NEUROPSICOLOGA INFANTIL 3 Grado 2012 2013

TEMA 5 . EVALUACIN NEUROPSICOLGICA: INTEGRACIN DE EXMENES NEUROLGICOS,

NEURORRADIOLGICOS Y PSICOLGICOS.

El captulo dar pautas para ayudar a los psiclogos a determinar cundo remitir a nios o
adolescentes a una evaluacin neuropsicolgica, a examen neurolgico u a otras pruebas. Es
frecuente que se precisen evaluaciones neurolgicas, neurorradiolgicas y/o neuropsicolgicas en
algunos trastornos para analizar pormenorizadamente el estado neurolgico.

El examen neurolgico

No siempre es fcil distinguir entre lo que son variantes de neurodesarrollo normal y patolgico,
por tanto, es importante consultar con neurlogos infantiles siempre que exista preocupacin
sobre retrasos en el desarrollo neural. Los profesionales identificarn la enfermedad, la lesin o los
procesos genticos que interfieren el funcionamiento del SNC. El examen neurolgico consiste
normalmente en:
1) revisin profunda de la historia clnica y del desarrollo,
2) evaluacin del estado normal,
3) evaluacin de la capacidad funcional del SNC, incluyendo nervios o pares craneales,
4) evaluacin de los sistemas motores,
5) evaluacin de las funciones sensitivas, y
6) evaluacin de las funciones autnomas o neurodegenerativas.

Cada rea se evala sistemticamente con actividades diseadas para examinar el tono muscular,
funcin de nervios craneales y reflejos primitivos y autnomos. Los neurlogos llevan a cabo ini-
cialmente con los padres una entrevista exhaustiva de los pacientes sobre su desarrollo estando
presentes los nios para observar su participacin en la situacin, atencin y lenguaje.

Se observan los movimientos faciales y se presta atencin especial al cabeceo, parpadeo, mirada
fija, tics y alteraciones del movimiento. Adems del nivel de actividad y si hay impulsividad o
dependencia del padre o la madre. Se sugiere considerar si: responde positivamente a la interac-
cin entre los padres?emite respuestas intermitentes o persistentes?es cariosa u hostil la
actitud de los padres?

Con nios de ms de 4 aos, se lleva a cabo un examen motor. El neurlogo se coloca frente al ni-
o y le muestra las acciones motoras que quiere que ejecute: saltar sobre un pie y luego el otro,
caminar hacia delante o atrs, de puntillas, sobre los talones. Le pide que se ponga en pie a partir
de posicin en cuclillas, y que se mantenga de pie, con los pies juntos, los ojos cerrados y los bra-
zos y manos estiradas paralelos al suelo. Son maniobras diseadas para comprobar el equilibrio,
determinar si hay movimientos extraos innecesarios y el signo Romberg (indicativo de no poder
mantenerse de pie con los ojos cerrados). Se pide luego que se toque la nariz con los ojos abiertos
y cerrados. Sobre el cribado inicial, hacen un seguimiento de cualquier anomala en la
coordinacin motora.

La prueba contina con los reflejos, (tendinosos profundos elicitan con el martillo en la rodilla - y
con los que deben existir segn la edad). Los hiperreflejos son sntoma de disfuncin corticoespi-

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nal y los hiporreflejos estn relacionados con alteraciones de las unidades motoras de la mdula
espinal o del cerebelo. Las funciones del cerebelo se evalan pidiendo que se toque primero la
nariz y luego el dedo de la persona eximinadora en varias posiciones, y que recorra con el taln la
espinilla de la otra pierna.

Se evalna seguidamente los nervios craneales. Las anomalas congnitas y las lesiones por trau-
matismo pueden producir sntomas neurolgicos observables. Tabla 5.1.

El sistema somatosensitivo se examina comprobando la capacidad para detectar vibraciones y la

posicin de las extremidades y de las articulaciones. El neurlogo toca unilateralmente y
bilateralmente, varias partes del cuerpo del nio, que permanece con los ojos cerrados. La localiza-
cin del estmulo tctil se asocia a los lbulos parietales. Se pide que identifiquen diversos objetos
colocados en su mano, tarea que proporciona informacin sobre la integridad de los lbulos, y
adems la atencin misma que prestan los nios en la realizacin de la tarea podra interferir en su
ejecucin.

Se sigue con la fuerza muscular: se pide que empuje contra la mano del examinador con la mano o
el pie, con toda la fuerza posible. Tambin con la cabeza, o que camine con las manos mientras se
le agarran los pies. La dificultad para estar de pie sin ayuda es otra medida de fortaleza muscular.

Para evaluar la marcha se pide que caminen hacia delante y hacia atrs y que corran. Correr exage-
ra los problemas de la marcha y podra evidenciar sntomas adicionales de espasticidad o de
movimientos espasmdicos.

Cundo derivar al paciente para su evaluacin neurolgica?

Hay que considerar el examen neurolgico cuando:

1. Nasea repentina, inexplicable y prolongada, con fiebre alta, dolor de cabeza y letargo, que
pueda sugerir meningitis o encefalitis.
2. Movimientos de parpadeo rpidos, aura visual (las auras auditivas y sensitivas son frecuen-
tes antes de ataque epilptico) , mirada fija al vaco, espasmos de la cabeza o musculares.
3. Alucinaciones visuales u olfativas.
4. Torpeza motriz repentina o ataxia cerebelosa.
5. Infecciones vricas que produzcan sntomas del punto 1
6. Traumatismo craneal que produzca nusea, visin borrosa, prdida de conocimiento o dila-
tacin de pupilas.
7. Afeccin de los nervios craneales que produzca debilidad motora unilateral o bilateral, por
ej. en ojos, boca, msculos faciales cados,...
8. Disminucin repentina e inexplicable d ellas funciones cognitivas, motoras, de memoria,
lingsticas y del habla, despus de un desarrollo normal.

Diversos procesos tumorales, la leucemia o infecciones del SNC, enfermedades neuromusculares y

alteraciones genticas producen algunos de estos sntomas. Requieren seguimiento y exmenes
neurolgicos permanentes, siendo un examen tanto del diagnstico como del protocolo de
tratamiento posterior. Tambin puede recomendarse adicionalmente un seguimiento
neurorradiolgico para comprobar la naturaleza y grado de afectacin del SNC. En otros casos se
aconseja realizar inmediatamente exploracin con TAC o RMf (traumatismo craneal o tumor)

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Tabla 5.1. Trastornos observados con frecuencia en el examen de los NERVIOS CRANEALES

Nmero Nombre y funcin Trastornos Factores contribuyentes

I OLFATIVO Anosmia prdida de olfato Traumatismo craneal grave
(olor) Gliomas en lbulo frontal
Meningiomas del surco olfativo
Epilepsia del lbulo temporal
II PTICO (visin) Movimientos incoordinados Ceguera congnitas
Nistagmus asimtrico Gliomas o craneofaringiomas
Exoftalma Trastornos congnitos
Papiledema Hipertensin intracraneal
Decoloracin macular Enfermedad de Tay-Sachs, distrofia
metacromtica, enfermedad de Batten
Hemorragia retiniana Hemorragia, leucemia, Hipertensin
intracraneal
III MOTOR OCULAR COMN Midriasis (dilatacin de las pupilas)
movimientos oculares Ptosis palpebral (prpados cados)
IV PATTICO O TROCLEAR Depresin o rotacin hacia abajo
del movmto ocular
V TRIGMINO Mandbula hiperactiva Traumatismo cerebral
movimientos masticacin Parlisis seudobulbar
VI MOTOR OCULAR Movimiento ocular limitado a lnea
EXTERNO o Abducens media
Movimiento ocular lateral limitado
VII FACIAL (mov faciales) Simetra, mitad superior e inferior Lesiones
de la cara
Percepciones auditivas extraas Lesiones
Alteraacin de gusto y salivacin Parlisis de Bell
VIII AUDITIVO (audicin) Disfuncin vestibular
Vrtigo, nistagmo, marcha atxica
Audicin Medicacin
Neuromas o fracturas de crneo
Acfenos (zumbido de odos) Otoesclerosis o toxinas
(estreptomicina o aspirina)
IX GLOSOFARNGEO Botones gustativos
(lengua y faringe)
X VAGO Tragar
(corazn, vasos Fonacin del lenguaje
sanguneos
vsceras, laringe y faringe)
XI ESPINAL o ACCESORIO Parlisis msculos cabeza/cuello
(mvtos y fuerza de los Atrofia Lesiones
msculos cuello y el
hombro
XII HIPOGLOSO Atrofia de la lengua Lesiones
(msculos lengua) Protusin de la lengua
Problemas de deglucin
Disartria

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Evaluacin neurorradiolgica

Realizar un TAC o RM no forma parte del proceso diagnstico en la identificacin de trastornos del
desarrollo, pues son tcnicas muy costosas y suelen reservarse para diagnosticar y tratar enferme-
dades neurolgicas que afecten al SNC.

Cundo derivar al paciente para su evaluacin neurorradiolgica?

Se suele remitir a nios y adolescentes a este tipo de examen cuando se de:

1. Traumatismo craneal
2. Proceso tumoral del SNC
3. Enfermedad del SNC que implique degeneracin de la sustancia blanca
4. Anomalas del desarrollo del SN que afectan al tamao o la formacin de las estructuras
cerebrales, (hidrocefalia o clulas falciformes).
5. Enfermedades cerebrovasculares
6. Dislexia u otros trastornos del neurodesarrollo acompaados de antecedentes de
convulsiones, sntomas neurolgicos y/o retrasos significativos en el habla y del lenguaje.

Las seales positivas en el examen neurolgicos tambin aconsejan la evaluacin

neurorradiolgica adicional. Los trastornos del desarrollo neural que afectan al tamao del
cerebro, al desarrollo de los tejidos y las estructuras corticales y alteran la fusin del tubo neural
suelen precisarlos para el diagnstico y para el seguimiento. Tambin en casos de traumatismos
cerebrales para estimar los cambios en el estado neurolgico.

Evaluacin neuropsicolgica

Las pruebas neuropsicolgicas se aplican para investigar la relacin dente cerebro y comporta-
mientos en nios y adolescentes, y para determinar si los trastornos estn relacionados con
alteracines en el funcionamiento cerebral.

Cundo derivar al paciente para su evaluacin neuropsicolgica?

Se recomienda la evaluacin neuropsicolgica:

1. Enfermedades que afectan al SNC, expuestos ya anteriormente.

2. Dificultades de aprendizaje crnicas y graves que no responden a la educacin especial
tradicional o a la rehabilitacin, sobre todo con indicios de patrn unilateral dcho o izdo.
3. Alteraciones emocionales o del comportamiento graves acompaadas de retrasos significa-
tivos de aprendizajes intelectuales o del neurodesarrollo que sean resistentes a las inter-
venciones psicofarmacolgicas, psicolgicas o conductuales tradicionales.
4. Inicio sbito de un dficit cognitiv, acadmico, motor, de la memoria, lenguaje o habla,
comportamiento o personalidad que no se puedan explicar por otras evaluaciones.

Se emplean para diagnosticar trastornos del desarrollo neural, lesiones cerebrales y enfermedades
del SNC, y para estimar la eficacia de tratamiento y la recuperacin de funciones.

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Integracin de datos neurolgicos, neurradiolgicos y neuropsicolgicos

Algunos clnicos e investigadores destacados en el esfuerzo del comprender la naturaleza de los

trastornos infantiles son: Castellanos y cols.2002, Giedd y cols. 2004, Papanicolaou 2003, Gabrieli
2003, Semrud-Clikeeman y cols.2006 y Shaywitz y cols.2004

Estos aportan datos de las relaciones de los trastornos neurocognitivos y neuropsicolgicos con
regiones y sistemas funcionales del cerebro. Es informacin para establecer el carcter
bidireccional de la unin entre neuroanatoma y funcionamiento neuropsicolgico, aunque la co-
nexin entre anatoma y funcin se entendi en direccin descendente (de anatoma a la funcin)
las nuevas investigaciones parten del nivel funcional y neuropsicolgico y construyen ascendente-
mente.

Postulan modelos neurobiolgicos de trastornos infantiles como la dislexia y, analizan la informa-

cin procedente de otras fuentes. Las teoras se contrastan mediante la aplicacin de pruebas
neuropsicolgicas a grupos infantiles rigurosamente seleccionados y estudiando las variaciones
morfolgicas de las estructuras cerebrales mediante tcnicas de neuroimagen (RM) Es posible por
ello, investigar las deficiencias neurolingsticas especficas y las alteraciones morfolgicas o las di-
ferencias funcionales en el grado de activacin cerebral. En dislexia infantil Shaywitz, Shaywitz,
Pugh, Fulbright y Skudlarski, 2002, expusieron las relaciones entre la estructura y su funcin. De
Pliszka y cols. 2006 investigaron las interacciones entre comportamiento y cerebro en nios con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH).

El siguiente paso es investigar la medida en que los nios con dificultades de procesamiento cogni-
tivo y/o lingstico responden a distintos programas de intervencin. Eden y Moats 2002 han revi-
sado los correlatos cognitivos de los problemas de lectura. Un metaanlisis de los enfoques de
rehabilitacin con base fonolgica encontr que hacer hincapi en las habilidades de
procesamiento fonolgico mejora el rendimiento de la lecturas en los malos lectores.

Los resultados neurorradiolgicos y neuropsicolgicos establecern la naturaleza bidireccional de

la relacin entre estructura y su funcin. Es importante la investigacin mediante paradigmas
integrales para avanzar. Solo cuando exista lesin cerebral o se sospeche de enfermedad del SNC
sern remitidos los nios a pruebas neuurolgicas o neurorradiolgicas, adems hay que tener en
cuenta que antes de inferir patologa, se explorar hiptesis alternativas (v.g. Dficit de atencin,
cambios en la motivacin, depresin, ansiedad y/u oposicin desafiante).

Evaluacin psicolgica de nios con trastornos del desarrollo nervioso, neuropsiquitricos y

otros trastornos del SNC

Achenbach 1990,2005 sugiere el que se incorpore seis micro-paradigmas mnimo, al estudio de los
trast.infantiles: biomdico, conductual, psicodinmico, sociolgico, sistmico familiar y cognitivo.
La obtencin de esta informacin enmarca la investigacin en un macro-paradigma integral. El
autor describe el modelo multiaxial siguiente:
Eje I: Informes del padre y de la madre, Escala de comportamiento infantil (Acehnbach 91)
Eje II: Informes de los profesores, Escala de comportamiento infantil - Informe del profesorado.
Eje III: Evaluacin cognitiva, WISC-IV o WAIS-III
Eje IV: Evaluacin fsica, altura, peso y examen neurolgico/mdico.

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 Eje V: Evaluacin directa, entrevista clnica semiestructurada y autoinforme infantil.

Las evaluaciones neuropsicolgicas se podran incorporar en el eje IV del modelo, pues la

informacin recogida es vlida tanto para neuropsiclogos como para otros interesados en el ren-
dimientos cognitivo, intelectual, psicosocial y acadmico de los nios.

Repercusin del rendimiento psicolgico en los resultados neuropsicolgicos

Tanto situaciones como factores diversos influyen en las evaluaciones neuropsicolgicas y se

deben tener en cuenta. Estos factores interactan de distinto modo si las situaciones han
sobrevenido o dependen de anomalas del desarrollo (v.g. Dificultades en aprendizaje). Los nios
con lesiones por traumatismos cerebrales podran presentar sntomas de edema psquico que
interfieren el rendimiento en las pruebas neuropsicolgicas. La falta de atencin o motivacin y la
distraccin son relativamente frecuentes despus de una lesin. Suelen desaparecer al tiempo,
por lo que una evaluacin inicial (lnea base) podra estar contaminada por las dificultades a corto
plazo. Estos aspectos psicolgicos podran enmascarar otras dificultades permanentes, como las
pruebas que evalan el rendimiento ejecutivo: WCST test de tarjetas de Wisconsin.

Algunos nios con lesiones por traumatismos cerebrales presentan sntomas parecidos a los del
TDAH mucho tiempo despus de su recuperacin. Los clnicos por ello, deben considerar la
repercusin inicial de los resultados si observan distraccin y falta de atencin, cuando su historia
clnica no sugiere que estos problemas existieran antes.

Los retrasos del lenguaje y/o la lectura pueden dificultar la ejecucin de algunas pruebas
neuropsicolgicas. Si no comprenden las instrucciones verbales y responden con error, sera un
problema de comprensin lingstica y no ante una alteracin de la funcin neuropsicolgica sub-
yacente. Las instrucciones en algunas pruebas (la B de la prueba del trazo de la batera de
Halstead-Reitan) resultan complicadas para quien tiene retraso en la comprensin. Es imprescindi-
ble determinar si las puntuaciones son el resultado de un dficit verdadero de razonamiento o
planificacin, o de problemas comprensivos. Es til simplificar las instrucciones o examinar los lmi-
tes del rendimiento. Los retrasos cognitivos tambin producen peor rendimiento en medidas
intelectuales globales en comparacin con funciones cerebrales especficas (velocidad motriz)

Los nios con trastornos conductuales podran manifestar sntomas de agresividad pasiva y escasa
motivacin, por lo que no hay que confundir el rechazo o falta de esfuerzo con un dficit
neuropsicolgico. Es frecuente que nios con este tipo de trastornos psiquitricos tengan
tolerancia escasa a la frustracin y abandonen la tarea rpidamente. Se aconseja incluir refuerzos o
intervalos de pruebas ms cortos. Los nios con TDAH tambin cometen errores impulsivos descui-
dados. El llevar a cabo evaluaciones durante perodos con y sin medicacin aporta idea ms ade-
cuada de los problemas subyacentes, ms all de la impulsividad y la distraccin preponderante en
el TDAH

La depresin y/o ansiedad interfieren la capacidad infantil para mantener un esfuerzo. Algunos
nios se muestran apticos, retrados o excesivamente nerviosos, por lo que es importante
establecer una buena relacin que cree raport de confianza. Es adecuado evaluarles con y sin me-
dicacin, reflejando el informe cualquier cambio o modificacion especial que se haya hecho en la
aplicacin de la prueba. Si se sospecha que los factores psicolgicos han contaminado la inter-

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pretacin es aconsejable llevar a cabo una evaluacin de seguimiento tras 3 o 6 meses.

Conclusin

Actualmente los neurlogos y los neuropsiclogos estn bien equipados para centrarse en puntos
fuertes y dbiles del rendimiento, en la rehabilitacin y en la localizacin de la lesin y el
diagnstico. Los informes neuropsicolgicos deben incluir los resultados de la prueba, su explica-
cin y las sugerencias a la intervencin. Muchos casos presentan matices psiquitricos, por ello un
examen exhaustivo proporciona tambin informacin sobre el rendimiento social y emocional.
Para adolescentes y adultos se emplea el Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesotta
(MMPI-A y MMPI-2), pero en nios son ms tiles los autoinformes con escalas, y aplicar pruebas
proyectivas cuando no pueden o no quieren describir sus dificultades emocionales o no llegan a
comprenderlas.

CASO
Hospital: programa neurodesarrollo/conductual

Nombre Sam
N de registro mdico:
Fecha de nacimiento:
Fecha de evaluacin: 5 agosto, 12 agosto, 26 agosto
Edad cronolgica: 13 aos, 10 meses
Neuropsicloga:

Sam fue remitido por la Dra.K para evaluar su nivel actual de rendimiento intelectual y acadmico. La Dra le exa-
min y le diagnostico TDAH de tipo combinado, trastorno de conducta de inicio adolescente, de ansiedad inespe-
cfico, descartando trastorno bipolar y dificultades de aprendizaje. La Dra R, psiquiatra infantil, le est examinan-
do, y an sin medicacin.

ANTECEDENTES
Informacin mediante la revisin de expedientes mdicos, conversacin con la Dra.K y entrevistas con la madre.
Sam tiene una larga historia de comportamientos disruptivos y de trastornos de ansiedad/tristeza. Se han obser-
vado deficiencias significativas en atencin, habilidades sociales y nivel de actividad. Sus antecedentes familiares
incluyen encarcelamiento y abuso de sustancias y una situacin muy inestable. Ha estado en un centro de
detencin juvenil dos veces, la ltima durante el curso escolar anterior. Fue debida a problemas de
comportamiento graves en el hogar, rechazo a ir a la escuela e ideacin suicida. Su hermano mayor ha sido arres-
tado y est en prisin actualmente por robo con allanamiento. Su madre cuenta en su historia, encarcelamiento
y abuso de sustancias, pero quiere dar giro a su vida y no consume desde hace 18 meses.

Embarazo de Sam complicado por uso de herona, cafena y nicotina en el primer trimestre. Luego embarazo y
parto normal con nacimiento por cesrea. Beb activo y quisquilloso que alcanza los ndices de desarrollo
dentro de los lmites de plazo normales. La madre de Sam comenta que este tiene dificultades para dormir y mu-
chas veces no lo logra hasta el amanecer. Escolarizado en un Centro de Aprendizaje Acelerado y cuenta con histo-
rial de suspensos y expulsiones de otros centros. Su rendimiento acadmico est en un rango medio. No se le ha
realizado ninguna evaluacin psicolgica o neuropsicolgica previa. El informe de la Dra.K indica presencia de
depresin, ansiedad, problemas de comportamiento y de relacin con sus compaeros. Resultados presentes en
listados del hogar y en el de la escuela concordando con los autoinformes de Sam.

La evaluacin del habla y del lenguaje llevada a cabo en el hospital concluy que sus habilidades lingsticas
estn dentro de los lmites normales. Audiologa infantil encontr dficit de procesamiento auditivo y recomend
repetir transcurrido un ao.

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OBSERVACIONES COMPORTAMENTALES

Sam lleg con su madre. Se le examin en dos jueves consecutivos, en sesiones de aprox.3horas. Se mostr amis-
toso y pareca que las tareas le agradaban. Lenguaje apropiado y discurso claro y sin apresuramiento. Dijo na ha-
ver dormido bien las noches anteriores y se siente cansado. Pareca aletargado, lo cual afect en ocasiones a su
atencin. Respondi bien cuando se recondujo su atencin. Abandona fcilmente las tareas que le resultaban
complicadas y pareca carecer de confianza en sus habilidades. Trabaj bien las pruebas, pero no se esforz
cuando desconoca la respuesta. No se mostr demasiado frustrado. Con su cooperacin alta se da fiabilidad y
validez a los resultados de su rendimiento actual.

PRUEBAS APLICADAS
- Escala de habilidades Diferenciales - DAS
- Prueba WESCHSLER de Rendimiento Individual II
WIAT-II
- Versin infantil de la Prueba California de
Aprendizaje Verbal - CVLT-C
- Prueba STROOP de Color-Palabra; la Prueba de
Variables de la Atencin - TOVA
- el Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin -
WCST
- el Juicios de Orientacin de Lneas JLO,
- La Figura Compleja de Rey-Osterreith;
- Prueba de Rorschach
- Formulario para padre/madre del Sistema de Eva-
luacin de la Conducta de Nios y Adolescentes - BASC
- Revisin de expedientes clnicos
- Entrevista clnica

INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS

> Rendimiento cognitivo

Las escalas DAS de habilidades diferenciales son pruebas diagnsticas de la capacidad cognitiva gral.
Las subescalas cognitivas determinan la capacidad infantil para comprender y utilizar el lenguaje,
componer rompecabezas y diseos de bloques e interpretar informacin visual.
Las subescalas diagnsticas evalan memoria a corto y largo plazo, as como velocidad de
procesamiento de la informacin.
Sam muestra rendimiento globar medio y logra ndice cognitivo gral de 91 (i.c. 86-95) (Perceptil 27)
Diferencias significativas entre habilidades verbales y no verbales: capacidad verbal est en rango medio-
alto y las habilidades de razonamiento no verbal por debajo del promedio. Capacidades espaciales en
rango medio.
En subescalas verbales, muestra una habilidad adecuada a su edad para definir palabras y utilizar
conceptos lingsticos abstractos.
Habilidades perceptivas medias.
Punto dbil en habilidades de razonamiento no verbal (en reconocimiento de patrones y completar
secuencias)
Las pruebas diagnsticas indican muy buena memoria visual, a corto y largo plazo. Y la capacidad para
procesar infor rpidamente y para recordar inform auditiva est en rango medio bajo correspondiente
a su edad.

> Rendimiento acadmico

La Prueba de Wechsler de rendimiento individual mide el acadmico gral en las reas de lectura,
aritmtica y escritura.
En la subescala de lectura, se leen palabras aisladas, una historia y contestan a preguntas sobre su
contenido.
En la subescala aritmtica, resuelven problemas verbales y grales de clculo.
En la de escritura, deletrean palabras y luego escriben redaccin sobre un tema.
En la habilidades de lectura Sam est en el rango esperado. Muestra mejor comprensin de lo ledo pues
utiliza claves contextuales para entender el texto.
Las habilidades de pronunciacin no est bien desarrollada y no pronuncia las palabras que no conoce.

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 Las habilidades matemticas son su punto dbil. No domina fracciones y escasa comprensin en decima-
les.
Habilidades de deletrear estn por debajo del rango medio y la de redactar la historia es significativa-
mente ms baja que la que le corresponde por edad. Su redaccin es pobre en palabras, falta de
puntuacin y de maysculas; no conjunciones y uso limitado de vocabulario. Muestra desarrollo adecua-
do de ideas.
Rene los criterios para sugerir dificultades de aprendizaje en matemticas y en lenguaje escrito.

> Aprendizaje y memoria

Prueba California de Aprendizaje Verbal determina capacidad de aprendizaje material verbal despus
de su presentacin repetida. Proporciona medidas de recuerdo y de reconocimiento de material.
Sam muestra capacidad media para procesar y recordar informacin auditiva. Cuando recuerda informa-
cin tras intervalo de tiempo breve, sus puntuaciones son significativamente por debajo de la media. El
uso de estrategias no mejora su resultado ni a corto ni largo plazo.
Los resultados de la evaluacin de memoria son importantes en el rea escolar. Sam no genera espont-
neamente estrategias eficientes de procesamiento y que probablemente necesidad aprender tcnicas
para recordar material nuevo. Parece que logra procesar informacin nueva pero dificultades para su re-
cuperacin. Necesita un sistema para darse pistas a s mismo, y repetir con frecuencia informacin que
acaba de aprender.
- Se resuelve que parece tener trastorno de procesamiento auditivo central.

> Funciones ejecutivas

Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin, mide funciones ejecutivas del lbulo frontal (formar con-
ceptos, generar estrategias de organizacin y utilizar informacin proporcionada por el examinador para
modificarla,...)
- Sam muestra rendimiento excelente en las funciones ejecutivas. Utiliz la informacin dada para
cambiar estrategias y responder flexiblemente a las demandas cognitivas. Tuvo dificultades para
permanecer atento a la tarea y se distrajo con estmulos adicionales.
Aplicacin de STROOP de color-palabra para evaluar capacidad de inhibicin de respuesta. En la tarea de
Stroop se leen palabras de colores muy rpido ( casa, mesa, rbol, amor,...) luego nombrar los colores, y
despus, presentando nombres de colores en colores diferentes: amarillo, verde, ... y se debe nombrar el
color impreso. Sam punto en rango medio-bajo para las dos primeras tareas y por debajo de la media
en la inhibicin de respuesta en tercera tarea. La frustracin frentea a esta fue en aumento, contribuyen-
do a puntuacin baja.

> Atencin
Se aplica TOVA de variables de atencin en dos momentos (sin y con medicacin de 10 mg de
metilfenidato). Las puntuaciones sin medicacin mostraron dificultades en todas las reas. Con
medicacin estaban en rango medio.
Resultados acordes con observaciones durante la evaluacin y durante entrevista con Sam y su madre.
Presentaba ocho sntomas de inatencin, tres de control bajo del impulso y cuatro de nivel de actividad
alto. Similares a los aportados por Dra.K

> Rendimiento perceptivo motor

Se presenta prueba de la Figura compleja de Rey Osterreith : copia figura que contiene muchos deta-
lles. Punto en rango medio, y ello muestra habilidad buena en visuomotoras y buena capacidad para
planificar y organizar.
Las habilidades visuoperceptivas bsicas se evalan con la Prueba de Juicio de orientacin de lneas
que requiere determinar orientacin y direccin de un patrn de lneas. Dficit significativo en la capaci-
dad para emparejar patrones. Acorde con resultados de DAS. Puntuacin de 14 situndose en 3,5
desviaciones tpicas por debajo de los de su edad.
Prueba con el tablero Purdue. Hay que colocar clavijas en agujeros rpidamente, con manos separadas y
luego a la vez con ambas. Se situ en rango medio.
Durante 10 sg repiqueteo con los dedos sobre superficie y se sito en rango medio, sin problemas signi-

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 ficativos en tareas motoras, pero s en percepcin y con la integracin de la percepcin y motricidad
(importante para escribir).

> Conducta emocional

Respondi al autoinforme del Sistema de Evaluacin de la Conducta de Nioss y Adolescentes BASC,
para facilitar diagnstico diferencial y la clasificacin de diversos trastornos infantiles, emocionales y del
comportamiento. Ayuda en el diseo del programa de tratamiento. A esta prueba respondi su madre y
la profesora.
Los resultados mostraron dificultades clnicamente significativas en aprendizaje, interaccin social,
nivel de actividad y atencin en el colegio. En el hogar las dificultades fueron en la atencin, nivel de
actividad, agresin comportamiento y autoestima.
Los resultados evidencian estrs en la escuela siendo su actitud hacia ella y a los profesores de pro-
blemtica. No le resulta ni la escuela ni el profesorado bueno. No le interesa y desea marchar.
Indica que prefiere situaciones exitantes y que las busca.
Como en los resultados de la BASC el comportamiento antisocial es muy alto y Sam no experimenta
ansiedad frente a situaciones de apuro o figuras de autoridad.
Preocupacin sobre su sentido de vala y su falta de motivacin para perseverar.
Informa de autoestima e independencia adecuados, pero las relaciones con sus progenitores son
conflictivas.
La Prueba de Rorschach se administr para descubrir aspectos emocionales no indicados. Los resultados
indican que la influencia de sus sentimientos en sus decisiones es escasa o nula. Afrontamiento muy
marcado y no muy flexible. Persiste en su comportamiento aunque un estilo ms intuitivo o de ensayo-
error fuera ms conveniente. Conflicto entre necesidades de dependencia no satisfechas y necesidad de
aislamiento. Quiere protegerse ante otros. Distorsin cognitiva que le puede dificultar la interpretacin
adecuada de conductas interpersonales. Riesgo de comportamiento antisocial. No percibe que los
dems trabajen hacia un objetivo. Muestra inters por la gente pero no procesa bien las relaciones hu-
manas. Sntomas de distimia y da muestras de verse limitado o inadecuado.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Sam es varn de 13 aos y 10 meses, con historia de comportamiento agresivo, ingresado en un centro de
deteccin juvenil e infancia problemtica. La evaluacin cognitiva indica capacidad media en hab.verbales y
espaciales, hab.de razonamiento no verbal por debajo de la media. Prueba de rendimiento indica habilidades
adecuadas en lectura, con dficit en matemticas y expresin escrita. Problemas significativos de atencin que
mejoran con medicacin. Historial de dificultades en hab.sociaes y se ha encontrado dificultades
visuoperceptivas, acordes con diagnstico de aprendizaje no verbal. Dificultad para entender acciones sociales
apropiadas y para contener impulsos, ocasionando problemas de interaccin social.

Posible relacin de su comportamiento con el desarrollo inicial y con el probable abuso de sustancias de su ma-
dre durante el embarazo.

Muestra buenas hab.en el empleo de procesamiento de la informacin para cambiar su conducta, pero dificulta-
des para recordar la inform presentada oralmente (prueba de procesmto auditivo). Emocionalmente desarrollo
de comportamiento antisocial. Baja tolerancia al aburrimiento. Las pruebas proyectivas sealan distimia y nece-
sidades de afecto. Dificultad para confiar en adultos de autoridad, y se muestra desafiante. Sentimientos
arraigados probablemente a experiencias tempranas, cuando su madre no estaba accesible y no hubo vnculo de
apego adecuado. Presenta ser un adolescente debatindose entre necesidad de cario y afecto y necesidad de
rechazar contacto humano. Dificultades para la percepcin social que le llevan a mal interpretar a las personas y
sus motivos.

Resultados no concordantes con TB (trastorno bipolar) sino con trastorno de conducta, TDAH y dificultades de
aprendizaje. Riesgo de trayectoria de comportamiento antisocial, por lo que precisa intervencin intensiva pre-
ventiva.

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Recomendaciones:
1. Urge que la escuela haga reunin de equipo multidisciplinario para determinar si puede optar a serv.de
educacin especial en las reas de aprendizaje y otras discapacidades.
2. Se recomienda estudio del sueo para determinar causas.
3. Se recomienda TCC individual, que se puede organizar a travs del hospital.
4. Se urge continuacin de formacin parental con la Dra. K, seguir terapia con Dra. R y considerar posibili-
dad de prescindir medicacin.
5. Emparejar informacin auditiva que tenga que codificar con seales visuales, favoreciendo as el recuer-
do de lo que aprenda.
6. Se sugiere las estrategias que siguen.
7. Tcnicas para ayudar a estudiantes con problemas en el aula. Se describen abajo.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LAS HABILIDADES DE MEMORIA

Ensear comportamientos que sean tiles para descomponer las tareas en pasos pequeos; emplear
repeticin; ensear estr para mejorar memoria como repeticiones verbales, agrupamiento, creacin de
imgenes mentales, asociaciones, tomar apuntes,... y practicar de forma pasiva como distribuida a lo largo
del tiempo.
Conviene centrarse en:
> memoria operativa: ensear cmo recordar instrucciones y cmo retenerlas suficientemente para
terminar la tarea. Claves como acurdate y esto es importante,...
> presentar informacin en segmentos cortos: dos oraciones pueden abrumar. Supervisar compren-
sin.
> conseguir su implicacin: utilizar ayudas visuales como repetir, muchas pginas sobre misma idea.
Objetivo a lograr es comprender, retener y habilidad (maestra).
> conseguir que conozcan estrategias mnemotcnicas como: crear imgenes con fotografa mental,
tomar apuntes para s o para otro, repetir palabras agrupndolas, aprender a asociar ideas relacio-
nndolas; claves de recuerdo simples.
> presentar informacin importante, omitir detalles y elaboraciones. Simplificar, y que parezca la
infor interesante y divertida. Evitar prragos largos y de letra pequea.

Disposicin fsica en el aula:

Siente a los estudiantes con problemas de atencin cerca del profesor. Alejarlos de ventanas, pasillos,...
utilizar separadores en mesas, sentarlos con compaeros que sirvan de modelo de comportamiento
apropiado. Que el profesor se coloque en frente del alumno con pr de atencin. Utilizar hoja de trabajo
como ejemplo. Disponga de asientos en filas y evite mesas en grupo.
Impartir la clase:
Proporcionar esquemas, conceptos clave o el vocabulario antes de la leccin. Actividades en la
clase.Presentaciones breves. Implicarlos activamente: cooperativas de estudiantes, desarrollo de materiales,
permitir a los alumnos con problemas que respondan frecuentemente, interacte con frecuencia verbal y
fsica. Utilizar el nombre del alumno. Emparejar a los alumnos para que comprueben su trabajo. Tutoras
entre compaeros, y escribir con colores en la pizarra.
Hojas de trabajo y exmenes:
Utilizar letra impresa de mayor tamao. Formato de pgina simple, no dibujos extraos, solo una o dos
actividades por pgina, dejar espacios en blanco. Escribir instrucciones claras. Subraye las palabras importan-
tes, dibujar borde alrededor de la pgina sobre la que quiera hacer hincapi, mensajes recordatorios,
exmenes breves frecuentes y evite exmenes largos. Permitir que se hagan oralmente, facilite exmenes de
prueba y acortar los deberes.

Comportamiento:
Implantar control de comportamiento en clase. Programa individual de comportamiento y marcar en tabla
los progresos. Cronmetro de cocina para el tiempo necesario en la tarea. Desarrollar contratos/sistemas de
control junto con los padres para reforzar conductas especficas. Implantar programa de habilidades. Elogiar
comportamientos especficos. Definir y repasar las normas de clase todos los das (poster). Ser constante en

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 el seguimiento de los programas. Establecer objetivos para cada hora, da, semana o mes con el estudiante e
infrmele a menudo de los progresos.

Firma del psiclog tal...

Nmero de colegiado...
Con copia a Dra. K y Dra.R

RESUMEN PSICOMTRICO
Escala de Habilidades Diferenciales DAS-2
Las puntuaciones medias tpicas del ndice cognitivo gral se sitan entre 85 y 115, y las medias de las
punt.para las subescalas individuales estn entre 40 y 60.
PUNTUACIN TPICA PERCENTIL

Conjunto verbal 105 63

Razonamiento verbal 81 10
Espacial 91 27
Capacidad conceptual general 91 27
Subescalas principales Puntuaciones T Percentiles
Subescala verbal
Definicin de palabras 54 66
Semejanzas 53 62
Subescalas espaciales
Recuerdo de diseos 45 31
Construcciones de patrones 45 31
Subescalas de razonamiento no verbal
Matrices 38 14
Razonamiento secuencial y cuantitativo 40 16
Subescalas diagnsticas
Recuerdo de dgitos 45 31
Recuerdo de objetos inmediato 57 76
Recuerdo de objetos diferido 54 66
Velocidad de procesamiento de la 47 38
informacin

Prueba de Wechsler de Rendimiento Individual, WIAT-II

Las puntuaciones medias tpicasse sitan entre 85 y 115. Los resultados de Sam-
PUNTUACIN TPICA PERCENTIL

Lectura bsica 86 18
Pronunciar palabras 73 3
Comprensin lectora 101 53
Conjunto Lectura 90 25

Matemticas
Razonamiento 83 13
Operaciones numricas 73 4
Conjunto Matemticas 74 4

Deletrear 82 12
Expresin escrita 75 5
Conjunto Escritura 77 6

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 Versin Infantil de la Prueba California de Aprendizaje Verbal, CVLT C
Las puntuaciones tienen una media de 0, con desviaciones tpicas de -1 a +1, que indican el rendimiento
dentro de un rango promedio amplio.

PUNTUACIN DIRECTA Puntuacin tpica

Lista A, ensayo 1 7 0,0

Lista A, ensayo 5 12 0,0
Ensayos 1 5 45 42
Lista B recuerdo libre 6 -0,5
Lista A recuerdo libre intervalo corto 6 -2,0
Lista A recuerdo con claves interv corto 7 -2,0
Lista A recuerdo libre intervalo largo 8 -1,0
Lista A recuerdo con claves interv largo 7 -2,0
Aciertos reconocimiento 7 -3,5
Capacidad discriinacin 66,67% -5,0
Tendencia aprendizaje 1,2 -0,5

Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin, WCST

Categoras logradas: 6 ; Rango normal = 5-6.
Errores de mantenimiento del conjunto: 4; rango normal = 0 1

PUNTUACIN DIRECTA PUNTUACIN TPICA

(100 +15)

Errores totales 15 116

Respuestas de perseveracin 11 108
Errores de perseveracin 0 109
Errores de no perseveracin 5 118
Porcentaje de respuestas de nivel conceptual 82% 118

Pruebas de Variables de Atencin Visual

Las puntuaciones medias se sitan entre 85 y 115.

PUNTUACIN TPICA PERCENTIL

Sin medicacin Ritalin Con 10 mg

Omisiones 65 103
Comisiones 66 105
Tiempo de respuesta 77 110
Variabilidad 55 95

Pruebas de Stroop de Color Palabra

Las puntuaciones medias se sitan entre 40 y 60.

Palabras 47
Colores 45
Color/Palabra 32

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 Sistema de Evaluacin de la Conducta de Nios y Adolescentes, BASC Autoinforme

mbito Puntuaciones T Percentil

Actitud frente a escuela 74* 99

Actitud frente a profesores 74* 99
Bsqueda de sensaciones 70 97
Inadaptacin escolar 78* 98
Conductas atpicas 69+ 94
Depresin 49 64
Somatizacin 65+ 91
Ansiedad 49 64
Sensaciones de inadecuacin 62+ 86
Estrs social 54 69
Inadaptacin clnica 57 75
Inadaptacin personal 39+ 14
ndice sntomas emocionales 55 73

En las siguientes escalas, son deseables puntuaciones altas:

Relaciones con padre/madre 30* 7

Relaciones interpersonales 41 15
Autoestima 50 37
Independencia 46 26
+ en situacin de riesgo
* puntuaciones altas indican conductas
problemticas.

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