sociedad

La valoracin muscular tiene por objeto establecer un estado numeral y descriptivo de la

Dentro de la valoracin manual, una de las escalas ms utilizada en la valoracin muscular, es

1: contraccin sin movimiento.

2: movimiento a favor de la gravedad.

3: movimiento en contra de la gravedad.

4: movimiento contra resistencia parcial.

5: movimiento contra resistencia mxima.

Aunque fue diseado como un ndice de rehabilitacin (Tabla 4), se ha empleado en la

Valoracin capacidad cognitiva

Escala SPMSQ de Pfeiffer(Short Portable Mental State Questionnaire)

Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo

Existen dos versiones, de 30 y de 35 puntos respectivamente, siendo la de 30 puntos un

Tonificar la musculatura, principalmente la antigravitatorio

Antes de la realizacin de cualquier actividad fsica es recomendable un calentamiento previo,

Trabajo de miembro superior.

Cambiar la posicin de los brazos y repetir el ejercicio.

Trabajo de miembro inferior

Flexin-extensin de tronco sentados en una silla. Con manos agarradas, se llevan

Extensin de cadera y zona lumbar. En decbito supino, con flexin de caderas de 45

Segn T. Salleras Unanua en el libro Fisioterapia en neurologa, sistema respiratorio y

Andar en progresin. Comenzaremos con una marcha lenta. Se aadir la dificultad de

Entrenamiento de la marcha en cinta rodante

El perodo de estudio variaba entre 4, 6 y 8 semanas.

La reeducacin orofacial tiene un papel importantsimo en estos pacientes. A continuacin se

Orbicular de los labios: El paciente frunce los labios.

A continuacin se describen una serie de estiramientos. Como se recomienda en algunos

PARTE POSTERIOR DEL CUELLO

PARTE LATERAL DEL CUELLO

FLEXORES DE LAS MUECAS

PARTE LATERAL DEL HOMBRO

PARTE SUPERIOR DE LA ESPALDA

Colquese de pie, a una distancia aproximada de un metro, de una barra horizontal o

Sintese en una silla, con las piernas ligeramente separadas.

PARTE POSTERIOR DE LAS RODILLAS

PIERNA ANTERIOR Y LATERAL

Tratamiento a travs de Perfetti

Su terapia se basa en varios conceptos. Uno de ellos es la relacin existente entre la