CA P T U L O e42
Psicopatologa de la atencin
P U N T O S C L AV E
Este captulo se centra en la descripcin y anlisis clnico de
las distintas modalidades de la atencin y de la orientacin.
Despus de una breve referencia a los sistemas neuronales
implicados en ambas funciones, se describen las
alteraciones ms frecuentes en la prctica clnica.
INTRODUCCIN
La atencin es un trmino psicofisiolgico que impli-
calacapacidad del cerebro de focalizar, seleccionar e inte-
grar la informacin. La psicopatologa de la atencin no ha
alcanzado la riqueza descriptiva de otras facultades psico-
lgicas, tal vez porque sus alteraciones se han supeditado
siempre a otras clnicamente ms llamativas (especialmente
a las alteraciones de la conciencia). Por otra parte, los con-
ceptos psicofisiolgicos de atencin, alerta y activacin,
desarrollados por psiclogos experimentalistas, son de
dif cil traduccin a la clnica ordinaria. Es muy probable
que, cuando un clnico emplea el trmino desatencin,
ste tenga poco que ver con el de susceptibilidad a la dis-
traccin de los psiclogos (Eysenck,1985). En los ltimos
aos hemos sido testigos de un extraordinario avance de la
neuropsicologa cognitiva de la atencin y de otros procesos
de la actividad cerebral. Hoy en da, la solicitud de pruebas
neuropsicolgicas se ha convertido, en muchos sentidos, en
rutinas de la prctica de la psiquiatra y en la investigacin
psiquitrica de enfermedades mentales complejas. No obs-
tante, muy pocos conceptos derivados de la neuropsicologa
cognitiva han podido trasladarse al lenguaje psicopatolgico
moderno. Los viejos trminos de hipo-hiperprosexia, por
ejemplo, han desaparecido de los libros de texto actuales
(junto con otros muchos trminos clsicos), sustituidos, en
ocasiones, por otros vagamente definidos como memoria
de trabajo y seleccin competitiva, entre otros. No obstante,
desde un punto de vista clnico (y provisional) describire-
mos algunas caractersticas de la atencin y/o orientacin
2015. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
yorientacin
C. Gast y V. Navarro
Se destacan, en especial, los sntomas asociados
apatologas psiquitricas de aquellos derivados
deenfermedades neurolgicas, asumiendo
quenosiempre es posible, desde la observacin
clnica, establecer diferencias claras.
que pueden ser tiles, en un momento dado, antes de que
nuestra valoracin clnica sea o no confirmada mediante
pruebas especficas neuropsicolgicas. En este captulo des-
cribiremos algunos cuadros clnicos en los que el observador
presupone una o varias alteraciones de la atencin y de la
orientacin (tablae42-1).
COMPONENTES DE LA ATENCIN
YMODALIDADES DE ATENCIN
La atencin es fundamental para la actividad consciente y
para la adaptacin a un mundo complejo. En ocasiones, estar
atento y estar consciente se consideran sinnimos. No obs-
tante, en la vida cotidiana, cuando se dice a alguien que est
atento no presuponemos que sea plenamente consciente de
lo que est sucediendo. La atencin implica seleccionar un
evento de otro, mientras que ser consciente es, entre otras
cosas, poder atribuir a estos eventos ciertas cualidades o
valores. La tabla refleja someramente las caractersticas de
la atencin. Se han descrito cuatro componentes fundamen-
tales de la atencin: 1) memoria de trabajo; 2) regulacin
de las seales de diferentes canales de informacin (top-
down sensitivity control); 3) seleccin de estmulos vitales
para la conducta (bottom-up salience filters), y 4) seleccin
competitiva (Knudssen,2007). La clsica separacin entre
alteraciones de la memoria y alteraciones de la atencin, hoy
en da, no es sostenible. De hecho, la memoria (especial-
mente la memoria de trabajo) y la atencin son inseparables
y suceden en los mismos sistemas neuronales de soporte.
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e28 CAPTULO e42 Psicopatologa de la atencin yorientacin
TABLA e42-1
Perturbaciones de la atencin y la orientacin
Inatencin
Distraibilidad
Sndrome de negligencia
Inatencin aptica y motivacional
Fatigabilidad
Desorientacin
Falsa orientacin (orientacin confabulada)
Prdida de autonoma a los estmulos ambientales
(sndrome de utilizacin de Lhermitte)
Rigidez mental
Sndrome dorsolateral
Sndrome orbitofrontal
Sndrome de desconexin reticulofrontal
Sndrome de dficit de atencin e hiperactividad (ADHD)
Atencin selectiva, voluntaria
yautomtica
La funcin evidente de los sistemas sensoriales es la de pro-
porcionar una corriente continua de nueva informacin
acerca del mundo que nos rodea. En la superficie sensorial
de nuestro crtex se extiende un amplio paisaje de mapas
topogrficos que se disean en funcin de la informacin
proveniente del exterior. Podramos decir que la atencin
colorea estos mapas y da, en definitiva, mayor o menor con-
traste a los mapas neuronales que representan ms o menos
fielmente el mundo percibido.
La conducta intencional de prestar atencin consiste
en orientar diversos sentidos hacia un foco de informacin
selectivo. La atencin voluntaria est implicada en la pre-
paracin y la seleccin dirigida (top-down) por el estmulo
en cuestin y las eventuales respuestas. Esta atencin selec-
tiva puede ser consciente y voluntaria o bien incidental
(ocasionalmente no consciente) (atencin automtica),
cuando el foco de informacin se cruza casualmente por
nuestro campo de conciencia. La atencin automtica no
est implicada en la seleccin de estmulos. Por descontado,
la informacin que ingresa en nuestro cerebro no tiene por
qu poseer siempre un significado consciente. Dado que
el cerebro es un sistema finito y limitante, aunque pueda
almacenar gran cantidad de informacin, alguna debe ser
desechada. Broadbent, en 1957, propuso un modelo mec-
nico de atencin y memoria a corto plazo, en trminos de
bolas de billar que tropiezan con un tubo en forma de Y,
representando varios canales de informacin sensorial,
donde algunas bolas suelen pasar y otras no. En el mundo
real, no obstante, la atencin voluntaria y la automtica estn
mezcladas yla mayora de neuropsiclogos las consideran
parte de un continuo de la actividad cerebral.
Broadbent argument que los psiclogos deberan pen-
sar en trminos de informacin y no en sentido estricto
de estmulos f sicos. Los conceptos de procesamiento de
la informacin fueron aplicados a la atencin humana y ala
memoria por Miller, en 1956, en su clsico trabajo sobre el
nmero mgico 7 y, desde una posicin eclctica, sobre
las limitaciones de la atencin y memoria humana.
Estos conceptos incipientes dieron lugar a la comparacin
del cerebro con el ordenador. Uno de los mximos expo-
nentes en este sentido es Kent (1981), quien, en su mono-
graf a Los cerebros del hombre y las mquinas, identifica
todas las funciones supuestamente humanas con circuitos
lgicos neuronales. No obstante, las diferencias sobre cmo
procesa un ordenador la informacin y cmo lo hace un
cerebro parecen considerables. Una de ellas, entre otras,
es la de que el ordenador no parece necesitar la atencin
(salvo que sta se identifique con un simple mecanismo
de encendido). Por ejemplo, la gran ventaja que tiene
un ordenador sobre el cerebro es que su velocidad bsica
de trabajo es mucho mayor. Su tasa de pulsaciones es mil
veces mayor que la correspondiente a la velocidad del cere-
bro. En consecuencia, incluso una computadora pequea
puede emprender tareas que el cerebro no puede abordar
(v. la descripcin de Francis Crick,1966). Otra diferencia
importante es que el cerebro es una mquina de entrada
mltiple. Ms de un milln de fibras van desde el ojo al cere-
bro, y muchasde ellas llevan seales de forma simultnea.
Por consiguiente, los elementos del cerebro actan, hasta
cierto punto, en paralelo, mientras que los de un ordenador
actan en serie. Nuestros cerebros no pueden realizar cl-
culos puros (al menos, sin gran esfuerzo), mientras que son
capaces de reconocer la cara de un amigo con sorprendente
rapidez (Crick,1966).
Alertizacin
El cerebro parece poseer una capacidad anticipatoria que
no posee el ordenador. Por ejemplo, cuando a un sujeto
con electrodos implantados en su crtex se le pide que
mueva algn dedo, determinadas neuronas corticales emi-
ten impulsos antes de que se detecte alguna actividad de
sus msculos. A nivel electroencefalogrfico, un potencial
negativo lento, recibido en el crneo, cambia segundos antes
de que la persona reciba la seal que est esperando. Este
fenmeno se conoce como variacin contingente negativa
(VCN). Libet y cols. (1983) demostraron que el cambio de
potencial en el cerebro sucede antes de que el sujeto men-
talmente decida qu movimiento o accin debe emprender.
Este fenmeno parece automtico y relacionado con los
mecanismos de alerta cerebral. El estadio de alertizacin
sucede 100 a 200 ms antes de que el sujeto reciba la seal
esperada. Segn estas observaciones, Posner y Snyder
(1975) consideraron que un proceso automtico: 1) sucede
sin intencin; 2) no origina un conocimiento consciente, y
3)no interfiere en ninguna otra actividad mental en curso
(Posner,1978; Eysenck,1985). Para Posner (1978), la aten-
cin consciente posee una capacidad limitada: virtualmente
se anula cuando sucede un hecho inesperado. Esto puede
parecer contradictorio, ya que deberamos, en principio,
prestar mayor atencin a lo inesperado. Al contrario,
la atencin consciente responde a las probabilidades de
 CAPTULO e42 Psicopatologa de la atencin yorientacin e29

diferentes hechos, elaborndose una decisin slo cuando Aparentemente, el cerebro se percata (antes de que sea-
tiene lugar un hecho esperado. Parece que enfrentarse a mos conscientes de ello) de las incongruencias semnticas o
un hecho inesperado exige bastante tiempo en el cambio de otro tipo de informacin (Neville,1985) (v. tablae42-2).
atencional (Eysenck,1985). La atencin voluntaria (top-down) se inicia en los lbulos
Por otra parte, el cerebro seleccionar precozmente la frontales izquierdos, mientras que la atencin iniciada por
informacin que considera relevante, suprimiendo la infor- estmulos (bottom-up) emerge de la actividad de los lbulos
macin residual. El grupo de Hillyard demostr, mediante parietales (figs.e42-1 ye42-2).
potenciales evocados (PE) recogidos en el crneo, la selec-
cin precoz de estmulos auditivos, visuales y somatosenso-
riales (Hillyard y Kutas,1983). La atencin selectiva precoz Introspeccin y metarrepresentaciones
consiste en un mecanismo automtico de eliminacin o
atenuacin de la informacin irrelevante (p.ej., sonidos en La capacidad de introspeccin es uno de los privilegios
un odo inatento, luces en una localizacin no esperada, de la maquinaria cerebral. Se desconoce cmo el cerebro
etc.). El concepto de seleccin precoz (atencin ejecutiva) lleva a cabo este fenmeno. La informacin consiste en
asume que el cerebro rpidamente elimina los datos per- atendera elementos puramente cognitivos (ideas, senti-
ceptivos de fuentes inatentas, protegiendo de esta manera mientos, etc.) y simultneamente atenuar la informacin
los analizadores superiores corticales de una sobrecarga de
informacin (Hillyard,1985).
Por otra parte, voluntariamente podemos seleccionar TABLA e42- 2
estmulos que en principio seran irrelevantes sin esta capa- Neuroanatoma funcional de las redes
cidad de aislarlos de la corriente de informacin. La seal neuronales de la atencin
cerebral estrechamente relacionada con el acto de detectar Sistema neuronal Funcin
un acontecimiento es la onda P300 (Hillyard,1985). Esta
Subcortical
onda se recoge electroencefalogrficamente en el crneo
Sistema noradrenrgico Arousal
cuando se induce un PE auditivo. Picton y cols. (1974) iden- Sistema dopaminrgico Alerta y atencin selectiva
tificaron 15 componentes individuales de los PE auditivos Sistema colinrgico Memoria
recogidos en el vrtice mastoideo de humanos. Se identifica- Sistema glutamatrgico Activacin cortical
ron dos componentes bsicos: uno negativo (N) de 0,1-5mV Sistema talmico Sincronizacin
y otro positivo (P) de 0,1-6mV. La P300 es una onda positiva Corticosubcortical
que no depende estrictamente de la modalidad sensorial; Colliculus superior Deteccin de estmulos nuevos
aparece a los 200 ms del estmulo auditivo, cuando ste es un Pulvinar Cambio atencional
soporte para alguna actividad discriminativa, por ejemplo, Corteza parietal posterior Orientacin atencional
cuando una persona debe decidir entre una palabra correcta Cortical
o incorrecta, o pares de palabras se dan a la vez y deben ser Corteza parietal posterior Cambio de atencin voluntario
comparadas. En efecto, la actividad cerebral cambia frente a Corteza parietal superior Atencin motora
informaciones anormales. Cuando recibimos, por ejemplo, Corteza premotora Autocontrol
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Corteza dorsolateral Motivacin

palabras semnticamente aberrantes o incongruentes, se
Corteza cingulada anterior Atencin a la accin
detectan normalmente amplios PE negativos (N400).

FIGURA e42-1 Redes neuronales de la atencin y funciones.

e30 CAPTULO e42 Psicopatologa de la atencin yorientacin
FIGURA e42-2 Red anatomicofuncional de la aten-
cin. 1. ARAS (ascending reticular activating system).
2.Tlamo 3. Estriado. 4. Circunvolucin cingulada.
5. Corteza parietal posterior. 6. Corteza prefrontal.
sensorial. Esta capacidad parece innata en el ser humano,
ya que nadie necesita aprender a prestar atencin a sus
propios pensamientos (metarrepresentaciones). La mayo-
ra de psiclogos (y filsofos) se han hecho la pregunta de
quin lee las proposiciones de la mente (Riviere,1985).
El innatismo sostiene que nadie, ya que las proposicio-
nes no tienen que ser descifradas, por la sencilla razn
de que estn incluidas a priori en la maquinaria mental
(Riviere,1985). No obstante, esta suposicin podra ser
falsa. La introspeccin es el elemento cardinal en la mayo-
ra de terapias psicolgicas, incluida la psicoanaltica.
La cuestin es si existe algn sustrato anatmico de las
operaciones mentales internas, sin la participacin sen-
sorial o motrica. Posner y cols. (1988) demostraron una
localizacin relativamente discreta para las operaciones
semnticas a nivel frontal, distintas de las reas cere-
brales implicadas en la atencin para la accin. Resulta
plausible suponer que la actividad y localizacin cerebrales
sean distintas para la introspeccin, atencin selectiva
y atencin visuoespacial, o la generacin voluntaria de
imgenes internas (Kosslyn,1988).
Control cognitivo
Si nuestro cerebro funciona correctamente, somos capa-
ces de sustituir una idea por otra. Las terapias cognitivas
modernas consisten en intentar, en un tiempo razonable,
sustituir uno de los mdulos cognitivos supuestamente
inapropiados o patolgicos por otros que redunden en
conductas mejor adaptadas. Sin duda, la capacidad para
atender e identificar estos mdulos cognitivos es un pre-
rrequisito para cualquier esfuerzo de sustitucin. Por tanto,
la capacidad atencional del sujeto determinar, en gran
parte, su control cognitivo. Al margen del elemento suges-
tivo que pueda darse en esta maniobra, el entrenamiento
cognitivo podra depender del estado en que se hallan las
reas cerebrales especializadas en la memoria, atencin
selectiva y operaciones semnticas.
SISTEMAS NEURONALES
IMPLICADOS EN LA ATENCIN
Diversos estudios mediante tomograf a de emisin de posi-
trones (PET) y pruebas neuropsicolgicas, tanto en primates
como en humanos, han permitido detectar las reas cere-
brales implicadas en las funciones de atencin selectiva y de
alertizacin o vigilancia. Posner y Rothbar (1992) describie-
ron dos sistemas neuronales relacionados con la atencin
selectiva, el sistema de alerta o de activacin (arousal) y los
sistemas especficos de atencin (tablae42-2).
Sistema de alerta (arousal)
El sistema de activacin (arousal) est asociado a la activi-
dad cognitiva de focalizacin hacia un estmulo. El tiem-
po de reaccin es extremadamente corto en la deteccin
de seales que deben ser procesadas. Es un sistema poco
especfico y multimodal (afecta a diversos sistemas cogni-
tivos y perceptivos). El sistema cerebral subyacente a esta
actividad se ubica en las conexiones del mesencfalo, que
recibe informacin visual, auditiva, somestsica, etc., de
diferentes aferencias. Estas vas tienen conexiones ascen-
dentes (ARAS) al tlamo y al crtex, as como descendentes
(Posner y Rothbar,1994).
Diversas estructuras mesenceflicas, especialmente el
locus coeruleus (LC), determinan los estados de activacin
global del crtex y del sistema atencional anterior. El sis-
tema noradrenrgico ascendente se localiza en el LC y
asciende inervando todo el neuroeje rostral, especialmente
el crtex frontal y prefrontal. Este sistema se complementa
de forma extensa con el sistema serotoninrgico ascenden-
te que se origina en el ncleo del rafe dorsal y mediano.
Ambos sistemas estn activos durante las mismas fases del
ciclo vigilia-sueo. Las neuronas noradrenrgicas se habi-
tan muy rpidamente a estmulos sensoriales, mientras
que las serotoninrgicas mantienen una actividad tnica
frente a estos estmulos sin habituacin. Las neuronas
noradrenrgicas se activan (y activan el crtex frontal)
cuando el organismo se sita en condiciones de estrs,
mientras que las neuronas serotoninrgicas se activan
durante actividades vegetativas rtmicas (cambios de
temperatura, luz-oscuridad, digestin, etc.). El sistema
serotoninrgico parece ejercer una accin moduladora de
la actividad del LC y de sus zonas de proyeccin. Ambos
sistemas interactan facilitando, entre otras funciones,
una actividad normal de los sistemas atencionales (Baker
y Halliday,1995).
 CAPTULO e42 Psicopatologa de la atencin yorientacin
Sistemas de atencin especficos
Se han descrito dos sistemas especficos atencionales en
el cerebro con funciones especficas de seleccin de la
informacin y direccin de la orientacin (fig.e42-2). Las
estructuras anatmicas implicadas en ambos sistemas son
el tlamo y sistema lmbico, los ganglios de la base y diversas
reas de la corteza cerebral.
Tlamo. Clsicamente, esta estructura se ha relacionado
con el filtrado de informacin hacia estructuras corticales.
Recientemente, se ha sugerido que, entre otras funciones, el
tlamo (especialmente el ncleo pulvinar) tendra la misin
de amplificar la informacin a la que el sujeto pretende
o debe atender, independientemente de las reas visuales
primarias (Posner y Raichle,1994).
Ganglios basales. El papel de los ganglios basales en los
mecanismos de atencin y vigilancia es complejo. Recien-
temente, estas estructuras han adquirido un papel predo-
minante en la explicacin de diversas patologas psiqui-
tricas, especialmente en el trastorno obsesivo-compulsivo
y patologas asociadas (Vallejo y Berrios,1995). Se ha des-
crito una va directa entre la circunvolucin del cngulo y el
estriado, que se considera como un mecanismo reverberante
para mantener la atencin selectiva cuando se ha localizado
un estmulo que, junto a la estructura anterior, ayudara a
optimizar la identificacin. Un fallo en estas estructuras
redundara en la capacidad de identificacin, induciendo
probablemente conductas (visuales o motoras) de repeticin
o comprobacin.
reas corticales. La atencin selectiva o dirigida
depende de la integridad de una extensa red cortical que
incluye crtex de asociacin en el lbulo parietal pos-
terior, lbulos frontodorsales, corteza cingulada y lmbica
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
anterior. Estos mdulos neuronales analizan una vasta
cantidad de informacin sensorial (no necesariamente de
forma consciente). Por ejemplo, la percepcin no conscien-
te de estmulos auditivos incrementa la actividad neuronal
de la corteza de asociacin auditiva del lbulo parietal
(tablae42-2).
TRASTRONOS DE LA ATENCIN
Inatencin
Consiste en una incapacidad para movilizar la atencin o
cambiar el foco de atencin frente a estmulos externos. En
sentido estricto, se trata de una inercia de la atencin o
extrema lentitud para movilizar la atencin. El sujeto parece
distrado o ensimismado, como si estuviera slo atento
a sus contenidos mentales. El paciente est despierto y
aparentemente concentrado, sin que parezca interesarse
por sonidos o movimientos que sucedan en su entorno.
Cuando se le estimula de forma verbal, el paciente suele
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responder correctamente y de forma escueta. Sin embargo,
es incapaz de superar la prueba de los dgitos. Cuando se
le sugiere repetir una serie de nmeros (p.ej., 2, 4, 6, 8, 10,
etc.), el paciente muestra dificultades para repetir cuatro
o cinco nmeros de la serie. Todava resulta ms evidente
la inatencin cuando se le dice al paciente que advierta
una letra (p.ej., la B) de una serie arbitraria (LTBOD-
BAR...). En esta prueba, pocas veces el sujeto acierta (Strub
y Black,1988).
Inatencin de origen orgnico. La inatencin es
caracterstica de los estados agudos orgnicos, junto a la
desorientacin, prdida de memoria y otras alteraciones
cognitivas. En estas circunstancias, el paciente no tiene por
qu estar absorto en algn contenido mental particular. De
hecho, lo ms probable es que no pueda atender ni a sus
propios contenidos. En estos casos, el paciente puede pare-
cer amnsico o afsico. La imagen que sugiere es la de tor-
por intelectual. Resulta igualmente llamativa la inatencin
txica secundaria a consumo de frmacos anticolinrgicos.
En estos casos, la inatencin suele ser uno de los sntomas
precoces.
Inatencin en el paciente psiquitrico. Acompaa
a todos los estados de inhibicin psicomotora. De hecho,a
nuestro juicio, no se trata de una inatencin real, como la
anterior, sino ms bien de un epifenmeno que aparece
simultneamente al resto de la psicopatologa. Dos cua-
dros clnicos, la melancola y la esquizofrenia, en algn
momento de su evolucin, sugieren alteraciones en el nivel
atencionalde los enfermos. En el estupor melanclico, el
enfermo es incapaz de atender a estmulos exteriores. Se
infiere que est ensimismado en sus contenidos mentales
(tristes, delirantes, etc.), ya que al recuperarse de este estado
suele referir con claridad los pensamientos o sentimientos
melanclicos percibidos durante el estupor. Sin embargo,
esto no es universal para todos los melanclicos.
En la esquizofrenia, la inatencin ms evidente resulta
del fenmeno alucinatorio. La percepcin de voces audibles
dialogantes hace que el esquizofrnico tienda a restringir su
atencin de otros estmulos. En los esquizofrnicos crnicos,
la inatencin resulta dif cil de diferenciar de la apata, abulia
o anergia propias del cuadro y/o del consumo crnico de
antipsicticos. La patologa de la atencin fue considerada
por diversos autores un elemento bsico etiopatognico en
la esquizofrenia. McGuie y Chapman (1961) postularon
que los esquizofrnicos sufran una dificultad para filtrar o
atenuar los estmulos irrelevantes, irrumpiendo stos en los
procesadores corticales y desorganizando el curso lgico del
pensamiento. A nivel clnico, este fenmeno se traducira
por una incapacidad para ignorar (espontneamente) est-
mulos o sensaciones, dando la apariencia el enfermo de estar
ensimismado, incluso en ausencia de actividad alucinatoria.
A nivel psicofisiolgico, se ha observado una atenuacin de
la onda P300, sugiriendo un enlentecimiento de los meca-
nismos cerebrales anticipatorios a la llegada de estmulos
(Kovelman y Scheibel,1986).
e32 CAPTULO e42 Psicopatologa de la atencin yorientacin

TABLA e42- 3
Resumen de la atencin electiva en distintas patologas
Trastorno Estmulos externos Estmulos internos Evitacin atencional
Pnico (ansiedad paroxstica) +++ +++ +++
Fobia social +++ +++
Fobias especficas +++ + +++
TOC +++ Usualmente cognitivos
Ansiedad generalizada ++ ++ +
Hipocondra +++
Depresin unipolar + +++
Depresin bipolar ++
Trastorno disociativo + ++ +

En los trastornos no psicticos, la inatencin no es conservando la capacidad parcialmente para focalizarla o

f enmeno particularmente llamativo. La mayora de
pacientes ansiosos u obsesivos muestra una atencin com-
partida (o doble); por un lado, parecen inatentos al exte-
rior y, por otro, extremadamente atentos a sus sntomas
(atencin a estmulos externos/internos) (tablae 42-3).
Este fenmeno nada tiene que ver con la distraibilidad
caracterstica del manaco o del orgnico. La doble aten-
cin del neurtico y de la mayora de enfermos somti-
cos consiste en la polarizacin del pensamiento, durante
largos perodos, hacia los sntomas de la enfermedad. La
atencin queda atrapada en cavilaciones pesimistas, hipo-
condracas o fbicas. El sujeto puede salir ms o menos
de este estado y responder de manera correcta durante
la exploracin.
Distraibilidad
Consiste en cambios bruscos o sincopados de la atencin.
La conducta del paciente denota que su atencin se focaliza,
primero, por poco tiempo y, segundo, en mltiples estmulos.
La traduccin motrica de este fenmeno es de inquietud,
hipercinesia o agitacin. La distraibilidad es uno de los sn-
tomas cardinales de la hipercinesia infantil.
La distraibilidad resulta muy llamativa en los pacientes
crepusculares epilpticos. Durante el interrogatorio, estos
pacientes son incapaces de mantener su atencin al entrevis-
tador o a los temas, distrayndose por cualquier estmulo
ambiental. A diferencia del sujeto inatento, que puede per-
severar en una prueba sin conseguir pasarla, el enfermo con
distraibilidad grave en ocasiones no puede siquiera iniciar la
prueba, ya que al poco de intentarlo su atencin vira hacia
otro tema o fuente de estmulos. Generalmente, este sntoma
se supedita a las oscilaciones del sensorio en los enfermos
orgnicos. Igualmente, la distraibilidad es frecuente en los
estados de intoxicacin por alcohol y drogas.
La distraibilidad de los estados manacos se traduce en
una prdida de la capacidad para mantener la atencin,
cambiarla. La distraibilidad del manaco puede derivar de
la rapidez del curso del pensamiento (taquipsiquia) y/o de la
excitacin general. El paciente no est atento, pero tampoco
absorto o perplejo. Es incapaz de mantener el ritmo del
dilogo o de la exploracin, dispersndose su atencin en
funcin de la rapidez y sucesin de las ideas. El fallo en las
pruebas atencionales (series de nmeros o letras) deriva de la
premura de las respuestas ms que de una autntica prdida
de atencin. El temple eufrico o irritable acompaa a la
distraibilidad y la verborrea en estos pacientes.
Sndrome de ignorancia
El sndrome de ignorancia o de negligencia est cons-
tituido por inatencin, acinesia y negligencia hemiespacial
(Brain,1941; Critchley,1966). La inatencin unilateral suce-
de en lesiones focales de los hemisferios cerebrales. El sn-
drome consiste en la tendencia a ignorar la mitad del espacio
extrapersonal, manifestndose en aquellas tareas (escritura,
dibujo, etc.) que requieren una percepcin simtrica del
espacio. Sucede en personas con lesiones en el hemisferio no
dominante, localizndose la inatencin en el lado opuesto a
la lesin. El compromiso de la atencin se deduce porque el
ncleo patolgico no es de naturaleza cognitiva o perceptiva,
sino de la capacidad de sntesis de los datos sensoriales, que
es caracterstica del hemisferio no dominante (Gainotti y
cols.,1972; Heilmann y cols.,1983). La negligencia unila-
teral sucede con frecuencia en los daos del lbulo parietal
inferior. Tambin puede suceder en reas no parietales del
hemisferio dominante (corteza prefrontal dorsolateral, cor-
teza cingulada, estriado y tlamo). Los pacientes afectados
de negligencia presentan otros sntomas caractersticos
como aprosodia, la incapacidad para producir la entona-
cin adecuada. Otro sntoma es la impersistencia motora
o dificultad para mantener la postura y finalmente la alos-
tesia o percepcin de estmulos localizados remotamente
(Devinsky y DEsposito,2004).
 CAPTULO e42 Psicopatologa de la atencin yorientacin
Apata
En los estados astenicoapticos, la atencin no puede mani-
festarse durante un tiempo razonable. La inatencin aptica
del enfermo orgnico puede diferenciarse de la inatencin
motivacional de ciertos pacientes caracteriales. En efecto,
la inatencin aptica consiste en la dificultad para mante-
nerla atencin por fatiga extrema, necesidad de dormicin,
estados de desnutricin o caquexia, o en pacientes bajo
tratamiento con sobredosis de psicofrmacos. Es frecuente
tambin en procesos degenerativos difusos corticales y sub-
corticales. El paciente suele referir cansancio y dificultad
para atender a las preguntas del entrevistador. Puede tener
intactas otras facultades cerebrales e incluso superar con
esfuerzo las pruebas neuropsicolgicas. Al contrario, la
inatencin motivacional de pacientes con alteraciones graves
de personalidad presenta unas caractersticas comporta-
mentales distintas. En realidad, forma parte de la actitud
negativista, concepto ampliamente utilizado en psiquiatra,
aunque de dudoso valor semiolgico. La impresin que tiene
el observador es que la conducta es de desinters, ms que
de una alteracin de la atencin. Por ejemplo, cuando el
sujeto se decide a pasar ciertas pruebas exploratorias, rara
vez persisten los posibles errores iniciales, algo sumamente
frecuente en los pacientes orgnicos o mentales graves. En
ocasiones, se adjudica este sntoma a pacientes psicticos
defectivos o a depresivos, lo que, a nuestro juicio, no es
correcto. Por otra parte, dada la subjetividad en la valoracin
de esta actitud, es preferible reservarla slo para aquellos
casos que no vayan acompaados de otros sntomas psico-
patolgicos.
Fatigabilidad
Los pacientes con un sndrome de fatiga crnico (Wessely
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y Powell,1989) pueden mostrar descenso de su capacidad
atencional por falta de motivacin. El perfil clnico de estos
pacientes no est definido, aunque difieren de los caracte-
riales con inatencin motivacional, en distintos aspectos.
Primero, son pacientes con sntomas subjetivos y objetivos
de fatiga; segundo, presentan antecedentes de alteraciones
f sicas (frecuentemente infecciosas) previas; tercero, pare-
cen mostrar alteraciones del humor de tipo depresivo (Ken-
nedy,1988), aunque no cumplan necesariamente criterios
de depresin, y, por ltimo, refieren ostensibles problemas
en sus esfuerzos por evocar o retener informacin (Wessely
y Powell).
El concepto de fatiga mental, o sensacin subjetiva
de fatiga (Berrios,1990) (sinnimo de las antiguas neuras-
tenia y psicastenia), debera hacer pensar en un sndrome
afectivo o un trastorno caracterolgico. No obstante, los
sndromes de fatiga crnicos (as como la fibromialgia)
son muy heterogneos en cuanto a su etiologa, mani-
festaciones clnicas y evolucin. La fatigabilidad, como
sntoma aislado, es rara y obliga siempre a una profunda
valoracin mdica.
e33
Prdida de autonoma
alosestmulosambientales
(sndrome de utilizacin)
Es uno de los sndromes frecuentes en la lesin dorsolate-
ral prefrontal. El paciente sufre distracciones incidentales
y no es capaz de seguir los planes generados internamente
(p.ej., beber cuando la copa est vaca). Fue Lhermitte,
en 1983, quien describi este fenmeno denominndolo
conducta de utilizacin. Algunos pacientes manifiestan
adems ecolalia y ecopraxia, pudiendo ser confundi-
dos con pacientes esquizofrnicos. Los pacientes con
el sndrome de utilizacin puntan bajos en el test de
Stroop, independientemente de la patologa subyacente al
fenmeno.
Rigidez mental
La capacidad para mantener la estabilidad mental (o
cognitiva) se denomina flexibilidad mental y permite
variar la atencin de una idea a otra, voluntaria o auto-
mticamente. Antes, en el apartado de control cognitivo,
detallbamos esta caracterstica de nuestro cerebro. El
dao en el lbulo frontal y en el ncleo caudado pro-
duce una extrema rigidez mental. Las obsesiones y la
perseveracin son los sntomas ms frecuentes en estos
casos. El test de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test)
es especialmente sensible para estos casos. La prueba
requiere planificacin, direccin de la representacin
interna, flexibilidad y memoria de trabajo intactas (Baars
y Gage,2007).
Sndrome dorsolateral
Se caracteriza por la imposibilidad de iniciar una conducta.
Los pacientes manifiestan afecto plano (lo que no significa
que no puedan poseer emociones), lenguaje montono y
una actitud aparentemente indiferente. Este estado de indi-
ferencia persiste frente a situaciones buenas o malas.
Tanto los pacientes esquizofrnicos como los sujetos con
dao objetivable en el lbulo frontal presentan estos sn-
tomas.
Sndrome orbitofrontal
Para muchos neuropsiclogos, este sndrome es el con-
trario al sndrome dorsolateral. Los pacientes claramente
presentan una conducta desinhibida, sin percatarse de las
consecuencias. En el argot anglosajn se les conoce como
selfish. Pueden, con cierta frecuencia, ser confundidos con
sujetos pueriles, inmaduros o afectos de un trastorno de
la personalidad. Es un sndrome que aparece en diversas
patologas cerebrales (p.ej., AVC, demencias, tumores, etc.)
(Baars y Gage,2007).
e34 CAPTULO e42 Psicopatologa de la atencin yorientacin
Sndrome de desconexin
reticulofrontal
Se asocia al dao de las vas de conexin del lbulo frontal
a otras estructuras, sobre todo a los ncleos del sistema
mesocortical dopaminrgico (rea tegmental ventral). Las
alteraciones de estas vas inducen alteraciones especficas
de las funciones ejecutivas que en los ltimos diez aos han
motivado una intensa investigacin en diversas patologas
mentales (p.ej., esquizofrenia, trastorno bipolar, TOC,
etc.). Los pacientes con este tipo de lesin fracasan en la
capacidad de tomar decisiones complejas dirigidas a un
fin. Adems, cuando se llegan a tomar, falla el mecanismo
de recompensa y la conducta no se mantiene en el tiempo
(Goldberg y cols.,1989).
Dficit atencional con hiperactividad
Los sntomas caractersticos de esta patologa son bsi-
camente inatencin e hiperactividad/impulsividad, tanto
en nios como en adultos. El mecanismo neurobiolgico
propuesto para este sndrome es una disfuncin entre los
sistemas de conexin subcorticales (sistema de activa-
cin reticular, especialmente dopaminrgico) y corticales
(corteza prefrontal y corteza posterior), de los que depen-
den el control ejecutivo y la atencin selectiva (Squire y
cols.,2003).
ORIENTACIN
Reconocimiento espaciotemporal
Dado que el entorno proporciona ms informacin de la
que pueda ser procesada, la percepcin de lmite en el
entorno parece depender en gran medida de la maquinaria
sensorial, as como de experiencias pasadas. La percepcin
del espacio-tiempo no es uniforme en todos los humanos ni
en todas las culturas. Por ejemplo, el concepto de angulari-
dad es muy variable entre las personas y culturas (Allport y
Pettigrew,1957). No obstante, parecen darse en los humanos
ciertos elementos invariables respecto a la percepcin del
espacio, formas, colores y percepcin del paso del tiempo,
independientes del lenguaje. Por ejemplo, la orientacin
sobre el propio cuerpo y sobre el yo (individualidad) es un
fenmeno universal (orientacin psicofsica) relacionado
con el desarrollo sensoriomotor y la etapa de formacin de
conceptos. Igualmente, la orientacin espacial o situacio-
nal (alopsquica) depende del correcto funcionamiento de
determinadas zonas cerebrales.
El hipocampo es la estructura encargada de consolidar
las imgenes topogrficas del exterior. En esta funcin inter-
vienen otras, tales como la memoria y la percepcin. Los
pacientes con un sndrome amnsico frecuentemente estn
desorientados en tiempo y espacio, e inversamente el sujeto
desorientado suele presentar amnesia.
La distribucin laminar de las neuronas del hipocam-
po (capa CA1) representa un mapa cognitivo espacial, de
tal forma que la informacin de espacio extrapersonal es
somatotpicamente transmitida desde el crtex entorrinal,
subiculum y CA3 a la estructura laminar CA1 (OKeefe y
Dostrovsky, 1979; Kilmer y Willard,1977).
Las neuronas de la capa CA 1 parecen especialmente
sensibles a determinados txicos (p.ej., alcohol) y drogas,
as como a deficiencias vitamnicas (p.ej., tiamina). Tanto
moderadas cantidades de alcohol como ciertos frmacos
anticolinrgicos (p.ej., tricclicos) inducen microdesorien-
taciones que el sujeto puede, subjetivamente, referir como
despiste u olvido.
Respecto al tiempo, se han descrito cuatro modalidades
de experiencia temporal: 1) el presente (tiempo a corto pla-
zo), caracterizado por la percepcin o vivencia de intervalos
cortos y simultneamente del ritmo (timing); 2) el pasado,
dependiente de la memoria a largo plazo, que otorga una
vivencia de durabilidad; 3) la perspectiva temporal (filos-
fica, cultural, social) sobre el mundo, y 4) las vivencias de
simultaneidad y sucesin, que impiden que el individuo se
confunda frente a percepciones rpidas (p.ej., caleidos-
cpicas) o inestables (Bergson,1920; Dimond,1964; Ors-
tein,1969).
Desorientacin
La desorientacin en pacientes con dao cerebral demos-
trable consiste en la prdida de la capacidad para situarse
correctamente en lugar y tiempo (mes, ao, hora, da, domi-
cilio, calle, etc.). En los sujetos confusos se observa una
desorientacin profunda con incapacidad para reconocer en
qu momento del da (maana, tarde, noche) se encuentran.
En estos casos, el paciente no slo est desorientado, sino
tambin amnsico. Frecuentemente, estos pacientes insisten
en estar en su casa e identifican al personal mdico con algn
familiar. La desorientacin autopsquica es ms infrecuente
y representa un estado grave de confusin. Rara vez esta
desorientacin masiva la sufren enfermos psiquitricos.
Berrios (1982) propone tres formas de desorientacin que
hay que tener en cuenta, frente a pacientes con sntomas de
desorientacin: 1) la desorientacin (orgnica) descrita ante-
riormente; 2) la doble orientacin, y 3) la falsa o
rientacin.
La doble orientacin se denomina tambin orientacin
errnea delirante o contabilidad doble, porque el enfer-
mo se orienta simultneamente, o de forma alternativa, con
sus parmetros anormales y con los correctos. Por ejemplo,
un paciente esquizofrnico (con delirios y alucinaciones)
puede orientarse respecto al espacio real del hospital y a la
vez sustituir ciertos elementos de ese espacio con elementos
de su delirio. Este fenmeno debe diferenciarse de la confa-
bulacin del enfermo orgnico (consistente en la descripcin
de acontecimientos que no han sucedido) (Gradillas, 1987;
Kopeland, 1987), de las asociaciones irrelevantes y de las
seudorrespuestas que, ocasionalmente, pueden darse en la
esquizofrenia y en el sndrome de Ganser.
 CAPTULO e42 Psicopatologa de la atencin yorientacin
La falsa orientacin se denomina tambin orientacin
confabulada, aunque este concepto no es apropiado, ya que
no existen pruebas de que los pacientes con falsa orientacin
estn, adems, amnsicos. Se caracteriza porque el paciente
parece ignorar los parmetros espaciotemporales reales y
slo maneja sus propias coordenadas patolgicas.
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