SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR, RESPIRATORIA Y NEUROLOGICA

PRESENTADO POR:

Diana Cruzado De la vega

PRESENTADO A:

Dr. Guillermo Barros

FACULTAD DE MEDICINA

Medicina Interna

UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR

(Barranquilla-atlntico)

2017-1
 SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR

Dentro de los sntomas ms comunes de enfermedades cardiacas se encuentran:

Dolor torcico
Respiracin acortada (disnea al esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna)
Fatiga y debilidad
Tos y hemoptisis
Palpitaciones
Mareos y sncope
Disnea de origen cardiaco: Son sntomas por excelencia del corazn insuficiente

Tipos de disnea

Disnea de esfuerzo: aparece cuando el enfermo realiza esfuerzo y persiste un cierto tiempo una vez cesado
el esfuerzo; si es intensa empeora rpidamente tras caminar algunos pasos y puede acompaarse de
palpitaciones dolores anginosos, tos, sensacin de cansancio, trastornos visuales, mareos incluso sincopes.,
es propia de claudicacin del corazn izquierdo o global con regurgitacin pulmonar.

Disnea decbito: ortopnea o mejor clinopnea. A parece en posicin decbito y se alivia al pasar a la posicin
sentada o con las piernas colgando del borde de la cama; una forma especial es la trepopnea o intolerancia a
un decbito lateral por la existencia de un derrame pleural o por una excesiva distopia postural del corazn, es
caracterizado en la insuficiencias izquierdas con corazn derecho eficiente y las hipodiastolias( derrame
pericardio, sfilis pericrdica; la posicin decbito aumento la estasis pulmonar lo que somete al corazn
derecho a un mayor estimulo funcional que no puede ser seguido por el corazn izquierdo insuficiente.

Disnea permanente: obliga al enfermo a permanecer sentado y a no realizar ningn esfuerzo, espiracin
alargada, estertores secos y frecuentes estertores hmedos en uno o en ambas campos pulmonares es debida
a la insuficiencia cardiaca izquierda o global avanzada; la mayora en posicin sentada con descenso del
diafragma acumulacin de sangre en extremidades inferiores.

Respiracin de Cheyne- Stokes(Ciclopnea de Letamendi): una disminucin de excitabilidad del centro

respiratorio tanto hipoxedicamente como medicamentosamente, se presenta con mayor frecuencia en
hipertensin y en esclerosis miocrdica es propia de las cardiopatas izquierdas con circulacin cerebral
deficitaria.

Asma cardiaca: est motivada por el fallo del corazn izquierdo; adopta un ritmo nocturno, el paciente se
despierta bruscamente angustiado con falta de aire y se sienta con las piernas colgando en la cama apoyando
las manos para facilitar la ayudo de los msculos auxiliares de respiracin en un intento de calmar su sed de
aire.

Dolor precordial

Es un sntoma que se observa en cardiopatas

Pueden ser:

Dolor precordial no cardiaco: su causa puede radicar en:

Pared torcica: mamas pndulas voluminosas inflamadas o con tumores paniculitis mialgias de los msculos
intercostales consecutivas de esfuerzo o de hiperventilacin, a hipocalcemias-calambres o golpes de tos etc.;
herpes zoster o zona presencia de neuralgia intercostal Pleura.

Pulmn o mediastino: traqueo bronquitis, cuerpos extraos bronquiales, neumona, atelectasias, pleuritis,
mediastinitis

Abdomen: 10-20% que presentan dolor en el hemitorax izquierdo tienen alteracin abdominal que provoca
dolor las algias debido a hernias de hiato esofgico rara vez pero si originas comidas abundantes, ulcera
penetrante, pancreatitis aguda.

Palpitaciones: Son las cenestesias del latido cardiaco es percibido como sensacin de paro sbito angustia
opresin retro esternal o bajo la forma de dolores punzantes en la regin retro esternal.

Se divide en:

Palpitacin aislada: sensacin de latido precordial nico caracterizado en las extrasstoles

Palpitacin en salva o latido precordial persistente: puede ser de comienzo o terminacin brusca en la
taquicardia paroxstica o termina gradualmente acontece despus de un esfuerzo fsico o emocin violenta a
un estado patolgico como hipertiroidismo y anemia.

Las palpitaciones se observan en las siguientes circunstancias:

En sujetos normales: por emocin por trabajo digestivos, cambios de altitud.

En la neurosis cardiovascular: casi siempre localizado en la regin infra mamaria junto con el dolor precordial.

Lesiones vasculares miocrdicas o del pericardio: Mltiples procesos no cardiacos como hipertensin
sistmica, hipertiroidismo, climaterio.

Congestin pasiva pulmonar: Leve aumento al tono en la percusiones una o en ambas bases pulmonares
son audibles cuando el paciente ha estado en decbito dorsal. Pueden aparecer o desaparece el signo de
estertores en bscula o de Morrison.

Derrames pleurales: El lquido trasudado puede localizarse en la pleura libreo en la cisuras se presenta en la
cisura superior derecha origina sombras atpicas.

Tos: Su causa es ms frecuente en la congestin pasiva del pulmn la cual sueles ser hmeda y productiva
mientras que la de origen pleural y pericardio es seca no productiva, los tumores mediastinicos y el aneurisma
de aorta producen tos por presin directa sobre la trquea congestin de su mucosa.

Expectoracin: La expectoracin del cardiaco suele ser mucosa albuminosa, purulenta o hemtica.

Hemoptisis: La cardiopata ms hemoptizante es la estenosis mitral se observa en sujetos jvenes otras son
el corpulmonale los infartos (esputos rojos negruzcos) y los procesos vasculares esclerosos del pulmn.

Infarto pulmonar: A consecuencia de la obliteracin den vaso o por un embolo o trombo las embolias dependen
de los cogulos que se forman en corazn derecho en ocasin una estasis mitral endocarditis o en la venas
femorales o pelvianas (flebotrombosis) por reposo excesivo en cama.
Trastornos renales: Si es leve la funcin n renal apenas se altera evidencindose proteinuria de esfuerzo en
la que se determina la cantidad de albumina en la orina antes y despus del esfuerzo.

En la congestin cardiaca crnica se observa sndrome renal motivado por el llamado rin de estasis hay
alteraciones en la cantidad y composicin de la orina la ausencia de edemas.

La oliguria es un signo precoz del fallo cardiaco derecho la orina es densa pigmentada con discreta albuminuria
sedimentos con bastante hemates leucocitos ciertos cilindros granulosos e hialinos, la oliguria se interrumpe
cuando coexiste procesos creadores de poliuria como insuficiencia renal diabetes inspida y mellitas. En las
cardiopatas spticas son frecuentes los infartos renales por oclusin arterial embolica su Dx es por un dolor
brusco en flanco o en abdomen con albuminuria y hematuria en una pielografia evidencia deformacin y
deplecin de los clices. En la endocarditis maligna lenta suele observarse glomerulonefritis embolica con focos
hemorrgicos.

Trastornos psquicos: Son ms frecuente en la insuficiencia cardiaca y recae en sujetos con arterioesclerosis
cerebral, en cardipatas congnitos en las lesiones vasculares y puede quedar imperfecto el desarrollo de
facultades intelectuales estos enfermos son regaones y apticos, molestias fsicas disneas edemas obligada
inmovilidad los que padecen valvulopatias mitrales suelen estar melanclicos lo articos excitables.

Trastornos neurolgicos

Anomalas del sueo: insomnio sobre todo en ancianos puede ser por una ortopeda no definida por una
insuficiencia cardiaca ventricular izquierda y congestin pasiva pulmonar

Cefalea: es tensiva continua en cardiopatas congestivas cianogenas nocturna en la artritis temporal de Horton
y matutina en hipertensos arteriales y en jaquecosos por congestin venosa profunda

Vrtigos: por la falta de sangre en el aparato vestibular ya sea por una hipertensin arterial o una
arterioesclerosis o por hipotensin arterial constitucional son causas de vrtigos la insuficiencia aortica, los
aneurisma de aorta, sndrome de Stokes- Adams, insuficiencia cardiaca.

Lipotimia, sincope: shock o colapso estos son resultados de una isquemia enceflica ya sea por causa central
o cardiaca o vascular perifrica, la lipotimia desmayo, desvanecimiento que puede culminar con cada al suelo,
se observa palidez intensa sudacin fra y profusa pulso lento y dbil respiracin superficial la recuperacin es
rpida en segundos o minutos dejando un estado de nuseas y vomito. El sincope implica la prdida completa
del conocimiento con cada del enfermo y el pulso y los ruidos cardiacos del corazn faltan por completo el
enfermo adquiere una palidez cadavrica que evoluciona progresivamente hacia la cianosis presenta
abundante espuma en los labios desviacin conjugada de los ojos y convulsiones el sincope suele ser pasajero
de persistir puede llevar a la muerte del paciente.

Crisis convulsiva se observa en al anoxia cerebral: Sndrome de Morgagni- Adams-Stokes : todo trastorno
del ritmo cardiaco que comienza y termina abruptamente causa una interrupcin de la circulacin que origina
isquemia cerebral; se ha sealado un bloqueo auriculoventricular completo, fibrilacin auricular pasajera y
taquicardia paroxstica.

Hemiplejia: es una complicacin grave y terminal de muchas cardiopatas causa trombosis cerebral o un
embolo de una aurcula distendida (estenosis mitral)(endocarditis vegetante) mixoma.
Sndrome de hemiplejia- meningitis: se da en la endocarditis lenta no se trata de una meningitis bacteriana
sino de una meningitis asptica.

Edema: Acumulacin anormal de lquido en el espacio intersticial antes de su formacin existe una fase previa
de retencin hdrica clnicamente se manifiesta en una forma de tumefaccin localizada o difusa que deja huella
persistente-fvea, a la presin digital y borra los salientes anatmicos especialmente escroto vulva cara. Se
presenta en la asistolia congestiva y pericarditis adhesiva comienza en las partes de declive en las extremidades
inferiores en la regin sacra y cara posterior del muslo, tenemos la anasarca la hidrocele el hidrotrax. La
aparicin de edema se encuentra favorecida en las personas ancianas. Es un signo frecuente de la insuficiencia
cardiaca congestiva, la fiebre es bien elevada y contaste en la endocarditis y pericarditis agudas spticas y
reumticas tuberculosas y inespecifificas en el infarto de miocardio y que suele aparecer a las 12-18 hs de la
crisis dolorosa con una T de 38-39C para desaparecer en una semana

Inspeccin y palpacin

Inspeccin: Debemos establecer en primer lugar el hbito corporal del paciente, en la persona con hbito
longilneo los ruidos cardacos son ms notorios a la palpacin y a la auscultacin. El aumento del dimetro
antero posterior dificulta el examen fsico porque atenan los ruidos siendo audibles solamente en el hueco
epigstrico. En pacientes con pectus excavatum reducen el dimetro anteroposterior y pueden hacernos pensar
en crecimiento ventricular biventricular. En pacientes con trax en tonel sucede lo contrario, es casi imposible
la palpacin por lo que debemos utilizar la regin epigstrica para tal fin. Las cifoescoliosis graves desplazan
las diferentes estructuras dificultando la exploracin fsica, son causa frecuente de soplos inocentes. En
pacientes con mastectoma se puede pensar en crecimiento ventricular del ventrculo izquierdo sin tenerlo y
que el corazn se acerca a la pared del trax. El abombamiento de la regin precordial indica una cardiopata
que se ha desarrollado en la poca de crecimiento. Cuando es una lesin congnita lo ms probable es que
sea derecha, porque las patologas izquierdas que producen deformidad son de suficiente importancia para ser
incompatibles con la vida. La intensidad del choque de punta depende del grosor de la pared, tamao del
corazn y fuerza de contraccin. El examen debe realizarse con la persona acostada, en decbito dorsal, con
el trax discretamente elevado, el explorador siempre debe colocarse a la derecha del paciente.

Hay que evaluar tres problemas fundamentales:

Si el corazn es grande, normal, desplazado, inmvil o con latido diastlico.

Se existe aumento de tamao a que cavidad corresponde, izquierda o derecha o ambas.
Determinar las caractersticas del latido cardiaco (dilatacin, hipertrofia ventricular).

Si se visualiza el apex se debe observar sus caractersticas (posicin y carcter). El carcter del latido cardiaco
se refiere a si es sostenido o hiperdinamico, esto orienta a si el corazn esta hipertrofiado o dilatado. El latido
ventricular izquierdo se caracteriza por la expansin sistlica de la punta en la lnea paraesternal izquierda, el
latido ventricular derecho se acompaa de expansin sistlica paraesternal izquierda. La hipertrofia combinada
origina expansin sistlica simultnea lateral y paraesternal. Se debe observar si existe abombamiento de la
regin precordial lo que indica que existe una cardiopata que se desarroll en la etapa de crecimiento. La
escoliosis es causa de soplos inocentes y el esternon deprimido desplaza el corazn lo cual puede parecer una
hipertrofia biventricular cuando en realidad no lo es, tambin puede aparecer un soplo holosistlico en el foco
tricuspideo en pacientes con pectus excavatum. En las mujeres sometidas a mastectomia por lo que se pueden
realizar falsos diagnsticos de crecimiento ventricular lo cual siempre debemos tener en cuenta. En los obesos
y pcnicos el latido de punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal.

Desplazamiento del choque de la punta

Hacia abajo: crecimiento ventrculo izquierdo.

Hacia la izquierda: crecimiento y dilatacin de las cavidades derechas, derrame o neumotorx derecho.
Hacia la derecha: presencia de lquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda.
Hacia abajo: cardiomegalia.

Palpacin: La palpacin debe realizarse en diferentes posiciones: individuo sentado, en decbito lateral
izquierdo (posicin de pachon) para percibir los fenmenos apexianos, sentado y ligeramente inclinado hacia
la izquierda (para percibir los fenmenos basales) Con la palpacin se puede determinar movimientos pulstiles
(choque de la punta), vibraciones valvulares palpables, frmito, ritmo de galope diastlico y roces pericrdicos
palpables. Debemos localizar el latido apexiano que en el adulto en condicin de reposo se ubica en el quinto
espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular o un poco ms adentro en un rea que no sobrepasa
los 20 mm. Se coloca la mano derecha del explorador en el quinto espacio intercostal para averiguar su posicin
aproximada y luego se gira verticalmente el dedo medio y se mueve hasta localizar con precisin el punto de
mximo impulso.La palma de la mano es ms sensible a la vibracin, la punta de los dedos es ms sensible a
las pulsaciones. Se debe anotar su posicin que en el hombre corresponde a la lnea mamilar a diferencia de
la mujer que varia por el tamao y forma de las mamas. En individuos entre 25 y 40 aos puede que no sea
detectado, es anormal no percibirlo antes de los 20 aos y deja de percibirse con nitidez despus de los 40
aos. Cuando se refiere el trmino apex palpable o no palpable el paciente debe estar en decbito dorsal. El
carcter del impulso cardiaco se debe palpar con la palma de la mano y la yema del ndice: un impulso
sostenido, pausado, no abrupto, reposado indica hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en la
hipertensin arterial y estenosis aortica. Un latido energico y vivo indica dilatacin del ventrculo izquierdo.
Tanto el impulso sostenido como el hiperquinetico del ventrculo izquierdo se acompaa de retraccin sistlica
paraesternal de la zona del ventrculo derecho. Para palpar el ventrculo derecho se coloca la mano derecha
ligeramente flexionada sobre el borde paraesternal izquierdo de manera que el extremo de cada dedo se apoye
verticalmente en cada espacio intercostal a partir del tercero. En las hipertrofias biventriculares se palpa el
impulso de ambos ventrculos con elevacin simultnea de la punta y del rea paraesternal. El corazn quieto
es caracteristico de pericarditis constrictiva, derrame pericrdico, enfermedad de Ebstein y otras
miocardiopatas

Con respecto al latido de la punta:

Situacin: V espacio intercostal izquierdo, IV espacio en el nio y VI espacio en el anciano) en

lineamedioclavicular.
Dimetro:< 2,5 cms en posicin supina y solo ocupa un espacio intercostal, en decbito latreal izquierdo si es
> a 3 cms indica que existe crecimiento ventricular izquierdo.
Frecuencia y ritmo: depende de la sistole cardaca.
Amplitud: generalmente es pequeo, se siente como un golpeteo suave. El aumento de su amplitud se
encuentra en pacientes con hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga del ventrculo izquierdo (Presin:
estenosis artica. Volumen: insuficiencia mitral).
Duracin: el impulso normal puede durar los primeros dos tercios de la sstole, pero no continua hasta el
segundo ruido cardiaco. Un impulso sostenido de amplitus alta indica hipertrofia ventricular izquierda. Si un
impulso se desplaza en sentido lateral debemos considerar sobrecarga de volumen.
El carcter del impulso cardiaco tiene tanta o ms importancia que su localizacin, existen dos tipos de
sobrecarga mecnica que actuan sobre el corazn: sobrecargas de presin (hipertensin arterial, estenosis
artica,etc) y sobrecargas de volumen (insuficiencia artica,etc). La adaptacin a las sobrecargas de volumen
se hace a expensas de la dilatacin cardiaca y las sobrecargas de presin producen hipertrofia muscular. La
respuesta del ventriculo derecho es similar a la del ventriculo izquierdo.
Hipertrofia ventricular izquierda: impulso sostenido, pausado, reposado, no abrupto (estenosis artica e
hipertensin arterial).
Dilatacin ventricular izquierda: impulso sostenido, de mayor amplitud, enrgico, vivo (insuficiencia artica,
ductus arterioso persistente, insuficiencia mitral.

La arteria pulmonar se palpa en el segundo espacio intercostal izquierdo prximo a la lineaparaesternal.

En las hipertrofias biventriculares se palpa el impulso correspondiente al ventriculo izquierdo y derecho con
elevacin sistlica simultnea de la punta y el rea paraesternal a veces separadas por una lnea de depresin
central entre ambas (defecto del tabique ventricular, defecto del tabique auricular y cardiopatas reumticas).

Elcorazn quieto es caracteristico de la pericarditis constrictiva, derrame pericardico, enfermedad de Ebstein.

Vibraciones valvulares (Chasquidos valvulares):

Chasquido de cierre de la vlvula mitral

Chasquido de apertura de la vlvula mitral
Chasquido de apertura de la vlvula tricuspide
Chasquidos diastlicos artico y pulmonar

Estremecimientos Catarios (Thrill; frmito): es la contrapartida palpatoria del soplo acstico. Es una
sensacin percibida por la mano que palpa comparable a la obtenida cuando se pasa la mano a contrapelo
sobre el dorso de un gato que ronronea. Es la sensacin tactil del soplo, se atena y an desaparece en la
asistolia.

Frotes Pericrdicos: sensacin de roce sistlica y diastlica en vaiven siguiendo el ritmo cardaco.Suele
percibirse a nivel de tercer o cuarto espacio intercostales izquierdos, junto al esternn.

Secuencia de la exploracin Cardiaca:

Paciente en posicin supina con la cabeza elevada a 30 grados: inspeccione y palpe la zona precordial:
2do espacio intercostal y ventrculos, incluyendo el choque de la punta (dimetro, localizacin, amplitud,
duracin).
Decbito lateral izquierdo: palpar el choque de la punta si no lo haba detectado antes, escuche en
Auscultacin: la punta con la membrana del estetoscopio.
Supina, cabeza elevada 30 grados: auscultar el rea tricuspdea con la campana.
Sentado, inclinado al frente, despes de la espiracin completa: auscultar a lo largo del borde external
izquierdo y de la punta.
Percusin: Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una
percusin para delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es ms
limitado. Se percute a nivel del 3, 4 y 5 espacio intercostal (eventualmente el 6), de lateral a medial, en el
lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate.

Focos o sitios de auscultacin: Los ruidos tienden a escucharse mejor en la direccin del flujo sanguneo: un
soplo artico, en la direccin de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la direccin de la arteria
pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en
algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el pex hasta la base, o viceversa.

Principales caractersticas de los ruidos cardacos:

R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Se ausculta mejor hacia el pex, pero
se identifica en toda el rea precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la sstole, al final de la
distole que es ms larga.

R1 ms intenso: taquicardia, estados asociados a dbito cardaco elevado (p.ej.: anemia, ejercicios,
hipertiroidismo), estenosis mitral.
R1 de menor intensidad: bloqueo aurculo-ventricular de primer grado (los velos de las vlvulas han tenido
tiempo para retroceder despus de la contraccin auricular), insuficiencia mitral, cardiopatas asociadas a
una contractilidad miocrdica disminuida (p.ej.: insuficiencia cardaca congestiva).

R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). El componente artico
(A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex.
El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3 er espacio
paraesternal izquierdo; no se escucha en el pex o el foco artico.

R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene ventricular pasivo) despus
que se han abierto las vlvulas aurculo-ventriculares; se produce por distensin de las paredes ventriculares.
Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una
estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitacin del flujo). Es de tono bajo y se ausculta
mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presin suave

R4 (cuarto ruido): se debe a la contraccin de la aurcula al vaciarse en un ventrculo distendido (fase de llene
ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las vlvulas, los msculos papilares y las paredes
ventriculares. Ocurre al final de la distole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la
campana del estetoscopio. Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una vlvula aurculo-ventricular
gruesa y estenosada. Es ms frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo
de la distole, despus del segundo ruido. Se ausculta justo medial al pex y en el borde esternal izquierdo
bajo; si es muy intenso se irradia al pex y al rea pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en
decrescendo.

Clic sistlicos: artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral:

Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto
en la base del corazn como en el pex (incluso puede ser ms intenso en el pex). En general, no vara
 con la respiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula artica, vlvula bicspide, dilatacin de
la aorta.
Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se
puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicacin. Su intensidad disminuye con la inspiracin.
Se puede encontrar en estenosis de la vlvula pulmonar, hipertensin pulmonar o dilatacin de la arteria
pulmonar.
Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la vlvula mitral (habitualmente el posterior).
Es ms frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el pex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de
tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistlico de
regurgitacin, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Frotes pericrdicos. Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se
sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e
inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio.

Soplos cardacos: Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en
zonas estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinmicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo
de sangre en vlvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus
arterial persistente.

Caractersticas de los soplos en las que conviene fijarse:

Si ocurre en la sstole, en la distole o en ambas fases del ciclo cardaco.

El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que ocurren
principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sstole o la distole, respectivamente (p.ej.:
mesosistlico, si ocurre en la mitad de la sstole; protodiastlico, si ocurre al comienzo de la distole).
Su relacin con los ruidos cardacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el chasquido de
apertura; el soplo de una estenosis artica, puede comenzar con un clic artico, -que no siempre es
audible- y que ocurre despus del primer ruido).
La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6 grados o niveles. La
intensidad del soplo se expresa como una relacin en la que en el numerador se indica lo que corresponde
al soplo y en el denominador el valor mximo de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de
intensidad son los siguientes:

Grado I: Cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los
examinadores lo escuchen).

Grado II. Dbil, pero todos los examinadores los auscultan.

Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible.

Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frmito.

Grado V. Muy fuerte y con frmito.

 Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del
trax; frmito palpable.

La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistlico, continuo.

Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de presin que se genera por la
contraccin del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan hasta un mximo y luego disminuyen.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculo-ventricular comienzan con el primer
ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sstole y llegan hasta el segundo ruido o
incluso lo engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula artica o pulmonar, ocurren en la distole,
comienzan inmediatamente despus del segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en
decrescendo).
Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tricspide, ocurren en la distole, despus que
se abre la vlvula (chasquido de apertura), y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en
decrescendo). Si el paciente est en ritmo sinusal, al final de la distole y justo antes del primer ruido,
puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contraccin de la aurcula (refuerzo
presistlico).
El foco dnde se escucha ms intenso y su irradiacin.
Si se modifica con la respiracin o con algunas maniobras como hacer fuerza, ejercicios, pujar o ponerse
en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia tricspide aumenta con la inspiracin al llegar ms sangre
a las cavidades derechas).
El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la campana
del estetoscopio.
El timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero, roncos, musicales, etc.

Caractersticas de los soplos, con especial referencia a si ocurren en la sstole o la distole.

Soplos que ocurren en la sstole:

Soplos mesosistlicos o de tipo eyectivo: Son los soplos ms frecuentes de encontrar. Se caracterizan
porque su intensidad es mayor en la mitad de la sstole y, en general, terminan antes del segundo ruido (R 2).
Soplos inocentes. Se deben a la eyeccin de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aorta..

Soplos fisiolgicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma transitoria y se encuentran en
anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo. Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la
condicin de base a la que se asocian.

Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2 y 3er espacio paraesternal izquierdo. Si es fuerte,
se puede irradiar al lado izquierdo del cuello. Se encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar (ms frecuente
en nios y de causa congnita) y en hipertensin pulmonar.

Soplos pansistlicos u holosistlicos: Se caracterizan porque ocupan toda la sstole: comienzan

inmediatamente despus del primer ruido (R1) y continan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una
intensidad bastante uniforme.

Soplos de regurgitacin mitral. Se deben a una vlvula incompetente (insuficiencia mitral).

Soplos de regurgitacin tricuspdea. Se auscultan cuando la vlvula es incompetente (insuficiencia
tricuspdea). La causa ms frecuente es por insuficiencia y dilatacin del ventrculo derecho, que puede ser
secundaria a hipertensin pulmonar, que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del ventrculo izquierdo.
el soplo aumenta con la inspiracin.

se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular.

podra existir un latido heptico que se siente al palpar el borde inferior del hgado (no confundir con un
reflujo hpato-yugular que es un aumento de la ingurgitacin yugular al aplicar presin en el borde del
hgado, y que se puede ver en cuadros congestivos).
Soplos holosistlicos debidos a una comunicacin interventricular (CIV): Las manifestaciones
dependen del tamao de la comunicacin. Considerando una lesin que no se asocia a otras
anormalidades, con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico que
es de alta intensidad y produce frmito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del
soplo. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una amplia irradiacin.
En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

Soplos por el prolapso de un velo de la vlvula mitral: Son telesistlicos (ocurren en la segunda mitad de la
sstole) y pueden ser precedidos por un clic mesosistlico. Son difciles de auscultar. En ocasiones, se
encuentran en pacientes con pectumexcavatum.

Soplos que ocurren en la distole:

Soplos por insuficiencia de la vlvula artica. Comienzan despus del segundo ruido y su intensidad
va en decrescendo, hasta desaparecer.
Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan despus del segundo ruido y son en
decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensin pulmonar (soplo de Graham Steell).
Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos componentes: un soplo
en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rpido, y un refuerzo
presistlico, en crescendo, que se debe a la contraccin auricular, y que se pierde cuando existe fibrilacin
auricular.
Soplos por estenosis tricuspdea. Tendran caractersticas parecidas a lo que ocurre en la estenosis
mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco tricuspdeo. En una
comunicacin interauricular se puede escuchar un soplo con estas caractersticas por el aumento de flujo
a travs de la vlvula.
 SEMIOLOGIA RESPIRATORIO

Tos humeda, seca

Tos aguda y crnica

Hemoptisis, disnea

EXAMEN FISICO

Para la localizacin delos hallazgos clnicos dependen de la exacta numeracin de las costillas, el angulo
esternal es la liza mejor gua, este Angulo se localiza palpando el reborde seo que est en la unin del
manubrio con el cuerpo del esternn.

En este reborde se articula la segunda costilla a travs de su cartlago costal. El interespacio que esta
inmediatamente debajo de esa costilla es el segundo. A partir de este segundo espacio se empiezan a contar
los dems espacios siguiendo una lnea ligeramente oblicua y un poco retirad del borde esternal, pues la
palpacin realizada mas hacia la lnea media puede ser confusa por la cerrada aproximadamente de los
cartlagos costales.

INSPECCION: Todo paciente que tenga sntomas de enfermedad pulmonar hay que buscar con cuidado la
presencia de cianosis y de hipocratismo digital.

CIANOSIS: color morado azuloso de la piel y las mucosas debido al aumento de la hemoglobina reducida en
la sangre arterial. Es un signo importante ppara valorar, la insuficiencia circulatoria y respiratoria.

Tipo: CENTRAL. Se debe a una disminucin generalizada de la saturacin de oxigeno de toda la sangre
arterial circulante comprende: mucosas internas de la boca (especialmente lengua) como en regiones
perifricas, extremidades, labios, orejas. Se acompaa de hipocratismo digital. Causas neumonas,
tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, epoc etc.

PERIFERICA: queda confirmada en las mnos pies, punta de la nariz, lbulo de la oreja y labios, no se extiende
a la mucosa oral. Causas, falla cardiaca, shock, exposicin al frio, obstrucciones vasculares.

Inspeccion del torax: observar el estado de la piel, desarrollo muscular y la presencia de masas o deformaciones
localizadas, en caso de masas tumorales, adenopatas mediastnicas, puede hallarse comprimida la vena cava
superior caracterizado por: edema en esclavina cara , cuello y la parte superior de los brazos y torax, cianosis
distribuida de forma similar, circulacin colateral. Evidenciar la presencia de nevus aracniforme, granulos de
azufre, herpes zoster, ginecomastia.

Torax normal: esta relacionado con el biotipo de la person: es ancho y corto en los brevilineos y largo y estrecho
en los lingilineos. En adultos es aproximadamente elptico en su corte transversal, en nios tiende a ser
cilndrico, los hemitorax deben ser simtricos (diestros suele estar ms desarrollado la musculatura Derecha y
las zurdas su lado izq.)

HALLAZGOS ANORMALES.

ASIMETRIAS: derrames pleurales abundantes, tumores grandes, atelectasias pulmonar, fibrosis del
parnquima pulmonar, escoliosis.
DEFORMACIONES DE ALGUNAS ESTRUCTURAS:

Columna vertebral: cifosis, escoliosis, lordosis, y cifoescoliosis.

Esternn: puede hallarse deprimido O al contrario, sobresaliente.

Costillas: horizontalizacion de las costillas es el fenmeno caracterstico de torax en tonel, rosario raqutico,
sucos de Harrison.

DEFORMACIONES DE LA CAJA TORACICA: torax en tonel, torax en quilla (carinatum), torax en embudo
(excavatum) torax cifoescoliotico.

TIRAJES

CAMBIOS EN LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS : bradipnea, taquipnea, apne.

Tipos de respiracin:

Cheyne Stokes: respiracin amplia y ruidosa, superficial y silenciosa seguida de un periodo de

apnea.

Respiracin de Kussmaul: respiracin rpida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis o en

coma diabtico.

Respiracin de biot: pausas apneicas sucesivas

PALPACION

Se puede presentar dolor en :

Piel : absceso, herpes zoster

Tejido celular subcutneo: celulitis, enfisema.

Musculo: miositis

Cartlago: osteo ocondritis (sndrome de Tietze)

Hueso: fractura, fisura.

Ostealgia y esternalgia: leucemia, anemia perniciosa, mieloma mltiple, mononucleosis infecciosa, endocarditis
aguda bacteriana, tumor mediastinico, aneurisma de la aorta

Pulmn: derrame pleural, Ca. Pulmonar

EVALUAR LA ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD:

Vibraciones vocales

Aumentados: sndrome de condensacin pulmonar (neumona, bronconeumona, atelectasia, tuberculosis sin

caverna) Disminuidos: procesos infecciosos e inflamatorios de la laringe, alteracin en las cuerdas vocales,
perdida de la elasticidad del trax (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) interposicin de algn elemento
entre la mano y el pulmn (tumor, derrame)
PERCUSION: Se utiliza una tcnica digito- digital. En la cual hay un dedo percutor (ndice o medio de la mano
derecha) que golpea un dedo pleximetro (ndice o medio de la mano izquierda) sobre la superficie a explorar.
Se pueden reconocer ruidos fundamentales: sonoridad, matidez y timpanismo

AUSCULTACION

RUIDOS NORMALES

Murmullo vesicular : netamente inspiratorio, corresponde a la salida del oxgeno a travs de los alveolos (ligero,
suave, puro , agradable)Puede estar :

Aumentado (hiperventilacin): edema agudo de pulmn, insuficiencia respiratoria

Disminucin (hipo ventilacin): neumona, tuberculosis, neumotrax, derrame pleural.

Laringotraqueal: parte anterior del cuello, y el esternn es ms ruidoso que el murmullo vesicular. Se escucha
en inspiracin y expiracin.

Bronco vesicular: es la sumatoria de los dos anteriores. Se escucha en regin escapulo vertebral

Los ruidos agregados son conocidos como estertores. Se clasificacin segn su topografa

Trquea, bronquios: roncus y sibilancias, Alveolos: crepito, Bronquiolos: subcrepitantes o crujidos, Pleura: roce
pleural

AUSCULTACION DE LA VOZ

Broncofona normal: Se escucha un eco borroso .Por lo general el examinador no puede identificar lo que la
persona dice ( de vez en cuando silabas )

Broncofona: voz hiperresonante. No se distinguen las palabras (sndrome de condensacin pulmonar

Pectoriloquia: en esta se escucha con claridad lo que el paciente dice

Pectoriloquia fona: voz susurrada o cuchicheada, llega con claridad al odo del examinador ( derrame pleural).

Egofona: o voz de cabra

SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR

Percusin: matidez

Palpacin: vibraciones vocales aumentadas

Auscultacin: soplo tubarico, broncofona-pectoriloquia

SINDROME DE DERRAME PLEURAL

Inspeccin: espacios intercostales ensanchados (derrame abundante)

Percusin: matidez

Palpacin: vibraciones vocales disminuidas o abolidas

Auscultacin: silencio o soplo pleurtico, auscultacin de la voz: egofona

SINDROME DE NEUMOTORAX

Palpacin: vibraciones vocales abolidas

Percusin: aumento resonancia que puede llegar al timpanismo.

Auscultacin: silencio o soplo anafrico. Auscultacin de la voz: ausencia de la resonancia vocal

SINDROME DE ATELECTASIA PULMONAR

Inspeccin: estrechamiento de los espacios intercostales

Palpacin: vibraciones vocales abolidas

Percusin: matidez

Auscultacin: sonido respiratorio: ausente

Auscultacin de la voz: ausencia de resonancia vocal

 SEMIOLOGIA NEUROLOGICA

Cefalea, Perdida de conocimiento, Mareos, vrtigo y trastornos del equilibrio, Debilidad muscular, Convulsiones, Trastorno
de la visin, Trastorno del dormir

Datos salientes.

1. Anamnesis - Sntomas principales - Forma de comienzo. - Evolucin de los sntomas principales. - Otros sntomas
agregados. Observacin del paciente durante el interrogatorio

2. Historia personal: - Antecedentes perinatales. - Desarrollo psicomotor, cognitivo, lingstico y social - Escolaridad. -
Desarrollo sexual. - Ocupaciones. - Historia marital y psicosocial - Presencia o ausencia de hbitos txicos,
farmacodependencia, trauma craneal, fiebre, promiscuidad sexual - Hipertensin arterial, diabetes, dislipidemia, obesidad,
enfermedad cardiovascular. Stress, desrdenes mentales y/o de personalidad. Revisin de sntomas de aparatos y
sistemas.

3. Historia familiar: - Informacin de enfermedades neurolgicas genticamente determinadas. - Antecedentes de

enfermedad cardiovascular y accidentes vasculares del cerebro. - Historia de epilepsia, psicosis, depresin y demencia

EXAMEN NEUROLOGICO
1. Evaluacin del examen clnico general (aparatos y sistemas)
2. Considerar el examen del crneo y de la columna vertebral.
3. Anormalidades en la coloracin y disturbios trficos de la piel.
4. La entrevista, orientada al estudio de:
- Funciones Cognitivas (actividad consciente, estado de "lucidez")
- Funciones Afectivas (sociabilidad, estado de nimo, estimativa personal)
- Funciones Intelectuales (capacidad intelectual).
- Funciones Superiores (lenguaje, praxis, gnosia)

1. FUNCIONES COGNITlVAS:
- Conciencia
- Estado de alerta al medio que lo rodea.
- Atencin
- Memoria a corto y largo plazo
- Percepcin
- Orientacin en tres rdenes: espacio, tiempo y persona.

2. FUNCIONES INTELECTUALES: Pensamiento, Imaginacin, Abstraccin mental, Memoria a largo

plazo y conciencia discriminativa.

3. FUNCIONES SIMBOLICAS: Lenguaje: Expresin, comprensin verbal, repeticin, nominacin,

lectura, escritura, praxia, gnosia.

4. FUNCIONES AFECTlVAS: Relacionado al estado de nimo para realizar actividades cotidianas.

5. Examen del Paciente en Coma:

- Evaluacin del estado de conciencia.
- Respuestas Sensitivo-Motoras.
- Tono muscular
- Modelo del ritmo Respiratorio.
 - Respuestas oculo-ceflicas
- Pupilas.
- Reflejo Corneal.
- Reflejo Cilio-espinal.
6. Examen del Paciente con Demencia: Evaluacin de funciones congnitivas, afectivas, intelectuales y
simblicas. respuestas del tono muscular, seguir el examen rutinario de acuerdo a la colaboracin del
paciente.
7. EXAMEN RUTINARIO:

El sistema motor.

Fuerza muscular: Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que
efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin
contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.

Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:

flexin del codo (C5, C6 - msculo bceps braquial).

extensin del codo (C6, C7, C8 - msculo trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del examinador
teniendo las manos cruzadas.

Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos,
muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin. En condiciones normales, los msculos
del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia
al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy
importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est examinando.

Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de
nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase
aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos
que en condiciones normales.

Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipos de aumento del tono
muscular: Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento
que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal.
Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el
movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas,
como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar
en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendinosos profundos.

Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillos de
reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente
estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la
suficiente energa para obtener una contraccin. El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la
contraccin muscular, en la relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin
conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre se debe
comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:

0 No hay respuesta
+ Respuesta dbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus

Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que el rea
reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).

Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo.
El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo de
reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo
ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la
contraccin muscular y la extensin del codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el
golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin
y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est
en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn
rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps.

Coordinacin de los movimientos.

La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en
forma integrada:

El sistema motor, para la fuerza muscular El cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.
El sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo.
El sistema sensorial, para captar las posiciones.

Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las siguientes.

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de una mano toque
en forma alternada el dedo ndice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas el
movimiento consiste en tocarse una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el
taln por la regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe
una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o
el taln al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo.
Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado y del
otro.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma
hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la
otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de
coordinacin se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.
 Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay
braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante;
pacientes con Parkinson tienen una marcha rgica, con pasos cortos, etc.

Masas musculares: As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede
ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios perifricos o neuronas
de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico
diferencial con enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.

Presencia de movimientos involuntarios: Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse:

temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos
dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.

Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est
pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el
Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor
fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor
intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo
(p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el
temblor aumenta.

La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y

extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como
"serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado.
El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados,
que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que
habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de
Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves,
repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear
guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).

Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de
labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las
ms frecuentes son lasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).

Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse
al efectuar determinados movimientos.

I. El sistema sensorial.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)

Posicin y vibracin (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)
Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial
de la corteza cerebral)

Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estriles. No se
deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisin de infecciones de un paciente
a otro. Tambin conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente
discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de
sensibilidad; es equivalente a anodinia.Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es
equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesiaes un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente
a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa
por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn.Parestesias son sensaciones espontneas
en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.

El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe
estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada.
Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre
un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la
respuesta del paciente.

La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica
vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo,
malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras
no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En
neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en
diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis).
Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.

La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos

del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le
toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la
nueva posicin (previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo").
La razn de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la
nueva posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra
hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones,
sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races.

V. Signos de irritacin menngea.

Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento subaracnodeo,
pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo
deBrudzinski y el de Kernig.

Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada.
Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por
la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen
problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se
flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra
vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para
formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia
es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el
antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna
cervical.

Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se
observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En
condiciones normales no debera ocurrir.
 Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver
si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera
y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad.
Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a
una lumbocitica.

8. PARES CRANEALES
Par craneal Funcin Mtodo de exploracin Etiologas que provocan alteracin

Percepcin de los Se utilizan sustancias olorosas (caf, Resfro, traumatismos craneales,

1 par: olfatorio olores, esta chocolate) las cuales se exponen en secuelas quirrgicas, tumores,
correlacionado con el cada una de las fosas nasales de envejecimiento, enfermedad de
gusto forma individual Parkinson, irritacin del hipocampo
(crisis uncinadas).
Es el encargado de Examen de agudeza visual (tabla de Amaurosis o ceguera, puede ser
2 par: ptico recibir y transmitir los snellen), examen de la vision de los causada por lesin del nervio ptico,
impulsos para que se colores (tablas de ishihara), examen de vas o corteza visual.
presente la visin fondo de ojo, Daltonismo, de origen congnito.
Perdida de nominacin cromtica por
lesin occipital del hemisferio
dominante. Se presentan alteraciones
en el campo visual cuando hay
disecciones en alguna de las partes
de la va ptica. El edema de papila
que puede presentarse debido a
hipertensin endocraneana
secunadaria a lesiones como
tumores, hematomas, abscesos,
granulomas).
3 par: motor Su funcin es inervar Se solicita al paciente que siga con la VIH, criptococosis menngea,
ocular comn u todos los musculos mirada el dedo ndice del examinador, oftalmoplea internuclear, meningitis
oculomotor extrnsecos del ojo, que se desplazara en direccin vertical, basal, carcinomatosis menngea,
excepto el oblicuo horizontal y oblicuo, de izquierda a traumatismos, adenomas de hipfisis,
mayor y el recto derecha, de abajo hacia arriba, para tromboflebitis del seno cavernoso,
externo. terminar describiendo una H. sndrome de parinaud.
4 par: pattico Su funcin es inervar el Se solicita al paciente que siga con la Congnitos, traumatismos.
musculo oblicuo mayor mirada el dedo ndice del examinador,
del ojo, el cual produce que se desplazara en direccin vertical,
descenso y rotacin horizontal y oblicuo, de izquierda a
interna del mismo. derecha, de abajo hacia arriba, para
terminar describiendo una H.
5 par: trigmino Sus funciones son: Sensitiva: el tacto mediante el martillo Infartos, hemorragias, tumores,
motora, inervar los neurolgico se roza la cara de manera esclerosis mltiple, parlisis
msculos masticadores. simtrica a ambos lados y en sentido seudobulbar, esclerosis lateral
Y sensitiva, parte de la descendente desde el vertex hasta el amiotrofica, siringopontia, tumores
cara, dientes, encas, mentn. adyacentes al ganglio de gasser,
dos tercios anteriores Con una aguja se examina la fracturas de la fosa media y de la
de la lengua, mucosa nocicepcion. La sensibilidad trmica se punta del peasco del temporal.
puede evaluar con tubos de ensayo
yugal y nasal, la crnea
que contengan agua fra y caliente.
y el meato auditivo
Todo lo anterior con los ojos cerrados.
externo. Motora: se evalan los msculos de la
masticacin mediante inspeccin y
palpacin. Se evala el reflejo
corneano tocando levemente la crnea
con un hisopo de algodn.
6 par: motor Su funcin es inervar el Se solicita al paciente que siga con la Neuropatas (ej: diabtica), tumores o
ocular externo o musculo recto externo mirada el dedo ndice del examinador, el sndrome alterno de millar-gubler.
abducens del ojo, el cual lleva que se desplazara en direccin vertical,
este hacia afuera horizontal y oblicuo, de izquierda a
(abduccin). derecha, de abajo hacia arriba, para
terminar describiendo una H.
7 par: facial Sus funciones son: Con la inspeccin se evalua si existen Parlisis facial central (por lesin del
motora, inerva los o no asimetras de las arrugas haz corticobulbar), parlisis facial
musculos de la mmica frontales, alteraciones de la oclusin perifrica (por lesin en el ncleo o
facial, del cuello y palpebral o desviacin de la comisura cualquier parte de su trayecto
vientre posterior del labial. Se le pide al paciente que realice perifrico, diabetes, gota, lepra,
digstrico. Secretora, movimientos que pongan en evidencia sndrome de guillain-barr, meningitis
inerva glndulas dficits motores basales, leucemia, linfomas, herpes
lagrimales, mucosa zoster.
nasal, rinofaringe, el
paladar y la faringe.
8 par: Posee dos funciones: Se evala agudeza auditiva Audicin: Otitis externa, perforacin
vestibulococlear audicin y equilibrio. pronunciando letras o nmeros en voz timpnica, otitis media, obstruccin
o estatoacstico baja, estando 60 cms detrs del de trompa de Eustaquio, rubeola
paciente, mientras este tiene el durante el primer trimestre del
conducto auditivo del lado contralateral. embarazo, frmacos ototoxicos.
Para evaluar sordera de conduccin o Equilibrio: sndrome vestibular
percepcin, se utilizan la prueba de perifrico: por traumatismos,
Rinne, weber y schwabach, y la sndrome de meniere, otitis media
audiometra. Para el equilibrio, se crnica, y colesteatomas. Sndrome
utilizan la prueba de los ndices, de vestibular central, por isquemias
romberg, pruebas calricas y rotatorias, transitorias, infartos o hemorragias
y la electronistagmografia. cerebelosos y en la esclerosis
mltiple.
9 par: Conduce las Se explora la funcin motora pidindole Lesiones corticobulbares bilaterales
glosofarngeo sensaciones gustativas, al paciente que diga la letra A, causan disfagia grave, risa y llanto
trmicas, tctiles y observando la contraccin de los inmotivados. Las lesiones nucleares
 dolorosas del tercio msculos farngeos. Se evalua el de etiologa vascular, desmielinizante,
posterior de la lengua, y reflejo farngeo, velopalatino y las tumoral y siringobulbia.
tambin de las sensaciones gustativas
amgdalas, faringe, y
trompa de Eustaquio.
10 par: vago o Su funcin es inervar el Se debe evaluar la calidad y la Traumas o tumores en regin cervical
neumogstrico musculo cricotiroideo y articulacin de la voz. Se evala el velo y torcica, lesiones corticobulbares
los msculos del paladar, pidindole al paciente que bilaterales causan disfagia grave.
intrnsecos de la abra la boca y observando asimetras o
laringe. Tambin inerva descenso en este. Se explora la
el esfago, el funcin larngea mediante
estmago, el intestino laringoscopia.
delgado, el colon
ascendente y
transverso , el
pncreas, las vas
biliares y la vescula, la
trquea, los bronquios,
los pulmones y el
corazn.
11 par: Inerva los msculos Se solicita al paciente que gire la Lesiones en ncleo ambiguo del
accesorio o esternocleidomastoideo cabeza contra resistencia del bulbo, enfermedades de la neurona
espinal y trapecio. examinador, esto generara una motora, siringobulbia, tumores y
contraccin del esternocleidomastoideo traumas en agujero occipital, asi
que se examinara por inspeccin y como tumores en la base del crneo
palpacin. Podrn examinarse ambos o infecciones de esta y la presencia
esternocleidomastoideos al tiempo de lesiones en el cuello como
pidindole al paciente flexionar la adenomegalias, traumas y tumores.
cabeza. Para examinar el trapecio se le
pide al paciente que encoja los
hombros contra resistencia.
12 par: Su funcin es darle la Se observa la lengua en reposo, Sndrome seudobulbar, hemiparesia,
hipogloso movilidad a la lengua, observando si existen signos de atrofia hemiplejia, isquemias, hemorragias,
mayor tambin inerva los o fasciculaciones. Luego se le pide al tumores, traumatismos, enfermedad
msculos geniogloso, paciente sacar la lengua y que la de la 2nda neurona motora, sndrome
estilogloso, hiogloso y mueva hacia la derecha e izquierda, de arnold-chiari.
genihioideo hacia arriba y abajo.