JORNADA CIENTFICA

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN EL INFORME ANALTICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

SOCIEDAD ANDALUZA DE ANLISIS CLNICOS (SANAC)

Antequera, 27 de Enero de 2011

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN URGENCIAS

GASOMETRA ARTERIAL

Dr. Enrique Ricart lvarez

Servicio de Anlisis Clnicos

DEPARTAMENT DE SALUT DALCOI
LABORATORIO DE URGENCIAS
Hospital Virgen de los Lirios
AGNCIA
VALENCIANA ALCOI
DE SALUT
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

OBJETIVO (I)

La emisin de un informe del laboratorio de

gasometra arterial que incluyese la valoracin
del estado del paciente (oxigenacin y
equilibrio cido-base) basada en criterios del
anlisis de los gases sanguneos.

Mediante la implantacin de Reglas codificadas

de resultados en funcin de la medida de PaO2
y los parmetros de la Ecuacin de Henderson-
Hasselbach.
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

OBJETIVO (II)

TENER EN CUENTA: Los valores de gases

en sangre arterial deben interpretarse junto
con el resto de hallazgos del laboratorio y
los datos clnicos sobre el paciente.
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRA ARTERIAL (I)

Gasometra arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.1998

Puncin arterial dolorosa (sin anestesia, hiperventilacin).

Puncin venosa (PaO2).
Exceso de heparina en la jeringa de extraccin.
No utilizar la heparina adecuada en la jeringa de extraccin.
Burbujas aire en la muestra.
Muestra en contacto con el aire (sin tapn).
Muestras no refrigeradas: tiempo superior a 15 min. entre la
extraccin y el anlisis.
Muestra refrigerada (transporte en fro, bao de agua con
hielo triturado): sobrepasar 60 min. (acidosis)
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRA ARTERIAL (II)

Gasometra arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.1998

No agitar suficientemente la muestra.

No despreciar el espacio muerto de la muestra.
No calibrar o realizar controles de calidad ni mantenimiento
preventivo con la periodicidad necesaria.
Desconocimiento de la temperatura del paciente.
Desconocimiento de la FIO2 (Fraccin inspirada de O2; 0.21).
Leucocitosis superior a 50.000 clulas/L.
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

PARMETROS ANALTICOS DE GASOMETRA ARTERIAL

Valoracin de la oxigenacin:

PaO2 presin parcial de oxgeno en sangre arterial (mmHg)

AaDpO2 gradiente alveolo-arterial de O2 (mmHg)

Valoracin del estado de equilibrio cido-base:

pH log negativo de la concentracin de H+ en sangre arterial

PaCO2 presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial (mmHg)

CO3H- concentracin de bicarbonato en el plasma (mmol/L)

EBs concentracin de base valorable del lquido extracelular

(exceso de base estndar) (mmol/L)
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

PARMETROS ANALTICOS DE GASOMETRA ARTERIAL

VALORES DE REFERENCIA

PARMETRO ARTERIAL VENOSA CAPILAR

pH 7.35 7.45 7.32 7.42 7.35 7.45

PaCO2 35 - 45 40 - 50 40 - 46

PaO2 93 - 105 30 - 50 40 - 100

CO3H- 22 - 26 24 - 28 22 - 26

EBs -2 - +2 -2 - +2 -2 - +2
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ALGORITMO DE INTERPRETACIN DE LA GASOMETRA ARTERIAL

Medicina Integral 1993; 22(2): 47-52

Funcin Respiratoria Equilibrio cido-Base

Hipoxemia Acidemia Alcalemia

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR) CO3H- () PaCO2 ( ) CO3H- ( ) PaCO2 ()

PaCO2 (=) o () PaCO2 ( )

ACIDOSIS METABLICA ALCALOSIS METABLICA

IR PARCIAL IR GLOBAL

AGUDA ACIDOSIS RESPIRATORIA

pH (=) y CO3H- ( ) CO3H- ( )

ALCALOSIS RESPIRATORIA
CRNICA CRNICA REAGUDIZADA
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

VALORACIN DEL ESTADO DE OXIGENACIN (I)

VALORES DE REFERENCIA de PaO2

93 105 mmHg

VALORES ACEPTABLES de PaO2

Neonatos 40 70 mmHg
Nios y Adultos hasta 80 mmHg
Mayores >70a hasta 70 mmHg
>80a hasta 60 mmHg
>90a hasta 50 mmHg
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

VALORACIN DEL ESTADO DE OXIGENACIN (II)

HIPOXEMIA: Es un dficit relativo de

tensin de O2 en la sangre arterial. Se
define como una PaO2 de <80 mmHg a
nivel del mar en un adulto que respira
aire ambiental (21% de O2).
INDICACIONES: Disnea,
Cianosis, Poliglobulia,
GASOMETRIA ARTERIAL: Oxigenacin
Neumopata, EPOC, TEP,
SAOS, SDREA, Miopata,
Oxigenoterapia
HIPOXEMIA
<80 mmHg
En funcin del tiempo de
instauracin: AGUDA, CRNICA,
CRNICA REAGUDIZADA
VALORACIN DE LA OXIGENACIN
(PaO2 Disminuida)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
<60 mmHg

HIPERCAPNIA NORMOCAPNIA o HIPOCAPNIA

PaCO2 >45 mmHg PaCO2 <45 mmHg

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL

Gradiente Alveoloarterial O2 Valorar sd. clnico

(AaDpO2) Rx Trax
Espirometra

Normal (<20 mmHg) Elevado (>20 mmHg)

Origen EXTRAPULMONAR Origen PULMONAR
HIPOVENTILACIN + OTRO MECANISMO
Con PaCO2 >45 mmHg Con PaCO2<45 mmHg
Hay respuesta a la oxigenoterapia
Hipoventilacin aislada
Por hiperventilacin alveolar
Pat. neuromsc: SI NO
- Sd. Guillain-Barr
- Botulismo
- Miastenia Hipoxemia Inspirada
Pat. Difusin Pat. V/Q Hipoxemia Refractaria
Depresin centro resp.: Pat. con FiO2 :
- Frmacos
- Pat. SNC - Altitud Neumopata Neumona Shunt
- Derrame pleural intersticial
Obstruccin va area sup.: - Neumotrax Asma Atelectasia
- SAOS
- Laringotraquetis Intoxicacin por CO EPOC SDRA
Deformaciones Torcicas xido nitroso TEP
Enrique Ricart lvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pg 81
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (I)

Paravalorar el equilibrio cido-base hay

que medir por lo menos dos de los tres
parmetros de la
ecuacin de Henderson-Hasselbach
modificada para CO2 disuelto:

[CO3H-]
pH = pK + log ( )
* PaCO2 pK = 6.1
= 0.03
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (II)

Metablico

Alcalemia

[CO3H- ]
pH = pK + log * PaCO2
Respiratorio
Acidemia
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (III)

INTERPRETACIN GRFICA

NORMALIDAD

PaCO2 (mmHg) pH=7.40

ACIDEMIA
80
< 7.35
40 ALCALEMIA
20 > 7.45

10 24 48
CO3H- (mmol/L)
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (IV)

INTERPRETACIN GRFICA

TRASTORNO SIMPLE

PaCO2 (mmHg)

80 80

HIPERCAPNIA HIPER-
HIPO- HIPER-
CARBONATEMIA
CARBONATEMIA CARBONATEMIA

40 40
HIPOCAPNIA
HIPOCAPNIA
20 20

10 24 48 10 24 48
CO3H- (mmol/L)
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ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (V)

INTERPRETACIN GRFICA

TRASTORNO MIXTO

PaCO2 (mmHg)
HIPO-
ACIDOSIS
CARBONATEMIA
RESPIRATORIA
80 ACIDOSIS 80
HIPER-
ALCALOSIS
CARBONATEMIA
METABLICA
40 40 ACIDOSIS
METABLICA
HIPOCAPNIA
20 ALCALOSIS 20 ALCALOSIS
RESPIRATORIA

10 24 48 10 24 48
CO3H- (mmol/L)
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
 Informe de Laboratorio en la Gasometra arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VI)

ESTADOS FISIOPATOLGICOS

ESTADO pH PaCO2 CO3H- EBs

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA D A N N

ACIDOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRNICA
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA
ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA
ALCALOSIS RESPIRATORIA CRNICA
D A A A
N A A A
A D N N
A D D D
N D D D
N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido
 Informe de Laboratorio en la Gasometra arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VII)

ESTADOS FISIOPATOLGICOS

ESTADO pH PaCO2 CO3H- EBs

ACIDOSIS METABLICA AGUDA D N D D

ACIDOSIS METABLICA SUBAGUDA
ACIDOSIS METABLICA CRNICA
ALCALOSIS METABLICA AGUDA
ALCALOSIS METABLICA SUBAGUDA
ALCALOSIS METABLICA CRNICA
D D D D
N D D D
A N A A
A A A A
N A A A
N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido
 INDICACIONES:
GASOMETRIA ARTERIAL: cido-Base
Neumopata,
Nefropata, VALORACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
Enf. Metablicas,
Intoxicaciones (pH, PaCO2, HCO3)

ACIDEMIA ALCALEMIA
pH <7.35 pH >7.45

HCO3 <22 mmol/L PaCO2 >45 mmHg HCO3 >26 mmol/L PaCO2 <35 mmHg

ACIDOSIS METABLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA

PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
ANIN GAP ANIN GAP Hipoventilacin alveolar CLORO ORINA CLORO ORINA Hiperventilacin alveolar

>20 mmol/L <20 mmol/L EPOC reagudizada >15 mmol/L <15 mmol/L Crisis ansiedad. Fiebre
Neumona. Neumotrax. Asma, TEP.
Con normocloremia Con hipercloremia Depresin centro resp. Estimulacin centro resp.
Obstruccin vas areas Anemia. Hipotensin.
-Cetoacidosis -Diarrea -Hipopotasemias -Vmitos
-Acidosis Lctica -Acidosis tubulares -Hiponatremias -Laxantes
-IRA. IRC. Txicos. -Hipoaldosteronismo -Mineralcorticoides -Adenoma velloso

Si PaCO2 <35 mmHg Si HCO3 >26 mmol/L Si PaCO2 >45 mmHg Si HCO3 <22 mmol/L

Compensacin Respiratoria Compensacin Renal Compensacin Respiratoria Compensacin Renal

ACIDOSIS METABLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA
SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Si PaCO2 <25 mmHg Si HCO3 >40 mmol/L Si PaCO2 >60 mmHg Si COH3 <10 mmol/L
ALCALOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS METABLICA
ASOCIADA ASOCIADA ASOCIADA ASOCIADA
Salicilatos EPOC con diurticos o EPOC con diurticos o Hepatopata con
Acidosis Lctica
Insuf. hepatorrenal con glucocorticoides o con glucocorticoides o
Sepsis
Alcohol con vmitos. con vmitos.
Intox. Salicilatos
EPOC con hepatopata

Enrique Ricart lvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pg 82

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

Objetivo:

Informe interpretado de gasometra arterial.

Automatizado.

Integrado en el sistema informtico de gestin del laboratorio (SIL).

Permita realizar una orientacin diagnstica del estado del paciente

basada exclusivamente en el anlisis de gases sanguneos (y en su
contexto clnico).
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

Toma de decisiones: Conjunto Articulado de Reglas de decisin (C.A.R).

- Aplicacin del sistema OMEGA (3000) de Roche Diagnostics, S.L. Basilea (Suiza)

Se definen 34 reglas de correlacin, de la informacin existente en el SIL:

- Datos demogrficos (sexo, edad).
- Resultados del anlisis de gases sanguneos en un gasmetro.

Se establecen tres pruebas ficticias en el informe de gasometra (SIL):

- ESTOXI
- ESTEAB
- GPRECA

Con la validacin facultativa, y de cumplirse una de las reglas C.A.R,

se ejecuta la serie de acciones automticas que se traducen en la
emisin del informe de gasometra mediante la generacin de uno
de los comentarios codificados de resultados en cada una de las
pruebas ficticias.
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

VALIDACIN FACULTATIVA
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

VALIDACIN FACULTATIVA
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS

VALORACIN DEL ESTADO DE OXIGENACIN

segn PaO2 (en mmHg)

HIPOXEMIA LIGERA ............................. entre 80 y 71

HIPOXEMIA MODERADA ..................... entre 70 y 61
HIPOXEMIA SEVERA (Grave) .............. entre 60 y 45
HIPOXEMIA MUY SEVERA (Muy Grave) .. inferior a 44
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS

VALORACIN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO CIDO-BASE (I)

pH (N) pCO2 (N) CO3H- (N)

PARAMETROS DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE DENTRO DE LA NORMALIDAD

(Descartar ACIDOSIS METABLICA y ALCALOSIS METABLICA Mixtas).

Causas: Gastroenteritis con diarrea (AC METAB, por la prdida de CO3H-)

y vmitos (ALC METAB, prdida cidos).

Hay notable deplecin de volumen. Se sospecha cuando los valores

cido-bsicos son demasiados normales para el cuadro clnico.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO CIDO-BASE (II)

pH (N) pCO2 (A) CO3H- (A)

ACIDOSIS RESPIRATORIA y ALCALOSIS METABLICA

compensada (o viceversa)
Causas: EPOC (AC RES, retiene CO2) en tratamiento con glucocorticoides o
diurticos o vmitos graves (ALC MET).

pH (N) pCO2 (D) CO3H- (D)

ALCALOSIS RESPIRATORIA y ACIDOSIS METABLICA

compensada (o viceversa)
Causas: Hepatopata grave o sepsis (ALC RES) con acidosis lctica (AC MET).

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (III)

pH (D) pCO2 (A) CO3H- (A)

ACIDOSIS RESPIRATORIA con o sin ALCALOSIS

METABLICA compensada de forma incompleta

Causas: de hipoventilacin: enf. pulmonares o cardacas.

pH (D) pCO2 (N) CO3H- (D)

ACIDOSIS METABLICA Aguda (Descompensada)

Causas: Cetoacidosis diabtica. Diarrea grave. Acidosis lctica.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (IV)

pH (D) pCO2 (D) CO3H- (D)

ACIDOSIS METABLICA con ALCALOSIS RESPIRATORIA

Compensada de forma incompleta
ALCALOSIS RESPIRATORIA coexistente

Causas: Intox salicilatos. Sepsis G-. Insuf. heptica y renal combinada.

Ingesta reciente bebidas alcohlicas. EPOC (AC LAC) con hepatopata grave,
embolia pulmonar o sepsis (ALC RES). Cetoacidosis diabtica compensada
en parte. EPOC con edema pulmonar.

pH (D) pCO2 (A) CO3H- (N)

ACIDOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)

Causas: de hipoventilacin: enf pulmonares (neumona, neumotrax) y cardacas
(paro cardaco). Depresin del SNC. Alt neuromsc.: sd. Guillain-Barr.
EPOC reagudizada.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (V)

pH (D) pCO2 (A) CO3H- (D)

ACIDOSIS Mixta METABLICA y RESPIRATORIA

Causas: EPOC (AC RES crnica) con diarrea grave (AC MET aguda).
Sobredosis de salicilatos con sedantes. Enf pulmonar con insuf renal o
sepsis aadida. Paro cardaco. Edema pulmonar agudo. IRA (AC RES) con
hipoxemia (AC LACT).

pH (A) pCO2 (A) CO3H- (A)

ALCALOSIS METABLICA con ACIDOSIS RESPIRATORIA

Compensada de forma incompleta ACIDOSIS RESP coexistente
Causas: reduccin de la hipercapnia por ventilacin mecnica. EPOC en tratamiento
con diurticos, esteroides o con vmitos.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VI)

pH (A) pCO2 (N) CO3H- (A)

ALCALOSIS METABLICA Aguda (Descompensada)

Causas: Vmitos. Obstruccin duodenal, pilrica.

pH (A) pCO2 (D) CO3H- (D)

ALCALOSIS RESPIRATORIA con o sin ACIDOSIS

METABLICA compensada de forma incompleta
Causas: correccin rpida de una AC MET grave (como intox salicilatos).
Sepsis con vmitos.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VII)

pH (A) pCO2 (D) CO3H- (N)

ALCALOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)

Causas: de hiperventilacin: crisis de ansiedad; dolor agudo.

pH (A) pCO2 (D) CO3H- (A)

ALCALOSIS Mixta METABLICA y RESPIRATORIA

Causas: postoperatorio con hemorragia grave que hiperventila (ALC RES) y

transfusin masiva y aspiracin nasogastrica (ALC MET). Embarazo con
vmitos. Hepatopata crnica en tto. con diurticos. Paro cardiopulmonar
tratado con bicarbonato y ventilacin mecnica. Coma heptico o intox.
barbitricos con ventilacin mecnica y tto. con lcalis.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
 Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONCLUSIONES

Herramienta til para la seguridad del paciente.

Representa el principal mecanismo de comunicacin
entre el laboratorio y los servicios clnicos.

Aceptacin por parte de los facultativos, al brindarles

una orientacin diagnstica.

Al profesional del laboratorio le facilita la validacin de

la gasometra arterial.

Permite que el facultativo analista tenga una mayor

participacin en el proceso de informacin clnica.
Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial