PROCEDIMIENTO Y TCNICA EN CIRUGA BARITRICA: BY-PASS GSTRICO EN Y DE ROUX

ISSN 1989-3884
2012 RevistaEnfermeraCyL

PROCEDIMIENTO Y TCNICA EN CIRUGA

BARITRICA: BY-PASS GSTRICO EN Y DE ROUX

M del Pilar Gonzlez Daz. Enfermera. vila.

RESUMEN:

El incremento de la obesidad a nivel mundial representa un gran problema de salud pblica y, cada da, el nmero
de personas que la padecen va en aumento. De hecho, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la ha catalogado
como la epidemia del siglo XXI.

El grado ms extremo de sobrepeso es la obesidad mrbida. Cuando el paciente llega a este grado de obesidad,
los tratamientos mdicos actuales (cambio de hbitos, dietas, ejercicio, medicamentos) no son eficaces en un
96-98% de los pacientes y, en algunos casos, este tipo de tratamientos mdicos da lugar a lo que se denomina
efecto yo-yo: el paciente realiza un gran esfuerzo y tiempo para perder unos kilos y los recupera con creces en
poco tiempo.

La obesidad mrbida lleva asociada muchas importantes complicaciones y comorbilidades, y su nico tratamiento
eficaz y duradero es el tratamiento quirrgico, la ciruga baritrica. En muchos casos, mejora sensiblemente e
incluso cura definitivamente complicaciones asociadas como es el caso de la diabetes y la hipertensin.

De entre las diversas tcnicas de ciruga baritrica, parece imponerse el By-Pass Gstrico en Y de Roux, al ofrecer
un excelente balance entre prdida de peso y riesgo quirrgico y calidad de vida posterior. Esta tcnica se realiza
mediante abordaje laparoscpico y permite disminuir morbimortalidad, estancias y costes.

El objetivo de mi trabajo es describir esta tcnica utilizada en la Unidad Quirrgica del Complejo Asistencial donde
actualmente trabajo.

PALABRAS CLAVES:

Ciruga Baritrica, By-Pass gstrico y Obesidad.

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PROCEDIMIENTO Y TCNICA EN CIRUGA BARITRICA: BY-PASS GSTRICO EN Y DE ROUX
2012 RevistaEnfermeraCyL

ABSTRACT:

The increasing obesity worldwide is a major public health issue, and everyday, the number of people who suffer from it is
getting bigger and bigger. In fact, the World Health Organisation (WHO) has labelled it as the epidemic of the XXI century.

The most extreme degree of overweight is morbid obesity. When patients reach this degree of obesity, current medical
treatments (change of habits, diet, exercise, medications) are not effective among 96-98% of patients and, in some cases,
this type of medical treatments result to what is known as yo-yo effect: the patient makes a great effort and spends much
time losing a few kilos and getting them back within a short time.

Morbid obesity is associated with many serious complications and comorbidities, and the only effective and long lasting
treatment is the surgical one, the bariatric surgery. In most cases the patient appreciably improves, and this therapy even
definitively cures associated complications such as diabetes and hypertension.

Among the different techniques of bariatric surgery, it seems to stand the Roux-en-Y Gastric Bypass which provides an
excellent balance between loss of weight, surgical risk and the subsequent quality of life. This technique is performed by
means of laparoscopic technique and it helps reduce morbidity, hospital stays and costs.

The aim of this research is to describe this technique used in the Surgical Unit at the Complejo Asistencial where I am
currently working.

KEY WORDS:

Bariatric Surgery, Gastric Bypass and Obesity.

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PROCEDIMIENTO Y TCNICA EN CIRUGA BARITRICA: BY-PASS GSTRICO EN Y DE ROUX
INTRODUCCIN
En los ltimos 5 aos el servicio de Ciruga del Complejo
Asistencial ha experimentado un aumento de la demanda
de ciruga Baritrica como tratamiento de la Obesidad
Mrbida. Son cifras muy significativas, se ha pasado de 3
intervenciones quirrgicas realizadas en el 2007 a la cifra
de 20 intervenciones en el 2011 (Datos facilitados por el
departamento de Control de Gestin , que pertenecen al
Agrupador ALCOR-GRD del SACYL)
Esto se produce por la mejor formacin de los cirujanos
de este servicio en esta tcnica, as como la del equipo
quirrgico, y por ello es el tratamiento de eleccin en las
obesidades patolgicas de nuestra provincia.
El incremento de este tipo de procedimientos en este centro
hacen que el trabajo elegido sea la descripcin profesional
de la tcnica elegida por este servicio; By-pass Gstrico
en Y de Roux, su indicacin en determinados tipos de
pacientes y los cuidados de enfermera que se aplican
durante este tipo de intervencin.
Actualmente se considera la obesidad como un problema
complejo en el que intervienen factores genticos,
nutricionales, psicolgicos y sociales.
El ndice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo
el peso en kilogramos entre la estatura en metros al
cuadrado, es el estndar para determinar la obesidad 1.
La prevalencia de la obesidad ha aumentado y contina
incrementndose de forma alarmante en nuestra sociedad,
as como en pases de economa en transicin, adquiriendo de las mujeres y el 0,3% de los hombres sufren obesidad
proporciones epidmicas. Es el trastorno nutricional ms
frecuente en los pases desarrollados y constituye un grave
problema social, econmico y mdico.
La obesidad es una enfermedad crnica multifactorial
que aumenta el riesgo de diabetes, de enfermedades
cardiovasculares, ciertos tipos de cnceres y otras
enfermedades no mortales como la artritis. Se ha convertido
en la segunda causa de mortalidad prematura y evitable,
despus del tabaco 2.
Segn las Estadsticas Sanitarias Mundiales de la OMS del
2011, en el ao 2008 a nivel mundial el 10% de los hombres
mayores de 20 aos y el 14% de las mujeres mayores de 20
aos sufran obesidad. En Espaa esas cifras aumentaban
al 24,9% en hombres y al 23% en mujeres 3.
La Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO) establece unos criterios para definir la obesidad
en grados segn el IMC en adultos, en el Consenso SEEDO
del 2007 (Tabla 1) 2:
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Valores lmite del IMC
Categora
(Kg./m)
Peso insuficiente < 18,5
Normopeso 18,5 - 24,9
Sobrepeso grado I 25,0 26,9
Sobrepeso grado II (
27,0- 29,9
preobesidad )
Obesidad de tipo I 30,0 - 34,9
Obesidad de tipo II 35,0 - 39,9
Obesidad de tipo III
40,0 49,9
(mrbida)
Obesidad de tipo IV
50
(extrema )
Tabla 1. Criterios SEEDO 2007
El grado ms extremo de sobrepeso es la obesidad
mrbida y extrema. Su etiologa es multifactorial. Se
calcula que el componente gentico supone un 20-45%
pero adems existen factores ambientales, conductuales
y psicolgicos, por lo que es una enfermedad muy difcil
de tratar que precisa de un equipo multidisciplinar. Los
pacientes con obesidad mrbida presentan un aumento de
la mortalidad total y sufren una gran estigmatizacin social
y discriminacin, porque muchas veces no se considera
como una verdadera enfermedad 2. En Espaa, el 0,7%
mrbida con tendencia a duplicarse cada 5-10 aos 4.
La Ciruga Baritrica ha comenzado a ser muy demandada
como tratamiento para la obesidad mrbida, ya que la
mayora de estos pacientes no son capaces de conseguir
una prdida ponderal mantenida siguiendo tratamiento
psicolgico, diettico o farmacolgico 5.
Los criterios de inclusin en las listas de espera quirrgica
para ciruga baritrica son 6:
IMC 40 (o 35 con complicaciones asociadas)
Evolucin de la obesidad mayor de 5 aos
Ausencia del alcoholismo, drogodependencias o
enfermedad psiquitrica grave
Edad entre 18 y 60 aos
Adecuada comprensin de las alteraciones que se
producirn por la intervencin y buena posibilidad de
adhesin a la estrategia teraputica propuesta.
Existen pocas contraindicaciones absolutas a la realizacin
de este tipo de procedimiento quirrgico, como el deterioro
mental/cognitivo, la existencia de un cncer activo, de
hepatopata avanzada con hipertensin portal, arteriopata
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coronaria inestable o apnea obstructiva del sueo grave no
controlada con hipertensin pulmonar 7.
Existen tres tipos de tcnicas quirrgicas para el
tratamiento de la obesidad mrbida 8:
- Tcnicas restrictivas puras
Gastroplastia vertical anillada
Banda gstrica ajustable
- Tcnica malabsortivas puras
By-pass yeyuno clico
By-pass yeyuno ileal
- Tcnicas mixtas (restrictivas- malabsortivas )
By-pass gstrico (BGRY)
Derivacin bilio- pancretica
Cruce duodenal
MATERIAL Y MTODOS
Para la realizacin de este trabajo, la descripcin
profesional de la tcnica quirrgica By-Pass Gstrico en Y
de Roux, se ha llevado a cabo una bsqueda bibliogrfica
en las bases de datos MEDLINE, COCHRANE, CUIDEN,
CINAHL y SCIELO y en el buscador Google Acadmico.
Concretamente se recogieron artculos publicados en
los ltimos 5 aos (2007-2012) utilizando como palabras
claves: ciruga baritrica, by-pass gstrico y obesidad.
Se ha realizado la revisin de los protocolos establecidos
en el Servicio de Ciruga del Complejo Asistencial donde
trabajo y del HHUU Virgen del Roco (Sevilla) para el
tratamiento y ciruga de los pacientes diagnosticados de
obesidad mrbida.
Los datos de intervenciones realizadas en el hospital se
han obtenido tras solicitud por escrito a la Gerencia del
Complejo Asistencial, de la base de datos a travs del
Agrupador ALCOR-GRD utilizado por el SACYL.
RESULTADOS
Con este trabajo de investigacin quiero dar a conocer
la tcnica elegida por la Unidad de Ciruga de nuestro
centro hospitalario para el tratamiento de la obesidad
mrbida en nuestra provincia, el By-Pass gstrico en Y
de Roux (Figura 1), tcnica que produce prdida de peso
principalmente por dos mecanismos: la restriccin gstrica
y la malabsorcin intestinal.
El bypass gstrico fue realizado por primera vez en 1967
en Estados Unidos, al principio exclusivamente por un
abordaje abierto. En 1994 se realiz por laparoscopia
por primera vez, reduciendo las estancias hospitalarias
y las complicaciones de las heridas 9. Al evitar una gran
incisin abdominal se consigue una mejor mecnica
respiratoria y ,por tanto de la funcin pulmonar, hay un
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mnimo traumatismo quirrgico que disminuye el estrs
sistmico y el dolor, y disminuye tambin el riesgo de
infeccin postoperatoria de la herida 10 .Es una tcnica que
favorece reducciones muy significativas en el peso, al ao
se consigue un descenso del peso mayor al 20%, as como
en la hipertensin arterial (24%), hipertrigliceridemia (17%),
y diabetes (12 %) 11.
Esta tcnica consiste en crear un pequeo reservorio
gstrico, con una cortadora quirrgica, de unos 30 ml
excluyendo una parte del estomago a lo largo de la curvatura
menor, y la posterior realizacin de la anastomosis del
reservorio gstrico con un asa de yeyuno. El bolo alimenticio
entra al pequeo saco gstrico ocasionando una saciedad
ms temprana, y posteriormente pasa directamente al
yeyuno, evitndose as la absorcin intestinal en el duodeno
y en el segmento ms proximal del yeyuno. Esta nueva
asa que transporta el alimento se une con el intestino que
transporta las secrecciones bilio-pancreticas, mediante
una anastomosis a una distancia del reservorio variable, en
torno a los 160 cm.
Esta tcnica permite que el paciente tenga buena calidad
de vida, con prdidas notables de peso mantenidas a largo
plazo (60- 75% del exceso de peso) y al realizarse por va
laparoscpica se reduce la estancia media hospitalaria y
las complicaciones quirrgicas, mdicas y nutricionales son
escasas y de fcil resolucin12.
Figura 1.-By-pass gstrico en Y de Roux 13
Todos los pacientes diagnosticados de obesidad mrbida
y que cumplan los criterios para tratamiento por ciruga
baritrica son citados en la consulta de ciruga de dicho
servicio del Complejo Asistencial. Son evaluados por
un equipo interdisciplinario con experiencia mdica,
quirrgica, psiquitrica y nutricional. Deben evaluar las
indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirrgico,
realizar evaluaciones completas, tratar y optimizar las
comorbilidades mdicas antes de la intervencin quirrgica,
y educar a los pacientes y a su sistema de apoyo sobre
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las opciones de tratamiento y el riesgo, y establecer las
expectativas realistas.
El equipo multidisciplinario debe estar compuesto por:
El cirujano baritrico debe ser la persona principal
que coordine el equipo multidisciplinar y supervise la
evaluacin preoperatoria. Evala la probabilidad de que
el paciente pueda tolerar la intervencin sin un riesgo
excesivo y que seguir el rgimen postoperatorio y el
control mdico de por vida.
El nutricionista baritrico evala el estado nutritivo
del paciente y ayuda en la educacin postoperatoria
del paciente sobre planificacin de comidas,
automonitorizacin, evaluacin de las carencias nutritivas
y suplementos nutritivos, ya que estos pacientes
necesitan tomar suplementos nutritivos y seguir una
monitorizacin mdica de por vida.
El psiclogo/psiquiatra baritrico evala el bienestar
psicolgico del paciente, la capacidad de tomar decisiones
informadas y el deseo de participar activamente en el
tratamiento postoperatorio. Se utiliza una breve entrevista
motivacional para evaluar la preparacin de los pacientes
para cambiar y establecer unas expectativas realistas
sobre la prdida de peso.
El anestesista debe centrar su atencin en temas
exclusivos del paciente obeso, especialmente el estado
cardiopulmonar y las vas respiratorias 7.
Una vez valorados y considerados aptos por todos los
especialistas se programa la ciruga.
El paciente ingresa el mismo da de la intervencin
a primera hora. Se le recibe en planta, y se realiza el
tratamiento pautado por el cirujano; se determina peso,
talla, temperatura, TA y se procede a la canalizacin de va
perifrica, pintar campo quirrgico y a la administracin de
clexane 40 mg y 2 gr. de ceftriaxona.
Se traslada al paciente a la Unidad Quirrgica del Complejo
Asistencial.
El personal necesario es el habitual de cualquier
intervencin con anestesia general, tres cirujanos, un
anestesista, dos enfermeras (circulante e instrumentista),
un auxiliar, y dos celadores. La enfermera circulante recibe
al paciente en el antequirfano, lo identifica, presenta al
equipo quirrgico, comprueba el protocolo preoperatorio y
acompaa al paciente hasta la entrada de quirfano.
Debido al peso de estos pacientes, la mesa convencional
de quirfano se sustituy por una adaptada a este tipo
de intervenciones. La mesa, con una alta capacidad de
peso, soporta una carga mxima de trabajo seguro de
275 Kg., con mayor estabilidad que una convencional. La
espuma acolchada que la recubre es de visco-elstico para
garantizar la comodidad y seguridad del paciente evitando
presiones.
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El paciente se coloca, una vez intubado, en decbito supino,
con brazos extendidos y en cruz y las piernas abiertas. Se
procede a fijar firmemente a la mesa al paciente por el
riesgo que existe de cada durante los cambios de posicin
en la mesa, de manera que las piernas se sujetan a la
mesa con venda elstica y tensoplast , colocando adems
correas y topes en los pies ya que durante la intervencin el
paciente estar en posicin de antitrendelemburg forzado.
Durante este procedimiento de colocacin es importante
vigilar y proteger reas de presin, flexuras y zonas
de apoyo para evitar decbitos y lesiones articulares
o nerviosas, almohadillando todas las zonas de riesgo
(Figura 2).
Figura 2- Posicin del paciente en la mesa quirrgica
El anestesista debe valorar de forma muy cuidadosa la va
area superior y la posibilidad de intubacin difcil debido
a las caractersticas fisiolgicas de estos pacientes; cara
gorda, cuello corto, restriccin apertura bucal, limitacin
de la flexin y extensin del cuello. Un 15% de los obesos
mrbidos sometidos a ciruga presentan una intubacin
difcil 14. Si ocurre esto se debe considerar y discutir con el
paciente una intubacin despierto con el fibroscopio.
La enfermera circulante colabora con el anestesista en:
- Monitorizar ECG, pulsioxmetra, TA con manguito grande
especial obesidad y sensor de BIS (ndice biespectral,
que monitoriza la consciencia del paciente).
- Sondaje vesical con diuresis horaria.
- Canalizacin de una segunda va venosa de mayor
calibre y en determinados casos va central y arteria
(segn criterio del anestesista).
- Manta trmica en los brazos.
- Calentador de lquidos intravenosos.
La enfermera instrumentista prepara el material general y
especfico de laparoscopia:
El material general consiste en un equipo universal, otro
de partos (con perneras), batas, guantes, compresas,
gasas, mangos de lmpara, hoja bistur n 11 y grapas.
El material especfico para la intervencin consta de:
caja de laparoscopia, trcares (2 unidades de 12mm y
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3 de 5mm), aguja de veress con jeringa de 20 ml, cable
elctrico, cable de luz, ptica frontal (0), goma para
insuflar CO2, gomas de silicona para aspiracin/irrigacin,
Ligasure V (sistema de coagulacin-corte avanzado
bipolar computerizado), aspirador, gancho, separadores
(endominiretract, endoretract, separador heptico
mediano), pinzas de agarre atraumticas (3), endoclinch,
disector, tijera, porta, pinza de Greinser, clamp intestinal,
EndoGia larga y cargas(engrapadora), lapra-ty y
cargas (aplicador reutilizable de clips reabsorbibles),
hemoclips ML y L, steri-strip, regla con rotulador, funda de
cmara, funda de pantalla, sistema de irrigacin simple
para lavado conectado a SF de 500cc, sutura biosyn 3-0
(monofilamento sinttico absorbible), sutura de seda 0
para fijar drenaje, drenaje blake n21 (drenaje de silicona
cerrado de succin o activo) (Figuras 3 y 4).
A- Endogia
B- Portagujas
C- Pinza de Greinser
D- Clamp intestinal
E- Lapra-ty
Figura 3- Instrumental especfico de laparoscopia
A- Ligasure V
B-Gancho monopolar
C- Pinza de agarre
D- Disector
E- Tijeras
F-Pinza de agarre
Figura 4- Instrumental especfico de laparoscopia
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El cirujano se sita entre las piernas del paciente, el primer
ayudante a la izquierda, el segundo a la derecha y la torre de
laparoscopia tambin a la derecha del paciente. Preparan
el campo operatorio con povidona yodada y colocan los
paos quirrgicos estriles.
La tcnica quirrgica comienza con la creacin del
neumoperitoneo mediante puncin con aguja de veress,
con localizacin periumbilical. Se realiza insuflacin y se
colocan los trcares, suelen ser 2 de 12 mm y 3 de 5mm,
pero se pueden colocar trcares accesorios si los pacientes
son superobesos (Figura 5).
Figura 5- Ubicacin inicial de los trcares
La mesa de quirfano se coloca en anti-Trendelemburg. La
confeccin del reservorio gstrico es una fase importante
del by-pass gstrico. Debe ser pequeo de unos 15 -30 cc
de capacidad, y vertical a expensas de la curvatura menor.
Se realiza seccin horizontal y dos o tres verticales con
endograpadora (Endogia ) y carga de 60mm Mdium/
Thick (recarga mediana/ gruesa articulada de un solo uso
con tecnologa tri-staple , con la que se consigue trabajar
con tejidos de distintos grosores).Para la seccin total
del estmago el anestesista ayuda al cirujano a delimitar
el reservorio gstrico, introduciendo y sacando, segn
necesite, una sonda orogstrica de gran calibre 15.
Se procede a identificar el ngulo de Treitz, el asa
biliopancretica es medida con la ayuda de 2 pinzas de
agarre graduadas a 8-10 cm (se colocan unos steri-strip
en la pinza a esa media para conseguir graduarlas), y
seccionan el asa yeyunal a unos 60 cm con carga de 60
mm del ngulo de Treitz. A continuacin el asa alimentaria
es medida, y a unos 170 cm de esta reseccin yeyunal
se realiza la enteroanastomosis latero lateral con el
asa biliopancretica. Se realizan 2 pequeos orificios
con electrocauterio para introducir a travs de ellos la
endograpadora con carga 60mm-2.5 cm articulada, y se
cierra orificio con sutura manual Biosyn 3-0 15.
La gastroenteroanastomosis es un paso muy importante
porque puede ser fuente de graves complicaciones en
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el postoperatorio inmediato como la fuga anastomtica.
Se sube el asa alimentaria y se realiza anastomosis
trmino-lateral, de nuevo a travs de 2 orificios se
introduce endograpadora con carga 30mm-3.5 cm y se
une el reservorio al asa. Hay que reforzar la anastomosis
con 2-3 puntos de Biosyn 3-0 (Figura 6).A continuacin
comprobamos la estanqueidad de la anastomosis y la
sutura gstrica colocando el clamp intestinal en yeyuno
e introduciendo por la sonda orogstrica de gran calibre
una dilucin de suero fisiolgico y azul de metileno.Si no
existen fugas se extraen los trcares bajo visin directa, se
deja drenaje cerrado de succin y se procede al cierre de
incisiones con el paciente en posicin normal 16.
Figura 6- Gastroenteroanastomosis y enteroanastomosis
17
La mayora de los pacientes son extubados y trasladados
a la unidad de Reanimacin quirrgica, donde permanecen
una media de 10 horas para vigilancia y control analgsico
postoperatorio. Los ingresos rutinarios en la UCI son
inferiores al 1%,y suelen ser pacientes con una cardiopata
significativa, con un IMC de 60 Kg. /m o superior o con
complicaciones intraoperatorias 18.
En la planta suelen iniciar tolerancia a los 2-3 das,
retirandose los drenajes a los 10 das. Estos pacientes son
dados de alta con una dieta lquida absoluta.
La complicacin ms habitual despus del
bypass gstrico laparoscpico es la estenosis de la
gastroenteroanastomosis, que se produce en el 2-15% de
los pacientes. Otras complicaciones menos frecuentes son
la fuga/dehiscencia de la misma en un 9%, la infeccin de
la herida quirrgica en un 9% y la formacin de lceras
anastomticas justo distales a la anastomosis en el 1%
o menos de los pacientes, debidas a la exposicin de
la mucosa del intestino delgado al cido gstrico, que
normalmente se controla mdicamente con inhibidores de
la bomba de protones.
A pesar del hecho de que el BGRY laparoscpico es una
intervencin mayor realizada en pacientes muy obesos,
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con comorbilidades cardacas, pulmonares y endocrinas
considerables, la mortalidad perioperatoria se mantiene
baja: del 0,0 al 0,4% 19.
Estos pacientes se controlan a las 3 semanas, 3 y 6 meses,
y anualmente despus. En cada visita postoperatoria se
extrae sangre para evaluar el estado nutricional , y se dan
suplementos adecuados de hierro, calcio y multivitaminas
de por vida 16.
DISCUSIN
La obesidad mrbida es una enfermedad crnica que se
asocia a muchas comorbilidades, baja autoestima, mala
calidad de vida y elevados costes socio sanitario. La
ciruga baritrica es un tratamiento efectivo de la obesidad
mrbida a medio plazo en los sistemas sanitarios de pases
desarrollados, bajo una seleccin rigurosa de los pacientes,
con un adecuado seguimiento y donde participen equipos
multidisciplinarios con experiencia.
Los procedimientos quirrgicos mixtos, restrictivos y
derivativos, como el By-Pass gstrico laparoscpico en
Y de Roux, son los que ofrecen los mejores resultados y
su realizacin por va laparoscpica favorece un menor
dao tisular, la movilizacin ms temprana del paciente
y menor morbilidad.
Este tipo de ciruga no est exenta de complicaciones y
mortalidad, es un procedimiento complejo al que hay
que aadir las dificultades inherentes al paciente obeso
mrbido, por lo que debe insistirse en que se practique
en sitios con experiencia en este tipo de procedimientos.
Disponer de un equipo quirrgico entrenado en cuanto
a tcnica, procedimientos, complicaciones y cuidados
al paciente intervenido de By-Pass gstrico en Y de
Roux es fundamental para garantizar una ptima calidad
asistencial a este tipo de pacientes, ya sea en la fase intra
y postoperatoria.
Ofrece reducciones muy significativas en el peso y
comorbilidades asociadas, hipertensin arterial, diabetes
e hipertrigliceridemia y por tanto disminuye el riesgo
de complicaciones cardiovasculares e incrementa
la expectativa de vida. La calidad de vida de estos
pacientes aumenta, se consigue mejora en autoestima,
actividades fsicas, actividad social y laboral.
Los efectos adversos a largo plazo incluyen las deficiencias
de vitaminas y minerales asociadas a la mala absorcin,
dficit de vitamina B12, cido flico y de hierro.
En nuestro hospital se ha convertido en una tcnica
frecuente y cada vez ms perfeccionada, por eso la
importancia de dar a conocer a otros profesionales el
desarrollo de la misma dentro del quirfano de nuestro
hospital.
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