A importância da conduta quanto a fluidos na lesão pulmonar

aguda secundária a choque séptico

Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B,
Micek ST, Kollef MH. The importance of fluid management in acute lung
injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136:102-9.

Introdução

Choque séptico é uma condição de grande mortalidade em UTI. A

ressuscitação volêmica precoce guiada por alvos hemodinâmicos (“early-goal
directed therapy”)1. A lesão pulmonar aguda (LPA) é uma complicação
importante do choque séptico. Uma estratégia conservadora quanto a volume
reduz o tempo de ventilação mecânica de pacientes com LPA2. O objetivo
deste estudo foi avaliar o impacto de ambas terapias no choque séptico que
evolui com LPA, uma estratégia agressiva precoce e uma estratégia
conservadora tardia.

Metodologia

Trata-se de um estudo observacional conduzido em duas UTIs de

hospitais universitários americanos que incluiu pacientes admitidos com
choque séptico que ficaram sob ventilação mecânica por mais de 24h e que
desenvolveram LPA com até 72h do início do quadro. Foram excluídos
pacientes que permaneceram na UTI por menos de 7 dias após o início do
choque séptico, tinham evidências de comprometimento cardiovascular (IAM,
choque cardiogênico, ICC com FE < 40%), usaram oxigenação extracorpórea
ou dispositivos de assistência ventricular ou desenvolveram choque séptico em
outro hospital antes da transferência.

O desfecho primário foi mortalidade hospitalar. Os desfechos

secundários analisados foram tempo de internação na UTI e no hospital,
duração da ventilação mecânica, quantidade total de fluidos administrados e
prescrição de antibiótico apropriado. O início do choque séptico foi definido
como o momento em que se iniciou o uso de vasopressor (dopamina ou
noradrenalina).

Choque séptico foi definido como quadro de infecção aguda, associada

a disfunção orgânica, e uso de vasopressor por mais de 1h. Pacientes com
LPA foram identificados após análise de RX de tórax, relação pO2/FiO2 < 300,
uso de ventilação mecânica e ecocardiograma mostrando ausência de
cardiopatia.

Otimização hemodinâmica precoce foi definida como a administração de

fluidos ≥ 20ml/kg antes do início de vasopressor e uma PVC ≥ 8mmHg em até
6h. Uma estratégia volêmica conservadora foi definida como balanço hídrico
negativo em pelo menos 2 dias consecutivos durante os primeiros 7 dias após
o início do choque séptico.

Resultados

Foram incluídos 212 pacientes, sendo que 87 (41%) morreram durante a

internação. Na análise univariada, os não-sobreviventes tinham maior
possibilidade de serem pacientes clínicos, não-obesos e de serem admitidos de
“home care”. Além disso, os sobreviventes receberam mais volume nas
primeiras 6h, tiveram maior possibilidade de atingirem uma PVC ≥ 8mmHg nas
primeiras 6h. Durante a evolução, os pacientes que sobreviveram tiveram
menores balanços hídricos nos dias 3 a 7 do seguimento, um menor balanço
hídrico acumulado em 7 dias e tiveram menor possibilidade de estarem usando
vasopressor no 7º dia após o choque séptico.

Os pacientes que atingiram uma otimização hemodinâmica precoce

tiveram uma menor mortalidade (32,2 vs. 60,6%, p<0,001). Os pacientes com
uma estratégia volêmica conservadora tardia também tiveram uma menor
mortalidade (24,8 vs. 62,6%, p<0,001). A combinação das duas estratégias
associou-se a menor mortalidade (18,3%), em comparação a apenas uma
otimização precoce (41,9%), somente a estratégia conservadora tardia (56,6%)
e ao não alcance de nenhuma das duas (77,1%). Na análise multivariada, não
atingir as duas estratégias, duração do uso de vasopressor, APACHE II mais
alto, maior escore Charlson de comorbidades, terapia de substituição renal e
administração de colóide foram fatores independentemente associados à maior
mortalidade.

Discussão

Apesar do desenho observacional, os resultados deste estudo reforçam

a importância da otimização hemodinâmica precoce no choque séptico e de
uma estratégia conservadora quando do desenvolvimento de LPA. A
originalidade dos resultados reside no efeito aditivo das duas condutas em um
paciente com choque séptico que desenvolve LPA. Obviamente, conclusões
mais firmes só serão possíveis após um estudo clínico que combine as duas
terapias. De qualquer modo, por ora, devemos realizar uma estratégia de
otimização hemodinâmica precoce nas primeiras 6h após o diagnóstico de
choque séptico (infusão de líquidos até PVC ≥ 8mmHg, vasopressores para
manter a PAM entre 65 e 90mmHg e tranfusão e/ou uso de dobutamina para
manter a saturação venosa central ≥ 70%)1. Caso o paciente desenvolva LPA
durante a internação, há benefício em uma estratégia conservadora (balanço
hídrico negativo com alvo de PVC ≤ 4mmHg se o paciente estiver com PAM
maior que 60 mmHg sem o uso de vasopressores há mais de 12h e sem sinais
de hipoperfusão tecidual – diurese ≥ 0,5ml/kg/h e tempo de enchimento capilar
≤ 2s)2.
Referências Bibliográficas

1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early-goal directed therapy in

the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;
345: 1368-77.

2. National Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress

Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-
management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:
2564-75.