DOI: 10.1590/1413-81232015202.
17332013 315
Micropoltica do desejo:
a clnica do sujeito na instituio de sade mental
The micropolitics of desire:
the clinic of the individual in the mental health institution
Doris Luz Rinaldi 1
Abstract The scope of this article is to discuss
clinical practice issues in public mental health in-
stitutions, their predicaments and potential con-
ditions, focusing especially on the practice among
others of the psychoanalyst in this clinic. The
mental health field is a field in permanent revital-
ization, marked by the heterogeneity and plurality
of guidelines, permeated by tensions between old
models of care, new political objectives to redeem
the minimum rights of a population traditional-
ly excluded from social coexistence and proposals
for a new clinical practice that concentrates on the
individual. Based on clinical perceptions, I intend
to approach the clinical treatment of the individ-
ual in a mental health institution, as well as the
challenges of working in a team, bearing in mind
the impositions of mental health policy arounnd
which the services are structured. Our proposal is
to think of the clinic as the micropolitics of desire
that sustains the daily work of monitoring the
course of treatment for each individual.
Key words Mental health, Psychoanalysis, Indi-
vidual, Clinic, Micropolitics
1
Instituto de Psicologia,
Universidade do Estado
do Rio de Janeiro. R. So
Francisco Xavier 524/10
andar/Bloco B/sala 10024,
Maracan. 20551-030 Rio
de Janeiro RJ Brasil.
doris@uerj.br
ARTIGO ARTICLE
Resumo Este artigo tem por objetivo discutir
questes da prtica clnica em instituies pbli-
cas de sade mental, seus impasses e condies
de possibilidade, focalizando em especial a pr-
tica entre vrios do psicanalista nessa clnica.
O campo da sade mental est em permanente
construo, marcado pela heterogeneidade e plu-
ralidade de orientaes, permeado por tenses en-
tre velhos modelos de assistncia, novos objetivos
polticos de resgate dos direitos mnimos de uma
populao tradicionalmente excluda do convvio
social e propostas de uma nova clnica que privile-
gie o sujeito. A partir de fragmentos clnicos, pre-
tende-se abordar a clnica do sujeito na instituio
de sade mental, assim como os desafios do traba-
lho em equipe, frente s injunes da poltica de
sade mental que orienta os servios. A presente
proposta pensar a clnica como uma micropolti-
ca do desejo, que sustenta o trabalho cotidiano de
acompanhamento do percurso de cada sujeito em
tratamento.
Palavras chave Sade mental, Psicanlise, Sujei-
to, Clnica, Micropoltica
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Rinaldi DL
Introduo
Este artigo tem por objetivo discutir algumas
questes sobre a prtica clnica em instituies
pblicas de sade mental, seus impasses e condi-
es de possibilidade, focalizando em especial a
prtica entre vrios do psicanalista nessa clnica.
Passadas quase trs dcadas do surgimento
no pas das primeiras experincias de assistncia
em sade mental de carter no manicomial, so
inmeros os desafios enfrentados pelos profis-
sionais engajados nos servios de sade mental,
criados a partir da Reforma Psiquitrica no Bra-
sil. Pode-se dizer que, em um primeiro momento,
a tarefa de criao de novos dispositivos de tra-
tamento, tais como os Centros de Ateno Psi-
cossocial (CAPS), as Residncias Teraputicas, os
Ambulatrios de Sade Mental e outros, foi em
grande parte atingida pela reforma, instituindo
uma rede de servios em todo o pas. Entretanto,
a sustentao de novos modos de acolhimento
e tratamento do sofrimento psquico na esfera
pblica impe uma reflexo permanente sobre
as prticas clnicas nesse campo, a partir dos
impasses encontrados. Vrios autores chamam
a ateno para a importncia dessa reflexo per-
manente, entre eles Ana Maria Pitta, quando nos
convida a travar o debate inadivel sobre os no-
vos desafios que a Reforma Psiquitrica precisa
enfrentar para alimentar ou reciclar a antiga uto-
pia de cidadania plena para todos, numa socie-
dade sem manicmios1. Em um sentido duplo,
procuraremos discutir alguns desses desafios,
indagando sobre a insero do psicanalista nesse
campo: qual a contribuio que ele pode dar
prtica clnica nas instituies pblicas e o que
essa prtica pode, por outro lado, lhe ensinar?
O campo da sade mental
O campo da sade mental um campo em
permanente construo, marcado pela heteroge-
neidade e pluralidade de orientaes, permeado
por tenses entre velhos modelos de assistncia,
novos objetivos polticos de resgate dos direitos
mnimos de uma populao tradicionalmente
excluda do convvio social, e propostas de uma
nova clnica que privilegie o sujeito. Como temos
podido observar, esse processo de construo
atravessado por movimentos contraditrios que
muitas vezes impem retrocessos em relao a al-
gumas conquistas que, primeira vista, pareciam
consolidadas. A luta por novas formas de acolhi-
mento e de tratamento do autismo, da psicose, da
neurose grave e da toxicomania na esfera pblica
no se esgota, portanto, nas reformas das polti-
cas pblicas em seus avanos e retrocessos, sendo
imperioso repensar constantemente a micropol-
tica que sustenta o trabalho cotidiano das equi-
pes no enfrentamento das questes que tanto o
real da clnica quanto o real da poltica impem.
Partindo da crtica padronizao e homoge-
neizao dos procedimentos que caracterizavam
o velho modelo manicomial e excludente, no
qual o tratamento dos chamados doentes men-
tais, sob o inquestionvel domnio do saber m-
dico resumia-se a compensar o paciente, a refor-
ma introduziu novos dispositivos de tratamento,
que reconfiguraram o quadro da assistncia em
sade mental no Pas. O novo campo da ateno
psicossocial caracteriza-se pela articulao entre
diversos saberes com a instituio do trabalho
em equipe multidisciplinar, onde esto presen-
tes vrias orientaes clnico-assistenciais, desde
as que privilegiam a reabilitao psicossocial e o
resgate dos direitos de cidadania dos usurios,
ponto de partida da prpria reforma, at aquelas
que tomam como eixo a clnica de cada sujeito
em sua singularidade, esta ltima de inspirao
psicanaltica.
no trabalho cotidiano, quando a equipe de
cada servio desenvolve com a populao assisti-
da, que se pode observar os diferentes modos de
articular as determinaes poltico-institucionais
que criaram os servios clnica propriamente
dita, levando em conta a singularidade de cada
sujeito que procura tratamento. Entretanto, as
dificuldades nesse caminho no so pequenas.
De um lado, pelas impossibilidades que atraves-
sam todo trabalho clnico, no qual nos depara-
mos no raramente com pontos de impasse, e de
outro, pela prpria institucionalizao dos novos
dispositivos, assentada em normas de carter
universalizante que podem engessar prticas, in-
correndo no risco de reproduo, sob novas rou-
pagens, de antigas prticas.
A proposta de reinsero social presente na
reforma, ao ser tomada como um imperativo,
pode reduzir a clnica a procedimentos de reabi-
litao psicossocial, com seu carter pedaggico
e normatizador, a partir da crena na existncia
de um saber prvio sobre o que melhor para o
sujeito. Mais do que isso, tal estratgia pode con-
duzir a uma nova cronicidade, em consequn-
cia da reduo do tratamento do usurio a um
programa de assistncia social, que dura por toda
a vida2. A discusso sobre a produo de uma
nova cronicidade, nos servios substitutivos ao
modelo manicomial, vem sendo realizada por v-
rios autores, que apontam, dentre outras causas

para esse fenmeno, as limitaes da estratgia
reabilitadora3.
Quais os efeitos sobre o tratamento de psi-
cticos da prevalncia desse tipo de orientao?
Sem negar a importncia da tentativa de resga-
te de habilidades sociais, como forma de trazer
o psictico para o espao social das trocas e da
contratualidade, no se pode deixar de assinalar
que a estratgia clnica baseada apenas na reabili-
tao psicossocial, que impe aos sujeitos a lgica
da cidadania a partir da busca de direitos iguais e
da participao produtiva na sociedade capitalis-
ta, tem suas limitaes. Qual a contribuio que no simbolizada, o que fragiliza a constituio do
a psicanlise pode dar neste contexto?
A pesquisa que desenvolvemos nesses servi-
os4 tem evidenciado de diversas formas que uma
poltica de incluso e reinsero social de uma
populao tradicionalmente excluda do lao so-
cial s ter alguma chance de sucesso se tomar
como ponto de partida o trabalho singular com
cada sujeito, levando em considerao a sua for-
ma particular de se enderear ao Outro.
Ao precisar o conceito de sujeito a partir dos
ensinamentos freudianos como correlativo do
conceito de inconsciente, a teoria da clnica psi-
canaltica tem uma contribuio importante a
dar clnica da ateno psicossocial, ao permitir
distinguir modos diferentes de endereamento
ao Outro que caracterizam as estruturas clnicas:
neurose, psicose e perverso.
Algumas palavras sobre a estrutura da psicose
so necessrias, tendo em vista que esta a es-
trutura prevalente nos diagnsticos dos usurios
dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Um
trao importante que a caracteriza o fato de
ser refratria ao lao social. Freud j anunciara
a ruptura que a psicose apresenta em relao
realidade5, que podemos definir como o campo
do sentido e das significaes compartilhadas,
onde so estabelecidos os laos sociais. O delrio
psictico uma tentativa de reconstruir estes la-
os, atravs da construo de outra realidade e,
por isso, um sintoma positivo, uma tentativa de
cura empreendida pelo prprio sujeito, que deve
ser levado em conta e no abolido, como tambm
nos ensinou Freud6.
Lacan procurou caracterizar esta estrutura
clnica, valendo-se de formulaes freudianas,
em especial da noo de Verwerfung, para apre-
sentar a sua teoria da foracluso como marca da
psicose. O termo Verwerfung pode ser traduzido
por rejeio, mas Lacan se valeu de um termo do
vocabulrio jurdico forclusion, que se refere
privao de um direito que no foi exercido
dentro do prazo estabelecido, para designar o
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Cincia & Sade Coletiva, 20(2):315-323, 2015
mecanismo prprio psicose. Aquilo que no foi
simbolizado, foi rejeitado, retorna do real sob a
forma de um Outro avassalador que se presen-
tifica nas alucinaes e nos delrios. Para Lacan,
a foracluso recai sobre o significante do Nome-
do-Pai, a funo paterna que permite ao sujeito
situar-se no campo simblico, no movimento
dialtico de alienao e separao do Outro a par-
tir do destacamento do objeto. esta funo que
abre para o sujeito as vias de orientao no cam-
po social. Na psicose, em virtude da foracluso, o
Outro se apresenta de forma macia e absoluta,
lao social e impe a necessidade de um trabalho
clnico especialmente cuidadoso para que o tra-
tamento no se transforme, ele mesmo, em mais
uma manifestao de invaso deste Outro sem
furo, gozador, que toma o sujeito como objeto. A
posio do analista deve ser, portanto, uma posi-
o discreta, que Lacan chamou de secretrio do
alienado7, para seguir o sujeito no caminho que
ele mesmo traa para o seu tratamento, que no
seno tratamento do gozo desse Outro mortfero.
Nesse sentido, todas as tentativas de reabilitar
o psictico, de reinseri-lo em seu meio social, de-
vem levar em conta estas caractersticas clnicas,
que se apresentam de forma singular para cada
sujeito. O risco presente nas propostas polticas
reabilitadoras que desconhecem a clnica do su-
jeito ou se superpe a ela o de tentar, atravs de
uma ortopedia, enquadrar o psictico em um
cardpio de atividades que supostamente possi-
bilitariam a sua recuperao, a partir de deman-
das que no so as suas, atropelando o sujeito e,
desta forma, reforando a sua posio de objeto
frente ao Outro. Nesse caso, o tratamento se re-
sumir a um adestramento para o lao social que
no poder ser sustentado de forma ativa por este
sujeito. Ou pior, poder levar a um agravamen-
to de seu quadro clnico. Como afirma Vigan,
uma reabilitao s pode ter sucesso na condi-
o de seguir o estilo subjetivo do psictico, por
seus sintomas8.
Seguir o estilo do sujeito, acompanhando-o
em seu trabalho subjetivo, valorizando a sua fala,
os seus sintomas, a proposta clnica da psican-
lise para as novas instituies de sade mental. A
construo de um lugar social para os portadores
de grave sofrimento psquico no possvel sem
um trabalho clnico rigoroso, que vise singula-
ridade do sujeito em questo, o que pode criar
um campo de tenso com o ideal de cidadania,
que possui um carter mais universal. Entretanto,
isso no significa que as dimenses da clnica e
da poltica no possam coexistir. Pelo contrrio,
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Rinaldi DL
a clnica do sujeito possibilita a ateno psicos-
social, a partir da implicao do sujeito em suas
prprias questes. Esta uma das mais impor-
tantes contribuies da psicanlise ao trabalho
coletivo e plural que se desenvolve nas institui-
es de sade mental. Sustentar a clnica na ins-
tituio nessa perspectiva tica que no a da bastante graves de desamparo psquico, aos quais
moral assistencialista, que j sabe de antemo o
que melhor para o sujeito deve ser pensada
tambm como uma proposta poltica, em um
processo que pretende reconstruir as formas de
assistncia pblica a sade mental a partir de ou-
tros paradigmas.
Nessa direo tico-poltica, fundamen-
tal refletir sobre os efeitos da clnica do sujeito
na organizao dos servios e nas articulaes
da rede de ateno psicossocial, assim como nas
proposies da poltica de sade mental. Cha-
ma-nos a ateno, no momento, a maneira como
esta poltica vem sendo implementada, em franca
contradio com os prprios princpios nortea-
dores da reforma psiquitrica, especialmente no
tratamento de usurios de lcool e drogas, mas
que tem seus efeitos sobre todo o campo da sade
mental. Assim, da macro micropoltica, em que
esta ltima diz respeito aos jogos de fora e poder
no espao das instituies de sade mental, trata-
se de ressaltar o lugar da clnica no conjunto das
aes institucionais e na gesto dos servios.
Os psicanalistas entre vrios
nas instituies de sade mental
A presena de psicanalistas nesse campo no
uma novidade e vem se consolidando desde o
final do sculo passado nos diversos dispositivos
criados pela Reforma Psiquitrica, entre eles os
Centros de Ateno Psicossocial, que acolhem os
casos de psicose e neurose grave, autismo e psico-
se infantil, assim como os de toxicomania (CAPS,
CAPSis e CAPS-AD).
Seu trabalho se efetiva no mbito da equipe
multidisciplinar instituda pela reforma, a partir
da quebra da hegemonia do saber mdico. no
bojo dessa transformao que os psicanalistas
passaram a se inserir de forma mais efetiva nesses
servios. Composta por profissionais de diferen-
tes disciplinas, esta equipe enfrenta os desafios
do trabalho clnico-assistencial nos Centros de
Ateno Psicossocial, entre a reproduo de ve-
lhas prticas e o reinventar permanente que se
impe ao trabalho clnico. Nesse campo o psica-
nalista est entre vrios, seja como tcnico, seja
na funo de supervisor clnico, e desses lugares
que ele deve sustentar uma tica fundada no de-
sejo que coloca o sujeito como eixo do trabalho
clnico.
Que desafios ele enfrenta? Por um lado, os
desafios da clnica propriamente dita, com sua
imprevisibilidade, em que o real da psicose e da
neurose grave acossa a todos, atravs de casos
se soma o desamparo socioeconmico. Mas h
tambm as dificuldades do prprio trabalho na
instituio, fundamentalmente coletivo, que co-
loca em questo a prtica tradicional do psica-
nalista, habituado solido de seu consultrio.
Na instituio ele est entre muitos tcnicos e o
seu trabalho, ainda que tenha a sua especificida-
de, no existe sem os demais, sendo no mbito da
equipe, com suas mltiplas intervenes, que ele
pode se realizar. No se pode, portanto, trabalhar
sozinho, ainda que a experincia seja sempre de
cada um, que deve se responsabilizar pelo seu ato.
No mbito dos servios de sade mental, h
diferenas na conformao e na orientao do
trabalho das equipes, ainda que todas estejam
subordinadas s determinaes normativas da
poltica nacional de sade mental, que definem
formas de gesto, objetivos, competncias e dis-
positivos de tratamento.
Em alguns servios a presena da psicanli-
se mais marcante na direo do trabalho em
equipe, em outros menos, mas no essa a dife-
rena que importa, pois, como se pode constatar
na prtica, a psicanlise no uma panaceia, um
antdoto para os problemas da clnica institucio-
nal, muito pelo contrrio, ela os deixa mostra.
Quando a psicanlise tomada como um saber
idealizado sobre a clnica, uniformizando o dis-
curso, teremos certamente um reforo da resis-
tncia. Talvez a diferena mais importante seja
entre equipes mais abertas s interpelaes do
inconsciente e outras menos abertas, em que a
resistncia se apresenta mais fortemente. De todo
modo, qualquer trabalho clnico que tenha como
eixo o sujeito do inconsciente e seus efeitos, s
possvel ao se levar em conta a resistncia, como
Freud mostrou desde cedo9. Lacan acrescentou
que, em ltima instncia, a resistncia est do
lado do analista10, o que uma indicao bastante
oportuna para pensar o trabalho institucional de
analistas e no analistas nas instituies.
H equipes em que o saber, ainda que pro-
veniente de diferentes formaes disciplinares,
apresenta-se de forma consistente, fechado a in-
terpelaes, cristalizando os discursos. Exemplo
disso so reunies clnicas de discusso de casos,
conduzidas de tal forma que os sujeitos e seu so-
frimento so tomados como objetos (casos), so-

bre os quais se debruam saberes, cultos ou no,
em que se fala muito sobre eles, mas pouco ou
nenhum espao aberto para escutar o que eles
falam, ou seja, para lhes dar voz. Nos casos de
pacientes crnicos, h muitos anos vinculados
aos servios, isso fica evidente no descrdito que
se d sua palavra, na medida em que ela feita
de repeties. Indagamos: de que lado estar a re-
petio, na fala dos pacientes ou na escuta surda
dos tcnicos? Podemos pensar aqui em uma nova
cronicidade em um sentido diferente do j referi-
do, que no est do lado do paciente, mas do lado
dos tcnicos assentados em um saber j sabido.
Ou em um no querer saber de nada disso atra-
vs da burocratizao e rotinizao das prticas. em meio banalizao da fala de Solange feita
Para enriquecer essa discusso, apresentare-
mos alguns fragmentos clnicos que trabalhamos
em nossa pesquisa. Fiis a Freud, partimos do
princpio metodolgico de que pesquisa e tra-
tamento coincidem11, ou seja, tomamos a clnica
como lcus privilegiado de investigao.
1. Solange e o diamante
Solange (nome fictcio) usuria do CAPS e
h muito diagnosticada como psictica12, devido
a um delrio mstico em que o significante dia-
mante ocupa lugar central. Em seus delrios con-
sidera-se portadora de um diamante que contm
o bem da humanidade, sendo, por isso mesmo,
objeto de cobia. Poder-se-ia dizer que tais de-
lrios so tpicos de casos de psicose. Dizer isso,
entretanto, pouco. Atravs da escuta da fala de
Solange, podemos lanar a hiptese de que o con-
tedo central de seu delrio o amor e o sig-
nificante diamante, alm de representar uma jia
poderosa, pode ser lido tambm como de-aman-
te. Atravs dele a usuria busca o cuidado de si
e a conquista do amor do outro. O amor algo
sempre presente em seu discurso, preocupada em
cuidar dos outros nas misses que realiza em suas
viagens para fazer o bem. Em troca, quer ser
amada, o que se manifesta em seu jeito sedutor.
Solange diz ter se apaixonado por um enfer-
meiro que na sua concepo Jesus, a quem deu
a sua sorte atravs de seu diamante, tornando-o
assim o homem mais poderoso. Ao longo dos
atendimentos feitos por um estagirio de psico-
logia, fica evidente que a usuria se utiliza desse
artifcio para, dessa forma, recobrar o seu favor.
Ela diz: como eu dei a sorte, ele poderia me aju-
dar. Apesar de eleger X como o seu amado, ela
o tem como um homem proibido seja por con-
sider-lo casado ou por ser Jesus. Vale ressaltar
que esta situao a deixa insatisfeita, o que se
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manifesta em seu discurso e tambm nos sinto-
mas corporais que apresenta, aspectos esses que
apontam para a peculiaridade do caso. Queixa-se
de dores nas pernas, nos joelhos e costas que se-
riam devido a um acidente de trnsito do qual foi
vtima ou fruto de alguma macumba. Todavia,
anda normalmente quando no est sob todos os
olhares, chegando s vezes at a rodopiar en-
quanto dana em umas das oficinas do CAPS,
aps reclamar de dores.
Situaes como essas levaram uma psicana-
lista do servio a levantar a hiptese de que se
tratava de um caso grave de histeria e no de psi-
cose. Essa nova hiptese diagnstica foi sugerida
por grande parte da equipe, diante das constan-
tes repeties de seu discurso e do longo tempo
de permanncia no servio. Tal banalizao, con-
tratastada com o incio de uma oferta de escuta,
teve efeitos sobre a usuria, provocando a seguin-
te fala, carregada de angstia: Voc acredita em
mim? Ningum acredita em mim.
A nova hiptese diagnstica foi, contudo,
corroborada por um residente de psiquiatria, a
partir da observao de algumas caractersticas
de comportamento e de traos do discurso da
usuria. No momento em que o prprio repre-
sentante do saber mdico se disps a discutir
um diagnstico j cristalizado, surgiu na equipe
maior interesse pela fala da usuria, quebrando
a surdez dos tcnicos que, tal qual o diagnstico,
se apresentava cristalizada. Ao estagirio que j a
acompanhava foi solicitado fazer um atendimen-
to regular com a usuria. Tal fato obteve efeitos
rpidos que se evidenciaram em um sonho rela-
tado por Solange, em que o psiclogo a guiava
durante uma misso em um hospital provavel-
mente o local da sua primeira internao para
cuidar da sade das pessoas. A usuria se refe-
re a este devaneio com grande prazer e alegria,
ainda que j relatasse o cansao decorrente de
suas viagens. De alguma forma parecia querer
dividir o peso da sua misso com aquele que
a acompanhava, indicando uma abertura para a
transferncia, em que o lugar de secretrio do
alienado11 era ocupado por quem se disps a
escut-la, testemunhando suas viagens e aco-
lhendo os desejos expressos em sua misso pela
paz mundial.
Este fragmento clnico chama a ateno no
s para o valor da discusso diagnstica, mas
fundamentalmente para a importncia da escuta
da fala do sujeito. S possvel acompanh-lo a
partir disso. H muitos anos frequentando o ser-
vio, Solange tinha sua palavra banalizada por
320
Rinaldi DL
parte dos tcnicos, a partir de um diagnstico
consolidado que para equipe reverberava sob a
forma de um saber rgido e prvio acerca da usu-
ria. Foi justamente o questionamento desse sa-
ber que possibilitou a construo de um espao
para a manifestao do sujeito em sua singulari-
dade, na medida em que sua fala passou a ser va-
lorizada, independentemente de um diagnstico
definitivo.
2. Leila, dor e angstia
O segundo fragmento clnico refere-se a uma
situao comum nos CAPS, envolvendo aque-
les usurios que no participam das atividades
coletivas da instituio, como oficinas, grupos
teraputicos, etc., mas que frequentam o CAPS,
permanecendo no espao de convivncia, mui-
tas vezes isolados e/ou dormindo. Em geral, es-
tas situaes provocam angstia na equipe, por
trazerem tona o seu no saber. A discusso so-
bre uma usuria nesta situao foi suscitada na
reunio de equipe do servio por um profissional
que atuava na instituio h cerca de seis meses.
Ele questionou qual seria a funo do CAPS para
esta usuria, que chamaremos de Leila, que fica
deitada, no participa das oficinas e, por isso,
nada produz13.
Qual o trabalho possvel com os usurios que
no participam das oficinas e outras atividades
coletivas? De incio, pode-se dizer que so situ-
aes que demandam uma conduo clnica que xava de uma dor muito forte na barriga, que a
acompanhe o sujeito em outros espaos, respei-
tando a sua diferena, aliada a uma convocao
equipe a arriscar-se a novas maneiras de tra-
tamento.
Leila foi encaminhada ao CAPS pela equipe
de psiquiatras da instituio hospitalar na qual se
encontrava internada devido aos maus cuidados
com seu prprio corpo e irregularidade de sua
higiene pessoal. Apresentava algumas leses pru-
riginosas na pele como escabiose e leses no cou-
ro cabeludo devido pediculose. Demonstrava-
se inapetente, aptica, pouco reativa e queixan-
do-se de fortes dores abdominais. Aps algumas
semanas de internao foi encaminhada para o
CAPS com o diagnstico de episdio depressivo
moderado e retardo mental leve.
Ao chegar ao CAPS foi atendida pela equipe
de acolhimento constituda por uma psicanalista
e uma tcnica de enfermagem. A equipe a intro-
duziu no tratamento intensivo aps algumas en-
trevistas com ela e sua famlia, devido queixa de
uma dor abdominal que no correspondia a uma
dor orgnica, pois j tinha sido investigada em
exames clnicos. Percebeu-se que o CAPS poderia
ser um local para que seu tratamento fosse efeti-
vado, em virtude dos sintomas que apresentava,
como tambm poderia ser um local de enrique-
cimento de seu cotidiano, atravs das atividades
e do relacionamento com os seus frequentadores
e tcnicos. No tratamento intensivo, a frequncia
do usurio deve ser em tempo integral (das nove
s dezessete horas), de segunda a sexta. Assim foi
combinado com Leila, a partir de sua participa-
o nas oficinas: de culinria, bijuteria, mosaico,
gerao de renda, caf danante e oficina da pa-
lavra, oficinas escolhidas pela usuria. Alm das
oficinas foi estabelecido atendimento individual,
semanal com a psicloga/psicanalista, ao que se
seguiu, com a sada desta do servio, o atendi-
mento feito por uma estudante de psicologia.
Inicialmente, a usuria participava de todas as
oficinas, fazia todas as atividades, chegava e saa
nos horrios certos. Apresentava melhora em sua
higiene pessoal e melhora no nimo para execu-
tar as atividades. No entanto, queixava-se da dor
e falava pouco sobre ela com a equipe. Deixava o
momento do atendimento individual para falar
um pouco mais sobre sua dor. Em suas palavras,
uma dor de angstia. Aps atendimentos indi-
viduais e no lidar cotidiano com Leila, a psicana-
lista que a atendia levantou a hiptese diagnsti-
ca de histeria.
Em meio diagnsticos divergentes, um fato
era certo: tratava-se de um sujeito que se quei-
angustiava e angustiava a equipe. Leila apresenta-
va dificuldade de elaborar algo sobre a dor, bem
como a equipe demonstrava dificuldade para
acolher o seu sofrimento. Leila gradualmente
deixou de participar das oficinas e passou a des-
cuidar-se do corpo. A equipe questionava o que
Leila tinha.
Foram realizados exames clnicos, sem xito,
para identificar a dor. Ento, como acolher o seu
sofrimento? Oferecer uma escuta para que ela fa-
lasse sobre a dor era uma possibilidade e essa foi
a aposta encaminhada pela psicanalista, seguida
pela estudante de psicologia que a substituiu. Lei-
la percebia no ter espao para falar de seu sofri-
mento nas atividades das oficinas. Relatava que
incomodava a equipe ao queixar-se da dor. Di-
zia que falar sobre a dor, di, di muito. Preferia
ficar deitada no espao de convivncia remoen-
do a dor. Quando participava da oficina era para
prender a dor. Repetia que tinha que aguentar
tudo calada.
Em meio a esta dinmica clnica, a maioria
dos profissionais da equipe preocupava-se em

oferecer direitos sociais para Leila, que lhe da-
riam mais dignidade. A conduo clnica sus-
tentada pela psicanalista era de no oferecer, de
imediato, benefcios, mas antes escutar o sujeito.
A oferta de benefcios, no caso, tinha a funo
de apaziguar a angstia da equipe, mais do que
seguir o trabalho do sujeito. Enquanto alguns
profissionais se perguntavam sobre o que fazer
para lidar com a usuria e seu sofrimento, outros
pensavam em dar entrada nos pedidos de cesta
bsica, no Benefcio de Prestao Continuada
(BPC), no Riocard e no trabalho assistido pela
sade mental, alegando que a usuria tinha direi-
to a esses benefcios.
Nesse contexto, as orientaes de tratamento
conflituosas dentro da prpria equipe do CAPS
revelaram o que se apresentou como fundamen-
tal neste caso. Leila queixava-se de uma dor enig-
mtica que causava angstia e quando deixou de
participar das oficinas e passou a ficar deitada,
toda a equipe se angustiou, desestabilizando-se
frente dor de Leila. Seu sintoma e seu sofrimen-
to escaparam ao que foi estabelecido em seu
projeto teraputico e isso desprotegeu a equipe.
O fato de no estar participando das oficinas pa-
rece ter desencadeado um sentimento de culpa,
um mal-estar que fez com que vrios tcnicos
passassem a buscar o bem da usuria a partir de
idias preconcebidas, desconsiderando sua pr-
pria fala que indicava uma vontade de melho-
rar e de voltar a trabalhar. Solues de cunho
assistencial que, contudo, no resolveram a dor
de Leila.
Diante do que surge de enigmtico, do real da
clnica, ou seja, o que escapa ao sentido, o que se
desvela um vazio de saber e a tentativa de pre-
ench-lo a partir da utilizao de frmulas pron-
tas. De forma distinta do fragmento apresentado
antes, nesse caso o no saber no abre espao
para a escuta de Leila, ao contrrio, favorece a via
assistencialista. Poder escutar e tomar o caminho
do sujeito como ensinamento est relacionado
postura de aprendiz da clnica14, no qual o no
saber tem valor dinmico, a partir de uma tica
que resguarda a palavra e a diferena do sujeito.
Passemos ao ltimo fragmento.
3. Flvia e os limites do trabalho em equipe
Trata-se de um pequeno relato de um caso
clnico15 que ilustra a gravidade dos casos aten-
didos nos CAPS, a importncia da escuta clni-
ca para os mesmos e as repercusses que a falta
desta mesma escuta traz para a clnica e para a
instituio.
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Cincia & Sade Coletiva, 20(2):315-323, 2015
Flvia (nome fictcio) chegou ao servio em
2003, aps diversas internaes com quadro cl-
nico que se caracterizava por agitao e heteroa-
gressividade. Sua histria no CAPS atravessa-
da por episdios de intimidao e agresso aos
tcnicos e usurios, quando por alguma razo
no tinha suas solicitaes atendidas. Muitos fo-
ram os episdios de passagens ao ato no CAPS:
tentativas de agresses aos tcnicos; ameaas de
colocar fogo no prprio cabelo; tentativa de en-
forcamento e destruio dos espaos coletivos
do CAPS quando irritada ou contrariada. Esses
comportamentos so a repetio sintomtica da
forma como essa jovem se coloca no mundo e na
relao com as pessoas.
Ao longo dos anos de tratamento no CAPS
sua histria clnica mudou pouco. Foi atendida
em psicoterapia por uma psicloga, mas esse
atendimento pareceu no configurar para a pa-
ciente um trabalho que produzisse efeitos. No
ano de 2006, aps a chegada de um novo profis-
sional mdico ao CAPS, algo na histria clnica
de Flvia mudou. Ela o elegeu como mdico e ele
e a equipe acolheram tal pedido. Estabeleceu-se
nesta relao de trabalho um forte vnculo trans-
ferencial da paciente com o profissional. O mdi-
co a atendia como mdico e terapeuta, realizando
um trabalho de escuta da paciente. Cabe ressal-
tar que a partir desse trabalho, este profissional
mudou a hiptese diagnstica de Flvia, antes
diagnosticada como psictica e posteriormente
tomada em trabalho pelo referido profissional
como histrica.
Esse trabalho clnico resultou em uma evi-
dente estabilizao de Flvia, diminuindo as
internaes da paciente, amenizando as reaes
hostis dela no servio, cessando os episdios de
auto-agressividade. Toda esta estabilizao trou-
xe ganhos clnicos na vida de Flvia que conse-
guiu trabalhar como assistente da administrao
do CAPS, recebendo uma bolsa-auxlio pelo de-
sempenho do trabalho. Apesar dessa visvel me-
lhora, alguns episdios institucionais delicados
no deixaram de ocorrer, como, por exemplo, a
venda das medicaes que seriam para o seu uso
no tratamento. Porm, era inegvel a sua melho-
ra clnica.
Durante um perodo de frias de 15 dias de
seu mdico, Flvia apresentou importante deses-
tabilizao, marcada por diversas e graves passa-
gens ao ato. Dentre estas, pode-se destacar: danos
unidade de sade, ameaas fsicas a usurios e
tentativas srias de agresso fsica a tcnicos e
direo da unidade. Quando o mdico retornou
Flvia no mais o aceitou. Sua intensa hostilidade
322
Rinaldi DL
e as atitudes de repulsa e dio apontavam para
um quadro erotomanaco. Aps muitas tentati-
vas, o mdico desistiu de atender usuria.
Durante meses Flvia acossou a equipe e os
usurios. Porm, a posteriori, foi possvel perce-
ber que muitas das atitudes e atos de Flvia foram
uma resposta ao funcionamento clnico-institu-
cional que, em alguns momentos parecia rivali-
zar com Flvia. A crescente tenso que o compor-
tamento de Flvia trazia ao funcionamento do
CAPS e equipe fez com que a resposta a essas
situaes fossem imperativos institucionais e leis
rgidas que pareciam evidenciar um Outro insti-
tucional sem furo.
Assim, a relevncia deste fragmento clnico
est no fato de ele apontar o quanto os membros
da equipe, diante de passagens ao ato graves, res-
ponderam de forma normativa, fixando-se aos
aspectos fenomenolgicos do caso e perdendo
de vista a dimenso clnica do agir de Flvia. Um
dos exemplos da atuao da equipe, a includa a
direo, foi a suspenso de Flvia do cotidiano do
CAPS. Suspenso que ela jamais cumpriu e que
acentuou sua postura hostil e agressiva com o co-
letivo do CAPS.
Em todos os fragmentos apresentados, o
que se observa so os impasses da clnica que
questionam o saber constitudo, desde a dvida
diagnstica at as diferentes propostas de dire-
o do tratamento, evidenciando os momentos
de resistncia. O que eles nos ensinam que na
clnica institucional (mas no s nela) os saberes
da equipe so constantemente furados pelo que
vem do real, trazido pela prpria clnica, onde
algo de insuportvel se apresenta. Os chamados
casos difceis, considerados intratveis, que mo-
bilizam e angustiam a todos, so exemplares para
movimentar a equipe, porque eles colocam em
questo sua suposta suficincia ou competncia.
A repetio de protocolos j institudos, atravs que ela incide justamente sobre o que no anda,
dos quais se procura apaziguar a angstia, j no
funciona.
Mas justamente nesses impasses, nas difi-
culdades de conduzir o trabalho com determina-
dos sujeitos que uma abertura se instaura, o que
especialmente importante para impedir o imo-
bilismo to frequentes nas instituies. Um vazio
de saber se abre e nessa brecha que se pode in-
serir a novidade que a psicanlise traz: de que h
saber inconsciente, isto saber no sabido, que
est do lado do sujeito e no do lado dos tcnicos.
ao levar isso em conta que podem ocorrer des-
locamentos discursivos que possibilitem a ela-
borao, no mbito da equipe, de novos saberes,
sempre no todos.
Para o psicanalista, esta prtica antes de
tudo, formadora, porque diante do real e do
vazio de saber que ele deve sustentar a sua fun-
o, inventando um saber fazer ali, cujos efeitos
s sero recolhidos a posteriori, seja diretamente
na clnica com cada sujeito ou no trabalho em
equipe.
Lacan ao referir-se em Radiofonia16 aos qua-
tro discursos atravs dos quais pensa o lao social
o discurso do mestre, como avesso do discurso
do analista, o discurso da histrica e o discurso
universitrio afirma que o inconsciente, com a
sua dinmica, que precipita a passagem brusca de
um discurso para outro. Na clnica institucional
pblica essa indicao particularmente valiosa,
pois no se trata de defender a prevalncia de
qualquer discurso que seja sobre os outros, nem
mesmo o discurso do analista, mas de ressaltar
a presena dos quatro discursos: o discurso do
mestre, que funda a instituio, o discurso uni-
versitrio que orienta o seu funcionamento e a
burocracia, o discurso da histrica que questiona
o saber constitudo e o discurso do analista que
d lugar fala do sujeito17. o prprio exerccio
da clnica, em seus impasses, que traz a tona os
furos desses discursos, ou seja, o seu real, e per-
mite uma circulao discursiva em que o saber se
mostra em sua impotncia.
Nessa prtica, em que se combinam a cl-
nica singular de cada sujeito, na psicanlise em
inteno, e o trabalho com a equipe, no mbito
da psicanlise em extenso18, o psicanalista opera
a partir de uma tica que coloca o sujeito e seu
desejo como eixo do trabalho. Mas principal-
mente no trabalho em equipe que essa tica pode
ser sustentada como uma poltica, na medida em
o que faz obstculo, sobre o impossvel do real,
no sentido de sustentar esse furo no saber que fa-
vorece o reviramento discursivo, que movimenta
a instituio e d lugar clnica que sempre de
cada sujeito.
nesse sentido que ele pode tambm contri-
buir para a reflexo sobre a poltica pblica para
a sade mental, em seus avanos e retrocessos,
levando em conta, em especial, a micropoltica
que sustenta o trabalho cotidiano das equipes no
enfrentamento das questes que tanto o real da
clnica quanto o real da poltica impem.

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Artigo apresentado em 17/09/2013
Aprovado em 05/03/2014
Verso final apresentada em 12/03/2014