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COORTE
INTRODUO
Definio ........................................................................................................................63
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Estudos de Coorte
INTRODUO
Definio
Estudo de coorte um tipo de estudo em que o investigador limita-se a observar e analisar a relao
existente entre a presena de fatores de riscos ou caractersticas e o desenvolvimento de
enfermidades, em grupos da populao. Este delineamento tambm conhecido como prospectivo,
longitudinal, de incidncia, ou de seguimento. Entretanto, o termo coorte o mais utilizado. um
estudo longitudinal, onde os participantes so observados por um perodo de tempo pr-
estabelecido, cuja durao dependente da enfermidade de interesse, para que sejam verificadas
mudanas na freqncia da ocorrncia da enfermidade associadas presena do fator de risco.
Sendo a unidade de observao o indivduo, o acompanhamento permite detectar as mudanas que
ocorreram em todos os participantes do estudo.
O termo coorte vem do latim "cohors", que identificava um dcimo das legies de soldados
romanos que marchavam juntos nas campanhas blicas do Imprio. Em epidemiologia, coorte
identifica um grupo de pessoas com uma experincia em comum.
Modelo Conceitual
(2) os no expostos (ou que no possuam) ao fator de risco ou caracterstica de interesse. Estes
grupos so acompanhados, no tempo, com objetivo de se verificar quais dos seus membros iro
desenvolver o evento a ser estudado (infeco, enfermidade, morte ou outro problema de sade) e,
se a exposio prvia se relaciona ou no a ocorrncia deste evento. A questo bsica a ser
respondida em um estudo de coorte , portanto, a identificao dos efeitos da exposio na
incidncia do evento de interesse (Figura 1).
Tempo
Direo
Doentes
Expostos
Pessoas No Doentes
Populao Sem a
Doena Doentes
No
Expostos No Doentes
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Estudos de Coorte
Nos delineamentos mais simples formam-se pelo menos dois grupos, os expostos e os no expostos,
de modo que os resultados a serem obtidos (ocorrncia da enfermidade) possam ser comparados. A
exposio, ao contrrio de um estudo experimental, no controlada; ao investigador cabe apenas
observar e mensurar os potenciais fatores de risco (exposio). Nos delineamentos mais complexos,
podem ser formados diversos grupos, de acordo com o grau e o tempo de exposio.
Nos estudos de coorte, os registros de ocorrncia do evento (infeco, doena ou morte) nos grupos
acompanhados, permitem o clculo das taxas de incidncia ou de mortalidade, que so as medidas
bsicas do risco de adoecer ou de morrer. Estas taxas podem ser calculadas:
(2) entre aqueles expostos a diferentes nveis e por diferentes perodos de tempo ao fator de risco
possvel tambm determinar se as mudanas que possam ter ocorrido nos nveis de exposio
durante o acompanhamento, modificaram as taxas sendo calculadas. Desta maneira, por permitir
uma medida bsica de risco associada diferentes nveis e tipos de exposio, os estudos de coorte
so de grande importncia em epidemiologia.
As inferncias sobre associao causa-efeito que podem ser derivadas de um estudo de coorte so
mais consistentes que as inferncias resultantes de um estudo caso-controle. Neste ltimo as
concluses so muitas vezes limitadas pelo modelo conceitual, por erros na seleo de casos e
controles, pela representatividade da amostra estudada e por erros na coleta de informaes.
Portanto, quando possvel, desejvel que uma associao doena-fator de risco determinada em
um estudo caso-controle seja confirmada atravs de um estudo de coorte.
Estudos de coorte, muitas vezes chamados de estudos prospectivos, tm sido realizados com
objetivo de investigar a histria natural (aspectos subclnicos e clnicos) de enfermidades e estudar
vrias caractersticas relacionadas transmisso e manuteno destas doenas. Para doenas
tropicais estes estudos so geralmente realizados em regies rurais e conduzidos durante um longo
perodo de tempo, em pequenas comunidades que apresentem alta frequncia da doena em
questo, normalmente doenas endmicas de evoluo crnica (esquistossomose mansoni, doena
de Chagas, leishmaniose). Inicialmente realizado um inqurito epidemiolgico atravs de um
estudo transversal para identificar os possveis fatores de risco (scio-econmicos, demogrficos,
biolgicos) associados s enfermidades entre os moradores da rea. A seguir realiza-se um estudo
de coorte, com caracterstica longitudinal prospectivo, para acompanhamento dos pacientes
assintomticos e sintomticos e, em alguns estudos, da coorte de participantes no infectados. Os
pacientes so avaliados atravs de exames peridicos, podendo receber teraputica disponvel; sero
acompanhados por longo perodo de tempo, com objetivo de determinar os marcadores clnicos
prognsticos da evoluo da enfermidade. Alm da avaliao clnica dos pacientes, estes estudos,
podero estimar a prevalncia da doena na rea, analisar os aspectos descritivos da doena e,
dependendo do tempo de acompanhamento e da metodologia empregada, estimar a incidncia e
identificar fatores de risco para infeco e para o adoecimento.
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Estudos de Coorte
Nos estudos concorrentes, indivduos com e sem exposio ao fator de risco sendo investigado so
selecionados no incio do estudo e acompanhados por um perodo especificado de tempo. Nos
estudos no-concorrentes, o investigador volta ao passado, onde seleciona os grupos de comparao
(com base na exposio ao fator de risco) e segue ou acompanha estes grupos, atravs do
tempo, geralmente at o presente, por uma variedade de mtodos. Como pode ser visto na Figura 2,
estes dois tipos de estudos so distintos e envolvem diferentes aspectos metodolgicos.
Expostos No Expostos
Exemplo 1: uma investigao para estimar o risco associado com a intensidade de contato com gua
e transmisso da esquitossomose e desenvolvimento da doena.
Em alguns estudos, a exposio j pode estar ocorrendo antes do incio da investigao, sendo que
a durao e intensidade da exposio podem influenciar o evento de interesse. Nestes casos pode-se
estimar a durao e a intensidade desta exposio atravs da utilizao de instrumentos como
questionrios ou entrevistas, pronturios mdicos ou testes diagnsticos. Deve ficar claro,
entretanto, que em muitas investigaes, ser impossvel determinar o incio exato da exposio.
Exemplo 1: desnutrio crnica como fator de risco para o desenvolvimento de infeco pulmonar.
Exemplo 2: infeco por leishmaniose como fator de risco para o desenvolvimento de formas
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Estudos de Coorte
clnicas da doena. Em ambos os exemplos os participantes expostos podem ter sido infectados h
muito tempo, sendo impossvel precisar a data da infeco.
Dependendo da enfermidade e dos objetivos do estudo, o tempo de seguimento dos grupos expostos
e no expostos pode variar de horas a dcadas. Nas enfermidades infecciosas com curto perodo de
incubao, os resultados so obtidos rapidamente; naquelas com longo perodo de incubao ou de
latncia, o tempo de seguimento costuma ser bastante longo. Nestes estudos, as dificuldades
operacionais so grandes, principalmente quando so considerados o custo, as modificaes que
podem ocorrer na fase de coleta dos dados e as perdas que seguramente ocorrero durante o
acompanhamento dos participantes.
Exemplo: o estudo de coorte concorrente realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul, com objetivo de
avaliar a influncia de uma srie de fatores (perinatais, demogrficos, ambientais, alimentares e
assistenciais) sobre a sade infantil. Foram identificadas em 1982, todas as crianas nascidas
naquela cidade, que foram acompanhadas prospectivamente durante os primeiros anos de suas vidas
para monitorar a ocorrncia de vrios problemas de sade.
Os estudos no-concorrentes raramente podem ser conduzidos em uma amostra geral da populao;
para que isto ocorra, necessrio que o investigador tenha acesso s informaes sobre a
exposio ao fator de risco no passado, ou seja, no incio da investigao. Somente se estas
informaes estiverem disponveis ser possvel identificar amostras de participantes expostos e no
expostos e acompanhar estes indivduos selecionados. Exemplo: para investigar os efeitos da
exposio intoxicao alimentar os participantes do estudo seriam indivduos que comeram e os
que no comeram de um determinado buffet. Para exposies que ocorreram h muito tempo no
passado a disponibilidade de informaes pode ser limitada havendo necessidade de se recorrer
informaes existentes em pronturios mdicos, dados sobre a intensidade e durao da exposio,
etc. Quando o evento de interesse for o bito, as informaes podero ser obtidas mais facilmente,
atravs das declaraes de bito, que um documento legal.
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Estudos de Coorte
ASPECTOS METODOLGICOS
O tamanho da amostra necessria para realizar um estudo de coorte pode ser estimado atravs de
frmulas encontradas em livros de epidemiologia ou estatstica, ou atravs de pacotes de programas
de computador. Para o clculo do tamanho da amostra, necessrio que o investigador defina
alguns parmetros ainda na fase de planejamento do estudo; o programa EpiInfo, utiliza os
seguintes parmetros:
(1) Razo entre participantes expostos e no expostos (geralmente esta razo de um (1)
participante exposto para um (1) participante no exposto).
(2) Valor mnimo do Risco Relativo (RR) a ser detectado: um valor aceitvel do RR, que se
detectado, permitir concluir que existe associao entre o fator de risco e a doena.
(4) Nvel de significncia (alpha): geralmente especificado o valor de 0,05 que significa uma
chance em 20 de se cometer o erro tipo I, isto , de concluir que a exposio relacionada
ao evento de interesse quando na realidade isto no ocorre.
(5) Poder do teste (1-beta): geralmente especificado um valor entre 80% e 90%. Quando
especificado em 80% teramos 20% de probabilidade de se cometer o erro tipo II ( beta),
ou seja, de concluir que a exposio no relacionada ao evento de interesse, quando isto
ocorre na realidade.
A amostra necessria para conduo deste estudo ser de 566 indivduos HIV(+) sendo 283 PPD(+)
e de 283 PPD(-).
Dois aspectos importantes: (1) quanto maior o valor de RR, menor ser o tamanho da amostra a ser
estudada; um RR menor, exigir amostra de maior tamanho; (2) os valores especificados para os
parmetros (erros alfa e beta, razo expostos/no expostos, freqncia do evento entre os no
expostos e, principalmente o risco relativo mnimo a ser detectado), quando modificados, alteram o
tamanho da amostra.
O estudo poder ser inviabilizado pelo nmero de participantes necessrio sua realizao. Caber
ao investigador decidir a viabilidade de sua execuo, considerando os recursos financeiros, e o
tempo disponvel e os risco mnimos a serem detectados, que realmente tenham significado clnico
ou biolgico.
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Estudos de Coorte
Os critrios de elegibilidade para incluso dos participantes na investigao devem ser estabelecidos
no protocolo. importante certificar que, na ocasio da seleo, o participante no esteja com a
doena de interesse ou com outras enfermidades conseqntes da exposio. Nos estudos
concorrentes, a exposio determinada por observao e/ou exame da populao (ou de uma
amostra representativa desta populao). sempre desejvel que se determine o tempo e a
intensidade da exposio a que estiveram (ou esto) submetidos os participantes.
A escolha do grupo de comparao (no expostos) deve obedecer os mesmos critrios empregados
para seleo do grupo de expostos. Se os participantes so selecionados atravs de uma amostra da
populao, classificados de acordo com a presena ou no da exposio, ento o estudo de
comparao interna. O uso de grupos de comparao interna (1) aumenta a probabilidade dos
membros de ambas as coortes pertencerem a subgrupos similares da populao e (2) implica que
eles sero submetidos aos mesmos procedimentos durante o tempo de seguimento, tendo portanto a
mesma chance de ter a doena detectada.
Apesar de todos estes esforos, em um estudo de coorte uma percentagem dos participantes ser
sempre perdida durante o seguimento. A possibilidade de introduo de vcios devem ser sempre
investigada quando o seguimento no atingir 95% da amostra selecionada. Em estudos quando o
evento de interesse o bito, ser quase sempre possvel obter informaes sobre os participantes
perdidos (vivos ou mortos) atravs das declaraes de bito. Quando o interesse for adoecimento,
possvel comparar os participantes que permaneceram no estudos com aqueles perdidos no
acompanhamento, com relao algumas caractersticas coletadas no incio do estudo. Se as
caractersticas forem semelhantes, a possibilidade de que vcios no tenham sido introduzidos no
estudo fortalecida, ou seja, no foram detectadas evidncias de perda diferencial.
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Estudos de Coorte
Avaliao da Exposio
Um dos aspectos importantes nas investigaes de coorte a classificao dos indivduos nos
grupos expostos e no-expostos. Se os participantes no forem corretamente classificados, o estudo
fica seriamente comprometido. As tcnicas usadas para medir a exposio podem variar
consideravelmente em diferentes estudos e para diferentes fatores de risco. A exposio obtida
atravs de entrevistas ou questionrios, testes de laboratrios, avaliaes clnicas ou biolgicas,
pronturios mdicos; os membros da coorte podem ento ser classificados em vrias categorias da
exposio, incluindo a ausncia exposio.
Em estudos prospectivos para doenas infecciosas, outras caractersticas devem ser observadas na
identificao da exposio. A presena, durao e intensidade da exposio ao agente infeccioso
depende da fonte de infeco e dos meios de transmissibilidade do agente. Quando a fonte de
infeco e o perodo de transmisso so bem definidos e de um s tipo, a diviso em grupos
expostos e no expostos poder ser simples. Exemplo: na epidemia de clera em Londres, estudada
por Snow, pde ser facilmente identificado aqueles que utilizavam e que no utilizavam gua de
uma determinada fonte de abastecimento (exposio).
Durante o desenvolvimento do estudo podem ocorrer mudanas na exposio aos fatores de riscos:
(1) os participantes podem trocar de atividade; (2) mulheres podem modificar os mtodos
anticoncepcionais utilizados; (3) homo ou bissexuais masculinos podem modificar hbitos (ou
intensidade) sexuais, etc. A prpria participao no estudo pode levar os membros da coorte a
alterarem sua exposio em conseqncia das informaes recebidas: os participantes de um estudo
sobre nutrio, questionados sobre hbitos alimentares, podem alterar sua alimentao. Quando isto
ocorre, o investigador no tem controle em relao estas mudanas; os participantes so livres
para escolher e em muitos casos as modificaes so desejveis. Entretanto, importante registrar
durante o estudo todas as mudanas que ocorrerem, suas razes e os diferentes perodos de
exposio, para considerao na anlise. Em alguns casos, estas modificaes podem ocorrer de
maneira alheia ao estudo: modificao em um fator ambiental que pode alterar sensivelmente o grau
de exposio.
Nos estudos de coorte no-concorrente, quando a exposio ocorreu muitos anos antes do estudo
ser iniciado, as informaes podem ser insuficientes para classificao em nvel e durao e, muitas
vezes, somente uma classificao de expostos e no expostos pode ser utilizada. A inexistncia
destas informaes impossibilita avaliar a existncia de uma relao dose-resposta entre a
exposio e a doena. A utilizao de informaes sobre exposio, coletadas unicamente de fontes
disponveis, apresenta vrias limitaes: na sua grande maioria, os dados foram coletados com
outras finalidades que no aquelas propostas no estudo.
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Estudos de Coorte
importante obter informaes de outras caractersticas dos grupos de estudo, tais como idade, sexo,
ocupao e outros fatores de interesse com a finalidade de identificar outras variveis que possam
estar relacionados doena ou exposio.
Em muitos estudos, o evento de interesse a mortalidade por uma enfermidade especfica. Suas
limitaes sero aquelas inerentes utilizao da declarao de bitos como fonte de dados:
qualidade no preenchimento da declarao, erro na classificao da causa bsica de morte, erro na
codificao, etc. O estudo ser tambm limitado s informaes contidas na declarao de bito.
Os expostos podem buscar mais ateno mdica comparados aos no expostos: neste caso a
ocorrncia da doenca pode ser superestimada, criando uma falsa associao (espria).
Em doenas com baixas taxas de letalidade, a mortalidade no deve ser escolhida como evento de
interesse: doenas parasitrias endmicas no so fatais e sinais e sintomas clnicos so mais
adequados como evento de interesse.
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Estudos de Coorte
Desenvolvero Total
Exposio ou doena
Caracterstica
Sim No
O prximo passo ser determinar a fora desta associao atravs do clculo do RISCO
RELATIVO (RR), definido como a razo (ou o quociente) entre a taxa de incidncia da doena
no grupo exposto e a taxa de incidncia da doena no grupo no exposto.
Vrios estudos de coorte, entretanto, sejam prospectivos ou histricos, requerem observaes por
perodos de tempo variveis e prolongados. Durante a investigao, alguns participantes podem ser
perdidos do estudo (recusas, abandonos, etc) ou morrerem em pocas diferentes; em con-
seqncia, a amostra sendo estudada estaria sob observao durante intervalos de tempo no
uniformes. Em outros estudos, os participantes podem ser recrutados ou entram na investigao em
datas diferentes (durante um perodo de tempo estabelecido) e se o estudo for encerrado em uma
data pr-fixada, eles tero sido observados por perodos variveis de tempo. Nestas situaes, os
resultados devem ser analisados utilizando-se:
(1) pessoas/tempo de observao como denominador para clculo das taxas de incidncia ou
mortalidade ou
(2) tbua de vida (anlise de sobrevida), para clculo da incidncia ou mortalidade acumulada.
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Estudos de Coorte
Tbua de vida - A anlise de sobrevida (tbuas de vida) considerada por vrios epidemiologistas
como o mtodo de escolha para anlise de estudos de coorte, permitindo o clculo da probabilidade
de um evento por perodo de tempo especificado. O RR pode ser computado como a razo entre
estas probabilidades. Este mtodo deve ser utilizado quando as premissas para o uso de
pessoas/tempo no puderem ser satisfeitas.
Exposio Exposio
Doena Doena
Para que uma varivel seja de confuso deve preencher trs critrios:
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Estudos de Coorte
O exemplo abaixo mostra um estudo de coorte (hipottico) para investigar em indivduos com
infeco pelo M. tuberculosis (exposio) com e sem infeco pelo HIV (varivel de confuso) o
desenvolvimento de tuberculose pulmonar.
Ausente
27 1244 1271
39/740
RR = = 2,48
27/1271
RR no ajustado = 2,48
Intervalo de 95% de Confiana = 1,53 - 4,02
(2) Analisar se a infeco pelo HIV (possvel varivel de confuso) est associada doena e
exposio:
22/203
RR = = 4,76
43/1808
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Estudos de Coorte
Infeco M. tuberculosis
Total
pelo HIV Sim No
124/203
RR = = 1,79
616/1808
Ausente 6 73 79
17/124
RR = = 1,81
6/79
22/616
RR = = 2,03
21/1192
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Estudos de Coorte
RR ajustado = 1,95
Intervalo de 95% de Confiana = 1,19 - 3,19
(5) Interpretao: O valor do RR no ajustado foi 2,48 e aps o ajustamento e remoo do efeito da
varivel de confuso, o valor do RR decresceu para 1,95. A infeco pelo HIV neste estudo uma
varivel de confuso; super-estimou o valor de RR.
VANTAGENS E LIMITAES
Vantagens
1) Os estudos de coorte permitem o clculo do risco de desenvolver (ou falecer) uma determinada
enfermidade em indivduos expostos a um fator de risco especfico em relao aqueles no
expostos este mesmo fator de risco.
3) Relaes entre o fator de risco de interesse e outras enfermidades podem ser investigadas; todo
espectro de morbidade (gravidade) e/ou mortalidade pode ser estudado. Durante o
planejamento importante definir quais sero os eventos a serem avaliados durante o
acompanhamento e o evento final do estudo. Ao contrrio, nos estudos de caso-controle, uma
nica doena selecionada.
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Estudos de Coorte
Limitaes
2) Como requerem exames peridicos de toda a amostra, o fato de participar em um estudo pode
influenciar o comportamento do exposto ou do no exposto em relao ao fator de risco de
interesse e, conseqentemente, ao desenvolvimento da enfermidade estudada.
3) So ineficientes para doenas raras, pois necessitam de grandes amostras para que Riscos
Relativos significantes possam ser calculados.
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Estudos de Coorte
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Estudos de Coorte
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Estudos de Coorte
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1993.
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Estudos de Coorte
EXERCCIOS
Arquivos: coortebh.rec
ghanabcl.rec
ghanafcl.rec
ghanapre.rec
ghanapos.rec
ghanasmc.rec
ghanasm.rec
Questo 1. Faa uma anlise descritiva dos participantes admitidos no estudo durante
o perodo de tempo utilizando as variveis: idade, escola, trabalha, etnia,
renda, passivo, parfixo, parocas, vacinas.
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Estudos de Coorte
SELECT
SELECT PASSIVO <> 9
FREQ PASSIVO
SELECT
SELECT PARFIXO <> 8 (para excluir os cdigos de no se aplica)
FREQ PARFIXO
SELECT
SELECT PAROCAS <> 8
FREQ PAROCAS
SELECT
SELECT VACINAS <> 9
FREQ VACINAS
SELECT
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Estudos de Coorte
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Estudos de Coorte
18 8 597,3
36 15 855,8
48 18 905,5
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Estudos de Coorte
Questo 7. O ensaio foi delineado para obter 90% de poder estatstico para detectar
uma reduo de 30% em todas as causas de mortalidade associadas com
uso de mosquiteiros impregnados em crianas de 6 meses a 4 anos de idade.
Cerca de 14000 crianas foram alocadas a cada um dos 2 grupos de
interveno por um perodo de seguimento de 2 anos. Assumindo uma taxa
de mortalidade geral de 2,3 bitos/100 crianas/ano, o nmero de
participantes no estudo foi adequado?
READ GHANABCL.REC
READ GHANAFCL.REC
Somatrio de anos de seguimento para grupos tratados ou no, denominadores
para o perodo de ps-interveno
MEANS FOLLYR BEDNET /N
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Estudos de Coorte
Mostre o efeito final em cada faixa etria de acordo com o grupo de tratamento
TABLES OUTCOME AGEGR BEDNET
Mostre o efeito final em cada faixa etria de acordo com o grupo de tratamento
TABLES OUTCOME AGEGR BEDNET
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Estudos de Coorte
Numeradores
READ GHANASM.REC
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Estudos de Coorte
Arquivo: coortebh.rec
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Estudos de Coorte
Arquivo: ghanabcl.rec
88
Estudos de Coorte
Arquivo: ghanafcl.rec
Arquivo: ghanapre.rec
ID Identificao
1 Tratado
BEDNET Grupo de tratamento
2 No tratado
FOLLMN Meses de seguimento
Arquivo: ghanapos.rec
ID Identificao
1 Tratado
BEDNET Grupo de tratamento
2 No tratado
FOLLMN Meses de seguimento
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Estudos de Coorte
Arquivo: ghanasmc.rec
1 Tratado
BEDNET Grupo de tratamento
2 No tratado
Arquivo: ghanasm.rec
ID Identificao
1 Tratado
BEDNET Grupo alocado
2 No tratado
0 No
MAL bito por malaria
1 Sim
0 No
ARI bito por infeco respiratria aguda
1 Sim
0 No
GASTR bito por gastroenterite
1 Sim
0 No
ACCIDENT bito por acidente
1 Sim
0 No
OTHER Outras causas conhecidas de bito
1 Sim
Causa de bito 0 No
UNDETMIS
desconhecida/indeterminada 1 Sim
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