TARJETA REPORTE SISOMA

Actos y Condiciones Inseguras

Fecha
Quien Reporta
Cargo
Empresa
Proceso
Telfono

TIPO DE OBSERVACION

Falta elementos de proteccin personal

Cabeza Odos Pies y/o piernas
Cara Proteccin respiratoria Proteccin Invierno
Ojos Manos y/o Brazos Proteccin todo el cuerpo
Dotacin Equipo de Trabajo en alturas Elemento de trabajo con soldadura

Posicin de las personas

Riesgo de atrapamiento Riesgo de cada Postura Inadecuada

Riesgo de ser golpeado Levantamiento inadecuado de cargas Trabajar en rea no autorizada

Procedimientos

No se cumple Procedimiento Inadecuado de trabajo

No lo divulgan Falta de Supervisin
No Diligenciar Preoperacional Plan de emergencias inadecuado para la actividad

Permiso de trabajo

Mal diligenciado o incompleto No se encuentran en el sitio de trabajo

ATS inadecuado o insuficiente No esta involucrado todo el personal ejecutante
Se esta utilizando para otra actividad diferente a la autorizada

Orden y Aseo

Almacenamiento de materiales inadecuado Sealizacin insuficiente o inadecuada

MPR-CA-PR-22-FO-02 Rev. 00
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Actos y Condiciones Inseguras

Falta de orden y aseo en el rea de trabajo Clasificacin o disposicin inadecuada de residuos o desech

Materiales y Equipos

Usando herramientas o equipo inapropiado para el trabajo Usando equipos o herramientas incorrectamente
Usando herramientas o equipos en condiciones inseguras Falta de mantenimiento o limpieza

Clima Laboral

Falta de Respeto entre compaeros Problemas de comunicacin

Liderazgo inadecuado Exceder los tiempos de la jornada laboral

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Actos y Condiciones Inseguras

TIPO DE OBSERVACION

Reporte casi accidente Condicin insegura Reporte Acto

Lugar, Sitio, rea o maquina donde ocurri:

Descripcin del Evento/ Condicin:

ESPACIO RESERVADO PARA LA EMPRESA ( No lo Diligencie)

Plan de accin:

Actividad 1:

Responsable:

Fecha: Da: _____ Mes: _____________ Ao:___________ Abierta

Actividad 2:

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Actos y Condiciones Inseguras

Responsable:

Fecha: Da: _____ Mes: _____________ Ao:___________ Abierta

Seguimiento

Nombre:__________________________________________ Cargo:__________________________________

FIRMA

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s y Condiciones Inseguras

IPO DE OBSERVACION

Trabajar en rea no autorizada

Plan de emergencias inadecuado para la actividad

MPR-CA-PR-22-FO-02 Rev. 00
RJETA REPORTE SISOMA
s y Condiciones Inseguras

Clasificacin o disposicin inadecuada de residuos o desechos

Usando equipos o herramientas incorrectamente

Exceder los tiempos de la jornada laboral

MPR-CA-PR-22-FO-02 Rev. 00
RJETA REPORTE SISOMA
s y Condiciones Inseguras

IPO DE OBSERVACION

Reporte Acto Inseguro

DO PARA LA EMPRESA ( No lo Diligencie)

Abierta Cerrada

MPR-CA-PR-22-FO-02 Rev. 00
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s y Condiciones Inseguras

Abierta Cerrada

Cargo:________________________________________

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