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FORMATO DE INFORME CLNICO

1. DATOS DE FILIACIN

Nombre : Juana
Sexo :F
Edad : 18 aos 4 meses 4 das
Lateralidad : Diestra
Ocupacin : Estudiante
Grado de Instruccin : Superior Incompleta
Tipo de colegio : Religioso
Estado civil : Soltera
Personas con quienes vive : Zoila (Mam), 54
Roberto (Padrastro), 67
Ta materna, 47
Abuela Materno, 77
Abuelo Paterno, 79
Religin : Catlica
Nmero de sesiones : Una
Fecha(s) de evaluacin : 12 de Noviembre de 2015
Evaluador : Kathia Guerra

2. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere que le gustara conocer un poco ms acerca de s misma, de cmo es


ella, por medio de la evaluacin, a fin de obtener ms informacin acerca de
caractersticas o mecanismos propios, describindose como algo insegura o nerviosa
frente a situaciones de evaluacin, pero manejando adecuadamente la presin. Por otro
lado, manifiesta tambin el deseo de colaborar con la evaluadora, luego de habrsele
explicado los fines acadmicos pertinentes por los que se propuso la evaluacin realizada
y la aplicacin del test pertinente, en un primer lugar.

3. INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Entrevista con la evaluada


Escalas de Afrontamiento para Adolescentes (ACS)
Observacin

4. OBSERVACIONES GENERALES

Descripcin fsica
Descripcin del lugar de evaluacin
Descripcin de la conducta del evaluado
Considerar en primer lugar como se ve fsicamente esa persona, contextura (talla y peso
aproximados), color de cabello, ojos, piel. Luego describir como se encontraba vestida
(debe evitarse el uso de trminos subjetivos: Ejemplo: "vesta de forma adecuada" Qu
significa adecuada?)
Describir cmo era el lugar donde se llev a cabo la evaluacin. Poner nfasis en la
presencia de distracciones en el ambiente si las hubiera. (Debe evitarse el uso de
trminos subjetivos: Ejemplo: "el ambiente era adecuado" Qu significa adecuado?)
Observar y describir cmo se comport la persona durante la evaluacin. (Que preguntas
hizo, comentarios particulares; es decir, describir su comportamiento verbal y no verbal.
Evitar hacer interpretaciones, debe ser una descripcin. (Poner: "tamborileaba con los
dedos unos 10 segundos, cinco veces durante la evaluacin", en lugar de "mostraba
seales de nerviosismo".

5. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

Se consignan en orden cronolgico los principales eventos de la biografa de la persona


evaluada, poniendo nfasis en aquellos que pudieran estar relacionados con los objetivos
de la evaluacin.

6. INTERPRETACIN DE RESULTADOS

Anlisis Cuantitativo:

Estrategia de Puntacin Puntuacin Estrategia de Puntacin Puntuacin


Afrontamiento Total Ajustada Afrontamiento Total Ajustada

Busca apoyo
20 80 Accin social 7 35
social
Concentrarse
Ignorar el
en resolver el 20 80 5 25
problema
problema
Esforzarse y
15 60 Autoinculparse 11 55
tener xito

Reservarlo
Preocuparse 18 72 6 30
para s
Invertir en
Buscar apoyo
amigos 21 84 8 40
espiritual
ntimos
Buscar Fijarse en lo
23 92 16 80
pertenencia positivo

Hacerse Buscar ayuda


9 36 5 25
ilusiones profesional
Buscar
Falta de
10 40 diversiones 13 91
afrontamiento
relajantes
Reduccin de Distraccin
15 60 12 84
la tensin fsica

Anlisis Cualitativo

A modo general, la evaluada ha respondido al cuestionario evidenciando un amplio rango


de estrategias empleadas para hacer frente a situaciones de distinta ndole, no
limitndose a unas cuantas pocas, sino ms bien empleando tanto estrategias saludables
como no saludables.

Dentro de estas ltimas, resalta especialmente la estrategia de Preocuparse, siendo


ocupada a menudo por la evaluada, lo cual indica que esta tiende recurrentemente a
experimentar o bien un temor por el futuro o una preocupacin por su posible felicidad
futura y eventos que puedan interponerse en el logro de esta. De igual manera, se
identifican como estrategias de uso potencial, las de hacerse ilusiones, autoinculparse
y reservarlo para s. Con lo cual, a partir de ello, puede decirse que Juana en ciertas
ocasiones adopta una perspectiva de que todo suceso tendr un final feliz, tomando en
cuenta elementos basados en la esperanza y expectativas; que tiende a asumir la culpa o
responsabilidad de sus dificultades y/o dilemas en determinadas oportunidades y que
puede llegar incluso a ser recelosa con ciertos problemas, aislndose de los dems para
evitar el acceso a sus preocupaciones. Tambin, dentro de este tipo de estrategias salta a
la vista la presencia de la falta de afrontamiento o no afrontamiento, con lo que se
demuestra que la evaluada, en contadas ocasiones o en eventos particulares puede llegar
a ser incapaz de enfrentarse al problema pudiendo llegar a la somatizacin.

Sin embargo, si se pueden apreciar estrategias de afrontamiento saludables en la


evaluada, destacando como principales las estrategias de buscar pertenencia y buscar
diversiones relajantes, siendo estas usadas con mucha frecuencia; es decir, Juana se
preocupa intensamente por sus interrelaciones y por lo que puedan pensar de ella y lleva
a cabo situaciones de ocio divertidas que le resultan relajantes, a modo de enfrentar sus
problemas o dificultades.

7. APROXIMACIN DIAGNSTICA

Se resalta los puntos ms importantes encontrados durante la evaluacin. En esta parte


se debe dar respuesta a los objetivos de la evaluacin.

8. PRONSTICO

9. RECOMENDACIONES

Sealar que se le sugiere a la persona sobre la base de los resultados de la evaluacin.

10. ANEXOS

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