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Repensando o conceito de pneumonia associada a serviços de saúde Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of communityacquired and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 2010; 10: 279-87. Na edição de abril do Lancet Infectious Disease, foi publicada uma excelente revisão de Ewig et al sobre pneumonia associada a serviços de saúde. A revisão não é sistemática, mas sim uma visão pessoal dos autores recheada de bom senso. O conceito de pneumonia associada a serviç
Titolo originale
Repensando o conceito de pneumonia associada a servic¦ºos de sau¦üde
Repensando o conceito de pneumonia associada a serviços de saúde Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of communityacquired and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 2010; 10: 279-87. Na edição de abril do Lancet Infectious Disease, foi publicada uma excelente revisão de Ewig et al sobre pneumonia associada a serviços de saúde. A revisão não é sistemática, mas sim uma visão pessoal dos autores recheada de bom senso. O conceito de pneumonia associada a serviç
Copyright:
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Repensando o conceito de pneumonia associada a serviços de saúde Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of communityacquired and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 2010; 10: 279-87. Na edição de abril do Lancet Infectious Disease, foi publicada uma excelente revisão de Ewig et al sobre pneumonia associada a serviços de saúde. A revisão não é sistemática, mas sim uma visão pessoal dos autores recheada de bom senso. O conceito de pneumonia associada a serviç
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Repensando o conceito de pneumonia associada a serviços de
saúde
Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of community-
acquired and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 2010; 10: 279-87.
Na edição de abril do Lancet Infectious Disease, foi publicada uma
excelente revisão de Ewig et al sobre pneumonia associada a serviços de saúde. A revisão não é sistemática, mas sim uma visão pessoal dos autores recheada de bom senso.
O conceito de pneumonia associada a serviços de saúde vem da diretriz
da American Thoracic Society (ATS) e da Infectious Diseases Society Of America (IDSA) que sugeriu que pacientes dialíticos, em “home care” ou com admissões hospitalares recentes formam um subgrupo com pneumonia com maior risco de morte e de patógenes multirresistentes e que, portanto, deveriam receber antibioticoterapia de amplo espectro. No entanto, esta recomendação baseia-se principalmente em um estudo retrospectivo com importantes falhas metodológicas. Este estudo mostrou um padrão microbiológico totalmente diferente do que havia sido publicado em pneumonia até então (com altas taxas de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, Pseudomonas aeruginosa e Enterobactérias) e incluiu apenas pacientes com culturas positivas.
Outros estudos usaram diferentes definições de pneumonia associada a
serviços de saúde, o que também gera inconsistência em qualquer conclusão sobre seu tratamento. Um estudo do mesmo grupo anterior usando como critérios de pneumonia associada a serviços de saúde a ocorrência de admissão hospitalar recente, residir em “nursing home”, hemodiálise e imunossupressão criou um escore que mostra uma baixa especificidade para predizer quais pacientes têm risco de bactérias multirresistentes. Ou seja, a definição de pneumonia associada a serviços de saúde é bastante heterogênea.
Interessantemente, parece que estes pacientes têm maior falha de
antibioticoterapia adequada inicial, o que se associaria a uma maior mortalidade. Porém, boa parte dos pacientes recebeu apenas um antibiótico, o que provavelmente indica que estes pacientes não tinham indicação de “investimento pleno”. Outros dados sugerem que uma minoria dos pacientes idosos admitidos com pneumonia tiveram passagem pela UTI. Mais um dado sugerindo que a maior mortalidade destes pacientes vem do seu estado funcional prévio e da opção por cuidados paliativos.
Os autores ainda desqualificam o fator de risco “nursing home” e “home
care”, porque o primeiro pode ser apenas um local onde um idoso sem grandes comprometimentos decide morar e o segundo pode incluir apenas um paciente que permanece em casa e não apresenta feridas que necessitem de tratamento ou terapia endovenosa, o que, obviamente, reduziria em muito o risco de adquirir infecções por patógenos multirresistentes.
Um dado interessante citado na revisão é que o estado funcional prévio
é um fator de risco importante para bactérias multirresistentes e deve ser levado em conta quando se decidir pela antibioticoterapia para pneumonia. Outro fator de risco é a aspiração, que se associa ao uso de sondas nasoentéricas/gastrostomias e que está intimamente ligada ao estado funcional prévio.
Por fim, os autores fazem uma excelente redefinição dos grupos de
pneumonia, mostrando que pacientes com admissões hospitalares recentes (ainda não definido se em 30, 90 ou 180 dias) são pacientes com pneumonia hospitalar e, assim devem ser tratados como tal. Pacientes imunossuprimidos compõem um outro grupo, independentemente de estarem em casa ou no hospital. O terceiro grupo são os pacientes com pneumonia comunitária. Pacientes jovens compõem uma minoria dos casos e são o verdadeiro subgrupo a ser estudado posteriormente. O grupo mais numeroso são o dos idosos (>65 anos) e deve-se levar em conta seu estado funcional. Um estado funcional ruim é fator de risco para bactérias multirresistentes, mas antes que se comece uma “antibioticoterapia plena” devemos ter uma boa conversa com o paciente (se possível), com a família e priorizar a qualidade de vida. Jovens e idosos com estado funcional prévio bom que sejam admitidos na UTI devem ser tratados com a combinação de um beta-lactâmico e macrolídeo ou uma quinolona.