LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO

COMPLEJO

TOMO 3

MEDICINA INTERNA
HEPATOBILIOPANCREATICA
2017

Prof Dr Ricardo Juan Rey

Profesor titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundacin H.A.Barcel
Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva
Medico gastroenterlogo

Prof Dr Lus A. Solari

Profesor titular de Medicina Interna
Facultad de Medicina (UBA)
Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva,
Neumonologa y Cardiologa. Diplomado en Salud
Publica
Profesor de Medicina Interna
Facultad de Medicina. Fundacin H.A. Barcel
COLABORADORES
Sarem Mohamed MD, Mdico Gastroenterlogo. Docente de la Histologia de
la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Temas: fibrosis
heptica, peritonitis espontnea del cirrtico y sndrome hepatorrenal.

Guzzo, Gisella Fernanda (alumna 6to ao de la carrera de Medicina,

Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Tema : Hipertensin
portal.

Iaconno, Luciana (alumna de 6to ao de la carrera de Medicina, Facultad de

Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Tema: Ascitis.

Reynolds, Victoria (alumna de 6to ao de la carrera de Medicina. Facultad

de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel) tema: Ictericias.

Mendez, Miriam (alumna de 6to ao de la carrera de Medicina. Facultad de

Medicina de la Fundacin H. A. Barcel) tema: Hepatitis agudas y crnicas
consideraciones generales.

Reale, Lus (alumno de 6to ao de la carrera de Medicina, Facultad de

Medicina de la Fundacin H: A. Barcel) tema: Encefalopata heptica.

Pavn, Domingo (alumno de 6to ao de la carrera de Medicina, Facultad de

Medicina de la Fundacin H. A. Barcel) tema: Sndrome coledociano.

Ioppolo, Emiliano (alumno de 6to ao de la Carrera de Medicina, Facultad

de Medicina de la Fundacin H.A. Barcel) temas: Hepatitis A, Hepatitis B,
Enfermedad de Wilson,

Hensel Alejandro Roberto (alumno de 6to ao de la Carrera de Medicina,

Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcelo) temas: Hepatitis C,
Esteatohepatitis e hgado graso,
Enfermedades autoinmunes hepticas.

Bello, Gustavo Fabin (alumno de 6to ao de la Carrera de Medicina,

Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcelo) temas: Infecciones
hepticas especficas, tumores hepticos

Hernndez, Mara Cecilia (alumna de 6to ao de la Carrera de Medicina,

Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel) temas: Hemocromatosis,
transplante heptico.
PROLOGO
Tenemos una gran satisfaccin al entregar a la consideracin de alumnos y
colegas este tercer tomo de la serie Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo en
Medicina Interna que nos hemos propuesto. Este tercer tomo est dirigido a la
patologa hepato-bilio-pancretica.
Segn nuestros objetivos tratamos de mantener un equilibrio entre la
necesidad de introducir al alumno en la capacidad del diagnstico adecuado y
que privilegie los conocimientos farmacoterapeticos como para elegir el
tratamiento ms adecuado.
Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisin de
dividir a la patologa en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas
en los consultorios), las patologas agudas o graves (de las guardias y
servicios de emergentologia y terapia intensiva) y las patologas complejas
(raras o de difcil diagnstico).
Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de
Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de
Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel desde hace 10 aos.
Deseamos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al Sr Rector Prof
Dr Hctor A. Barcel por su apoyo a la innovacin didctica y y su ayuda en la
concrecin de esta obra.
Nuestro agradecimiento tambin al Sr Decano Prof Dr Flix P. Etchegoyen
por su permanente vocacin docente y su prdica por lograr una enseanza
mdica de avanzada en nuestro pas.
Esperamos que el libro sea una herramienta til, sobre todo para los alumnos
y los mdicos residentes.
CAPITULO 1
EL PACIENTE CON HEPATOMEGALIA
El hecho de que se palpe el reborde heptico por debajo del reborde costal,
no es sinnimo de hepatomegalia. Cuando mediante la semiologa se detecta
un hgado aumentado de tamao la altura heptica medida entre el borde
superior heptico (localizado en el trax mediante percusin) y el borde
inferior (localizado por palpacin) debe superar los 11 cm en la lnea axilar
anterior para afirmar categricamente que el paciente tiene hepatomegalia.
El borde inferior heptico puede determinarse mediante palpacin y tambin
mediante la siguiente maniobra: se posa el estetoscopio en la cercana del
presunto borde heptico y se forta con un dedo indice la piel del abdomen por
encima y por debajo de la zona, se notar un evidente cambio de sonoridad
cuando se supera el borde inferior heptico (el sonido se torna ms apagado).
El borde superior heptico se ubica en general en el 5to espacio intercostal
siguiendo la lnea del pezn. La percusin del borde superior puede ser
engaosa si hay un absceso subfrnico, o un derrame pleural derecho. La
palpacin del borde inferior puede ser engaosa por la cercana de un tumor
gstrico o colnico o por inflamacin o tumor del epipln.
Se recordar que pueden ser fuente de error en la apreciacin de una
hepatomegalia:
a) el descenso heptico por ptosis de la glndula
b) el alargamiento del lbulo derecho en sentido vertical en los pacientes
longilneos
c) el desplazamiento hacia abajo del hgado por un enfisema grave,
derrame pleural o absceso subfrnico.
d) Presencia de un tumor retroperitoneal que puede empujar al hgado
hacia abajo y hacia delante.

CAUSAS DE HEPATOMEGALIA DIFUSA

Causas infecciosas
Tuberculosis heptica
Sfilis
Leishmaniasis
Paludismo
Absceso Heptico piogno y por Amebas
Hidatidosis
Leptospirosis
Actinomicosis
Esquistosomiasis
Mononucleosis

Causas usuales
Hgado graso
Hepatocarcinoma
Metstasis hepticas
Linfoma; leucemia, mieloma
Cirrosis
Hepatitis aguda
Hepatitis crnica (estados iniciales)

Causas raras
Amiloidosis
Insuficiencia cardaca derecha
Tesaurismosis (enf de gaucher, enf de Niemman Pick)
Porfirias
Pericarditis constrictiva
Sndrome de Budd Chiari
Enfermedad veno-oclusiva heptica
Hgado graso agudo del embarazo
Tumores benignos del hgado
Sarcoidosis
Enfermedad por almacenamiento glucgeno
Acromegalia
Hipertiroidismo
Crisis hemolticas severas (talasemia, drepanocitosis)
Sindrome de Hunter
Sindrome de Zellweger
Deficit de palmitoil carnitina tipo 1

CAUSAS DE HEPATOMEGALIA IRREGULAR CON NDULOS

Metstasis hepticas
Hidatidosis
Higado poliqustico
Abscesos
Gomas sifilticos
Tuberculosis

Se debe determinar la consistencia de la hepatomegalia. Es ptrea en las

neoplasias y en la hidatidosis fibrosada, dura en la cirrosis y en la sfilis, y
blanda en las hepatitis, y en la infiltracin grasa.
Se tendr en cuenta que el hgado desciende con la inspiracin. El borde
heptico normal se limita con claridad y su consistencia es semiblanda. La
pulsacin en la superficie heptica se ve en la insuficiencia tricuspdea (pulso
venoso) o en la insuficiencia artica (pulso arterial).
La hepatomegalia dolorosa ocurre cuando el hgado se agranda por
inflamacin (hepatitis) o congestin pasiva (insuficiencia cardaca, pericarditis
constrictiva) provocando la distensin de la cpsula de Glisson. El dolor
puede ser espontneo y a la palpacin y puede confundir con un clico biliar.
Cuando mejora la insuficiencia cardaca derecha al ser tratada con diurticos,
el tamao heptico vara rpidamente en pocos das (hgado en acorden).

Bibliografa
Curry MP, Bonder A Hepatomegalia diferential diagnosis and evaluation.
Sept 2013, up to date.
Kudo M Riedel Lobe of the liver and its clinical implications Intern Med
2000, 39:87.
Joshi R y col Accuracy and eliability of palpation and percussion in
hepatomegaly Ind. J Gastroenterol 2004, 23:171.
CAPITULO 2
ALTERACIONES DEL LABORATORIO EN LAS
ENFERMEDADES HEPATO- BILIO- PANCREATICAS

En nuestro anlisis de las alteraciones usuales del hepatograma dejaremos

para el captulo de ictericias las alteraciones de la bilirrubina.

ALTERACIONES DE LAS TRANSAMINASAS

Comenzaremos por las alteraciones de las transaminasas AST (aspartato
aminotransferasa) y la ALT (alanina aminotransferasa).
La AST se encuentra tanto en el citoplasma como en el interior de la
mitocondria del hepatocito, en cambio la ALT es slo citoslica.
Estas enzimas se elevan siempre que ocurre necrosis hepatocitaria.
En las hepatitis virales agudas sus cifras alcanzan por lo general valores
superiores a 500 UI. En las hepatitis medicamentosas las cifras estn
elevadas pero raramente ms de 5 veces por encima de lo normal.
En la hepatitis alcohlica las cifras estn aumentadas, pero la AST no suele
superar los 500 UI y la ALT no suele superar las 300 UI. En este caso el
cociente AST/ALT suele ser mayor de 2 (ello se debe a la deplecin crnica
de piridoxina que presenta el hgado alcohlico, ya que su deficiencia afecta
ms la sntesis de ALT)
En las hepatitis crnicas por virus B y C y en las cirrosis los aumentos de las
transaminasas son menos espectaculares suelen estar aumentadas entre 3 a
5 veces por encima de lo normal.
En pacientes con hgado graso secundario a obesidad o diabetes en los
casos ms severos pueden estar aumentadas (son estos pacientes los que
tienen mayor riesgo de evolucin a la cirrosis por esta causa).
En las cirrosis las transaminasas suelen estar aumentadas con cifras que no
superan las 100 UI, indicando la presencia de necrosis hepatocitaria.
En el hgado de shock o en hepatopatas txicas graves se han registrado
valores muy elevados de 5000 a 10000 UI. En la isquemia heptica se eleva
desproporcionadamente la LDH.
Las transaminasas tambin pueden elevarse cuando hay necrosis muscular
ya que tambin se encuentran en los msculos y en el corazn. (polimiositis,
hipotiroidismo, infarto).

Las drogas que ms comnmente elevan las transaminasas son:

Paracetamol
Amiodarona
Amoxicilina clavulnico
Carbamazepina
Fluconazol, Ketoconazol
Gliburide
Heparina
Antiinflamatorios no esteroideos
Difenilhidantona
Inhibidores de las proteasas
Trazodona
Vitamina A
Estatinas
ALTERACIONES DE LA FOSFATASA ALCALINA
La fosfatasa alcalina puede elevarse por las siguientes razones:

Hepatopata infiltrativa por tumores, linfomas, infecciones,

Cirrosis biliar primaria
Obstruccin de la va biliar principal
Enfermedad sea: hiperparatiroidismo, metstasis seas, fracturas
seas recientes y enfermedad de Paget
En el embarazo ya que es producida por la placenta
En la enfermedad celaca de origen intestinal
En la arteritis de la temporal.

Para diferenciar un aumento de la fosfatasa alcalina de origen heptico de

uno de origen seo se recurre al dosaje simultneo de la 5 nucleotidasa y de
la gamma GT, si la alteracin es heptica estas enzimas suelen estar tambin
alteradas.

ENZIMA GAMMAGLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GAMMA GT)

La gammaglutamil transpeptidasa cataliza la transferencia del grupo
gammaglutamil de un gammaglutamilpptido (como el glutatin) a un aceptor
peptdico o aminoacdico.

La elevacin de la gamma GT se produce en el paciente alcohlico mientras

persista en su ingesta importante de alcohol, siendo un marcador interesante
de alcoholismo crnico.
Otras causas que pueden producir su aumento en forma aislada son:
Frmacos (warfarina, difenilhidantona, propafenona, fenobarbital)
Txicos (pesticidas, arsnico, plomo, cocana)
Angor e IAM (a partir del 5to da)
Diabetes
Obesidad e hiperlipidemia
Insuficiencia cardaca congestiva
Neoplasia renal, insuficiencia renal, infarto renal y sndrome nefrtico
EPOC
Sindrome de Guillain Barr
Distrofia miotnica
Demencias, depresin, anorexia nerviosa
Hipertiroidismo
Brucelosis
Artritis reumatoidea y tuberculosis articular
Neoplasias y radioterapia
Porfiria cutnea tarda
Postoperatorios

Se la considera un marcador precoz para el futuro desarrollo de diabetes.

Cifras elevads se han asociado en pacientes con cirrosis con la aparicin de
hepatocarcinoma.

Albmina: la albmina es sintetizada por el hepatocito. Su nivel en sangre

normal es de 4 g/dl. Tiene una vida media de tres semanas por lo cual sus
niveles plasmticos reflejan la sntesis del ltimo mes. Los niveles bajos de
albumina se observan en la insuficiencia heptica. Tambin en enfermedades
con desnutricin o consuntivas.
Amonaco en sangre: no hay buena correlacin entre los niveles de
amonaco en sangre y a nivel cerebral en la encefalopata heptica. Se
prefiere su medicin en sangre arterial ya que en la sangre venosa sus
niveles pueden estar aumentados por la metabolizacin de aminocidos en el
msculo.

AMILASA
La enzima amilasa es producida el 45% por el pncreas y el 55% por las
glndulas salivales. Participa en la digestin de los hidratos de carbono,
produciendo por su accin maltosa y oligosacridos. La amilasa est elevada
en el 75% de las pancreatitis agudas (lo que implica que puede haber
pancreatitis severas an con necrosis con amilasa normal).
La amilasa P se origina en el pncreas y la S en las glndulas salivales,
pueden ser diferenciadas por electroforesis. El rion es el rgano principal de
la metabolizacin de la amilasa por ello en la insuficiencia renal severa sus
niveles plasmticos pueden aumentar hasta un 50%. El hgado tambin
participara en su metabolizacin por ello est elevada en la insuficiencia
heptica y en la cirrosis.
En la pancreatitis aguda la amilasa P est elevada hasta 3 veces por encima
del valor normal y retorna a las cifras normales en 3 a 7 das. No aumenta la
amilasa en la pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia porque los altos
niveles de triglicridos pueden interferir con las pruebas realizadas para su
deteccin. La amilasa no aumenta en las pancreatitis crnicas.
La amilasa puede aumentar cuando se forman pseudoquistes en el contexto
de una pancreatitis aguda necrohemorrgica. El trauma en la zona del
pncreas produce su elevacin lo mismo que la pancreatografia retrgrada
endoscpica.
La litiasis coledociana cuando produce clico biliar puede provocar su
elevacin.
La parotiditis puede producir una aumento de la amilasa S, lo mismo que el
trauma, la ciruga o la irradiacin de las glndulas salivales, asi como la litiasis
salival. Los pacientes alcohlicos con hipertrofia parotdea pueden tener
elevada la amilasa.
Las enfermedades del intestino delgado (ileo, infarto mesentrico, apendicitis)
cursan con aumento de la amilasa por mayor absorcin de la luz intestinal o
del peritoneo.
La ruptura de un embarazo ectpico, los quistes ovricos, y la salpingitis
producen aumento de la amilasa S que es fabricada en dichos rganos.
Se ha descrito produccin ectpica de amilasa en cnceres como en el
cncer de pulmn, ovario, pncreas, colon, feocromocitoma, timoma, mieloma
mltiple, mama.
La acidosis metablica puede cursar con amilasemia elevada.
Se consideran causas raras de hiperamilasemia: lupus eritematoso sistmico,
tratamiento con ciprofloxacina, neumona, politrauma, quemados, aneurisma
de aorta abdominal complicado, anorexia nerviosa, bulimia, intoxicacin con
organo-fosforados.
En pacientes con politrauma, el hecho de presentar amilasemia elevada
implica peor pronstico con mayor tendencia al shock y a la falla
multiorgnica y mayores requerimientos transfusionales.

Bibliografa
Giboney PT Mildly elevated transaminase levels in asymptomatic patient.
En Am Family Physician vol 71, n6, 2005.
Johnston DE Special considerations in interpreting liver function tests
en Am Family Physician april, 1999.
Mathew Abraham, Chremprabha Albert, Hiperamilasemia, en emedicine.
Medscape.com/article/180389 nov 2009
Bataller Sifre R y col Nueva singladura clnica y toxicolgica de la
gammaGT.Rev Espaola de Enf digestivas, vol 103 n11 2011.
Pratt DS y Kaplan MM Valoracin heptica: pruebas de laboratorio en
Hgado de Schiff ER y col Ed Marbn Madrid, 2007 219-252.
CAPITULO 3
BIOPSIA HEPTICA
La utilidad de la solicitud de una biopsia heptica es:

Estadificar una hepatitis crnica

Aclarar alteraciones del hepatograma
Estadificar una hepatitis alcohlica
Confirmar el diagnostico de cirrosis
Diagnosticar enfermedad granulomatosa heptica
En el estudio del paciente con fiebre de origen desconocido
En el estudio de hepatopatias por frmacos
En la confirmacin de neoplasias hepticas
En el estudio de enfermedades infiltrantes hepticas
En el diagnstico de TBC miliar e infeccin por Micobacterium avium
En la evaluacin del rechazo de transplante heptico
En la hepatomegalia de origen desconocido.

La biopsia se puede hacer empleando tres tcnicas diferentes

BIOPSIA HEPTICA PERCUTNEA

BAJO CONTROL ECOGRFICO
Se efecta con el pacientes en ayunas, con una leve sedacin con 2 mg de
midazolam y leve analgesia con 50 mg de meperidina. Previa a su realizacin
se debe corregir toda alteracin de la coagulacin o de las plaquetes.
El paciente se coloca acostado, boca arriba con la mano derecha por detrs
de la cabeza, se percute la zona de mxima matidez entre las lineas axilar
media y axilar anterior, en los espacios intercostales entre las costillas 6ta y
9na (depende del paciente). Se debe probar que la zona permanece mate
tanto en inspiracin como en espiracin para minimizar el riesgo de punzar el
pulmn.
Se efecta luego anestesia con lidocana 1% siguiendo el borde superior de
una costilla. Se hace luego una pequea incisin con un bistur, y se introduce
la aguja de biopsia, se toma la muestra mientras se le pide al paciente que
espire y que contenga la respiracin durante algunos minutos.

Contraindicaciones
Absolutas: paciente que no colabora, trastorno de la coagulacin o
plaquetopenia, el paciente no acepta transfusiones, sospecha de hidatidosis,
sospecha de hemangioma heptico o tumor muy vascularizado.
Contraindicaciones relativas: ascitis, infeccin en la pleura derecha,
absceso subfrnico.

Complicaciones
a) Hemorragia peritoneal: se detecta a las 2 a 3 hs del procedimiento y
se produce por la laceracin de un vaso sanguneo. Ocurre en 0,3 a
0,7% de los casos. Son raras las hemorragias tardas que aparecen
das despus del procedimiento. Las hemorragias son ms comunes en
ancianos, cirrticos o pacientes con tumores. Se lo controla con
embolizacin angiogrfica del vaso sangrante o ciruga
b) Hemorragia intraheptica o subcapsular: ocurre en 20% de los
casos, la mayora son asintomticos. Si es grande puede producir dolor,
hipovolemia y shock, fiebre leucocitosis y compresin de la va biliar. Se
trata con embolizacin o ciruga.
 c) Hemofilia: representa el 0,2% de las complicaciones. Produce clico
biliar e icterica obstructiva. Puede aparecer precozmente o tardamente.
Se trata con embolizacin angiogrfica o ciruga y drenaje de los
cogulos por va biliar.
d) Puncin de la vescula: produce ascitis y peritonitis biliar y puede
producir derrame pleural biliar. Hay dolor fiebre, hipotensin vaso-vagal,
dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis y luego ileo. El tratamiento es
quirrgico.
e) Bacteremias en 5 al 13% de los casos: algunos sugieren efectuar el
estudio con cobertura antibitica
f) Neumotrax y hemotrax
g) Dolor en la zona hasta en el 20% de los casos.

BIOPSIA HEPATICA TRANSYUGULAR

Consiste en introducir un catter por la vena yugular, llevarlo a la aurcula
derecha y luego descender por la vena cava inferior, la vena supraheptica
hasta ingresar dentro del hgado. Permite medir la presion portal libre y
enclavada en las venas hepticas y luego se procede a tomar la biopsia. Todo
el procedimiento se hace bajo control fluoroscpico, y permite biopsiar a
pacientes con ascitis, coagulopata o insuficiencia heptica masiva.
La muestra que se obtiene es de la parte del lobulillo ms cercana a la vena
de drenaje. Se la considera til en paciente con cirrosis con hgados fibrticos
y reducidos, en obesos masivos o con sospecha de peliosis o tumor vascular.
La muestra es adecuada en el 90% de los casos. Las complicaciones son las
propias de la puncin (a nivel del cuello) y se agregan: dolor abdominal
transitorio, fiebre, fstulas de la arteria heptica con la vena porta o con el
arbol biliar, perforacin heptica con hemorragia peritoneal.

BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROSCOPIA

Se efectua bajo sedacin y analgesia. Se controla con ECG y saturmetro, se
administra oxgeno con mscara 2 litros por minuto. Se aborda el abdomen
por la va paramediana derecha o paraumbilical. El abdomen es distendido
con oxido nitroso 3 a 6 litros. El laparoscopio permite la viaualizacin directa
de los organos abdominales y la visualizacin y toma de biopsia de ambos
lbulos hepaticos. Debe permenecer internado 24 hs, y reiniciar su actividad
en 3 a 4 das.
Permite estatificar a la hepatitis crnica y a la cirrosis.
Permite diagnsticar y tratar con etanol, microondas o radiofrecuencia los
cnceres hepticos
Permite biopsias los cnceres de pncreas y gastroesofgicos
Permite estatificar a los linfomas
Permite confirmar la peritonitis por tuberculosis o Micobacterium avium.

Contraindicacin
Absoluta: insuficiencia cardaca, respiratoria, infarto agudo de miocardio,
obstruccin intestinal, peritonitis bacteriana
Relativas: paciente no colaborador, coagulopatia grave, hernia irreducible,
obeso morbido o con hernia diafragmtica.

Complicaciones

Hematoma de la pared 0,22%

Hemorragia peritoneal 0,02%
Peritonitis biliar 0,05%
Perforacin intestinal 0,07%
Lesin vasos mesentricos 0,03%
Hemobilia
Laceracin bazo
Dolor abdominal prolongado
Fiebre
Reaccin vaso vagal.

Bibliografa
Bravo AA, Sheth SG y col Liver biopsy N Engl J Med 2001,344: 495-500.
Rajender Reddy K y col Biopsia heptica y laparoscopa, en Hgado de
Schiff ER y col Ed Marbn Madrid, 2007 253-275.
CAPITULO 4
SINDROME DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
En la insuficiencia heptica crnica el hgado se torna incapaz de cumplir con
sus funciones. La causa habitual es la cirrosis. Tambin se ha descrito
insuficiencia heptica crnica en la amiloidosis heptica, y en los tumores que
ocupan masivamente el parnquima heptico. El cuadro clnico de la
insuficiencia heptica crnica se caracteriza por:

Ictericia hepatocelular: por incapacidad del hepatocito para metabolizar la

bilirrubina, hay elevacin de ambas bilirrubinas con predominio de la directa.
El predominio de la bilirrubina directa se explica porque est ms afectada la
excrecin canalicular de la bilirrubina que su conjugacin.

Hipoalbuminemia con edemas y ascitis: se produce porque la albmina es

producida por el hgado y su dficit disminuye la presin onctica del plasma,
cuando alcanza cifras menores de 2,5 g/dl aparecen los edemas. El descenso
de la albmina provoca la prdida de la lnula en las uas. Otras alteraciones
ungueales que se ven en la cirrosis por la hipoalbuminemia son:
Lneas de Muehrcke: son bandas horizontales en pares separadas por zonas
de color normal que aparecen en las uas.
Uas de Terry: si dividimos la ua en tres partes, las 2/3 partes proximales
es de color blanquecino y el tercio distal de color rojo.

Disminucin de los factores de la coagulacin: los primeros en afectarse

son los factores K dependientes II-VII-IX-X con prolongacin del tiempo de
Quick que es directamente proporcional a la gravedad. En los estados ms
severos, se afectan tambin los otros factores de la coagulacin con
prolongacin del KPTT y descenso del fibringeno. Ello provoca en estos
pacientes la aparicin de hematomas espontneos y sangrados en las encas
y la nariz. Obviamente se pueden agravar notoriamente las hemorragias
digestivas por hipertensin portal que presentan estos enfermos.

Disminucin de la capacidad para detoxificar a los estrgenos: la

acumulacin de los estrgenos provoca en el varn la aparicin de
ginecomastia, de spiders o araas vasculares que se observan en la parte
alta del tronco y la aparicin de zonas vasodilatadas de color rojo en las
palmas (palmas hepticas). Hay atrofia testicular con disminucin de la libido
e impotencia. Pueden presentar un vello pubiano triangular de caracteristicas
feminoides. A esas modificaciones se las denomina en conjunto como hbito
feminoide de Chvostek. En mujeres, la no detoxificacin de los estrgenos
genera alteraciones en el ciclo menstrual.

Disminucin de la uremia: la urea se sintetiza en el hgado en el ciclo de la

urea y es luego eliminada por el rin. Los pacientes hepatpatas presentan
uremias muy bajas menores de 20 mg%.

Disminucin del colesterol: el colesterol se sintetiza en el hgado por ello el

hepatpata tiene un marcado descenso de las cifras de colesterol.

Disminucin de la capacidad de captacin bacteriana de las clulas de

Kuppffer, ello provoca la mayor susceptibilidad de estos pacientes a las
bacteremias y a las infecciones con grmenes que provienen del propio tracto
digestivo.(mayor incidencia de neumonas e infecciones urinarias)
Disminucin de la pseudocolinesterasa: esta sustancia es producida en el
hgado, sus niveles normales son de 5500 UI, su descenso es paralelo al
grado de insuficiencia heptica, cuando llega a niveles cercanos a 500 UI se
produce la muerte por insuficiencia heptica.

Hipoglucemia: el descenso de los depsitos hepticos de glucgeno

predispone a la hipoglucemia.

Fetor hepaticus: el paciente heptico tiene un aliento peculiar producido por

la insuficiencia heptica.

Vasodilatacin con tendencia a la hipotensin: se producira por una

accin ms prolongada del xido ntrico que no es detoxificado con eficacia.

Encefalopatia heptica (ver captulo correspondiente)

Bibliografa
Heidelbaugh JJ, Bruderly MD Cirrhosis and chronic liver failure Am Fam
Physician 2006, 74(5) 756-762.
Karnath B Stigmata of chronic liver disease Hosp Physician July 2001
14-16.
De Prado Isla LH, Labato M Insuficiencia heptica en Semiologia mdica
Eds Argente HA, Alvarez ME Ed Panamericana, Buenos Aires, 2 2013,
746-752.
CAPITULO 5
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
La hipertensin portal es un sndrome producido por un aumento
persistente de la presin en la totalidad o parte del sistema venoso
portal por la existencia de un bloqueo al pasaje normal de la sangre.
Clnicamente se manifiesta con la existencia de esplenomegalia, vrices
esofgicas o del techo gstrico, circulacin colateral de la pared
abdominal, ascitis, hemorroides y, en algunos casos, hepatomegalia.

Normalmente el gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava

inferior es menor de 5 mmHg. Cuando aumenta por encima de 5 mmHg hay
hipertensin portal, pero la misma adquiere relevancia cuando sus valores
son mayores de 10 mmHg (aparicin de las vrices esofgicas) o mayores de
12 mmHg (hemorragia en las vrices y aparicin de ascitis).
La sangre portal conduce los principios nutritivos absorbidos en el intestino,
hasta el hgado, donde deben ser metabolizados. La vena porta aporta 70%
del flujo sanguneo heptico. La arteria heptica aporta el 30% restante.
La hipertensin portal puede ser clasificada en preheptica cuando ocurre
antes de la llegada de la porta al hgado, en heptica cuando se produce un
pasaje dificultoso de la sangre a travs de los sinusoides hepticos o
supraheptica cuando se produce una obstruccin en la vena cava inferior, en
la vena supraheptica o un remanso circulatorio en el corazn derecho.
Cuando por alguna razn est impedido el retorno de la sangre venosa hacia
la vena cava inferior y el corazn derecho por la presencia de hipertensin
portal se desarrollan sistemas venosos colaterales mediante los cuales la
sangre intenta regresar al circuito mayor:
1- Se producen anastomosis entre la vena esplnica y las venas gstricas
cortas que confluyen hacia las venas esofgicas provocando la
aparicin de vrices esofgicas drenando finalmente en la vena cigos.
Tambin aparecen vrices en el techo gstrico.
2- Las venas subcutneas abdominales y el sistema venoso peri-umbilical
de la pared abdominal, puede ser utilizado tambin como va de retorno
a la circulacin general, lo que puede producir el sndrome de
Cruveilhier-Baumgarten (venas colaterales muy grandes y tortuosas que
se asocian con soplo en la zona umbilical) y la presencia de circulacin
colateral visible a ambos lados del abdomen.
3- Otra va de retorno de la sangre portal a la circulacin general son las
venas de Retzius, que representan conexiones entre ramas de la porta
con venas de la region retroperitoneal.
4- Tambin se utilizan con igual fin las venas de Sappey, que son
conexiones entre la porta y venas de la cara posterosuperior del hgado,
el diafragma y el pericardio.
5- La vena hemorroidal superior rama de la porta pueden anastomosarse a
otras venas hemorroidales (media e inferior) que convergen en forma
directa en la cava inferior, provocando la aparicin de hemorroides en
estos pacientes.

Cuadro clnico del paciente con hipertensin portal

La hematemesis por ruptura de vrices esofgicas es la presentacin ms
comn, pero se tendr en cuenta de que tambin pueden sangrar las vrices
del techo gstrico. Las vrices sangrantes pueden causar melena sin
hematemesis. La presencia de estigmas cirrticos (ascitis, spiders, eritema
palmar, hbito de Chvostek) permite sospechar que el sangrado se debe a
una hepatopata. Ello se confirmar con una endoscopa alta que se debe
efectuar a la brevedad.
Cuando se sospechen vrices esofgicas no se colocar una sonda
nasogstrica comn, ya su pasaje puede remover el cogulo y provocar un
nuevo sangrado cataclsmico, se prefiere de ser necesario colocar
directamente una sonda baln.
El sangrado de las vrices esofgicas es dificil de parar porque el paciente
hepatpata presenta trastornos de la coagulacin y a veces plaquetopenia.
Pueden requerir la administracin de plasma fresco o concentrados de
factores de la coagulacin para mejorar los niveles circulantes de los factores
de coagulacin y a veces puede ser necesario hasta transfundir plaquetas.
Por otro lado, la presencia de abundante sangre en el tubo digestivo facilita la
descompensacin de la insuficiencia heptica.
La ruptura de las vrices esofgicas se produce exclusivamente por la
excesiva presin en el interior de las vrices. Las vrices de gran tamao y
con zonas de color rojo intenso en su superficie tienen mayor riesgo de
sangrar. Si el paciente sobrevive a una hemorragia digestiva por vrices
esofgicas la tasa de recidiva en uno o dos aos es del 63% y la mortalidad
del 33%, por ello se hace necesario el tratamiento profilctico.
Las vrices gstricas pueden ser continuacin de las esofgicas o ms
raramente puede el paciente tener vrices gstricas aisladas (son ms
frecuentes en la hipertensin portal preheptica). Se encuentran en 20% de
los pacientes con hipertensin portal. Estos pacientes tienen mayor incidencia
de encefalopata heptica y ellas son responsables de 5 al 10% de los casos
de hemorragia digestiva alta en pacientes con cirrosis.

Gastropata secundaria a hipertensin portal: son alteraciones de la

mucosa gstrica con mculas color rojo cereza o un patrn en mosaico con
zonas eritematosas rodeadas de zonas con una trama reticular blanquecina.
Las mculas color rojo cereza se correlacionan con una hipertensin portal
severa. Se producen por dilatacin de vnulas y capilares gstricos. Pueden
producir un sangrado digestivo microscpico y crnico que puede producir
anemia, o an provocar gastropata con sangrado agudo en napa. Estas
lesiones mejoran con beta bloqueantes. Se han descrito lesiones similares en
duodeno, yeyuno y en colon.

Circulacin colateral. En la hipertensin portal, como mecanismo

compensador a la obstruccin al libre curso de la sangre venosa, parte de la
sangre que normalmente circula por los vasos correspondientes, es derivada
hacia las venas superficiales del abdomen que forman corredores a ambos
lados del abdomen con sentido de la circulacin hacia arriba.
Las venas colaterales prominentes que se irradian desde el ombligo reciben
la denominacin de cabeza de medusa. Esta es rara y por lo general slo se
ven una o dos venas, muchas veces epigstricas. A veces, puede auscultarse
un soplo venoso, por lo general en la regin del apndice xifoides o en el
ombligo. En el sitio donde la intensidad es mxima se puede detectar un
frmito presionando con suavidad.
La asociacin de venas dilatadas en la pared abdominal y un intenso soplo
venoso abdominal en el ombligo recibe la denominacin de sndrome de
Cruveilhier-Baumgarten.

Esplenomegalia. En la hipertensin portal el bazo se agranda

progresivamente, su borde es firme y su tamao guarda escasa relacin con
la presin portal. Si el bazo no se palpa o si no aparece agrandado en los
estudios por imgenes, el diagnstico de hipertensin portal es dudoso. La
esplenomegalia suele acompaarse de hiperesplenismo con leucopenia,
anemia y plaquetopenia.

Ascitis se produce por una triple conjuncin, por un lado por la

hipoalbuminemia de la insuficiencia heptica, por otro lado por el stasis
sanguneo en el lecho portal por la estenosis fibrtica heptica, y por otro lado
por el hipoflujo renal por el exceso de xido ntrico que produce vasodilatacin
con la llegada de poca sangre del corazn al rion lo que produce la
activacin del sistema renina angiotensina aldosterona con retencin de sodio
y de agua.

Sangrado hemorroidal: la anastomosis entre la hemorroidal superior rama

de la porta con las venas hemorroidales media e inferior ramas de la porta
provoca la aparicin de hemorroides anales sujetas a alta presin, cuya
ruptura puede provocar sangrado intenso.

CAUSAS DE HIPERTENSION PORTAL

Se las clasifica en prehepticas, hepticas y posthepticas. A su vez, las

hepticas se clasifican en dos grupos, pre y postsinusoidales.

PREHEPTICA

Trombosis de la vena porta

Atresia congnita
Onfalitis neonatal
Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal)
Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, trombocitosis,
anticonceptivos orales)
Estasis (cirrosis, deshidratacin grave)
Traumatismos
lnflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis)
Obstruccin mecnica (tumores, adenopatas periportales, pancreatitis)
Trombosis de la esplnica
Fistulas arteriovenosas (espleno-esplnica, aortomesentrica,
aortoportal, hepatoportal.

Trombosis de la vena porta: en nios es secundaria a la inflamacin de la

vena umbilical o a cateterismo a travs de la vena umbilical. En adultos ocurre
por ditesis trombtica. Puede ocurrir adems como complicacin de una
cirrosis en el 1% de los casos, y puede ser secundaria a una esplenectoma.
En general no tienen ascitis. Se presentan con hemorragias por ruptura de
vrices esofgicas. El diagnstico se confirma con ecodoppler,
angioresonancia o tomografa computada helicoidal. Se han indicado
anticoagulantes y an trombolticos si se la detecta rpidamente. Pueden
requerir cirugas de derivacin para controlar la hipertensin portal.
Trombosis de la vena esplnica: es secundaria a pancreatitis crnica y a
cncer de pncreas, o secundaria a fibrosis retroperitoneal. Se tratan con
esplenectoma. Se detectan con ecodoppler y resonancia magntica.
Compresin extrnseca de la porta: puede ocurrir por tumor del pncreas,
pancreatitis crnica, fibrosis retroperitoneal.
 HEPATICA PRESINUSOIDAL

-Esquistosomiasis
-Fibrosis heptica congnita
-Esclerosis hepatoportal (hipertensin portal primaria)
-Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de Hodgkin, leucemia
mieloide)
-Sarcoidosis y enfermedad de Gaucher
-Toxicidad por arsnico
-Cirrosis biliar primaria
-Obstruccin sinusoidal
-Degeneracin grasa
-Hepatitis txica
-Enfermedad de Wilson
-Cirrosis

Esquistosomiasis: la hipertensin portal se produce en esta enfermedad por

una reaccin granulomatosa producida ante la presencia de huevos del
parsito localizados en las vnulas portales. Es muy comn en Brasil.
Hipertensin portal primaria o idioptica: es una enfermedad comn en
India y en Japn. La superficie heptica puede ser nodular, requieren de una
biopsia para descartar una cirrosis.

HEPATICA POSTSINUSOIDAL

-Cirrosis
1. Nutricional (alcohlica)
2. Postnecrtica
3. Biliar secundaria
-Hemocromatosis
-Hepatitis viral aguda y crnica
-Hepatitis alcohlica
-Sndrome de Budd-Chiari (intraheptico)
1. Enfermedad venooclusiva
2. Estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinuria paroxstica nocturna,
anticonceptivos orales)

CAUSAS HEPTICAS RARAS DE HIPERTENSIN PORTAL

-- Tuberculosis
-- Mastocitosis
-- Hepatocarcinoma
-- Porfirias hepticas
-- Transformacin nodular parcial e hiperplasia nodular regenerativa
-- Peliosis heptica
-- Enfermedad poliqustica heptica
-- Enfermedad de Rendu Osler
-- Hipervitaminosis A
-- Intoxicacin con arsnico, cobre y vinilo
-- Por drogas: busulfn, azatioprina, mercaptopurina, clorambucilo.
POST- HEPATICAS
Sndrome de Budd-Chiari (extraheptico) (ver captulo correspondiente)
Tabiques congnitos suprahepticos de la cava
Neoplasias hepticas, renales y suprarrenales
Traumatismos
Trombosis de la vena cava inferior
Malformacin congnita de la vena cava inferior

Causas cardacas
1. Pericarditis constrictiva
2. Insuficiencia cardaca congestiva
3- Valvulopata tricuspdea

Hipertensin portal por hiperflujo

-Fstula arteriovenosa
1. Entre arteria heptica y vena porta
2. Esplnica
3. Mesentrica

En general la hipertensin portal presinusoidal, no se asocia con alteraciones

hepatocelulares graves, situacin que si se observa en la postsinusoidal. Por
ello ni la trombosis de la vena porta (Presinusoidal extraheptica), ni la
esquistosomiasis (Presinusoidal intraheptica) producen alteraciones de la
suficiencia heptica.
Los pacientes con hipertensin portal preheptica no presentan ascitis.

Se denomina sindrome de Budd Chiari a una obstruccin de las venas

suprahepticas que puede ser producida por ditesis trombtica,
anticonceptivos, hemoglobinuria paroxstica nocturna, sindrome
antifosfolipdico o enfermedad de Behet. Puede ser agudo (con rpida
evolucin a insuficiencia heptica y muerte), subagudo o crnico con
hipertensin portal e insuficiencia heptica de evolucin ms prolongada en el
tiempo. Provoca una severa congestin heptica por remanso vascular. (ver
captulo correspondiente)

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIN PORTAL EN LA CIRROSIS

En las cirrosis, la presin portal puede aumentar debido a:
1- La fibrosis peri-sinusoides hepticos por transformacin de la clula de Ito
en celulas estrelladas que fabrican colgeno.
2- Contraccin de las clulas musculares lisas de las vnulas portales y de
los miofibroblastos hepticos, por el aumento de los niveles circulantes de
endotelina tipo 1 y 3. La endotelina sera fabricada por las clulas
endoteliales y por las clulas estrelladas hepticas y por las clulas
epiteliales de los conductos biliares.
3- Los cirrticos tienen aumento de la adrenalina, de la angiotensina II y de
la vasopresina que son sustancias que aumentan la resistencia vascular
intraheptica.
4- Los leucotrienos tambin aumentan la vasoconstriccin portal.
5- Habra en los pacientes cirrticos una liberacin intraheptica insuficiente
de xido ntrico lo que provocara la prdida de la disminucin
postprandial normal de la presin portal. Ello provocara que estos
pacientes tengan hipertensin portal postprandial.
6- Se ha demostrado en pacientes con hipertensin portal en fases
avanzadas que hay adems un flujo venoso portal incrementado. Podra
 deberse a un incremento de los niveles plasmticos de glucagon al
disminuir su degradacin heptica, lo que induce una vasodilatacin
esplcnica.

TECNICAS PARA LA VISUALIZACIN DE LA VENA PORTA

1- Ecodoppler
2- Angioresonancia
3- Tomografa computada helicoidal
4- Venografa heptica retrgrada de enclavamiento con dixido de carbono,
permite ver la porta en 70% de los casos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIN

PORTAL

El estudio inicial de las vrices esofgicas se realiza mediante la

esofagoscopa realizada con un fibroscopio posee una exactitud entre el 70 y
el 97%.

La presin venosa portal se valora mediante la insercin por va

transyugular de un catter que es llevado bajo control radiolgico hasta
el hgado, permitiendo medir la presin venosa portal libre (se la
considera equivalente a la presin de la vena cava inferior) y la llamada
presin supraheptica enclavada (indica la presin de los sinusoides
hepticos). Ello nos permite tener certeza diagnstica. En el mismo
procedimiento se suele realizar luego una biopsia heptica.

Cuando existe hipertensin sinusoidal o post sinusoidal, tanto la presin

venosa portal libre como la presin supraheptica enclavada se encuentran
elevadas, mientras que en la obstruccin presinusoidal la presin venosa
portal est alta pero la presin supraheptica enclavada es normal.

Profilaxis del sangrado por vrices esofgicas

Bloqueantes beta en la profilaxis del sangrado por vrices esofgicas

Los beta bloqueantes reducen el flujo venoso portal por dos mecanismos:
a) Disminuyendo el gasto cardaco, por bloqueo sobre los receptores beta -1
b) Por vasoconstriccin (bloqueo de los receptores beta 2).
Se deben utilizar beta bloqueantes no selectivos como el propanolol, el
nadolol o el timolol. La dosis que se utiliza es la necesaria para disminuir la
frecuencia cardaca a 60 latidos por minuto.
Se utiliza sobre todo el propanolol. Al actuar sobre los receptores beta-2
adrenrgicos, el propanolol induce vasoconstriccin esplcnica y sistmica, al
permitir un mayor efecto de las catecolaminas sobre los receptores alfa
adrenrgicos. El efecto final es una reduccin del flujo sanguneo porta-
colateral y una menor presin en los vasos colaterales. Reduce la
hipertensin portal en un 15%. Se aconseja medir la presin portal antes de
comenzar el tratamiento y luego de un mes de tratamiento. Se usa propanolol
en dos tomas diarias, 40 mg por da, aumentado progresivamente la dosis
hasta que la frecuencia cardaca disminuya un 25% respecto del valor basal o
que est alrededor de 55 latidos por minuto. Los efectos adversos ms
comunes son la astenia y la impotencia.
Un 30% de los pacientes no responden a la droga quizs por un aumento de
la resistencia en las colaterales desarrolladas para evitar el impedimento de la
circulacin.
Nitratos en la profilaxis del sangrado por vrices esofgicas
Los nitratos relajan la pared vascular al inducir la formacin intracelular de
xido ntrico. Se utiliza el mononitrato de isosorbide por va oral en dos
tomas diarias 20 mg/da, pudiendo aumentar la dosis hasta 60 a 80 mg por
da. Se debe reducir la tensin arterial media slo en 15 al 20%. La
hipotensin y la cefalea son los efectos colaterales que limitan su uso. Actan
sobre la presin portal de dos formas: 1) produce vasoconstriccin esplcnica
con disminucin del flujo sanguneo portal y porto-colateral 2) acta sobre los
miofibroblastos presentes en las paredes de los vasos intrahepticos y los
tabiques fibrosos del hgado cirrtico. La reduccin promedio de la presin
portal es menor que con los beta bloqueantes y hay un grupo de pacientes
que no responden a la droga.

Uso combinado de nitratos y beta bloqueantes

El uso de la combinacin nitratos-betabloqueantes permite obtener una mejor
respuesta hipotensora, que al usar ambas drogas por separado. Ello permite
lograr con mayor frecuencia una disminucin mayor del 20% en los niveles de
hipertensin portal, lo que reduce significativamente el riesgo de resangrado
en estos pacientes. Si se logra mantener al paciente con presiones portales
menores de 12 mmHg se considera que el paciente est protegido contra el
resangrado de las vrices esofgicas o del techo gstrico.

PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS PARA PREVENIR EL SANGRADO

Escleroterapia endoscpica: consiste en inyectar en la vrice o en el tejido
adyacente una sustancia que induce la trombosis del vaso o desencadena
una inflamacin en el tejido adyacente lo que finalmente provoca la
obliteracin de la vrice. Este mtodo tiene complicaciones menores como
febrcula, dolor retrosternal, disfagia transitoria, derrame pleural que aparecen
en las primeras 24 a 48 hs. Puede haber bacteremias hasta en el 40% de los
casos. Es comn que aparezcan lceras esofgicas de rpida evolucin. La
estenosis esofgica puede ser una secuela severa en 5% de los pacientes.
Es infrecuente la necrosis esofgica con mediastinitis.
Ligadura endoscpica con bandas: este procedimiento consiste en colocar
anillos de goma rodeando a la vrice, y luego stas son aspiradas hacia un
cilindro hueco ubicado en la punta del endoscopio. Ello interrumpe el flujo
sanguneo y produce necrosis isqumica de la mucosa esofgica y de la
submucosa que luego cura con fibrosis dentro de los 21 das siguientes.
Puede producir disfagia transitoria, molestias torcicas, desgarro mucoso, y a
veces perforacin esofgica.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE DERIVACIN PORTAL

Derivacin portosistmica latero-lateral: es una anastomosis porto-cava
latero-lateral. Son muy buenas para controlar la hemorragia por vrices
esofgicas y la ascitis pero como privan al hgado de una parte importante de
la circulacin portal pueden agravar la insuficiencia heptica y desencadenar
una encefalopata heptica. Si se usa material protsico para la anastomosis
hay adems riesgo de trombosis de la prtesis. A veces, para minimizar el
riesgo de encefalopata heptica se minimiza la comunicacin entre los vasos
a slo 8 mm.
Derivacin espleno-renal: utiliza las venas gstricas cortas, el bazo y la
vena esplnica y la vena renal izquierda, esta tcnica permite mantener una
adecuada perfusin heptica en el 90% de los casos con menor incidencia de
encefalopata.
Bibliografa
Garcia Pagan JC y col Isosorbide mononitrate in the prevention of first
variceal bleed in patients who cannot receive beta blockers
Gastroenterology 2001,121,908-914.
Bosch J, Abraldes JG y col Current management of portal hypertension
J Hepatol 2003, 38 supp 1 54-68.
Bosch J, Damico GD y col Hipertensin portal en Hgado de Schiff ER y
col, Ed Marbn, Madrid 2007, 425-484.
Garca Tsao G Tratamiento farmacolgico de la hipertensin portal en
Avances en la fisiopatologa y tratamiento de las enfermedades del
hgado Ed Terg R y col Bs As, 2004, 16-20.
CAPITULO 6
SINDROME ASCITICO
La ascitis es la acumulacin excesiva de lquido libre dentro de la cavidad
peritoneal. Ella se vuelve clnicamente detectable cuando se acumulan ms
de 500 ml. Cuando la ascitis se asocia a la presencia de edemas
generalizados hablamos de sndrome asctico edematoso.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Ms del 90 % de las ascitis son secundarias a slo cuatro causas:
cirrosis heptica, carcinomatosis peritoneal, insuficiencia cardaca y
peritonitis tuberculosa. Se recordar siempre que toda peritonitis bacteriana
se acompaa de ascitis.
Para explicar fisiopatolgicamente por qu se produce la ascitis en la cirrosis
se ha aceptado la llamada teora del volumen circulante bajo.

Teora del volumen circulante bajo, "teora del bajo llenado" (underfill):
la hipertensin portal provoca una contraccin del volumen circulante efectivo
(aquella parte del volumen que es efectiva en estimular los receptores de
volumen). Se combinan para esto:
La hipertensin portal
La dilatacin del lecho vascular esplcnico
La hipoalbuminemia
La vasodilatacin perifrica mediada por el xido ntrico asociada a
apertura de shunts arterio-venosos.

El rion se comporta como si al individuo le faltara volumen. La reduccin del

volumen circulante efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y
aldosterona. Los niveles elevados de aldosterona promueven la retencin de
sodio y de agua en el tbulo colector renal. La estimulacin de baroreceptores
por el bajo volumen circulante provoca un aumento de noradrenalina
probablemente responsable de vasoconstriccin renal y la mayor liberacin
de vasopresina que a nivel del tbulo colector renal provoca mayor retencin
de agua libre.
El cirrtico esta en un estado de vasodilatacin arterial con apertura de shunts
arteriovenosos por exceso de xido ntrico en la circulacin. Esto provoca un
menor llenado del rbol vascular y un aumento del dbito cardaco, con
estimulacin hormonal de renina, angiotensina, aldosterona, noradrenalina y
vasopresina. Por lo tanto se produce vasoconstriccin renal y retencin de
sodio y agua.
El factor natriurtico auricular es un poderoso diurtico natural que proviene
de las clulas ubicadas preferentemente en la orejuela de la aurcula
izquierda. El factor natriurtico auricular est aumentado en cirrticos
con ascitis, como expresin de un intento compensador que no logra su
objetivo. La caracterstica disminucin del clearence de agua libre del
cirrtico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurtica.
Es necesario sealar que los cirrticos son hipotensos, pese a un alto ndice
cardaco, con renina, noradrenalina y hormona antidiurtica elevadas al punto
que esos niveles, en un individuo normal deberan provocar una hipertensin
arterial maligna. La vasodilatacin del cirrtico es esplcnica, y se cree que
estara mediada por altos niveles circulantes de xido ntrico.
Adems, el aumento de la presin sinusoidal, conduce a una mayor
produccin de linfa y como los sinusoides no poseen membrana basal son
muy permeables. El flujo linftico aumenta linealmente con el aumento de la
presin y se produce una extravasacin de linfa al peritoneo a travs de la
cpsula heptica, lo que ayuda a la focalizacin de la ascitis.

CLASIFICACIN DE LA ASCITIS SEGN SU VOLUMEN

Gran volumen
Tambin llamada de ascitis tensa, corresponde al abdomen de forma globosa,
que no se modifica con las posiciones del paciente, sea con el paciente
acostado en distintos decbitos, sea parado. Este tipo de ascitis provoca
disconfort en el paciente, generalmente llevando a la disnea, al impedir la
expansin diafragmtica, inclusive, puede provocar la aparicin de
atelectasias en las bases pulmonares. El ombligo puede estar desplegado.

Medio volumen
Cuando el paciente se encuentra parado, el volumen lquido se restringe a
cerca de dos tercios de la altura abdominal, dando una protusin menor que
la anterior. Cuando el paciente se acuesta, el lquido se ubica en los flancos y
espacios parietoclicos, mientras el centro del abdomen se torna plano. Esta
forma de abdomen es conocida como el abdomen en batracio.

Pequeo volumen
Generalmente imperceptible con el paciente acostado, puede ser detectado
en la posicin de pie. La ascitis de pequeo volumen es identificada mediante
la ecografa.

CAUSAS DE ASCITIS

Ascitis de la malnutricin proteica

Producida por hipoalbuminemia, la observamos en paciente con Kwashiorkor.
Es la tpica ascitis de las poblaciones africanas que tienen bajo consumo en
protenas con abdmenes prominentes.

Ascitis quilosa
Es el acmulo de un lquido peritoneal turbio, lechoso o cremoso debido a la
presencia de linfa torcica o intestinal. Este lquido muestra glbulos
microscpicos de grasas con la tincin de Sudn y aumento del contenido de
triglicridos en el examen qumico. El lquido opaco lechoso suele presentar
una concentracin de triglicridos > 1000mg/dL. Un lquido turbio debido a
leucocitosis o clulas tumorales puede confundirse con el lquido quiloso
(pseudoquiloso), por lo que a menudo resulta til la alcalinizacin y la
extraccin con ter de la muestra. Los lcalis tendern a disolver las
protenas celulares y por tanto reducen la turbidez; la extraccin con ter
eliminar la turbidez del lquido cuando sta se debe a los lpidos. La ascitis
quilosa es consecuencia casi siempre de una obstruccin linftica por
traumatismo, tumor (especialmente, linfomas), tuberculosis, filariosis, o
anomalas congnitas. Tambin se puede observarse en el sndrome
nefrtico.

Ascitis de los sindrome asctico edematosos:

Se produce en la insuficiencia cardaca izquierda, en la insuficiencia cardaca
congestiva, en la insuficiencia cardaca derecha, en la insuficiencia heptica
y en la hipertensin portal (por causas hepticas y posthepticas), en el
sindrome nefrtico y en las enteropatas perdedoras de protenas. En todos
estos casos se producen por activacin del sistema renina angiotensina y
aldosterona.

Ascitis de la cirrosis
En las cirrosis, la ascitis se produce por la hipoalbuminemia de la insuficiencia
heptica y por la hipertensin portal. (ver apartado de fisiopatologa de la
ascitis en el hepatopata, supra) Se observa lquido claro translcido,
celularidad baja (menos de 500 clulas/mm) con predominio moderado de
polimorfonucleares, siendo un trasudado (protenas inferiores a 3 g/dL).

Ascitis con lquido mucinoso

Raramente el lquido asctico puede ser mucinoso (sustancia gelatinosa), lo
que sugiere un pseudomixoma peritoneal o, de forma infrecuente, un
carcinoma coloide del estmago o del colon con implantaciones peritoneales.

Ascitis peritontica
Todos los pacientes con peritonitis acumulan lquido en la cavidad peritoneal,
por ello siempre que hay peritonitis hay ascitis. El lquido en estos casos es
un exudado. Existe lquido turbio con gran contenido de protenas y clulas, a
expensas de polimorfonucleares; los valores de glucosa y pH son bajos. Por
la tincin de Gram y el cultivo se pondr de manifiesto la etiologa, siendo
habitualmente polimicrobiana y con existencia de anaerobios.

Ascitis por invasin tumoral del peritoneo

Se produce por metstasis de tumores, siendo los ms comunes los
colnicos, gstricos y pancreticos, pero puede haber metstasis a distancia
de tumores de pulmn o mama por ejemplo. Los lquidos tumorales suelen
ser exudados o a veces hemorrgicos. Puede ser un lquido claro, pero
tambin puede aparecer turbio o hemorrgico. Si es turbio, es un exudado
(con protenas superior a 3 g/dL y LDH elevada). Entre el 60 y el 90 % de los
casos se detectan las clulas neoplsicas en la citologa.

En la mujer se recordar la importancia de la ascitis producida por los

tumores de ovario, por lo que es mandatario completar la evaluacin
clnica con el examen ginecolgico.

Ascitis pancretica
Se acompaa casi invariablemente de una extravasacin de lquido
pancretico desde el sistema ductal del pncreas, casi siempre a partir de un
pseudoquiste con fugas. El aspecto del lquido es variable, pero su
caracterstica principal es el elevado valor de amilasa (casi siempre arriba de
1000 unidades) y de lipasa. El aspecto del lquido suele ser turbio,
serohemorrgico o quiloso. Hay exudado. Los leucocitos son variables
aunque habitualmente hay predominio linfocitario.

Ascitis biliar
Se caracteriza por su color verdoso, se produce por el extravasamiento de
bilis hacia la cavidad peritoneal como consecuencia de traumatismos
abdominales o procedimientos quirrgicos sobre el hgado o vas biliares, o
ruptura de la vescula biliar por colecistitis.

Ascitis urinaria
Por traumatismos o lesiones quirrgicas del tracto urinario con formacin de
fstula hacia la cavidad peritoneal. En recin nacidos pueden ser por
anomalas congnitas. El dosaje de la urea e creatinina en el lquido obtenido
por paracentesis indica valores muy por encima de los niveles plasmticos.

Ascitis por peritonitis tuberculosa y micobacterias atipicas

En la peritonitis hay multiples colecciones de micobacterias en la cavidad
peritoneal, ello puede provocar compresin de las asas intestinales con ileo, y
cuando se percute la pared abdominal se perciben zonas con matidez y
zonas con sonoridad (abdomen en tablero de damas). El uraco puede
palparse arrosariado entre el ombligo y la vejiga. Es frecuente en los
pacientes HIV positivos que el Micobacterium avium provoque cuadros
similares. Existe un exudado con celularidad a predominio linfocitario (ms del
70 %). La tincin Ziehl-Nielsen rara vez es positiva. Debe cultivarse en
medios especficos.

Ascitis por tumores ovricos benignos

Se la observa formando parte del llamado sndrome de Meigs asociada a
derrame pleural.

Ascitis por hipotiroidismo

Se observa en formas graves y crnicas de hipotiroidismo por depsito de
mucopolisacridos en la cavidad peritoneal. Suele acompaarse de derrame
pericrdico.

Ascitis de las colagenopatas

Se han descrito sobre todo en pacientes con lupus eritematoso sistmico.

Como causas raras consideramos al angioedema hereditario y al

mesotelioma peritoneal.

EXAMEN FSICO DEL PACIENTE CON ASCITIS

El examen fsico del paciente con ascitis comprende la inspeccin y la
percusin.
A la inspeccin el paciente debe ser examinado primeramente parado y luego
acostado. Se debe prestar atencin a:
El aumento del dimetro abdominal con matidez a la percusin en la zona
de los flancos y parte inferior del abdomen con concavidad superior.
Observar si hay presencia de otras zonas edematosas.
La actitud lordtica del paciente. En la ascitis de gran volumen, el enfermo
se ve obligado a adoptar una postura lordtica para contrarrestar el peso de la
columna lquida que tiende a inclinarlo para adelante.
La presencia de circulacin colateral en la pared abdominal
La presencia de hernia umbilical, inguinal o inguinoescrotal, que pueden
ocurrir asociadas o aisladas. Generalmente aparecen en las ascitis de gran
volumen, provocadas por la fuerza de la columna lquida sobre la pared
abdominal. En las mujeres puede ocurrir prolapso genital.

Para el control de la evolucin diaria del paciente, debe constar la medida de

la circunferencia abdominal (hecha con el paciente acostado, a nivel de la
cicatriz umbilical), el peso (tomado con balanza) y volumen urinario de 24
horas.
En los hepatpatas, la aparicin de la ascitis suele estar precedida durante
algunos das por la distensin del abdomen con gas (meteorismo), los viejos
clnicos llamaban a esto el viento antes de la tormenta.
La aparicin de ascitis se manifiesta clnicamente por distensin abdominal.
Si la concentracin de lquido asctico es pequea su presencia puede pasar
inadvertida. Sin embargo, cuando el volumen de ascitis es muy elevado, sta
es fcilmente detectable por percusin abdominal, aprecindose una matidez
en los flancos y el hipogastrio (volumen mnimo detectable por matidez: 1.500
ml) que se desplaza al ladear al paciente a la derecha o a la izquierda
(matidez desplazable). Si el paciente es colocado es posicin genupectoral, y
se le percute la regin abdominal, el mnimo volumen de lquido detectado por
matidez pasa a ser de unos 120 ml.
En pacientes con ascitis de gran volumen podemos detectar la onda asctica.
Al percutir con un dedo el abdomen en un flanco, percibiremos con la mano
opuesta colocada sobre la pared abdominal la vibracin trasmitida por el
lquido ubicado dentro de la cavidad abdominal. Es de escaso valor
diagnstico, ya que se requiere mucha cantidad de lquido para manifestarse.
Cuando la distensin abdominal es muy intensa, es difcil detectar el hgado y
el bazo por palpacin, en estas circunstancias es interesante buscar el signo
del tmpano, que consiste en deprimir bruscamente la pared abdominal del
epigastrio, el hipocondrio derecho o el izquierdo. El hgado y el bazo se
hundirn primero en el lquido asctico y luego percibiremos el choque de
rebote o de retorno del rgano contra la mano colocada sobre la pared
abdominal.
Con frecuencia, la enorme cantidad de lquido asctico acumulado en el
peritoneo provoca una excesiva elevacin diafragmtica, con aparicin de
disnea por disminucin de la capacidad ventilatoria. Pueden aparecer
atelectasias en las bases pulmonares
El aumento de la presin intraabdominal es asimismo responsable de la
aparicin de hernias crurales y umbilicales hecho relativamente frecuente en
la ascitis refractaria al tratamiento diurtico.
Un elevado porcentaje de pacientes cirrticos con ascitis, presenta edemas
en las extremidades inferiores, que en ocasiones preceden en semanas o
meses a la aparicin de la ascitis. Aproximadamente el 10% de los cirrticos
con ascitis presentan derrame pleural, en el 70% localizado en el lado
derecho.

METODOLOGIA DIAGNSTICA EN LA ASCITIS

En la radiografa simple de abdomen se observa una centralizacin de asas.
Mediante la ecografa abdominal, se puede diagnosticar pequeas cantidades
de lquido libre y realizar punciones diagnsticas.
El mtodo ms eficaz para establecer la causa de la ascitis es el anlisis del
lquido obtenido mediante paracentesis. La puncin del lquido asctico
(paracentesis) es un procedimiento seguro y sencillo, cuyas indicaciones son
las siguientes:

1-Investigar la causa de ascitis y cuando sea necesario tomar una

muestra para biopsia peritoneal.
2-Evaluar la infeccin bacteriana del lquido asctico.
3-Efectuar tratamiento: a) retirar lquido para aliviar el dolor abdominal o
una disnea severa, o b) administrar sustancias quimioteraputicas.

La tcnica para efectuar la puncin del lquido asctico es la siguiente:

La puncin se efectuar en la fosa ilaca izquierda por ser ese el sitio con
menor probabilidad de puncin de asas intestinales. El sitio elegido para la
puncin es un punto ubicado en la lnea imaginaria que une el ombligo con la
espina ilaca anterosuperior, a dos tercios del ombligo.
Antes de proceder a la puncin, se aconseja administrar media ampolla de
atropina intramuscular para evitar reacciones vagales.
La zona a punzar debe ser pintada con antispticos tipo yodo povidona con
mucho esmero, recordar que la complicacin ms temida del procedimiento
es que el propio mdico contamine la cavidad peritoneal por no cumplir las
medidas de asepsia correctas provocando una peritonitis.
Si la paracentesis tiene slo fines diagnsticos alcanza con extraer 50 mL de
lquido en varios tubos de ensayo que sern enviados al laboratorio. En uno
de ellos se solicitar celularidad, frmula leucocitaria, bioqumica (glucosa,
LDH, amilasa, protenas y, si es posible, adenosindesoxiamina-ADA y
albmina). Otro de ellos se enviar a anatoma patolgica para visualizar las
caractersticas de las clulas para detectar la presencia de clulas
neoplsicas. El ltimo tubo se enviar a bacteriologa para tinciones de Gram
y Ziehl Nielsen, y cultivo. Se prefiere enviar las muestras para cultivo
directamente en frascos de hemocultivo ya que se obtiene de esta manera el
germen causal en el 80% de los casos.
La apariencia macroscpica es de utilidad ya que un aspecto turbio, orienta
hacia infeccin, si es hemorrgico su origen es traumtico o carcinomatoso y
un aspecto lechoso indica un aumento en contenido de triglicridos de
etiologa maligna, enfermedades linfoproliferativas o de origen cirrtico.
La paracentesis evacuadora slo estar indicada de urgencia en la ascitis a
tensin para aliviar la disnea o el dolor, pudiendo realizarse en la sala de
observacin. Se extraer en estos casos todo el lquido posible. Cuando se
efectuan paracentesis masivas, hay alto riesgo de que se produzca un
movimiento brusco de lquido desde el espacio intravascular al espacio
peritoneal con reaparicin de la ascitis y shock hipovolmico. Para evitarlo se
debe infundir albmina o dextrn para aumentar al presin onctica
intravascular y prevenir dicho pasaje. La reposicin de albmina ser a razn
de 6-8 g por litro de lquido extrado.
En los pacientes hepatpatas con ascitis refractaria al tratamiento diurtico, el
nico tratamiento posible es la realizacin de paracentesis evacuadoras
frecuentes programadas cada 15 a 20 das.

Es de gran utilidad diagnstica el clculo del gradiente de albmina entre la

sangre y el lquido asctico, que se obtiene calculando la diferencia entre
ambos valores. Para ello, cada vez que extraemos lquido asctico
efectuamos simultneamente una extraccin de sangre para dosar la
albmina en el suero.
As se establecen dos grandes grupos etiolgicos, siendo esta clasificacin
de mayor utilidad que la mera discriminacin de si se trata de un trasudado
(protenas en lquido asctico menores de 2,5) o exudado (mayores de 2,5).

Si el gradiente de albmina es mayor o igual a 1,1, el origen de la ascitis

es por hipertensin portal.

Causas segn gradiente albmina srica - albmina del lquido

asctico
 Clasificacin de la ascitis segn el gradiente de albmina
ALTO GRADIENTE (>1.1 g/dl)
Cirrosis
Hepatitis alcohlica
Metstasis hepticas masivas
Fallo heptico fulminante
Sndrome de Budd-Chiari
Trombosis de la vena porta
Enfermedad veno-oclusiva heptica
Hgado graso agudo del embarazo
Mixedema
Ascitis de etiologa mixta
BAJO GRADIENTE (< 1.1 g/dl)
Carcinomatosis peritoneal
TBC peritoneal en paciente no
cirrtico
Ascitis pancretica en paciente no
cirrtico
Ascitis biliar en paciente no cirrtico
Sndrome nefrtico
Ascitis de las colagenopatas
(serositis)
Ascitis por obstruccin o infarto
intestinal

Si la amilasa en el lquido asctico es mayor que en sangre nos orienta hacia

la posibilidad de una ascitis pancretica o de origen intestinal.
Si la bilirrubina en lquido asctico es mayor que en sangre nos orienta hacia
una ascitis de origen intestinal o biliar.
La concentracin de protenas en valores superiores a 2 gr/100 ml sugieren
infeccin (peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico), ascitis de origen
pancretico, cncer o sndrome de Budd-Chiari.
Con respecto al anlisis del predominio de clulas en el lquido asctico,
normalmente existen menos de 500 leucocitos por mm3 y menos de 250
polimorfonucleares. Si existen ms de 500 leucocitos por mm3 y ms del 50%
son polimorfonucleares y/o ms de 250 polimorfonucleares por mm3, ello
indica que existe infeccin del lquido asctico pudiendo tratarse de una
peritonitis bacteriana espontnea (PBE), o bien tratarse de una peritonitis
bacteriana secundaria
Si existe un predominio de linfocitos en el lquido, nos orienta hacia un origen
tuberculoso o carcinomatoso. Un predominio de hemates sugerira origen
traumtico o bien carcinomatoso cuya confirmacin sera mediante citologa
del lquido positiva para malignidad.
La determinacin de la concentracin de adenosindesaminasa (ADA) en el
lquido asctico es de gran utilidad en el diagnstico de la ascitis tuberculosa,
puesto que se halla elevada en la gran mayora de los casos.
La biopsia de peritoneo mediante laparoscopa puede ser til para el
diagnstico de las ascitis no purulentas en las cuales el lquido tiene una
concentracin de protenas mayor de 25 g/L, no es rico en amilasa, y en el
cual el examen directo no muestra clulas malignas ni tampoco bacilos cido-
alcohol resistentes.
Est contraindicada la realizacin de paracentesis en:

Pacientes en quienes el diagnstico es una indicacin clara de

laparotoma o el diagnstico puede realizarse mediante mtodos no
invasores.
Pacientes con mltiples cicatrices y con leo intestinal.
Pacientes con una enfermedad inflamatoria localizada (los resultados
son generalmente de poca utilidad).
Pacientes embarazadas.
COMPLICACIONES DE LA ASCITIS

Hernias de la pared abdominal: las hernias umbilicales e inguinales son

muy comunes en los pacientes con ascitis. La ciruga es el tratamiento
electivo, ya que la mitad de los pacientes o ms sufre en algn momento
alguna complicacin. En el preoperatorio es necesario evacuar la mayor
cantidad de lquido asctico ya que sino la hernia recurre en el 73% de los
casos debido a que la ascitis no permite el cierre adecuado de la pared
abdominal.
Derrame pleural: puede verse en los pacientes con ascitis cirrtica (10% de
los casos). Generalmente son unilaterales y del lado derecho, pero
ocasionalmente son bilaterales a predominio derecho. Del lado izquierdo del
trax suelen verse los tuberculosos. Suelen ser de pequeo volumen si
opacifican todo el pulmn se denominan hidrotrax heptico. Estos se
produciran por una debilidad congnita de la porcin membranosa del
diafragma derecho, permitiendo el pasaje de lquido del abdomen a la cavidad
torcica.

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS EN LA CIRROSIS (VER CAPITULO DE

CIRROSIS)

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS TUMORAL

En el tratamiento de la ascitis de causa tumoral no son tiles los diurticos de
asa ni la espironolactona. Slo se le puede ofrecer al paciente frecuentes
drenajes del lquido asctico para mejorar su confort respiratorio y tratamiento
intraperitoneal con drogas citostticas.

Bibliografa
Abecasis R Conceptos actuales en el tratamiento de la ascitis en
Avances en la fisiopatologa y tratamiento de las enfermedades del
hgado Ed Terg R y col Bs As, 2004, 83-87.
Pedersen JS y col Management of cirrotic ascites Ther Adv in Chronic
Dis 2015, 6(3):124-37.
Shah R Ascites www.emedicine.medscape.com/170907.
Hou W, Sanyal AJ Ascitis Diagnosis anda management Med Clin North
Am 2009 93(4): 801-17
Yu AS, Hu KQ Management of ascites Clin Liver Dis 2001 5(2): 541-68.
CAPITULO 7
SINDROME ICTERICO
Se denomina ictericia a la coloracin amarillenta de la piel y mucosas
producida por el depsito de bilirrubina. Es detectable clnicamente cuando
sus niveles plasmticos superan los 2,3 mg/dl. Existe en estos casos
pigmentacin amarilla de la esclertica.
Debe diferenciarse de las pseudoictericias que se producen por:
hipercarotinemia (ingestin excesiva de zanahorias, hipotiroidismo, diabetes
mellitus), retencin de urocromos e ingestin de cido pcrico. En ellas, la
coloracin amarillenta suele estar restringida a la piel y no afecta a las
mucosas.
La coloracin amarilla de piel y mucosas se debe a que existe una mayor
afinidad de la bilirrubina por las zonas ms ricas en tejido elstico como la
conjuntiva ocular, y la piel de la cara.
La intensidad y la tonalidad del color varan desde el anaranjado hasta el
verde oscuro, y depende de la fraccin predominante del pigmento y de sus
niveles plasmticos. Diferenciamos:
--- una ictericia flavnica (a predominio de bilirrubina indirecta por hemlisis,
con piel de color amarillo limn)
--- una ictericia rubnica (con elevacin de ambas bilirrubinas pero a
predominio de bilirrubina directa, por dao hepatocelular, como ocurre en las
hepatitis de color amarillo naranjado)
--- una ictericia verdnica (con neto predominio de bilirrubina directa,
producida por la obstruccin de la va biliar, de color amarillo verdoso)

La ictericia es siempre secundaria a un trastorno del metabolismo de la

bilirrubina.

Se denomina colestasis a un impedimento total o parcial para la llegada

de bilis al duodeno, producido ya sea por incapacidad para la formacin
de la bilis o por dificultad u obstruccin a su flujo. Aunque
habitualmente la colestasis se acompaa de ictericia, algunos pacientes
pueden presentar retencin de otros componentes biliares sin
hiperbilirrubinemia.

Consecuencias clnicas de la colestasis

En la colestasis intraheptica hay tapones de bilis entre los hepatocitos y en
el interior de los canalculos biliares, con expansin del espacio porta y
proliferacin anormal de nuevos conductos biliares.
La retencin de sales biliares en la colestasis provoca dao en la membrana
celular de los canalculos biliares, lo que produce una down regulation de la
sntesis de nueva bilis. La retencin del colesterol juega tambin un rol en el
dao de dicha membranas agravando la retencin biliar.
Hay una regurgitacin de las sales biliares del hepatocito lo que aumenta los
niveles de sales biliares circulantes. El aumento de las sales biliares en los
tejidos produce prurito. Los antagonistas de los opiceos mejoran el prurito
pero no los antihistamnicos, la fototerapia ultravioleta B tambin es capaz de
mejorar el prurito.
En la colestasis aumenta el colesterol srico por estar impedida su excrecin
biliar. Ello aumenta los niveles circulantes de una lipoprotena anormal
llamada lipoprotena X. El aumento del colesterol si se mantiene crnicamente
puede producir xantomas en la piel de tipo eruptivo.
Recordar que como fue visto en el captulo con malabsorcin, la no llegada de
bilis al duodeno interfiere con la absorcin de las grasas produciendo
esteatorrea y diarrea crnica e impide la correcta absorcin de las vitaminas
liposolubles A,D,E,K.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La fuente principal de bilirrubina es el metabolismo del grupo hemo de la
hemoglobina procedente de la destruccin de los hemates en el sistema
retculo endotelial (bazo, hgado y mdula sea). La enzima hemoxigenasa
oxida el grupo hemo transformndolo en protoporfirina, que a su vez se
transforma en biliverdina y luego en bilirrubina indirecta o no conjugada,
mediante la accin de la enzima biliverdin-reductasa.
Una parte menor procede de grupos hemo provenientes de la eritropoyesis
ineficaz y la destruccin de precursores eritrocitarios inmaduros en la mdula
sea. Menos importante (15%) es la produccin de bilirrubina a partir de
otras protenas del grupo hemo (mioglobina, citocromo, catalasa).
La bilirrubina indirecta es transportada hacia el hepatocito asociada a la
albmina.
Hay medicamentos que compiten con la unin de la bilirrubina indirecta a la
albmina como: salicilatos, sulfamidas, oxacilina, diazepam, gentamicina,
furosemida.

La bilirrubina es captada activamente por el polo sinusoidal de las clulas

hepticas unindose a protenas intracelulares Y y Z. La protena Y o
ligandina es la principal, en el feto no existe y aparece a los 10 das de nacer.
La protena Z fija la bilirrubina cuando se satura la Y y ya existe en la vida
fetal.
Estos carriers transportan la bilirrubina al sistema reticuloendoplsmico liso
hepatico donde se produce la conjugacin.
La bilirrubina liposoluble o no conjugada se conjuga con el cido glucurnico y
una pequea porcin con sulfatos en el interior del hepatocito. El enzima ms
importante que interviene en este proceso es la glucuroniltransferasa y la
molcula formada es el diglucornico de bilirrubina.
La bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble y puede ser excretada hacia
el canalculo biliar por un proceso dependiente de energa. Puede atravesar el
filtro renal apareciendo en orina y como no es liposoluble no atraviesa la
barrera hematoenceflica no siendo txica para el cerebro.
Su excrecin renal puede ser inhibida por: ampicilina, tiazidas y productos
colecistogrficos.
Luego de su llegada a la va biliar, por el coldoco la bilirrubina conjugada
llega al duodeno y al intestino. Por la accin de las bacterias intestinales se
reduce a estercobilingeno y urobilingeno que colorean las heces. Parte
del estercobilingeno es reabsorbido por el colon a la sangre y vuelve al
hgado (circulacin enteroheptica).
El estercobilingeno y el urobilingeno son oxidados y se convierten en
estercobilina y urobilina siendo eliminados por heces. Son responsables del
color habitual de la materia fecal.

ICTERICIAS DE CAUSA FRECUENTE

PREHEPATICAS

La hemlisis de cualquier causa se acompaa de un incremento en la

produccin de bilirrubina. Cuando se supera la capacidad heptica de
captacin y conjugacin, se produce un aumento de la bilirrubina indirecta. La
ictericia por hemlisis raras veces cursa con valores de bilirrubina superiores
a 5 mg/dL. De forma caracterstica se acompaa de anemia, aumento de los
reticulocitos, disminucin de los niveles plasmticos de haptoglobina, y
aumento de la enzima lctico deshidrogenasa circulante. En casos de
hemlisis de larga evolucin, aumenta la incidencia de litiasis biliar de
bilirrubinato clcico.
Tambin las transfusiones de grandes volmenes de concentrados de
hemates almacenados, cuya vida media est reducida, o la reabsorcin de
grandes hematomas, pueden causar ictericia pre-heptica.
La eritropoyesis ineficaz es la destruccin intramedular de precursores
eritrocitarios y provoca un incremento de la bilirrubina no conjugada, con
anemia. Se la observa por ejemplo en la anemia megaloblstica por dficit
de flico o B12.

HEPATICAS

a) Por dficit en la captacin heptica

La rifampicina, algunos contrastes radiolgicos, probenecid o cido
flavispdico pueden ocasionar una leve hiperbilirrubinemia indirecta de
resolucin espontnea en 1-2 das, probablemente por competicin en la
captacin de bilirrubina por protenas de la membrana o del citosol del
hepatocito.

c) Alteraciones hepticas de la excrecin de la bilirrubina

Enfermedad de Gilbert: Afecta al 5% de la poblacin. Son pacientes que

presentan una elevacin ligera y crnica de la bilirrubina indirecta que no
suele superar los 3 mg/dl. Dicha elevacin aumenta durante el ayuno, el
estrs, el ejercicio fsico, y durante enfermedades intercurrentes. Los
pacientes permanecen asintomticos, pero a veces pueden tener astenia y
molestias abdominales vagas.
Se produce por una mutacin homocigota en el gen promotor de la UDP-GT
enzima responsable de la conjugacin de la bilirrubina, por ello disminuye la
actividad de esta enzima al 40% de lo normal. El 30% de los pacientes tienen
anomalas en el transporte de otros aniones orgnicos y la mitad presenta
evidencia de hemlisis pero slo cuando se realiza un estudio de
supervivencia eritrocitaria con glbulos rojos marcados con Cr 51. El
fenobarbital disminuye los valores de bilirrubina en estos pacientes. La
esperanza de vida es normal y no requieren tratamiento.

d) Colestasis intraheptica no obstructiva

Est causada por una alteracin de los mecanismos fisiolgicos que

intervienen en la formacin de bilis por los hepatocitos. Las causas usuales
que la producen son:

Toxicidad heptica por drogas

Hepatitis agudas
Hepatitis alcohlica
Hepatitis isqumica o hgado de shock
Insuficiencia heptica crnica y necrosis heptica massiva
Degeneracin grasa aguda del embarazo
Hepatitis crnica
Cirrosis
Hgado de sepsis
Insuficiencia cardaca derecha y congestiva
Leptospirosis, Esquistosomiasis, Paludismo
Hepatocarcinoma
Linfomas con invasin heptica

Toxicidad farmacolgica: Entre los frmacos que pueden producirla se

destacan por su frecuencia: clorpromazina y otras fenotiazinas, eritromicina,
sulfamidas, sulfonilureas, antiinflamatorios no esteroides, esteroides
anabolizantes y anovulatorios y, aunque con menor frecuencia, algunos
frmacos de uso comn, como amoxicilina-clavulnico o captopril.
Hepatitis: Algunas hepatitis vricas agudas, especialmente por virus A y E,
presentan, tras la fase aguda, un sndrome colestsico que en general no
empeora el pronstico y puede durar varios meses. En algunos casos de
hepatitis alcohlica, puede haber colestasis importante. Las hepatitis crnicas
pueden cursar con ictericia.
Cirrosis: debido a la insuficiencia heptica en la cirrosis hay ictericia con
aumento de ambas bilirrubinas a predominio de bilirrubina directa. En la
cirrosis, la presencia de ictericia tiene mal pronstico.
Hgado de sepsis: Las infecciones, sobre todo por bacilos gramnegativos,
pueden ocasionar colestasis funcional, con aumento de la fosfatasa alcalina y
ligera hipertransaminasemia sin prurito. Esta complicacin es ms frecuente
en recin nacidos y hepatpatas.
Linfomas: El 3-10% de los linfomas hay ictericia por infiltracin heptica o por
obstruccin biliar extraheptica por compresin ganglionar o por toxicidad del
tratamiento quimioterpico o como fenmeno paraneoplsico.

e) Colestasis Intrahepatica Obstructiva

En este caso la colestasis ocurre por la oclusin o compresin de la va biliar
intraheptica. Las causas que pueden provocarla son:

Cirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria
Colangitis esclerosante secundaria
Colangitis en paciente HIV +
Granulomas intrahepticos
Metstasis intraheptica
Colangiocarcinoma intraheptico
Infiltracin heptica por infecciones o abscesos

ICTERICIA O COLESTASIS POSTHEPTICA

El tema ser desarrollado en el captulo sobre sndrome coledociano.

CAUSAS RARAS DE ICTERICIA

Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina

El sndrome de Crigler-Najjar se debe a un dficit de UDP-GT, enzima
responsable de la conjugacin de la bilirrubina. Diferenciamos dos tipos:

Crigler-Najjar Tipo I
Neonatal: Es una enfermedad autosmica recesiva debida a una mutacin
homocigota en el gen que codifica la UDP-GT (situado en el cromosoma 2),
que hace que la actividad UDP-GT sea nula. Cursa con ictericia importante,
por lo general con bilirrubinemia indirecta superior a 20 mg/dL desde el
nacimiento y causa la muerte por kernicterus en el primer ao de vida. La
biopsia heptica es normal. Su tratamiento es el trasplante heptico y debe
realizarse antes del desarrollo de kernicterus; entre tanto, la fototerapia o la
plasmafresis pueden evitar la afeccin neurolgica.

Crigler Najjar Tipo II (sndrome de Arias)

Se debe a una mutacin en ambos alelos del gen de la UDP-GT, al menos
uno de ellos, codifica una protena con actividad enzimtica muy escasa. Los
pacientes presentan hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada oscilante
entre 6 y 20 mg/dl, que puede aumentar en los procesos infecciosos o con el
ayuno. Raras veces se produce kernicterus, pero se han descrito episodios de
encefalopata reversible en relacin con las reagudizaciones. La biopsia
heptica es normal. A diferencia del tipo I, la bilis obtenida por aspirado
duodenal tiene cantidades apreciables de bilirrubina, aunque predomina la
forma monoglucuronizada. El tratamiento con inductores enzimticos como el
fenobarbital consigue disminuir la hiperbilirrubinemia al menos un 30%. La
fototerapia tambin es efectiva.

El sndrome de Lucey-Driscoll se debe a un inhibidor de la UDP-GT

presente en el suero materno.

Por alteraciones hepticas de la excrecin de la bilirrubina

Sndrome de Dubin-Johnson: Es un trastorno hereditario autosmico

recesivo, causado por una mutacin que provoca la ausencia de funcin de
una protena transportadora de aniones orgnicos ubicada en la membrana
canalicular del hepatocito. Se caracteriza por una ligera ictericia fluctuante, a
predominio de bilirrubina conjugada, con cifras de bilirrubina de 2-5 mg/dL.
Dichos valores pueden aumentar con el estrs, las infecciones, el embarazo o
los contraceptivos orales. En ocasiones los pacientes refieren astenia o
molestias abdominales vagas y raramente puede hallarse hepatomegalia o
esplenomegalia.
Tienen un aumento de la excrecin urinaria de la coproporfirina tipo I que es s
exclusiva de esta enfermedad (habitualmente, el 75% de las coproporfirinas
urinarias son del ismero III).
En la colecistografa oral no se observa la vescula biliar, pero la va biliar
puede verse con cido dimetiliminodiactico (HIDA) marcado con 99mTc.
En la biopsia heptica, el hgado es de color negro debido a la acumulacin
de un pigmento, posiblemente polmeros de metabolitos de la adrenalina, en
los hepatocitos centrolobulillares. El pronstico es bueno y la enfermedad no
requiere tratamiento; nicamente se recomienda evitar los tratamientos con
estrgenos.
Sndrome de Rotor: Es un trastorno autosmico recesivo, caracterizado por
un defecto en el almacenamiento heptico de bilirrubina, probablemente por
dficit de alguna protena de transporte intracelular. Es asintomtico y cursa
con hiperbilirrubinemia fluctuante, a prodominio de la bilirrubina conjugada.
La colecistografa oral permite la visualizacin de la vescula biliar, pero no se
observa el hgado ni la va biliar en estudios realizados con HIDA-99mTc.
Existe un importante incremento en la eliminacin urinaria de todas las
coproporfirinas, con un ligero aumento de la proporcin del ismero I. El
hgado es morfolgicamente normal o presenta alteraciones inespecficas. Su
pronstico es excelente y no requiere tratamiento.

Colestasis intraheptica
Las causas raras que pueden provocarla son:

Colestasis benigna postoperatoria

Colestasis benigna del embarazo
Colestasis benigna recurrente idioptica
Colestasis secundaria a nutricin parenteral.
Amiloidosis
Enfermedad de Byler
Protoporfiria eritroctica
Sarcoidosis
Drepanocitosis
Ductopenia idioptica del adulto

Colestasis benigna postoperatoria: se caracteriza por la aparicin, 1-10

das despus de una intervencin quirrgica mayor, de ictericia, en ocasiones
muy importante con incremento de fosfatasa alcalina y ligera
hipertransaminasemia. La biopsia heptica muestra colestasis, sin inflamacin
ni necrosis. Es autolimitada y no empeora el pronstico.
Colestasis benigna recurrente del embarazo: es un trastorno autosmico
dominante con expresin variable que cursa con prurito y, en ocasiones,
ictericia ligera. Sucede tpicamente en el tercer trimestre y se resuelve en las
primeras dos semanas tras el parto. El pronstico es bueno, aunque se
asocia a un mayor riesgo de distrs fetal, parto prematuro y muerte neonatal.
Puede recurrir en embarazos posteriores o presentarse en caso de consumo
de anticonceptivos hormonales.
Colestasis benigna recurrente idioptica es un trastorno infrecuente,
autosmico recesivo en el que se produce una alteracin en la excrecin biliar
de aniones orgnicos. Cursa en brotes de 3-4 meses de duracin; el primero
de ellos sucede en la adolescencia y puede desencadenerse con un
tratamiento estrognico. Habitualmente, los brotes estn precedidos por una
fase preictrica que dura 2-4 semanas en la que existe malestar general,
anorexia y prurito. La biopsia heptica muestra una importante colestasis
centrolobulillar y un ligero infiltrado inflamatorio en los espacios porta. Entre
los brotes los estudios bioqumicos e histolgicos son normales. Su
pronstico es bueno.
Nutricin parenteral puede causar esteatosis heptica, colestasis e
inflamacin portal y favorece la formacin de litiasis biliar. Puede aparecer
ictericia tras su administracin durante 3-4 semanas, cuando los lpidos
representan ms del 60% del aporte calrico diario.
Sndrome de Schaeffer: es un sndrome paraneoplsico del cncer renal. Se
presenta hasta en el 10% de los casos tienen colestasis con ictericia sin
hallazgos patolgicos microscpicos y cede por completo si se efecta la
exresis del tumor.
Protoporfiria eritroctica se produce colestasis aparentemente funcional,
aunque puede deberse a la precipitacin intracanalicular de cristales de
protoporfirina.
Colestasis intraheptica familiar progresiva o enfermedad de Byler: se
acompaa de una colestasis grave con hepatomegalia y/o esplenomegalia,
sin hipercolesterolemia y sin el desarrollo de xantomas. Su curso clnico,
habitualmente hacia la cirrosis biliar secundaria, se caracteriza por remisiones
espontneas y recurrencias, en general desencadenadas por infecciones
respiratorias. La evolucin tras el trasplante heptico es favorable.
Ductopenia idioptica del adulto: es una enfermedad muy rara, con
colangiograma normal, anticuerpo antimitocondrial negativo, y con una
biopsia heptica con ductopenia no compatible con colangitis esclerosante.
Sarcoidosis: produce un sindrome difcil de distinguir de una cirrosis biliar
primaria con prurito, aumento de la fosfatasa alcalina, ictericia, hepatomegalia
e hipercolesterolemia. Produce destruccin progresiva de los conductos por
granulomas portales y periportales con evolucin a la cirrosis.
Amiloidosis: se observa tanto en las amiloidosis primaria como en la
secundaria. Produce disfuncin heptica moderada con hepatomegalia. En
algunos casos, los depsitos amiloides impiden la excrecin de la bilis hacia
los conductos septales produciendo una mayor ictericia con aumento de la
fosfatasa alcalina y aumento del colesterol. Los depsitos amiloides son
preferentemente periportales.
Drepanocitosis: produce un cuadro de dolor en hipocondrio derecho con
ictericia y aumento de la fosfatasa alcalina con variable elevacin de las
transaminasas

Causas raras de colestasis intraheptica obstructiva

Poliquistosis heptica
Enfermedad de Caroli
Fibrosis qustica
Sndrome de Alagille

La poliquistosis heptica puede ocasionar colestasis por compresin

intraheptica de la va biliar. La enfermedad de Caroli (dilatacin congnita de
la va biliar intraheptica) puede cursar con colangitis de repeticin y con
formacin de clculos biliares pigmentarios intrahepticos. (Ver captulo
correspondiente)
En la fibrosis qustica puede producirse obstruccin de las vas biliares
intrahepticas por un depsito de material eosinfilo, pero es ms frecuente la
estenosis biliar secundaria a la enfermedad pancretica.
En el sndrome de Alagille (displasia arterioheptica) hay escasa cantidad
de conductos biliares interlobulillares, lo que causa colestasis clnicamente
evidente en los primeros meses de vida. A menudo se asocia a dismorfia
facial y otras malformaciones cardiovasculares. Parece heredarse con
carcter autosmico dominante, con penetrancia variable.

Bibliografa
Roche SP, Kobos R Jaundice in the adult patient Am Fam Physician
2004; 69:299-304.
Crawford JM Metabolismo de la bilirrubina y fisiopatologia de la ictericia
en Higado de Schiff ER y col Ed Marbn Madrid, 2007, 167-218.
Bassari R, Koea JB Jaundice associated pruritus a review World J. Of
gastroenterol. 2015, 21 (5) : 1404-13.
Winjer J y col Diagnostic approach to the patient with jaundice Primary
care 2011, 38 (3) : 469-482.
Nazer Hisham Cholestasis Aug 2015,
www.emedicine.medscape.com/article/927624-overview.

CAPITULO 8
CONSIDERACIONES GENERALES CON RESPECTO A
LOS SINDROMES DE HEPATITIS AGUDA Y CRONICA

SINDROME HEPATITIS AGUDA

Es un cuadro de comienzo agudo en el cual el paciente presenta marcada

astenia, decaimiento, anorexia, sensacin nauseosa con asco frente a los
alimentos, asco al cigarrillo, puede tener vmitos. A veces, puede comenzar
como una enfermedad del suero con artritis, rash cutneo y fiebre. Luego se
instaura la ictericia hepatocelular con coluria e hipocolia.
Al examen fsico, el paciente puede referir una molestia sorda en hipocondrio
derecho, donde se puede palpar un hgado levemente aumentado de tamao
y blando.
En el laboratorio la confirmacin de la presencia del cuadro hepattico est
dado por la elevacin de las transaminasas AST y ALT en general varias
veces por encima de lo normal, con cifras mayores a 500 UI en la mayora de
los casos.
Las causas de hepatitis agudas son:

Hepatitis por virus hepatitis A

Hepatitis por virus hepatitis B
Hepatitis por virus hepatitis C
Hepatitis por virus hepatitis D
Hepatitis por virus hepatitis E
Hepatitis por virus hepatitis G
Hepatitis por citomegalovirus
Hepatitis por virus Epstein Barr (mononucleosis infecciosa)
Hepatitis por virus herpes
Hepatitis por dengue y fiebre amarrilla
Hepatitis autoinmune
Hepatitis medicamentosa
Hepatitis alcohlica
Hepatitis por enfermedad de Wilson
Hepatitis por sfilis.

Se efectuar un interrogatorio minucioso para determinar:

a) Contacto previo con enfermos de hepatitis, se tendr en cuenta que el
perodo de incubacin suele ser prolongado.
b) Antecedentes de transfusiones en los casos de hepatitis B y C
c) Antecedente de promiscuidad sexual, prostitucin u homosexualidad
d) Profesin de riesgo por contacto con sangre: odontlogos, mdicos,
enfermeros.
e) Poblacin carcelaria.
f) Antecedentes de enfermedades autoinmunes: pueden asociarse a
hepatitis autoinmunes
g) Antecedentes de alcoholismo
h) Ingesta de medicamentos o contacto con txicos: la isoniacida, la
pirazinamida, el cido acetil salicilico, la amiodarona, los hipoglucemiantes
orales, las estatinas y los fibratos producen en muchos casos hepatitis
medicamentosa.

SINDROME DE HEPATITIS CRNICA

El paciente con hepatitis crnica es un paciente asintomtico que slo

presenta leve elevacin de las transaminasas, con cifras de AST y ALT
de alrededor de 70 a 80 UI. Dichas cifras elevadas deben persistir
durante ms de seis meses. Esta hepatitis crnica se produce por la
cronificacin de una hepatitis por virus B o por virus C. Cmo
diagnstico diferencial se deber descartar una cirrosis, una
enfermedad de Wilson, una hepatitis autoinmune y una hepatitis
medicamentosa.

En todo paciente con hepatitis crnica se solicitarn los marcadores

serolgicos para descartar hepatitis B y hepatitis C. Se requiere adems la
medicin de la carga viral circulante y es necesario efectuar una biopsia
heptica ya que no hay correlacin entre la clnica y el dao heptico que
pueden presentar a la histologa.
La biopsia permite ver si ya ha evolucionado a una cirrosis.
La hepatitis crnica por virus B debe ser tratada con interferon durante 6
meses a un ao siendo las respuesta al tratamiento positivas en 40 % de los
pacientes, los que no responden se tratan en segunda eleccin con
lamivudina.
La hepatitis crnica por virus C se trata siempre con dos drogas
simultneamente con ribavirina e interfern. Lamentablemente slo se
consigue con el tratamiento la curacin de un 50% de los casos.
Los pacientes cuya hepatitis crnica no puede ser curada requiren tratamiento
de por vida con antivirales y un porcentaje de ellos evoluciona a la cirrosis
posthepattica y pueden morir por hepatocarcinoma.

Bibliografa
Lenz J Hepatitis A epidemiology, transmision and natural history in
Hepatology 2009 Mauss S y col, Flying Publisher, Germany, 2009, 21-24.
Brundage SC, Fitzpatrick N Hepatitis A Am Fam Physician 2006;73:2162-
68
Wasmuth JC Hepatitis B, epidemiology, transmision, and natural history
in Hepatology 2009, Mauss S y col, Flying Publisher, Germany, 2009, 25-
36.
CAPITULO 9
HEPATITIS POR VIRUS A
El virus de la hepatitis A es un virus ARN de la familia de los Hepatovirus. La
va de contagio es fecal-oral, sobre todo en reas de pobreza, se transmite
por agua o alimentos contaminados. Tambin se puede transmitir por va
sexual si hay contacto oral-fecal. El uso de heces humanas como fertilizante
favorece su diseminacin. El consumo de mariscos que crecen en aguas
contaminadas favorece el contagio. Se puede trasmitir por sexo anal, siendo
ms comn en homosexuales. Las guarderas que atienden a nios menores
de dos aos son un factor importante de diseminacin del virus, ya que a esa
edad la enfermedad es anictrica por lo general.
El perodo de incubacin es de 30 das. El virus se replica en las clulas del
epitelio intestinal y se elimina por heces entre la semana 1 a la semana 4 a
partir del contagio. La materia fecal sigue siendo contagiosa hasta dos
semanas despus de la aparicin de los sntomas. Los pacientes no deben
compartir cubiertos y otros enseres personales con otras personas.

Manifestaciones clnicas
Los nios por lo general son asintomticos (hepatitis anictrica) mientras que
el 70% de los adultos muestra sntomas de la enfermedad. Puede haber
cuadros de hepatitis fulminante con muerte por necrosis heptica masiva.
La enfermedad comienza con sntomas inespecficos tales como vmitos,
anorexia, cefalea, malestar general, mialgias, fiebre, fatiga, hepatomegalia y
dolor en hipocondrio derecho. Luego aparece la ictericia hepatocelular, con
coluria e hipocolia.
Se ha descrito una forma ictrica de la enfermedad en la cual la
regularizacin de la bilirrubina tarda ms que la regularizacin de las
transaminasas.
En el 80% de los casos las transaminasas se normalizan en menos de seis
meses, Un pequeo nmero de pacientes puede desarrollar una forma
recurrente de la enfermedad volviendo a padecer los sntomas luego de una
remisin que dura 4 a 5 semanas. Los factores que predisponen a la
recurrencia son: la deambulacin temprana, el tratamiento con esteroides
durante al fase inicial, el consumo de alcohol.
Aunque la enfermedad no pasa a un estado crnico, se descubri que puede
ser un gatillo para activar una hepatitis autoinmune en individuos
genticamente predispuestos.
Se han descrito complicaciones extrahepticas como: pancreatitis aguda,
sindrome de Guillain Barr, aplasia de la serie roja con anemia,
trombocitopenia y artritis.
Son indicaciones de internacin
- Anorexia y vmitos persistentes
- Encefalopatia
- Empeora el tiempo de Quick con trastornos en la coagulacin
- Mayores de 40 aos

Metodologa diagnstica
En el hepatograma encontramos elevacin de transaminasas con mayor
aumento de la ALT que la AST, hay aumento de la fosfatasa alcalina y de la
gamma GT. Hay aumento de la bilirrubina a predominio de bilirrubina directa.
Tambin puede encontrarse una eritrosedimentacin aumentada.
El diagnstico definitivo se hace detectando en el suero el anticuerpo IgM anti
HAV el cual est presente en el 99% de los enfermos al momento de la
aparicin de los sntomas. El pico plasmtico de IgM se hace a los 2 meses
de la infeccin.

Tratamiento
Se indica reposo relativo en la casa (no es necesario que el paciente est en
cama todo el tiempo. Los primeros dias se indica una dieta con pocas grasas
y ms rica en hidratos de carbono para aumentar la tolerancia oral.
Se pueden administrar corticoides en la forma colestasica.
Ya no se da inmunoglobulina antiA a los contactos hogareos del paciente.
Se los vacuna directamente contra el virus A, ya que la primera dosis confiere
proteccin al 70% en dos semanas y en 4 semanas al 94 al 100% de los
vacunados. Luego se debe aplicar la segunda dosis.
Hay vacunas diseadas con virus inactivados. Hay dos en el mercado una de
Glaxo y otra del laboratorio Merck. Se administran dos dosis con un intervalo
entre ellas de 6 a 18 meses. Tardan un mes en aparecer los anticuerpos
protectores. Su eficacia es del 95%. Se aconseja vacunar en zonas de
incidencias elevadas, y a drogadictos, homosexuales, a los reciben factores
de coagulacin intravenosos, a los portadores de hepatitis C y a los que
trabajan en contacto con el virus en laboratorios.

Bibliografa
Lemon SM, Martin A Hepatitis A en Hgado de Schiff ER y col, Ed
Marbn, Madrid, 2007 747- 764.
De los Rios S Hepatitis A en Avances en Hepatologa Ed: Tagle M y col
Lima 2012 pag 3-9.
Vildzola H Hepatitis A en Avances en Gastroenterologa y Hepatologa,
Eds Tagle M y col, Lima 2008, 517-529.
CAPITULO 10
HEPATITIS POR VIRUS B
Este virus forma parte de la familia Hepadnaviridae. Es un virus ADN de
doble cadena. El genoma viral codifica el antgeno del core, el antgeno e
(HbeAg), el antgeno de superficie (HbsAg).
La polimerasa viral es la nica enzima que contiene el virus y requiere de
ARN para actuar.
El virus para su replicacin utiliza una transcriptasa reversa al igual que los
retrovirus. Hay alrededor de 10.000 receptores moleculares en cada
hepatocito lo que explica la rpida unin del virus a las clulas hepticas lo
cual es seguido por un ingreso lento del virus el cual puede tardar ms de 16
horas. Luego de la entrada, la nucleocpside del virus ingresa dentro del
ncleo de la clula liberando el ADN viral. Este ADN se utiliza para la
transcripcin de los genes del virus. El ARN sintetizado por la transcripcin,
se usa para la traduccin de protenas o como molde para la produccin del
genoma de la progenie.

La infeccin tiene un porcentaje de cronicidad del 90% si se adquiere en

el momento del nacimiento. En aquellos que adquieren la infeccin en la
edad adulta el porcentaje de pasaje a la cronicidad es del 10%.

Cerca de 1.000.000 de personas mueren por causas relacionadas a la

hepatitis B por ao. Esto es ms comn en reas como el sudeste asitico,
China y la regin al sur del Sahara en frica.

Las rutas principales de transmisin son:

Sexual (El 40% de los casos se contagia por esta va)

Percutnea (contagio por compartir agujas y jeringas en drogadictos)
Perinatal (El porcentaje de contagio depende de cuan alta sea la carga
viral de la madre) (se contrae al pasar por el canal del parto)
Transfusiones (Para evitar esto, se analiza a todos los donantes a ver si
tienen el antgeno de la superficie de la hepatitis B. Lo mismo ocurre
ante transplantes de rganos)

HEPATITIS AGUDA POR VIRUS B

El periodo de incubacin es muy prolongado, dura 1 a 4 meses. La

enfermedad suele comenzar con sntomas inespecficos como fiebre, rash y
artritis. Estos sntomas cesan con la aparicin de la hepatitis la cual en el 30%
de los pacientes desarrolla ictericia. Por lo general, los sntomas hepticos
como dolor en hipocondrio derecho, nuseas y la misma ictericia
desaparecen en 1 a 3 meses. Pueden tener adenomegalias, esplenomegalia
y araas vasculares.
Las transaminasas aumentan llegando a tener valores de 2000 IU/L. Las
mismas tardan en normalizarse hasta 4 meses. Si persisten elevadas por ms
de 6 meses indican la progresin a hepatitis crnica. El porcentaje de
cronificacin en adultos es de alrededor del 10%. La gamma GT suele estar
ms alta que las transaminasas.
Slo raras veces se puede erradicar al virus por completo. Esto es de
suma importancia ya que cualquier inmunosupresin puede generar una
reactivacin del virus. En todo paciente que recibe inmunosupresin de
algn tipo se aconseja previamente chequear si no es portador de esta
hepatitis.

El curso fulminante de la enfermedad es raro (del 0.1 al 0.5%). Esta se debe a

una lisis masiva inmunomodulada de los hepatocitos.

La primera evidencia de la infeccin viral heptica por el virus de hepatitis B

es la aparicin del antgeno de superficie (HBsAg). Este persiste durante el
cuadro de infeccin aguda y su persistencia crnica indica evolucin a la
hepatitis B crnica, e implica infectividad (posibilidad de contagio).
El anticuerpo contra el antgeno de superficie suele aparecer en el cuadro
agudo cuando el mismo ha evolucionado satisfactoriamente e indica curacin.
Su curva aparece cuando desaparece en la sangre el antgeno de superficie
quedando entre ambas curvas un perodo llamado de ventana en el cual la
enfermedad aguda no puede ser diagnsticada ni con el antgeno de
superficie ni con el anticuerpo contra dicha antgeno. En los pacientes
vacunados contra la hepatitis B su aparicin indica que la vacunacin fue
eficaz.
El anticuerpo anticore aparece poco despus de la deteccin del antgeno
de superficie. Se debe aclarar que el antgeno del core no circula y
permanece en el interior de los hepatocitos. Este anticuerpo permite el
diagnstico de hepatitis aguda durante el perodo de ventana. Al comienzo es
una IgM que dura unos 3 a 6 meses y luego una IgG que persiste en el
tiempo.
El antgeno E slo es detectado en pacientes que tienen antgeno de
superficie positivo. Es una forma secretora del antgeno del core, e indica
replicacin viral activa e infectividad. La persistencia de su positividad a lo
largo del tiempo indica alto riesgo de pasaje a la cronicidad.
El anticuerpo anti E indica la disminucin de la replicacin viral y una
disminucin de la infectividad.

El tratamiento de la hepatitis aguda por virus B por lo general es paliativo sin

la necesidad de dar antivirales. Slo en los casos con necrosis heptica
masiva por hepatitis fulminante se aconseja tratar al paciente con entecavir o
tenofovir como monodrogas.

HEPATITIS CRNICA POR VIRUS B

Afecta a 350 a 450 millones de personas, provoca entre 500000 a 1000000

de muertos por ao. Dos tercios de los casos ocurren en Asia, Africa
subsahariana, e islas del Pacfico.
La forma de presentacin de la enfermedad son:
.Asintomticos
-Astenia crnica
-Con manifestaciones extrahepticas
-Con cirrosis o hepatocarcinoma
-Con exacerbaciones agudas o fulminantes

Se distinguen dos tipos

Con Ag E positivo
Con Ag E negativo: son de mayor edad, con alto riesgo de cirrosis y
hepatocarcinoma.

La enfermedad puede tener momentos de mayor actividad y otros de menor

actividad. Los exmenes de laboratorio indican que en las exacerbaciones de
la enfermedad, aumentan las transaminasas y tambin la alfa feto protena. El
progreso de la enfermedad depende de la inmunidad del husped y de su
carga viral.
Hay 2 estados diferentes en la hepatitis crnica: hay un estado con un alto
grado de replicacin del virus aumentando las transaminasas en donde el
antgeno E viral est presente. Luego hay otra etapa donde el antgeno E
desaparece y aparecen los anticuerpos anti E junto con el descenso a niveles
normales de las transaminasas. De la primera a la segunda fase se puede
pasar de manera espontnea o con tratamiento antiviral y de la segunda a la
primera tambin de manera espontnea o por inmunosupresin.
Si no se trata, la afeccin evoluciona a la cirrosis y puede producir
hepatocarcinoma.
Tienen mal pronstico los pacientes que presentan:

Alta tasa de replicacin viral

Alcoholismo
Coinfeccin con hepatitis C (en este caso predominan los sntomas de
la hepatitis C dando un menor nivel de transaminasas. El riesgo de falla
heptica fulminante aqu es ms elevado)
Coinfeccin con hepatitis D (ac por lo general tambin predomina la
hepatitis D y tambin hay mayor riesgo de hepatitis fulminante)

MANIFESTACIONES EXTRAHEPTICAS EN LA HEPATITIS B CRNICA

Las 2 manifestaciones ms comunes son:

-Poliarteritis nodosa: Las manifestaciones clnicas son similares a los de los
pacientes con poliarteritis que son VHB negativos. Puede haber algn
beneficio clnico con la terapia antiviral.
-Glomerulonefritis: El virus puede provocar glomerulonefritis membranosa y,
con menos frecuencia, glomerulonefritis membrano-proliferativa. La mayora
de los casos ocurren en nios. La caracterstica clnica es la proteinuria. La
glomerulonefritis no se beneficia del tratamiento con antivirales

METODOLOGIA DE ESTUDIO EN HEPATITIS CRONICA POR VIRUS B

Todos los autores recomiendan una cuantificacin de la carga viral inicial y

luego mediciones de la misma durante el seguimiento del paciente, cada 6
meses. Esto es importante para decidir el comienzo del tratamiento y para
diagnosticar resistencia a los antivirales que se estn utilizando (el aumento
de la carga viral durante el tratamiento indica resistencia a las drogas)

Un criterio comn para el diagnstico de la hepatitis B crnica es la

presencia de una detectable carga viral por 6 meses o ms. La
replicacin se considera activa si la carga viral es mayor a 20000 U/ml o
mayor a 100000 copias/ml.

Puede ser til la medicin cuantitativa del ADN viral para diagnosticar una
hepatitis oculta. Esta es una infeccin con presencia de ADN viral pero con
 ausencia de HBsAg. Se puede presentar en inmunosuprimidos o en
transplantados.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA

Existen en el mundo ms de 350.000.000 de infectado con el virus de la

hepatitis B con evolucin a la cronicidad.
Estudios recientes han demostrado que la presencia de ADN del virus B en el
suero de un paciente por ms de una dcada, se correlaciona con el riesgo
de desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma. Por lo tanto, la supresin de la
replicacin del VHB a niveles por debajo del lmite de deteccin sensible es
un objetivo importante.
En los pacientes que tienen positivo el antgeno E la seroconversin con la
aparicin de los anticuerpos anti E circulantes result ser un marcador
confiable para el pronstico favorable de la hepatitis B crnica. En estos
pacientes, el HBsAg sigue siendo detectable, pero la replicacin del virus es
baja o incluso no detectable y los niveles de transaminasas son por lo general
normales.
A largo plazo, las observaciones revelan, sin embargo, que el Ag E puede
reaparecer provocando una reactivacin de la enfermedad con incremento de
la carga viral y ello puede ocurrir hasta en 30% de los casos.
La prdida de HBsAg y la aparicin de los anti-HBs es la ltima meta y la ms
deseable, de la terapia antiviral. Ella se asocia con una completa y definitiva
remisin de la actividad de la hepatitis B crnica y un mejor resultado a largo
plazo. Sin embargo, la prdida de HBsAg o seroconversin puede ser
inducido en un nmero limitado de los pacientes despus del tratamiento a
corto plazo (<5%).
Otros objetivos son la negativizacin de la carga viral, la mejora en la
histologa y la normalizacin de las transaminasas.

CRITERIOS DE RESPUESTA POSITIVA

AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA

-VIROLOGICOS
disminucin sostenida del ADN del VHB, por lo menos <10000 copias / ml,
ideal <300 copias / ml
seroconversin HBe sostenida en los pacientes HBeAg-positivo
Idealmente, prdida de HBsAg

-BIOQUIMICOS
Normalizacin sostenida de las transaminasas

-HISTOLOGICOS
reduccin del estadio de fibrosis o ausencia de progresin de la misma en la
histologa
reduccin de la actividad inflamatoria en la histologa

TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRNICA

La mayora de las directrices recientemente publicadas recomiendan

el tratamiento antiviral en pacientes con una carga viral > 10.000 copias /
ml o niveles de ADN viral > 2000 IU / mL, junto con niveles de
transaminasas 2 veces por arriba de su valor normal y una fibrosis
heptica significativa demostrada por histologa heptica.
El tratamiento comienza con interfern alfa durante 4 a 6 meses, pudiendo
prolongarse hasta el ao.
Interfern pegilado alfa 2 a 180 g por semana subcutneo durante 48
semanas
La respuesta al tratamiento con interferones es positiva en alrededor del 30%
de los casos, ello implica seroconversin del antgeno E y niveles
indetectables de ADN viral circulante.
El interfern alfa es una citoquina natural con actividad inmunomoduladora,
antiproliferativa y antiviral. Se observa una remisin completa de los cambios
fibrticos hepticos con la prdida del HBsAg. Adems, hay una tendencia
hacia la reduccin de la descompensacin heptica, el desarrollo de
carcinoma hepatocelular y la muerte asociada a la disfuncin heptica.
Hay una disminucin significativa de las transaminasas, as como de la
concentracin de ADN del virus B con el uso de interfern alfa estndar para
el tratamiento de la hepatitis B crnica. Sin embargo, estos pacientes recaen
con frecuencia despus de la finalizacin del tratamiento (25-89%),
evidenciado por la elevacin de los niveles de transaminasas y de la carga
viral. La tasa de recada parece ser mayor cuando la duracin del tratamiento
es corto (16 a 24 semanas) en comparacin con ms tiempo (12 a 24 meses).

Si no se logra la curacin con los interferones, el paciente requiere terapia

antiviral durante tiempos prolongados. La idea es mantener el tratamiento seis
meses despus de la conversin del antgeno E, pero ello puede no lograrse
en todos los pacientes. Las drogas que se pueden utilizar son:

El entecavir, un anlogo nuclesido de guanosina, bloquea los tres pasos de

la polimerasa involucrados en el proceso de replicacin del virus de la
hepatitis B: en primer lugar, el cebado de base; en segundo lugar, la
transcripcin inversa de la cadena negativa, en tercer lugar, la sntesis de la
cadena positiva del ADN del VHB. El entecavir fue aprobado en la dosis de
0,5 mg por da para el tratamiento de pacientes no tratados previamente
HBeAg-positivo y HBeAg-negativo y en la dosis de 1 mg por da para
pacientes con tratamiento previo con lamivudina.
En los pacientes resistentes a lamivudina, el entecavir es menos potente.
Hasta un 45% de los pacientes con resistencia a lamivudina mostraron un
desarrollo de resistencia contra entecavir despus de 5 aos de tratamiento.

El tenofovir pertenece al grupo de anlogos de nucletidos accliclos.

Tenofovir (TDF) tiene actividad selectiva en contra de retrovirus y hepadna-
virus y actualmente est aprobado para el tratamiento del VIH y para el
tratamiento de la hepatitis B crnica. Las cepas resistentes a la lamivudina
son susceptibles al tenofovir.
La droga se tolera bien y tiene pocos efectos adversos. La dosis es de 245
mg por da
Otras alternativas al tratamiento son:

La lamivudina es un anlogo nuclesido sinttico que fue aprobado para el

tratamiento de la hepatitis B crnica en 1998. Compite con ciertas bases del
ADN, y al incorporarse al ADN viral provoca la terminacin de su cadena.
La dosis es de 100 mg al da por va oral.
El tratamiento a largo plazo con lamivudina se asocia con una reduccin en la
progresin de la fibrosis del hgado en pacientes con fibrosis heptica
avanzada. Sin embargo, la lamivudina presenta una tasa cada vez mayor de
resistencia. Por lo tanto, en muchas de las guas de tratamiento, la lamivudina
ya no es ms considerada como un frmaco de primera lnea en el
tratamiento de la infeccin crnica por el VHB. Sin embargo, la lamivudina
an puede desempear un papel en los regmenes de combinacin o en
pacientes con hepatitis B crnica leve, que expresan niveles bajos de carga
viral del virus.
Dentro del primer ao de tratamiento hasta el 20% de los pacientes puede
desarrollar resistencia. Se ha descrito resistencia cruzada con telbivudina,
entecavir, y tenofovir.

La telbivudina es un anlogo de la timidina que es activo contra el virus de la

hepatitis B. Se utiliza una dosis de 600 mg por da. El frmaco desarrolla
resistencia en un 21% de los pacientes luego de los dos aos de tratamiento.
La resistencia se observ principalmente en pacientes que no alcanzaron
niveles indetectables de ADN del VHB despus de 24 semanas de
tratamiento.
Telbivudina muestra resistencia cruzada a lamivudina y entecavir. Como
consecuencia de esto, no debe utilizarse en pacientes resistentes a
lamivudina o entecavir.

El adefovir fue aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crnica en los

EE.UU. en 2002 y en Europa en 2003. Es un profrmaco oral de adefovir, un
anlogo nucletido de adenosina que, inhibe la ADN- polimerasa del virus B,
al ser fosforilado.
El adefovir fue la primera sustancia con actividad contra de cepas resistentes
a la lamivudina, y es activo contra retrovirus como el HIV. La dosis es de 10
mg al da, en dosis ms altas, el adefovir ha causado el sndrome de
Fanconi, en una proporcin considerable de pacientes.
La eficacia antiviral de adefovir es bastante baja en comparacin con otros
antivirales disponibles y se debe muy probablemente a la limitacin de la
dosis, debido a la nefrotoxicidad.
El desarrollo de la resistencia se produce ms tarde y en menor medida en
comparacin con lamivudina o telbivudina, aunque la resistencia a adefovir
pueden ocurrir con ms frecuencia en pacientes con resistencia a lamivudina
preexistente.
La adicin de adefovir a la lamivudina, en presencia de resistencia a la
lamivudina, se traduce en el retardo de desarrollo de resistencia a lamivudina
en forma considerable en comparacin con el cambio a la monoterapia con
adefovir.

En los pacientes en los cuales la hepatitis B crnica ya ha evolucionado a la

cirrosis se prefiere el uso crnico de tenofovir o entecavir por sus bajos
niveles de resistencia. Se busca detener la evolucin a la fibrosis y prolongar
la vida del paciente.

SITUACIONES SIN INDICACIN DE TRATAMIENTO

Inmunotolerancia al virus: son pacientes menores de 30 aos, con valores
normales o casi normales de transaminasas, con Ag E positivos. Se biopsian
solamente si elevan las transaminasas o si son mayores de 30 aos.

Portadores inactivos: son pacientes con Ag e negativos con transaminasas

normales persistentemente y nivel de ADN mayor de 2000 pero menor de
20000 UI/ml. Se siguen cada 6 meses durante 3 aos, si persisten igual se los
considera portadores inactivos. Se los sigue luego anualmente.
Infeccin oculta: tienen ADN del virus detectable en la biopsia heptica, con
carga viral indetectable o muy baja en el suero.

VACUNACION CONTRA LA HEPATITIS B

Hay dos vacunas en el mercado de origen norteamericano. Se administran
dos dosis con seis meses de intervalo entre las dosis, por va intramuscular
en el msculo deltoides y en lactantes en el muslo. Se vacuna al mes de vida
y luego a los 7 meses. Con ello se alcanza prevencin en ms del 95% de los
casos. La vacuna se elabora a partir del antgeno de superficie e induce la
inmunidad al estimular a los anticuerpos contra el antgeno de superficie,
siendo protectoras las concentraciones del mismo por encima de 10 mUI/ml.
Tienen una menor respuesta los obesos, los fumadores y los pacientes con
enfermedad grave cardiopulmonar. Los pacientes HIV + con recuentos bajos
de CD4, los inmunosuprimidos, los transplantados y los pacientes en
hemodilisis pueden no tener respuestas positivas luego de dos
vacunaciones. Se cree que la proteccin de la vacuna dura 15 aos y quizs
toda la vida. Se recomiendan refuerzos en inmuno suprimidos con ttulos de
anticuerpos menores de 10 MUI/ml.
Los efectos adversos de la vacuna son:
Dolor en el sitio de la inyeccin
Fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, erupcion cutnea 1% de los casos
Si la madre es portadora crnica del virus hepatitis B el nio debe recibir la
primera dosis dentro de las 12 hs de vida, con lo que queda protegido en ms
del 95% de los casos.
En los adultos deben vacunarse:
a) trabajadores sanitarios
b) policas
c) presos
d) homosexuales, bisexuales y promiscuos
e) drogadictos intravenosos
f) pacientes en hemodilisis
g) pacientes que reciben hemoderivados
h) pacientes con hepatopatas crnicas de otra causa.

Engerix B adulto 20 g de antgeno de hepatitis B

Hepativax adulto 20 g de antgeno de hepatitis B
H-B-Vax pro 40 ug co 40 g de antgeno de hepatitis B

Bibliografa
Lusebrink J y col Hepatitis B virologia in Hepatology 2009, Mauss S y
col, Flying Publisher Germany, 2009, 54-74
Consensus in Hepatitis B J of Hepatology 2009 vol 50 227-242.
Schildgren O Acute and chronic B hepatitis diagnostic tests in
Hepatology 2009, Mauss S y col, Lfying Publisher Germany, 2009, 113-
118.
Van Bommer F, Berg T Hepatitis B treatment in Hepatology 2009,
Mauss S y col, Lfying Publisher Germany, 2009, 119-141.
Befeler AS y col Hepatitis B Infect Dis Clin North Am 2000; 14:617-32.
CAPITULO 11
HEPATITIS POR VIRUS D
La hepatitis delta se considera la forma ms grave de hepatitis vrica en los
seres humanos. El virus de la hepatitis delta (HDV) es un virus ARN
defectuoso que requiere del virus de la hepatitis B, sobre todo de su antgeno
de superficie para llevar a cabo su replicacin completa y su transmisin. Por
lo tanto, la hepatitis delta se produce slo en sujetos con HBsAg-
positivo, ya sea como coinfeccin aguda o como superinfeccin en
pacientes con hepatitis B crnica.
El virus de la hepatitis D (HDV) es una partcula esfrica de 36 nm compuesta
por una cadena simple de ARN cubierta por el antgeno de superficie del virus
de la hepatitis B (HBsAg).
El anlisis gentico ha revelado la presencia de al menos siete genotipos de
HDV. El genotipo 1 es el genotipo ms frecuente y se distribuye en todo el
mundo, especialmente en Europa, Oriente Medio, Amrica del Norte y Norte
de frica. El genotipo 2 se observa en Asia oriental, y el genotipo 3 se
considera exclusivamente en la parte norte de Amrica del Sur.
La hepatitis D no es una enfermedad poco frecuente. Al estar vinculada a la
hepatitis B, se transmite de la misma manera que la hepatitis B,
principalmente a travs de la exposicin parenteral. Es altamente endmica
en los pases del Mediterrneo, el Oriente Medio, frica Central, y norte de
Amrica del Sur. De los 350 millones de personas con infeccin crnica por el
virus B, 15-20 millones se estima que estn infectados con el virus D.
Por otro lado se comprob que, como resultado de la aplicacin de los
programas de vacunacin contra la hepatitis B, la incidencia de la infecciones
por hepatitis D disminuy significativamente en el sur de Europa.

La coinfeccin mltiple con varios virus de diferentes hepatitis virales puede

producir una cierta inhibicin de la replicacin de un virus, con mayor
replicacin de otro. Es frecuente que el virus de la hepatitis D suprima la
replicacin del virus B. Entre el 70% y el 90% de los pacientes con hepatitis D
son HBeAg negativo con bajos niveles de ADN del virus B circulante.
Tambin hay creciente evidencia de que algo similar ocurrira con la infeccin
simultnea con hepatitis C.

Curso clnico de la hepatitis D

-Coinfeccin aguda HBV/HDV: en general conduce a la recuperacin en ms
del 90% de los casos, pero con frecuencia causa hepatitis aguda grave con
un alto riesgo de desarrollar un curso fulminante. Tienen IgM anticore positivo
- Sobre infeccin sobre virus B: tienen IgG anticore positiva. Lleva a una
enfermedad heptica ms severa en comparacin con la monoinfeccin
crnica por el HBV, con un curso acelerado de progresin a la fibrosis, un
mayor riesgo de carcinoma hepatocelular y descompensacin temprana en
presencia de cirrosis.

Diagnstico de hepatitis D
Todos los pacientes con HBsAg positivo, deben hacerse la prueba de
anticuerpos anti-HDV al menos una vez. El estado activo de la hepatitis D
(de replicacin) debe ser confirmado por la deteccin del ARN HDV Esta
cuantificacin del ARN en la actualidad slo es til si est indicado el
tratamiento antiviral.
Como la hepatitis D slo se produce en el contexto de coinfeccin por el HBV,
se debe realizar la determinacin del ADN del HBV y HBeAg / anti-HBe. Del
mismo modo, las pruebas de anti-HCV y anti-HIV son obligatorias.

Tratamiento
Se comprob a travs de recientes estudios que la terapia con interfern
pegilado alfa 2 180 mcg subcutneo una vez por semana durante un ao
disminuy los niveles de la ARN del virus de la hepatitis D hacindose incluso
negativo en 25 al 40% de los casos. Puede usarse o no asociado a adefovir.

Bibliografa
Wedemeyer H Hepatitis D diagnostic and treatment in Hepatology 2009, Mauss
S y col, Lfying Publisher Germany, 2009, 155-167.
Wedemayer H y col Peginterferon plus adefovir vs either drug alone for hepatitis
delta N. Engl J Med 2011, 364(4): 322-31.
Romeo R y col 28 years study of the course of hepatitis delta infection : a risk
factor for cirrhosis and hepatocellular carcinoma Gastroenterology 2009, 136(5):
1629-38.
Heindrich B y col Virological and clinical characteristics of delta Heptitis in
Central Europe J Viral Hepat 2009, 16(12) 883-94.
CAPITULO 12
HEPATITIS C
El HCV es un virus ARN que pertenece a la familia de los Flavivirus y se
encontraron hasta 7 genotipos del virus cada uno con una gran cantidad de
subtipos. Esto es de importancia clnica ya que de acuerdo con el genotipo
descubierto el tratamiento es diferente.
Se cree que hay 170 millones de personas infectadas en el mundo. Los
grupos ms expuestos a la infeccin son los drogadictos intravenosos, los
pacientes en hemodilisis y las personas que han recibido trasfusiones de
sangre antes de 1991. Puede haber transmisin sexual pero sera menos
comn que con el virus B. Puede haber transmisin perinatal de la madre al
nio.

HEPATITIS C AGUDA

El ARN del virus se detecta en la sangre pocos das despus de la infeccin y

hasta 8 semanas luego de ella. Las transaminasas aumentan despus de 6-
12 semanas llegando a tener valores de aproximadamente 800 UI/ml. Los
anticuerpos se encuentran al cabo de 8 semanas aunque en ciertos pacientes
tardaran ms en aparecer.
En los pocos pacientes que presentan sntomas, el principal sera la ictericia
seguida del dolor y nuseas y los mismos duran entre 2 y 12 semanas.
Los infectados rara vez curan siendo el porcentaje de cronificacin del 80%
Cuando se sospecha una hepatitis C aguda, la presencia de anticuerpos anti-
HCV y la deteccin del ARN del HCV confirman el diagnstico. Para la
deteccin del ARN se utiliza la tcnica del PCR. Durante la etapa aguda de la
hepatitis C, la deteccin serolgica no es suficiente, porque los anticuerpos
anti-HCV se desarrollan tiempo despus de la transmisin del virus. En
cambio, el ARN del HCV se detecta ya a los pocos das de la infeccin.
El tratamiento precoz de la infeccin aguda por el HCV con interfern alfa es
la nica opcin para prevenir la infeccin persistente. Se tratan slo aquellos
pacientes que tienen carga viral detectable ms all de las 12 semanas. El
tratamiento inmediato de pacientes con clnica de la hepatitis C aguda con
IFN recombinante o PEG-IFN 1,5 g/kg/semana en monoterapia durante 24
semanas puede prevenir el desarrollo de la hepatitis C crnica en
aproximadamente el 95% de los casos. La combinacin con ribavirina no
parece ser necesaria.

HEPATITIS C CRONICA
Cuando la hepatitis persiste por ms de 6 meses se la considera crnica. Una
vez que esto ocurre es muy raro que haya una curacin espontnea. La
infeccin en nios parece tener un menor porcentaje de cronificacin siendo
del 60%.
Estos pacientes suelen permanecer asintomticos hasta la aparicin de la
cirrosis pero es comn que se quejen de astenia crnica.
El riesgo de desarrollar cirrosis es de alrededor de 20% al cabo de 20 aos.
Una vez desarrollada la falla heptica, el pronstico de vida a 5 aos es del
50%. El riesgo de desarrollar hepatocarcinoma una vez desarrollada la
cirrosis es del 3%.

La progresin de la enfermedad puede ser influenciada por diversos factores:

 Edad y gnero: La infeccin adquirida por hombres de entre 40 y 55
aos progresa ms rpido a la injuria heptica. Los infantes tienen
menor riesgo de cronificacin
Etnia: Es menos severa en afroamericanos
Ingesta de alcohol: Acelera la injuria
Uso cotidiano de marihuana: Acelera la injuria
Factor gentico
La coinfeccin con hepatitis B acelera la injuria
Uso de esteroides: Incrementan la carga viral

METODOLOGA DIAGNSTICA EN LA HEPATITIS C CRNICA

Los anticuerpos especficos anti-HCV (IgM IgG) aparecen entre cuatro a
seis semanas despus de la infeccin con una sensibilidad superior al 99%.
Un aspecto peculiar de la hepatitis C es que la presencia de los
anticuerpos no produce curacin de la enfermedad.
Por otra parte, la deteccin de anticuerpos anti-HCV- IgM no es suficiente
para discriminar entre la hepatitis C aguda y la hepatitis C crnica debido a
que algunos pacientes con infeccin crnica pueden producir anticuerpos
anti-HCV-IgM.
Las recomendaciones actuales de tratamiento para los casos agudos y
crnicos de la hepatitis C se basan en el genotipo del HCV y en la
determinacin de la carga del ARN del HCV antes, durante y despus de la
terapia antiviral.
El genotipado es obligatorio antes de iniciar el tratamiento dado que, la dosis
de ribavirina y la duracin ptima del tratamiento se determina segn el
genotipo viral.
Antes de comenzar el tratamiento se estudiar al paciente para descartar
hepatitis crnica por virus B, y virus Delta e infeccin por HIV. Se solicitar
adems una biopsia heptica antes de comenzar el tratamiento para ver si ya
hay signos de cirrosis.

MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS
EN LA HEPATITIS C CRONICA
Alrededor de un 40-76% de los pacientes infectados con VHC desarrollan al
menos una manifestacin extraheptica durante el curso de la enfermedad.
La patogenia de estas manifestaciones todava no est completamente
entendida, aunque la mayora de los estudios sugieren que la presencia de
crioglobulinemia mixta, el linfotropismo particular del virus, y los fenmenos
autoinmunes constituyen los principales factores patgenos.
Las principales manifestaciones extrahepticas son:

Tiroiditis de Hashimoto (10 al 20%)

Enfermedad de Graves
Insulino resistencia y diabetes tipo II (8%)
Crioglobulinemia mixta
Panarteritis nodosa
Neuropatia perifrica por vasculitis
Sindrome antifosfolipdico
Linfoma no Hodgkin
Trombocitopenia y PTI
Gammapata monoclonal
Glomerulonefritis membranosa, membrano proliferativa o rpidamente
progresiva (1%)
Liquen plano
Porfiria cutnea tarda
Prurito crnico
Polimiositis
Astenia crnica severa
Oligopoliartritis con factor reumatoideo positivo
Miocardiopata con miocarditis
Fibrosis pulmonar
Ulceracin corneal
Sindrome tipo CREST
Enfermedad inflamatoria intestinal (2 al 8%)
Vitiligo, Alopecia
Colangitis esclerosante (2-8%)
Cirrosis biliar primaria (4 al 14%)
Artritis reumatoidea (2 al 5%)
Enfermedad mixta del tejido conectivo (3%)
Enfermedad celaca (1 al 2%)
Psoriasis (3%)
Lupus eritematoso sistmico
Uveitis
Paniculitis
Anemia hemoltica
Urticaria pigmentosa
Sindrome Sweet
Sindrome pluriglandular autoinmune tipo 1
Esclerosis mltiple

La crioglobulinemia mixta es una vasculitis que se produce por la presencia

de inmunoglobulinas anormales en el suero que tienen la extraa propiedad
de precipitar a temperaturas inferiores a 37 C. La precipitacin puede ocurrir
en la pared de los vasos sanguneos de diferente calibre. No todos los
portadores de crioglobulinas con hepatitis B crnica tienen enfermedad
sintomtica, ya que ella se presenta slo en 15% de los casos.
Los factores que parecen favorecer su desarrollo son el sexo femenino, la
edad, la ingesta de alcohol (> 50 g / d), la fibrosis heptica avanzada y la
esteatosis.
La crioglobulinemia produce vasculitis con depsito de inmunocomplejos en
los vasos sanguneos de pequeo y mediano tamao. Los pacientes se
quejan de astenia, artralgias y prpura; tambin puede conducir a la
enfermedad de Raynaud, sndrome de sicca, glomerulonefritis (membranosa,
membrano-proliferativa o rpidamente evolutiva) y neuropata perifrica por
fenmenos de vasculitis en los vasa nervorum que produce dolor, hormigueo,
sensacin de electricidad con ardor de la piel y entumecimiento en manos y
pis.
Las crioglobulinas estimulan la expansion poli o monoclonal de linfocitos B
pequeos, sobre todo situados en la mdula sea e hgado. En el 8-10% de
los casos, ello puede evolucionar, despus de un largo perodo de tiempo, a
un linfoma no Hodgkin.
Se requiere en estos pacientes el tratamiento enrgico de la hepatitis viral
crnica.
Para los fenmenos vasculticos se ha usado rituximab, corticoides,
inmunosupresores y an plasmafresis.
En las glomerulonefritis severas se recomiendan corticoides,
inmunosupresores y plasmafresis.
La terapia antiviral debe aplicarse con cautela en presencia de neuropata ya
que varios autores informan sobre el agravamiento o incluso la aparicin de
polineuropata desmielinizante durante el tratamiento con IFN o PEG-IFN .

La porfiria cutnea tarda es una enfermedad relacionada con el

metabolismo del grupo hemo, que produce fotosensibilidad con aparicin de
lesiones eritemato ampollares en la piel de ambas manos y en la cara. La
enfermedad puede ser grave ya que puede producir lesiones mutilantes en el
rostro.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C CRONICA

El tratamiento hasta 2014 inclua la administracin combinada de dos drogas:

Interfern pegilado alfa 2b 1,5 g/kg una vez por semana o interfern
pegilado alfa 2a en una dosis fija de 180 por semana asociado a
rivabirina a una dosis de 11 mg/kg de peso. Con este rgimen se obtenan
curaciones en aproximadamente el 50% de los casos, lo que implicaba que
casi la mitad de los pacientes continuaba infectado y con riesgo de evolucin
a la cirrosis y al hepatocarcinoma.
La eficacia del tratamiento se mide con dosajes de los niveles de ARN viral
circulante que se efectuan a los 4 semanas, a las 12 semanas y al final del
tratamiento.
Si se logr la erradicacin del ARN viral se controlar nuevamente al paciente
a las 48 y 96 semanas post-tratamiento y si no se detecta ARN viral se lo
considera curado.

La ribavirina como efecto adverso produce nuseas y vmitos, boca seca y

anemia hemoltica
El interfern y la ribavirina pueden tener un efecto adverso sobre la piel con
sequedad de la piel, prurito, eccema y psoriasis nueva o exacerbacin de la
preexistente. La prdida de cabello es frecuente, por lo general aparece
despus de los primeros meses de terapia y contina durante algunas
semanas despus de la interrupcin del tratamiento. La prdida de cabello
suele ser totalmente reversible, aunque la estructura del cabello puede ser
diferente despus del tratamiento.

En los ltimos dos aos se han incorporado al arsenal teraputico nuevas

drogas antivirales que pueden ser combinadas con interfern o rivabirina o
entre si alcanzando niveles de curacin de la enfermedad entre el 85 al 90%
revolucionando el pronstico de la infeccin. Ellas pueden ser clasificadas en:

INHIBIDORES DE LA POLIMERASA NS5B

SOFOSBUVIR
Es un inhibidor de la polimerasa NS5B del virus de la hepatitis C, impidiendo
su replicacin. Se administra 400 mg una vez por da oral. El 80% se elimina
por rin y un 20% por materia fecal. En pacientes con moderado
compromiso heptico, sus niveles pueden aumentar hasta 2 a 3 veces. Se
administra en general durante 12 semanas. Los efectos adversos ms
comunes son: fatiga, cefalea, nuseas, insomnio y anemia. Puede aumentar
la CPK, la amilasa y la lipasa.
Ciertas drogas pueden afectar sus niveles plasmticos como: la rifampicina, la
hierba de San Juan, la carbamazepeina, la difenilhidantona, y el modafinilo.
No administrar con amiodarona por potenciar su efecto bradicardizante.
DASABUVIR
Su mecanismo de accin es similar al anterior. Se administra a una dosis de
250 mg dos veces por da. Se metaboliza en el hgado y se excreta por va
biliar.

INHIBIDORES DE LA FOSFOPROTEINA VIRAL NS5A

LEDIPASVIR
Es un inhibidor de la fosfoprotena viral NS5A que se requiere para la
replicacin, el armado y la excrecin de una nueva partcula del virus C. Se
administra una vez por da, a una dosis de 90 mg. Se elimina por va biliar
principalmente y puede administrarse an con falla heptica. Puede afectar
los niveles plasmticos de la digoxina, del dabigatrn, el aliskiren, la
amlodipina, el carvedilol y la ciclosporina. No administrar con rosuvastatina.
Los anticidos, los bloqueante H2 y los prazoles disminuyen los niveles
plasmticos del ledipasvir. Se debe administrar con cuidado junto con el
tenifovir.

DACLATASVIR
Tiene similar mecanismo de accin que el anterior. Se administra una tableta
por da de 60 mg o 30 mg. El 90% se elimina por va biiar. Puede usarse en
pacientes con cirrosis. Los efectos adversos ms comunes son fatiga,
cefaleas y nuseas. Es metabolizado por el citocromo 3A4. Requiere
cuidados cuando se usa con otras drogas que se metabolizan por el mismo
citocromo. Se disminuye la dosis a 30 mg cuando se lo usa con macrlidos o
con azoles.

OMBITASVIR
Tiene similar mecanismo de accin que los anteriores. Se administra a una
dosis de 12,5 mg por dia.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3/4A

SIMEPREVIR
Es un inhibidor de la proteasa NS3/4A del virus de hepatitis C, ello evita la
maduracin del virus inhibiendo su sntesis proteica. Se administra oral en
cpsulas de 150 mg, una por da. Se une el 99% a la albmina. Se metaboliza
en el hgado por el citocromo 3A4. Se elimina por va biliar. No se recomienda
su uso en paciente con cirrosis. Los efectos adversos ms comunes son el
rash, el prurito, las nuseas, puede provocar aumentos transitorios de la
bilirrubina. Debe usarse con cuidado con otras drogas que sean
metabolizadas por el mismo citocromo. Se usarn con cautela con
bloqueantes clcicos, ciclosporina, estatinas, warfarina, antiarrtmicos,
sedantes y ansiolticos.

PARITAPREVIR
Es un inhibidor de la proteasa NS3-4A. La droga es metabolizada por el
citocromo 3A4. Se elimina por materia fecal. No usar en cirrosis

Se usan adems ciertas combinaciones de drogas como

SOFOSBUVIR 400 mg + LEDIPASVIR 90 mg una vez por dia

PARITAPREVIR 75 mg + OMBITASVIR 12,5 mg + RITONAVIR 50 mg (en
esta combinacin el ritonavir acta inhibiendo al citocromo 3A4, aumentando
los niveles de los otros antivirales).

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SEGN LOS GENOTIPOS

GENOTIPO 1
a) Interfern pegilado + ribavirina + sofosbuvir
b) Interfern pegilado + ribavirina + simeprevir
c) Interfern pegilado + ribavirina + daclatasvir
d) Sofosbuvir + simeprevir (con o sin ribavirina)
e) Sofosbuvir + daclatasvir (con o sin ribavirina)
f) Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir + dasabuvir (con o sin ribavirina)
g) Grazoprevir +elbasvir (con o sin ribavirina)

GENOTIPO 2
a) Ribavirina + sofosbuvir
b) Interern pegilado + ribavirina+ sofosbuvir
c) Sofosbuvir + daclatasvir (con o sin ribavirina)

GENOTIPO 3
a) Ribavirina + sofosbuvir
b) Interfern pegilado + ribavirina + sofosbuvir
c) Sofosbuvir + Daclatasvir
d) Sofosbuvir + ledipasvir

GENOTIPO 4
a) Interferon pegilado + ribavirina+ sofosbuvir
b) Interferon pegilado + ribavirina + simeprevir
c) Interfern pegilado + ribavirina + daclatasvir
d) Ribavirina + sofosbuvir
e) Sofosbuvir + daclastavir (con o sin ribavirina)
f) Paritaprevir /ritonavir + ombitasvir + ribavirina

GENOTIPO 5
Interfern pegilado + ribavirina + sofosbuvir

GENOTIPO 6
Interferon pegilado + ribavirina + sofosbuvir

La mayora de los tratamientos se efecta durante 12 semanas, en casos

especiales pueden extenderse a 24 a 48 semanas.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C EN POBLACIONES ESPECIALES

PACIENTES CON NIVELES NORMALES DE TRANSAMINASAS

Aproximadamente el 30% de los pacientes con hepatitis C crnica tienen
transaminasas normales a pesar de tener niveles detectables de ARN del
virus
La indicacin de tratamiento para estos pacientes es discutible, ya que su
enfermedad heptica suele ser leve y muestran una lenta progresin a
cirrosis. La decisin de tratar o no tratar a estos pacientes debe hacerla el
hepatlogo analizando cada caso en particular.
HCV Y TRANSPLANTE HEPATICO
La re-infeccin por HCV se produce en casi todos los pacientes despus del
trasplante de hgado. La terapia antiviral contra el HCV puede ser iniciada
antes del trasplante para prevenir la re-infeccin del injerto. Con este enfoque,
la re-infeccin puede ser prevenida en las dos terceras partes de los
pacientes.

Bibliografa
Lange C Sarazin C Acute and chornic hepatitis c diagnostic tests in
Hepatology 2009, Mauss S y col, Lfying Publisher Germany, 2009, 171-
182.
Comberg M y col Hepatitis C standard care in Hepatology 2009, Mauss S
y col, Lfying Publisher Germany, 2009, 183-209.
Lange C, Sarazin C Hepatitis C new agents in Hepatology 2009, Mauss
S y col, Lfying Publisher Germany, 2009, 211-244.
Puchner KP, Berg T Extrahepatic manifestations of C hepatitis in
Hepatology 2009, Mauss S y col, Lfying Publisher Germany, 2009, 255-
271.
Wasmuth JC Hepatitis C epidemiology, transmision and natural history
in Hepatology 2009, Mauss S y col, Flying Publisher, Germany, 2009, 37-
48.
Kupfer Bernd Hepatitis C virology in Hepatology 2009, Mauss S y col,
Flying Publisher Germany, 2009, 74-97.
Consensus in Hepatitis C J of Hepatology 2011, vol 55, 245-264.
CAPITULO 13
HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E es un virus ARN de forma icosadrica de la familia
HepEviridae. Hay cuatro genotipos relacionados con la infeccin en humanos.
El genotipo 1 es comn en Asia y en Africa. El genotipo 2 es comn en
Mexico y en Africa. El genotipo 3 produce infecciones en animales que
algunas veces son transmitidas al hombre. El genotipo 4 ha sido descrito en
China, Japn y Taiwany afecta a humanos y a cerdos. La enfermedad es ms
comn entre los 10 y 40 aos y su periodo de incubacin va de 2 a 8
semanas.
Las zonas con mayor prevalencia de infeccin son frica, Asia y Amrica
central en donde el virus infecta de modo fecal-oral por ingesta de aguas
contaminadas. Tambin se describe una transmisin de la infeccin va
vertical. Se ha descrito una transmisin por transfusiones sanguneas,
rganos transplantados y transmisin nosocomial.
La enfermedad puede ir desde una manifestacin subclnica a una forma
fulminante que en mujeres embarazadas tiene hasta un 20% de mortalidad en
el tercer trimestre del embarazo producida por el genotipo 1.
Los pacientes infectados desarrollan sntomas y signos clnicos que se
asemejan a las observadas con otras formas de hepatitis viral aguda. La
caracterstica ms prominente es la ictericia (40% de los casos) acompaada
por sntomas generales como malestar, anorexia y fiebre, as como dolor
abdominal, nuseas, vmitos y hepatomegalia. Otros sntomas clnicos son
diarrea, prurito, artralgias y exantema.
En el laboratorio las concentraciones de bilirrubina y transaminasas se hallan
elevadas. El laboratorio y los sntomas clnicos generalmente se resuelven de
pocas semanas a dos meses. En comparacin con la hepatitis A, la
enfermedad parece ser ms grave, con coagulopata y colestasis prolongada
en ms de la mitad de los pacientes.
Se han descrito las siguientes complicaciones: hemolisis, trombocitopenia,
glomerulonefritis membranosa, prpura de Scholein Henoch, pancreatitis
aguda, sndrome de Guillain Barr, parlisis facial perifrica, mielitis
transversa, meningoencefalitis aguda, pseudotumor cerebral, miopata
proximal y parlisis de pares craneanos (oculomotores y facial). Los sntomas
neurolgicos suelen retrogradar.
Si la enfermedad ocurre en portador de hepatopata crnica puede provocar
insuficiencia heptica, en estos casos se la trata slo con ribavirina.
El diagnstico se confirna por la deteccin de anticuerpos anti HEV Ig G e IgM
o mediante la deteccin del antgeno HEV ARN en el suero o en las heces.
El tratamiento slo es sintomtico. La enfermedad por lo general es
autolimitada y es seguida por recuperacin completa sin secuelas crnicas.

HEPATITIS E CRONICA
La hepatitis E crnica es definida por la persistencia del ARN del virus en el
suero o en las heces durante ms de 3 meses. Ello puede ocurrir sobre todo
en paciente con transplantes de rganos slidos (hgado, rin, corazn y
pulmn). Se han descrito casos en pacientes HIV positivos, en pacientes con
transplante medular y en tumores malignos hematolgicos tratados con
quimioterapia. Los casos ocurren por el genotipo 3. Son muy raros los casos
sin inmunosupresin previa.
El sntoma cardinal de la infeccin crnica es la astenia, las artralgias y las
mialgias. Estos pacientes evolucinan el 16 % a la cirrosis, en general en un
periodo de dos aos. Se debe efectuar biopsia heptica. A veces, se curan
disminuyendo el grado de inmuno depresin, se los puede tratar con ribavirina
como monodroga 600 a 800 mg por da. Como segunda opcin, el interfern
pegilado

Bibliografia
Lenz J Hepatitis E epidemiology, transmision and natural history in
Hepatology 2009 Mauss S y col , Flying Publisher, Germany, 2009, 49-53.
Kamar N y col Hepatitis E Lancet 2012, 379: 2477-88.
Wedemayor H y col Pathogeneis and treatment of hepatitis E
Gastroenterology 2012, 142: 1388-97.
Hoofnagle JH y col Hepatitis E N Engl J Med 2012, 367: 1237-44.

CAPITULO 14
CIRROSIS
La cirrosis es una enfermedad heptica crnica muy frecuente, es la 10
causa de muerte en varones y la 12 en mujeres segn estadsticas de los
EEUU. El trmino cirrosis quiere decir condicin que provoca que el paciente
se ponga amarrillo y el trmino fue acuado por Laennec en 1820. Una vez
establecida la enfermedad su evolucin es irreversible a la muerte, slo se
puede enlentecer su curso y tiene una mortalidad a 10 aos del 35 al 65%
segn el tipo de cirrosis. La cirrosis alcohlica tiene una mayor mortalidad.

Es necesario la confirmacin con una biopsia heptica para poder

afirmar que el paciente tiene cirrosis, sino se deber considerar al
paciente con una probable cirrosis.

La biopsia heptica puede efectuarse por va transyugular, laparoscpica o

transparietal (ver captulo respectivo). Los criterios histopatolgicos de cirrosis
requieren la presencia de:
1/ Necrosis hepatocitaria: este es el nico parmetro que podemos
determinar con el laboratorio, la elevacin de las transaminasas crnica nos
indica la presencia de necrosis heptica en estos pacientes.
2/ Fibrosis heptica a partir de la conversin fibroblstica de las clulas de
Ito de los sinusoides hepticos. La fibrosis en puentes aisla zonas sanas de
parnquima y ndulos de regeneracin
3/ Presencia de ndulos de regeneracin heptica: Son acmulos de
hepatocitos con alto grado de mitosis, que intentan compensar la necrosis
hepatocitaria que tiene el paciente.
Se distingue a una cirrosis micronodular (alcohlica o de Laennec), cuyo
ndulos tienen menos de 3 mm y una macronodular con ndulos mayores de
3 mm. Puede haber formas con ambos tipos de ndulos

El paciente cirrtico tiene una clnica compleja caracterizada por la presencia

de
-- Insuficiencia heptica con encefalopatia heptica
-- Hipertensin portal
-- Ascitis
-- Ictericia hepatocelular
-- Pueden tener sindrome hepato-renal y hepato-pulmonar
-- Tienen alto riesgo de desarrollar hepatocarcinoma
-- Debilidad, fatiga y prdida de peso
-- Contractura de Dupuytren
-- Dedos en palillo de tambor con osteoartropata hipertrfica
-- Trombosis de la porta (1% de los casos)
-- Alta tendencia a presentar neumonas, infeccin urinaria y sepsis.
-- Alto riesgo de peritonitis espontnea del cirrtico

La evolucin a hepatocarcinoma es comn en todos los portadores de

cirrosis, por ello se aconseja efectuar ecografas hepticas con frecuencia,
con dosajes de alfa feto protena (est elevada en estos tumores). Los
pacientes con hepatocarcinoma pueden tener dolor heptico y presentar
soplos en la zona heptica.

El hgado en la cirrosis suele estar aumentado de consistencia con su borde

romo o afilado y habitualmente indoloro. Puede comprobarse hepatomegalia
en las fases iniciales, sobre todo a expensas del lbulo izquierdo. En estados
finales se encuentra disminucin global del tamao del rgano. En un 40 a
60% de los cirrticos puede encontrarse esplenomegalia secundaria a la
hipertensin portal.
Las principales causas de cirrosis son:

1- Alcoholismo
2- Hepatitis B crnica
3- Hepatitis C crnica
4- Hepatitis autoinmune crnica
5- Enfermedad de Wilson
6- Hemocromatosis
7- Cirrosis biliar primaria
8- Cirrosis biliar secundaria
9- Colangitis esclerosante
10- Dficit de alfa 1 antitripsina
11- Secundaria a drogas y txicos
12- Sfilis
13- Glucogenosis y enzimopatas congnitas.
14- Esteato-hepatitis crnica
15- Cirrosis cardaca
16- Fibrosis qustica

La cirrosis biliar secundaria se refiere a una cirrosis que aparece por la

obstruccin de los conductos biliares por causas benignas o malignas que se
mantiene durante ms de un mes.
Para tratar de determinar la causa antes de obtener la biopsia heptica se
tendra en cuenta los siguientes items:
1- paciento obeso, con sobrepeso, hiperlipidemia o diabtico
(esteatonecrosis)
2- presencia de alcoholismo crnico
3- serologa positiva para hepatitis B o C crnicas
4- Ferremia elevada, alta saturacin transferrina y altos niveles de ferritina
en la hemocromatosis
5- Anticuerpo antimitocondrial positivo (cirrosis biliar primaria)
6- Anticuerpos positivos para hepatitis autoinmune
7- Antecedente de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn (colangitis
esclerosante)
8- VDRL (sifilis)
9- Deficit de la fraccin alfa 1 en el proteinograma electrofortico (defcit de
alfa 1 antitripsina.
10- Cupremia y ceruloplasmina disminuidas (enfermedad de Wilson)
LABORATORIO
De las manifestaciones patolgicas de la cirrosis, en el laboratorio slo se
puede objetivar la necrosis hepatocitaria por el un aumento de las enzimas de
necrosis, AST y ALT. Dicho aumento no suele ser muy importante, son
comunes las transaminasas alrededor de 70 a 90 UI.
A veces, puede haber aumento de las enzimas de colestasis, FAL, 5-
nucleotidasa y/o -glutamil transpeptidasa (GGT).
El descenso de la seudocolinesterasa es proporcional al grado de deterioro
heptico, su valor normal es de alrededor de 5500 UI, cuando sus cifras son
menores de 700 el pronstico del paciente es ominoso en plazo corto.
En los pacientes con cirrosis hay siempre una hiperglobulinemia como
consecuencia de la estimulacin reticuloendotelial, tal vez por antgenos de la
luz intestinal que escapan a la extraccin heptica.
Es comn la anemia en los cirrticos. Pueden presentar una anemia
macroctica producida por alteraciones de los lpidos sanguneos, deficiencia
de cido flico, efecto directo del alcohol sobre la eritropoyesis y respuesta de
la mdula sea a la prdida de sangre y a la hemlisis.
Puede haber anemias ferropnicas por prdida crnica de sangre, y a veces
anemia de trastornos crnicos. Puede haber hemlisis por el hiperesplenismo
secundario a la esplenomegalia de la hipertensin portal.
En los estadios finales de la cirrosis se ha descrito una anemia con
acantocitos espiculados (Acantocitosis) por la presencia de lipoprotenas
anormales que recubren el glbulo rojo. El hematie queda deformado
adoptando un aspecto de espuela, lo que provoca que al pasar por el bazo es
hemolisado.
Puede haber trombocitopenia secundaria a la supresin alcohlica de mdula
sea, infeccin, deficiencia de folato o secuestro esplnico.
En los gases en sangre en la cirrosis avanzada hay alcalosis respiratoria por
hiperventilacin central.

ECOGRAFIA
La ecografa de abdomen muestra una hepatomegalia al comienzo que con
los aos evoluciona a un hgado pequeo y nodular con reas de
ecogenicidad aumentadas. El lbulo caudado est aumentado de tamao,
hay ensanchamiento de las fisuras hepticas y esplenomegalia.
Se puede efectuar una elastografa, es un estudio con un ecgrafo especial
que mediante ondas elsticas revela la rigidez de la estructura heptica.
Tiene una correlacin aceptable con los hallazgos autpsicos referidos a la
severidad de la fibrosis.

PRONOSTICO
Con el objetivo de establecer pronsticos en los portadores de cirrosis se han
propuesto diferentes criterios, basados en la presencia y magnitud de
diferentes variables clnicas y de laboratorio. En la prctica diaria la ms
utilizada es la clasificacin de Child-Pugh.
Un score < 6 corresponde a un estado A de Child-Pugh, entre 6 y 9, al B, y si
ste supera los 10 puntos, corresponde a un estado C. El pronstico y la
sobrevida empeoran cuando ms aumenta el puntaje.
 Clasificacin de Child-Pugh

Hallazgos Puntuan 1 Puntuan 2 Puntuan 3

Bilirrubinemia 1-2 2-3 >3
(mg/dL)
Albuminemia > 3,5 g/L 2,8 -3,4 g/L < 2,8 g/L
Tiempo de 1-4 4-6 >6
protrombina (en
segundos por
encima del valor
nrmal)
Ascitis Ausencia Leve Moderada-
tensa
Encefalopata No Grado 1-2 Grado 3-4

Pacientes con 5 a 6 puntos: 100% sobrevida al ao y 85% a los dos aos.

Pacientes con 7 a 9 puntos: 81% de sobrevida al ao y 57% a los dos aos.
Pacientes con 10 a 15 puntos: 45% de sobrevida al ao y 35% a los dos aos.

INDICE MELD (MODELO PARA ENFERMEDAD HEPTICA TERMINAL)

Este ndice se usa mucho para llegar a la indicacin de transplante heptico en
los pacientes con cirrosis. Se lo calcula de la siguente manera:
3,78 x bilirrubina + 11,3 x Quick expresado por RIN x 9,57 + la creatininemia x
6,43 + 6,43 x la etiologa (0 para colestsica o alcohlica, 1 para los otros tipos)

Todo valor que sea menor de 1 se lleva a 1.

Si el paciente fue dializado dos veces la ltima semana se considerar una
creatininemia de 4 mg/dl.

La mortalidad a tres meses es de:

71% si reune 40 puntos o ms
52% si reune entre 30 a 39 puntos
20% entre 20 a 29 puntos
6% entre 10 a 19 puntos
2% si es menor de 9 puntos

Las causas de muerte en la cirrosis avanzada son las mismas que las
que sealamos en la insuficiencia heptica masiva.

ALGORITMO DE MANEJO DE LA ASCITIS POR CIRROSIS

-- Reposo en cama, restriccin sdica 2 g de sal por da, leve restriccin

hdrica.
-- Se tratar que la prdida de peso del paciente no supere los 500 g por da,
ya que si se supera dicha cifra, se est retirando volemia del intravascular y
hay riesgo de falla renal
-- Espironolactona (Aldactone A comp. 100 mg) se comienza con 100 mg
por da, tarda algunos das en alcanzar su mximo efecto, la dosis mxima es
de 400 mg por da. Es un inhibidor competitivo del receptor de la aldosterona
a nivel del tbulo colector renal.
-- Si con la espironolactona sola no se puede controlar la ascitis se puede
agregar furosemida, comenzando por comp. por da hasta una dosis de 1
comp por da. La dosis mxima es de 160 mg
-- Si ha pesar de los diurticos el paciente contina con ascitis, se trata de
una ascitis refractaria a los diurticos. Ello obliga a descartar la peritonitis
espontnea del cirrtico que frecuentemente se manifiesta por refractariedad
al tratamiento diurtico usual. Si no hay evidencias de infeccin, se proceder
a paracentesis programadas.
--El riesgo de las paracentesis es la disfuncin circulatoria postparacentesis

Disfuncin circulatoria postparacentesis

Se denomina as al riesgo de aparicin de cuadros de hipotensin arterial y
shock en el paciente cirrtico luego de efectuada una paracentesis con
evacuacin masiva del lquido asctico. Se producira por una exacerbacin
de la vasodilatacin perifrica arterial usual en los pacientes con cirrosis. Se
asocia a rpida reacumulacin de la ascitis y a menor sobrevida.
Se la previene usando un expansor plasmtico inmediatamente luego de
efectuada la paracentesis. Se usan usualmente 6 a 8 g de albmina por
cada litro de ascitis extrada. Se ha probado adems efectuar la expansin
con dextran 70, haemacel o solucin fisiolgica con similares resultados y
menor costo. Se ha utilizado tambin con igual fin una dosis oral de 15 mg de
midadrine o de 3 mg de terlipresina, con buenos resultados.

Ascitis refractaria en la cirrosis

El desarrollo de ascitis en una cirrosis es una seal de mal pronstico con una
mortalidad a cinco aos del 50%. Una vez que la ascitis se vuelve refracaria
al tratamiento diurtico, la mortalidad es del 50% en seis meses.
El concepto de refractariedad engloba dos situaciones:
a) Ascitis que no responde a la restriccin diettica de sodio, y a las dosis
mximas de diurticos (400 mg de espironolactona y 160 mg de
furosemida por da)
b) Ascitis que no tolera el tratamiento diurtico porque el mismo provoca
hiponatremia, hiperkalemia, insuficiencia renal o encefalopata.

La prueba de Spahr es muy sencilla y permite aseverar que se est frente a

una ascitis refractaria. Se administra una dosis nica intravenosa de
furosemida de 80 mg, si luego de ella en una muestra aleatoria de orina hay
una excrecin de Na+ menor de 50 meq/l se considera que el paciente tiene
ascitis refractaria.
Se debe evitar el uso de propanolol y de AINEs en los pacientes con ascitis
refractaria ya que agravan el cuadro al provocar hipotensin o deterioro renal.
Adems de las paracentesis programadas se puede intentar:
a) Colocacin de stent intraheptico por va yugular (TIPS). Este stent
descomprime a la circulacin portal mejorando la hemodinmica
esplcnica, disminuyendo la produccin de renina y angiotensina y
mejorando la funcin renal con mejor natriuresis, lo que permite mejorar la
ascitis refractaria en algunas semanas. Sin embargo, no todos los
pacientes se benefician con l, si tienen tendencia a la encefalopata
heptica el TIPS puede agravarla. Tampoco debe ser colocado si hay
hipertensin pulmonar ao falla cardiaca. Si el paciente va a recibir un
transplante en corto plazo tampoco se lo considera conveniente.
El TIPS tiene adems alto costo y complicaciones como: hematomas en el
cuello, hemobiia, sangrado intraabdominal por puncin de la capsula
heptica, oclusin del stent (50% en un ao). Requiere controles
ecogrficos frecuentes para aseverar su permeabilidad. El mayor aflujo de
 sangre al corazn luego de su colocacin puede descompensar
cardacamente al enfermo.
b) Directamente ir al transplante heptico por ascitis refractaria.

TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS HEPATICA EN LA CIRROSIS

En el higado cirrtico las clulas de Ito que normalmente almacenan vitamina

A sufren una transformacin a clulas estrelladas que fabrican excesiva
cantidad de matriz colgena, aumentando de 3 a 10 veces el contenido
heptico de colgeno. Dicha fibrosis afecta en primer lugar al espacio de
Disse ocluyendo las fenestraciones de los sinusoides hepticos, lo que impide
el paso normal de los nutrientes de la sangre al hepatocito. Habra un
aumento de la fibronectina que activara an ms a la celula estrellada
acelerando la fibrosis. Se activaran tambin una serie de inhibidores de las
enzimas capaces de degradar colgeno como las colagenasas, gelatinasas,
estromalisinas y metaloelastasas que seran fabricadas por las celulas
estrelladas. Uno de dicho inhibidores es el llamado TIMP-1 que seria un factor
clave para la progresin de la fibrosis heptica.
La lesin inicial que provoca la transformacin de la clula de Ito en clula
estrellada sera gatillada por la llegada de estmulos provenientes de las
celulas adyacentes como el endotelio sinusoidal, las clulas de Kupffer, los
hepatocitos y las plaquetas circulantes. Se ha sealado que la presencia de
perxidos de lpidos facilitara la transformacin a clula estrellada sobre todo
en el hgado graso, la hemocromatosis y la hepatitis C. El factor de
crecimiento derivado de las plaquetas es el mitgeno ms potente sobre las
clulas estrelladas. El estmulo ms potente para la produccin de colgeno
es el TGF-beta (factor de crecimiento transformante beta). El TNF y la IL-1b
son tambin estimulantes de la fibrosis heptica.
Las celulas estrelladas poseen cierta capacidad contrctil que contribuira al
desarrollo de la hipertensin portal al ocluir an ms a los sinusoides
hepticos. El principal estmulo contrctil es la produccin de endotelina tipo 1
por el endotelio vascular. Las celulas estrelladas fabricaran xido ntrico para
contrarrestar dicho efecto vasoconstrictor.
Las clulas estrelladas ejerceran efectos de atraccin sobre los monocitos y
los polimorfonucleares neutrfilos provocando la aparicin de infiltrados
inflamatorios. Los factores que provocan una progresin ms acelerada de la
fibrosis son: a) alta ingesta de alcohol b) hepatitis virales crnicas como
factor agregado c) hgado graso d) sobrecarga de hierro. La fibrosis en sus
estados iniciales puede ser altamente reversible, pero no as en sus estados
avanzados.
El grado de fibrosis heptica puede cuantificarse de 1 a 5 puntos mediante la
biopsia heptica teida con tinciones que detectan tejido conectivo como el
tricrmico de Masson.
En el tratamiento de la fibrosis se pueden usar:
a) est en experimentacin el uso de antagonistas del factor de necrosis
tumoral.
b) El cido ursodesoxiclico (ha demostrado su utilidad en las cirrosis
biliar primaria)
c) El captopril est en fase de experimentacin
d) La vitamina E por su efecto antioxidante (experimental)
e) Fosfatidilcolina como estabilizante de membranas (experimental)
f) Interfern gamma (uso experimetal)
g) Factor de crecimiento de los hepatocitos (uso experimental)
h) Safironilo es un inhibidor de la fibrognesis, esta en experimentacin
i) Roxiglitazona y pioglitazona por su efectos sobre el PPAR
 j) Sinvastatina
k) Pentoxifilina
l) Rapamicina: inhibe la proliferacin de las clulas estrelladas.
m) Relaxina: es una hormona natural fabricada durante el parto que inhibe
la sntesis de colageno y aumenta su degradacin
n) Bosentn por su efecto antiendotelina tipo 1

Propiltiouracilo en el tratamiento de las cirrosis

La idea de utilizar medicacin antitiroidea en los cirrticos alcohlicos surgi
al comprobar que el etanol induce en el hgado un estado hipermetablico
similar al provocado por la hormona tiroidea. Se utiliza el propiltiouracilo en
dosis de 300 mg por da, diariamente con 3 meses de tratamiento y uno de
descanso, habindose continuado el tratamiento hasta 4 aos. Se demostr
una disminucin de la mortalidad contra placebo muy significativa (13% vs
25%), los pacientes que ms se beneficiaron fueron aquellos con la
enfermedad heptica ms severa (25% vs 55% de mortalidad), el efecto
benfico requiere que el paciente se mantenga en abstinencia alcohlica o
que tome slo escasas cantidades de alcohol.

Colchicina en los pacientes con cirrosis

La colchicina inhibe la migracin de los leucocitos y su funcin, adems
tendra un efecto antifibrtico. A una dosis de 1 mg por da fue usada contra
placebo en perodos prolongados mostrando una mejora de la sobrevida
(75% de sobrevida versus 34% con placebo). Al controlar a algunos de esos
pacientes tratados con colchicina las biopsias hepticas seriadas demostraron
mejora de la fibrosis. Sin embargo, algunos autores han criticado estos
resultados y los han cuestionado, por lo cual resta efectuar controles en
poblaciones ms numerosas.

Silamarina en los pacientes con cirrosis

Es un derivado de un arbusto llamado cardo mariano. Se lo ha utilizado en la
enfermedad heptica relacionada con el alcoholismo, en las hepatitis, en la
cirrosis y en la litiasis biliar.
La silimarina es un flavonoide formado por silibilina, silidianina y silicristina,
siendo la silibilina la parte activa de la molcula. Bloquea el ingreso de
sustancias txicas al interior del hepatocito y remueve los txicos del interior
de las clulas hepticas. Es un potente antioxidante y regenera a los
hepatocitos daados, bloquea la fibrosis heptica. Modifica la composicin de
la bilis disminuyendo el riesgo de litiasis biliar. La dosis es de 420 a 600 mg
por da
Silimarina: Laragn comp. 150 mg

Bibliografa
Moore KP, WongF, Gines P y col The management of ascitis in cirrhosis.
Consensus of the International ascitis club. Hepatology 2003,38:258-266.
Runyon BA Management of adult patients with ascitis due to cirrhosis an
update Hepatology 2009, 49:2087-107.
Serste T y col Deleterious effects of beta blockers on survival in patients
with cirrhosis and refractory ascites Hepatology 2010, 52:1017-22.
Salerno F y col Tranjugular intrahepatic portosystemic shunt for
refractory ascites. Gastroenterology 2007, 133:825-34.
Bernardi M y col Albumin infusion in patients undergoing large volume
paracentesis. Hepatology 2012, 4:1172-81.
Gadano A Agentes acuarticos en la cirrosis en Avances en la
fisiopatologa y tratamiento de las enfermedades del hgado Ed Terg R y
col Bs As, 2004, 88-91.
Garca Tsao, Ascitis refractaria y sindrome hepatorrenal en Avances en
la fisiopatologa y tratamiento de las enfermedades del hgado Ed Terg R
y col Bs As, 2004, 92-95.
Friedman Scout Fibrosis heptica, en Higado Ed Schiff ER y col, Marban
2007, Madrid 405-423.
Friedman SL Emerging therapies for hepatic fibrosis, uptodate mayo
2008.

CAPITULO 15
ALTERACIONES RENALES
EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
HIPONATREMIA DILUCIONAL
En los pacientes con cirrosis avanzada se produce con facilidad hiponatremia
dilucional e hipoosmolaridad. La causa sera el aumento de la liberacin de la
hormona antidiurtica por la activacin de la angiotensina II en la cirrosis.
Contribuira adems una menor sintesis renal de prostaglandinas.
Se recomienda una restriccin hdrica durante pocos das de 1000 ml por da,
junto a una dieta pobre en sodio.
En su manejo se pueden utilizar los antagonistas del receptor V2 de la
hormona ADH, que actan en el tbulo colector renal. Estas drogas producen
un aumento de la eliminacin del agua libre, con mejora de la hiponatremia.
Se puede usar el conivaptn por va intravenosa 20 mg a pasar en 30
minutos como dosis de carga y luego 20 mg por da en infusin intravenosa
continua durante uno a tres das. La dosis mxima es de 40 mg por da.
Tambin ha demostrado su eficacia el tolvaptn que es un antagonista
exclusivo del receptor V2. Se administran 15 mg por va oral, cada da, si es
necesario se puede aumentar la dosis a 30 mg por da. La dosis mxima debe
ser menor de 60 mg por da. Estn en investigacin el lixivaptn y el
satavaptn.
Estn en experimentacin los agonistas opioides con accin selectiva sobre el
receptor kappa. Estas drogas inhiben la liberacin de la hormona
antidiurtica en la hipofisis posterior y tambin ejercera cierto efecto tubular
directo. Ello aumento la diuresis con prdida de agua libre y mejoria de la
natremia. Se utiliza la niravolina 0,25 a 2 mg intravenosos. Se deber tener
en cuenta que puede producir efectos colaterales en el sistema nervioso
central.

GLOMERULOPATIA DEL CIRRTICO

Hay afectacin de los glomrulos en el 50% de los cirrticos. En las hepatitis
crnicas es comn la afectacin glomerular con una glomerulonefritis
membranosa con o sin crioglobulinemia. Tambin se puede observar en
pacientes con hepatitis crnica por virus B una glomerulonefritis membrano
proliferativa.

INSUFICIENCIA RENAL POR AMINOGLUCSIDOS

Los cirrticos tienen un riesgo elevado de presentar insuficiencia renal aguda
secundaria al uso de aminoglucsidos, por ello se prefiere tratar las
infecciones por gram negativos de estos pacientes con cefalosporinas de 3era
generacin o con quinolonas.
SINDROME HEPATORRENAL
Es un deterioro agudo de la funcin renal en una cirrosis avanzada con ascitis
que se produce por una vasoconstriccin generalizada de las arterias renales.
Ello conduce a un deterioro progresivo de la creatininemia y una disminucin
del clearence de creatinina.
Se presenta en el 10% de los cirrticos avanzados. Se asocia a hiponatremia
dilucional. A veces, el cuadro es desencadenado por una hepatitis alcohlica
aguda o por una peritonitis bacteriana espontnea. Tambin puede, a veces,
aparecer luego de una paracentesis aguda si no se tom el recaudo de
expandir el volumen minuto luego de su realizacin.
Hay dos tipos:
Tipo 1: tienen creatininemia superior a 2,5 mg por dl, y un filtrado glomerular
menor de 50 ml por minuto en 24 hs. Tienen peor pronstico (sobrevida de 2
semanas)
Tipo 2: tienen creatininemias entre 1, 5 a 2, 5 mg/dl, tienen mejor pronstico
con una sobrevida de seis meses.

Criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal

Aumento de la creatinina srica mayor a 1.5 mg% o clearence de

creatinina menor a 40 ml/min en orina de 24 hs.
Ausencia de shock, SIRS/sepsis, hipovolemia, y tratamiento con drogas
nefrotxicas.
Ausencia de mejora de la funcin renal con el retiro de diurticos y
expansin plasmtica con 1.5 l de cualquier coloide.
Proteinuria menor a 500 mg/da si est presente.
Ausencia de lesin parenquimatosa renal o uropata obstructiva por
ecografa.

Criterios adicionales del sndrome hepatorrenal

Sodio urinario menor a 10 mEq/l/24 hs.

Volumen urinario menor de 500 ml/da
Osmolaridad urinaria mayor que la plasmtica
Microhematuria menor a 50 cl/campo
Natremia menor a 130 mEq/l
Todo aumento de creatinina mayor o igual a 0,3 mg/dl que ocurra en
menos de 48 hs.

Fisiopatologa
En los pacientes con cirrosis hay niveles elevados de xido ntrico circulantes
por una menor degradacin heptica y ocurre un fenmeno de translocacin
bacteriana a los ganglios mesentricos que provocaria una activacin de las
linfoquinas lo que favorecera an ms a la vasodilatacin sistmica y
esplcnica.
Al comienzo, dicha vasodilatacin es compensada con un aumento del gasto
cardaco pero en los estados avanzados de la cirrosis ya no puede ser
compensada por agravamiento progresivo de la vasodilatacin. A partir de
ese momento, se activa el sistema renina-angiotensiva-aldosterona, la
secrecin aumentada de hormona antidiurtica y el sistema simptico. Pero,
si bien se mantiene la tensin arterial, hay una vasoconstriccin renal con
disminucin del filtrado glomerular. Al comienzo, ello es compensado por la
liberacin de sustancias vasodilatadores intrarrenales como las
prostaglandinas, adenosina y kalicrena. Pero si contina en el tiempo ocurre
la liberacin intrarrenal de sustancias vasoconstrictoras como el tromboxano
A2, los leucotrienos, los isoprostanos y la endotelina 1 lo que agrava el dao
renal.

DIFERENCIAS ENTRE SINDROME HEPATORENAL TIPO 1 Y TIPO 2

SINDROME HEPATORRENAL TIPO 1: Es agudo, con creatininemias
mayores a 2,5 mg/dl, associado a bajo gasto cardaco, hipotensin y falla
multiorgnica, con MELD mayor 20, Hiponatremia menor de 130 meq/l y
desencadenado muchas veces por sangrado o peritonitis espontnea.
SINDROME HEPATORRENAL TIPO 2: Es crnico, Suelen presentarse con
ascitis refractaria, tienen Natremia mayor de 130 meq/l, de aparicin
espontnea con tensin arterial normal, y MELD menor de 20.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Clearence de creatinina
Hemocultivos, urocultivos, recuento de polimorfonucleares neutrfilos en
lquido asctico, cultivo de lquido asctico.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Suspender todo medicamento que deplesione volumen: diurticos, lactulosa.
Suspender AINEs, aminoglucsidos. Suspender los beta bloqueantes y
nitratos.
Administrar albmina 1,5 g/kg + antibiticos en pacientes que presentan
peritonitis espontnea del cirrtico ello tendra un efecto preventivo. Una vez
curada la peritonitis espontnea mantener con norfloxacina dosis de
profilaxis.
En pacientes con hepatitis alcohlica la administracin de pentoxifilina tiene
un efecto protector sobre la aparicin del sindrome hepatorrenal.
En los pacientes con cirrosis y ascitis con severa hipoproteinemia, Child
mayor de 10, bilirrubina mayor de 3 mg/dl, sodio menor de 130 meq/l y
creatinina mayor de 1,2 mg/dl, la administracin de norfloxacina oral diaria
disminuye a la mitad la incidencia de sndrome hepatorrenal.
La administracin de antibiticos durante 7 das en los pacientes con vrices
sangrantes disminuye el riesgo de resangrado, la falla renal aguda y la
mortalidad del 24 al 15%.
La administracin de beta bloqueantes a pacientes con cirrosis y peritonitis
espontnea bacteriana aumenta el riesgo de sndrome hepatorrenal, se
aconseja en estos casos suspender los beta bloqueantes.

TRATAMIENTO
La paracentesis total mayor de 5 litros con posterior expansin con 8g de
albumina por litro extrado disminuye la falla renal del 70% al 20%
aproximadamente.

Se debe administrar terlipresina 0,5 mg iv cada 4 hs hasta un mximo de 2

mg iv cada 4 horas. Se la emplea asociada a la albmina 1,5 g/kg. Se
mantiene este tratamiento 7 a 14 das. El efecto benfico se debe a que la
terlipresina es vasoconstrictor esplcnico, y la albmina aumenta la presin
onctica, y tendra cierta accin antioxidante y antiinflamatoria que mejorara
el dao endotelial. Este tratamiento tiene una eficacia del 50%.
Como alternativa tenemos:
Administracin de midodrine (agonista alfa adrenrgico) 7,5 mg oral 3 veces
por da hasta un mximo de 12 mg oral 3 veces por da asociado a octeotride
100 a 200 g 3 veces por da, ms albmina en las dosis indicadas. Se
mantiene este tratamiento 7 a 14 das. El midodrine es til por su efecto
vasoconstrictor esplcnico. El octeotride tendra un efecto similar.
Otra alternativa es:
Usar noradrenalina intravenosa 0,5 a 3 mg/hora en infusin continua
aumentando la presin arterial media en 10 mmHg.

Otras medidas a tomar:

Derivacin portosistmica intraheptica transyugular (est en evaluacin)
Hemodilisis, est discutida, algunos la usan para llegar al transplante
heptico. Tiene clara indicacin si hay sobrecarga de volumen, hiperkalemia o
acidosis metabolica inmanejable.
Transplante heptico: luego del transplante suele haber un empeoramiento
transitorio de la funcion renal y requieren dilisis, luego mejora el filtrado
glomerular lentamente a lo largo de semanas.

Bibliografa
Garca Tsao G y col Acute kidney injury en cirrhosis Hepatology
2008,48:1-14.
Angeli P,Merkel P Pathogenesis and management of hepatorenal
sndrome in cirrhosis J Hepatol 2008, 48 S93-103.
Kopakova M Hepatorenal syndrome World J Gastroenterol 2012, 18,
4978-84.
Fagundes C, Gines P Hepatorenal syndrome a severe but tratable cause
of kidney failure in cirrhosis Am J Kidney Dis 2012 , 59:874-85.
Guines P, Schrier R Renal failure in cirrhosis N Engl J Med 2009;
361:1279-90.
CAPITULO 16
SINDROME HEPATOPULMONAR E
HIPERTENSIN PORTOPULMONAR

SINDROME HEPATOPULMONAR

El trmino de sndrome hepatopulmonar (SHP), fue acuado en 1977 por

Kennedy y Knudson para explicar la existencia de hipoxemia e insuficiencia
respiratoria en los pacientes con cirrosis. La sintomatologa respiratoria del
SHP puede anteceder a las manifestaciones de insuficiencia heptica por
varios meses o an aos. El SHP es un marcador de mal pronstico en el
paciente con dao heptico, dado que una vez que se instala y se diagnostica
el 40% de los pacientes muere en 2-3 aos y habitualmente por
complicaciones de insuficiencia heptica y/o hipertensin portal. Una vez que
el paciente deja de responder al oxgeno suplementario se observa un rpido
deterioro de la funcin pulmonar que puede llevar a la muerte en un lapso
promedio de dos meses.
Es frecuente que los pacientes con dao heptico crnico cursen con
hipoxemia moderada (PaO2 60-70 mmHg al aire ambiente), pero en casos
severos el paciente puede presentarse con insuficiencia respiratoria con
PaO2 por debajo de 60 mmHg.
Los mecanismos involucrados en esta hipoxemia son: 1) alteracin en la
relacin ventilacin-perfusin 2) alteracin en la difusin 3) incremento del
cortocircuito intrapulmonar secundario a conexiones arteriovenosas
anmalas.

ETIOLOGIA
La enfermedad se producira por un exceso de xido ntrico. Pero podran
participar adems otros vasodilatadores: factor natriurtico auricular, pptido
relacionado al gen de la calcitonina, neurocinina A, pptido intestinal
vasoactivo, sustancia P, factor activador plaquetario, glucagn, estrgenos y
prostaglandinas.
El exceso de xido ntrico provoca la apertura de comunicaciones
arteriovenosas que en pacientes normales estn cerradas. Ello hace que la
sangre pase de la arteria pulmonar directamente hacia las venas pulmonares
sin pasar por los alvolos, producindose as un shunt patolgico. Al no pasar
por el alvolo, la sangre no se oxigena y se produce una hipoxemia que no
corrige con oxgeno al 100%. La existencia de numerosas anastomosis
arterio-venosas intrapulmonares en los pacientes con cirrosis se ha
comprobado con macroagregados de albmina marcada de 25
constatndose que atraviesan la vasculatura pulmonar.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clnico presenta disnea, platipnea, ortodeoxia, dedos en palillo de
tambor y cianosis. Por el estado hiperdinmico hay taquicardia, llenado
capilar rpido, y aumento de la temperatura distal en extremidades. Este
patrn clnico se correlaciona con gasto cardiaco por arriba de 7 L/min,
resistencia vascular pulmonar por debajo de 100 mmHg, y presin pulmonar
media menor de 15 mmHg.
La ortodeoxia y la platipnea se presentan hasta en el 90% de los enfermos.
La ortodeoxia se define como la desaturacin de la sangre arterial (en ms
del 10% de los valores basales) con el paciente de pie y que revierte con el
decbito. La platipnea es la disnea que se presenta cuando el enfermo se
incorpora y que mejora cuando adopta la posicin sedente o el decbito
supino.
Las telangiectasias cutneas se observan frecuentemente y son numerosas
en enfermos en los que coexiste disfuncin heptica y SHP. stas son un
indicador de gravedad del sndrome, dado que su presencia se asocia a
hipoxemia grave (PaO2 al aire ambiente menor de 50 mmHg), a mayor
vasodilatacin vascular intrapulmonar y a falta de respuesta al oxgeno
suplementario.
Los dedos en palillo de tambor estn asociados al estado hiperdinmico,
incremento de la mezcla venosa de oxgeno y a mayor cortocircuito.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Ante la sospecha clnica deben de realizarse los siguientes estudios con la
finalidad de corroborar el diagnstico:
1) Gasometra arterial en la posicin de pie y acostado.
2) Espirometra: presentan un patrn restrictivo, disminucin de la capacidad
pulmonar total, disminucin de la capacidad de difusin, ensanchamiento del
gradiente alvolo-arterial y en estados avanzados puede observarse
obstruccin al flujo de aire.
3) Rx trax: en ocasiones es posible observar un patrn reticulonodular
bibasal o subpleural que est relacionado a las comunicaciones
arteriovenosas anmalas.
4) Ecocardiograma: Es la prueba ms sensible y especfica. Se puede
realizar por va transesofgica o convencional mediante la tcnica contrastada
con microburbujas. Las microburbujas en una persona normal son captadas
en la circulacin pulmonar. Pero cuando existen comunicaciones
arteriovenosas anmalas las microburbujas (de 6-9 mum) pasan a la
circulacin izquierda y pueden ser observadas en la aurcula izquierda.
5) Gammagrafa: Consiste en la inyeccin de macroagregados de albmina
marcados con Tecnecio 99. Estos agregados miden ms de 20 mm y
habitualmente son atrapados en la circulacin pulmonar. En pacientes con
SHP stos pasan a la circulacin sistmica debido a la presencia de
cortocircuitos intrapulmonares de entre 20 y 50 mm y son atrapados a nivel
cerebral y/o renal.
6) Angiografa: Es una prueba invasiva pero es el estndar de oro para
localizar y valorar de manera adecuada las dilataciones vasculares y las
comunicaciones arteriovenosas. Se han descrito dos patrones angiogrficos:
el tipo 1 en el que la angiografa puede parecer normal o mostrar un infiltrado
reticular difuso fino dando un aspecto espongiforme, si las dilataciones son
mayores y mostrando buena respuesta al oxgeno al 100%. El tipo 2 es
menos frecuente, con discretas comunicaciones arteriovenosas y pobre
respuesta al oxgeno al 100%.
7) Otros estudios: Se ha sugerido que la tomografa computada de alta
resolucin y la resonancia magntica nuclear podran ser de utilidad para el
diagnstico, pero su costo es elevado y no dan ms informacin en relacin a
los estudios previos que tienen un costo menor.

TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado, la primera fase del tratamiento es valorar si el
enfermo responde o no al tratamiento con oxgeno, dado que esta prueba
ayudar a decidir las opciones teraputicas a seguir. En pacientes que
responden al oxgeno ste deber usarse de manera continua y con flujos de
2-5 litros / min con lo cual se ha observado mejora en la calidad de vida y en
la sintomatologa.
En enfermos refractarios al tratamiento con oxgeno las opciones teraputicas
son:
Embolizacin vascular: La embolizacin de las dilataciones vasculares y las
comunicaciones arteriovenosas intrapulmonares se ha empleado en los
pacientes con sndrome hepatopulmonar. Esta tcnica puede emplearse
previa al trasplante de hgado o como nica opcin teraputica.
Habitualmente se realiza en aquellos pacientes que tienen el patrn
angiogrfico tipo 2 y en los cuales se ha observado mejora significativa en la
hipoxia y en la ortodeoxia una vez que se realiza el procedimiento.
Trasplante heptico: El trasplante de hgado es la modalidad teraputica que
mejores resultados ha dado para el manejo del SHP sobre todo en aquellos
pacientes que presentan deterioro progresivo de la funcin pulmonar y en los
que se deja de ver respuesta positiva a la oxigenoterapia. Los enfermos que
presentan el patrn angiogrfico tipo 1 tienen una mejor respuesta al
trasplante heptico que los enfermos con patrn angiogrfico tipo 2.

HIPERTENSIN PORTO-PULMONAR

Se producira por persistencia en la circulacin de sustancias

vasoconstrictoras que aumentan la presin en la arteria pulmonar. No suelen
presentarse con hipoxemia pero tienen compromiso de la funcin cardaca
derecha por aumento de la resistnecia de la vasculatura pulmonar. Es menos
frecuente que el sndrome hepatopulmonar, ya que se presenta slo en 2 al
5% de los casos. A veces, ambos sndromes pueden coexistir.

Bibliografa
Palma DT, Fallon MB The hepatopulmonary sndrome J Hepatol 2006, 45:
617-25.
Grace J y col Hepatopulmonary sndrome: update. JGastroenterol
Hepatol 2013, 28, 213-9
Rodriguez Roisin R, Krowka MJ Hepatopulmonary sndrome: a liver
induced lung vascular disorder N Engl J Med 2008, 358, 2378-87.
Porres Aguilar M y col Portopulmonary hypertension and
hepatopulmonary sndrome: a clinician oriented overview Eur Resp Rev
2012, 21 (125) 223-33.
Hoeper MM y col Portopulmonary syndrome and hepatopulmonary
hypertension Lancet 2004, 363: 1461-8.
CAPITULO 17
PERITONITIS ESPONTANEA EN LA CIRROSIS
Es una infeccin del lquido asctico que se produce sin que existan focos
intraperitoneales o circunstancias exgenas (paracentesis, laparoscopas)
que la justifiquen. La llegada de los grmenes a la cavidad peritoneal se
producira por translocacin a partir de las asas intestinales. Por ello, los
grmenes ms comunes son los gram negativos, el ms frecuente es la E.
coli seguido por la Klebsiella pneumoniae. No estn implicados los
anaerobios.
Se cree que el incremento de las bacterias intestinales en el intestino de los
pacientes con cirrosis favorecera su aparicin. Ello ocurrira por el deficiente
funcionamiento de las clulas de Paneth de defensa, una motilidad intestinal
disminuida, una disminucin de las secreciones pancreatobiliares y la
presencia de la enteropata por hipertensin portal. Los pacientes cirrticos
tienen una mayor permeabilidad de la mucosa intestinal al pasaje de las
bacterias. Otros factores predisponentes son: la menor actividad de los
macrfagos y menor llegada y ms dificultosa de neutrfilos a la cavidad
abdominal, disminucin de los componentes del complemento C3 y C4 y
menor capacidad de opsonizacin en el lquido asctico. La plaquetopenia
menor de 98000 plaquetas aumenta la posibilidad de la peritonitis espontnea
del cirrtico.
Los factores predisponentes para su aparicin son: Child C, presencia de
hemorragia digestiva alta, protenas menores de 1 g/dl en el lquido asctico,
episodio previo de peritonitis espontnea, niveles elevados de hierro y
transferrina en el lquido asctico, tratamientos supresores de la acidez
gstrica, infeccin urinaria o presencia de catteres venosos o urinarios.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro es muy comn, se calcula que est presente en el 25% de los
ingresos hospitalarios por ascitis y cirrosis (uno de cada cuatro pacientes).
Por ello se debe punzar a todo paciente cirrtico con ascitis que ingrese al
hospital.
En la mayora de los casos, la clnica no es de peritonitis. Los enfermos
suelen presentarse febriles o subfebriles, con molestias abdominales vagas.
No hay signos de irritacin peritoneal en la mayora de los casos (Blumberg
negativo). Se observa con frecuencia el debut del cuadro directamente con
signos de sepsis sistmica y la presencia de descompensacin del manejo de
su ascitis que se vuelve sbitamente refractaria al tratamiento diurtico.
Pueden tener encefalopata sptica (puede ser confundida con una
encefalopata heptica). A veces, se complica con sndrome hepatorrenal.
Una minora de pacientes puede tener signos peritoneales francos, fiebre
elevada y escalofros, con dolor a la palpacin abdominal, dolor a la
descompresin brusca del abdomen y a veces diarrea en su presentacin. A
veces, la presentacin es directamente con shock sptico.
El diagnstico de certeza se basa en la demostracin de la presencia de ms
de 250 neutrfilos por mm3 en el lquido asctico al efectuar la paracentesis.
La positividad del cultivo del lquido asctico no es una condicin
indispensable para el diagnstico ya que el 20% de los casos presentan un
cultivo negativo. El porcentaje de positividad de los cultivos de lquido asctico
es superior al 80% si se cultiva 10 ml de lquido asctico directamente en
frascos de hemocultivo en la misma cabecera del enfermo. Son hallazgos
significativos adems una disminucin del pH del lquido asctico menor de
7,35 y un aumento de los niveles de lactato del lquido asctico mayor de 32
mg/dl.

TRATAMIENTO
El tratamiento es con antibiticos y debe instaurarse en forma inmediata, el
antibitico de eleccin es la ceftriazona 1 g cada 12 hs por va intravenosa por
14 das. Se evitan los aminoglucsidos por el riesgo de falla renal. Los
pacientes con peritonitis espontnea primaria, habitualmente responden
dentro de las 48 horas al tratamiento antimicrobiano adecuado, observndose
un descenso progresivo del nmero de leucocitos del lquido asctico. Ello
puede chequearse con paracentesis de control.
Si el paciente ha adquirido la peritonitis espontnea dentro del hospital, o no
responde a los planes antibiticos convencionales se pasa al uso del
imipenem 500 mg cada 8 hs intravenoso.
La administracin concomitante de albmina intravenosa 1,5 g/kg el primer
da y luego 1 g/kg los das siguientes demostr disminuir el tiempo de
hospitalizacin, redujo los casos con falla renal ulterior, y mejor la sobrevida
a tres meses.
La peritonitis espontnea del cirrtico es una infeccin altamente recidivante,
la probabilidad de tener un nuevo episodio es de ms del 70% dentro del
primer ao, siendo ms frecuente en pacientes con protenas en el lquido
asctico menores de 10 g/l. Ello se debe a que estos pacientes tienen una
menor actividad bactericida en su lquido ascitico. Se recomienda, por ello,
que los enfermos que superaron una peritonitis espontnea reciban
antibioticoterapia permanente profilctica, se utiliza a tal fin un comprimido
diario de norfloxacina o ciprofloxacina oral.
La mortalidad de la peritonitis bacteriana espontnea en su primer episodio es
del 12% y un 20 % de los afectados se cura pero con deterioro de su funcin
heptica y renal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Bacteriascitis monomicrobiana: se diagnostica con un cultivo positivo de

lquido asctico para un solo germen y un recuento de neutrfilos menor a
250/mm3. Quizs una de las explicaciones para la no presencia de
abundantes neutrfilos en el lquido asctico sera que el paciente tiene una
defensa inmune intraperitoneal ms eficiente a cargo de los macrfagos o que
tiene cierta incapacidad para opsonizar adecuadamente a las bacterias, lo
que implica menor estimulacin para el pasaje de neutrfilos a la cavidad
peritoneal.
Si el paciente presenta bacteriascitis y est asintomtico no se les administra
tratamiento. Pero si presentan sntomas similares a la peritonitis espontnea
deben ser tratados de inmediato ya que un 60% progresan a la peritonitis
espontnea del cirrtico

Bacteriascitis polimicrobiana: tienen un recuento de neutrfilos menor de

250 por mm3 de lquido asctico y un cultivos positivo para ms de un
germen, sin una fuente de infeccin intraabdominal evidente que requiera
tratamiento quirrgico.
La bacteriascitis polimicrobiana se diagnostica esencialmente por una
perforacin intestinal inadvertida por la aguja de la paracentesis. La
perforacin del intestino por una aguja es muy bien tolerada; slo el 18% de
los pacientes a los que se les perfora el intestino de esta manera desarrollan
peritonitis, y slo el 0,07% de las paracentesis causan peritonitis. Tendran un
mayor riesgo de peritonitis los pacientes con protenas totales bajas en el
lquido asctico, mientras que los que tienen un valor adecuado, la capacidad
opsonisante mantendra libre de grmenes al mismo. Si se tratan, debe
cubrirse empricamente con Ceftriaxona ms Metronidazol; otra conducta
sera repetir las paracentesis esperando el viraje del lquido y si esto
sucediera, iniciar tratamiento antibitico de inmediato.

Peritonitis bacteriana secundaria : se diagnostica cuando el cultivo de

lquido asctico es positivo usualmente para mltiples organismos gram
negativos, el recuento de neutrfilos es mayor de 250/mm3 (habitualmente >
1000/mm3) y hay una fuente de infeccin primaria intraabdominal identificada.
La peritonitis bacteriana secundaria a perforacin visceral debe ser tratada
con antibiticos y ciruga, a diferencia de la peritonitis espontnea del cirrtico
que se trata solamente con antibiticos. La peritonitis secundaria puede
ocurrir en cualquier paciente con ascitis, incluso en aquellos con ascitis de
causa no cirrtica.
Estos pacientes infectados con ascitis aunque tengan perforacin visceral no
suelen desarrollar un cuadro clsico de abdomen agudo, debido a que los
signos peritoneales requieren el contacto de la vscera inflamada con la
superficie del peritoneo parietal, cosa que no sucede cuando hay ascitis de
gran cuanta interpuesta..
La peritonitis secundaria por perforacin de vscera hueca debe ser
sospechada cuando se tiene un lquido asctico con dos de los tres siguientes
criterios:
Protenas totales > 1 g%
Glucosa <0.5 g/l
LDH > al lmite superior srico normal (habitualmente 225 mU/ml).
Todos los lquidos de las perforaciones demuestran la presencia de mltiples
organismos en los cultivos (100% polimicrobianos en la peritonitis secundaria
contra 12% en la PBE); excepto en la ruptura de la vescula biliar. Si en la
tincin de Gram (de alta utilidad diagnstica en la peritonitis secundaria), se
ven mltiples bacterias y gran cantidad de PMN, la probabilidad de
perforacin es muy alta.
Un lquido asctico con fosfatasa alcalina mayor de 240 U/l o con antgeno
carcinoembrionario mayor de 5 ng/ml en el 80% de los casos corresponde a
una peritonitis secundaria.
Un lquido asctico marrn con una concentracin de bilirrubina mayor de 6
mg% y ms elevada que el nivel srico es indicativa de perforacin biliar o
intestinal, especialmente de intestino superior. El anlisis del lquido asctico
es de gran utilidad para determinar cuales pacientes probablemente
presenten perforacin intestinal: estos pacientes necesitan una evaluacin
radiolgica de emergencia y tratamiento quirrgico. La cobertura antibitica
ser con ceftriazona + metronidazol.
CATEGORA ANLISIS DEL LQUIDO
ASCTICO
Peritonitis bacteriana espontnea PMN >=250/mm3 + cultivo (+) para
(PBE) 1 germen
Neutrascitis PMN >= 250/mm3 + cultivo (-)
Bacteriascitis monomicrobiana PMN <250/mm3 + cultivo (+) para 1
germen
Bacteriascitis polimicrobiana PMN <250/mm3 + cultivo (+) para
ms de un germen
Peritonitis bacteriana secundaria PMN >=250/mm3 + cultivo (+) para
(PB2) ms de un germen
Bibliografa
Heidelbaugh JJ Bruderly M Cirrhosis and Chronic liver failure Am Fam
Physician 2006, 74; 756-62.
Schuppan D, Afdahl NH Liver cirrhosis Lancet 2008, 371:838-52.
Rockey DC Antifibrotic therapy in chronic liver disease Clin
Gastroenterol Hepatol 2005:3: 95-107.
Wiest R, Krag A y col Spontaneous bacterial peritonitis Gut 2012, 61(2)
297-310.
Zumaeta Villena E. Cirrtico con ascitis neutroctica, cultivo negativo en
Hepatologia 2015 Eds Tagle Arrospide M y col. Lima Per 2015. 215-226.

CAPITULO 17
ALCOHOLISMO Y CIRROSIS
Los alcohlicos tienen hgado graso en el 100% de los casos, 10 al 35%
tienen hepatitis alcohlica y un 8 al 10% cirrosis.
La cirrosis alcohlica en muchos pases latinoamericanos como Chile y Per
es la cuarta causa de mortalidad.
Los hallazgos histolgicos compatibles con el alcoholismo son a) la
degeneracin balonizante de los hepatocitos b) cuerpos de Mallory c)
megamitocondrias d) necrosis hialina esclerosante, esteatosis, y fibrosis
perivenular.

El desarrollo de la cirrosis depende de:

a) de la cantidad de alcohol ingerida
b) el sexo femenino se deteriora ms rpido con dosis menores
c) obesidad y dietas ricas en grasas
d) anomalas genticas que aumentan los niveles de acetaldehdo
e) mayor liberacin de citoquinas IL-10 o TNF alfa
f) Coexistencia con hepatitis crnica C.

Hallazgos del examen fsico usuales en los pacientes alcohlicos

a) Desnutricin
b) Pancreatitis crnica
c) Disminucin de la masa muscular
d) Neuropata perifrica
e) Miocardiopatia alcohlica
f) Hipertrofia parotdea
g) Contactura de Dupuytren
h) Gastritis y lcera gastroduodenal
i) Sndrome de Mallory Weiss
j) Perforacin esofgica espontnea.

Laboratorio de la hepatopata alcohlica

a) Aumento de la gammaGT
b) Aumento del volumen corpuscular medio
c) Aumento del cido rico
d) Aumento de los triglicridos
e) Disminucin del magnesio
f) Hipergamma globulinemia policlonal con aumento de la IgA
g) Leucocitosis
FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES
HEPATICAS INDUCIDAS POR ALCOHOL

a) Lesin heptica directa: por la accin de la aldehido deshidrogenasa

el alcohol se metaboliza a acetaldehdo que provoca dao
hepatocitario y tiene accin inmungena. Estimulara la expresin de
citoquinas inflamatorias como la IL-8.
b) Citocromo 2E1: este citocromo aumenta de 5 a 10 veces en los
alcohlicos lo que incrementa los radicales libres de oxgeno e induce la
peroxidacin de las clulas hepticas.
c) El hgado forma 5-adenosil-metionina por la accin de una enzima
llamada MAT (metionina adenosil transferasa). El alcoholismo crnico la
inhibe, lo que disminuye la produccin de 5 adenosil metionina y de
glutatin heptico, alterando las defensas hepticas contra la
oxidacin y desestabilizando al ADN y a las membranas. La
homocistena estimula la fibrosis heptica.
d) Lesin de las mitocondrias hepticas
e) Lesin hepatocelular indirecta: las clulas de Kupffer generan TNF
alfa y el factor de crecimiento transformante beta que favorecen la
aparicin de lesin hepatocelular. Habra adems lesiones mediadas
por los linfocitos T. La transformacin de las celulas de Ito en clulas
estrelladas explica la fibrosis.
f) Los pacientes alcohlicos tienen aumento de la permeabilidad
intestinal a las bacterias con aumento de llegada al hgado del
lipopolisacrido de las bacterias gram negativas

Pronstico de la cirrosis alcohlica

Tiene un peor pronstico que las otras cirrosis, suelen morir entre los 5 y 10
aos del diagnstico. Los que presentan adems episodios de hepatitis
alcohlica y coexistencia con hepatitis C tienen peor pronstico. Si se
abstiene de tomar alcohol la histologa heptica mejora rpidamente,
disminuye la presin portal y se limita la progresin de la cirrosis.

Tratamientos preventivos de los efectos toxicos del alcohol

Silimarina: es una mezcla de flavinolignanos de los cuales el ms
importantae es la silibina. Tiene propiedades antioxidantes se usa 80 a 420
mg por da durante aos, mejora las pruebas de funcin heptica, la
histologa y la sobrevida.
Acido ursodexosiclico: tendra un efecto hepatoprotector
Metadoxina: 1500 mg por da: es una combinacin de piridoxina + carboxilato
de pirrolidona. Mejora las concentraciones hepticas de glutation, acelera la
depuracin del alcohol, disminuye el tiempo de exposicin heptico a los
metabolitos del alcohol.

Bibliografa
Desarathy S, McCullough AJ Hepatopata alcohlica en Hgado de Schiff
ER y col, Ed Marbn, Madrid, 2007, 1025-1062.
Altamirano J Bataller R Alcoholic liver disease:pathogenesis and new
targets for therapy Grastroenterol Hepatol 2011,8:491-501.
Lazarte R, Pavez C Enfermedad heptica por el alcohol en Avances en
Hepatologa Ed Tagle M y Bussalleu A 2012, 142-162. Lima.
Gao B, Bataller R Alcoholic liver disease, pathogenesis and new targets
for theraapy Gastroenterology 2011, 141:1572-85.
OShea RS y col Alcoholic liver disease Hepatology 2010, 51:307-28.
CAPITULO 18
HEPATITIS ALCOHOLICA
Esta afeccin ocurre, por lo general, en pacientes con alto consumo de
bebidas alcohlicas. Es habitual que el cuadro se desencadene ante una alta
ingesta de alcohol cuando el paciente durante algunas semanas haba
cesado en el consumo. La edad habitual de aparicin es entre los 40 y los 60
aos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro comienza con ictericia de comienzo rpido, fiebre, ascitis y miopata
muscular proximal. Pueden tener encefalopata heptica. El hgado est
aumentado de tamao y algo doloroso.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Hay aumento de las transaminasas siendo mayor el AST que la ALT, rara
vez con cifras mayores de 300 UI/ml de transaminasas. El ndice
AST/ALT es generalmente mayor de 2. Suelen tener leucocitosis y
neutrofilia. Si hay aumento de la creatininemia es un signo de mal pronstico
ya que indica el comienzo de un sndrome hepatorenal. El volumen
corpuscular medio y el tiempo de Quick pueden estar elevados.
En la biopsia heptica hay injuria hepatocelular con hepatocitos distendidos
con inclusiones eosinfilas llamados cuerpos de Mallory, junto con infiltrados
neutroflicos y zonas de esteatosis heptica. Una lesin caracterstica es la
presencia de fibrosis ocluyendo los espacios de Disse. A veces, pueden verse
zonas con cirrosis.
Se solicitar un ecodoppler heptico, y se puede encontrar en l una
velocidad sistlica aumentada o un aumento del dimetro de la arteria
heptica.
Los parmetros que se consideran para evaluar el caso como grave son:
a) aumento de la bilirrubina muy elevado
b) Prolongacin del tiempo de Quick
c) Aumento de la uremia y de la creatininemia
d) Leucocitosis
e) Disminucin de la albmina.

Los casos ms severos deben ser tratados agresivamente ya que la

mortalidad es mayor del 40%.
El tratamiento incluye:
Abstinencia total del alcohol.
Suplementar con tiamina 100 mg por da, vitamina B6 2 mg por da, cido
flico 1 mg por da. Alimentacin oral o enteral con 1,2 a 1,5 g/kg de protenas
y con 35 a 40 kcal/kg por da. Reposicin de zinc.
Tratamiento de la ascitis
Tratamiento de la encefalopata heptica
Tratamiento del sndrome hepatorrenal

Prednisolona 40 mg oral por da durante un mes: disminuye los niveles

circulantes de interleucinas, Mejoran el 60% de los casos. Se la indica si el
ndice Meld es mayor de 21 o si hay encefalopata.
Pentoxifilina 400 mg por da durante un mes. Acta modulando la
transcripcin del TNF alfa, tendra cierto efecto preventivo sobre el sndrome
hepatorrenal. Disminuye la mortalidad un 40%.
Transplante heptico: controvertido ya que son pacientes alcohlicos que no
tienen por lo menos 6 meses de abstinencia de consumo de alcohol.

Bibliografa
Romero G Hepatitis alcohlica en Avances en la fisiopatologa y
tratamiento de las enfermedades del hgado Ed Terg R y col Bs As, 2004,
111-115.
Holdman G, y col Mechanism of alcoholic hepatitis: relationship between
leaky gut, endotoxemia, and pro-inflammatory cytokines
Gastroenterology 2014, 146:S1-S15.
Lucey MR, Mathurin P y col Alcoholic hepatitis N Engl J Med 2009,
360:2758-69.
Rambaldi A, y col Glucocorticoids in alcoholic hepatitis a Cochrane
Systematic review Aliment Pharmacol Ther 2008, 27:1167-78.
Choi G, Runyon BA Alcoholic hepatitis: a clinician guide Clin Liv Dis
2012, 16: 371-85.

CAPITULO 19
CIRROSIS Y ENFERMEDAD DE WILSON
La enfermedad de Wilson es un error de metabolismo que se hereda en forma
autosmica recesiva en el que se produce un defecto del gen ATP7B que
codifica al transportador cobre-ATPasa. Esto reduce la excrecin biliar de
cobre y conduce a la acumulacin de cobre en la crnea y diversos rganos,
como el hgado, cerebro y rin. La alteracin de la protena ATP7B reduce
tambin la incorporacin de cobre a la ceruloplasmina.
La ceruloplasmina se transforma en apo-ceruloplasmina (ceruloplasmina sin
incorporacin de cobre) lo que produce una disminucin en los niveles
circulantes de ceruloplasmina, debido a la reduccin de su vida media.
La prevalencia de enfermedad de Wilson se estima en 3 por 100.000
habitantes, generalmente afecta a nios y adultos jvenes, y rara vez se ve
en los adultos mayores de 40. Es mortal a menos que estn
convenientemente tratados.

Cuadro clinico
-Enfermedad heptica: en general, los pacientes que son diagnosticados con
enfermedad heptica, principalmente son nios y adolescentes, y son ms
jvenes que los diagnosticados con sntomas neurolgicos. Pueden presentar
desde una elevacin asintomtica de las transaminasas en el suero, que
puede confundir con una hepatitis aguda o crnica hasta un fallo heptico
fulminante. Lo ms comn es que evolucionen a la cirrosis.
-Sntomas neurolgicos:
Forma distnica: es la de peor pronstico, es una distona focal, segmentaria
o general, pueden presentar risa sardnica, tortcolis espasmdica, disfona y
disfagia. Se produce por alteraciones del putamen
Forma disrtrica
Forma parkinsoniana: tienen temblor de reposo y de actitud o accin.
Suelen presentar micrografa.
Alteraciones psiquitricas: depresin, cambios en la personalidad,
desinhibicin, irritabilidad, trastornos cognitivos
Pueden presentar adems movimientos coreicos, alteraciones de la motilidad
ocular, cefalea, convulsiones y parlisis pseudobulbar.
Manifestaciones oculares
-Anillos de Kayser-Fleischer: son anillos corneanos causados por la
depositacin de cobre. Se detectan en el 50-60% de los pacientes. Muchos
pacientes jvenes con enfermedad heptica no tiene anillos, en cambio casi
todos los pacientes con sntomas neurolgicos si los tienen.
-Cataratas en girasol en 17% de los casos
-Ceguera nocturna
- Estrabismo
- Neuritis ptica

Otras afectaciones

afectacin renal: pueden presentar aminoaciduria y nefrolitiasis

osteoporosis, artrosis y condrocalcinosis de columna y rodilla
miocardiopata
pancreatitis
hipoparatiroidismo
abortos involuntarios

METODOLOGA DIAGNOSTICA
La ceruloplasmina es la protena transportadora de cobre en la circulacin, es
sintetizada y secretada principalmente por los hepatocitos.
La ceruloplasmina acta como reactante de fase aguda entonces pueden
aumentar en un proceso inflamatorio, pero tambin puede aumentar en el
embarazo y con el uso de estrgenos y anticonceptivos orales.
Los niveles sricos de ceruloplasmina disminuyen en la enfermedad de
Wilson.
Hay sin embargo, otras causas de reduccin de ceruloplasmina ademas de la
enfermedad de Wilson como ser los estados de deficiencia de protenas o
fase final de enfermedad heptica. La nutricin parenteral por tiempos
prolongados tambin puede dar lugar a disminucin de los niveles de
ceruloplasmina. La enfermedad de Menkes (muy rara, gentica con trastornos
en el metabolismo del cobre) tambin cursa con ceruloplasmina disminuida.

La mayora (90%) de los pacientes con enfermedad de Wilson tienen una

ceruloplasmina srica inferior a 20 g / dl.

El cobre srico total est tambin, por lo general, disminuido en la

enfermedad de Wilson. Los valores estn por debajo de 10 a 15 g/dl.

La cupruria en orina de 24 hs est aumentada mayor de 100 g/24 hs.

En la biopsia heptica un nivel de cobre en los cortes histolgicos superior a

250 g/g de peso seco de hgado sigue siendo el gold standard para el
diagnstico de la enfermedad. En la biopsia tambin se observan cambios
compatibles con esteatosis, hepatitis crnica y cirrosis,
En los pacientes con sntomas neurolgicos la resonancia magntica nuclear
cerebral permite identificar imgenes hiperintensas en los ganglios basales.
El uso de anlisis genticos para diagnosticar la mutacin en la enfermedad
de Wilson est limitado por el hecho de que se han descrito ms de 200
mutaciones del gen ATP7B. Cuando se conoce la mutacin en un paciente
especifico, el anlisis de genes puede ser til para el screening de la familia o
para anlisis prenatales.
TRATAMIENTO

Penicilamina: la penicilamina oral fue el primer quelante de cobre eficaz

para la enfermedad de Wilson. La droga estimula la eliminacin urinaria del
cobre.
Sin embargo, los sntomas neurolgicos pueden deteriorarse al principio del
tratamiento con penicilamina, de hecho algunos autores recomiendan no
utilizar penicilamina en los pacientes con enfermedad neurolgica.
La penicilamina est asociada con muchos efectos secundarios que
conducen a su interrupcin en hasta un 30% de los pacientes. Una reaccin
de hipersensibilidad se produce durante las primeras 3 semanas con fiebre,
exantema cutneo, linfadenopata, neutropenia, trombocitopenia, y
proteinuria. La nefrotoxicidad es otro efecto secundario frecuente de
penicilamina, que ocurre ms tarde e incluye proteinuria y signos de dao
tubular. En ambos casos, el tratamiento con penicilamina, debe ser
inmediatamente interrumpido.
La penicilamina tambin puede causar un sndrome lupoide con hematuria,
proteinuria, anticuerpo antinuclear positivo, y sndrome de Goodpasture. Rara
vez la droga puede daar la mdula sea. A nivel dermatolgico, los efectos
secundarios incluyen elastosis perforans serpiginosa, lesiones penfigoides,
liquen plano, y estomatitis aftosa.
Tambin se ha informado de miastenia gravis, polimiositis, prdida del gusto.
Con el fin de reducir al mnimo sus efectos secundarios la pencilamina debe
iniciarse a 250 mg al da; la dosis puede incrementarse en 250 mg cada
semana hasta llegar a la cantidad diaria mxima de 1000 a 1500 mg
administrado en 2 a 4 tomas al da. La dosis de mantenimiento va de 750 a
1000 mg / d, dado como 2 dosis divididas.
El xito del tratamiento est marcado por la reduccin en la medicin de
cobre en orina de 24 horas, que debera oscilar entre 200-500 g / da. A
largo plazo debera aumentar la ceruloplasmina y el cobre srico debe
retroceder hacia los valores normales.

Trientine. Generalmente ha sido utilizado como una alternativa o sustituto de

la penicilamina, cuando no se toleran sus efectos adversos. Acta
aumentando la excrecin urinaria del cobre. Trientine rara vez tiene efectos
secundarios.
Las dosis varan desde 750 a 1500 mg / d divididas en 2 3 dosis; 750 o
1000 mg se dan para el tratamiento de mantenimiento. En los nios se
recomienda una dosis de 20 mg/kg/da. Similar a la penicilamina, trientine
debe ser administrado1 hora antes o 2 horas despus de las comidas.

Zinc. La mayora de los mdicos utiliza el zinc como terapia de

mantenimiento cuando la mayor parte del cobre acumulado se ha eliminado
con las drogas anteriores. Algunos lo usan asociado a las drogas anteriores.
El zinc inhibe la absorcin intestinal de cobre. Se administran 50 mg de
acetato de zinc tres veces al da o 100 mg de sulfato de zinc 3 veces al da.

Tetratiomolibdato. Acta como quelante del cobre de la dieta y el

proveniente de los depsitos que son movilizadaos. Es el tratamiento inicial
de la enfermedad en pacientes con afeccin neurolgica. Los primeros
informes sealan que el tetratiomolibdato estabiliza la enfermedad
neurolgica y reduce la circulacion libre de cobre en cuestin de semanas..La
dosis es de 20 mg 3 veces por da con cada comida, junto con 20 mg entre
comidas 3 veces por da. Dicho tratamiento se mantiene durante 8 semanas y
luego se pasa al tratamiento con zinc. La droga puede producir aumento
transitorio de las transaminasas y anemia con leucopenia.

Vitamina E. Dado que las concentraciones de vitamina E en el suero y en el

hgado se hayan reducidas, se ha sugerido la ingesta de vitamina E.

Los pacientes deben evitar los alimentos con alto contenido en cobre (frutos
secos, chocolate, mariscos, hongos, vsceras, etc.) Los pacientes que viven
en edificios antiguos tambin deben comprobar si el agua que consumen
corre a travs de tuberas de cobre.

Insuficiencia heptica fulminante y transplante de hgado. Los pacientes

con insuficiencia heptica fulminante necesitan urgentemente el transplante
heptico para sobrevivir. Para los pacientes con cirrosis descompensada la
indicacin es la misma. El transplante cura todos los defectos metablicos y,
por lo tanto, el metabolismo del cobre vuelve a la normalidad despus de la
intervencin. El pronstico para la enfermedad de Wilson despus del
transplante es excelente, en especialmente cuando los pacientes sobreviven
el primer ao.

Pacientes asintomticos. Todos los sujetos asintomticos, deben ser

tratados con quelantes o zinc con el fin de evitar complicaciones.

Embarazo. El tratamiento debe mantenerse durante el embarazo debido a

que una interrupcin conlleva a un alto riesgo de insuficiencia heptica
fulminante.
La terapia de mantenimiento con los quelantes (penicilamina, trientine) o con
el zinc por lo general da buenos resultados para la madre y el nio, (aunque
raramente se han documentado algunos defectos de nacimiento)
Se recomienda que las dosis de ambos quelantes se reduzcan, si es posible
en un 50%, en particular durante el ltimo trimestre para evitar posibles
problemas en la cicatrizacin de la herida. El zinc no debe reducirse.

Bibliografa
Kaplowitz N Wilson disease in Hepatology 2009, Mauss S y col, Lfying
Publisher Germany, 2009, 429-446.
Ala A y col Wilson disease Lancet 2007, 369:397-408.
Lorincz MT Neurologic Wilson disease Ann N Y Acad Sci 2010, 1184:173-
187.
Machado A y col Neurological manifestations in Wilson disease Mov
Disord 2006, 21: 2192-6
Roberts EA y col A practical guideline on Wilson disease Hepatology
2003, 37:1475-92.
CAPITULO 20
CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS
Se denomina hemocromatosis a una enfermedad caracterizada por excesiva
sobrecarga de hierro que tiende a depositarse en los tejidos provocando
severas alteraciones.
La hemocromatosis se clasifica en:

1. Hemocromatosis gentica o hereditaria

2. Hemocromatosis secundaria
3. Sndromes no clasificados de sobrecarga de hierro

La hemocromatosis hereditaria se clasifica en 4 tipos.

Tipo I
Es el de mayor importancia clnica en poblaciones caucsicas. Se hereda de
forma autosmica recesiva y se debe a la mutacin homocigtica C282Y del
gen HFE, ubicado en el cromosoma 6. La mutacin provoca un inadecuado
aumento en la absorcin de hierro a nivel intestinal (fallan los mecanismos
normales que frenan la absorcin de hierrro intestinal cuando los depsitos de
hierro ya estn saturados) que, despus de dcadas puede provocar una
sobrecarga de hierro y daar diversos rganos. El curso natural de este tipo
de hemocromatosis es el siguiente:
Incremento en la absorcin intestinal de hierro por defecto gentico
Incremento en la saturacin de transferrina
Aumento de la concentracin de hierro en el hgado
Aumento en la ferritina srica
Aumento del hierro corporal total
Depsito de hierro en diversos rganos
Dao orgnico irreversible

La hemocromatosis de tipo 1 es probablemente el ms frecuente de los

errores genticos del metabolismo. Las mujeres desarrollan las
consecuencias clnicas de la sobrecarga de hierro, con menor frecuencia y
10-20 aos ms tarde que los hombres debido a la prdida de hierro
menstrual.
La mutacin homocigtica del gen C282Y representa ms del 90% del
fenotipo clnico en las poblaciones de origen caucsico. Hay alta incidencia
del gen alterado en Irlanda.
En los individuos que presentan mutado al gen C282Y, se absorbe ms del
20% del hierro ingerido (2-4 mg/da).
Se necesitan de varias dcadas para que los depsitos de hierro lleguen a los
10 g y provoquen dao orgnico.

Tipo II
Es una forma autosmica recesiva. Se divide en 2a y 2b, son formas de
sobrecarga de hierro que conducen a manifestaciones clnicas severas y
precoces, antes de los 30 aos, con miocardiopata dilatada e
hipogonadismo.
Tipo III
Autosmica recesiva. Ha sido descrito en familias italianas, y se debe a una
mutacin en el gen que codifica al receptor transferrina 2. Las consecuencias
clnicas del tipo 3 son similares a las del tipo 1.

Tipo IV
Las mutaciones de la hemocromatosis tipo 4 se encuentran en el gen que
codifica el transportador de hierro ferroportin 1 y se transmite de forma
autosmica dominante. En contraste con los otros tipos, el hierro se acumula,
principalmente en los macrfagos, los valores de ferritina son notablemente
elevados, aunque la saturacin de transferrina es slo ligeramente elevada.

Hemocromatosis secundaria
La hemocromatosis secundaria suele ser causada por mltiples transfusiones
de sangre en pacientes con anemias hemolticas, como talasemia, anemia de
clulas falciformes y el sndrome mielodisplsico. El hierro primero se
acumula en macrfagos y posteriormente se transfiere a las clulas del
parnquima. En estos casos, la evolucin suele ser ms rpida que en las
hemocromatosis genticas, por lo que la sobrecarga de hierro a menudo
conduce a graves cardiomiopatas y cirrosis heptica.

MANIFESTACIONES CLINICAS

-Enfermedad heptica: en las primeras etapas de la hemocromatosis el

exceso de hierro se encuentra depositado principalmente como ferritina y
hemosiderina, en el espacio periportal y en los propios hepatocitos.
Cuando el exceso de hierro aumenta an ms, hay desarrollo de la fibrosis.
La fibrosis avanza finalmente hacia la cirrosis en 4 al 6% de los casos.
La hemocromatosis puede agravar la progresin de otras enfermedades
hepticas concomitantes, como la porfiria cutnea, hepatitis C crnica,
hepatitis alcohlica y esteatohepatitis no alcohlica (EHNA).

-Carcinoma heptico: Se desarrolla en aproximadamente el 30% de los

pacientes con hemocromatosis. El riesgo de cncer de hgado se incrementa
en pacientes con hemocromatosis en 100-200 veces en comparacin con la
poblacin general. Los cnceres de hgado que aparecen son tanto el
carcinoma hepatocelular como el colangiocarcinoma.

-Diabetes mellitus: Est relacionada con el grado de depsito de hierro en el

pncreas. Con la progresin de la sobrecarga de hierro y la destruccin de
clulas beta, se deteriora la secrecin de insulina.

-Enfermedades del corazn: se produce una miocardiopata por

hemocromatosis que lleva a la insuficiencia cardaca y provoca arritmias
cardacas. Puede provocar la muerte del paciente y requerir de un transplante
cardaco.

-Artropata: Afecta a las articulaciones metacarpofalngicas II y III, en la

forma de cambios qusticos y esclerticos y dao del cartlago con un
estrechamiento del espacio interarticular. A veces, otras articulaciones de las
manos y de los pis se ven afectadas. En las grandes articulaciones (rodillas
y caderas) puede verse condrocalcinosis. La artropata puede ser un
sntoma precoz de hemocromatosis y puede ayudar a hacer el diagnstico
en una etapa precirrtica.
-Alteraciones endcrinas: Son una consecuencia tarda de la sobrecarga de
hierro. Se produce por el depsito de hierro a nivel hipotlamo-hipofisario. La
impotencia sexual y la prdida de la libido pueden ocurrir en hasta un 40%
de los pacientes varones. La sobrecarga de hierro puede afectar a la tiroides,
a la paratiroides y a las glndulas suprarrenales.

Piel: El aumento de pigmentacin de la piel se encuentra principalmente en

zonas expuestas a la luz del sol. La pigmentacin oscura, se piensa que es
debido a un aumento de la melanina y no que se debe al exceso de hierro. Es
reversible con las flebotomas reiteradas.
Infecciones: la sobrecarga de hierro confiere una mayor susceptibilidad ante
las infecciones por Listeria, Yersinias, y Vibrio vulnificus.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tambin pueden cursar con aumento de la ferremia la hepatopata alcohlica,
la hepatitis viral crnica por virus B y C, la esteatohepatitis no alcohlica, la
porfiria cutnea tarda y las derivaciones porto-cava. La aceruloplasminemia y
la atransferrinemia congnitas tambin pueden cursar con ferremias
elevadas.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
-Pruebas de laboratorio: cualquier aumento persistente del hierro srico,
implica la necesidad de excluir hemocromatosis, para lograr as el diagnstico
precoz de esta enfermedad. Sin embargo, los niveles normales de hierro
srico no excluyen a una hemocromatosis.
Por otro lado la deteccin de un aumento en la saturacin de transferrina
es un mejor indicador de sobrecarga de hierro srico dado que
generalmente precede al aumento de la ferritina; es la prueba ms
sensible y especifica para la deteccin de hemocromatosis. En la
hemocromatosis un ligero aumento de la ferritina srica (300-500ng/ml)
suele acompaarse por saturaciones de transferrina superiores al 80-90%. El
riesgo de fibrosis y cirrosis heptica es cuando la ferritina pasa el umbral de
1000 ng /ml en el suero.

-Biopsia heptica y determinacin de la concentracin de hierro

heptico: Aunque el aumento simultneo de la ferritina srica y de la
saturacin de transferrina indican claramente un riesgo de hemocromatosis, el
diagnstico debe ser confirmado con la biopsia heptica teida con la tcnica
de Azul de Prusia en la que se observa la acumulacin de hierro en los
hepatocitos de las zonas periportales, con ausencia o mnima acumulacin en
las clulas reticuloendoteliales.
En las muestras de biopsia se puede realizar la medicin de la
concentracin heptica de hierro en g/g de peso seco y luego se la
divide por la edad del paciente obtenindose as el Indice heptico de
hierro. En los pacientes con hemocromatosis la concentracin heptica de
hierro es mayor de 3000 g/g de peso seco heptico. El ndice heptico de
hierro suele ser mayor de 1,9.

-Tomografa computada (TAC), resonancia magntica (RM) y

biomagnetometra:
La tomografa computada abdominal permite obtener una estimacin de la
concentracin del hierro en el hgado. La resonancia magntica del hgado
permite una medicin ms fiable del contenido de hierro en el hgado, sin
embargo la biomagnetometra es la que permite la medicin de la
concentracin de hierro heptico con mayor precisin en forma no invasiva,
pero al ser un equipo muy caro se usa en muy pocos centros de investigacin
y slo para investigaciones cientficas.

-Pruebas genticas: para detectar los casos familiares y establecer cul es

el gen responsable.

Se solicitar una ecografa heptica y un dosaje de alfa feto protena cada 6

meses para detectar el hepatocarcinoma.

TRATAMIENTO
-Flebotomas: es el tratamiento estndar para eliminar el hierro en las
hemocromatosis genticas. En un perodo de sesiones se eliminan
aproximadamente 250 mg de hierro del cuerpo. Como los pacientes con el
fenotipo clnico clsico tienen un exceso de 10-30 g de hierro, pueden pasar
12-24 meses para eliminar la sobrecarga de hierro cuando se realizan
flebotomas de 500 ml de sangre semanalmente. El tratamiento es
generalmente bien tolerado. El control de la terapia es a travs de
mediciones de la ferritina.
-Eliminacin a travs de los quelantes de hierro. La terapia con
deferoxamina no se aconseja debido a que, la flebotoma, es ms efectiva,
con menos efectos adversos y es menos costosa. Recientemente, se ha ha
lanzado al mercado un quelante oral del hierro llamado deferasirox, que ha
demostrado su utilidad en el tratamiento de hemocromatosis. Se expende en
tabletas de 125, 250 y 500 mg y la dosis inicial es de 20 mg/kg/da, pudiendo
duplicarse de ser necesario.La droga puede producir molestias digestivas,
insuficiencia renal, proteinuria y hepatotoxicidad.
Recientemente ha salido al mercado la deferiprona en tabletas de 500 mg,
se administra a una dosis de 75 a 100 mg/kg/da en tres dosis diarias.Esta
droga puede producir molestias digestivas, agranulocitosis, artralgias y
hepatotoxicidad.
-Dieta. Es recomendable que los pacientes simplemente no coman
cantidades excesivas de alimentos con alto contenido de hierro (como el
hgado, carnes rojas o lentejas).
Se debe vacunar a los pacientes contra la hepatitis B y C. Se limita el
consumo de alcohol, alimentos ricos en hierro, suplementos con hierro y
vitamina C (mejora la absorcin del hierro).
-Trasplante heptico. Una cirrosis heptica avanzada y la presencia de un
hepatocarcinoma pueden ser indicaciones para un trasplante de hgado en la
hemocromatosis. El pronstico de los pacientes que tienen un trasplante de
hgado por hemocromatosis es marcadamente peor que el de los pacientes
con otras enfermedades hepticas; un nmero considerable de pacientes con
hemocromatosis mueren despus del trasplante por las complicaciones
infecciosas o por falla cardaca. El trasplante heptico no cura el defecto
gentico original. Por ello, la enfermedad puede reaparecer en el higado
transplantado si no se trata con flebotomas regladas.
La insuficiencia cardaca por la miocardiopata puede requerir transplante
cardaco.
La diabetes insulino-dependiente y el hipogonadismo son irreversibles a pesar
de la completa eliminacin de hierro. Por razones desconocidas, la artropata
no responde al tratamiento con flebotoma.
Se recomienda iniciar el tratamiento con flebotoma cuando los valores
de ferritina son mayores a 300 ng/ml en hombres y mayores a 200 ng/ml
en las mujeres. El riesgo de fibrosis y cirrosis heptica se incrementa
slo con niveles de ferritina mayores a 1000 ng/ml.

Hemocromatosis secundaria: la forma secundaria de hemocromatosis se

debe a anemia hemoltica asociada con politransfusiones como en la
talasemia, anemia de clulas falciformes, y sndrome mielodisplsico.
Mltiples transfusiones de sangre a menudo conducen a la sobrecarga de
hierro si los pacientes no son tratados con quelantes de hierro
(deferoxamina). En general, la sobrecarga de hierro debida a transfusiones de
sangre es similar a la hemocromatosis gentica, sin embargo, la sobrecarga
de hierro secundaria se desarrolla mucho ms rpido que la forma gentica
La sobrecarga de hierro secundaria, obviamente, no puede ser tratada por
flebotoma, porque una marcada anemia es el marcador clnico de la
enfermedad de base. La terapia con quelantes de hierro puede reducir la
carga de hierro transfusional si la frecuencia de transfusin no es demasiado
alta. El deferasirox es un nuevo quelante del hierro por va oral que se une al
hierro en una proporcin de 2:1 con una alta afinidad y aumenta la excrecin
biliar de hierro. Este quelante es capaz de reducir la sobrecarga de hierro en
los hepatocitos y cardiomiocitos. Debido a su vida media de 11-18 horas,
debe tomarse slo una vez al da.

Bibliografa
Pietrngelo A Hereditary Hemochromatosis pathogenesis, diagnosis
and treatment Gastroenterology 2010, 139 (2): 393-408.
Fleming RE, Ponka P Iron overload in human disease New Engl J Med
2012, 366 (4): 348-59.
Poggiali E y col An update on iron chelation therapy Blood Transfus
2012, 10 (4): 411-22.
Bacon BR y col Diagnosis and management of hemochromatosis
Hepatology 2011, 54>(1) :3-22.
CAPITULO 21
HIGADO GRASO (ESTEATOSIS HEPATICA) E
HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO-
(ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA)

La esteatosis heptica es el depsito exagerado de grasa en los hepatocitos.

Las causas que pueden producirla son:

ESTEATOSIS CRNICA

Alcoholismo crnico
Obesidad, diabetes tipo II, sndrome metablico
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Ciruga de derivacin yeyuno-ileal
Desnutricin calrico-proteica.
Nutricin parenteral total
Hepatitis C crnica
Enfermedad de Wilson
HIV
Enfermedades genticas de la beta oxidacin mitocondrial.

ESTEATOSIS AGUDA
Degeneracin grasa aguda del embarazo (Ver captulo de hepatopatas
en el embarazo)
Sndrome de Reye
Intoxicaciones y frmacos (Ver captulo de hepatopatas farmacolgicas)

El sndrome de Reye es un cuadro infantil con encefalopatia y falla hepatica

masiva que conduce a la muerte, es desencadenado por virosis que
generalmente han sido tratadas con aspirina, por dicha razn est
contraindicado usar aspirina en nios con cuadros virales.

HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

Se define al hgado graso no alcohlico como la presencia de esteatosis en al

menos 5% de los hepatocitos. A veces puede estar asociada a inflamacin,
balonizacin de los hepatocitos y se habla de esteato-hepatitis. Esta entidad
cursa con aumento de las transaminasas y puede evolucionar a la esteato-
hepatitis con fibrosis pericelular y/o sinusoidal en las regiones
centrilobulillares del acino heptico. Estas lesiones pueden evolucionar a la
cirrosis y an al carcinoma hepatocelular. Se cree que puede estar afectado
de hgado graso no alcohlico un 30% de la poblacin.
Tanto el hgado graso no alcohlico y esteato-hepatitis no alcohlica
estn a menudo asociados con la obesidad y la diabetes mellitus. El nico
tratamiento eficaz en la esteato-hepatitis es la prdida de peso y buen control
de la diabetes. Estos pacientes no deben consumir alcohol para disminuir su
riesgo heptico de cirrosis. Se debe tener en cuenta que un 12% de los
pacientes con hgado graso no alcohlico pueden no ser obesos pero se los
considera portadores de sndrome metablico con aumento del permetro
abdominal. Tambien se ha descrito que los pacientes celiacos podran
presentar este cuadro sin no cumplen con la dieta sin gluten por ello deben
solicitarse los anticuerpos de la enfermedad celaca a todo paciente que
tenga este cuadro.
La ecografa puede sugerir la presencia de una infiltracin de grasa en el
hgado. En la esteato-hepatitis si luego de intentar con dieta y control de la
glucemia las transaminasas no se normalizan puede ser necesaria una
biopsia del hgado para descartar la evolucin cirrtica. . La esteato-hepatitis
puede evolucionar a una cirrosis con el correr de los aos y an producir
hepatocarcinoma. Se cree que muchos casos de cirrosis llamada
antiguamente criptogentica corresponden a estos pacientes que
evolucionan a lo largo de aos a la cirrosis a partir de un hgado graso

PREVALENCIA
El hgado graso est presente en la poblacin general de los pases
industrializados en un 20 a un 40% y es la enfermedad heptica crnica ms
prevalente. Es ms frecuente en obesos y diabticos. La prevalencia de la
esteato-hepatitis en los pases occidentales es de aproximadamente 2-6%, es
3-5 veces ms frecuente en hombres que en mujeres.
Ms del 80% de los pacientes con hgado graso tienen un ndice de masa
corporal aumentado y el 30-40% son obesos; aproximadamente el 50%
muestran signos de resistencia a la insulina, 20-30% tiene diabetes tipo 2, el
80% muestran la hiperlipidemia, y 30-60% tiene hipertensin arterial por lo
tanto hoy se considera al hgado graso como una manifestacin heptica del
sndrome metablico.

PATOGENESIS
El grado de infiltracin grasa se clasifica por el porcentaje de hepatocitos con
depsitos de grasa: un higado graso leve supone menos del 30% de los
hepatocitos, un hgado grado moderado hasta el 60%, y uno grave ms del
60%. El hgado graso retrograda si se elimina la causa que lo provoca.
La esteato-hepatitis se asocia con resistencia a la insulina, el aumento de los
niveles circulantes de leptina, adiponectina, factor de necrosis tumoral y
algunas interleuquinas. La resistencia a la insulina y el aumento de los cidos
grasos libres afectan a la oxidacin mitocondrial de los cidos grasos, lo que
causa la generacin de radicales libres en hepatocitos, que termina
dandolos.
Un 10% de los pacientes con hgado graso evoluciona en 10 aos a estrato-
hepatitis, de estos, el 10% en 10 aos evoluciona a cirrosis heptica y, el 10%
de estos, en 10 aos puede evolucionar a carcinoma hepatocelular.

CAUSAS

1) obesidad (sobre todo al perder peso)

2) diabetes mellitus
3) nutricin parenteral total
4) drogas (esteroides, amiodarona)
5) malnutricin calrico proteica
6) by pass yeyuno ileal
7) sindrome de intestino corto
DIAGNOSTICO
La esteato-hepatitis puede ser inducida por diversos frmacos: corticoides,
amiodarona, metotrexate, tetraciclina, tamoxifeno, y valproato.
En el hgado graso, el diagnstico en la prctica se establece mediante la
combinacin de niveles elevados de ALAT y gamma-GT con los hallazgos
ecogrficos.
La ecografa de hgado tiene una alta sensibilidad y especificidad (en ambas
es de aproximadamente del 90%) para la deteccin de la infiltracin grasa,
pero no permite la evaluacin de la presencia o el grado de inflamacin y
fibrosis. Por lo tanto, el diagnstico de grasa en el hgado se hace fcilmente
por ecografa, pero el diagnstico diferencial de Esteato-hepatitis o hgado
graso puro se hace nicamente por biopsia heptica.

TRATAMIENTO
Hoy en da, el nico tratamiento eficaz es una lenta y moderada prdida de
peso. Varios estudios han demostrado que la rpida prdida de peso aumenta
el riesgo de progresin de la enfermedad del hgado e incluso puede llegar a
la insuficiencia heptica. Las modificaciones del estilo de vida deben incluir un
aumento en la actividad fsica as como la abstinencia de alcohol. Se han
utilizado drogas que reducen la resistencia a la insulina como la metformina,
la rosiglitazona y la pioglitazona.
Se ha demostrado que el by pass gstrico mejora la esteato-hepatitis, sin
embargo, la ciruga suele restringirse a pacientes con obesidad masiva. El
transplante heptico es la ltima opcin para los pacientes en fase terminal,
con cirrosis.

Bibliografa
Caldwell SH , Lee TH y col Esteatohepatitis no alcohlica en Higado de
Schiff ER y col, Ed Marbn, Madrid, 2011 1265- 1295
Bayard M, Holt J y col Nonalcoholic fatty liver disease Am Fam
Physician 2006;73:1961-8.
Fassio E Hgado graso no alcohlico en Avances en la fisiopatologa y
tratamiento de las enfermedades del hgado Ed Terg R y col Bs As, 2004,
116-122
Fabbrini E y col Obesity and nonalcoholic fatty liver disease Hepatology
2010, 51(2): 679-89.
Rubio Tapia A, Murray JA The liver in celiac disease Hepatology 2007,
46(9): 1650-8.
CAPITULO 22
CIRROSIS POR DFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA

Se trata de una enfermedad gentica por mutacin de un gen, que produce

dficit marcado de la alfa 1 antitripsina provocando enfisema pulmonar a
edades tempranas (an en pacientes no fumadores) y cirrosis heptica.
Afecta a 1 de cada 4000 nacimientos, y es ms comn en escandinavos,
ingleses, espaoles y portugueses.
La alfa 1 antitripsina es codificada por un gen del cromosoma 14. La
enfermedad se presenta en homocigotas con la mutacin llamada PIZZ. La
alfa 1 antitripsina es sintetizada sobre todo en el hgado y se la considera un
reactante de fase aguda, aumentando en dichos casos sus niveles
plasmticos hasta 4 veces. Tiene una vida media de 5 das.
La hepatopata se debe a los efectos txicos directos que la molcula mutante
tiene sobre los hepatocitos. En cambio la neumopata se debe a la falta de
inhibicin de la elastasa pulmonar con destruccin de la pared alveolar y
aparicin de enfisema.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La hepatopatia puede manifestarse ya en la lactancia con ictericia con
aumento de las transaminasas y hepatomegalia. Un 10% se presenta con
insuficiencia heptica y an con insuficiencia heptica fulminante.
Otros presentan el cuadro recin en la adolescencia, y debutan con ascitis,
hemorragia por vrices esofgicas con cirrosis y an hepatocarcinoma.
Deber tenerse en cuenta este diagnstico en todo adulto con hepatitis
crnica o cirrosis de causa no clara.
Los sintomas pulmonares de enfisema aparecen a los 30 aos con tos
productiva, sibilancias, disnea e infecciones a repeticin.
Tienen mayor riesgo de contraer cncer de vescula, cuello uterino, pulmn y
linfoma. Tienen mayor incidencia de vasculitis sistmicas y de paniculitis
necrotizante.
Se recomienda que todo paciente con EPOC, bronquiectasias, asma,
hepatopatas, paniculitis necrotizante o vasculitis sistmicas sea evaluado
para descartar la enfermedad

METODOLOGIA DE ESTUDIO
El diagnstico se confirma con un proteinograma electrofortico en el cual se
detectarn niveles muy bajos de alfa 1 antitripsina.
En la biopsia heptica de estos pacientes hay glbulos PASS + de 1 a 40 m
en los hepatocitos periportales, en las clulas de Kupffer y en las clulas de
los conductos biliares.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en el transplante heptico y pulmonar.
Se ha administrado por va intravenosa e intratraqueal una forma sustitutiva
de la alfa 1 antitripsina purificada por ingeniera gentica pero la respuesta al
tratamiento es parcial.

Bibliografa
Fregonese L, Stalk J Hereditary alfa 1 antitripsine dficit and its clinical
consequences Orphanet J Rare Dis 2008, 3: 16.
Perlmutter DH Deficiencia de alfa 1 antitripsina en Hgado de Schiff ER y
col, Ed Marbn, Madrid, 2007 1211- 1233.
CAPITULO 23
CIRROSIS CARDACA
El hgado recibe normalmente el 25% del volumen minuto cardaco, y de ese
volumen, 2/3 le llega por la vena porta y 1/3 por la arteria heptica. La arteria
heptica suministra ms del 50% del oxgeno que requiere el hgado y es el
nico aporte sanguneo de los conductos biliares. La sangre que sale del
higado regresa a la vena cava superior por las venas suprahepticas derecha,
izquierda y media.
Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o con insuficiencia
cardaca derecha o pericarditis constrictiva suelen tener una hepatopata
congestiva. El hgado congestivo crnico presenta un aspecto macrscopico
en nuez moscada, y est aumentado de tamao con venas hepticas
prominentes.
Al microscopio ptico se observan los sinusoides dilatados, hay necrosis
hemorrgica sobre todo en la zona 3 del acino heptico, con cambios
adiposos y aparicin de trombos biliares en los canalculos biliares.
En los casos severos y crnicos, ocurre fibrosis en la zona 3 y dicha fibrosis
forma puentes entre las venas centrales, todo ello provoca una cirrosis
cardaca con ndulos hepticos de regeneracin, necrosis y fibrosis.
Clnicamente el paciente se presenta con una congestion heptica pasiva con
ictericia, a veces aumento de transaminasas (puede remedar una hepatitis o
una lesin de la via biliar). Puede haber dolor en hipocondrio derecho y
epigastrio por la distensin de la cpsula de Glisson y ascitis con niveles
elevados de albmina. La hepatomegalia tiene un borde duro liso y a veces
algo doloroso. Hay reflujo hepatoyugular positivo. Si hay insuficiencia
tricuspdea el hgado puede ser pulsatil.
En el laboratorio hay aumento de la bilirrubina, transaminasas aumentadas
dos a tres veces por encima de lo normal, con fosfatasa alcalina normal, y
prolongacin del Quick en el 80% de los casos. A veces, evoluciona a la falla
heptica y a la encefalopata heptica. En general, la cirrosis cardaca no
produce la aparicin de vrices esofgicas.

Bibliografa
Fouad YM, Yehia R Hepato-cardiac disorders World J Hepatol 2014, 6(1):
41-54.
Moller S, Bernardi M Interactions of the heart and the liver Eur Heart J
2013, 34(36) :2804-11.
Giallourakis CC y col The liver in heart failure Clin Liver Dis 2002, 6(4):
947-67.

CAPITULO 22
HEPATITIS AUTOINMUNE
Es un ataque autoinmune dirigido contra los hepatocitos. Hay 1,7 casos cada
10000 personas. Es 4 veces ms comn en mujeres de alrededor de 40 aos.
Hay ciertos antgenos de histocompatibilidad que favorecen su aparicin
como el HLA DRB1 0301, HLA DRB1 0401.
Se han descrito como desencadenantes de la enfermedad:
a) Reacciones cruzadas contra virus como el del sarampin, Epstein Barr,
y hepatitis.
b) Se han descrito ciertos antgenos de histocompatibilidad como
predisponentes como el HLA DR3 (formas de comienzo precoz, y
 graves que afectan a mujeres jvenes) y HLA DR4 (de comienzo tardo
y menor gravedad).
c) Probablemente el antgeno hepatocitario atacado en la enfermedad es
el receptor de la asialoglucoprotena. El proceso inflamatorio necrtico
est mediado por los linfocitos CD4.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Clnicamente se puede presentar como:
Hallazgo de laboratorio en paciente asintomtico (aumento transaminasas)
Hepatitis ictrica en un tercio de los casos
Hepatitis anictrica con brotes reiterados de dolor en hipocondrio derecho
con nuseas y vmitos con hepatomegalia, acompaada de marcada astenia.
Es la forma ms comn de presentacin (66% de los casos)
Cirrosis (25% al hacer el diagnstico)
Hepatitis fulminante con insuficiencia heptica masiva (muy rara).

Hay dos formas clnicas

Tipo 1 o clsica : representa el 85 % de los casos. Suele tener anticuerpos
antincleo (ANA) positivos, anticuerpos antiADN mono y bicatenario positivo,
anticuerpo antimsculo liso positivo, anticuerpo antiactina positivo, ANCAp
atpicos positivos.
Se puede solicitar adems:
Anti SLA/LP: son anticuerpos contra antgenos hepticos y pancreticos, se
ven en el 20% de los casos , los pacientes que los presentan tienen
peorrepuesta al tratamiento y recadas frecuentes.
Anticuerpo anti-asialoglicoprotena: son positivos cuanto mayor es la
actividad histolgica de la enfermedad.
El 25% de los pacientes tiene cirrosis al hacer el diagnstico. Tienen
hipergammaglobulinemia el 97% de los casos.
Los pacientes con el tipo 1 suelen responder bien al tratamiento.

Tipo 2: representa el 15% de los casos. Afecta ms a nias y adultos jvenes

(95% mujeres) Tienen positivos los anticuerpos anti LKM-1 (anti microsomas
hepticos y renales) y el anti LC-1 (anticuerpo anticitosol heptico). Un 10%
de los pacientes tiene anti LKM3 positivos. Es una forma ms grave, a veces
se presenta como hepatitis fulminante. Tienen una hipergammaglobulinemia
moderada a veces con descenso de la IgA. Es frecuente el fracaso
teraputico y las recaidas.

La enfermedad se asocia a muchas enfermedades autoinmunes, siendo las

ms frecuentes: artritis reumatoidea (3%), Lupus eritematoso sistmico,
enfermedad de Graves, Tiroiditis de Hashimoto, Cirrosis biliar primaria,
Colangitis esclerosante, Enfermedad mixta del tejido conectivo, enfermedad
celaca, sndrome de Sjogren, Psoriasis, glomerulonefritis.
Otras asociaciones descritas pero no tan frecuentes son: dermatopolimiositis,
lquen plano, sndrome CREST, Prpura trombocitopnica idioptica,
Paniculitis, Anemias hemolticas autoinmunes, Mononeuritis mltiple, Urticaria
pigmentosa, Sindrome de Sweet, Alveolitis fibrosante, Sindrome poliglandular
autoinmune tipo 1, Esclerosis mltiple, Sindrome antifosfolipdico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hepatitis medicamentosa, hepatitis virales, enfermedad de Wilson, dficit de
alfa 1 antitripsina, Cirrosis biliar primaria y colandgitis esclerosante.
METODOLOGA DE ESTUDIO
Solicitar los anticuerpos ya descritos.
Biopsia heptica
Tienen hepatitis en la interfase entre el espacio porta y las lminas de
hepatocitos (piece meal necrosis).
Hay infiltrado periportal linfocitaria o linfoplasmocitaria
Necrosis hepatocitaria en rosetas
Hepatocitos multinucleados
25% tienen cambios histolgicos compatibles con cirrosis.

Un 15 al 20% pueden tener solapamientocon la cirrosis biliar primaria

(anticuerpo antimitocondrial positivo, aumento de la fosfatasa alcalina, y dao
en los microconductos biliares, aumento de la IgM) o con la colangitis
esclerosante (colangioresonancia patolgica).

TRATAMIENTO
Meprednisona 5 a 15 mg por da asociado a azatioprina 1 a 3 mg/kg/da. Se
recordar que los inmunosupresores tardan un mes en actuar. Con este
esquema la enfermedad remite en el 70% de los casos. Aunque el paciente
est en fase cirrtica se beneficia del tratamiento, mejorando su supervivencia
en ms de 10 aos. Se controla la eficacia del tratamiento con los niveles de
transaminasas y con biopsias hepticas cada 2 a 3 aos. El 30% fracasa, la
enfermedad continua en actividad, en ese caso se ha probado con
ciclosporina 2 a 4 mg por da, mofetil micofenolato 1 g cada 12 hs o
tacrolimus 1 a 6 mg por da.
La remisin histolgica tarda 3 a 8 meses ms que la remisin bioqumica-
Si no responden a ningn tratamiento pueden requerir transplante heptico,
(10 al 20%) pero hay que tener en cuenta que la enfermedad puede recidivar
en el hgado transplantado.

Bibliografa
Krawitt EL Hepatitis autoinmunitaria en Hgado de Schiff ER y col, Ed
Marbn, Madrid, 2007, 1005- 1018.
Manns MP y col Diagnosis and management of autoinmune hepatitis
Hepatology 2010, 51: 1-31.
Gleeson D y col Guidelines for the management of autoimmune hepatitis
Gut 2011, 60: 1611-29.
Zachou K y col Review article: autoimmune hepatitis Aliment Pharmacol
Ther 2013, 38: 887-913.
CAPITULO 24
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
Es una enfermedad autoinmune con inflamacin y fibrosis de los
conductos biliares tanto intra como extrahepticos y que conduce a la
cirrosis biliar secundaria. Es ms comn en varones de alrededor de 40 aos.
El 75% de los que la padecen, tienen enfermedad inflamatoria intestinal
asociada (colitis ulcerosa sobre todo, y menos frecuentemente enfermedad de
Crohn) que puede coincidir, preceder o aparecer luego del diagnstico de
colangitis esclerosante. Ello explica que estos pacientes tienen mayor
incidencia de cncer de colon.
Se han descrito casos familiares condicionados por los antgenos HLA B8,
DR3, DR2, A1 y DR4 (este ltimo tiene evolucin ms agresiva).
Esta enfermedad autoinmune cursa con aumento de la IgM, y pueden tener
positivos los inmunocomplejos circulantes y hay activacin del complemento.
Pueden tener anticuerpos antincleo positivos, y anticuerpos ANCA positivos.
Presentan una disminucin de los linfocitos CD8 y tienen disminucin de los
linfocitos T y aumento de los linfocitos B.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Consultan por ictericia a predominio de bilirrubina directa con prurito intenso,
pueden tener fiebre y prdida de peso. En casos avanzados consulta por
cirrosis y por estenosis de la va biliar extraheptica.
Suelen tener muy aumentada la fosfatasa alcalina con menor aumento de las
transaminasas. Pero recordar que puede haber casos con fosfatasa alcalina
normal.
La no llegada de bilis al duodeno provoca un sndrome de malabsorcin de
grasas con esteatorrea. Dicha malabsorcin grasa interfiere con la absorcin
de las vitaminas liposolubles A, D, E, K. El dficit de vitamina D puede
producir osteoporosis y osteomalacia.
Es comn que estos pacientes tengan aumento del colesterol y xantelasmas
en los prpados.
Pueden presentar clculos biliares en vescula y en coldoco en 30% de los
casos.
En pacientes que por su colitis ulcerosa fueron sometidos a colectoma con
ileostoma, la aparicin de hipertensin portal por esta enfermedad puede
producir vrices peri-estoma.
Se han descrito las siguientes enfermedades asociadas: pancreatitis aguda y
crnica, enfermedad celaca, artritis reumatoidea, fibrosis retroperitoneal,
tiroiditis de Riedel, enfermedad de Peyronie, enfermedad de Sjgren,
bronquiectasias, hepatitis autoinmune, glomeronefritis, lupus eritematoso
sistmico, pseudotumor orbitario, vasculitis, anemia hemoltica autoinmune,
prpura trombocitopnica autoinmune, linfadenopata angioinmunoblstica,
histiocitosis, fibrosis qustica, eosinofilia, sarcoidosis, mastocitosis,
polimiositis, alopecia, timoma, pioestomatitis vegetante, espondilitis
anquilosante.

COMPLICACIONES
Un 40% de los casos puede evolucionar al colangiocarcinoma (suelen tener el
CA 19-9 aumentado). La sobrevida habitual de la enfermedad suele ser de 12
a 17 aos.
La biopsia hepatica se clasifica en 4 estados: a) portal b) periportal c) septal
d) cirrosis
METODOLOGIA DIAGNSTICA
Su diagnstico se confirma mediante:

a) Colangiografa endoscpica retrgrada o colangioresonancia para

observar la estenosis de la va biliar extraheptica.
b) Biopsia heptica para objetivar el compromiso de la va biliar intraheptica
(un 20% de los casos slo tienen compromiso intraheptico, y un 5% slo
de la muy pequea via biliar) El cstico y la vescula biliar estn
comprometidos en 15% de los casos.
c) Exclusin de causas de colangitis esclerosante secundaria como ser:
---- colangiopata por SIDA
---- cncer de la va biliar
---- secuelas de cirugas en la va biliar
---- litiasis de coldoco
---- anomalas congnitas del rbol biliar
---- isquemia de los conductos biliares
---- estenosis biliar secundaria a floxuridina

TRATAMIENTO

Para el manejo del intenso prurito se pueden utilizar:

a) antihistamnicos anti H1
b) colestiramina 4 g 3 a 4 veces por da
c) naltrexona 50 mg por da oral
d) rifampicina 150 a 300 mg por dia oral.

Reponer las vitaminas deficitarias del grupo ADEK

50000 U de vitamina A dos a tres veces por semana
50000 U de vitamina D dos a tres veces por semana
100 U dos veces por da de vitamina E
5 mg por da de vitamina K

La progresin de la enfermedad puede ser detenida en algunos casos con la

combinacin de azatioprina 1 a 3 mg/kg Da + meprednisona 10 a 20 mg por
da + cido ursodeoxiclico 40 mg/kg/da.
Si a pesar de dicho tratamiento la enfermedad progresa el paciente requiere
un transplante heptico, con una supervivencia a los 5 aos de transplantado
del 85%. Hay riesgo de nueva afectacin por la enfermedad del propio hgado
transplantado.

Bibliografa
Lindor KD, Larusso NF Colangitis esclerosante primaria en Hgado de
Schiff ER y col, Ed Marbn, Madrid, 2007 673-684.
Tabibian JH, Lindor KD Primary sclerosing colangitis: a review. Exp Rev
Gastroenterol Hepatol 2013, 7(2): 103-114.
Lindor KD High doses of ursodeoxicholic acid in primary sclerosing
cholangitis Heptology 2009, 50(3): 671-3.
Tsaitas C y col Update on inflammatory bowel disease in patients with
primary sclerosing cholangitis. World J Hepatol 2014, 6(4): 178-87.
CAPITULO 25
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Es una enfermedad autoinmune ms comn en mujeres de ms de 40 aos,
en la cual hay un ataque inmunitario dirigido contra la clula epitelial biliar de
los conductos biliares septales e interlobulillares hepticos.
El 95% de los casos tienen anticuerpo antimitocondrial positivo. El antgeno
sera un complejo 2 oxo-cido-deshidrogenasa localizada en la membrana
interna de las mitocondrias. Probablemente estos antgenos sean cruzados
contra cepas mutantes de E. coli y retrovirus endgenos. Se produce en la
enfermedad una respuesta inmunolgica que destruye a las clulas epiteliales
de los conductos biliares mediada por linfocitos CD4.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Periodo asintomtico
Tienen aumento de la fosfatasa alcalina con aumento de la gamma GT y de la
5 nucleotidasa. Hay leve aumento de las transaminasas, hay aumento srico
de los cidos biliares con hipercolesterolemia y aumento de la Ig M y de la Ig
G en plasma. A veces la enfermedad aparece luego de un embarazo.

Periodo sintomtico
Astenia, cansancio marcado
Prurito, a veces muy intenso, peor por la noche, mejora con la luz solar
Xantelasmas en prpados y xantomas en palmas
Hiperpigmentacin por mayor depsito de melanina en la piel
Ictericia a predominio de bilirrubina directa
Al no llegar la bilis al duodeno hay sndrome de malabsorcin de grasas con
esteatorrea, con dfitic de las vitaminas A,D; E; K liposolubles. Por el dficit
de vitamina D pueden tener osteoporosis y osteomalacia.
Hipertensin portal
Evoluciona a la cirrosis pero la insuficiencia heptica aparece tardamente.

Enfermedades asociadas
Enfermedad celaca (7%), tiroiditis de Hashimoto (15%) enfermedad de
Sjgren (70%), enfermedad de Graves, CREST, artritis reumatoidea, acidosis
tubular renal, sarcoidosis, glomerulonefritis, anemia hemoltica autoinmune,
prpura trombocitopnica autoinmune, fibrosis pulmonar, osteoartropata
hipertrfica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ictericias por obstruccin coledociana, Colangitis esclerosante, Colestasis por
drogas, Colangitis esclerosante asociada con aumento de la IgG4,
Ductopenia idioptica del adulto.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
Anticuerpo antimitocondrial positivo en 95% de los casos. Pueden tener
anticuerpo antincleo positivos y antimsculo liso positivos en algunos casos.
Ecografia heptica y abdominal: detecta trastornos en los conductos
biliares intrahepticos y la presencia de grandes ganglios en el abdomen
llenos de granulomas.
Biopsia heptica.
Por los hallazgos en la biopsia se han descrito 4 etapas:
---- 1) infiltrado inflamatorio en los conductos biliares interlobulillares a
veces con granulomas
 ----- 2) destruccin o proliferacin de los conductos biliares
---- 3) fibrosis septal
----- 4- cirrosis.

Tratamiento
Prurito: se trata como se ha descrito en la colangitis esclerosante primaria
Estatinas para disminuir el colesterol
Aportes de calcio y vitamina D, aportes de las otras vitaminas deficitarias.

Acido ursodeoxiclico 15 mg/kg/da. Su uso disminuye los marcadores de

colestasis, disminuye la Ig M, y disminuye el colesterol con menor progresin
a la fibrosis cuando se lo administra por 5 o ms aos. Se consume en una
nica dosis con la cena. Se considera buena respuesta la normalizacin o
disminucin al menos del 40% de la fosfatasa alcalina, la normalizacin de la
bilirrubina y de la albmina.
La droga favorece el transporte intracelular y canalicular de cidos biliares,
disminuye las concentraciones intracelulares de acidos biliares txicos,
aumenta la excrecin de bilirrubina conjugada, e inhibe la apoptosis de los
hepatocitos estimulada por los acidos biliares txicos.

Budesonide: se lo combina con el anterior en los que no responden al cido

ursodeoxiclico slo. Mejoran el 30% de los pacientes. Si no responden se
puede asociar adems micofenolato mofetil.

Bezafibrato 400 mg por da: se adiciona en aquellos que no responden

adecuadamente a las drogas anteriores. Est en evaluacin.

Acido Obeticoch: es un agonista de los receptores farnesoides X esta en

evaluacin su uso asociado al cido ursodeoxiclico.

Como ultima medida la indicacin de transplante heptico, las lesiones

pueden recurrir en el hgado transplantado, a nivel histolgico pero no a nivel
clnico.

Bibliografa
Heathcote EJ Cirrosis biliar primaria en Hgado de Schiff ER y col, Ed
Marbn, Madrid, 2007, 701- 712.
Hirschifield GM Diagnosis of primary biliary cirrhosis Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2011, 25: 701-12.
Mendes F y col Antimitochondial antibody negative primary biliary
cirrhosis Gastroenterol Clin North Am 2008, 37: 479-84.
Kaplan MM, Gershwin ME Primary biliary cirrhosis: therapeutic advances
N Engl J Med 2005, 353: 1261-73.
CAPITULO 26
INFECCIONES HEPATICAS FRECUENTES

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

Los grmenes que produce abscesos hepticos pueden llegar por va

hematgena al hgado, siendo en ese caso el agente etiolgico ms comn el
Estafilococo aureus. Tambin puede ocurrir secundariamente a procesos
infecciosos intraabdominales sobre todo al producirse una pileflebitis de la
vena porta (diverticulitis, apendicitis). La obstruccin biliar puede complicarse
con colangitis y ello provocar la aparicin de mltiples abscesos hepticos. La
implantacin de dilatadores de la va biliar en pacientes con tumores de la va
biliar, la papilotoma endoscpica, y la inyeccin de etanol o quimioterapia en
lesiones hepticas malignas, y la trombosis de la arteria heptica en ese
contexto tambin puede producir abscesos.
El cuadro es levemente ms comn en varones, el 40% son mltiples, la
mayora se localiza en el lbulo derecho pero pueden aparecer tambin en el
lbulo izquierdo.
El cuadro clnico es fiebre elevada, escalofros, malestar general, nuseas,
vmitos, molestias y dolor en hipocondrio derecho. En el laboratorio
presentan leucocitosis, aumento de la eritrosedimentacin, aumento de la
fosfatasa alcalina y la bilirrubina puede estar aumentada a expensas de la
bilirrubina directa.
Se deben tomar muestras de hemocultivo y de material de los abscesos por
puncin bajo control ecogrfico o tomogrfico.
Un tercio de los abscesos son producidos por bacterias aerobias, un tercio
por anaerobias y un tercio son mixtos por bacterias aerobias y anaerobias
simultneamente.

Tratamiento
En caso de sospecha de grmenes gram positivos se cubrir sobre todo el
Estafilococo aureus: vancomicina + rifampicina
En caso de sospecha de grmenes gram negativos o anaerobios: se utiliza
Ceftazidime + metronidazol.
A veces puede ser necesario adems el drenaje simultneo del absceso bajo
control ecogrfico.
Si con dicho tratamiento no se lo puede controlar puede estar indicada la
ciruga laparoscpica o a cielo abierto. Se recomienda la rpida ciruga en
pacientes que toman corticoides o inmunosupresores.

HIGADO DE SEPSIS
Los pacientes spticos con fracaso multiorgnico pueden presentar hgado de
sepsis con un aumento de la bilirrubina a predominio de la bilirrubina directa,
con aumento franco de la fosfatasa alcalina y aumento de las transaminasas.
Se producira por la liberacin de citoquinas que acompaa al cuadro sptico.
Se produciran adems alteraciones de la excrecin biliar en el canalculo
biliar.

HEPATITIS POR SALMONELLA

Es una hepatitis producida por Salmonella typhi y Salmonella paratyphi. Es
ms comn en pacientes HIV positivos y en alcohlicos. El organismo invade
y destruye a los hepatocitos, se forman agregados de clulas de Kupffer
llamados ndulos tifoideos que representan la hiperplasia del sistema retculo
endotelial y pueden provocar hepatomegalia.
Clnicamente tienen fiebre alta y bradicardia relativa, con leucocitosis y
desviacin a la izquierda. La ictericia es poco frecuente la mayora son
anictricas. La relacin entre la ALT/LDH es mayor a 4, y hay un aumento
leve de las transaminasas.
El cuadro se puede complicar con sepsis, glomerulonefritis, abscesos
hepticos, encefalopata, miocarditis, coagulacin intravascular diseminada y
rabdomiolisis.
Se tratan con ciprofloxacina durante 10 das.

TUBERCULOSIS HEPATICA
Se puede presentar de varias formas a) forma miliar (rara) b) hepatitis
granulomatosa caseosa c) abscesos tuberculosos d) tuberculomas solitarios o
mltiples. Se han descrito casos con evolucin a la insuficiencia heptica
masiva. En su presentacin suelen tener fiebre de origen desconocido, dolor
en hipocondrio derecho, disminucin de peso, hepatomegalia, aumento
marcado de la fosfatasa alcalina e ictericia a predominio de bilirrubina directa.
En la radiografa simple de abdomen se pueden ver calcificaciones hepticas
y los abscesos y los tuberculomas se ven en la ecografa.
Puede ser necesaria la biopsia laparoscpica, 35% son positivos para
Mycobacterium tuberculosis. Se puede hacer PCR para tuberculosis de las
lesiones encontradas.
Se tratan con 4 drogas antituberculosas durante un ao.

SIFILIS
En la sfilis secundaria suele haber hepatitis con ictericia, anorexia,
hepatomegalia y disminucin de peso con aumento de la fosfatasa alcalina.
Suele coexistir con un sndrome nefrtico por glomerulonefritis membranosa.
En la sfilis terciaria hay gomas sifilticos que pueden simular una cirrosis o
enfermedad metastsica heptica. Evoluciona a un hgado lobulado (hepar
lobatum) y a la cirrosis. El diagnostico es bipsico y la VDRL es positiva.

CANDIDIASIS CRONICA
La candidiasis heptica es una complicacin muy grave de los pacientes con
fiebre y neutropenia (en general pacientes tumorales que recibieron
quimioterapia). Se presentan con fiebre, leucocitosis, ictericia y aumento
sostenido y progresivo de la fosfatasa alcalina. En la tomografa computada
luego de algunas semanas aparecen lesiones en ojo de buey. La
laparoscopa muestra un hgado con lesiones punteadas blanco amarillentas
en su superficie. Se trata con anfotericina B liposomal, y con fluconazol. El
pronstico es reservado y la mortalidad alta.

ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

Es ms frecuente en varones de 20 a 40 aos, y en alcohlicos. Presentan
fiebre alta, escalofrios y sudoracin profusa, con dolor intenso y constante en
hipocondrio derecho que irradia a la escpula y al hombre derecho. El dolor
aumenta con la tos y al respirar. Si se localiza en el lbulo izquierdo hay dolor
epigstrico y del hombro izquierdo. Suelen presentar nuseas, vmitos y
prdida de peso con diarrea. Hay hepatomegalia dolorosa, con dolor a la
percusin de las costillas inferiores del lado derecho. En 10% de los casos
hay ictericia. Los abscesos hepticos por amebas pueden ser nicos o
mltiples.
Como complicacin pueden extenderse a la cavidad torcica provocando
derrame pleural, derrame pericrdico y fstulas con los bronquios (el paciente
expectora material achocolatado). Tienen leucocitosis, aumento de la
fosfatasa alcalina en 50% de los casos, y anemia.
El 90% presenta anticuerpos antiamebianos positivos en la primera semana
(dicha positividad puede durar aos). La ecografa y la tomografa permiten
visualizar la lesin.
Se lo trata con metronidazol intravenoso 500 mg cada 6 horas u oral 1 g cada
12 hs durante 15 das. Puede ser necesario el drenaje quirrgico sobre todo si
hay abscesos complicados.

HIDATIDOSIS
Los quistes hidatdicos suelen ser asintomticos, y contienen epitelios
germinales que dan lugar a parsitos viables. La ecografa, la tomografa o la
resonancia magntica permiten ver la formacin de los quistes hijos, la
calcificacin de dichos quistes, la fibrosis periqustica que afecta al
parnquima heptico, y la presencia de comunicaciones anormales entre los
quistes y la va biliar. Pueden tener hipertensin portal
La serologa es positiva en 90% de los casos. Tienen eosinofilia
Se trata con albendazol por su alta eficacia y letalidad para los quistes hijos,
10 a 50 mg/kg/dia divididos en tres tomas.
A veces, se requiere tratamiento quirrgico con inyeccin previa de
sustancias para matar a los quistes hijos antes de efectuar la reseccin. Se
pueden hacer en estos casos albendazol + laparoscopa y drenaje
laparoscpico de los quistes.

Bibliografa
Kershenobich D y col Abscesos hepticos en Higado de Schiff ER y col,
Ed Marbn Madrid, 2007, 1510-18.
Hughes Ma y col Amebic hepatic abscess Infect Dis Clin North Am 2000,
14: 565-583.
Johnnsen EC y col Pyogenic liver abscess Infect Dis Clin North Am
2000, 14:547-561.
Wu Z, Wang WL y col Diagnosis and treatment of hepatic TBC Int J Clin
Exp Med 2013, 6(9): 845-850.
Nunnari G y col Hepatic echinococcosis World J Gastroeneterol 2012,
18(13) 1448-58.
Karoli R y col Salmonella hepatitis J Family Med Prim Care 2012, 1(2)
160-162.
CAPITULO 27
LESIONES HEPATICAS
SOLIDAS BENIGNAS Y FRECUENTES

HEMANGIOMA HEPTICO

Es el tumor benigno ms frecuente del hgado. Puede alcanzar gran tamao y

es ms frecuente en mujeres, entre 30 a 50 aos. Si mide ms de 4 cm se lo
denomina gigante. Se cree que los estrgenos influencian su desarrollo.
Pueden trombosarse y fibrosarse.
La lesin suele ser asintomtica y se ubica en el lbulo derecho. Los gigantes
dan sntomas en el 40% de los casos y si miden ms de 10 cm en todos los
casos. Pueden producir molestias en hipocondrio derecho, saciedad precoz,
anorexia y nuseas. Si sufren infarto y necrosis pueden provocar episodios
dolorosos agudos. Puede detectarse una hepatomegalia con soplo a la
auscultacin. En el hepatograma hay aumento de la fosfatasa alcalina pero
rara vez hay ictericia. Es raro que sufran ruptura espontnea. Los gigantes se
pueden complicar con coagulacin intravascular diseminada crnica. Pueden
aumentar de tamao en el embarazo o si hay ingesta de anticonceptivos.

Metodologa diagnstica

Resonancia magntica: tiene una sensibilidad mayor del 90%.

Ecografa: la lesin es hiperecoica en el 70% de los casos y homogenea en

el 65% de los casos. Puede tener realce acstico posterior.
Tomografa con contraste: permite ver una lesin hipodensa que realza con
el contraste con un llenado centrpeto progresivo. Tarda 3 minutos en llenarse
y permanece hiperdensa por lo menos durante una hora. La sensibilidad y la
especificidad es del 60%. Puede verse calcificaciones en su interior.
Tomografa helicoidal: tienen una sensibilidad y una especificidad del 86%,
pero es menor en las lesiones pequeas
Centellograma con hemates marcados con Tc99m: tiene una sensibilidad
y especificidad mayor del 70% para lesiones mayores de 2 cm.
SPECT con hemates marcados con Tc99m mejora la sensibilidad y la
especificidad a un 80%.
La angiografa heptica se reserva para los casos con dudas diagnsticas.
El diagnstico diferencial es con el cncer hepatocelular y con las mtastasis
hepticas.
El tratamiento es conservador. Slo se indica tratamiento quirrgico si hay
sntomas graves o hay alguna complicacin (2% de los casos).

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Es el segundo tumor slido benigno heptico. Es ms frecuente en mujeres

entre 20 a 50 aos, hay 2% de casos infantiles. Los estrgenos influyen en su
crecimiento y en su sangrado.
Se nutren de sangre portal. Estn irrigados por una arteria anmala que se
ramifica y lo abastece. La lesin es lobulada, delimitada pero no encapsulada.
El tamao medio es de 5 cm, rara vez miden ms de 10 cm. Puede ser nico
o mltiple. La lesin suele ser subcapsular y se localiza en el lbulo derecho.
Rara vez producen malestar o dolor. La ruptura hemorrgica es poco
frecuente. Puede presentar coagulacin intravascular diseminada crnica, y
hepatomegalia sensible a la palpacin.
En la ecografa las lesiones se ven claramente delimitadas de aspecto
nodular, a veces puede detectarse una zona central de fibrosis.
En la tomografa se observa una lesin hipodensa o isodensa que capta el
contraste en forma homognea, pero en pocos minutos recupera su aspecto
anterior. En 55% de los casos tienen una cicatriz fibrosa central, y 2% pueden
presentar calcificaciones.
En la resonancia magntica se visualiza como una lesin homogenea
isointensa o levemente hiperintensa en T2. Los mrgenes de la lesin no
estn bien definidos y se puede ver una cicatriz central hiperintensa en 50%
de los casos.
La resonancia magntica con administracin de partculas de xido de hierro
supermagntico permite diferenciar esta lesin de una lesin tumoral. Estas
partculas suelen ser fagocitadas por las clulas de Kupffer.
El centellograma con sulfuro de tecnecio 99m permite visualizar la lesin en
60% de los casos. La colegammagrafa con tecnecio 99m disida (acido sido-
propil-iminodiactico) tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar
estas lesiones.
La angiografa permite en 40% de los casos detectar un patron irrigatorio con
una arteria central y ramas vasculares como radios de una rueda.
El diagnstico diferencial es con el cncer heptico, adenoma, hemangioma y
metstasis.
El tratamiento es la observacin cada dos aos. Suspender todo aporte de
estrgenos.
Si la lesin aumenta de tamao o tiene sntomas severos se aconseja su
reseccin, puede intentarse adems su embolizacin con arteriografa.

ADENOMA HEPTICO

Son tumores benignos estrgeno-dependientes. Son ms comunes en

mujeres que consumen anticonceptivos durante ms de 5 aos seguidos.
Hay casos raros en pacientes con diabetes mellitus y con glucogenosis.
Son tumores grandes, delimitados, con vasos de gran calibre en su superficie.
Puede ser solitario o mltiple, pueden llegar a medir ms de 10 cm y tener
reas de necrosis y de hemorragia en su interior. Las clulas que lo forman
son similares a los hepatocitos normales. Tienen tendencia a sangrar porque
sus sinusioides tienen paredes muy finas.

Cuadro clnico
Dolor abdominal intenso en 52% de los casos localizado en epigastrio o en
hipocondrio derecho, de aparicin repentina, ms comn durante la
menstruacin.
Shock por ruptura heptica con hemorragia intracapsular o intraperitoneal (6%
de mortalidad)
Hepatomegalia
Dolor crnico en 30% de los casos
Aumento de la fosfatasa alcalina, gamma GT y 5 nucleotidasa.
Los pacientes con glucogenosis tipo I y tipo III suelen tener adenomas
mltiples a edades precoces (menores de 20 aos)
Se habla de adenomatosis heptica cuando hay ms de 10 adenomas (el
diagnstico diferencial es con las metstasis multiples). Se han descrito en
diabticos y en consumidores de andrgenos.
Los adenomas hepticos pueden sufrir malignizacin.

Metodologia diagnstica
La lesin se puede visualizar por ecografa, con una ecogenicidad interna
variable.
En la tomografa, se observa una lesion hipodensa o isodensa muy
vascularizada que capta irregularmente el contraste intravenoso.
En la resonancia magntica el tumor muestra una seal debil o levemente
hiperintensa en T1 con realce heterogneo en T2
La angiografa permite diferenciarlo de un hepatocarcinoma.

Tratamiento
Debe ser resecado luego de un perodo de observacin sin estrgenos. Se
reseca si tiene sintomas, si aumenta la alfa feto proteina, si aumenta de
tamao, si tienen bordes irregulares o si hay alta sospecha de neoplasia. La
ciruga programada tienen 1 % de mortalidad, pero la de urgencia un 5 al 8%.
Los que tienen adenomas mltiples pueden requerir transplante heptico. La
embolizacin permite evitar la hemorragia y disminuir el sangrado.

NODULOS REGENERATIVOS HEPTICOS

Son ndulos regenerativos sin borde fibrosos distribuidos por todo el hgado
con un tama entre 0,1 a 1 cm. En ellos se encuentran hepatocitos
hipertrficos e hiperplsicos que comprimen al tejido parenquimatoso
circundante provocando congestion y dilatacin sinusoidal.
Pueden producirse por:

Colagenopatas
Sindrome de Felty
Enfermedades mieloproliferativas
Luego de quimioterapia
Enfermedad de Rendu Osler
Cirrosis biliar primria
Necrosis masivas y submasivas hepticas
En cirrosis cuando hay prdidas celulares extensas (11% de los casos)
Como zona de compensacin por atrofia de otras zonas hepticos como
ocurre con el lbulo caudado atrfico en el Budd Chiari.

Estos pacientes pueden tener hepatomegalia y aumento de la fosfatasa

alcalina.
En la ecografa se visualizan lesiones hiperecoicas o isoecoicas, en la
tomografa se ven como lesiones hipointensas e hipovasculares. En la
resonancia magntica son isointensos o ligeramente hiperintensos. Requieren
a veces biopsia para su diagnstico diferencial.

Bibliografa
Bisceglie AM y Bafeler AS Hepatopatas nodulares y quisticas en
Hgado de Schiff ER Y col , Ed Marbn , Madrid 2007, 1155- 1171.
Molina EG Lesiones slidas benignas del hgado en Higado de Schiff ER
y col, Ed Marbn Madrid 2007, 1361-1384.
CAPITULO 28
CANCER HEPATOCELULAR
Representa el 6% de los cnceres, es ms frecuente en el sexo femenino. Un
76% de los casos ocurren en Asia y en Africa por la alta incidencia de
hepatitis viral crnica en dichas zonas. Representa actualmente la tercera
causa de muerte por cncer en el mundo.
Las causas predisponentes son:
Infeccin crnica por hepatitis B: los casos de transmisin perinatal pueden
explicar la aparicin de casos en menores. Se producira por integracin del
genoma viral al hepatocito.
Infeccin crnica por hepatitis C: el riesgo es de 1,7% si tiene hepatitis
crnica y de 2,5 % si tiene cirrosis. El riesgo es mayor si la infeccin se
produce a una edad tarda. La protena central del virus C tendra potencial
carcinognico.
Alcoholismo crnico: actuara como acelerador de las lesiones en pacientes
con hepatitis B o C no diagnsticadas.
Cirrosis: por ao la evolucin a hepatocarcinoma es del 3% de las cirrosis. El
riesgo es mayor si hay una proliferacin celular hepatocitica alta. La presencia
de ndulos grandes de regeneracin heptica es tambin factor de riesgo. El
aumento de los casos de obesidad y diabetes provocar un aumento de los
casos de cirrosis por esteato-hepatitis con mayor nmero de casos de
hepatocarcinoma.
Aflatoxina B1: es una sustancia fabricada por hongos del gnero Aspergillus
flavus y otros similares. Los humanos que consumen alimentos y cereales
contaminados tienen mayor incidencia de carcinoma heptico sobre todo en
Asia y en Africa.
Hepatopatas metablicas: se producen hepatocarcinomas en pacientes con
hemocromatosis, dficit de alfa-1 antitripsina, porfiria cutnea tarda,
tirosinemia, citrulinemia, glucogenosis tipo I y III, enfermedad de Wilson e
intolerancia a la fructosa.
Hepatopatas autoinmunes: sobre todo cirrosis biliar primaria, es ms raro
en la hepatitis autoinmune.
Exposicin al Thorotrast: (dixido de torio) se utilizaba en estudios
diagnsticos radiactivos: las lesiones tardan aos en desarrollarse, el torio
radiactivo queda atrapado dentro de las clulas de Kupffer.
Se discute si predisponen o no a la aparicin del tumor el tabaquismo y los
anticonceptivos.

Clasificacin histolgica
Se clasifica en nodular o masivo (difuso, infiltrante, ms extenso puede tener
ndulos satlites)
Histolgicamente se distingue:
a) Trabecular: los hepatocitos se disponen en cordones
b) Acinar: los hepatocitos se disponen en acinos
c) Compacto: los hepatocitos forman una masa solida sin sinusoides
d) Escirro: tienen tejido conectivo abundante
e) Fibrolamelar: est formado por clulas grandes eosinfilas, rodeadas
de bandas fibrosas con una organizacin laminar, son el 1% de los
casos y se ven en adultos jvenes.

Segn su grado de diferenciacin se clasifican en bien diferenciados,

medianamente diferenciados y poco diferenciados.
Cuadro clnico
a) Dolor y molestia en hipocondrio derecho por la hepatomegalia
b) Ictericia hepatocelular

Metodologa diagnstica
Ecografa de hgado y va biliar: se debe solicitar cada 6 meses en todo
paciente con cirrosis o hepatitis crnica. Tiene un 60% de sensibilidad y 97%
de especificidad para su deteccin. El cncer aparece como una zona nodular
redonda u oval con lmites difuminados, son hipervascularizados en el
ecodoppler.
Dosaje de alfa feto protena en sangre: un nivel mayor a 400 ng/ml se lo
considera muy significativo. Solicitar dosajes cada 6 meses a un ao. Su
sensibilidad es de 40 al 64%. Tiene una especificidad del 75 al 91%.
Tomografa computada helicoidal: son masas hipervascularizadas. Tienen
una sensibilidad del 68% y una especifidad del 93%. Puede pasar por alto
lesiones pequeas.
Resonancia magntica: tiene una sensibilidad y especificidad de alrededor del
85%. Las lesiones pueden ser isointensas o hiperintensas en T1 y en T2.
Biopsia por laparoscopa o guiada por tomografa o ecografa: no se biopsian
las lesiones grandes ya que hay poca duda diagnstica. Las lesiones
menores de 1 cm solo el 50% son malignas y se prefiere el seguimiento
estrecho con imgenes. Las lesiones entre 1 y 2 cm deben ser biopsiadas. A
veces, se biopsia lesiones grandes antes de efectuar el transplante heptico.
La biopsia puede tener como complicacin hemoperitoneo en 0,5% de los
casos, y diseminacin del tumor en el trayecto de la aguja en 3 al 5% de los
casos.

ESTADIFICACIN
Estadio A: tumor solitario de menos de 5 cm, o hasta 3 ndulos menores de
3 cm. Con una insuficiencia heptica clase Child Pugh A o B, sin invasin
vascular: a 5 aos con la resecin estn vivos el 51%, con el transplante
heptico estn vivos el 74% y con instilacin de etanol en el tumor el 27%.

Estadio B: tumor muy grande o multinodular con ndulos grandes. Con Child
Pugh A o B . A cinco aos estn vivos solo el 16%, tratamientos paliativos

Estadio C: con invasin vascular o diseminacin extraheptica con estado A

o B de la clasificacin de Child Pugh., a los cinco aos no hay sobrevivientes.

Estadio D: cualquier lesin con Child Pugh C es considerado terminal.

TRATAMIENTO
a) Reseccin del tumor, sobre todo si asienta en hgado normal o en
hgado cirrtico y estadio A de la clasificacin de Child Pugh.
b) El transplante heptico es la mejor opcin del estadio A pero debe
efectuarse rpido lo que no siempre es posible por la falta de donantes.
Sino se puede efectuar reseccin segmentaria o subsegmentaria
heptica.
c) En pacientes con tumores no operables las opciones son: 1) inyeccin
de etanol o de cido actico al 50% intratumoral 2) termoablacin del
tumor con lser, microondas o radiofrecuencia 3) quimioembolizacin
por la arteria heptica asociada a dosis elevadas de doxorrubicina,
cisplatino o mitomicina C intrahepticas 4) radioterapia paliativa.5)
 Braquiterapia con esferas radiactivas colocadas en el hgado mediante
angiografa.
d) Quimioterapia sistmica: se utiliza doxorubicina, como segunda opcin
gemcitabina + oxaplatino. Se est utilizando sorafenib oral 400 mg dos
veces por dia en ciclos de 4 semanas con mejora en la sobrevida y
enlentecimiento de la progresin de la enfermedad.

Las tasas de recurrencia del tumor son altas, entre 50 al 80% en los dos
primeros aos, por ello requieren seguimiento estrecho. Pueden ser
recurrencias intrahepticas o tener metstasis a pulmn, hueso, sistema
nervioso central o adrenales.

Bibliografa
Forner A y col Hepatocelullar carcinoma Lancet 2012, 379:1245-1255.
Ovjeja A Staging of hepatocellular carcinoma J Clin Exp Hepatol 2012 4
sup 74-79.
Kansagara D y col Screning of hepatocellular carcinoma in chronic liver
disease Annals of Int Med 2014, 161:261.
Bruix J, Sherman M Management of Hepatocellular carcinoma
Hepatology 2011, 53 (3) 1020-2,
El Serag HB Hepatocelullar carcinoma N Engl J Med 2011, 365 (12)
1118-27.
CAPITULO 29
COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPATICO
Es un cncer originado en los conductos biliares intrahepticos. Representa el
10% de los tumores hepticos, el 90% siente en hgado normal y en 10% en
hgado con patologa predisponente. Estos tumores son ms comunes en
pacientes de 50 a 60 aos y son muy frecuentes en Sur y Este de Asia.
Las enfermedades que predisponen a su aparicin son:

Fibrosis heptica congnita

Enfermedad de Caroli
Hgado poliqustico
Complejo de von Meyenburg
Atresia de la va biliar
Litiasis biliar y coledociana (por la presencia de hepatolitiasis en 10%
de los casos)
Colangitis esclerosante (7% de los casos)
Enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo colitis ulcerosa
Parasitosis hepticas por Clonorchis sinensis o Opisthorchis viverrini.

Tienen mayor riesgo de presentar este tipo de tumor los diabticos, los
pacientes con tirotoxicosis, las pancreatitis crnicas, los obesos, los
infectados con virus B o C con hepatitis crnica, la fiebre tifoidea heptica y
los fumadores de cigarrillos.
Histolgicamente estos tumores se clasifican en perihiliares (derivados de los
conductos hepticos o tumor de la bifurcacin o de Klatskin) y perifricos.
Pueden diseminarse por va intraductal. Son adenocarcinomas. A veces se
presentan como masas nodulares intrahepticas, en otros casos como masas
infiltrantes periductales. El 54% son irresecables en el momento de su
presentacin.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentacin ms comn es con dolor abdominal con prdida de peso.
Se presentan con ictericia hepatocelular por obstruccin de la va biliar.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Tienen aumento de bilirrubina a predominio de bilirrubina directa con aumento
de la fosfatasa alcalina, la 5 nucleotidasa y la gamma GT. Pueden producir
aumento del Ca 19-9 (valores mayores de 100 U/ml tienen una especificidad y
sensibilidad del 85% para su deteccin) y del antgeno carcinoembrionario.
La lesin se detecta en la ecografa y en la tomografia con dilatacin de la va
biliar intraheptica. Puede ser til la resonancia magntica
En tumores pequeos la tomografa por emisin de positrones es la tcnica
ms sensible.
La colangioresonancia y la colangiografa retrgrada endoscpica o
transparietoheptica por puncin pueden ser tiles para visualizar la lesin.
La biopsia bajo control ecogrfico hace el diagnstico en 70% de los casos.

Estados
I- Invade slo el conducto biliar
II- Invade tejido periductal
III- Invade ganglios linfticos regionales
IV- Ganglios u rganos alejados (metstasis peritoneales y
hepticas)
La invasin hiliar y portal y de la arteria heptica deben tenerse en cuenta ya
que pueden contraindicar la reseccin.

Tratamiento
Ciruga: a los cinco aos la sobrevida es del 17%. Se est haciendo tambin
transplante heptico pero las sobrevidas a un ao son del 74% y a cinco aos
del 38%.
Tratamientos paliativos: responde poco a la quimioterapia y radioterapia. Se
los trata con cisplatino + gemcitabina mejorando poco la sobrevida, se ha
probado tambin la embolizacin transarterial del tumor.

Bibliografa
Khan SA y col Guidelines for the diagnosis and treatment of
cholangiocarcinoma Gut 2005, 51 supp 6 VII-9.
Yang J Yan LN Current status of intrahepatic cholangiocarcinoma World
J Gastroenterol 2008, 14(41) :6289-97.
Sempoux C y col Intrahepatic cholangiocarcinoma: new insights in
pathology Semin Liver Dis 2011, 31(1): 49-60.
CAPITULO 30
EL PACIENTE CON METASTASIS HEPATICAS
Son las lesiones hepticas malignas ms frecuentes. La mitad de los
cnceres avanzados tienen metstasis hepaticas. Los tumores que ms
frecuentemente las provocan son:
a) Cncer de colon y recto: 20% tienen metstasis en el momento del
diagnstico y 50% la desarrollan luego de la extirpacin del tumor.
b) Tumor carcinoide
c) Insulinomas, gastrinomas y glucagonomas
d) Cncer de pncreas y de estmago
e) Cncer de vescula y va biliar
f) Cncer de pulmn y de mama
g) Melanomas oculares
h) Estroma gastrointestinal
i) Sarcoma retroperitoneal
j) Cncer de rin.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes manifiestan deterioro del estado general, fatiga, prdida de
apetito y prdida de peso (sndrome de impregnacin)
Pueden tener sensacin nauseosa y anorexia.
Pueden tener fiebre de origen desconocido
Ictericia hepatocelular con prurito
Ascitis
Disconfort o dolor abdominal

En el examen fsico, se puede palpar un hgado nodular.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
En el laboratorio se solicitar un hepatograma y fosfatasa alcalina, 5
nucleotidasa y gamma GT que suelen estar elevadas lo mismo que la
bilirrubina directa.
La ecografa de hgado y va biliar puede detectar las lesiones nodulares.
La tomografa computada con contraste oral e intravenoso detecta el 95% de
las lesiones de ms de un centmetro. Descarta otras lesiones que
contraindican la ciruga. La resonancia magntica permite detectar lesiones
ms pequeas que la tomografa.
Tomografa por emisin de positrones: tiene alta sensibilidad y especificidad
para su diagnstico
Se efectuar biopsia de las lesiones bajo control ecografco o tomografico o
con laparoscopa.

TRATAMIENTO
En el cncer colo rectal:
Quimioterapia con fluoruracilo responde 15 al 30%, asociado a irinotecan
responden el 40%.
Reseccin quirrgica con ecografa heptica en quirfano. Se la utiliza si las
metstasis son pocas o estn ubicadas en una sola zona del
hgado.Supervivencia a 5 aos del 26 al 40%. Si recidivan nuevamente se
pueden reoperar pero la sobrevida desciende a 15 al 40% a cinco aos.
Si son mltiples y de ambos lbulos se puede plantear el transplante
heptico.

En tumores endcrinos el tratamiento es el transplante heptico.

Existen tecnicas de manejo alternativas que son:
a) Criociruga
b) Ablacin por radiofrecuencia por va laparoscpica o percutnea
c) Laser, ultrasonido, implantes radiactivos, microondas
d) Quimioembolizacin por la arteria heptica
e) Quimioterapia directa en la arteria heptica (permite administrar dosis
superiores de quimioterapia). Se usa por lo comn floxuridina.
f) Ablacin radiante con tcnica estereotxica: se usa para tratar hasta 3
metstasis pequeas. Con un haz radiante externo se enva una dosis alta de
radiacin directamente al tumor.

Bibliografa
CAPITULO 31
EL PACIENTE CON HEPATOPATIA MEDICAMENTOSA

El dao heptico inducido por drogas puede presentarse con diferentes

cuadros clnicos:

Hepatitis aguda: el cuadro clnico suele aparecer entre las dos semanas y
meses de la ingesta del frmaco. Como prdromos tienen la presencia de
febrculas, rash, adenomegalias y malestar general. Luego aparecen la
anorexia, las nuseas y los vmitos y la marcada astenia. En casos severos
puede haber ictericia. Tienen las transaminasas elevadas. La histologa
muestra una necrosis focal con infiltrado inflamatorio. En casos graves, puede
haber lesiones en puente que pueden evolucionar a la hepatitis crnica y a la
cirrosis.
Algunos casos son muy graves y puede dar insuficiencia heptica masiva con
muerte.
Los frmacos que ms comnmente presentan este cuadro son : AINEs,
AINEs inhibidores de la COX2, amoxicilina-clavulnico, ciprofloxacina,
dapsona, isoniacida, rifampicina, pirazinamida, ketoconazol, lamotrigina,
minociclina, sulfas, tetraciclinas, amiodarona, enalapril, lisinopril,
propiltiouracilo, halotano, carmbamacepina, difenilhidantona, topiramato,
valproico, allopurinol, interfern, acido nicotnico y disulfiram

Esteatosis microvesicular aguda: es una esteatosis grave con lesin

mitocondrial severa. Se asocia a pancreatitis, falla renal, acidosis metablica,
y encefalopata. Tienen nuseas, vmitos y dolor abdominal. Hay falla
heptica aguda. Las causas son: amiodarona, sindrome de Reye, tratamiento
con antiretrovirales, xtasis, AINEs, riluzol, cido valproico y vitamina A.

Esteato-hepatitis: Suele tener una progresin lenta a la hepatitis crnica y a

la cirrosis. Puede ser producida por amiodarona, estrgenos,
glucocorticoides, metotrexato, alfa metil dopa, nifedipina, tamoxifeno,
verapamilo.

Colestasis pura: se presentan con prurito y a veces con ictericia. Las causas
ms comunes son los anticonceptivos, los anablicos, los corticoides, la
azatioprina, el tamoxifeno. Tienen aumento de la fosfatasa alcalina.

Hepatitis + colestasis: predomina la sintomatologa hepattica pero con

ictericia, y dolor en hipocondrio derecho. Las causas son la clorpromazina, los
macrlidos, los antidepresivos triciclicos, la amoxicilina-clavulanic, el
ketoconazol, los AINEs, el enalapril y la azatioprina.

Sindrome de las vas biliares evanescentes: se caracteriza por la

destruccin progresiva de segmentos de la va biliar. Se produce por la
evolucin de una hepatitis colestsica inicial. Ha sido descrita con amoxicilina
clavulnico, ampicilina, antidepresivos triciclicos, azatioprina,
carbamazepina, clindamicina, andrgenos, haloperidol, ibuprofeno, d-
penicilamina, tetraciclinas eritromicina y clorpromazina. El cuadro semeja a
una cirrosis bilar primaria con ictericia, aumento de la fosfatasa alcalina,
hipercolesterolemia, xantomas pero con anticuerpo antimitocondrial negativo.
Granulomas hepticos: tienen encefalopata, fiebre, sudoracin nocturna,
mialgias, prdida de peso, hepatomegalia, 25% esplenomegalia, rash y
adenomegalias. Tienen aumento de las transaminasas, gammaGT, y
fosfatasa alcalina. Los frmacos que pueden producirlo son: la amoxilina-
clavulanico, la cefalexina, la dapsona, la isoniazida, la norfloxacina, la
pirazinamida, las sulfas, los AINEs, la amiodarona, la hidralacina, la alfa metil
dopa, la carmabacepina, la clorpromazina, la difenilhidantona, la
blibenclamida, el allopurinol, el halotano, la mesalamina y el metotrexate.

Hepatitis crnica: es producida por la nitrofurantona, el diclofenac, la alfa

metil dopa, la minociclina. Tienen anticuerpo antimsculo liso positivo y
antincleo positivo, son ms comunes en mujeres.

Fibrosis heptica pura: ha sido descrita con metotrexate, vitamina A y

arsnico

Peliosis heptica: ha sido descrita con corticoides, anablicos,

anticonceptivos y azatioprina.

Enfermedad venooclusiva: se ha descrito con anticonceptivos orales,

dacarbacina

Hiperplasia nodular regenerativa: se ha descrito con azatrioprina y busulfn

Hemangioma heptico: anticonceptivos

Hiperplasia nodular focal: anticonceptivos

Adenoma heptico: anticonceptivos, corticoides y anablicos

Hepatocarcinoma: corticoides, anablicos, anticonceptivos orales, cloruro de

vinilo

Angiosarcoma: cloruro de vinilo y arsnico.

TOXICIDAD EN PARTICULAR DE ALGUNOS FRMACOS DE USO USUAL

MINOCICLINA: se usa en el tratamiento del acn. Puede dar hepatitis precoz

con eosinofilia y dermatitis exfoliativa o una hepatitis aguda inmune con fiebre
y artralgias, con anticuerpo antincleo y antimsculo liso positiva. Se han
descrito casos con insuficiencia heptica masiva y muerte.

ISONIACIDA:.da hepatitis con ictericia en algunos casos, en general dentro

del primer mes de su uso, pero hay casos dentro del ao. Se han descrito
casos fatales. Se suspende si hay sntomas de hepatitis aguda o si las
transaminasas estn elevadas ms de 5 veces.

RIFAMPICINA: puede producir raramente hepatitis, pero es ms comn la

hiperbilirrubinemia por interferir con la excrecin del canalculo biliar. Aumenta
la toxicidad de la pirazinamida y la isoniazida

PIRAZINAMIDA: da hepatitis medicamentosa, se han descrito casos fatales.

Si hay sntomas o transaminasas mayor de 5 veces el valor normal se
suspende.
ANTIFUNGICOS: el ketoconazol produce hepatitis y colestasis en 10% de los
casos. Hay casos descritos de insuficiencia heptica masiva. Con el
fluconazol se han descritos casos ms raros pero tambien hay casos
mortales. La terbinafina da colestasis, sindrome de la va biliar evanescente y
raramente insuficiencia heptica masiva.

FARMACOS PARA EL HIV: la zidovudina, la didanosina y la estavudina

producen esteatosis con acidosis lctica e insuficiencia heptica aguda.

AMIODARONA: da esteato-hepatitis, se han descrito casos con insuficiencia

heptica masiva.

ESTATINAS: producen hepatitis, y hepatitis con colestasis.

HALOTANO: produce hepatitis e insuficiencia heptica masiva. Sobre todo

luego de una segunda anestesia dentro de los 30 das de una anestesia
previa.

PARACETAMOL: ver tomo de reumatologa

METOTREXATE: produce fibrosis heptica y cirrosis. Se usa en el

tratamiento de la psoriasis y de la artritis reumatoidea. Hay que efectuar
hepatogramas cada dos meses y suspender si hay anomalias y si las mismas
persisten hacer la biopsia heipatica. La biopsia debe hacerse adems en
todos los que hayan recibido una dosis acumulada mayor de 1,5 g.

IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL TEMA

Le corresponden el 6% de las reacciones adversas a frmacos en el mundo.
Es la causa ms comn de retirada de un frmaco del mercado luego de su
comercializacin. Le corresponden 5% de las hepatitis o ictericias que se ven
en consultorio y 10% de las hepatitis internadas. Puede producir insuficiencia
heptica masiva.

PREVENCION
Controlar con hepatogramas frecuentes en las drogas de mayor riesgo
Suspender el frmaco ante alteraciones del hepatograma significativas
Seguir luego en el tiempo con otros hepatogramas hasta que el mismo se
normalice
Si es necesario efectuar biopsia hepatica para su caracterizacin histolgica.

Bibliografa
Goodman ZD Phenotypes and pathology of frug induce liver disease Clin
Liver Dis 2017, 21(1):89-101.
Bjrnsson ES Hepatotoxictiy of statins and other lipid lowering agents
Liv Int nov 8 2016.
Gonzalez HC y col Management of acute hepatotoxicity including
medical agents Clin Liver Dis 2017 21(1) 163-183.
Mehta N Drug induced hepatotoxicity
www.emedicine.medscape.com/article/169814.
CAPITULO 32
EL PACIENTE CON VESICULA PALPABLE
La palpacin de la vescula biliar se efecta con el paciente en decbito
dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y el mdico ubicado a su
derecha. La mano semiflexionada en cuchara inicia el examen en la fosa
ilaca derecha y asciende progresivamente hasta el hipocondrio derecho en
cada pausa espiratoria, hasta que percibe la conformacin redondeada del
borde de la vescula. Si la vescula est muy agrandada puede intentarse la
maniobra del peloteo colocando una mano en la region lumbar derecha y otra
en la cara anterior del abdomen, al hacer presin por detrs se percibe el
peloteo vesicular por delante.
Lo habitual es que la vescula excursione con la respiracin, pero dicha
movilidad puede estar interferida por una inflamcin perivesicular que la fije
a las estructuras adyacentes.
El agrandamiento vesicular puede comprobarse en dos situaciones clnicas.

VESICULA PALPABLE CON ICTERICIA

El hallazgo de una vescula agrandada indica que la ictericia es provocada
por una obstruccin de la va biliar principal por debajo del cstico hasta la
papila de Vater. En cambio, si el obstculo al trnsito biliar est emplazado en
el conducto heptico, la regla ser la ausencia de una vescula palpable.
Tampoco se producir la distensin vesicular, si la vescula sufri
previamente algn proceso inflamatorio y se trata de una vescula
escleroatrfica.

Existen dos causas de agrandamiento vesicular asociado a ictericia:

a). Aquel que sufre variaciones de tamao coincidentes con los cambios de la
presin intracanalicular y que caracteriza obstrucciones transitorias de las
vas biliares. Constituye la vescula en acorden de Mirizzi. Esta variedad
puede hallarse en la litiasis coledociana y en cncer de la ampolla de Vater.
b). El aumento progresivo y permanente del volumen vesicular, que se
observa en los obstculos permanentes y definitivos Es caracterstico del
cncer de cabeza de pncreas y se conoce como signo o ley de Courvoisier
Terrier (o signo de Bard y Pic) Este signo puede ocurrir tambin en el
cncer del coldoco y en cncer del confluyente coldoco-heptico-cstico.

VESICULA PALPABLE SIN ICTERICIA

a). Hidrocolecisto e hidropiocolecisto: la implantacin permanente de un
clculo en el bacinete o su enclavamiento en el conducto cstico, origina
hidropesa vesicular. El reservorio acumula un lquido blanquecino o
ligeramente xantocrmico, denso por abundante cantidad de
mucopolisacaridos debido a un proceso de transudacin, y secrecin mucosa
(bilis blanca). Si sobreviene una hemorragia intravesicular, se establece un
hemocolecisto. Si el contenido es purulento se trata de un hidropiocolecisto o
empiema vesicular. El cuadro clnico corresponde a una colecistitis.
b). Vlvulo de la vescula. Es originado por la torsin alrededor del vestbulo
vesicular o del conducto cstico. Se produce en pacientes con vescula
pndula o colgante y los factores predisponentes, como visceroptosis y la
multiparidad.
El cuadro clnico se caracteriza por un dolor agudsimo; nuseas; vmitos;
discreta distensin abdominal (por leo paraltico); rpida agravacin del
estado general por gangrena de vescula, debido al compromiso del pedculo
vascular. Vescula palpable a veces del tamao de una cabeza de feto.
c). Cncer de vescula. Se trata de un tumor de escasa movilidad, duro e
irregular cuando ha invadido gran parte de la pared vesicular, cuyo volumen
aumenta progresivamente.
Bibliografa
Chung RS Pathogenesis of the Courvoisier gallbladder Dig Dis Sci 1983,
28(1) 33-8.
Palmar MS Courvoisier Law CMAJ 2003, 168(7): 876-7.
CAPITULO 33
FORMACIN DE LA BILIS Y LITIASIS BILIAR
La bilis es fabricada en el hepatocito y es secretada hacia el canalculo biliar
formado entre dos hepatocitos adyacentes unidos por uniones estrechas. El
canalculo biliar desemboca en los conductillos biliares ms pequeos, los
conductos de Hering, estos conductos sufren unas 12 ramificaciones hasta
llegar a los hepticos derecho e izquierdo y desembocar en el coldoco. Las
clulas que revisten los conductos fabrican bicarbonato.
La bilis es una solucin acuosa isosmtica con el plasma, por lo cual tiene
alta concentracin de sodio. Los principales componentes de la bilis son el
colesterol, y la fosfatidilcolina, la bilirrubina conjugada y las sales biliares. Se
excretan por la bilis los metales divalentes como el cobre, hierro, manganeso
y zinc. El epitelio de los conductos fabrica inmunoglobulina A.
El flujo biliar tiene dos fases, una dependiente de la secrecin de sales
biliares y una independiente de ellas (esta ltima dependera de sustancias
osmticamente activas eliminadas por la bilis, como el glutatin). Cada sal
biliar tiene un determinado potencial colertico (estimulante de la produccin
de lquido biliar).
El cido ursodexosiclico tiene una alta accin colertica mayor que el cido
tauroclico o taurodesoxiclico.
La secrecin de los conductos biliares esta estimulada por la secretina que se
forma en el duodeno ante la llegada de cidos grasos y sales biliares. La
somatostatina, en cambio, frena la produccin de bilis.
Las sales biliares se sintetizan en el hgado, se forman a partir de los cidos
biliares que qumicamente derivan del colesterol, y en su sntesis participan la
7 hidroxilasa y la 27 hidroxilasa. Las sales biliares primarias son el
trihidroxicolato y el quenodexosicolato. Luego ellas sufren un proceso de
conversin por accin de las bacterias intestinales dando lugar a las sales
biliares secundarias como los deoxicolatos, el ursodexociclico, y el
monohidroxilitocolato. El 95% de los cidos biliares se reabsorben en el ileon
y regresan por la sangre al hgado, siendo captados por los hepatocitos. Esta
recirculacin enteroheptica ejerce un feedback negativo sobre la produccin
de sales biliares en el hgado.
Las sales biliares, la bilirrubina y el colesterol se deben mantener en
determinadas proporciones en la bilis y si dicha proporcin se modifica se
produce la precipitacin de alguno de los componentes y la formacin de
clculos.

Se denomina colestasis a una alteracin en la formacin y excrecin de

la bilis que puede ocurrir en el hepatocito o en los conductos biliares. Es
un trmino amplio que incluye a cualquier situacin que afecte la
produccin de la bilis, su transporte o su recirculacin enteroheptica.

LITIASIS BILIAR

La litiasis biliar afecta al 10% de los habitantes de occidente. Los clculos

biliares se dividen en 3 grupos:

Clculos de colesterol
El contenido relativo de colesterol de la bilis se expresa habitualmente como
indice de saturacin del colesterol. La supersaturacin de colesterol de la bilis
disminuye la motilidad de la vescula, favoreciendo la formacin de clculos.
Adems la bilis sobresaturada de colesterol estimula la produccin de mucina
y su eliminacin en la bilis, lo que favorece la formacin de cristales de
colesterol, y luego de clculos. Ambos factores favorecen la precipitacin de
los cristales de colesterol y la formacin de clculos de tamao grande. Las
concentraciones elevadas de deoxicolato facilita la formacin de clculos de
colesterol. Ello se debe a que esta sal biliar tiene una accin detergente muy
intensa sobre las membranas de las clulas que forman el canalculo biliar,
deprivndolas de colesterol.

Factores predisponentes a la formacin de clculos de colesterol

1- Estrgenos endgenos y exgenos, sobre todo en los aos
premenopusicos. Ello se debe a la regulacin en alza de los
receptores LDL con aumento de la eliminacin biliar de colesterol.
2- Embarazo: es un periodo de alto riesgo para la formacin de clculos
por las cifras elevadas de estrgenos y porque la progesterona
estimula la contractilidad de la vescula biliar. Hasta 50% de las
embarazadas pueden tener barro biliar y 10% desarrollan clculos.
3- La obesidad por la mayor sntesis de colesterol y mayor excrecin
biliar.
4- El rpido descenso de peso ya que altera la contraccin de la
vescula biliar y aumenta la saturacin de la bilis con colesterol. Ello
ocurre por ejemplo en la ciruga baritrica, se aconseja dar profilaxis
con cido ursodesoxiclico.
5- La hipertrigliceridemia porque se la ha relacionado con clculos de
colesterol, porque estos pacientes tienen una recirculacin
enteroheptica de sales biliares reducida.
6- La hipercolesterolemia, sobre todo si hay niveles bajos de HDL
colesterol.
7- Los fibratos y el cido nicotnico aumentan la saturacin biliar de
colesterol.
8- La hiperinsulinemia con resistencia perifrica a la accin de la
insulina, y la diabetes tipo II, por un vaciamiento vesicular disminuido
y por aumento de la saturacin biliar de colesterol.
9- Los pacientes con lesiones medulares
10- Los acromeglicos tratados con octeotride
11- Tratamientos prolongados de fstulas intestinales con octeotride.

En raros casos puede haber clculos de colesterol que se forman

directamente en las vas biliares y an en las vas biliares intrahepticas.
Suele ocurrir ello en pacientes con mutaciones de la fosfatidilcolina lipasa y
con una secrecin biliar de fosfatidil colina alterada.

Calculos biliares de pigmento negro

Estn formados por una sal clcica de bilirrubina no conjugada. Ello se
produce por la accin de una glucuronidasa tisular y por degradacin no
enzimtica de la bilirrubina conjugada. La mucina forma tambin la matriz
estructural de estos clculos. Se forman cuando aumenta mucho la excrecin
de bilirrubina por la bilis como ocurren en las anemias hemolticas crnicas.
Otras causas son:
a) la enfermedad de Crohn por una mayor absorcin colnica de bilirrubina
no conjugada.
 b) Los pacientes que reciben nutricin parenteral durante varias semanas
por mayor liberacin de CCK y menor motilidad vesicular y mayor
absorcin de bilirrubina no conjugada a nivel intestinal.

Clculos biliares de pigmento marrn

En las sociedades occidentales los clculos de pigmento marrn se forman en
el coldoco, en pacientes que han sufrido colecistectomas previas (a veces
precipitan sobre un pequeo clculo retenido, o por material de sutura
presente en el coldoco. La presencia de diverticulos duodenales o ligera
estenosis del coldoco facilita su formacin. En los pases orientales son
frecuentes los clculos como secuela de la infeccin por el parsito
Clonorchis sinensis, son clculos de bilirrubinato de calcio, y suele haber
bacterias en el corazn del clculo.

Barro biliar
El barro biliar llamado tambin microlitiasis es un paso previo a la formacin
de clculos tanto de colesterol como de pigmento negro, pero slo una
minora de los que presentan barro biliar terminan desarrollando clculos. El
barro puede estar compuesto por cristales de colesterol o grnulos de
bilirrubina en una matriz de mucina. Los pacientes que reciben alimentacin
parenteral prolongada y los que reciben tratamientos prolongados con
ceftriaxona pueden tener barro biliar.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Slo un 15 al 20% de los pacientes con clculos presentan sntomas. Pueden
presentar por la presencia crnica de clculo las siguientes molestias:

Dispepsia, eructos frecuentes, flatulencia

Sabor amargo en la boca con asco al cigarrillo
Cefaleas frecuentes
Molestias crnicas en hipocondrio derecho
Intolerancia a los fritos y a las grasas con maladigestin
Digestin lenta, pesadez y sueo postprandial

A veces se presenta con sus complicaciones:

Clico biliar
Colecistitis aguda
Colecistitis cronica: se produciria en pacientes con episodios
recurrentes de colecistitis leves lo que provocara fibrosis, atrofia y
perdida de funcin de la vescula
Coledocolitiasis
Colangitis bacteriana aguda
Pancreatitis biliar
Fstula vesculo-entrica con riesgo de ileo biliar

Otras patologas de la vescula

a) Cncer de vescula: es muy poco frecuente como complicacin de una
litiasis, es ms comn si hay clculos de ms de 3 cm por ello en dichos
casos se aconseja la colecistectoma.
b) Vescula de porcelana: es una vescula en la cual hay una fina
calcificacin intramural difusa, que hace que la vescula se vea toda
 blanca en la radiologa. Tiene alta predisposicin al cncer vesicular y
deben ser colecistectomizados.
c) Plipos vesiculares: el paciente debe sufrir colecistectoma ya que
pueden malignizarse, se detectan en la ecografa.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Rx de abdomen simple: slo 25% de los clculos tienen la cantidad de calcio

necesaria como para ser visto en la radiografa simple. La presencia de aire
en la vescula indica la presencia de una fstula vesculo-entrica.
Ecografa: es el mtodo ms barato de estudio de la vescula biliar. Tiene
una sensibilidad del 95% para la deteccin de clculos mayores de 2 mm.
Puede detectar la presencia de barro biliar, si hay clico biliar pueden tener el
signo de Murphy ecogrfico positivo (dolor en hipocondrio derecho al
comprimir con el transductor ecogrfico). En cambio, solo detecta el 25-40%
de los clculos del coldoco. Detecta bien la dilatacin de la va biliar (se
define cuando el coldoco mide ms de 7 mm)
La tomografa computada abdominal es til para descartar cncer de
pncreas, pancreatitis agudas y crnicas.
Colecistografa oral: slo se usa en pacientes en quienes se planea la
disolucin de los clculos biliares con tratamiento por va oral, ya que permite
evaluar la permeabilidad del cstico y el contenido de colesterol de los
clculos.
Gammagrafia vesicular: se efecta con la administracin intravenosa de
cido imino-actico marcado con TC 99m. Permite diagnosticar colecistitis
aguda y evaluar la permeabilidad del cstico y detectar fugas postoperatorias
luego de la ciruga de la va biliar. Si no se visualiza la vescula, tiene una
sensibilidad del 92% para el diagnstico de colescistitis aguda.
Colangioresonancia: es til para el diagnstico de la causa del sndrome
coledociano, tiene una sensibilidad del 90% para la deteccin de clculos
coledocianos.
Ecografa endoscpica: tiene una sensibilidad del 95% es til sobre todo en
pacientes obesos y con clculos muy pequeos o para detectar barro biliar.
Colangiografa retrgrada endoscpica: permite no slo visualizar sino
adems extraer clculos del coldoco. Si los clculos son grandes antes de
removerlos se pueden romper con el litotriptor mecnico o con pulsos de lser
u ondas de choque.
Colangiografa transparietoheptica: es til sobre todo para visualizar los
conductos hepticos y su confluencia.
Aspirado duodenal luego de administracin de CCK, permite obtener bilis
con cristales de colesterol o de bilirrubinato de calcio.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS BILIAR

Si el paciente est sintomtico con clicos o sntomas generales intensos y
molestos se indica la colecistectoma laparoscpica, slo 5% requieren
ciruga a cielo abierto. La ciruga laparoscpica tiene una tasa de lesin de la
via biliar del 0,2 al 0,5%.
Las complicaciones ms comunes son :
a) fuga de bilis con dolor postoperatorio y fiebre, se trata con colocacin de
endoprtesis mediante una colescistografa endoscpica retrgrada, lo
que permite el cierre de la fstula.
b) Estenosis de la va biliar: puede dilatarse por endoscopa con
colocacin de prtesis pero puede requerir ciruga reparadora.
En las colecistitis se prefiere el abordaje directamente en agudo, sobre todo
en ancianos y en diabticos.
La colescistostoma se usa muy poco solo en pacientes muy inestables en
terapia intensiva.

Complicaciones a largo plazo de la colecistectoma

a) Diarrea 5% de los casos por mayor circulacin enteroheptica de las
sales biiares. Se puede tratar con colestiramina.
b) Leve aumento de la incidencia de cncer de colon derecho sobre todo
en mujeres.

Tratamientos alternativos de la litiasis

a) Disolucin con administracin oral de acido ursodexosiclico. Este cido
reduce la secrecin biliar de colesterol inhibiendo la absorcin intestinal
de colesterol. Evita la cristalizacin del colesterol. Slo es eficaz en 75%
de los casos con clculos de colesterol, pequeos de menos de 5 mm,
con una vescula funcionante constatada mediante colescistografa oral.
La dosis de la droga es de 8 a 12 mg/kg por da al acostarse,y requiere
uno o dos aos de tratamiento. Pueden reaparecer los clculos en 50%
de los casos al suspender la droga. El tratamiento disminuye los
episodios de clico biliar.
b) Litotricia extracorprea con ondas de choque: permite fragmentar los
clculos grandes a clculos de menos 5 mm, el riesgo es que los clculos
pequeos se pueden movilizar y producir colecistitis y pancreatitis.
c) Instilacin de disolventes o detergentes en la vescula. Se instila metil-ter-
butil ter por un catter transheptico por va percutnea, lo que disuelve
el 90% de los clculos. Puede producir fstulas biliares persistentes como
complicacin.

Bibliografa
Portincasa P y col Cholesterol gallstone disease Lancet 2006, 368:230-9
Zaliekas J , Munson JL Complications fo gallstones Surg Clin North Am
2008, 88(6) 1345-68.
Halldestam I y col Incidence and potential risk factors for gallstone
disease Br J Surg 2009, 96(11) 1315-22.
Heuman DM Gallstones www.emedicine.medscape.com/article/175667.
Abril 2016.
CAPITULO 34
CANCER DE VESICULA BILIAR Y DE LA VIA BILIAR-
AMPULOMAS

CANCER DE VESCULA BILIAR

El carcinoma de vescula biliar es un tumor poco frecuente y de mal
pronstico. Su edad de aparicin suele ser alrededor de los 70 aos, siendo 3
veces ms comn en la mujer.
El 95% de los pacientes con cncer de vescula tienen colelitiasis sobre todo
de clculos de colesterol (aumenta 4 a 5 veces el riesgo). Tambin los
portadores de vescula de porcelana tienen un 50% de probabilidad de
malignizacin.
Otros factores predisponentes a su aparicin son:
a) Colangitis esclerosante y colitis ulcerosa
b) Parasitosis intrahepticas
c) Infeccin crnica con Salmonella typhi y parathypi
d) Helicobacter pilori
e) Anticonceptivos, isoniacida, alfa metil dopa
f) Pesticidas, gomas, cloruro de vinilo, cadmio, cromo, radiaciones
g) Obesidad
h) Sindrome de Gardner, Neurofibromatosis tipo I, poliposis colnicas

La localizacin ms comn es en el fondo de la vescula. El tumor tiende a

extenderse e invadir precozmente sobre todo a los segmentos IV y V del
hgado que forman el lecho vesicular, y por va linftica el coldoco. Son muy
pocos los pacientes con lesiones que pueden ser quirrgicamente resecadas,
ya que la invasin al hilio heptico suele ser precoz. Puede extenderse a
peritoneo, intestino y pelvis.
La clasificacin en estados es
Estado 0: carcinoma en situ, slo en la mucosa
Estado 1: solo en mucosa y submucosa
Estado 2 Mas alla de la capa muscular hacia el tejido conectivo entre los
haces musculares
Estadio IIIA toda la pared vesicular con invasin de hgado y rganos vecinos
Estado IIIB invade ganglios vecinos
Estado IVA invade los principales vasos hepticos y dos o ms rganos
vecinos
Estado IVB invade ganglios lejanos, paravertebrales y rganos a distancia

Manifestaciones clnicas
Dolor en hipocondrio derecho, masa palpable en dicha zona, ictericia,
nuseas, vmitos y perdida de peso.

Metodologa de estudio
Rutina general de laboratorio: ictericia, aumento de enzimas de osbtruccin
biliar, aumento de Ca 19-9 y CEA.
Ecografa detecta el tumor en 75% de los casos, se puede recurrir tambin a
la tomografa computada, a la colangioresonancia y a la colangiografa
retrograda endoscpica con toma de bilis y citologa de la bilis.

Tratamiento
Los pocos casos que se diagnstican precozmente pueden operarse y
efectuarse reseccin de la vescula acompaadas de reseccin en cua o
resecciones segmentarias hepticas, con extraccin de ganglios para-
duodenales y del hilio heptico.
Puede recurrirse a cirugas paliativas de drenaje biliar o duodenal, slo para
mejorar la calidad de la sobreviva. A veces, se utilizan prtesis de drenaje de
la va biliar que se colocan mediante ciruga o endoscopas retrgradas.
La sobrevida suele ser de pocos meses. No suelen responder a la quimio o a
la radioterapia. La quimioterapia utiliza gemcitabina + cisplatino

CANCER DE LA VA BILIAR
El cncer de la va biliar (colangiocarcinoma) es un tumor infrecuente y de mal
pronstico. Los pacientes suelen morir entre 4 a 6 meses de efectuado el
diagnstico. Pueden ser tumores papilares, nodulares y difusos. Los
nodulares y difusos aparecen en los conductos hepticos y en el coldoco
superior, en cambio los papilares son ms comunes en el coledoco distal. La
colangitis esclerosante es un factor predisponente para la aparicion del
cncer de la va biliar. La edad media de aparicin es de 55 aos y es ms
comn en varones.
El cncer de los conductos hepticos que asienta en la unin entre ambos
hepticos se conoce con el nombre de tumor de Klatskin o tumor del carrefour
(encrucijada), y representa el 50% de los tumores de la va biliar. Para su
diagnstico se recurre a la colangioresonancia y a la colangiografia
transparietoheptica con aguja fina, que no slo permite precisar su
localizacin sino adems extraer bilis y efectuar una citologa del material
extrado para confirmar la malignidad en 75% de los casos.
El tumor no es resecable si se extiende a ambos hepticos con prolongacin
intraheptica, si hay invasin de la porta o de la arteria heptica. En caso del
compromiso vascular puede intentarse an la ciruga pero se deberan
reconstruir los vasos afectados. En la ciruga se deber resecar adems el
lbulo caudado heptico.
En los pocos casos en los que se reseca el tumor se repara la lesin con una
hepatoyeyunostoma. El tumor no responde bien a la quimio ni a la
radioterapia. En casos en que la reseccin es imposible se coloca una
prtesis endoluminal como tratamiento paliativo.
Los tumores del coledoco ms cercanos al duodeno suelen ser resecables en
un 80%. El mejor medio diagnstico es la colangioresonancia y la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. En estos casos el
tratamiento quirrgico es la pancreatoduodenotoma. Si no puede resecarse
se colocan prtesis intraquirrgicas o por va endoscpica para paliar la
ictericia. No responde a la quimio ni a la radioterapia. A los 5 aos slo estn
vivos el 15%.

AMPULOMAS
Son tumores que surgen hasta 1 cm de la ampolla de Vater y pueden ser de
origen duodenal, del pncreas, del coldoco o de la propia ampolla de Vater.
Pueden ser benignos o malignos. El 80% ocurren en ancianos entre 60 y 80
aos. El fumar cigarrillos ha sido relacionado con estos tumores.
Pueden presentarse microscpicamente con protrusin intramural, con
protrusin expuesta y a veces como tumor ulcerado. La mayora son
adenocarcinomas (se han descrito carcinoides, linfomas y sarcomas). Puede
ser tumores benignos como el adenoma velloso, lipomas, fibromas y
leiomiomas. A veces, es difcil determinar preciruga si el tumor es benigno o
maligno.
En el cuadro clnico presentan un sndrome coledociano, con la caracterstica
de que la ictericia puede ser fluctuante (ictericia que aparece y desaparece)
ya que suelen sufrir necrosis parciales. Pueden sangrar y producir hemobilia
con hemorragia digestiva alta, u oclusin de la va biliar por cogulos. Pueden
presentarse con dolor abdominal, prdida de peso, nuseas y vmitos. En
20% de los casos pueden producir pancreatitis. Como sndrome
paraneoplsico pueden tener trombopata asociada a tumores. Pueden
complicarse con colangitis infecciosa.
Los estudios utilizados en su diagnstico son: la endoscopa alta comn, la
ecoendoscopa, la tomografia computada abdominal con contraste oral e
intravenoso, la colangioresonancia y la colangiografa endoscpica retrgrada
para efectuar toma de biopsia y cepillado de la lesin.
El tratamiento quirrgico se efecta en los casos con comprobacin de
malignidad o alta sospecha de malignidad, se puede efectuar la
pancreatoduodenectoma completa, o en algunos casos la ampulectoma con
derivacin yeyunal de la va biliar.
En lesiones benignas se ha intentado el tratamiento endoscpico con stent,
con la destruccin de la masa con lser o con radioterapia.

Bibliografia
Gallardo J y col Therapy for advanced gallbladder cncer: improving
survival J Clin Oncol 2008, 26.
Malk AD y col Biliary tract neoplams update. Curr Opin Oncol 2004 16(4)
364-71.
Dawes LG Gallbladder cncer Cancer Treat Res 2001, 109:145-55.
Abdalla EK Biliary tract cncer Curr Opin Gastroenterol 2001, 17(5) 450-
7.
CAPITULO 35
CANCER DE PANCREAS
El cncer de pncreas es en frecuencia el octavo tumor maligno en el sexo
masculino y el sptimo en el femenino. Es de elevada mortalidad, ya que
representa la cuarta causa de muerte por cncer. En los ltimos 30 aos se
ha incrementado la tasa de mortalidad un 12 % en hombres y un 26 % en
mujeres. La edad media de aparicin es de 67 aos. Los varones tienen un
riesgo 1,4 a 1,5 veces ms alto que las mujeres. Se ha descrito mayor riesgo
en raza negra, hawaianos, judios y polinesios. Es ms comn en individuos
de grupos socioeconmicos bajos. Los qumicos, obreros del coque,
metalrgicos y obreros de fbricas de gasolinas, tienen un riesgo quntuple,
debido a la exposicin a solventes y compuestos del petrleo.
El habito de fumar (por lo menos 2 atados por da) duplica el riesgo de
carcinoma de pncreas. Se ha postulado su asociacin con la obesidad y el
consumo elevado de carnes rojas.
La pancreatitis crnica puede predisponer a la aparicin de procesos
malignos pancreticos. Los pacientes con diabetes mellitus tienen mayor
riesgo de sufrir cncer de pncreas.
Hay enfermedades genticas con mayor riesgo de presentacin de este tumor
como las pancreatitis crnicas hereditarias, las neoplasias endocrinas
mltiples, el cncer rectal no polipoideo familiar, la poliposis familiar, el
sndrome de Gardner, el melanoma mltiple familiar atpico (sndrome
FAMMM), y la enfermedad de von Hippel Lindau.

CUADRO CLINICO
Los tumores localizados en la cabeza del pncreas concurren a la consulta
por marcada prdida de peso y de apetito, ictericia obstructiva por sindrome
coledociano con aumento de la fosfatasa alcalina, la 5 nucleotidasa y la
gammaglutamiltranspeptidasa, prurito, coluria y acolia.
Otros motivos de consulta pueden ser dolor, nuseas, vmitos, malestar
general por la compresin de la segunda porcin del duodeno.
Al examen fsico pueden presentar el llamado signo de Courvoisier (vescula
palpable dilatada e indolora). Por la prdida de las secreciones excrinas
pancreticas por oclusin del conducto de Wirsung puede haber esteatorrea y
sindrome de malabsorcin.
Los tumores localizados en el cuerpo del pncreas producen prdida de
peso, dolor que puede localizarse en epigastrio o en la espalda en la zona
lumbar a la altura de L1-L2 por invasin del plexo solar y las vrtebras,
debilidad, nuseas, vmitos, anorexia, hepatomegalia, constipacin, masa
abdominal palpable, ascitis, intolerancia a las grasas.
El 20% de los tumores localizados en la cola presentan diabetes por
destruccin de los islotes de Langerhans que se localizan preferencialmente
all. Es comn que los tumores de la cola del pncreas invadan el bazo, la
vena esplnica y obstruyan el ngulo de Treitz.
Por la presencia de metstasis pueden tener hepatomegalia nodular,
compromiso neurolgico, ndulos pulmonares, invasin del ganglio
supraclavicular izquierdo (ganglio centinela de Virchow). Pueden tener
ndulos metastasicos paraumbilicales (ndulo de la hermana Mara Jos).
Los sindromes paraneoplsicos ms comunes de este tumor son: la
tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau) y el sndrome de paniculitis-
artritis-eosinofilia o enfermedad de Webber-Christian que se presenta con
episodios febriles recurrentes con eosinofilia, poliartritis y grupos de ndulos
subcutneos eritematosos.
Se ha descrito la aparicin de cuadros severos depresivos asociados con la
aparicin de esta neoplasia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En ocasiones puede ser difcil la diferenciacin entre una pancreatitis crnica
y un carcinoma. An con las tomas biopsias pueden a veces los resultados
ser controvertidos, y muchas veces es la evolucin ulterior del cuadro la que
nos indica el diagnstico adecuado. Otros diagnsticos diferenciales a tener
en cuenta son los pseudoquistes del pncreas, y los tumores benignos
pancreticos como el adenoma, cistoadenoma, fibroadenoma, lipoma,
hemangioma y linfangioma.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Hay aumento de la amilasa y la lipasa en 50% de los casos.
Los de la cabeza del pncreas tienen bilirrubina alta a predominio directa con
aumento de fosfatasa alcalina, 5 nucleotidasa y gammaGT.
Los de cola pueden presentar hiperglucemia, hasta un ao antes del
descubrimiento del tumor.
Antgeno carcinoembrionario. Aumenta sus niveles plasmticos un 80% en
pacientes con alguna patologa pancretica, pero es un hallazgo inespecfico,
ya que aumenta en procesos benignos y malignos, aunque esta demostrado
que el aumento por encima de los 10 ng/ml evidencia una patologa
pancretica maligna avanzada.
Antgeno pancretico oncofetal. Es una glucoprotena (POA) que aumenta
77-90% en los casos de enfermedad pancretica maligna.
Antgeno Ca 19-9. Es un antgeno asociado con tumor, aumenta un 80% en
procesos malignos pancreticos, pero solo el 8% en las patologas benignas y
1% en los sujetos normales.

La tomografa computada es el mejor estudio para la determinar la

extensin de la enfermedad, permite evaluar la afectacin ganglionar y la
extensin a otros rganos abdominales. Ha demostrado tener una
sensibilidad del 78% y una especificidad del 80% para la determinacin de
masas pancreticas. La puncin aspiracin transabdominal con aguja guada
por tomografa permite tomar biopsias dirigidas y diagnosticar el 87-100% de
los casos.
Ecografa abdominal. Representa un excelente mtodo de screening para
las masas pancreticas, tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad
del 84%. Se est utilizando la eco-endoscopa ya que desde el estmago o el
duodeno se obtiene mejor visualizacin del tejido pancretico.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Permite visualizar el
carcinoma periampollar, as como la infiltracin o la obstruccin del conducto
pancretico por el tumor, su precisin diagnstica es del 85% y si se asocia a
citologa biliar puede llegar a ser del 90%.
Son tiles adems la resonancia magntica y la tomografa por emisin
de positrones.

ANATOMA PATOLGICA

En lo que respecta a su localizacin, los ms comunes son los de la cabeza

del pncreas (73%), el cuerpo representa el 20% y la cola solamente el 7%.
Desde el punto de vista histolgico 80% son adenocarcinomas, un 8%
pueden ser carcinomas adenoescamosos o de clulas gigantes. Son tumores
raros el cistoadenocarcinoma, el carcinoma de clulas acinares, el carcinoma
papilar y qustico, el anaplsico, el microadenoma, el sarcoma y el linfoma
(ver tumores raros pancreticos)
Al momento del diagnstico hay metstasis en 50% de los casos. Por
contiguidad las lesiones en la cabeza del pncreas invaden duodeno 19% y
estmago 11%. Los tumores del cuerpo del pncreas comprometen bazo
14%, colon transverso 12%, estomago 5% y duodeno 5%. Las lesiones de la
cola del pncreas afectan a la glndula suprarrenal izquierda 24%, bazo 14%,
colon transverso 14%, estmago 5%, rin izquierdo 5% y yeyuno 5%.
Las clulas malignas se diseminan muy fcilmente a travs de los conductos
linfticos a los ganglios pancreticos superiores e inferiores, gstricos,
pilricos, mesentricos y pancreaticoduodenales anteriores. Las clulas
tumorales pueden desprenderse hacia la cavidad peritoneal e implantarse en
la superficie de cualquier vscera intraabdominal o en el propio peritoneo
produciendo ascitis tumoral e ileo.
Las clulas malignas que acceden al torrente sanguneo viajan a travs de los
vasos porta, portovertebrales y portosistmicos hacia rganos alejados. Los
principales sitios de metstasis son: los ganglios linfticos regionales 50-75%,
hgado 70%, pulmones 15-30%, peritoneo 25%, glndulas suprarrenales 29%,
duodeno 67%, estmago 25-40%, bazo 12-35%, vescula biliar 10%, rin
7%, intestino delgado 7%. Pueden tener carcinomatosis menngea.
Los genes implicados en este tumor son KRAS2 (90%), CDKN2 (90%), P53
(50%), SMAD4 (55%).

ESTADIFICACIN

Estado tumoral
Tx. Tumor primario no pasible de evaluacin.
T0. No hay evidencia de tumor primario.
T1. Tumor limitado al pncreas.
T1a. Tumor menor de 2 cm de dimetro
T1b. Tumor mayor de 2 cm de dimetro.
T2. Tumor que se extiende directamente al duodeno, conducto
biliar o los tejidos peripancreticos.
T3. Tumor que se extiende a estmago, bazo, colon o vasos

Estado de ganglios linfticos

Nx. Ganglios linfticos regionales no pasibles de evaluacin.
N0. Ausencia de mtts en los ganglios linfticos regionales.
N1. Presencia de mtts en los ganglios linfticos regionales.

Ganglios linfticos regionales comprenden: peripancreticos, hepticos,

retroperitoneales, mesentricos superiores y articos laterales. Los
infrapilricos, subpilricos y celacos se incluyen slo en los tumores de
cabeza. Los pancreticoesplnicos y esplnicos slo en los tumores de
cuerpo y cola.

Estado metasttico
Mx. Mtts a distancia no pasibles de evaluacin.
M0. Ausencia de mtts a distancia.
M1. Presencia de mtts a distancia.

TRATAMIENTO
La reseccin quirrgica contina siendo la nica probabilidad de curacin
para los pacientes con carcinoma de pncreas. Alrededor de 75% de los
pacientes son candidatos a la ciruga, sin embargo solo el 20% de las
lesiones son en definitiva resecables. Se debe efectuar una
duodenopancreatectoma (procedimiento de Whipple). Consiste en resecar
la parte distal del estomago, el duodeno, la vescula biliar, el segmento distal
del coldoco, la cabeza del pncreas (hasta el nivel de la vena mesentrica
superior) y la porcin proximal del yeyuno. La pancreatectoma distal con
esplenectoma se utiliza en los tumores de cuerpo o cola del pncreas, que
no requieren un procedimiento de Whipple.
En casos con carcinoma localmente avanzado y metastsico se puede
efectuar una ciruga paliativa con derivaciones de la va biliar y anastomosis
gastroentricas. En la misma ciruga se efecta un bloqueo intraoperatorio del
nervio celaco para evitar el dolor dorsal y abdominal que puede ser terrible
en los estados avanzados de este tumor.
La colocacin percutnea transheptica o endoscpica de catteres y stents
biliares permite el drenaje biliar sin recurrir a la ciruga. Estas tcnicas se
pueden practicar en un 70-90% de los pacientes con una morbilidad menor al
3% y una mortalidad que oscila entre el 2-5%. Los stents y catteres se
deben cambiar cada tres meses, de todos modos la mayora de los pacientes
no requieren ms que un cambio de catter por su corta sobrevida..
La radioterapia preoperatoria: puede permitir la reseccin demorada hasta
en el 33% de los pacientes con enfermedad localizada pero irresecable. La
administracin intraoperatoria de 2.000 cGy inmediatamente despus de la
reseccin pancretica puede preservar tejidos normales radiosensibles, y
prolonga la supervivencia 20 meses contra 12 meses sin radioterapia.
La radioterapia por haz externo despus de la reseccin de un carcinoma de
pncreas (4000 cGy por 6 semanas) junto con la administracin de fluouracilo
mejor significativamente la supervivencia a los 2 aos, aproximadamente 21
meses contra 11 sin radioterapia. La radioterapia puede usarse adems como
tratamiento paliativo para aliviar el dolor
Quimioterapia:
Se estn utilizando los siguientes esquemas:

Gemcitabina como monodroga

Gemcitabina + docetaxel + capecitabina
Gemcitabina + paclitaxel
Leucovorina + 5 fluoruracilo + oxaliplatino + irinotecan
Erlotinib + gencitabina
Erlotinib + capecitabina

Las respuestas a los tratamientos son pobres.

En tumores que no pueden ser resecados se intenta la ablacin con

microondas, con radiofrecuencia, con radiacin extereotaxica, iodo 125, iodo
125+ crioterapia, y terapia fotodinmica.

PRONOSTICO
La supervivencia global a los 2 aos es de alrededor del 10% y la
supervivencia a los 5 aos es del 1-5%. Un caso de mejor pronstico es el del
cistoadenocarcinomas, que se ubican en la cola del pncreas el cual tiene
una supervivencia a los 5 aos de hasta 30-60% en caso de reseccin
completa.

Bibliografa
Li D, Xie K y col Pancreatic cancer Lancet 2004,363: 1049-57.
Freelove R, Walling AD Pancretic cancer diagnosis and management Am
Fam Physician 2006, 73:485-92.
American Cancer Society. Pancreatic cncer www.cancer.org 2015.
Katz MH y col Tumor, node, mts staging in Pancreatic adenocarcinoma
CA cncer J Clin 2008, 58(2): 111-125.
Ducreux M y col Cancer of the pancreas, ESMO Clinical Practice
Guideline for diagnosis, treatmentand follow up Ann Oncol 2015, 26
supp 5 56-68.
Sohal DP y col Metastasic pancreatic cancer American society of clinical
oncology J Clin Oncol 2016, 34(23) 2784-96.
CAPITULO 36
FARMACOLOGA BILIAR Y PANCREATICA
FISIOLOGIA DE LOS CIDOS BILIARES

Los cidos biliares cumplen en el organismo las siguientes funciones:

1) Inducen el flujo de bilis por efecto osmtico, inducen la secrecin de

lpidos biliares y solubilizan el colesterol en la bilis
2) Regulan su propia biosntesis a partir del colesterol a travs de una
retroalimentacin negativa
3) Al ser los productos terminales hidrosolubles del metabolismo del
colesterol contribuyen a su eliminacin
4) Promueven la absorcin intestinal de lpidos y son esenciales para la
absorcin de las vitaminas liposolubles (A,D,E,K)
5- Fijan iones metlicos polivalentes como el hierro y el calcio
aumentando su absorcin intestinal
6- Regularan el proceso de desecacin que sufre la materia fecal en el
colon y promoveran la secrecin de moco lo que lubricara al mucosa
colnica favoreciendo el transporte de la masa fecal. As cuando la
concentracin de cidos biliares en colon disminuye hay constipacin y
cuando aumenta hay diarrea.

Sus usos teraputicos son tres: 1) reducir la secrecin de colesterol de la bilis

y disolver los clculos de colesterol. Se emplean para ello el cido
quenodesoxiclico y el cido ursodesoxiclico 2) reducir los efectos
deletreos de la colostasis sobre los hepatocitos y canalculos biliares. Se usa
para ello el cido ursodesoxiclico. 3) reponer cidos biliares si estn
ausentes.
Durante el ayuno, la mitad de los cidos biliares secretados por el hgado
ingresan a la vescula biliar, se acumulan en ella y dentro de ella sufren un
proceso de concentracin. Luego de la ingesta, la vescula se contrae en
forma lenta y los libera hacia el intestino. En el intestino proximal se absorben
en forma pasiva los cidos biliares conjugados lipoflicos pero la mayor parte
de la absorcin ocurre en el ileon. Luego de la reabsorcin, son transportados
por el sistema porta al hgado donde son extrados y de nuevo secretados a la
bilis. Las molculas de cido biliar que escapan a dicha captacin pasan a la
circulacin general, pero en sus subsiguientes pasajes hepticos sufren un
eficiente proceso de extraccin por parte del hepatocito.
La biosntesis heptica a partir del colesterol de los cidos biliares estara
regulada por una retroalimentacin negativa, dado por la concentracin de
cidos biliares en el interior del hepatocito. El vago y la colecistoquinina
estimulan la contraccin vesicular y la somatostatina la inhibe.
Los cidos biliares que participan en la circulacin enteroheptica son los
primarios formados en el hgado a partir del colesterol y los secundarios
formados en el intestino a partir de los primarios por accin de las bacterias.
El hgado forma dos cidos biliares a partir del colesterol 1) el cido
quenodesoxiclico y 2) el cido clico. Dichos cidos son conjugados con
taurina o glicina formando los 4 cidos biliares conjugados . La conjugacin
aumenta significativamente su hidrosolubilidad, y evita que sean absorbidos
en el intestino alto. La mayora de los cidos biliares excretados (75%) se
reabsorbe en el ileon sin sufrir modificaciones, pero el 25% restante sufre
desconjugacin por las bacterias del intestino delgado y colon, una fraccin
de estos nuevos cidos deconjugados es absorbida en el ileon terminal. Los
cidos biliares no absorbidos all, ingresan al colon donde las enzimas
bacterianas oxidan a los grupos hidroxi en las posiciones 3,7, 12. Se forma
all el cido desoxiclico y litoclico. El cido desoxiclico se absorbe en colon
el 50%, el litoclico es absorbido en colon en un porcentaje menor. El
deoxiclico por circulacin enteroheptica llega al hgado y se conjuga con
glicina o taurina y es excretado por la bilis en los adultos, representa un 20-
40% del total de cidos biliares excretados.
El litoclico puede conjugarse con glicina o taurina o puede ser adems
sulfatado.
El cido ursodesoxiclico es una forma 7 beta del quenodesoxiclico y
representa 1 al 3% del pool de cidos biliares en un adulto.
Se cree que en concentraciones elevadas los cidos biliares pueden producir
liberacin de histamina de los mastocitos o que estimulan la liberacin de
opioides endgenos y por esos mecanismos se producira prurito.

Citotoxicidad de los cidos biliares endgenos

La citotoxicidad de los cidos biliares se correlaciona con su lipofilia y el

tiempo de contacto con la clula. De los cidos biliares habituales el
desoxiclico y el quenodesoxiclico son citotxicos a una concentracin de
0,5 a 1 mM o ms. El ursodesoxiclico en cambio no es citotxico. Se
denomina colestasis a la retencin de cidos biliares y puede ser provocada
por 1) transporte canalicular defectuoso 2) difusin retrgrada de la bilis por
las uniones a el epitelio de los canalculos 3) obstruccin al flujo biliar. La
retencin excesiva de quenodesoxicllico y desoxi clico puede inducir
lesiones en el hepatocito.

Usos teraputicos de los cidos biliares en la litiasis biliar

Se emplea el ursodesoxiclico, el quenodesoxiclico o una combinacin de

ambos para reducir la saturacin de colesterol en la bilis en pacientes con
clculos vesiculares de colesterol. El resultado es la disolucin gradual de los
clculos a una velocidad promedio de 0,8 mm por mes. La eficacia global es
del 30% de los casos pero puede llegar al 70%. si se seleccionan con cuidado
los pacientes y se suministra el tratamiento completo.
El quenodesoxiclico es un inhibidor potente de la HMG-Coa reductasa y
quizs este sea su principal mecanismo de accin. El uso del
ursodesoxiclico es ms complejo inhibe la absorcin intestinal del colesterol
de la dieta y de la bilis, adems bloquea la respuesta compensatoria en la
biosntesis heptica de colesterol, que se observa luego de una disminucin
de la absorcin intestinal de colesterol.

Usos teraputicos de los acidos biliares en los pacientes con colestasis.

En el tratamiento de pacientes con colestasis (cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante) se utiliza el cido ursodesoxiclico.
Acta mediante 3 formas: la proteccin de los colangiocitos de la toxicidad de
los acidos biliares hidrofbicos, la estimulacin de la secrecin hepatobiliar y
la proteccin de los hepatocitos de la apoptosis inducida por los cidos
biliares. En los pacientes con cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante
produjo una menor reaccin inflamatoria en las zonas que rodean a los
conductos biliares.
Existen pruebas de que la conjugacin del cido ursodesoxiclico con taruirna
estimula la exocitosis de las vesculas hepatobiliares y mejora el transporte de
las protenas transportadoras de la membrana del hepatocito. Estimula la
mayor secrecin de bicarbonato por la bilis.
Provoca mejora del cuadro colestsico con disminucin de la fosfatasa
alcalina y de la gammaGT.
Se ha descrito resultados benficos con el cido ursodesoxiclico en
pacientes con colestasis intraheptica del embarazo con mejora del prurito y
del hepatograma. Tambin tienen efecto benefico en los pacientes con
fibrosis qustica. Se ha usado adems en colestasis intrahepticas familiares
autosmicas recesivas, en las complicaciones hepticas de la enfermedad
injerto contra husped y en las colestasis inducidas por nutricin parenteral.
En casos raros de defecto congnito de la biosntesis de cidos biliares se
utiliza una combinacin de quenodesoxiclico y cido clico con una mejora
notable.

Ursodexosiclico: comp. 150 y 300 mg

Dosis 6 a 12 mg/kg/dia en la litiasis
13 a 15 mg/kg /dia en la cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante.

COLAGOGOS Y COLERTICOS

Se define a un colagogo como a un frmaco o extracto vegetal que estimula

la expulsin de la bilis retenida en la vescula biliar. Suelen tener un efecto
purgante intestinal. Son colagogos : el boldo, la achicoria, el jengibre, el
ruibardo y la alcachofa.
Se define como colertico a un frmaco que estimula la mayor produccin
heptica de bilis y sales biliares. Son colerticos la alcachofa, el alcaucil, el
boldo, el caf, la manzanilla, y el ruibardo.

Se utilizan farmacolgicamente en general derivados vegetales que se

extraen fundamentalmente de la carqueja y de la alcachofa.
La carqueja es el nombre vulgar de varias especies de Baccharis (trimera,
articulata, creispa), es una planta herbcea originada en Amrica del Sur. Se
utiliza su parte area en infusin, cocimiento y tintura (extracto hidroalcohlico
al 70%). Se la utiliza como hepatoprotectora, estimulante del apetito,
colagogo, colertico y antihelmntico. El aceite esencial de carqueja contiene
alfa y beta pineno, terpenos como el carquejol y acetato de carquejilla, y
tambien estn presentes flavonoides como la eupatorina y la hispidulina. A
sta ltima se debe sobre todo el efecto hepatoprotector. Tendra cierta
actividad antiulcerosa. Se comercializa como monodroga en comprimidos y
gotas
La alcachofa es el nombre vulgar de la Cynara scolymus, se emplea su
extracto seco o hidroalcohlico obtenido de hojas secas de esta planta. Es un
arbusto de 80 a 150 cm de alto (alcaucil) cuyas bracteas carnosas se utilizan
como alimento. Sus principales componentes qumicos son la cinarina, el
cinersido, el scolinsido, el cido clorognico y cafeico. Sus acciones
farmacolgicas: acta como colagogo, colertico, diurtico, hepatoprotector,
disminuye las concentraciones plasmticas de colesterol y tiene accin
laxante.

Carqueja CARQUEJA TROP gotas

Alcachofa CHOFITOL comp y gotas, CYNAREX comp y gotas,

DIOXICOLAGOL gotas, HEPACHOFA gotas, HEPATALGINA
gotas, NOVO HIGAFITOL gotas, BAGOHEPAT comp )
FARMACOLOGA PANCRETICA

En la insuficiencia pancretica crnica est indicado el uso de enzimas

pancreticas para reemplazar a aquellas que el organismo es incapaz de
secretar. Se utilizan a tal fin, preparados de pncreas de animales que
contienen una mezcla de tripsina, amilasa y lipasa enzimas que permiten la
digestin de glcidos, lpidos y protenas. Existen dos preparados, la
pancreatina y la pancreolipasa (sta ltima con una mayor actividad de la
lipasa como indica su nombre). Estos frmacos no se absorben en el tubo
digestivo y en dosis elevadas pueden producir nuseas y diarrea y pueden
producir hiperuricemia. Se utilizan preparados con capa entrica para evitar la
inactivacin de las enzimas por la acidez gstrica. No deben usarse enzimas
pancreticas en el tratamiento de pacientes que se quejan de dispepsias ya
que su uso en estas indicaciones no est avalado por estudios cientficos
serios

Pancreatina PANCREOZYM (14000 U FIP de lipasa, 11000 U FIP de

amilasa, y 750 U FIP de proteasa)
Prolipasa lipasa 4000 U, amilasa 20000 U y proteasas 25000 U

Bibliografa
Paumgartner G y col El papel del cido ursodesoxiclico en la
enfermedad heptica colestsica Hepatology 2002, 36(3) 525-31.
 LO COMPLEJO EN PATOLOGIA
HEPATOBILIOPANCREATICA

CAPITULO 1
HEPATITIS NO-A, NO-B Y NO-C

Se calcula que un 12% de los casos de hepatitis post-transfusional no pueden

ser atribuidos a virus hepatitis clsicos como el A, B, C. Ello ha llevado a los
investigadores a profundizar en estos casos para tratar de aislar nuevos virus
responsables. Los virus aislados hasta ahora a los que se les atribuyen estos
casos son: el virus de hepatitis G, el virus TT y el virus SEN

HEPATITIS POR VIRUS G

Es un Flaviviridae, un virus ARN monocatenario del cual se han aislado 5
genotipos. El nico medio para su deteccin es el PCR, se pueden detectar
anticuerpos contra una protena de su cubierta llamada E2, y dichos
anticuerpos aparecen cuando el paciente se ha recuperado de la infeccin.
Se transmite por va parenteral y quizs tambin percutnea en adictos, y
pacientes en dilisis. Puede ser transmitido por la madre en el momento del
parto. Puede transmitirse por va sexual pero ello es raro. Se cree que podra
producir hepatitis agudas pero en un porcentaje bajo. Tambin podra
evolucionar a la hepatitis crnica y al hepatocarcinoma.

VIRUS TT
Fue descubierto en 1977 en Japn. Pertenece a la familia Circoviridae. Tiene
un genoma circular con ADN, y no tiene cubierta. El diagnstico se efecta
con PCR. Tiene alta prevalencia en Africa, Sudamrica y Oriente.
La transmisin sera intravenosa, pero adems se podra transmitir por va
fecal-oral. Puede haber portadores crnicos del virus. El virus se replica en
los hepatocitos, en la mdula sea y en los tejidos linfoides. Clnicamente se
discute an si produce hepatitis aguda, crnica e insuficiencia heptica
fulminante.

VIRUS SEN
Es un virus ADN, monocatenario y circular, es tambin miembro de la familia
Circoviridae. Se detecta por PCR. Se transmite por va parenteral. Slo 6% de
los casos de infeccin aguda son seguidos de hepatitis clnica. Puede haber
portadores crnicos pero no producira ni hepatitis crnica ni cirrosis.

Bibliografia
Alter HJ, Umenura T y col Posibles nuevos virus hepatitis en Higado de
Schiff ER y col, Ed Marbn Madrid 2007 895-907.
CAPITULO 2
EL HIGADO EN EL PACIENTE HIV POSITIVO
Los pacientes HIV positivos pueden tener actualmente una sobre vida
prolongada por el uso de los nuevos tratamientos antivirales combinados. Por
ello, estn ms propensos a sufrir enfermedad heptica o biliar a lo largo de
su evolucin. Se considera a la enfermedad heptica como responsable de la
muerte del 16% de estos pacientes, siendo la principal causa de complicacin
fuera de la infeccin de estos pacientes.

Infeccin concomitante con virus de hepatitis B: 10 al 15% de los

pacientes HIV positivos son portadores crnicos de virus B. Por la misma
inmunodepresin, el virus tiene una mayor replicacin y un bajo porcentaje de
seroconversin espontnea. Pero tienen menor dao histolgico y niveles
ms bajos de transaminasas por la menor respuesta inmune. Por ello, el
tratamiento del HIV al mejorar el estado inmunitario puede provocar
exacerbacin de las lesiones y an casos de muerte por falla heptica. Los
HIV positivos tienen mayor riesgo de cirrosis y de hepatocarcinoma. Se
aconseja tratar con antivirales a la hepatitis de estos pacientes.

Coinfeccin hepatitis B con hepatitis delta: el virus delta est presente en

80% de los HIV positivos adictos. Tiene un efecto citoptico sobre los
hepatocitos, con 80% de evolucin a la cirrosis

Infeccin concomitante con hepatitis C: un tercio de los HIV positivos tiene

virus de hepatitis C. Tienen mayor dao hepatocitario. Tienen mayor fibrosis y
necrosis y mayor evolucin a la cirrosis. Algunos estudios sugieren que
acelera la mala evolucin del paciente con SIDA. Se recomienda el
tratamiento de la hepatitis C,

Hepatitis por otros virus: se han descrito hepatitis por citomegalovirus (40%
de los casos HIV positivos) por Herpes simple (puede producir insuficiencia
heptica masiva) por Epstein Barr, varicella-zster y adenovirus

Tuberculosis heptica (ver apartado correspondiente)

Micobacterias atpicas sobre todo las variedades M. xenopi, M. kansassi, y

M. genovense. La infeccin heptica por Micobacterium avium se encuentra
en 20 al 55% de las necropsias y en 10 al 30% de las biopsias.

Infecciones por hongos: Criptococo, Cndida, Aspergilus, Histoplasma,

Sporothrix schenckii
Infeccin por Pneumocystis jirovecci: produce hepatitis con aumento de la
fosfatasa alcalina, en la tomografa se observan calcificaciones hepticas
difusas punteadas.
Por parasitosis: se han descrito lesiones por Toxoplasmosis, Microsporidios,
Schistosoma, Leishmania, Amebas.

Sarcoma de Kaposi: los pacientes presentan dolor abdominal con

hepatomegalia y aumento de la fosfatasa alcalina. En la tomografa se
observan lesiones hipointensas pero que realzan con el contraste. Tienen
frecuentes zonas de necrosis y hemorragia. Puede ocluir la va biliar.
Peliosis heptica: es producida por Bartonella Henselale y Bartonella
Quintana. El paciente tiene fiebre, prdida de peso, dolor abdominal y
hepatoesplenomegalia. Hay lesiones cutneas de angiomatosis bacilar, los
pacientes tienen aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. En
la tomografia se observan mltiples lesiones hipointensas. La biopsia muestra
espacios qusticos intrahepticos llenos de sangre, el germen se observa con
tinciones especiales. Se trata con macrlidos o doxiciclina durante 3 meses.

Colecistitis alitisica: se produce en los pacientes con SIDA por

Criptosporidios, Microsporidios, Micobacterium avium y Citomegalovirus.

Colangiopata por SIDA: se trata de una inflamacin periductal en los

conductos biliares intra y extra hepticos, con obstrucciones parciales de la
va biliar, pueden afectar a la papila de Vater, tienen dolor, fiebre, nuseas,
vmitos, aumento de la fosfatasa alcalina pero sin ictericia. El diagnstico se
confirma por colangiografa retrgrada endoscpica. Puede producir
pancreatitis a repeticin con evolucin a pancreatitis crnica. Puede ser
producida por Microsporidios, Criptosporidios, Citomegalovirus.

Hepatopatas medicamentosas secundarias a la medicacin

Hiperplasia nodular regenerativa: tienen mltiples ndulos pequeos

regenerativos en el hgado. El uso de DDI y la trombofilia se asocian a la
enfermedad. Puede producir hipertensin portal.

Sindrome de los conductos biliares evanescentes (ver apartado)

Bibliografa
Poles MA , Dieterich DT Manifestaciones hepatobiliares del HIV en
Hgado de Schiff ER y col, Ed Marbn, Madrid, 2007, 1557- 1572.
Sulkowski MS Management of hepatic complications in HIV patients J
Infect Dis 2008, 197 supp 3: 279-293.
Weber R y col Liver related deaths in patients HIV positive Arch Intern
Med 2006, 166(115) 1632-41.
Yusuf TE, Baron TH AIDS Cholangiopathy Curr Treat Options
Gastroenterol 2004, 7(2): 111-117.
CAPITULO 3
PATOLOGIA QUISTICA HEPATICA

Las patologas que se pueden manifestar con quistes intrahepticos son:

Enfermedad poliqustica heptica

Quistes hepticos simples
Fibrosis heptica congnita
Complejos de von Meyenburg
Cistoadenoma heptico
Quiste hidatdico heptico

ENFERMEDAD POLIQUISTICA HEPTICA

Se la define por la presencia de 4 o ms quistes de paredes delgadas en el
seno del hgado. Puede ser aislada o estar asociada a poliquistosis renal
(50% de los casos). Los quistes se forman poco despus del comienzo de la
pubertad. Las mujeres suelen tener mayor nmero y quistes de mayor
tamao.
Cuando la enfermedad se asocia a poliquistosis renal es producida por un
trastornos en 3 genes del cromosoma 16 (85% de los casos) y menos
comnmente del cromosoma 4 (15% de los casos). Las formas
exclusivamente hepticas se relacionan con dao en el cromosoma 19.
Los quistes pueden presentarse en forma difusa o pueden concentrarse en
una zona del parnquima heptico. Su tamao vara de 1 cm a 10 cm. Estn
revestidos por epitelio plano o cbico tipo biliar y contienen lquido biliar en su
interior. La mayora son asintomticos.
Pueden producir hepatomegalia nodular y molestias en hipocondrio derecho.
A veces, producen dolor abdominal, y es raro que den ictericia e hipertensin
portal, o disnea por elevacin del diafragma.
La hipertensin portal se produce por obstruccin de la vena supraheptica
por la compresin directa ejercida por los quistes.
La infeccin de los quistes ocurre en 1 al 3% de los casos. Dicho diagnstico
se confirma por la hipercaptacin centellogrfica en un estudio con Indio
radiactivo.
Existe una relacin entre la presencia de poliquistosis renal y heptica y la
presencia en el 20% de los casos de aneurismas cerebrales. Se aconseja
efectuar estudio angiogrfico cerebral para su deteccin.
En lo que respecta al tratamiento, las opciones quirrgicas son la
decorticacin abierta por va laparoscpica del quiste, la reseccin heptica
parcial y el transplante heptico para los casos ms severos con insuficiencia
heptica. Estas cirugas pueden complicarse con hemorragias, fugas biliares,
infecciones y ascitis. Se puede intentar con menor eficacia esclerosar los
quistes con inyecciones de alcohol o con clorhidrato de minociclina.

QUISTE HEPTICO SIMPLE

Se produce por defectos congnitos de los conductos biliares. Estn
presentes en el 2,5% de la poblacin. Aparecen como hallazgos en la
tomografia computada o en la ecografa. Son zonas aneicoicas de pared fina
y lisa con densidad acuosa en su interior. No requieren tratamiento, cuando
son sintomticos se producen sntomas compresivos y se los trata con
esclerosis o con ciruga como los anteriores.

FIBROSIS HEPTICA CONGNITA

Se produce por una destruccin fibrosa de los conductos biliares
interlobulillares, es una enfermedad muy rara. Hay dilatacin de los conductos
biliares de los espacio porta. Se asocia a enfermedad poliqustica, a
enfermedad de Caroli, a quistes del coldoco y complejos de von Meyenburg.
Tambin se asocia a diversos sindromes genticos infantiles. Clinicamente el
70% de los casos tienen hepatoesplenomegalia e hipertensin portal. A veces
pueden presentarse con colangitis a repeticin.

COMPLEJOS DE VON MEYENBURG

Son microhamartomas biliares que se observan en 5% de los adultos.
Constan de un nmero variable de conductos biliares dilatados inmersos en
un estroma fibroso. En su interior los conductos pueden tener concreciones
biliares condensadas y plipos intraluminales. Pueden desarrollar a partir de
dichos plipos un colangiocarcinoma.

CISTOADENOMA HEPTICO
Es un tumor benigno qustico del hgado. Es un nico quiste de gran tamao
lleno de lquido. En el 85% de los casos aparecen en mujeres de edad media.
Presentan dolor epigstrico y en hipocondrio derecho, e ictericia. Por
compresin gstrica pueden tener nuseas, vomitos, distensin abdominal y
anorexia. Sus complicaciones ms frecuentes son la infeccin, la hemorragia
y la ruptura. Es rara la transformacin maligna. Suele ser un quiste
multiloculado con paredes gruesas con tabicaciones o proyecciones
papilares. El tratamiento es la reseccin quirrgica.

QUISTE HIDATDICO
La hidatidosis es producida por el Equinococcus granulosus, y puede producir
quistes hepticos en el 70% de los casos. El paciente se presenta con dolor
en epigastrio o en hipocondrio derecho, a veces con fiebre, nuseas y
dispepsia. La ruptura del quiste puede producir ictericia, colangitis,
pancreatitis aguda y cuadros anafilcticos. Las pruebas serolgicas son
positivas para el 90% de los casos.
El tratamiento es quirrgico con reseccin y drenaje por laparoscopa. Se
puede tratar adems con puncin percutnea con aspiracin de su contenido
e instilacin de frmacos contra el parsito dentro del quiste.
Los antiparasitarios de eleccin son el mebendazol o en albendazol, pero con
el uso aislado de las drogas slo se cura el 30%.

Bibliografa
Mazza OM y col Management of non parasitic hepatic cyst J Am Coll
Surg 2009 , 209 (6): 733-9.
Onori P y col Polycistic liver diseases Dig Liver Dis 2010 42(4) 261-71.

CAPITULO 4
GRANULOMAS HEPTICOS

Hay una serie de enfermedades hepticas que en la biopsia heptica se

manifiestan con granulomas hepticos. Se encuentra dicho hallazgo en 2 al
10% de las biopsias hepticas. Se producen por la activacin de
linfoquinasque estimulan a las clulas mononucleares a fusionarse formando
clulas gigantes multinucleadas rodeadas por un anillo de linfocitos y
fibroblastos. A veces, puede asociarse a inflamacin heptica (hepatitis
granulomatosa)
Clinicamente el paciente puede presentar:
a) Hepatomegalia
b) Aumento de la fosfatasa alcalina y leve aumento de las transaminasas.
c) Dolor en hipocondrio derecho
d) A veces fiebre y an fiebre de origen desconocido

Las causas principales que pueden producirlo son:

Sarcoidosis: si no es diagnosticada puede evolucionar a la hepatitis crnica y
a la cirrosis. Puede producir hipertensin portal y colestasis. Pueden
presentar oclusin trombtica de las venas suprahepticas.
Tuberculosis: sobre todo en las formas miliares
Micobacterium avium
BCGitis
Lepra: sobre todo en la forma lepromatosa
Brucelosis
Micosis profundas
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis A, B o C

Son causas ms raras:

Esquistosomiasis
Fiebre Q: producida por la Coxiella burnetti
Ricketssiosis
Tularemia
Listeriosis
Enfermedad de Whipple
Rhodococcus equi
Meliodosis
Leishmaniasis visceral
Citomegalovirus y virus Epstein Barr.
Toxoplasmosis y parasitosis intestinales
Cirrosis biliar primaria
Secundario a transplante heptico
Enfermedad de Hodgkin
Enfermedad de Crohn
Beriliosis
Intoxicacin con sulfato de cobre
Por sustancias extraas
Colagenopatas y vasculitis
Por drogas: allopurinol, carbamazepina, diltiazem, amoxi-clavulnico, alfa
metil dopa, hidralazina, quinidina, norfloxacina, rosiglitazona, mesalamina,
isoniacida, amiodarona y sulfas.
La metodologa de estudio incluye rutina general de laboratorio con dosaje de
calcemia y de enzima convertidora de angiotensina. Cultivos para grmenes
comunes, tuberculosis, micobacteriosis y hongos. Serologia para HIV, sfilis, y
hepatitis virales. Reaccin de Hudllesson para brucelosis. Anticuerpo
antimitocondrial. Si los granulomas miden ms de 0,5 cm pueden verse en la
resonancia magntica nuclear. Se solicitar una biopsia heptica

Bibliografa
Bhardway S y col Granulomatous liver disease Curr Gastroenterol Rep
2009, 11:42-9.
Wainwright H Hepatic granuloma Eur J Gastroenterol Hepatol 2007, 19
93-5.
Coash M y col Granulomatous liver disease a review J Formosan M Ass
2012, 111:3-13.

CAPITULO 5
INFECCIONES HEPATO-BILIARES POCO FRECUENTES

Brucelosis
El compromiso heptico ocurre en las infecciones por Brucella abortus o
Brucella melitensis. Pueden presentar hepatitis con granulomas hepticos con
aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. En las formas
crnicas pueden aparecer abscesos hepticos con depsitos clcicos en el
hgado.
Las formas agudas se tratan con rifampicina + tetraciclinas. En las formas
crnicas se aconseja el drenaje del absceso.

Tularemia
El germen vive en conejos y liebres y es transmitido por garrapatas o moscas
sobre todo a cazadores. Puede producir aumento de las transaminasas con
ictericia obstructiva con fiebre y abscesos hepticos. Se tratan con
estreptomicina o con gentamicina.

Listeriosis
Produce una hepatitis en inmunocomprometidos con ictericia y puede
provocar hepatitis fulminantes. Tienen fiebre alta, leucocitosis y a veces
provoca la aparicin de abscesos hepticos.

Leptospirosis
Es transmitida por ratas (L. icterohemorrgica) o por perros (L. canicola). La
espiroqueta ingresa al humano por piel y mucosas. El compromiso heptico
ocurre en las formas graves ictricas (sndrome de Weil) que cursan con
compromiso multiorgnico, insuficiencia heptica y coagulacin intravascular
diseminada.
En el laboratorio presentan aumento de la bilirrubina a predominio de la
bilirrubina directa, transaminasas menores de 200 UI/l y aumento marcado de
la fosfatasa alcalina.
Se confirma con dosaje de IgM o IgG para leptospira mediante ELISA o con
reaccin de cadena de polimerasa en sangre, lquido cefalorraqudeo u orina.
En la serologa, a pocas semanas de su comienzo hay aumento de los ttulos
de anticuerpos ms de 4 veces los niveles normales.
En los casos severos requiere internacin en terapia intensiva y manejo de la
insuficiencia heptica. Las leptospiras se destruyen con penicilina G
intravenosa o ceftriazona intravenosa (si es alrgico a las penicilinas se
puede usar eritromicina intravenosa).

Fiebre Q
Es producida por la Coxiella burnetti, adems de neumona atpica, produce
hepatitis, con fiebre de origen desconocido por granulomas hepticos
mltiples, un tercio de los afectados tiene ictericia. Se trata con tetraciclinas.

Histoplasma
Un 10% de los casos tienen compromiso heptico. Pueden tener granulomas
y fiebre de origen desconocido. A veces, hay colestasis con fiebre, cansancio
y gran prdida de peso por infiltracin del hgado por los hongos.
Actinomicosis
La actinomicosis produce en 5% de los casos abscesos hepticos o masas
hepticas ocupantes de espacio que pueden simular una neoplasia, El
diagnstico se hace con biopsia, y se trata con penicilina G y con drenaje.

Coccidiodomicosis
Produce hepatitis anicterica o granulomatosa con fiebre de origen
desconocido, a veces provoca colestasis con aumento de la fosfatasa
alcalina.

Paludismo
En las infecciones producidas por Plasmodium falciparum puede ocurrir una
necrosis hepatica submasiva que contribuye intensamente a la gravedad del
cuadro.

Leishmaniasis
La leishmaniasis visceral o kala azar es producida por la L. donovani en las
zonas tropicales. Se difunde por moscas, o por contactos con sangre
infectada y por va sexual. Produce hepatomegalia con aumento de la
fosfatasa alcalina, aumento de las transaminasas y disminucin de la
albmina. En el hgado se producen granulomas, y fibrosis intralobular grave,
pero sin ndulos de regeneracin. Se diagnostica por examen y cultivo de
mdula osea o biopsia heptica. Puede afectar a pacientes HIV positivos e
inmunosuprimidos. Se la trata con estibo-gluconato sdico una inyeccin por
da intramuscular durante 3 semanas, Como segunda eleccin anfotericina B
y azoles.

Esquistosomiasis
Los casos hepticos son producidos por el S. mansoni en Africa y
Sudamerica y por el S. Japonicum en Asia. Los huevos del parsito quedan
atrapados en los vasos portales provocando la aparicin de granulomas y
fibrosis portal severa con evolucin cirrtica. Los pacientes tienen
hipertensin portal, hepatoesplenomegalia, vrices esofgicas. En el 1% de
los casos se complica con linfoma folicular del bazo. Pueden presentar co-
enfermedad con los abscesos hepticos y con las infecciones por Salmonella.
La coinfeccin con hepatitis B o C empeora mucho el pronstico.
El diagnstico se confirma por la deteccin de huevos eliminados por materia
fecal.
El 90% se cura con praziquantel 20 mg/kg cada 8 horas.

Fascioliasis
Los humanos se contagian por la ingesta de berro o al beber aguas
contaminadas. La forma aguda presenta fiebre, dolor en hipocondrio derecho
y hepatomegalia. Hay necrosis heptica con eosinofilia, pueden desarrollar
pequeos abscesos mltiples. La forma crnica se produce por invasin de la
va biliar con fibrosis de la va biliar e ictericia obstructiva.
El diagnstico serolgico es positivo.
El tratamiento de eleccin es el bitional en ciclos de 10 a 30 das, como
segunda eleccin se usa el triclabendazol.

Clonorquiasis y opistorquiasis
Son enfermedades producidas por los parsitos Clonorchis sinensis y
Opisthorchis viverrini y Opisthorchis ferineus que crecen en los conductos
biliares. Son adquiridos al consumir pescado crudo. Viven en los conductos
biliares intrahepticos. Favorecen la aparicin de colangiocarcinoma,
aumentan la incidencia de litiasis biliar, y aumentan el tamao vesicular. Se
los trata con praziquantel.

Bibliografa
Dunn MA Enfermedades parasitarias del hgado en Hgado de Schiff ER
y col, Ed Marbn 2007, 1519- 1537.
Gordon SC Infecciones bacterianas y sistmica del hgado en Hgado de
Schiff ER y col, Ed Marbn, Madrid, 1539-1555
CAPITULO 6
CAUSAS RARAS DE MASAS INTRAHEPTICAS
MASAS INTRAHEPTICAS BENIGNAS

ADENOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPTICOS

Son lesiones adenomatosas de los conductos biliares de localizacin
subcapsular de 0,5 a 1 cm.

HAMARTOMA MESENQUIMATOSO
Se observa en nios de 3 aos, raro en adultos. Son grandes nicos y bien
delimitados, pueden pesar hasta un kilo. Est formado por espacios qusticos
que contienen material gelatinoso. Es un tejido conectivo mixomatoso con
vasos sanguneos y linfticos llenos de mucopolisacrido con islotes de
hepatocitos. Puede producir hepatomegalia y dolor abdominal, la lesin es
hipovascular o avascular en la angiografia. Se los extirpa.

HEMANGIOENDOTELIOMA HEPATICO INFANTIL

Es un tumor de lactantes con hepatomegalia e insuficiencia cardaca por
mltiples comunicaciones arteriovenosas intratumorales (insuficiencia
cardiaca de alto gasto). Puede producir ictericia y coagulopata por
coagulacin intravascular diseminada crnica. Pueden malignizar a un
angiosarcoma. Se resecan o se embolizan.

ANGIOMIOLIPOMA
Son lesiones raras, en mujeres de tamao variable, pueden producir
hepatomegalia y dolor abdominal. Tienen captacin de grasa en la
tomografa computada y la resonancia magntica permite confirmar el
diagnstico. Son lesiones hipervasculares.

INFILTRACION GRASA HEPTICA

Se presenta como lesiones nicas o mltiples. Pueden confundirse con
metstasis. Se producen en pacientes con hgado graso. En la ecografia son
hiperecoicas con borde mal definido. En la tomografia computada se observa
una lesin subcapsular con densidad grasa. El centellograma con coloide de
sulfuro de Tc99m confirma su causa. En la resonancia magntica tienen una
intensidad elevada en T1. A veces es necesario la biopsia para confirmar el
diagnstico. Desaparecen con el tratamiento del hgado graso.

PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO HEPATICO

Puede aparecer a cualquier edad, es ms frecuente en mujeres (8:1) Est
formado por tejido fibroso y clulas plasmticas puede ser solitario o mltiple
y estn encapsulados. Los pacientes tienen fiebre, prdida de peso,
hepatomegalia y dolor abdominal. En la tomografa no capta el contraste y
tiene aspecto irregular. Solo se los observa ya que tienden a desaparecer.

PSEUDOLIPOMA
Es una masa encapsulada de tejido adiposo que aparece en la superficie del
hgado, por debajo de la cpsula de Glisson, que se presenta calcificada en
dicha zona. Se origina a partir de epiplon intestinal que se desprende del
intestino y se adhiere al hgado.

NODULO NECROTICO
Puede ser nicos o mltiples, miden hasta 2,5 cm y se localizan en la region
subcapsular anterior del hgado. Se producen por degeneracin de un
hemangioma o por infestacin parasitaria.

LESIONES HEPATICAS MALIGNAS POCO FRECUENTES

HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELOIDE
Es un tumor raro de gente aosa 50 a 70 aos. Es ms comn en mujeres.
Se lo ha relacionado con anticonceptivos, con trauma heptico y exposicin a
cloruro de vinilo. Son pequeos y afectan ambos lbulos. Suelen tener una
sobrevida prolongada aunque tengan metstasis a distancia. Requiren biopsia
para su diagnstico. Se los trata con reseccin, quimio y radioterapia.

LINFOMA PRIMARIO HEPTICO

Son raros pueden ser Hodgkin o no Hodgkin (este ltimo ms comn) deriva
de los linfocitos periportales y de las clulas de Kupffer. Se asocia a HIV, virus
Herpes, virus Epstein Barr y virus hepatitis.
Ocurren en pacientes de mediana edad, ms comn en varones. Tienen dolor
abdominal, fiebre, disminucin de peso, sudoracin, nuseas y vmitos. Hay
hepatomegalia con ictericia en 20%. Pueden producir insuficiencia heptica.
El diagnstico es por biopsia. El 65% son por clulas B. El tratamiento
quimioterapia, ciruga y radioterapia.

ANGIOSARCOMA PRIMARIO HEPTICO

Es un tumor raro. Ms comn en pacientes de 60 a 70 aos. Tienen
antecedentes de haber trabajado con cloruro de vinilo o haber estado
expuesto a estudios con Thorotrast. Tambin pueden aparecer en pacientes
expuestos crnicamente a arsnico.
Tienen ictericia hepatocelular, anemia, aumento de la fosfatasa alcalina y
deterioro del tiempo de Quick. Pueden tener hepatomegalia dolorosa. Da
metstasis a bazo y a pulmn. Mueren en 6 meses de ruptura heptica o de
insuficiencia heptica.
Se confirma con tomografa o biopsia a cielo abierto. Suelen ser bilobulares y
multifocales.
No tiene tratamiento. Con transplante heptico recidiva el 64%.
CAPITULO 7
ENFERMEDAD DE CAROLI

Es un desorden congnito caracterizado por dilataciones segmentarias y

multifocales de los conductos biliares intrahepticos de gran tamao. Es ms
comn en el lbulo heptico izquierdo
El tipo 1 es el ms comn y presenta adems fibrosis heptica. Se lo conoce
como sndrome de Caroli. Esta forma se hereda de modo autosmico y
recesivo y se socia a enfermedad poliqustica renal recesiva o dominante.
El tipo 2 solo presenta la dilatacin segmentaria de los conductos biliares y se
denomina enfermedad de Caroli.
Tienen afectado un gen del cromosoma 6 llamado PKHD1 que explica las
anomalas renales y hepticas. Este gen codifica una protena llamada
fibrocistina.
En los segmentos dilatados de los conductos biliares se pueden formar
clculos intrahepticos, y pueden presentar colangitis, sepsis y mayor riesgo
de colangiocarcinoma intraheptico.
Es ms comn en mujeres y puede presentarse en la niez o en la adultez.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas son:
1- Rin poliqustico
2- Estancamiento de la bilis en las dilataciones de la va biliar
intraheptica con barro biliar y litiasis intraheptica. Puede presentar
como complicacin colangitis y abscesos hepticos.
3- Puede evolucionar a la cirrosis biliar secundaria por la obstruccin
crnica
4- Por la fibrosis heptica pueden tener hipertensin portal y ascitis
5- Prurito
6- Hepatomegalia con dolor abdominal intermitente en hipocondrio
derecho, esplenomegalia por la hipertensin portal
7- Sindrome de malabsorcin grasa por falta de bilis en el intestino con
trastorno en la absorcin de las vitaminas del grupo ADEK.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio tienen aumentadas las enzimas de colestasis, la fosfatasa
alcalina, la gamma gT y la 5 nucleotidasa. Las transaminasas pueden estar
levemente aumentadas. Por el hiperesplenismo por la hipertensin portal
pueden tener leucopenia y trombocitopenia. La eritrosedimentacin est
elevada si tienen colangitis. Puede trastornos de la coagulacin por dficit de
vitamina K.
La ecografa heptica demuestra la dilatacin de los conductos bliares
intrahepticos, a veces tambin estn dilatados los extrahepticos por
presentar coledocolitiasis previas. Solicitar ecografa renal para descartar el
rin poliqustico.
Se puede solicitar una tomografa computada o una resonancia magntica
abdominal.
El centellograma hepatobiliar permite documentar las comunicaciones entre
los quistes y el sistema biliar. La colangiografa transparietoheptica y la
colangiografa endoscpica retrgrada permiten visualizar la via biliar. Este
ltimo estudio puede usarse para extraccin de clculos, o colocacin de
stent en la va biliar.
Si hay colangitis se efectuarn hemocultivos.
Pueden requerir biopsia heptica para descartar fibrosis heptica.En la
biopsia heptica se detecta el grado de fibrosis y suele haber infiltrado
inflamatorio rodeando a los conductos dilatados. En 7% de los casos puede
desarrollar colangiocarcinoma y se ha descrito la evolucin a amiloidosis.

TRATAMIENTO
Antibiticos para manejar las colangitis
Suplementos de vitaminas liposolubles ADEK
Es dificil la extraccin de los clculos intrahepticos. Se puede recurrir a la
litotricia con ondas de choque o a la litotricia electrohidralica.
Se ha usado un colangioscopio (endoscopio bebe) que pasa por dentro del
endoscopio de la colangiografa retrgrada para ingresar a la va biliar
intraheptica para resolver la obstruccin.
Administrar cido ursodeoxiclico 10 a 20 mg /kg por da por 48 meses, se
utiliza para lograr la disolucin de los clculos intrahepticos.
Hepatectoma parcial: puede ser curativa si est limitada al lbulo izquierdo.
Tratamiento de profilaxis del sangrado por vrices esofgicas
Transplante heptico.

Bibliografa
Suchy FJ y col Caroli disease en uptodate mar, 2014.
Madjov R y col Caroli disease. Report of 5 cases and review.
Hepatogastroenterology 2005, 52(62) :606-9.
Sato Y y col Caroli disease: current knowledge of its biliary
pathogenesis Int J Hepat 2012.
CAPITULO 8
TRASPLANTE HEPATICO
El trasplante heptico es el tratamiento de ltima eleccin para pacientes con
falla heptica terminal. Adems de las tcnicas usuales de trasplante se est
usando el trasplante de higado con donante vivo, en el cual se le quita al
donante slo el lbulo heptico derecho. (la mortalidad del donante es muy
baja del 0,25%).
Las patologas que ms frecuentemente son sometidas a trasplante heptico
son:
a) Insuficiencia heptica masiva: el 75% muere si no son trasplantados,
se incluye dentro de ellos a la enfermedad de Wilson de presentacin
fulminante.
b) Cirrosis : se los considera candidatos a trasplante a los que alcanzan
una puntuacin Child-Pugh mayor o igual a siete puntos, o que
presentan manifestaciones de enfermedad avanzada como
plaquetopenia, enfermedad metablica sea, prurito grave, mal estado
nutricional y mala calidad de vida, sindrome hepatopulmonar
c) Cirrosis biliar primaria: se usan adems de los criterios citados en las
otras cirrosis los niveles de bilirrubina, cuando tienen bilirrubina mayor
de 10 mg/dl mueren en un ao.
d) Colangitis esclerosante primaria: la presencia de cirrosis, colangitis a
repeticin o obstruccin biliar no accesible a tratamientos requiere de
trasplante heptico
e) Hepatocarcinoma: (ver captulo correspondiente)
f) Hepatocarcinoma fibrolamelar (ver captulo correspondiente)
g) Hemangioendotelioma heptico
h) Hemocromatosis con cirrosis (la sobrevida a cinco aos es menor que
con los otros transplante hepticos slo llega al 50%)
i) Dficit de alfa-1-antitripsina con cirrosis
j) Sindrome de Budd Chiari

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRANSPLANTE

a) Abuso activo de drogas o alcohol
b) Psicosis o disfuncin psicosocial grave
c) Cardiopata isqumica sintomtica
d) Hipertensin pulmonar grave (se encuentra en 3% de las cirrosis)
e) Cncer activo
f) Sepsis
g) Infeccin por HIV con mala respuesta al tratamiento
h) Alteraciones anatmicas de la irrigacin heptica
i) Son contraindicaciones relativas la insuficiencia renal crnica y la
diabetes.

CARACTERISTICAS OPTIMAS DEL HIGADO DEL DONANTE

a) menor de 50 aos
b) sin neoplasias
c) sin HIV
d) sin hepatitis B o C
e) sin esteatosis heptica severa
f) con tiempo de conservacin en fro del rgano menor de 12 hs.
INMUNODEPRESIN POST-TRASPLANTE
Se usa por lo general ciclosporina o tacrolimus asociados a corticosteroides.
Como drogas de segunda lnea se usan azatioprina y mofetil micofenolato.

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE

Disfuncin del injerto: se presentan con insuficiencia heptica masiva aguda
y fracaso multiorgnico, requiere retrasplante.
Rechazo heptico agudo: en el 50% de los casos ocurre en las primeras
semanas que siguen al trasplante. Un 20% de pacientes sufren dos
episodiios, y 4% hasta tres episodios. El riesgo es mayor en trasplantados
jvenes.
El paciente se presenta con fiebre, malestar general, dolor abdominal,
hepatoesplenomegalia y rara vez ascitis a veces progresiva. Tienen aumento
de la bilirrubina y de la gamma GT y fosfatasa alcalina con aumento de las
transaminasas.
Para su diagnstico se requiere de una biopsia heptica que revela
inflamacin portal con infiltrado mixto y colangitis no supurativa en el epitelio
biliar y endotelitis o venulitis vascular. Si los hallazgos afectan ms del 50%
de los conductos biliares en moderado, si hay adems necrosis centrilobulillar
es severo, si no es leve. Se lo trata con pulsos de metilprednisolona y
tratamiento con globulina anti-linfocito o anti-timocito. Los que no responden
pueden requerir micofenolato, basiliximab o daclizumab.
Hepatitis B recidivante: puede recidivar la hepatitis en el injerto, cursa como
una hepatitis asintomtica o aguda o una forma colestsica fibrosa que puede
llevar a la prdida del injerto. Se usa lamivudina como profilaxis para evitarla.
Hepatitis C recidivante
Hemorragia postquirrgica ocurre en 10 al 15% de los pacientes y deben
ser reoperados para su control
Trombosis de la arteria heptica: aparece en 6% de los casos es ms
frecuente en los nios. A veces, ocurre una estenosis progresiva sin
trombosis que puede requerir angioplasta. Se diagnostica con ecodoppler y
con angiografa. El cuadro se presenta con fiebre y aumento de las enzimas
hepticas. Puede requerir una revascularizacin de urgencia.
Trombosis de la vena porta: aparece en 2% de los casos y produce
insuficiencia heptica e hipertensin portal.
Oclusin de la vena supraheptica o de la vena cava inferior: ocurre en
2% de los casos.
Complicaciones del tracto biliar: se produce fugas de bilis y estenosis
biliares en 15% de los casos, suelen ocurrir en los tres primeros meses puede
ser secundaria a una isquemia arterial. Se diagnostica mediante gammagrafa
biliar o colangiografa transparietoheptica. Las estenosis suelen ocurrir en
las zonas de anastomosis o estar relacionadas con isquemia.

Complicaciones infecciosas
En el primer mes predominan las complicaciones bacterianas biliares,
abdominales, de la herida, las neumonas e infecciones por catteres.
Luego aparecen las complicaciones virales:
Citomegalovirus: produce hepatitis, colitis, gastritis, enteritis, neumonitis,
infeccin de la mdula sea y corioretinitis. El paciente tiene anorexia,
artralgias, mialgias, cefaleas, fiebre y leucopenia. Si recibieron un hgado de
un paciente portador el 50% va a desarrollar la enfermedad. Se puede hacer
profilaxis con ganciclovir y tratamiento con ganciclovir y foscarnet.
Virus Epstein Barr produce mononucleosis o hepatitis
Otras infecciones del inmunosuprimido como Pneumocystis jirovecci,
Candidiasis, Aspergilosis, Mucormicosis, Nocardiosis, Listeriosis y
Tuberculosis.

RECHAZO HEPTICO CRNICO

Puede ser de aparicin precoz (el primer mes del transplante), crnico
retardado luego de uno o ms episodios de rechazo agudo o crnico tardo.
Suele cursar con fiebre, ictericia, aumento de bilirrubina y transaminasas y
aumento de las enzimas de colestasis.
En las formas incipientes hay ductopenia biliar menor del 50% de los espacios
porta, trastornos degenerativos en los conductos biliares, inflamacin y
necrosis perivena centrilobulillar y perdida arteriolar en menos de 25% de los
espacios porta con una arteriopatia xantomatosa de las arterias hepticas
grandes perihiliares.
En las formas de mayor tiempo de evolucin hay ductopenia en ms de 50%
de los espacios porta, obliteracin y fibrosis en las venas centrilobulillares y
los hepatocitos adyacentes prdida arteriolar en ms del 25% de los espacios
porta y arteriopatia xantomatosa con oclusin vascular de las arterias
hepticas grandes perihiliares.
Mejoran con el reemplazo de la ciclosporina por tacrolimus. El agregado de
micofenolato mofetil o el reemplazo por sirolimus. Algunos pacientes que no
responden requieren retransplante (pero suelen tener mayor incidencia de
rechazo crnico luego del mismo).

Bibliografa
Everson GT, Trotter JF Trasplante heptico en Higado de Schiff ER y col,
Ed Marbn, Madrid, 2007, 1591-1622
CAPITULO 8
PILEFLEBITIS DE LA PORTA

Es la trombosis sptica de la porta o de alguna de sus ramas tributarias,

usualmente secundaria a la supuracin de cualquier rea drenada por el
sistema venoso portal.
Se produce por las siguientes causas:

Diverticulitis aguda
Apendicitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enf. de Crohn)
Trombosis de la vena esplnica, secundaria a pancreatitis aguda
Secundaria a intervencin quirrgica abdominal

Se ha descrito una forma de pileflebitis de la porta, intraheptica pura que se

observa en cirrosis heptica, hepatocarcinoma, traumatismos hepticos,
estados de ditesis trombtica y en paciente con SIDA.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clnico presenta fiebre con dolor en hipocondrio derecho. Es raro
que presenten ictericia.
La combinacin de trombosis e infeccin genera mbolos spticos que
pueden viajar por la vena porta e impactar en el hgado provocando la
aparicin de mltiples abscesos hepticos, ms comunes en el lbulo
heptico derecho.
La complicacin ms temida es la sepsis sistemica y la enfermedad tiene una
mortalidad del 35%.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
En el laboratorio tiene leucocitosis con neutrofilia y eritrosedimentacin
aumentada. Pueden presentar alteraciones del hepatograma, de la
coagulacin y ms raramente ictericia.
La metodologa diagnstica incluye hemocultivos y cultivo de material de los
abscesos hepticos obtenido por puncin bajo control ecogrfico o
tomogrfico.
La ecografa permite la visualizacin del trombo en la luz de la vena porta y
de la vena mesentrica o esplnica y los abscesos hepticos. El ecodoppler
permite ver si hay flujo permeable en los vasos afectados.
La tomografa computada permite la visualizacin de los abscesos hepticos.

TRATAMIENTO
Se los trata con antibiticos contra gram negativos y anaerobios durante un
mes. Se utiliza una cefalosporina de 3era generacin + metronidazol.
Con respecto a anticoagular a estos pacientes, es una medida discutida, no
hay un consenso, la mayora anticoagula a las trombosis portales extensas.
Tampoco hay consenso en el uso de trombolticos para destapar la vena
ocluda.
Se puede realizar el drenaje bajo control ecogrfico o tomogrfico de los
abscesos.
En algunos casos puede ser necesario el drenaje quirrgico de los abscesos
y an la colocacin de un drenaje en el lecho de la porta para facilitar la salida
del material purulento.
Bibliografa
Plemmons RN, Dodey DP y col, Septic thrombophebitis of the portal
vein, diagnosis and management in Clin Infect Dis 1995,21, 1114-20
Rimsky Alvarez V, Gonzalez R y col Tromboflebitis sptica de la vena
porta. Rev Chilena de Ciruga n54, 6, 2002, 676-680.

CAPITULO 10
SINDROME DE OCLUSION SINUSOIDAL
Antes se llamaba a esta afeccin enfermedad veno oclusiva heptica, pero
se vi que en el 25% de los casos los pacientes no presentaban oclusin
venosa. La enfermedad ocurre luego de una quimioterapia ablativa medular
severa preparando al paciente para un transplante medular, y es ms comn
si en dicho tratamiento se ha usado ciclofosfamida o busulfn. Suele aparecer
dentro de los 30 das de realizado el transplante.
Por la accin de las altas dosis de citostticos, se produce un dao txico que
afecta al endotelio de los capilares sinusoides hepticos con compromiso
de los hepatocitos centrilobulillares, proliferacin de las clulas estrelladas, y
obstruccin fibrosa ulterior de los sinusoides hepticos.
Se han descrito raros casos por uso de plantas medicinales con alcaloides
pirrolizinas. Hay una forma hereditaria que cursa con inmunodeficiencias con
afectacin de una protena SP110.
El paciente se presenta con hepatomegalia con dolor en hipocondrio derecho,
retencin de Na+ y agua con aumento de peso y luego hiperbilirrubinemia.
Predomina la clnica de hipertensin portal sobre la de insuficiencia heptica.
En el laboratorio tienen aumento de las transaminasas (si superan las 750 UI
implica mal pronstico).
En la ecografa y ecodoppler heptico se detecta un hgado aumentado de
tamao, ascitis, esplenomegalia, aumento de dimetro de la vena porta,
visualizacin de las venas paraumbilicales y en casos graves flujo portal
reverso y an trombosis de la porta.
Se puede efectuar biopsia heptica transyugular con medicin de las
presiones portales para confirmar el diagnstico.
El 75% se recupera espontneamente pero el 25% fallece. La muerte suele
ocurrir no por insuficiencia heptica sino por falla renal y pulmonar. Son
signos de mal pronstico las transaminasas muy altas, gran aumento de la
presin portal, trombosis portal, aumento de la creatinina y la disminucin de
la saturacin de oxgeno.
En su tratamiento se utiizan:
a) trombolticos con heparina
b) defibrtido: es una sustancia con propiedad antitrombtica, anti-
isquemica y tromboltica derivada del intestino del cerdo, est en
discusin si sirve o no.
c) N acetil cistena 50 a 150 mg/kg por dos a 4 semanas.

Bibliografa
Dignan Fronol y col Guideline for diagnosis and management of veno
occlusive disease in stem cell transplantation B J Hematology 2013,
163(4) 444.457.
Del Leve LD y col Toxic injury of hepatic sinusoids: sinusoidal
obstruction syndrome Semin Liver Dis 2002, 22(1) 27-42.
CAPITULO 11
DISFUNCION DEL ESFINTER DE ODDI
El esfnter de Oddi es una estructura formada por msculo liso que rodea la
zona final del coldoco, el conducto de Wirsung en su desembocadura y la
ampolla de Vater. Su rol es regular el flujo de la bilis y del jugo pancretico
hacia el duodeno y evitar el reflujo del contenido duodenal al pncreas y a la
vescula biliar.
Las anomalias en su contractilidad pueden afectar a su porcin biliar o
pancretica o a ambas.
Se habla de disfuncin del esfnter cuando por causas estructurales o
funcionales hay una dificultad en el pasaje del lquido biliar o pancretico. Es
ms comn en mujeres de edad media y le corresponde el 20% de los
pacientes con dolor en la zona vesicular postcolecistectoma y un 10 al 20%
de los pacientes con pancreatitis recurrente.
Desde el punto de vista anatmico se distingue un esfnter del coldoco
superior, otro del coldoco inferior, uno pancretico y uno de la ampolla de
Vater. Dichos tejidos musculares contribuyen a crear una zona de alta
presin, Hay un ritmo de contracciones fsicas que alcanza 130 mmHg con
una frecuencia media de 4 por minuto, y la mayora de dichas contracciones
se dirigen hacia el duodeno.
Durante el ayuno el esfnter est contrado, facilitando el llenado de la
vescula. Durante las comidas, se relaja por la influencia de la
colescistoquinina y la secretina. Habra tambin una regulacin autonmica
de dicha relajacin que estara mediada por el VIP como neurotransmisor.
La disfuncin del esfnter de Oddi es un sindrome pobremente definido.
Incluira a dos cuadros clnicos:

--- La estenosis del esfinter de Oddi por pancreatitis, por migracin de

clculos por el coldoco, por trauma intraoperatorio, o adenomiosis de
la ampolla de Vater.
--- La disquinesia del esfnter de Oddi que se producira por un espasmo
funcional del msculo liso de esfnter.

La disfuncin del esfnter de Oddi es ms comn en mujeres de edad media.

Produce dolor en la zona biliar persistente o recurrente. Se pude asociar a
nuseas y vmitos. Es comn que estas pacientes sean colecistectomizadas
y que luego de la ciruga persistan con dolor en hipocondrio derecho, lo que
lleva a investigar posteriormente al esfinter de Oddi como causante de su
cuadro clnico.
Se ha descrito adems su aparicin en paciente trasplantados hepticos, en
pacientes HIV positivos y en pacientes con hiperlipidemias. El dolor puede
tener la caracterstica de un dolor biliar o pancretico.
Si se sospecha disfuncin del Oddi en un paciente que an tiene la vescula,
se puede estudiar la fraccin de eyeccin vesicular (si es anormal se
efectuar la colecistectomia) y la respuesta de dilatacin del coldoco frente a
una comida grasa (si es anormal el paciente se puede beneficiar de la
esfinterectoma endoscpica). De aquellos a los que se les realiza el
procedimiento sobre el Oddi, igualmente el 60% requieren posteriormente
colecistectoma para mejorar sus sintomas.
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
--Prueba de provocacin de Nardi: consiste en la inyeccin intramural
endoscpica de 10 mg de morfina y de 1 mg de prostigmina. La morfina
induce espasmo del Oddi y la prostigmina estimula la produccin exocrina del
pncreas. Se considera a la prueba positiva si reproduce el dolor que
usualmente tiene el paciente, o si hay aumento de la amilasa y la lipasa en
sangre.
--Ecografa: la presencia de un coldoco dilatado en un paciente
colecistectomizado es sugestivo de la afeccin. Se puede observar mejora de
la dilatacin o no luego de la administracin de colecistoquinina o secretina.
--Centellograma hepatobiliar: hay un retardo en la eliminacin de la
sustancia radiactiva del arbol biliar
--Colangioresonancia
--Colangiografa endoscpica retrgrada con manometria del esfnter de
Oddi, se considera a esta prueba el gold standard para hacer el diagnstico.

TRATAMIENTO
Farmacolgico: se ha utilizado bloqueantes clcicos como la nifedipina para
lograr la relajacin del msculo liso biliar. Se ha descrito adems el uso de
octeotride y de inyecciones de toxina botulnica aplicadas en el propio esfnter
de Oddi por va endoscpica.
Esfinterotoma endoscpica: produce mejora de los sntomas en 70% de los
casos.
Ciruga: se realiza la esfinteroplasta transduodenal y la septectoma
transampular. Se ha descrito alivio sintomtico en 60% de los casos, pero con
mayor morbilidad que con el procedimiento endoscpico.

Bibliografa
Seetharam P, Rodrigues G Sphincter of Oddi and its dysfunction in
Saudi Journal of Gastroenterology n 14, 2008, 1-6.
Petersen BT An evidence based review of sphincter of Oddi dysfunction
in Gastrointest. Endosc 2004, 59 ; 525-34.
CAPITULO 12
DUCTOPENIA HEPTICA
Este sindrome se caracteriza por la desaparicin progresiva de los conductos
biliares interlobulillares y septales proximales

CAUSAS
Rechazo de transplante heptico: cursa con una colangitis eosinfila,
si se cronifica puede tornarse irreversible y provocar la prdida del
hgado trasplantado. Suele aparecer luego de meses o aos del
trasplante. Se cree que una isquemia crnica de los conductos o una
infeccin crnica por citomegalovirus podra generarla.
Enfermedad injerto contra husped
Cirrosis biliar primaria
Colangitis autoinmune con anticuerpo contra la anhidrasa carbnica
tipo II
Colangitis esclerosante
Colestasis granulomatosa destructiva por sarcoidosis
Ductopenia de la infancia
Ductopenia por frmacos (amoxicilina-clavulnico)
Colangitis isqumica
Colangitis por sida (Criptosporidium, Microsporidium, citomegalovirus,
y Cndida)
Linfoma
Histiocitosis
Ductopenia idioptica del adulto

En la biopsia heptica el diagnstico se confirma si al evaluar 20 espacios

porta por lo menos en el 50% hay ausencia de conductos.
El laboratorio es de una colestasis intraheptica.
Bibliografa

CAPITULO 13
COLANGIOPATIA ISQUEMICA
Esta afeccin afecta a los conductos biliares extrahepticos y puede
extenderse a los intrahepticos de mayor calibre. Se produce por trombosis o
embolia de la arteria heptica que es la que alimenta al plexo peribiliar.
Las causas ms frecuentes de dicha obstruccin son el postoperatorio del
transplante heptico, y el cuadro cursa con constricciones biliares y fugas de
bilis con bacteremia y sepsis. Puede producir un sndrome coledociano.
El diagnstico se confirma por colangiografa retrgrada endoscpica o
transparietoheptica. Se ve una imagen arrosariada de los conductos biliares
con extravasacin de la bilis.
El tratamiento es la dilatacin de las estricturas con colocacion de
endoprtesis para tapar las fugas.
Bibliografia
CAPITULO 14
PANCREATITIS CRONICA
Es una inflamacin crnica que evoluciona en forma progresiva e irreversible
hacia la destruccin anatmica del pncreas y a la insuficiencia funcional,
tanto excrina como endcrina a lo largo de aos. Hay necrosis focal de las
clulas acinares, que son reemplazadas por fibrosis (colgeno), con
formacin de "complejos tubulares", con o sin calcificaciones del parenquima
y de los conductos. Puede evolucionar a la estenosis del conducto
pancretico principal.

CAUSAS

Alcoholismo (desarrollarn la enfermedad aproximadamente un 5-15%

de la poblacin con alcoholismo crnico).
Enfermedad de Sjgren
Pancreatitis crnica autoinmune
Hiperparatiroidismo
Fibrosis qustica
Dficit de alfa-1 antitripsina
Pancreatitis crnica tropical
Pancreatitis crnica hereditaria

La pancreatitis crnica se produce ms frecuentemente en sujetos que

consumen diariamente dosis elevadas de alcohol e ingieren una dieta normal
o an rica en protenas (pancreatitis crnica alcohlica). La pancreatitis
crnica puede ser relacionada con la desnutricin (pancreatitis crnica
tropical).

ETIOLOGIA
Se considera que la lesin inicial de la pancreatitis crnica es la precipitacin
en los conductos pancreticos de tapones proteicos y cristales clcicos. La
lesin microscpica inicial es la inflamacin del epitelio canalicular al contacto
con los tapones proteicos precipitados. Luego, los conductos se obstruyen por
la fibrosis y el sistema ductal se atrofia. Todas estas lesiones presentan
inicialmente una distribucin lobulillar multicntrica y progresan desde la
periferia hacia el conducto pancretico principal. Debido a la obstruccin, el
sistema ductal se dilata inicialmente y luego puede quedar includo en la
fibrosis, desarrollar quistes de retencin (pseudoquistes retencionales) o
dilatarse an ms en forma progresiva.
En las hiptesis etiolgicas hay dos en pugna: a) el evento inicial sera tubular
desencadenado por inflamacin persistente o autoinmunidad b) el evento
inicial sera acinar y provocara activacin de la cascada de la inflamacin y la
produccin de citoquinas lo que terminara provocando la aparicin de clulas
esteladas pancreticas que fabricaran colgena provocando la fibrosis del
pncreas.
En la pancreatitis alcohlica, el alcohol aumenta la secrecin acinar rica en
protenas y disminuye la produccin de lquido y bicarbonato a cargo de las
clulas de los conductos. Ello provoca una secrecin pancretica viscosa, que
tiende a precipitar dentro de los conductos produciendo obstruccin de los
mismos y luego fibrosis con atrofia acinar. Existira una protena anormal
llamada litostatina que favorece la aparicin de los clculos. El alcohol
provocara adems un aumento del estrs oxidativo en el pncreas, lo que
llevara a mayor dao tisular.
Se han encontrado una serie de mutaciones genticas en pacientes con
pancreatitis crnica. En la llamada forma hereditaria en 70% de los casos hay
mutaciones del gen PRSS1 (serina proteasa tipo 1). Tambin hay casos con
mutaciones en el inhibidor de la serina proteasa 1 (SPINK 1) y ello se ha
encontrado en pacientes con pancreatitis crnica tropical, y tambin en 33%
de los casos de pancreatitis autoinmune.
Se ha descrito que ciertos factores ambientales podran influir en la aparicin
de la enfermedad como el consumo de cigarrillos (acelera la progresin del
cuadro y aumenta el riesgo de calcificaciones), la infeccin por virus
Cocksakie B y el alto consumo de grasas.
En la pancreatitis crnica autoinmune los hallazgos bipsicos compatibles
son: el infiltrado linfoplasmocitario, la presencia de venulitis y la presencia de
fibrosis. Se produce en estos casos un aumento difuso de tamao del
pncreas y ttulos aumentados de IgG4. Se asocia con enfermedad de
Sjgren, cirrosis biliar primaria y acidosis renal tubular.
La llamada pancreatitis crnica idioptica se divide en dos formas clnicas:
a) una de comienzo temprano con lenta progresin a la insuficiencia
pancretica excrina y calcificaciones. Tiene pocos episodios dolorosos
de menos de 10 das de duracin con intervalos largos libres de dolor.
b) Una de comienzo tardo con mayor nmero de episodios dolorosos, con
intervalos de 1 a 2 meses entre ellos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Existen a grandes rasgos tres formas de presentacin clnica.
Tipo 1: En la ms frecuente, en ella la enfermedad comienza con dolor por un
ataque de pancreatitis aguda. El dolor es epigstrico, a menudo irradiado al
dorso, y se presenta a intervalos variables que se acortan progresivamente
durante la evolucin de la enfermedad. Las crisis dolorosas pueden aparecer
espontneamente o ser precipitadas por ingesta de alcohol o de comida. A
menudo el enfermo alivia parcialmente el dolor flexionando su abdomen
(posicin de plegaria mahometana) o incluso evita el crisis suprimiendo la
ingesta oral.
El dolor suele iniciarse en el epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e
irradiar a la espalda. Otras veces se puede originar en el hipocondrio o la fosa
lumbar izquierdos. El enfermo intenta aliviarse adquiriendo la posicin fetal.
En los pacientes bebedores este sntoma se inicia a las 12-48 h de una
ingesta alcohlica importante. Otras veces el dolor aparece en relacin con la
ingesta, en cuyo caso el paciente evita ingerir alimentos y se produce un
adelgazamiento progresivo. Las primeras crisis son intensas y obligan a
acudir a centros hospitalarios. Posteriormente los ataques suelen ser menos
fuertes y de duracin ms corta.

Tipo 2: Otra forma de presentacin clnica es a travs de las complicaciones

locales: colestasis por obstruccin de la va biliar, ascitis o fstula pancretico-
pleural por perforacin de un seudoquiste o de un conducto pancretico,
hemorragia por hipertensin portal segmentaria, vmitos por estenosis
duodenal. En menos de 10% de los pacientes la pancreatitis crnica se
presenta con diabetes y esteatorrea. La ictericia colosttica es secundaria al
englobamiento del tercio distal del coldoco por el proceso inflamatorio de la
cabeza pancretica, o su compresin por un seudoquiste o exudados. La
elevacin de la fosfatasa alcalina durante ms de 4 semanas har sospechar
dicha complicacin. En otras ocasiones pueden aparecer vmitos alimentarios
de retencin debido a la compresin de alguna de las porciones duodenales
(en general la segunda). La ascitis es una complicacin infrecuente de la
pancreatitis. Se manifiesta por prdida ponderal y distensin abdominal
progresiva

Tipo 3: En estos casos la enfermedad se presenta con insuficiencia

pancretica excrina y/o endcrina por la destruccin de ms de 70% de la
glndula. En la insuficiencia exocrina leve o moderada la esteatorrea puede
pasar clnicamente inadvertida, pero cuando es grave aparecen diarrea,
prdida ponderal y diversas deficiencias nutricionales. La cantidad de grasa
fecal contenida en las heces de los pacientes pancreticos crnicos rebasa
en exceso la encontrada en la esteatorrea provocada por otras causas (>20
g/24 h). La aparicin de diabetes indica un estadio avanzado de la
enfermedad y ocurre en el 28-40% de los casos

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Durante los ataques agudos pueden estar elevadas la amilasa, la lipasa y la
bilirrubina sricas. La amilasa normal no excluye el diagnstico. Es posible
encontrar hiperglucemia y glucosuria. Puede haber exceso de grasa fecal en
anlisis de las heces (test de van de Kamer anormal). Se ha sealado en
casos avanzados la disminucin de la elastasa 1 en materia fecal como
marcador de la enfermedad, y la disminucin de la tripsina srica.
La deteccin de dficit de la funcin excrina pancretica se efecta mediante
de la clsica prueba de estimulacin con secretina. Consiste en
recoleccin por sonda de lquido duodenal para determinar su volumen y
concentracin de bicarbonato en respuesta a la inyeccin intravenosa de
secretina. Para ello, la intubacin duodenal se efecta con un tubo especial
que permite separar el jugo gstrico del pancretico.
En la pancreatitis crnica, la concentracin de bicarbonato es < de 90 mEq/L
(N= 90-130 meq/L) y el volumen es menor de 2 ml/kg/80min (N= 2-4 ml/kg/80
min). Esta prueba puede realizarse tambin con estimulacin ulterior con CCK
(colecistoquinina) que aumenta la liberacin de enzimas pancreticas en el
paciente normal, o luego de estimulacin con una comida de prueba (test de
Lundh).
Las pruebas de estimulacin pueden realizarse canulando el Wirsung por
endoscopa para recoger el material pancretico secretado.
En la radiografa simple de abdomen el hallazgo de calcificaciones sobre el
rea pancretica tiene 95% de especifidad para el diagnstico de pancreatitis
crnica.
En la ecografa, y an mejor en la ecografa endoscpica se observa un
conducto de Wirsung dilatado, de trayecto irregular y paredes ecognicas. La
dilatacin en rosario o cadena de lagos del conducto de Wirsung es signo
caracterstico de pancreatitis crnica. La presencia de clculos en el interior
del conducto es un signo patognomnico. Se puede ver la presencia de
pseudoquistes (10% de los casos)
En caso de obstruccin biliar, la lesin coledociana tpica en pancreatitis
crnica es una estenosis regular y uniforme de uno o ms centmetros de
longitud o una estenosis corta en reloj de arena.
Ecotomografa abdominal: tiene alta sensibilidad en demostrar
calcificaciones, y colecciones lquidas. Con menor sensibilidad se puede
detectar alteraciones del parenquima, dilatacin del conducto pancretico.
Tomografia computada abdominal: diagnstico exacto en
aproximadamente 90% de los casos, mostrando dilataciones de conducto,
alteraciones del parnquima, aparte de las complicaciones y calcificaciones.
Colangio-Resonancia nuclear magntica permite la visualizacin adecuada
de los conductos pancreticos y biliares. Su imagen es comparable a la
colangiografa endoscpica retrgrada pero no es un procedimiento invasivo.
Colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica: con la inyeccin de
medio de contraste en el conducto pancretico, se visualiza el conducto
principal y conductos colaterales, pequeos. Es posible detectar una
pancreatitis crnica incipiente. Sigue todava siendo el "gold standard" en el
diagnstico precoz con una sensibilidad de aproximadamente 85 - 90% en
diagnstico diferencial entre pancreatitis crnica y tumor de pncreas. Sin
embargo, es un mtodo invasivo, que puede producir pancreatitis aguda
como complicacin, en 3% de los casos.

COMPLICACIONES Y PRONSTICO
Entre las complicaciones es comn estos pacientes se vuelvan adictos a los
derivados de los opiceos necesarios para controlar su dolor crnico, dicho
riesgo es mayor en los alcohlicos.
Otras complicaciones frecuentes incluyen diabetes sacarina, pseudoquiste o
absceso pancretico, afeccin heptica colesttica con ictericia o sin ella,
esteatorrea, desnutricin y lcera pptica.
La sobrevida a los 10 aos es del 70%, y de 45% a los 20 aos. Tienen
mayor riesgo de contraer cncer de pncreas. (el diagnstico diferencial entre
estas dos afecciones suele ser bastante dificultoso)

TRATAMIENTO
1- Abandonar el alcohol y el cigarrillo
2- Utilizar la ingesta de enzimas pancreticas para manejar la esteatorrea.
3- Derivados de los opiceos para el dolor, se pude recurrir en casos severos
al bloqueo del ganglio celaco con alcohol o con esteroides.
4- Inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol para frenar la
secrecin gstrica.
5- Dieta con bajo contenido en grasas (menor de 20 g por da)
6- Suplementos de vitaminas liposolubles A-D-E-K
7- Octeotride 200 g dos veces por da (mejora el dolor en 66% de los casos)
8- Procedimientos endoscpicos para aliviar el dao del Wirsung:
---Papilotoma para facilitar el drenaje del Wirsung
--- Dilatacin de las zonas de estenosis con colocacin de stents
intrapancreticos. La complicacin es que los stents pueden ocluirse.
--- Litotricia extracorprea para romper los litos de mayor tamao y facilitar
su extraccin endoscpica
--- Drenaje endoscpico de los pseudoquistes.

9) Tratamientos quirrgicos
--- Drenaje del conducto pancretico principal con anastomosis entre el
Wirsung y el yeyuno. Mejora el dolor en el 75% de los casos pero no cambia
la evolucin global de la enfermedad.
--- Extirpacin total, subtotal o parcial del pncreas

Bibliografa
Stevens T y col Pathogenesis of chronic pancreatitis past theories and
recent developments Am J Gastroenterol 2004, 99: 2256-70.
Etemad B, Whitcomb D Chronic pancreatitis:diagnosis, clasification, and
new genetic developments. Gastroenterology 2001:120:682-707.
Nair RJ , Miller MR Chronic pancreatitis Am Fam Physician 2007;76:1679-
88
Di Magno MJ, Di Magno EP Pancreatitis crnica en Current Opin.
Gastroenterol. 2006, 22 (5) 487-97.

CAPITULO 15
PANCREATITIS AUTOINMUNE

Hay dos tipos de pancreatitis autoinmune:

Tipo1: El compromiso inmune del pncreas ocurre dentro del contexto de una
enfermedad sistmica con IgG4 positiva. Tienen infiltrados plasmocitarios
positivos para la IgG4, y niveles elevados circulantes de IgG4 ms de dos
veces sus valores normales. Este tipo puede asociarse a colangitis con IgG4
elevada con ictericia obstructiva con compromiso de la va biliar extra e
intraheptica en 40% de los casos
Tipo 2: no tiene compromiso sistmico ni aumento de la IgG4, se asocia a la
enfermedad de Crohn.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Se presenta como una masa intrapancretica que puede ser confundida con
un carcinoma o con un linfoma (85% de los casos)
Tienen dolor abdominal moderado con ataques recurrentes de pancreatitis
aguda o crnica.
Pueden presentar estenosis progresiva de los conductos pancreticos.
Tienen complicaciones vasculares peripancreticas en 23% de los casos

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Biopsia de pncreas bajo control tomogrfico. La biopsia se debe teir para
buscar IgG4 en los infiltrados de clulas plasmticas. Histolgicamente
presentan:
Tipo 1: una pancreatitis linfoplasmocitaria esclerosante con ms de 10
clulas positivas para el IgG4, con infiltrados periductales, flebitis obliterativa y
fibrosis acinar.
Tipo II: pancreatitis rodeando al conducto pancretico central con lesin
epitelial granuloctica del conducto pancretico.

Tomografa computada o resonancia magntica abdominal: muestra un

agrandamiento difuso del pncreas con bordes marcados con aumento del
contraste simulando una cpsula. Otros hallazgos importantes son: una masa
intrapancretica de baja densidad, dilatacin o corte del conducto
pancretico, y atrofia del pncreas distal.

Colangioresonancia o colangiografa endoscpica retrgrada: hay

angostamiento del conducto pancretico principal, de aspecto irregular y
difuso o una estructura focal en el conducto pancretico o en el coldoco o
angostamiento irregular en los conductos intrahepticos.

Serologa para IgG4 dos veces por encima del valor normal (140 mg/dl). Los
niveles tan elevados de IgG4 tienen una sensibilidad y especificidad del 95%
para diferenciar una pancreatitis autoinmune de un cncer de pncreas.

Dosaje de anticuerpos contra la protena ligadora de plasmingeno, es

positivo en 94% de las pancreatitis autoinmunes y slo se encuentra en 5%
de los tumores pancreticos.
Dosaje de anticuerpos contra la anhidrasa carbnica tipo II (es positivo
en 40% de los casos)
Dosaje de anticuerpos contra la lactoferrina (es positivo en 65% de los
casos)
Puede a veces tener factor reumatoideo positivo, anticuerpos ANCA, ANA,
antimitocondrial, antimsculo liso, y antitiroglobulina.

TRATAMIENTO
Meprednisona 40 mg por da por dos a cuatro semanas, luego disminuir
lentamente hasta 2,5 a 5 mg por da. Se mantiene el corticoide durante 4
meses, luego se suspende. Recae el 60%, los que recaen se tratan con
azatioprina 1 a 3 mg/kg/da (recordar que tarda un mes en actuar). Las
estricturas del coldoco o de la va biliar intraheptica responden a la
azatrioprina.
Los pacientes que no responden favorablemente pueden ser tratados con
ciclosporina, ciclofosfamida o rituximab.

Bibliografa
Greenberger NJ y col Pancreatitis autoinmune uptodate nov 2013.
Finkelberg DL y col Autoinmune pancreatitis N Engl J Med 2006, 3555:
2670.
Raina A, y col Evaluation and management of autoinmune pancreatitis
Am J Gastreonterol 2009, 104: 2295.
Church NI y col Autoinmune pancreatitis: clinical and radiological
features,response to steroid therapy Am J Gastroenterol 2007, 102:
2417.
CAPITULO 15
TUMORES RAROS DEL PNCREAS

TUMORES QUISTICOS DEL PNCREAS

Estos tumores se detectan con frecuencia en tomografas o resonancias

magnticas solicitadas por otras causas, ya que la mayora de los pacientes
estn asintomticos. Se ven en 3% de las tomografas y en 19% de las
resonancias magnticas
Se los clasifica en dos grupos

Neoplasias qusticas comunes

Neoplasia serosa qustica: aparece en mujeres de edad avanzada

(abuelas), es benigno no maligniza pero a medida que aumenta de tamao
puede producir sntomas. Se encuentra en la cabeza del pncreas. El 30%
tiene una cicatriz o calcificacin central y est formado por varios microquistes
con aspecto en panal, slo en 10% de los casos produce microquistes. No
tienen comunicacin con el conducto pancretico. Pueden aumentar con el
contraste. Crecen 2 mm por ao. Se aconseja su reseccin cuando miden
ms de 4 cm.

Neoplasia mucinosa qustica: puede malignizar a cistoadenocarcinoma

mucinoso. Aparece en mujeres de 40 a 50 aos, es un macroquiste con
septos gruesos en su interior y con calcificaciones perifricas en 25% de los
casos. Se ubica en cuerpo y cola del pncreas. Pueden producir dolor
abdominal y se aconseja su reseccin.

Neoplasia intraductal mucinosa papilar: esta neoplasia crece en el

conducto pancretico principal o en una de sus ramas, y se observa la
comunicacin con el conducto pancretico principal. La colangioresonancia es
til para visualizar la comunicacin con el conducto. Es potencialmente
maligno. Son signos de malignidad: una dilatacin mayor de 8 mm del
conducto pancretico principal, dilatacin del coldoco, protrusin de la papila
de Vater, una masa slida en el conducto o periconducto. Cuando se ubica en
una rama del conducto principal se aloja por lo general en la cabeza del
pncreas y los quistes se arraciman siendo algunos cortados
transversalmente y otros longitudinalmente.

Neoplasis qusticas raras

Neoplasia pseudopapilar solida: es un tumor muy raro en mujeres de 20 a

30 aos. Es una neoplasia slida y qustica a la vez con cpsula, y refuerza
precozmente luego de la administracin de contraste. Puede haber una
hemorragia intratumoral: Puede malignizar y dar metstasis hepticas.

Adenocarcinoma pancreatico qustico (muy raro)

Tumor insular qustico (muy raro)

Otros tumores raros del pncreas

Tumor de clulas gigantes: son clulas gigantes de aspecto osteoclstico
con clulas tumorales fusiformes de aspecto sarcomatoso. Tienen mal
pronstico.
Tumor de clulas acinares es de consistencia blanda, aparece en ancianos
y presentan elevacin de la lipasa, con paniculitis no supurada asociada.
Carcinoma anaplsico
Linfomas primario de pncreas
Sarcomas
Lipomatosis pancretica: Es una rara alteracin que se caracteriza por la
sustitucin de los acinos del pncreas por tejido adiposo maduro lo que
conduce a una insuficiencia pancretica con diarrea crnica y esteatorrea. Se
han descrito una forma idioptica, asociada a anomalas congnitas,
secundaria a fibrosis qustica, kwashiokor y obstruccin del conducto
pancretico por carcinoma, clculos o quistes.

Bibliografia
Tanaka M y col International consensus guideles for management of
cystic neoplasms of the pancreas. Pancretologia 2012 vol 12, 3, 183-197-
Correa-Gallego C, Ferrone F y col Incidental pancreatic cysts: do we
really know what we are watching? Pancreatologia 2010, 10 (2-3) 144-
150.
CAPITULO 14
TUMORES MALIGNOS DEL PNCREAS ENDOCRINO
Los tumores del pncreas endcrino son raros. Comprenden el insulinoma, el
gastrinoma, el glucagonoma, el somatostatinoma, el tumor secretor de
polipptidos pancretico (PPoma) y el tumor secretor de polipptido intestinal
vasoactivo (VIPoma). Dentro de su rareza, el ms frecuente es el gastrinoma.
La ubicacin intrapancretica de estos tumores se distribuye as:

Cabeza Cuerpo Cola

Gastrinoma 30% 10% 30%
Insulinoma 30% 35% 30%
Glucagonoma 10% 40% 50%
Somatostatinoma 50% 9% 9%
VIPoma 25% 37% 30%
PPoma (muy infrecuente)

INSULINOMA
Este tumor produce y libera gran cantidad de insulina con lo cual provoca
hipoglucemia la que se manifiesta con confusin, irritabilidad, somnolencia,
apata, alteraciones visuales, cefaleas, sncopes e inclusive puede llevar
hasta convulsiones y coma.
Las hipoglucemias reiteradas suelen provocar una descarga de secrecin de
catecolaminas y glucagn y ello produce palpitaciones, diaforesis, taquicardia
y ansiedad. Los pacientes pueden referir en ocasiones sntomas
gastrointestinales como, hambre, nuseas o vmitos, que aparecen despus
de 2-3 horas de las comidas, aunque tambin pueden ser desencadenados
por el ayuno o el ejercicio.
Por las manifestaciones neuropsiquitricas muchos de estos pacientes son
considerados y tratados como psiquitricos al no comprender los mdicos la
etiologa de sus manifestaciones.
Se debe efectuar en caso de sospecha la prueba de la hipoglucemia durante
el ayuno. Cualquier paciente en el que se sospeche un insulinoma debe ser
observado en el hospital mientras ayuna durante 24-72 horas, en el 98% de
los casos se observa un nivel srico de glucosa inferior a 50 mg/dl, con un
aumento simultaneo del nivel de insulina a ms de 5 mcU/ml o una relacin
insulina-glucosa mayor de 0,3.
El 90% de los insulinomas son benignos y curables mediante la ciruga, el
nico propsito del tratamiento es prevenir la hipoglucemia severa. Para ello
se puede usar: El acetato de octreotide que es actualmente la terapia de
primera lnea. Normaliza la glucemia en el 50-60% de los casos, reduce el
nivel srico de la insulina en un 47% y amortigua la respuesta de insulina a
los estmulos provocadores. Tambin el agente antihipertensivo diazxido,
suprime la liberacin de insulina y controla la hiperinsulinemia en la mayora
de los pacientes.

GASTRINOMA
La hipersecrecin de cido gstrico debida a un exceso de produccin de
gastrina, determina sntomas idnticos a los de la lcera pptica, es decir,
dolor abdominal (95%), acidez, dispepsia, nuseas, vmitos pero se suele
agregar al cuadro diarrea ya que el exceso de cido lesiona la mucosa del
intestino e inactiva las enzimas pancreticas. En ocasiones, las lesiones
ulcerosas pueden producir hemorragia o perforacin. A todo este cortejo
sintomtico se lo conoce con el nombre de sindrome de Zollinger Ellison.
Se lo debe sospechar en todo paciente con lceras ms all de la segunda
porcin del duodeno, o lceras gigantes que no curan con el tratamiento
antiulceroso habitual o que recidivan con mucha facilidad.
Los gastrinomas se localizan en el pncreas, duodeno y los ganglios linfticos
ubicados dentro del triangulo del gastrinoma. Esta rea se define como la
confluencia de los conductos cstico y coldoco (por arriba), la segunda y la
tercera porcin del duodeno (por abajo) y el cuello y el cuerpo del pncreas.
El gastrinoma puede ser multicntrico en el 30-40% de los casos
Una concentracin srica de gastrina en ayunas mayor a 500 pg/ml, confirma
el diagnstico de gastrinoma.
Prueba de estimulacin con secretina: se utiliza para confirmar un
gastrinoma. Tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 94%.
Debe ser indicada en cualquier paciente en el que se sospeche un gastrinoma
y tenga un nivel de gastrina en ayunas menor a 500 pg/ml. Se administra
secretina (2mg/kg) intravenosa y se analiza la gastrina en muestras de sangre
obtenidas 2, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos despus de la administracin. Un
aumento mayor de 200 pg/ml en el trmino de 2-5 minutos es diagnstico.
Prueba de infusin de calcio: Una infusin de calcio de 15 mg/kg en 4
horas, aumenta los niveles de gastrina en los pacientes con gastrinoma, pero
no en los individuos normales, si bien su sensibilidad es del 77% y su
especificidad es del 100%, hoy en da su empleo esta muy discutido debido al
riesgo cardaco que presenta.
Se efectuar una endoscopa digestiva alta en todos los pacientes con
gastrinoma, con el fin de comprobar la severidad de la enfermedad ulcerosa y
determinar la secrecin cida gstrica basal.
En el tratamiento, hasta lograr la extirpacin del tumor, para controlar la
hipersecrecin hormonal se utiliza acetato de octeotride que disminuye la
gastrinemia en un 80%. Se utilizan altas dosis de bloqueantes de la bomba de
protones tipo omeprazol para controlar la hiperacidez gstrica.

GLUCAGONOMA
La hiperproduccin de glucagn provoca: intolerancia a la glucosa leve (83%),
o an diabetes franca. Tienen anemia (85%), estomatitis (34%), anorexia,
hipoaminoacidemia, desnutricin calrico-proteica, diarrea y prdida de peso
por la prdida de aminocidos. La hipoaminoacidemia causa una dermatitis
necroltica migratoria (68%) con placas eritemato-escamosas, de
diseminacin serpiginosa en intertrigos, boca, vagina, ano, tronco y cara. Se
tornan confluentes, sobreelevadas, vesiculosas y necrticas en 2 a 3
semanas y luego curan centralmente. Un 30% de estos pacientes presentan
fenmenos trombticos con riesgo de tromboembolismo pulmonar, por lo que
hay mantenerlos con una anticoagulacin crnica.
Niveles circulantes de glucagn mayores de 1000 pg/ml son muy sugestivos
en presencia de una masa pancretica.
Como la mayor parte de los glucagonomas son malignos e irresecables, es
importante el alivio sintomtico. Se emplea el acetato de octreotide, quien
puede reducir el nivel de glucagon en un 61%, aliviar los sntomas y promover
la resolucin de la dermatitis asociada.

SOMATOTASTINOMA
La inhibicin de las secreciones peptdicas intestinales, de la produccin de
enzimas digestivas y de la motilidad de la vescula biliar por produccin
excesiva de somatostatina provoca: diabetes mellitus (90%), esteatorrea
(20%) y colelitiasis (25-65%). Adems puede haber dolor abdominal (35%),
diarrea (25%), anorexia (13%), prdida de peso (35%) y anemia. Niveles
circulantes de somatostatina por encima de 150 pg/ml son sugestivos en
presencia de tumoracin pancretica.

PPOMA (TUMOR SECRETOR DE POLIPPTIDO PANCRETICO)

La secrecin de polipptido pancretico puede causar, dolor en el
hemiabdomen superior, hemorragia del tracto gastrointestinal, prdida de
peso, diarrea, rash eritematoso, pruriginoso, escamoso que afecta la cara,
manos, trax, abdomen y perin. El acetato de octreotide puede disminuir la
secrecin de polipptido pancretico en mas del 90% de los casos.

VIPOMA (TUMOR SECRETOR DE PEPTIDO INTESTINAL

VASOACTIVO)
El exceso de VIP provoca diarrea secretora severa con deshidratacin e
hipopotasemia, debilidad y letargo Puede haber aclorhidria por inhibicin de
la secrecin cida gstrica. Se ha descrito adems dolor abdominal clico,
hipofosfatemia, hipercalcemia, rubor, intolerancia a la glucosa y litiasis renal.
Niveles circulantes de pptido intestinal vasoactivo por encima de 250 pg/ml
son sugestivos si hay masa pancretica concomitante.
El acetato de octreotide controla el volumen de la materia fecal y las perdidas
de electrolitos, disminuye los niveles sricos de VIP y calcio e inhibe la
secrecin de hormonas gastrointestinales asociadas en el 70% de los casos.
Se utilizan como coadyuvantes los esteroides, la indometacina (disminuye los
niveles elevados de prostaglandinas E que tienen estos pacientes) y el
carbonato de litio ya que inhibe al AMPc y disminuye la intensidad de la
diarrea.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA EN GENERAL

La tomografa computada abdominal es el mejor estudio diagnstico para

visualizar los tumores primarios del pncreas endcrino y las metstasis
hepticas (salvo los insulinomas quienes deben evaluarse mediante
angiografa).
Ecografa endoscpica transduodenal. Se pueden emplear pequeas sondas
ecogrficas colocadas por va endoscpica para detectar pequeos tumores
localizados en la cabeza del pncreas, la regin periduodenal y la submucosa
del duodeno (gastrinoma y somatostatinoma).
Muestreo percutneo transheptico de la vena porta. Si bien este
procedimiento es muy complejo y no se realiza en todo el mundo, permite
detectar un aumento marcado de los niveles de hormonas peptdicas en el
efluente venoso que drena regiones especficas del pncreas en el 50-90%
de los casos.
Biopsia percutnea con aguja. La aspiracin percutana con aguja guiada por
tomografa computada puede ayudar a diferenciar los grandes tumores del
pncreas excrino de las neoplasias endcrinas.

Estos tumores pueden extenderse a rganos contigos como el bazo, el

estmago, el colon o el retroperitoneo. Por va linftica comprometen los
ganglios linfticos periduodenales, coledocianos y celacos. Es raro que
metastaticen a distancia, siendo las metstasis ms comunes las hepticas.
TRATAMIENTO

La ciruga representa el nico tratamiento potencialmente curativo y se

recomienda en cualquier paciente que no presente enfermedad metastsica
extensa. El tipo de procedimiento quirrgico depende de la localizacin del
tumor, el tipo celular, el tamao, la multiplicidad y el grado de invasin local.
Las 2 importantes categoras quirrgicas de los tumores pancreticos
endocrinos son, los que se localizan hacia la derecha de la arteria
mesentrica superior y los que se localizan hacia la izquierda. Los que se
localizan hacia la derecha en ms del 50% de los casos, requieren
pancreatectoma subtotal o duodenopancreatectoma (gastrinoma,
somatostatinoma, VIPoma, PPoma), mientras que los localizados hacia la
izquierda en ms del 50% de los casos requieren pancreatectoma distal
(insulinoma, glucagonoma).
A veces, debido a su dificil localizacin, se puede utilizar a la laparotoma
exploradora para localizar el tumor. Durante el acto quirrgico se puede
recurrir a la ecografa intraoperatoria, a la transiluminacin duodenal
endoscpica intraoperatoria (permite identificar pequeos gastrinomas,
somatostatinomas y Ppomas); la duodenotoma con palpacin intraluminal.
Este es un procedimiento riesgoso, por lo que solo esta indicado en pacientes
que no presentan evidencia de enfermedad pancretica ni ganglionar, pese a
una exhaustiva bsqueda intraoperatoria.
Pancreatectoma subtotal. Esta indicada la reseccin del 90% del pncreas
(subtotal), en presencia de lesiones localizadas en la cabeza del pncreas
(gastrinoma, somatostatinoma, VIPoma) que no son pasibles de reseccin
local. Se prefiere este mtodo, de ser posible, ya que tiene una
morbimortalidad mucho menor que la pancreaticoduodenectoma, adems la
pancreatectoma a ciegas, puede curar el 75% de los VIPomas, mas del
50% de los insulinomas y el 35% de los glucagonomas.
Pancreaticoduodenectoma (procedimiento de Whipple). Dada su alta
morbimortalidad, slo esta justificada en pacientes con lesiones malignas
grandes u obstructivas localizadas en la cabeza del pncreas.
Si la reseccin completa es imposible, la reseccin subtotal de los depsitos
tumorales primarios y metastsicos, puede brindar un alivio importante en
casos de tumores pancreticos endocrinos de crecimiento lento pero
funcionalmente activos.
Los pacientes con gastrinoma no controlado y enfermedad ulcerosa pptica
fulminante, que no responden a las medicaciones antisecretoras, se pueden
beneficiar con una gastrectoma total, aunque este procedimiento conlleva
una tasa de mortalidad del 6-15%.
Teniendo en cuenta la velocidad de crecimiento y la falta de sensibilidad
clnica, nunca esta indicada la radioterapia en el tratamiento de los procesos
malignos del pncreas endocrino sea cual fuere su histologa.

Quimioterapia: la estreptozotocina es el ms activo de los agentes

quimioterapicos: induce una tasa de respuesta global de 30-40% y una tasa
de respuesta completa del 10%, que persiste de 12 a 17 meses. Dentro de los
efectos colaterales se mencionan nuseas, vmitos (100%), insuficiencia
renal y proteinuria (65%), disfuncin heptica (60%) y leucopenia (20%). En la
actualidad se esta desarrollando la clorozotocina, es similar pero menos
nefrotxico. El agregado de fluorouracilo o doxorrubicina a la
estreptozotocina prcticamente duplica las tasas de respuesta global y
completa observadas con la estreptozotocina sola. El interfern alfa ha
inducido una tasa de respuesta del 77% (reduccin mayor al 50% del tamao
o de los marcadores tumorales).
Pronstico
Estos tumores suelen ser indolentes y los pacientes sobreviven con
frecuencia 10 aos, incluso con metstasis hepticas. La recurrencia del
gastrinoma es del 77%, del insulinoma del 11%, del glucagonoma del 70% y
del somatostatinoma del 25%. Los pacientes deben ser controlados cada 3
meses durante 2 aos, cada 6 meses durante otros 3-7 aos y anualmente de
ah en adelante.
Bibliografa

CAPITULO 17
QUISTES DE LA VA BILIAR
Hay dos teoras para explicar su formacin a) seran congnitos b) son
adquiridos por desembocadura anormal del coldoco en el Wirsung con
reflujo de jugo pancretico a la va biliar y activacin de las enzimas
pancreticas en el interior de la va biliar. c) se han sugerido otros factores
predisponentes como el espasmo anormal del esfnter de Oddi y la falta de
plexos colinrgicos en la porcin distal del coldoco. Predisponen a la
aparicin de tumores malignos de la va biliar. La clnica puede ser de dolor
abdominal tipo clico biliar recurrente, pancreatitis a repeticin y colangitis e
ictericias intermitentes. Son ms comunes en mujeres jvenes y en
japoneses. La ruptura de los quistes de cualquiera de los tipos es ms comn
durante el embarazo o el parto. Se los clasifica en los siguientes tipos:

1-quistes simples (80% )

2-divertculo nico del coldoco(2-3%)
3-coledococeles (4%) predominan en mujeres colecistectomizadas con
sindrome postcolecistectoma. Es frecuente la asociacin con pancreatitis
recurrente en 50% de los casos. La ampolla de Vater puede terminar dentro
del coledococele.
4-quistes mltiples en los conductos intra y extrahepticos (20% de los
casos) o mltiples quistes aislados en el extraheptico.

Bibliografa
 LO AGUDO EN LA ENFERMEDAD
HEPATOBILIOPANCREATICA

CAPITULO 1
ENCEFALOPATIA HEPTICA
El trmino encefalopata heptica engloba todos los sndromes
neuropsiquitricos que pueden presentarse en el curso de una hepatopata
por insuficiencia hepatocelular. El concepto de encefalopata heptica abarca
desde los ms leves sntomas iniciales hasta las situaciones conocidas como
precoma o coma heptico, representando ste ltimo el grado extremo de
encefalopata. Dado que la encefalopata heptica es inicialmente un
trastorno funcional, en los casos agudos no hay lesiones orgnicas
cerebrales. Distinguimos una forma aguda, una forma crnica persistente y
una forma mnima, latente o subclnica.

Fisiopatologa
Se produce por sustancias que son normalmente detoxificadas por el hgado,
y que al producirse la insuficiencia heptica alcanzan la circulacin sistmica
y atraviesan la barrera hematoenceflica.
Las sustancias implicadas han sido:
a) amonaco: en parte es producido por las bacterias colnicas y parte por
la desaminacin de la glutamina en el intestino delgado. En el primer
paso heptico se extrae normalmente un 80% y es transformado en
urea en el ciclo de la urea en los hepatocitos periportales. El msculo
participa tambin de la captacin de amonaco de la sangre (eliminan
un 50%) pero durante el ejercicio moderado o intenso el msculo lo
libera a la circulacin. El rin sintetiza amonaco pero slo una
cantidad pequea pasa a la circulacin.
b) Sustancias txicas de origen intestinal con actividad simil
benzodiacepinas: ejerceran sus efectos actuando sobre los receptores
GABA cerebrales. Podran actuar directamente sobre el GABA o actuar
sobre las mitocondrias de los astrocitos estimulando la sntesis de
neuroesteroides que luego provocaran efectos sobre los receptores
GABA. Ello explicara la mejora de los sntomas de la encefalopata con
flumazenilo que es un antagonista del receptor de las benzodiacepinas.
(solo es eficaz en 30% de los pacientes).
c) Manganeso: est elevado en los pacientes con insuficiencia heptica y
se acumula en los ganglios de la base provocando la aparicin de
sntomas extrapiramidales.
d) Mercaptanos y cidos grasos de cadena corta.
e) Aumento de los aminocidos aromticos (tirosina, fenilalanina y
triptofano) con una disminucin de los aminocidos ramificados. A partir
de los aminocidos aromticos se fabrican falsos neurotransmisores.

ALTERACIONES ANATOMOPATOLGICAS
Las clulas ms afectadas por la encefalopata heptica son los astrocitos.
Se presentan con aumento de tamao, ncleo plido y nuclolo prominente
con edema celular. El astrocito desintoxica el amonaco transformando al
glutamato en glutamina. Los altos niveles intracelulares de glutamina
provocan aumento de la osmolaridad celular y edema cerebral. As la
encefalopata heptica sera en verdad una gliopata y una astrocitopata. El
edema de los astrocitos interfiere con la liberacin de iones y de
neurotransmisores. Habra una disminucin de la recaptacin sinptica de
glutamato con trastornos de la neurotransmisin glutamatrgica.
Se han descrito en la insuficiencia heptica alteraciones del glutamato, GABA,
serotonina, dopamina, opioides endgenos e histamina.
Se ha descrito en estos pacientes, alteraciones en el consumo de oxgeno y
de glucosa a nivel cerebral y disminucin del flujo sanguneo cerebral. El
edema cerebral puede producir hipertensin endocraneana y muerte por
enclavamiento.

Factores precipitantes de la insuficiencia heptica

1- Dietas con alto contenido proteco

2- Hipokalemia
3- Alcalosis metablica
4- Depresores del sistema nervioso central (psicofrmacos y opiceos)
5- Constipacin
6- Hemorragia digestiva
7- Sepsis
8- Uremia
9- Deshidratacin
10- Derivacin porto sistmica 30% de los casos.

CUADRO CLINICO
Se lo divide en tres fases:
a) Fase incipiente: el paciente presenta alteraciones sutiles de la
personalidad (a veces solo advertidas por sus familiares),
hiperventilacin con alcalosis respiratoria, inversin del ritmo del sueo
(estn excitados durante la noche y somnolientos durante el da), y
pueden tener flapping o asterixis (ste se produce por una alteracin
de los ncleos motores dienceflicos que regulan a los msculos
agonistas y antagonistas para el mantenimiento de la postura). El
paciente puede tener adems apraxia de construccin (si le hacemos
dibujar una casita en una hoja es incapaz de efectuar normalmente
dicho dibujo simple).
b) Fase intermedia: presenta obnubilacin, confusin o estupor mental.
Pueden aparecer hiperreflexia, signo de Babinski, signos de foco
neurolgico. Fetor hepaticus (aliento heptico caracterstico)
c) Fase grave: paciente en coma, severo edema cerebral, hipertensin
endocraneana, convulsiones, rigidez de descerebracin,
enclavamiento y muerte
d) Forma crnica persistente: aparece en pacientes que tienen
episodios recidivantes de encefalopata aguda, o que no se recuperan
totalmente de una forma aguda a pesar del tratamiento efectuado.
Suelen presentar un aumento crnico del tono motor, enlentecimiento
mental y motor, disartria, hipomimia, dificultad en la atencin, apraxias,
evoluciona a la demencia con un parkinsonismo intenso, pueden tener
adems un sndrome atxico por mielopata con paraparesia espstica
progresiva.
e) Forma mnima o latente o subclnica: son pacientes con disfuncin
cerebral leve que slo se pone en evidencia al efectuar pruebas
cognitivas psicomtricas. Se recomienda realizar estas pruebas a los
pacientes cirrticos asintomticos que desarrollan actividades que
requieren atencin y capacidad motora.
METODOLOGIA DE ESTUDIO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

A) Pruebas neuropsicolgicas cognitivas

B) EEG: se observa en l un retraso en la frecuencia en la zona frontal y
central que progresa hacia la zona posterior. Es tpico ver frecuencias
bajas con ondas trifsicas de voltaje alto.
C) Potenciales evocados cerebrales
D) Resonancia magntica: muestra una hiperintensidad tpica en el ncleo
plido en T1, que se relaciona con mayores manifestaciones
parkinsonianas y se debera al depsito de manganeso.

En el LCR puede haber un aumento de las protenas, del cido glutmico y de

la glutamina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Encefalopata alcohlica, abstinencia alcohlica, encefalopata de Wernicke
Korsakoff, encefalopata sptica.

TRATAMIENTO
Restriccin de la ingesta proteica durante tiempo corto, dieta a predominio
de vegetales que favorecen por las fibras la eliminacin de las sustancias
nitrogenadas.
Lactulosa es metabolizada por las bacterias del colon con formacin de
lactato y acetato lo que disminuye el pH fecal y aumenta la excrecin fecal de
nitrgeno y disminuye las concentraciones plasmticas de amonaco. 30 a 50
ml cada 1 a 2 hs o en enemas 300 ml en 1 a 3 litros de agua, luego 15 a 30
ml cada 6 hs,o enemas cada 8 horas. El enema permite su administracin
aunque est en ileo. La dosis de mantenimiento a elegir es la que induce 2 a
3 deposiciones blandas por da. Como efectos adversos produce gases, gusto
dulce, calambres abdominales.
Neomicina, es un antibitico aminoglucsido, 3 a 6 g por da durante 3 das,
luego 1 a 2 g por da reduce la flora intestinal.
Metronidazol 250 mg cada 12 hs (se han usado adems la vancomicina y la
rifaximina).
Flumazenilo: es un antagonistra selectivo del receptor benzodiacepnico
central 0,4 a 2 mg intravenoso.
Ornitina /aspartato: facilita la sntesis de la urea y de la glutamina lo que
disminuye el amonaco en la sangre.
Sulfato de zinc 600 mg por da: actua como cofactor de las enzimas del ciclo
de la urea
Bromoergocriptina: mejora los sntomas extrapiramidales.
Enemas evacuantes reglados para eliminar restos de melena y evitar el
estreimiento.
En las formas ms graves el paciente pasa a terapia intensiva y es puesto en
asistencia respiratoria mecanca con medicin de la presin intracraneana.
Comienza protocolo de insuficiencia heptica masiva (vide infra)

Bibliografa
Cordoba J, Blei AT Encefalopata heptica en Hgado de Schiff ER y col,
Ed Marbn, Madrid 2007, 595-623.
Butterworth RE Complications in cirrhosis, hepatic encephalopathy J
Hepatol 2000; 32 supp 1 171-180.
Shawcross D, Julan R Dispelling myths in the treatment of hepatic
encephalopathy Lancet 2005;365, 431-433.
CAPITULO 2
EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA HEPATICA MASIVA
La insuficiencia heptica masiva o fulminante es un cuadro clnico en el cual
el paciente llega a una situacin insuficiencia heptica en pocas horas a
pocos das. El cuadro tiene alta mortalidad y muchas veces requiere de
transplante heptico agudo.
En la fase terminal de las cirrosis encontraremos un cuadro clnico similar.

ETIOLOGIA
Intoxicacin con paracetamol: representa el 70% de los casos, en general
como consecuencia de intentos de suicidio. En hepatpatas severos previos,
una dosis no tan elevada de paracetamol puede desencadenar el cuadro. Los
que consumen drogas antiepilpticas o tratamientos antibiticos con
rifampicina e isoniacida tienen mayor riesgo. Muchas veces se asocia a
ingesta alcohlica. El antdoto de esta intoxicacin es la N-acetilcistena.
Hepatitis A aguda: representa el 10% de los casos, sobre todo en mayores
de 40 aos.
Hepatitis B fulminante: puede ocurrir por reactivacin de una hepatitis
crnica al retirar un tratamiento quimioterpico o inmunosupresor.
Coinfeccin hepatitis B con Hepatitis D, o sobreinfeccin con virus D de
un paciente portador de virus B.
Hepatitis E aguda: es ms frecuente en el sureste asitico donde es
responsable del 50% de los casos, con mayor prevalencia entre mujeres
embarazadas.
Hepatitis C aguda: es frecuente en pases orientales e infrecuente en los
occidentales. Este virus en portadores crnicos puede sufrir exacerbaciones
al suspender una quimioterapia o una inmunoterapia.
Virus Sen: es un nuevo virus que produce hepatitis en drogadictos y se
puede transmitir por transfusiones.
Hepatitis por otros virus: citomegalovirus, Epstein Barr, varicela zoster,
enterovirus, parvovirus B19, adenovirus, herpes simple, togavirus, virus
del papiloma, paramixovirus, virus de la fiebre hemorrgica.
Hepatitis medicamentosas
Hepatitis por extasis
Hepatitis autoinmune hiperaguda
Enfermedad de Wilson
Intoxicacin alimentaria por Bacilus cereus
Hgado graso agudo del embarazo
Sndrome Hellp del embarazo
Intoxicacin con hongos del tipo Amanita Phalloides
Hgado de shock
Sndrome de Budd Chiari agudo
Linfoma con invasin heptica
Sndrome de Reye (desencadenado por virosis ms administracin de
aspirinas en nios)

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clnico esta dominado por un fracaso de mltiples parnquimas:
a) Encefalopata heptica que puede producir hipertensin endocraneana
y muerte por enclavamiento
b) Hipoglucemia
 c) Hemorragia digestiva por gastritis erosiva o vrices esofgicas
d) Coagulacin intravascular diseminada
e) Sndrome hepatorrenal (llega al 70% en la intoxicacin con
paracetamol)
f) Sepsis sobre todo a gram negativos y Cndida
g) Hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipokalemia
h) Vasodilatacin sistmica con circulacin hiperdinmica con disminucin
de la diferencia arteriovenosa de oxgeno por lesiones
microtrombticas en la microcirculacin.

TRATAMIENTO
Plan de hidratacin amplio con coloides y cristaloides
Uso de vasopresores como la dopamina
Infusin de N acetilcistena y prostaciclinas para mejorar el aporte y consumo
de oxgeno.
Infusin de vasopresina si la vasodilatacion es muy intensa.
Para controlar la hipertensin endocraneana: cabecera de la cama a 30,
Asistencia respiratoria mecnica con hiperventilacin. tiopental intravenoso,
medicin de la presin intracraneana.
Difenilhidantona para prevenir convulsiones y disminuir el edema cerebral
Flumacenilo
Hemofiltracin venovenosa continua
Profilaxis antibitica con ceftazidime + ciprofloxacina, fluconazol si se
sospecha Cndida.
Alimentacin enteral, dextrosa al 25% para evitar hipoglucemia
Trasplante heptico

Soporte heptico extracorpreo

--- Hemoperfusin con columnas de carbon vegetal: se basa en la
capacidad del carbn vegetal para captar toxinas (pero no elimina el
amonaco)
--- Plasmafresis de gran volumen: permite remover mucha cantidad de
amonaco
--- Soporte heptico bioartificial: consiste en que la sangre pase por un
dispositivo revestido por hepatocitos de cerdo en una columna de carbn
vegetal. En otros dispositivos se usaron clulas de hepatoblastoma humano.
--- Dispositivo Prometheus est formado por una mquina de
hemodilisis a la cual se ha adicionado un dispositivo de adsorcin de
sustancias asociadas a la albmina. La bilirrubina, los aminocidos, los cidos
biliares y los cidos grasos hidrofbicos circulan unidos a la albmina, en
cambio el amonio circula soluble en plasma. El primer paso es el pasaje por
un filtro que separa la albmina del paciente y luego la hace pasar por dos
filtros donde son adsorbidas las sustancias que tiene adheridas, y luego es
devuelta al paciente. En el circuito de hemodilisis se retiran las sustancias
solubles en el plasma, la uremia y la creatininemia si hay sindrome
hepatorrenal. El aparato puede funcionar con anticoagulacin con heparina o
con citrato.

Trasplante de hepatocitos o de celulas precursoras

Se administran 2 al 15% de la masa hepatica normal en inyeccin
intraperitoneal, intraesplnica o intraportal, los hepatocitos son integrados al
hgado al llegar a los sinusoides hepticos. Puede provocar insuficiencia
respiratoria, trombosis portal e infarto de bazo. Requiere de inmunosupresin
para evitar el rechazo. La idea es efectuarlo con clulas progenitoras
hepticas.
Bibliografa
Williams R y Riordan SM Insufiencia heptica fulminante en Hgado de
Schiff ER y col, Ed Marbn Madrid 2007, 945-974.
Rifai K, Ernst T y col Prometheus a new extracorporeral syste3m for the
treatment of liver failure. J Hepatolo 2003 39 (6) 984-990.

CAPITULO 3
DERIVACIN PORTOSISTEMICA
INTRAHEPATICA TRANSYUGULAR
Consiste en la colocacin intraheptica por va transyugular de una prtesis
expandible (similar a un stent) que permite la apertura de una va preferencial
para el pasaje de la sangre en el interior del hgado en su ruta hacia la vena
cava inferior, en un paciente con fibrosis heptica por cirrosis, con
hipertensin portal.
La prtesis se coloca bajo control radioscpico. Requiere antes de la
colocacin la realizacin de un ecodoppler para medir el flujo de la arteria
heptica y de la vena porta. En las primeras 48 hs se controlar al paciente
para descartar complicaciones hemorrgicas o infecciosas. Se har luego un
ecodoppler de control a la semana para evaluar si la prtesis contina
permeble. La colocacin es exitosa en ms del 90% de los casos.

INDICACIONES PARA SU COLOCACIN

Hemorragia aguda por ruptura de vrices esofgicas: Se la indica en
pacientes que no responden al tratamiento convencional con frmacos,
endoscopa, colocacin de sonda baln y correccin de las alteraciones de la
coagulacin. Suelen ser pacientes muy graves. A los 40 das han muerto el
40% a pesar de la colocacin.
Hemorragia recurrente por vrices esofgicas por fallas en la profilaxis
farmacolgica o endoscpica.
Hemorragia por vrices gstricas o de localizacin atpica (duodeno,
recto)
Gastropata hipertensiva portal
Ascitis refractaria al tratamiento diurtico
Hidrotorx secundario a ascitis que requiere toracocentesis reiteradas
Sindrome hepatorrenal (es una indicacin que est en estudio)
Sindrome de Budd Chiari para descomprimir la congestin heptica.

Las complicaciones ms importantes de su colocacin son:

Trombosis en la endoprtesis
Estenosis de la prtesis por hiperplasia de la pseudontima que reviste a la
prtesis que proviene de la proliferacin de clulas endoteliales de los
sinusoides hepticos. Ocurre en 18 al 70% de los casos, produce la
reaparicin de la hipertensin portal, para detectarla se efecta ecodoppler
cada tres meses.
Fstulas bilio-vasculares
Hemlisis por ruptura de los glbulos rojos al pasar por el interior de la
prtesis en el 13% de los casos
Infeccin de la endoprtesis
Puede provocar la aparicin o empeorar una encefalopata heptica en
25% de los casos.
Bibliografa
Boyer TD Transyugular intrahepatic portosystemic shunt: current status
Gastroentelogy 2003, 124: 1700-10.
Bizollon T, Dumortier J y col Transyugular intra hepatic portosystemic
shunt for refractory variceal bleeding Eur J Gastroenterol Hepatol 2001,
13:369-75.
Boyer TD y Vargas HE Derivacin portosistmica intraheptica
transyugular en Hgado de Schiff ER y col, Ed Marbn Madrid, 2007, 365-
378.

CAPITULO 4
SINDROME DE BUDD CHIARI
Esta enfermedad comprende a los pacientes que tienen oclusin de las venas
suprahepticas o la vena cava inferior. Las causas que la producen son:
a) Oclusin membranosa de la vena cava inferior: es comn en Oriente,
Sudfrica e India, se asocian el 50% a hepatocarcinoma.
b) Oclusin trombtica de las venas suprahepticas o la vena cava inferior
(es la causa ms frecuente)

Ella puede deberse a un sindrome de ditesis trombtica (ver tomo de

enfermedades Hematolgicas), por compresin extrnseca de las venas
suprahepticas o de la vena cava inferior por tumores gstricos, hepticos,
renales, suprarrenales, pulmonares o pancreticos. o por leiomiomas o
sarcomas de los vasos suprahepticos o la vena cava inferior.

CAUSAS PRINCIPALES DE SINDROME DE BUDD-CHIARI

Por transtornos de la coagulacin
Policitemia vera
Trombocitosis esencial
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Sindrome antifosfolipidico
Deficit de protenas C, S y antitrombina III
Uso de anticonceptivos
Colitis ulcerosa

Oclusin no trombtica
Cncer de rin, de hgado y de suprarrenal
Mixoma de aurcula derecha
Quiste hidatdico o absceso amebiano
Aspergilosis
Postparto
Red membranosa en la vena cava inferior
LES, Sjgren, enfermedad mixta y vasculitis de Behet
Sarcoidosis
Sfilis
Idioptico

Cuadro clnico
Forma aguda: el paciente se presenta con hepatomegalia masiva de
aparicin brusca, insuficiencia heptica masiva, ascitis de rpida aparicin,
dolor abdominal en hipocondrio derecho y aumento de las transaminasas por
la isquemia heptica. Slo se ve en 5% de los casos

Forma subaguda: se presentan con molestias vagas en hipocondrio derecho,

hepatomegalia, hipertensin portal, ascitis e insuficiencia heptica.

Forma crnica: las zonas de necrosis isqumica son reparadas con fibrosis y
aparicin de cirrosis.

Hallazgos anatomopatolgicos

Forma aguda: hepatomegalia congestiva con hgado de color rojo purpura.

En la histologa hay congestin centrolubilillar con dilatacin sinusoidal y
necrosis hepatocitaria centrolobulillar.
Forma subaguda o crnica: hgado cirrtico atrfico pero con hipertrofia
del lbulo caudado (drena sangre directamente a la vena cava inferior para
tratar de compensar la oclusin de la supraheptica). Histolgicamente hay
cirrosis con obliteracin completa de las venas centrolobulillares.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Laboratorio: En el laboratorio la ictericia no es frecuente, y hay elevacin de
las transaminasas y de la fosfatasa alcalina en 40% de los casos. En los
casos hiperagudos puede haber transaminasas mayores de 1000, con un
lquido asctico con protenas mayores de 2 g/dl.
Interconsulta a hematologa para estudiar la coagulacin. En muchos casos
se requiere que el paciente sea anticoagulado.
Ecodoppler heptico: tiene 90% de sensibilidad para efectuar el diagnstico,
se ven la oclusin de la supraheptica y la vena cava inferior y la hipertrofia
del lbulo caudado. A veces, permite ver el trombo, la membrana o el tumor
que comprime los vasos.
Tomografa computada con contraste: se puede ver la falta de
visualizacin de la supraheptica o la obstruccin por trombos y las
membranas, o compresin tumoral y la hipertrofia del caudado.
Resonancia magntica: permite ver los mismos hallazgos que la tomografa
Angiografa de las venas suprahepticas: es el gold standard, las venas
suprahepticas se observan estrechadas e irregulares con trombos en su
interior con una imagen en telaraa por la recanalizacin parcial.
Biopsia heptica: para detectar los cambios cirrticos

PRONOSTICO
Sin tratamiento mueren dentro de los tres aos de su diagnstico

TRATAMIENTO
Se puede intentar en agudo lisar el trombo con trombolticos y
anticoagulantes
Se puede intentar destapar el vaso con angioplasta con baln inflable y
colocacin de stent.
Ciruga de descompresin para disminuir la hipertensin portal: se puede
efectuar una derivacin porto cava latero-lateral, una derivacin mesentrica
superior-cava o una derivacin cava-auricula si lo que est tapado es la vena
cava inferior.
En las formas agudas y fulminantes: trasplante heptico.

Bibliografa
Tuvlin JA, Faust TW Sindrome de Budd Chiari en Hgado de Schiff ER y
col, Ed Marbn Madrid, 2007 1325-1334.
Valla DC y col Primary Budd Chiari sndrome J Hepatol 2009, 50(1) 195-
203.
Aydinli M y col Budd Chiari Syndrome World J Gastroenterol 2007 13(19)
: 2673
Garcia Pagn JC y col Sindrome de Budd Chiari Gastroenterol Hepatol
2000, 23: 491-97.

CAPITULO 5
HIGADO DE SHOCK (HEPATITIS ISQUEMICA)
Es una lesin aguda que ocurre luego de una hipoperfusin aguda y severa
heptica. Las causas que pueden producirla son:

Shock
Insuficiencia cardaca severa
Insuficiencia respiratoria
Sepsis
Golpe de calor
Politrauma
Crisis drepanoctica
Oclusin de la arteria heptica luego del transplante heptico
Oclusin de la arteria heptica para el pasaje de quimioterapia.

En el laboratorio tienen un aumento masivo de la LDH y de las transaminasas

(muy altas pueden llegar a 10000 U/l). Puede aumentar la bilirrubina y
levemente la fosfatasa alcalina. Las transaminasas suelen descender
despus de 3 das y se normalizan en 10 das.
Puede tener una mortalidad elevada sobre todo en pacientes con
antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia cardaca
derecha, pericarditis constrictiva o en pacientes con cirrosis previa de
cualquier etiologa.

INFARTO HEPTICO
El infarto heptico suele ocurrir por el compromiso oclusivo de una sola de las
ramas intrahepticas de la arteria heptica. Es ms comn en el lbulo
derecho. Histolgicamente hay necrosis de hepatocitos acompaada de
necrosis de los espacios porta y de las venas centrales del acino.
Las causas ms comunes son:

Ligadura accidental de la arteria heptica durante una colecistectoma

laparoscpica.
Trombosis por trasplante heptico
Trombosis por estados de hipercoagulabiidad (ditesis trombtica)
Embolias por endocarditis, embolia tumoral o embolizacin por la
realizacin de quimioterapia.
Oclusin por aterosclerosis grave
Oclusin por crisis drepanoctica
Oclusin por eclampsia
Oclusin por diseccin de la aorta.
Consumo de cocana
Vasculitis como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistmico
con vasculitis.
Consumo de anticonceptivos.

El infarto en la eclampsia suele acompaarse de hemorragia intrahepatica

con distensin y ruptura ulterior de la cpsula de Glisson y hemorragia
intraabdominal catastrfica.

El cuadro clnico del infarto heptico suele ser de:

a) Asintomtico
b) Fiebre, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, dolor en espalda u
hombro derecho.
c) Ictericia
d) Nuseas y vmitos.

En el laboratorio hay aumento de las transaminasas. El diagnstico se

confirma con la tomografa computada con contraste intravenoso, donde se
observa una lesin con forma de cua. Tambin se puede poner en evidencia
en la resonancia magntica. El ecodoppler permite ver si la arteria heptica
esta permeable y tambin se puede hacer una angiografa del tronco celaco.
El diagnstico diferencial es con el absceso de hgado. (los infartos a veces
pueden secundariamente infectarse).

Bibliografa
Rosemberg PM, Friedman LS El hgado en la insuficiencia circulatoria
en Hgado de Schiff ER y col , Ed Marbn, Madrid, 2007, 13351348.
Soultati A y col Liver dyfunction in ICU Ann Gastroenterol 2007, 18(1)
35-45.
Birrer R y col Hipoxic hepatopathy Intern Med 2007, 46 (14) 1063-70.
CAPITULO 6
ENFERMEDAD HEPTICA ASOCIADA AL EMBARAZO
Hiperemesis gravdica: es una embrazada con vmitos persistentes con una
prdida de peso mayor del 5%, deshidratacin y cetosis. Slo se ve en 0,3 al
2% de las embarazadas durante el primer trimestre, la enfermedad
desaparece en la semana 20 del embarazo. Tienen elevaciones moderadas
de las transaminasas. Es ms comn en embarazos gemelares, antecedente
de hipermesis previa, anomalas fetales, mola y enfermedad trofoblstica. El
tratamiento es sintomtico

Colestasis intraheptica del embarazo: ocurre en 0,3 al 5,6% de los

embarazos, en el 2do o tercer trimestre. La paciente se presenta con prurito
persistente, aumento de las sales biliares, el 25% tienen inctericia. Pueden
presentar malabsorcin de las grasas y pueden requerir suplementos de
vitaminas liposolubles. Las transaminasas estn elevadas. Son factores de
riesgo: la edad materna elevada, la colestasis previa por anticonceptivos, una
historia previa o familiar de colestasis intraheptica. Se aconseja interrumpir
el embarazo en la semana 37, ya que hay mayor riesgo de sufrimiento fetal,
prematurez y muerte intrauterina. Se las medica con cido ursodesoxiclico
10 a 15 mg /kg por da lo que mejora la sintomatologa.

Preeclampsia: el compromiso heptico en esta afeccin produce dolor

epigstrico y dolor en hipocondrio derecho que ocurrira por vasoconstriccin
heptica y precipitacin de fibrina en los sinusoides hepticos. Cursa con
necrosis heptica con aumento de las transaminasas. Puede producir infarto
heptico, hematomas subcapsulares hepticos, hematomas intrahepticos y
ruptura heptica. Se debe acelerar el parto para controlar la eclampsia.

Sindrome Hellp: Ocurre al final del embarazo a partir de la semana 28 pero

se han descrito an casos postparto. El 20% presenta tambin preclampsia o
eclampsia. Se caracteriza por la presencia de hemlisis, aumento de las
enzimas hepticas y plaquetopenia. Puede ser un hallazgo de laboratorio o la
paciente puede presentarse con dolor abdominal en epigastrio o en
hipocondrio derecho, con nuseas y vmitos, asociado a hemlisis con
esquistocitos y aumento de la LDH. Las transaminasas y la bilirrubina estn
elevadas. Es raro que haya CID. Hay depsitos de fibringeno en los
sinusoides hepticos. Tienen un riesgo de recurrencia en ulteriores
embarazos del 25%. Debe interrumpirse inmediatamente el embarazo. La
mortalidad materna es del 1 al 3%. Puede complicarse con infarto heptico y
con hemorragia intraheptica.
Puede requerir corticoides, transfusin de plaquetas, embolizacin de las
arterias sangrantes intrahepticas y an transplante heptico.

Infarto heptico, hematoma intraheptico y ruptura heptica: Son

cuadros catastrficos pero raros. El infarto cursa con anemia y leucocitosis
con transaminasas mayores de 3000 y gran aumento de la LDH. En la TAC
hay zonas hepticas de diferente densidad de aspecto geogrfico por la
presencia de los infartos. El hematoma intraheptico produce shock
hipovolmico con dolor en hipocondrio derecho, y puede complicarse con
ruptura heptica con hemoperitoneo. Se trata con ciruga o embolizacin de la
arteria heptica. Estos casos ocurren como complicacin de la preeclampsia
o del sndrome Hellp

Hgado graso agudo del embarazo: aparece en el tercer trimestre, en un

contexto de preeclapsia. Comienza con nuseas, vmitos y dolor abdominal y
evoluciona a una necrosis heptica masiva con ictericia, coma, hemorragia
digestiva y sntomas propios de eclampsia. En el laboratorio hay parmetros
de insuficiencia heptica con gran elevacin de las transaminasas. Pueden
desarrollar CID y falla renal con encefalopata heptica. Pueden complicarse
con pancreatitis. Los hepatocitos muestran vacuolizacin sobre todo
centrizonal por grasa microvesicular. El embarazo debe ser terminado de
inmediato por su alta mortalidad. Pueden requerir transplante heptico

Bibliografa
Tran T, Ahn J y col ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy
Am J Gastroenterol 2016.
CAPITULO 7
COLICO BILIAR Y COLECISTITIS
COLICO BILIAR
El clico biliar es el sntoma ms frecuente de enfermedad vesicular. Se
produce por la obstruccin brusca del cstico con aumento de la presin
intraluminal, y distensin de la vescula que no puede ser vencida a pesar de
contracciones repetidas de ella. Tambin puede ocurrir cuando un clculo se
impacta en la desembocadura del coldoco.
Ello produce dolor en hipocondrio derecho o epigastrio de aparicin brusca
con duracin de 1 a 4 horas y suelen ir acompaado de nuseas y vmitos
con signo de Murphy positivo. El clico biliar es a menudo, de comienzo
nocturno o postprandial, de localizacin epigstrica, pudindose irradiar a
hipocondrio derecho o a ambos hipocondrios y a la regin lumbar o
subescapular derecha. Generalmente de comienzo intenso de duracion
variable de minutos a horas, a diferencia de otros tipos de clico es un dolor
constante en aumento que alcanza una meseta para luego descender
gradualmente pudindose acompaar de nuseas y vmitos.
Si el clculo es movilizado de su posicin, el cuadro puede ceder luego de
unas horas, si persiste impactado en la va biliar la clnica evoluciona a una
colecistitis aguda si est impactado en el cstico o a un sindrome coledociano
si est impactado en el coldoco.
El manejo teraputico del clico biliar incluye:
a) Nada por boca
b) Colocacin de va intravenosa
c) Administracin de anticolinrgicos derivados de la atropina para
disminuir el dolor.
d) Est contraindicada la administracin de opiceos o sus derivados ya
que aumentan la contraccin de la va biliar.
e) Si hay vmitos colocacin de sonda nasogstrica
f) Efectuar una ecografa de inmediato para evaluar si hay clculo
impactado en el bacinete de la vescula o en la ampolla de Vater.

COLECISTITIS AGUDA
Es la inflamacin y distensin de la vescula con engrosamiento de la pared
vesicular. El cuadro clnico est caracterizado por dolor abdominal en
hipocondrio derecho que no alivia con antiespasmdicos comunes (a
diferencia del clico biliar), signo de Murphy positivo, defensa en hipocondrio
derecho, fiebre y leucocitocis.
Es una de las urgencias abdominales mas frecuentes, se presenta en el 10 a
20% de los pacientes que presentan litiasis sintomtica. Es ms frecuente en
mujeres y en la edad media de la vida.

Fisiopatologia
Distinguimos dos tipos de colecistitis:
Colecistitis litisica: en ella la etiologa de la dilatacin e inflamacin
vesicular est dada por el enclavamiento de un lito en el bacinete de la
vescula.
Colecistitis alitisica: en ella la etiologa no est en relacin a un lito
enclavado, son producidas por compromiso de la vasculatura de la vescula
con gangrena vesicular. Se las observa en pacientes diabticos, en spticos y
en enfermos con fracaso multiorgnico, en pacientes con HIV y en las
vasculitis. Atencin: estos pacientes pueden tener clculos intravesiculares, lo
que se expresa con el trmino alitisico es que la colecistitis no es producida
por el enclavamiento de un clculo.

En la colecistitis litisica la inflamacion aguda de la vescula se produce por la

obstruccin del conducto cstico por un clculo. La respuesta inflamatoria
suele producirse por tres factores:
1) La inflamacion mecnica producida por el aumento de la presin
intraluminal y la distensin que origina isquemia de la mucosa.
2) La inflamacin qumica producida por la liberacion de lisolectina
(debido a la accin de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por
otros factores tisulares locales.
3) La inflamacion bacteriana que puede existir en un 50 a 85% de los
pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos aislados con
mayor frecuencia son: E. Coli, Klebsiela, Streptococus del grupo D. Los
anaerobios intestinales (bacteroides) solo se encuentran en pacientes
diabticos, en colecistitis alitisicas o en mayores de 60 aos.

Grados o estadios de la colecistitis

Grado I: Hidrpica aguda: sin contenido purulento. Lquido seroso, ya

no contiene bilis en su interior por la obstruccion del cstico.

Grado II

Aguda catarral
Aguda edematosa
Aguda exudativa
Supurada simple
Aguda necrtica y/o gangrenosa.

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico puede ser la primera manifestacin de la enfermedad biliar u
ocurrir en enfermos con antecedentes de dispepsia o de clicos biliares. El
dolor en la zona vesicular (hipocondrio derecho), con irradiacin hacia el
dorso o el hombro derecho, no difiere del dolor del clico vesicular y
constituye un dolor visceral resultante de la distencin de la vescula. Puede
manifestarse como epigastralgia. Cuando el proceso inflamatorio progresa e
invade la superficie peritoneal, el dolor es ms intenso y se agrega defensa o
contractura.
Al examen fsico se comprueba exacerbacin del dolor durante la palpacin
subcostal que detiene la respiracin (signo de Murphy), o ante la percusin
del hipocondrio derecho o de la fosa lumbar homolateral. En un tercio de
pacientes puede palparse la vescula distendida.
Normalmente la vescula biliar no se palpa aunque sobresalga del reborde
heptico, debido a la escasa consistencia del reservorio que contiene bilis a
escasa tensin.
La palpacin de punto doloroso, punto vesicular o cstico puede despertar un
dolor en un punto fijo, llamado vesicular. Para encontrar el punto vesicular se
traza en los lmites del cuadrante superior derecho un ngulo recto cuyo
vrtice pase por el ombligo, el lado vertical corresponde a la lnea media y el
lado horizontal a la lnea umbilical. Se traza otra lnea que parta el vrtice del
ngulo y alcance el pliegue de la axila derecha. El punto en que esta ltima
cruza el reborde costal, constituye el punto cstico o vesicular.
La investigacin del punto vesicular se realiza de diferentes maneras. La
palpacin uni o bidigital se efecta en decbito dorsal, profundizando
oblicuamente en direccin ceflica hasta alcanzar el fondo del reservorio.
La maniobra de Murphy facilita la bsqueda del dolor vesicular. El mdico se
coloca a la derecha del paciente y coloca la extremidad de los dedos de mano
derecha bajo el reborde condrocostal. Se indica al paciente que inspire
profundamente. En el momento en que la vescula enferma toca el dedo
explorador, el paciente interrumpe la respiracin y acusa intenso dolor.
Una variante de esta maniobra consiste en colocar los dedos pulgares
adosados, con el pulpejo en la regin vesicular y los restantes dedos de las
dos manos afirmados en las bases hemitorcicas, para inmovilizarlas. Al
hacer respirar al enfermo, se reproduce la interrupcin de la respiracin por el
intenso dolor.
Al dolor se asocian fiebre con escalofros, vmitos y en algunas
oportunidades leo reflejo. Solamente en el 5% de los casos hay ictericia
porque la vescula muy distendida puede ejercer cierta compresin del
coldoco (sndrome de Mirizzi)

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Laboratorio
En el 75% de los pacientes hay leucocitosis con neutrofilia. El aumento de
bilirrubina se observa en el 5% de los casos. En 10% de los casos puede
coexistir con litiasis coledociana. En el 40% de los pacientes puede existir un
ligero aumento de las transaminasas y en el 15% la fosfatasa alcalina est
elevada, an en ausencia de clculos en la va biliar principal.
Diagnstico por imgenes.
La radiografa simple puede demostrar en el 20% de los casos los clculos
de calcio. En algunos casos puede demostrar el leo que acompaa a la
colecistitis.
La ecografa es el mtodo de eleccin y no tiene contraindicaciones.
Primeramente puede demostrar la litiasis. Los signos ecogrficos
caractersticos son el aumento de espesor de la pared vesicular, aumento del
dimetro transversal mayor de 4,5 cm y una ecotransparencia rodendola. La
presencia de gas intramural es sugestivo de colecistitis enfisematosa. La
presencia de barro biliar es otra caracterstica observada en las colecistitis
alitisicas.

Signos ecogrficos caractersticos

Presencia de un clculo en el bacinete
Aumento del dimetro transversal, mximo hasta 4.5 cm
Pared engrosada, mnimo hasta 3mm
Edema de la pared.
Colecciones paravesiculares
Vesicula hepatizada: es cuando dentro de la vescula hay abundante pus
y la ecogenicidad es similar a la heptica

La tomografa computada abdominal tiene valor limitado. Los signos son el

aumento del grosor parietal (con contraste endovenoso) y la distensin
vesicular.
La colangiografa radioisotpica mediante inoculacin de derivados del cido
iminodiactico marcados con Tc99m permite, por su excrecin a travs de
bilis, diagnosticar la obstruccin del cstico, que est presente en todas las
colecistitis agudas litisicas. Se considera positivo para colecistitis cuando no
se consigue la imagen vesicular despus de una hora de inyeccin y hay
radioactividad en el duodeno.
COMPLICACIONES
Empiema vesicular: Es una complicacin de la colecistitis en la cual la luz de
la vescula biliar se llena con material purulento, cuyo drenaje est impedido
por la presencia de un clculo en el cstico. Tambin puede ocurrir en la
colecistitis alitisica y en el cncer vesicular. Dejado a su evolucin produce
sepsis, necrosis y perforacin vesicular con peritonitis biliar, y fistulas vesico-
intestinales.
La perforacion vesicular temprana puede producir una peritonitis biliar.
Fistula bilio-entrica: A veces, al perforarse la vescula se forma un plastrn
inflamatorio que contiene y obtura la perforacin. En otros casos, se producen
adherencias con otras visceras huecas como duodeno, estmago, colon con
aparicin de fstulas bilioentricas, detectadas por el hallazgo en la radiografa
simple de abdomen de aire en la vescula o en la va biliar. A travs de
dichas fstulas puede ocurrir el pasaje de los litos al intestino, donde son
movilizados por el peristaltismo pero pueden quedar impactados en la vlvula
ileocecal provocando un ileo biliar.

Diagnostico diferencial
Colestasis
Oclusin biliar
Pancreatitis aguda
Ulcera perforada
Colico renal
Absceso heptico
Apendicitis aguda
Neumonia de base derecha
Infarto agudo de miocardio de cara inferior

TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS
a) Nada por boca
b) Colocacin de va intravenosa y plan de hidratacin
c) Colocacin de sonda nasogstrica si hay vmitos
d) Manejo del dolor con anticolinrgicos derivados de la atropina
e) Contraindicado el uso de opiceos para el dolor por estimular la
contraccin de la va biliar
f) Antibiticos:
1era opcin: ceftriazona 1 g cada 12 hs
2da opcin: gentamicina 80 mg cada 8 horas
Si se trata de paciente mayor de 60 aos, diabtico o de colecistitis
alitisica: agregar metronidazol 500 mg cada 12 hs por mayor frecuencia
de grmenes anaerobios.
g) Solicitar ecografa de urgencia para confirmar diagnstico
h) Ciruga colecistectoma laparoscpica, si hay dificultad tcnica se efecta
colecistectoma a cielo abierto. Slo en paciente muy grave en Terapia
Intensiva con colecistitis litisica en el contexto de fracaso multiorgnico
se puede efectuar colecistostoma (consiste en abocar la vescula biliar al
exterior y extraer los clculos).

Bibliografa
Huffman JL, Schenker S Acute acalcolous cholecystitis, a review Clin
Gastroenterol Hepatol 2009, sep 9.
Chiu HH y col Emphysematous cholecystitis Am J surg 2004 1888(3)
325-6.
Roe J y col Clinical assessment of acute cholecystitis in adults Am
Emerg Med 2006, 48(1) 101-103.
Shah K, Wolfe RE Hepatobiliary ultrasound Emerg Med Clin North Am
2004, 22(3) 661-73.
Zafar SN Optimal time for early laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis JAMA Surg 2015, 150(2) 129-36.

CAPITULO 8
SINDROME COLEDOCIANO Y COLANGITIS AGUDA
El sndrome coledociano se desarrolla como consecuencia de una colestasis
extraheptica y corresponde a una ictericia postheptica. Desde el punto de
vista clnico se trata de una ictericia con elevacin de ambas bilirrubinas pero
neto predominio de la bilirrubina directa. Los niveles de la bilirrubina suelen
ser muy elevados, frecuentemente por encima de 8 mg/dl.
El paciente se presenta con color amarillento verdoso de piel y mucosas
(ictericia verdnica). Tiene acolia (materia fecal de color masilla ya que no se
forma esternobilingeno por la no llegada de la bilis al intestino) y coluria
porque la bilirrubina directa es filtrada por los glomrulos (orina color Coca-
Cola). La coluria generalmente precede a la ictericia y, en casos de colestasis
crnica, puede desaparecer al producirse una unin covalente entre la
albmina y la bilirrubina que impide el filtrado glomerular de esta ltima. La
acolia se produce si la obstruccin biliar es completa, pero si es incompleta
hay hipocolia.
Los pacientes presentan intenso prurito ya que la bilirrubina directa tiende a
depositarse en la piel y estimula los neuroreceptores cutneos. El prurito es
un sntoma frecuente en la colestasis, independientemente de la causa.
Puede ser generalizado o presentarse fundamentalmente en las palmas de
las manos y plantas de los pies. Su intensidad puede ser mnima, moderada o
severa, invalidante. Se produce por la retencin de sales biliares y, en
general, es paralelo al grado de colestasis, aunque desaparece en fases
terminales. La inspeccin de la piel puede revelar lesiones por rascado.
La no llegada de la bilis al coldoco provoca la aparicin de una esteatorrea
con sindrome de malabsorcin de las grasas y dificultad en la absorcin de
las vitaminas liposolubles A, D, E, K. El dficit de vitamina K puede provocar
trastornos de la coagulacin por interferir con la sntesis de los factores de la
coagulacin sobre todo el II-VII-IX y X.
Los pacientes con colestasis prolongada suelen tener una hiperpigmentacin
melnica, probablemente secundaria al rascado, xantelasmas y xantomas, en
relacin con el incremento de los niveles de colesterol.
La acumulacin de cobre debida a su deficiente eliminacin biliar no provoca
lesin heptica ni neurolgica, aunque puede verse un anillo de Kayser-
Fleischer.
En la colestasis se produce una situacin hemodinmica similar a la de la
cirrosis heptica, con circulacin hiperdinmica, disminucin de las
resistencias perifricas, menor reactividad cardiovascular, bradicardia relativa
e hipotensin. Estos trastornos son ms notorios cuando el paciente es
intervenido quirrgicamente.
Tambin existe vasoconstriccin renal, al menos cortical, as como disfuncin
tubular, que ocasiona un incremento en la natriuresis y una incapacidad para
concentrar la orina. Estas alteraciones funcionales del rin en la colestasis
explican su sensibilidad a la hipotensin y la hipoxia y la frecuencia con que
se produce insuficiencia renal en el postoperatorio de las colestasis
obstructivas.
Toda obstruccin total de la va biliar debe resolverse dentro de las 72
horas ya que si no comienzan a aparecer las complicaciones.

COMPLICACIONES DEL SINDROME COLEDOCIANO

a) Colangitis: es la infeccin de la bilis acumulada en el coldoco. Se
comporta como si fuera un absceso no drenado produce fiebre
intermitente y sptica con escalofros y si no es resuelta puede
evolucionar a una sepsis y a la presencia de mltiples microabscesos
hepticos. Se la trata con antibiticos para cubrir los gram negativos,
ceftriazona 1 g cada 12 hs + metronidazol y drenaje quirrgico o
endoscpico de la va biliar.
b) Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda se produce
porque la bilirrubina directa es txica para los tbulos renales.
c) Si la obstruccin no es solucionada en 6 semanas el hgado evoluciona
progresivamente a una cirrosis biliar secundaria a la obstruccin.
d) El depsito de lpidos en la piel en forma de xantomas (xantelasmas)
guarda relacin con la concentracin de lpidos y colesterol. Aparecen
slo en las formas prolongadas de colestasis.

ETIOLOGIA DEL SINDROME COLEDOCIANO

Procesos benignos
- Litiasis coledociana y/o de los hepticos
- Estenosis benigna de la va biliar primaria postquirrgica
- Colangitis esclerosante primaria
- Tumores benignos de la va biliar principal
- Quistes de coldoco
- Disfuncin del esfinter de Oddi
- Quistes de las vas biliares extrahepticas
- Quiste hidtico abierto en la va biliar
- Ascaris
- Fasciola heptica
- Clonorchis sinensis
- Ulcera duodenal penetrante
- Pancreatitis aguda y crnica
- Hemobilia con hematomas en el coldoco
- Atresia de la va biliar en lactantes
- Enfermedad duodenal (Crohn de duodeno, divertculo,
gastroenteritis eosinfila)
- Colecistitis (sindrome de Mirizzi)
- Tuberculosis de la va biliar
- Colangiopata del HIV
- Sndrome Sump
- Alimentacin parenteral rica en grasas

Procesos malignos

- Carcinoma de la cabeza del pncreas

- Carcinoma de la ampolla de Vater (ampuloma)
- Carcinoma de la va biliar principal
- Carcinoma de los hepticos
- Carcinoma de vescula
 - Compresin de la va biliar principal por ganglios neoplsicos o por
linfomas

Hemobilia: se produce secundariamente a trauma heptico, ruptura de

aneurisma heptico, ascaridiasis, neoplasias de la va biliar, coledocolitiasis o
ruptura de absceso heptico. Producen obstruccin de la va biliar con
hemorragia digestiva alta.

Estrictura de la va biliar luego de transplante heptico: Se producen en

15% de los pacientes, por trombosis de la arteria heptica o vena portal con
isquemia o fenmenos inmunolgicos de rechazo o por una preservacin
pretransplante prolongada con dao por isquemia y reperfusin.

Compresin coledociana por causas benignas pancreticas: puede verse

por tumores benignos, quistes, pancreatitis agudas y crnicas (en estas
ultimas en 7% de los casos).

Espasmo del esfnter de Oddi: presentan altas presiones en la manometra

del esfnter con respuestas enrgicas anormales ante la comida grasa o la
CCK. Puede asociarse a dilatacin coledociana, retardo del vaciamiento del
contraste luego de la colangiografa retrgrada endoscpica, y elevacin de
las enzimas hepticas. Pueden presentar dolor clico o dolor
postcolecistectoma. Se los trata con esfinterectoma endoscpica.

Sindrome Sump: ocurre en pacientes que tienen una operacin quirrgica

previa con una anastomosis coldoco-duodenal, en la cual dicha
comunicacin se obstruye con comida o restos alimenticios, comprometiendo
el drenaje biliar.

Parasitosis intracoledociana: Puede producirse por Fasciola heptica,

Clonorchis sinensis y Ascaris lumbricoides.
Clonorquiasis: es producida por el Clonorquis sinensis, la forma aguda
aparece una semana despus de comer pescado mal cocido. Tienen fiebre,
hepatomegalia, eosinofilia y aumento de la fosfatasa alcalina. Hay infiltrados
en los espacios porta con proliferacin de los parsitos en los conductos
biliares con clculos intrahepticos y colangitis supuradas recurrentes. Si los
parsitos migran hacia el conducto pancretico puede producir pancreatitis
aguda. Se diagnostica en materia fecal y en material aspirado de la bilis. La
colangiografa retrograda puede ser patolgica.

Fascioliasis: es un parsito comn del tracto biliar de ovejas y vacas. La

forma aguda produce dolor abdominal, hepatomegalia, fiebre, vmitos,
ictericia, leucocitosis y eosinofilia. En la fase crnica, proliferan en la va biliar
produciendo obstruccin y colecistitis, a largo plazo puede evolucionar a una
cirrosis biliar. Si anida en farnge y larnge genera cuadros asfcticos. En piel y
en tejido celular subcutneo, puede producir ndulos migratorios de 2 a 5 cm.
Es raro que anide en pulmn, peritoneo, msculos, ojos y cerebro. El examen
fecal revela la presencia de los huevos. Se puede examinar la bilis y el
contenido duodenal y la colangiografa retrgrada es patolgica.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los hallazgos de laboratorio comunes a todas las formas de colestasis son el
aumento de la bilirrubina total a predominio de la bilirrubina conjugada, y la
elevacin de la fosfatasa alcalina (ALP), la gama-glutamil-transpeptidasa
(GGT), la 5- nucleotidasa. Las transaminasas pueden estar ligeramente
aumentadas, muy aumentadas o normales, segn la etiologa.

Ecografa. La presencia de un rbol biliar dilatado hace el diagnstico de

colestasis extraheptica ya que esta dilatacin no ocurre en las colestasis
intraheptica. Se la observa como una tpica imagen tubular tortuosa, en
ocasiones de aspecto estrellado.
El dimetro normal del coldoco es entre 2 y 4 mm, y se considera que est
dilatado cuando excede los 8 mm. Un dimetro entre 5 a 8 mm debe ser
considerado sospechoso. Cuando existe dilatacin del coldoco y ms an
cuando se dilatan los conductos hepticos, se suele ver el signo del doble
canal o en escopeta de doble cao. Este signo se construye por la
superposicin de la imagen de la dilatacin de la va biliar con la imagen de la
vena porta.
La dilatacin de ambos hepticos con dilatacin de la va biliar intraheptica
en ambos lbulos, con un coldoco y una vescula biliar no dilatada, indica
una obstruccin en la bifurcacin de los hepticos. La dilatacin de la va biliar
intraheptica en un solo lbulo orienta a una obstruccin a nivel del heptico
correspondiente.
La identificacin ecogrfica de los clculos se logra con ms frecuencia
cuando el coldoco est dilatado que cuando su calibre es normal. La
visualizacin de clculos en la va biliar principal se logra en 60% de los
casos.
El diagnstico de coledocolitiasis por ecografa no se basa nicamente en la
visin directa del clculo, sino tambin en algunos signos indirectos
resultantes de su migracin transpapilar, de los cuales el ms importante es la
variacin del dimetro de los conductos biliar y pancretico. Tambin se ha
descrito un engrosamiento reversible por edema de la pared del coldoco,
provocado aparentemente por la descompresin brusca de la va biliar
despus del pasaje transpapilar de un clculo.
La presencia de tumores de cabeza de pncreas, la dilatacin y las
caractersticas del conducto de Wirsung (regular en el carcinoma y en
obstruccin litisica de papila e irregular en la pancreatitis crnica), los
seudoquistes y las calcificaciones en pancreatitis crnicas son fcilmente
observables en ecografas si el paciente es delgado y no hay gran
interposicin de grasa o gases.
Los ampulomas y los tumores del coldoco son pobremente visualizados en
ecografas convencionales (transparietal) pero son accesibles al diagnstico
mediante la ecografa endoscpica.
Ecografa endoscpica. Combina la endoscopa alta y la ecografa en un
slo instrumento. Proporciona una excelente visualizacin del pncreas, el
coldoco distal hasta la bifurcacin, la regin papilar y las estructuras
adyacentes.
Tomografa computada abdominal: Permite una mejor diferenciacin de los
tumores del pncreas, y de la pancreatitis crnica. Permite ver la dilatacin de
la va biliar intraheptica. Su capacidad diagnstica es menor que la de
ecografa para detectar clculos, barro biliar o lesiones mucosas de vescula.
Los equipos helicoidales tienen mayor definicin que la TC convencional y
permiten una excelente visualizacin del rbol biliar empleando contraste
venoso, pero esta opacificacin es pobre cuando la cifra de bilirrubina supera
los 2 mg/dL.
Colangio-Resonancia magntica nuclear: consiste en una resonancia que
se efecta con un contraste que se elimina por la va biliar. Permite muy
buena evaluacin de la patologa de la va biliar.
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP): es un estudio
endoscpico que se efectua con un aparato que permite la visualizacin
lateral. Al llegar a la segunda porcion del duodeno permite localizar la papila
de Vater (permite el diagnstico y biopsia de los ampulomas). La papila puede
ser canalizada y se inyecta con contraste lo que permite ver todo el coldoco
y el Wirsung. El estudio permite asi la visualizacin directa de las estenosis de
coledoco y de Wirsung por neoplasias o causas beningnas. El estudio puede
adems ser teraputico, ya que se puede realizar una incisin de la papila
(papilotoma) e introducir en ella una canastilla para pescar los clculos que
pueden estar flotando en el coldoco, evitando asi una ciruga. El
procedimiento tiene como complicacin que en el 3% de los casos puede
producir pancreatitis.
Colangiografa transparietoheptica: este procedimiento se usa cada vez
menos, es til para visualizar los tumores altos de la va biliar que afectan a
los hepticos (tumores del carrefour o bifurcacin o tumor de Klaskin)
Consiste en ubicar bajo control ecogrfico o tomogrfico un conducto biliar
dilatado intraheptico, al cual se lo punza y a travs de l se inyecta sustancia
de contraste, que va a ser conducida hacia la va biliar superior.
Biopsia heptica. Debe realizarse cuando se sospecha una enfermedad
hepatocelular difusa o una colestasis intraheptica.

COLANGITIS INFECCIOSA
El estasis biliar predispone a la aparicin de infeccin de la va biliar
(colangitis). Es tpica de ella la llamada triada de Charcot con ictericia
obstructiva, fiebre y escalofros y en el laboratorio la presencia de
leucocitosis con desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria. La fiebre
es hctica o sptica en picos, propia de un proceso infeccioso no drenado con
escalofros y signos de bacteremias recidivantes.
Si dicha infeccin asciende a travs de la va biliar y llega al hgado se
producirn mltiples microabscesos hepticos y el paciente puede
evolucionar a la sepsis. La bilirrubina directa elevada es eliminada por filtrado
glomerular y puede inducir lesiones tubulares renales con necrosis tubular
aguda e insuficiencia renal.
En presencia de sepsis, la aparicin de necrosis tubular renal es ms comn.
Los grmenes que producen el cuadro sptico son gram negativos entricos y
en pacientes aosos y diabticos se agregan los anaerobios bacteroides.
En las colangitis adems del tratamiento antibitico con alguna cefalosporina
de 3era generacin asociada a metronidazol, se debe efectuar el drenaje de
la va biliar a la brevedad para evitar la aparicin de complicaciones. Dicho
drenaje puede efectuarse mediante:

a) Anastomosis quirrgicas coldoco/intestinales

b) Papilotoma endoscpica con apertura del esfnter de Oddi
c) Drenaje percutneo de la va biliar heptica dilatada con tubo de Kehr
d) Colocacin de stents en la va biliar por va endoscpica.

Bibliografa
Lee JG Diagnosis and management of acute colangitis Nat Rev
Gastroenterol Hepatol 2009, aug 4.
Jaganmohan S y col Self expandable metal stents in malignant biliary
obstruction Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2012, 6(1) 105-14.
CAPITULO 9
EL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es una respuesta inflamatoria inespecfica del pncreas
a injurias muy diversas. Se producira por la activacin intrapancretica de las
enzimas acinares, lo que desencadena un proceso de auto-digestin
pancretica de gravedad variable. Distinguimos una pancreatitis aguda
edematosa, que es una forma ms benigna, que suele resolverse
satisfactoriamente en unos 7 a 10 das y una pancreatitis necrohemorrgica
muy grave, que puede dar an cuadros fulminantes y deja secuelas
pancreticas irreversibles en el paciente que consigue sobrevivir.

Patogenia
La activacin de las enzimas pancreticas en el interior de la glndula es el
acontecimiento que desencadena la inflamacin pancretica. A partir de la
conversin del tripsingeno en tripsina, se activan en cascada las enzimas
proteolticas y lipolticas del pncreas. Estos productos digerirn localmente al
pncreas y la lesin puede extenderse a los tejidos peripancreticos y luego,
por invasin sistmica, a rganos distantes.
Adems se considera que la respuesta inflamatoria pancretica activa una
cascada de mediadores de la inflamacin que producen una respuesta
inflamatoria sistmica que puede culminar en un cuadro de fracaso
multiorgnico.

Etiologa

Litiasis coledociana
Alcoholismo crnico
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Anomalas congnitas del pncreas
Tumores de papila, via biliar distal, duodeno y pncreas
Virosis (parotiditis, virus ECHO, virus Cocksakie, Hepatitis,
Mononucleosis, Citomegalovirus)
Parasitosis que ocluyen la va biliar
Otras infecciones: Micoplasma y Salmonella
Medicamentos (estatinas, tiazidas, asparaginasa, drogas antiretrovirales,
pentamidina, sulfazalazina, anticonceptivos con estrgenos)
Secundaria a ciruga abdominal alta (estmago, va biliar, pncreas)
Secundaria a colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada (3% de
los estudios)
Por trauma pancretico con ruptura del Wirsung
Vasculitis (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico)
Picadura de escorpin.
Divertculo duodenal
Enfermedad de Crohn

En Argentina la causa ms comn es la litiasis coledociana, ella desencadena

pancreatitis cuando un clculo queda enclavado durante algn tiempo en la
ampolla de Vater favoreciendo el reflujo biliar hacia el conducto de Wirsung y
ello estimulara la activacin intrapancretica de las enzimas.
La pancreatitis alcohlica se observa en bebedores que consumen alta
cantidad de alcohol y sobre todo ingesta de bebidas blancas como vodka o
whisky, no es frecuente en Argentina. El etanol y el acetaldehido, actuaran
por accin txica directa sobre la clula pancretica. El alcohol provocara
hipersecrecin, aumento de presin en el conducto pancretico por espasmo
o edema del esfnter de Oddi e incluso por obstruccin debida a precipitados
proteicos, mecanismos que causaran la disrupcin de los conductillos
pancreticos y el paso de enzimas al intersticio glandular. Las alteraciones de
los lpidos secundarias al alcoholismo daran lugar a altas concentraciones en
el pncreas de cidos grasos libres que lesionaran las clulas por accin
txica directa.

En lo que respecta a la hipertrigliceridemia cuando los niveles de

triglicridos superan los 500 mg/dl se producen reiterados episodios de dolor
abdominal provocados por brotes de pancreatitis aguda.
La hipercalcemia puede desencadenar una pancreatitis, ello se observa sobre
todo en el hiperparatiroidismo.
Las anomalas congnitas del pncreas o del duodeno, como el pncreas
anular o el pncreas divisum favorecen la aparicin de pancreatitis agudas.
Las pancreatitis virales por lo general son benignas y autolimitadas, siendo
las ms comunes las producidas en adultos por virus de la parotiditis.

Causas raras de pancreatitis aguda: Consideramos un primer grupo de

causas representado por alteraciones estructurales del duodeno, de la va
biliar o del propio pncreas. Incluimos all 1) la estenosis fibrosa del esfnter
de Oddi, 2) las estenosis duodenales producidas por fibrosis al curar una
lcera pptica 3) grandes divertculos intraduodenales 4) pinza
aortomesentrica 5) pncreas anular 6) carcinoma duodenal 7) estenosis
postraumticas del Wirsung 8) pncreas divisum.
Se ha observado pancreatitis agudas luego de una colangiografa retrgrada
esdoscpica (1-3,5%), asociada a ciruga sobre el estmago y la va biliar, y
luego de transplante renal y traumatismo abdominal.
Aproximadamente el 7% de los pacientes con hiperparatiroidismo pueden
desarrollar pancreatitis aguda. Otros factores de riesgo que se han descrito
como relacionados con la etiologa de la pancreatitis aguda son: la
aterosclerosis grave, la hipertensin severa, la hipotermia prolongada,
vasculitis y agentes infecciosos (virus parotiditis, ECHO, rubeola,
citomegalovirus; esquistosomiasis y ascaris). Se han descrito pancreatitis
asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad
de Crohn.
Siempre se deber tener en cuenta a las pancreatitis por drogas. Las drogas
que se relacionan con pancreatitis aguda en forma comprobada son: la
azatioprina, la hidroclorotiazida, los estrgenos (anticonceptivos), furosemida,
las sulfamidas, las tetraciclinas y la pentamidina. Hay un grupo de drogas con
una relacin probable con pancreatitis aguda que incluye: l-asparaginasa,
clortalidona, glucocorticoides, fenformina, procainamida, metildopa, cido
valproico y la didanosina.
Finalmente hay pancreatitis agudas hereditarias, autosmicas y dominantes,
aparecen en varios miembros de una familia, desde edades tempranas y en el
50% de los casos se asocian a aminoaciduria.

Cuadro clnico.
El dolor epigstrico y las nuseas con vmitos son los sntomas ms
frecuentes al ingreso. La intensidad de dolor es muy variable; en la mayora
de los casos es intenso y requiere analgesia. El dolor puede ser tan intenso
que se tendrn en cuenta como diagnsticos diferenciales la perforacin de
vscera hueca, el infarto de miocardio de cara inferior y la diseccin de la
aorta. En ocasiones, es de comienzo brusco, pero, en otras oportunidades,
est precedido por crisis dolorosas iterativas de intensidad veriables. La
irradiacin al dorso no es constante, aunque su presencia sugiere
fuertemente el origen pancretico del dolor. Es frecuente la irradiacin hacia
ambos hipocondrios (en cinturn) La presencia de vmitos es casi la regla,
por lo general biliosos.
Dentro de los factores que pueden desencadenar un ataque se tendrn en
cuenta: la ingesta reciente copiosa de alcohol o comidas copiosas y la
administracin de drogas.
En el 10 % de los casos existe ictericia al ingreso. En los ataques leves su
causa ms frecuente es la obstruccin litisica de la papila; en los ataques
graves es el resultado de una falla heptica temprana, sobre todo cuando la
etiologa del ataque es el alcohol.
Habitualmente cuando ocurre una pancreatitis aguda hay una acumulacin
importante de lquido en el pncreas inflamado que puede ser de 3 a 5 litros,
dicho lquido proviene del compartimento intravascular y ello puede
condicionar la presencia de hipovolemia con tendencia a la hipotensin,
hipotensin ortosttica y shock.
En el examen del abdomen es comn encontrar un abdomen blando sin
defensa y sin signos peritoneales. Es frecuente la distensin abdominal
con predominio supraumbilical por la presencia de un ileo reflejo regional que
por lo general se debe a una dilatacin segmentaria del colon transverso y en
raras ocasiones a una dilatacin gstrica.
En las formas graves necrohemorrgicas hay dos signos muy especficos por
la extravasacin retroperitoneal de sangre. Se presentan en 3% de los casos.
El signo de Cullen que es una coloracin rojo-azulada de la piel
periumbilical, causada por la difusin de sangre desde el retroperitoneo hacia
el ombligo a travs del ligamento redondo y el signo de Grey-Turner es la
coloracin rojo-azulada del dorso y eventualmente de los flancos, por la
difusin de sangre al espacio retroperitoneal. Pueden presentar el signo de
Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior
izquierdo).

Laboratorio
Las manifestaciones caractersticas son:
En el hemograma hay aumento del hematocrito por la prdida de lquido al
espacio extravascular retroperitoneal. Suelen presentar leucocitosis.
Es comn que tengan hipocalcemia sobre todo en las formas
necrohemorrgicas ello se produce porque la lipasa activada libera grasas a
nivel pancretico que se unen al calcio formando jabones provocando la
disminucin del calcio srico.
En las primeras horas de la pancreatitis suele haber hiperglucemia con
aumento de bilirrubina srica.
En la orina se ha descrito la presencia de proteinuria, cilindruria, y glucosuria.
Las pruebas diagnsticas ms especficas son:
Dosaje de Amilasa srica total: especialmente la isoamilasa P est elevada,
hasta 3 veces del valor mximo normal. Sin embargo su elevacin no es
especfica ya que puede haber causas extrapancreticas de elevacin como
ser :
Abdominales: colecistitis aguda; coledocolitiasis con o sin colangitis aguda;
obstruccin intestinal; infarto mesentrico; lcera perforada; apendicitis
aguda; embaraxo ectpico; diseccin de aneurisma artico; trauma
abdominal; insuficiencia heptica; insuficiencia renal.
Extraabdominales: parotiditis, trauma cerebral, quemaduras, insuficiencia
renal, alcoholismo crnico, shock.
Dosaje de amilasa urinaria: su elevacin es ms persistente que la amilasa
srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es ms
sensible que la amilasa srica.
Dosaje de amilasa en el lquido peritoneal o pleural: su especificidad es
similar a la amilasa srica.
La lipasa srica est elevada (ms de tres veces el nivel normal) y
permanece as ms tiempo (7das) que la amilasa (4das). Se considera a
este hallazgo como el ms especfico para hacer el diagnstico
El aumento de la protena C-reactiva sugiere el desarrollo de necrosis
pancretica.

Mtodos por imgenes

En la radiografa directa de abdomen pueden apreciarse dilataciones
segmentarias del colon transverso, estmago y yeyuno (leo regional). La
presencia de calcificaciones en el rea pancretica en ocasiones puede
sugerir una pancreatitis crnica alcohlica previa.
Tambin puede verse en ella clculos biliares; una asa centinela (un
segmento de intestino delgado lleno de aire que se encuentra en el cuadrante
superior izquierdo); el signo de interrupcin del colon (un segmento lleno
de gas de colon transverso que termina abruptamente en el rea de
inflamacin pancretica).
En la radiografa de trax puede observarse atelectasias lineales del lbulo
inferior del pulmn izquierdo y puede acompaarse de un pequeo derrame
pleural tipo exudado rico en amilasa y lipasa.
En la ecografa se puede observar una dilatacin marcada pancretica slo si
el paciente es delgado y si no hay gran interposicin de gases. Un signo muy
especfico es la separacin neta del pncreas con respecto a los tejidos
circundantes ya sea por diferencias marcadas de ecogenicidad o por
imposicin de una lmina lquida. La ecografa puede poner en evidencia la
presencia de clculos en la vescula y coldoco.
Se solicitar un tomografia computada abdominal con contraste intravenoso
en todos los casos. Este estudio nos permite discriminar entre la pancreatitis
edematosa y la necrohemorrgica:
En la forma edematosa se observar un pncreas aumentado de tamao, de
bordes ms regulares, de aspecto homogneo grisceo por la presencia de
edema.
En la forma necrohemorrgica se observar un pncreas aumentado de
tamao, con bordes ms irregulares, y extensin a estructuras vecinas del
retroperitoneo. Es heterogneo con reas de color gris que corresponden a
edema, reas oscuras necrticas y reas blancas por extravasacin del
contraste por las hemorragias.
La colangio-pancreato-grafa retrgrada endoscopica slo puede ser til en
los casos de pancreatitis de causa biliar cuando el clculo queda impactado
en el coledoco, ya que permite su diagnstico y su remocin. .

Tratamiento inicial
Nada por boca, colocacin de sonda nasogstrica
Plan de hidratacin amplio con buen aporte de Na+ y de K+ para evitar
hipovolemia y shock por secuestro de lquido en pncreas y asas intestinales
en ileo.
Opiceos slo si el dolor es muy intenso (recordar que aumentan la presin
en el esfnter de Oddi)
En las formas necrohemorrgicas cubrir con vancomicina 2 g por da +
Imipenem intravenoso 500 mg cada 8 hs, para evitar las infecciones
precoces.
En las formas necrohemorrgicas se comenzarn en dos o tres das con la
alimentacin parenteral por una va central

Valoracin de la gravedad
Los llamados signos clnicos de gravedad (taquicardia mayor de 140 lat/min;
presin arterial menor de 90 mm Hg; signo de Cullen o de Grey-Turner) tienen
escaso valor pronstico.
Los criterios de Ranson combinan 11 datos recogidos al ingreso y durante
las primeras 48 horas. Cuando estn presenctes 3 o ms de los siguientes
criterios en el momento de la admisin, puede predecirse un curso grave,
complicado por necrosis pancretica.

Al ingreso:

1. Mayor de 55 aos
2. Leucocitosis > 16.000/mm3
3. Glucemia >200 mg/dL
4. Dficit de bases > 4 mEq/L
5. LDH srica >350 UI/L
6. AST >250 UI/L

En las primeras 48 horas:

1. Cada de hematocrito > 10%

2. Aumento de urea > 5 mg/dL
3. pO2 arterial < 60 mm Hg
4. Clcio srico < 8 mg/dL
5. Secuestro de lquido > 6 L

La presencia de:
0 2 signos ataque leve;
3 6 signos ataque grave;
7 signos ataque fulminante.

Tasa de mortalidad:
- 0 a 2 1%
- 3 a 4 16%
- 5 a 6 40%
- 7 a 8 100%

Evolucin ulterior
Pancreatitis edematosas
En estos pacientes se mantiene en reposo el tubo digestivo, se coloca un plan
de hidratacin amplio. El cuadro se va atenuando con el correr de los das,
desaparece el dolor y la amilasa y la lipasa se normalizan. Si hay litiasis biliar
se aconseja la operacin laparoscpica (colecistectoma) luego del 7mo da
para evitar que ocurran nuevos episodios ulteriores de pancreatitis. No
requieren alimentacin parenteral y suelen irse de alta luego de probar la
tolerancia oral a los 9 a 10 das de su ingreso.
Pancreatitis necrohemorrgica
Esta es una pancreatitis grave y de muy mal pronstico sobre todo en
mayores de 50 aos.
Forma fulminante: un grupo de pacientes (10%) presentan desde el
comienzo una evolucin grave y catastrfica que los lleva a la muerte en
pocas horas. El deceso ocurre por fracaso de mltiples rganos
desencadenado por la activacin de mediadores inflamatorios sistmicos a
partir del cuadro pancretico. Se produce distress respiratorio del adulto,
encefalopata pancretica, insuficiencia renal aguda oligrica y coagulacin
intravascular diseminada. Es comn la digestin de la pared anterior del
retroperitoneo con volcado del material pancretico al peritoneo (ascitis
pancretica). La absorcin sistmica del material inflamatorio y enzimtico
acelera el pronstico ominoso.

El 90% restante que no tiene una forma fulminante tiene sin embargo cierto
toque o compromiso leve de mltiples rganos que se manifiesta en elevacin
de la uremia y de la creatininemia, disminucin de la PaO2, alteraciones de
las pruebas de coagulacin. Ello retorna a la normalidad luego de 7 das.
A partir de all sobreviene un periodo de calma durante el cual el paciente
persiste en Terapia Intermedia y se coloca una va central para alimentacin
parenteral. El paciente no tiene ms dolor, se normalizan las enzimas y se
siente bien y tiene apetito, sin embargo se le debe explicar que esta calma
aparente sufrir modificaciones luego de dos semanas por lo cual debe
permanecer internado.
A partir de este punto dividimos a los pacientes en dos grupos:
a) Grupo con evolucin satisfactoria: luego de dos semanas el magma de
necrosis e inflamacin pancretico comienza a organizarse formando
pseudoquistes con una pared que contiene al material enzimtico y necrtico.
Los pseudoquistes pueden ser uno o mltiples y tienden a acumular lquido y
aumentar de tamao. Su evolucin no es pareja en el tiempo, puede madurar
un pseudoquiste ms que los otros. La aparicin de los pseudoquistes va
asociada a la reaparicin del dolor abdominal y a la nueva elevacin de las
enzimas. Los riesgos que corre el paciente al formarse los pseudoquistes
son: a) que se perfore al peritoneo y se produzca una reactivacin aguda b)
que se pegue a rganos intraabdominales y se forma una fistula pancretica a
dichos organos (colon, intestino, estmago) c) que se infecte y se forme un
absceso con fiebre, y leucocitosis.
Para la deteccin y para el seguimiento de los pseudoquistes el paciente
debe ser tomografiado cada 3 das. Cuando el pseudoquiste alcanza un
tamao considerable o cuando est infectado debe ser drenado, el drenaje
puede efectuarse mediante una ciruga o bajo control tomogrfico. Como la
maduracin de los pseudoquistes no es sincrnica pueden requerir varios
procedimientos de drenaje en el tiempo; Todo el proceso suele extenderse
por uno a dos meses.
Puede producirse pseudo aneurismas pancreticos cuando se produce la
erosin de un vaso sanguneo importante por la compresin de un
pseudoquiste. Las ms afectadas son la arteria heptica y la esplnica.
Puede producirse shock por hemorragia en el pseudoquiste y dolor por su
dilatacin brusca; y si ste tiene comunicacin con el conducto pancretico
puede producirse una hemorragia digestiva alta de origen pancretico
(hemosuccus pancretico)
Tambin son manifestaciones tardas de la enfermedad las necrosis grasas
subcutneas a distancia, generalmente en extremidades inferiores, con
aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada.
Mientras tanto el paciente contina siendo alimentado por alimentacin
parenteral y puede presentar complicaciones spticas por el catter a
permanencia.
Si todo el proceso anterior es superado (muchos pacientes sucumben por
sepsis) finalmente llegamos a una situacin de un pncreas destrudo, con
destruccin de los islotes de Langerhans, y el paciente se torna diabtico
requiriendo insulina de por vida. Adems la falta de enzimas pancreticas
provoca un sndrome de malabsorcin con esteatorrea que debe ser tratado
con enzimas pancreticas orales. Cuando el paciente retoma la alimentacin
oral se retira la alimentacin parenteral y puede ser externado.

Grupo con evolucion no satisfactoria: en este grupo lo que puede ocurrir

es que un germen invada el magma pancretico con necrosis, hemorragia y
enzimas antes de que se formen los pseudoquistes. Ello provoca un proceso
sptico retroperitoneal descontrolado y sin lmites claros ya que el pncreas
carece de cpsula. La infeccin se extiende hacia atrs, abajo y arriba por el
retroperitoneo y no puede ser controlada con antibiticos y difcilmente con
ciruga. Estos enfermos fallecen casi todos. Para evitar esto se utilizan
actualmente en las pancreatitis necrohemorrgica antibiticos como la
vancomicina 2 g por da + el imipenem 500 mg cada 8 hs que brinda buena
cobertura contra gram negativos y anaerobios.
La otra complicacin mortal es que el magma pancreatico en su avance
puede digerir la pared de un vaso sanguneo de gran calibre y provocar una
hemorragia interna severa con shock hipovolmico y muerte.

Pancreatitis severa aguda

Tipo y frecuencia de bacterias en pancreatitis necrotizante
E. Coli 26%
Pseudomonas spp 16%
Staph. Aureus 15%
Klebsiella spp 10%
Proteus spp 10%
Streptococcus faecalis 4%
Enterobacter spp 3%
Anaerobios 16%

Bibliografa
GardnerTB, Berk BS Pancreatitis acute, treatment.
www.emedicine.medscape.com/article/181364-treatment.
Trivedi CD, Pitchumoni CS Drug induced pancreatitis: an update J Clin
Gastroentol 2005, 39: 709-16.
CAPITULO 10
EL PACIENTE CON TRAUMATISMO HEPATO-BILIAR
El hgado es uno de los rganos ms afectados tanto en los traumatismos
penetrantes como en los contusos. Su lesin grave es uno de los factores
responsables de la mortalidad en el traslado prehospitalario. Los signos y
sntomas ms frecuentes son los referidos a la hipovolemia por el
hemoperitoneo, pudiendo llegar al shock hemorrgico.
Ms raramente, se describe la evolucin en dos tiempos, caracterizada por
una descompensacin inicial ante la formacin de la hematoma
parenquimatoso o subcapsular, la recuperacin transitoria del paciente, y un
segundo episodio de descompensacin volmica, ms grave que el primero,
por la ruptura de la cpsula heptica y la produccin abrupta del
hemoperitoneo.
La lesin puede romper la va biliar con el consecuente coleperitoneo, lo que
empeora el pronstico y la recuperacin del paciente.
Se debe sospechar la posibilidad de una lesin heptica en todos los
pacientes sometidos a un mecanismo de desaceleracin brusca,
fundamentalmente accidentes vehiculares o cadas, en aquello que presentan
fracturas costales bajas del lado derecho o heridas en la regin torcica
inferior.
Los mtodos disponibles para el diagnstico son:

Ecografa: Su sensibilidad para la deteccin de hemoperitoneo es elevada

(80 a 90%).

Lavado peritoneal diagnstico: Tiene un 98% de sensibilidad para

corroborar la presencia de hemoperitoneo; sin embargo, debido a los falsos
negativos correspondientes a lesiones extrahepticas, as como la
sobreindicacin de laparotomas no teraputicas, ha sido reemplazado por
otros mtodos ms especficos.

Tomografa computada: Es el mtodo ms sensible y especfico para la

evaluacin de las lesiones hepticas. Permite cuantificar el hemoperitoneo, y
permite establecer el grado de lesin heptica.La desventaja principal es que
est contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinmica, por el
tiempo que demora en completarse.

Laparoscopa: Se propuso como mtodo para disminuir el nmero de

laparotomas innecesarias.Sus de ventajas son que requiere anestesia
general, estabilidad hemodinmica y arroja falsos negativas en lesiones de
intestino delgado asociadas.

TRATAMIENTO

Trauma contuso: La mayora de las lesiones hepticas por trauma cerrado

pueden tratarse en forma no operatoria, con un porcentaje de xito de 96%, y
morbimortalidad mnima.
Si el paciente se presenta descompensado, desarrolla signos de irritacin
peritoneal, el examen abdominal no es confiable o no se cuenta con los
recursos necesarios para realizar otro tratamiento, se debe operar y reparar
las lesiones.
Trauma penetrante: Ante la presencia de inestabilidad hemodinmica,
signos peritoneales, es preciso operar por la posibilidad de lesin vascular,
digestiva o diafragmtica.

EL PACIENTE CON TRAUMATISMO DE LA VIA BILIAR

La lesin de la va biliar se presenta en el 3 al 5% de los traumatismos

abdominales, el 85% de ellas se debe a trauma penetrante y el 25% restante
corresponde un traumatismo cerrado.
La mayora de las lesiones compromete la va biliar extraheptica (85%) y la
mayor parte de los casos se presenta como lesin asociada de hgado,
duodeno, grandes vasos y/o pncreas.

CLASIFICACION
a) Lesiones simples: Es toda lesin de la vescula biliar, lesin del conducto
cstico que no comprometen el coldoco o lesiones de los conductos
hepticos derecho o izquierdo o del coldoco que afecta menos del 50% de
su circunferencia.

b) Lesiones complejas: Es toda lesin del conducto heptico derecho o

izquierdo, o del coldoco que compromete ms del 50% de su circunferencia,
o lesiones combinadas de estas estructuras.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
En los pacientes estables el diagnstico suele ser tardo, ya que el nico
hallazgo suele ser la presencia de lquido libre en el espacio de Morrison
durante una ecografa inicial. La tomografa no presenta ningn signo
caracterstico que oriente hacia sta patologa.
La colangiografa retrograda endoscpica (CPRE) es el mtodo que ofrece
mayor informacin.

TRATAMIENTO
Es siempre quirrgico.
Bibliografia
CAPITULO 11
EL PACIENTE CON TRAUMATISMO PANCREATICO
Ocurren en el 3 al 12% de los traumatismos abdominales y ms del 90% de
los casos de la edad del paciente es inferior a 40 aos.
La principal localizacin anatmica de la lesin asienta en la cabeza y cuello
pancretico, seguido por el cuerpo y finalmente la cola.

Causas
Los traumatismos penetrantes son la causa ms frecuente de la lesin
pancretica. Las lesiones penetrantes incluyen heridas por arma blanca o por
proyectiles de arma de fuego. La mayora de las lesiones por traumatismo
cerrado son el resultado de colisiones vehiculares o de agresiones
interpersonales.
Al ser el pncreas un rgano retroperitoneal que descansa directamente
sobre la columna vertebral rgida y al estar fijo en esa localizacin, es
propenso a sufrir lesiones ante un traumatismo cerrado.
En los traumas abiertos, el compromiso multivisceral es la regla y la
sintomatologa depende el general de las lesiones asociadas. En los
cerrados, los sntomas suelen ser tardos y engaosos, y si la lesin es nica,
la ubicacin retroperitoneal hace que la repercusin abdominal sea mnima y
de aparicin tarda.
El paciente puede presentar dolor espontneo o provocado en la regin
gstrica, con las irradiaciones caractersticas de una patologa pancretica.
El 50% de estas lesiones estn asociados a traumatismos duodenales, hecho
que facilita la interpretacin del cuadro.

Metodologa diagnstica
Laboratorio: El dosaje de amilasa es de dudosa utilidad ya que su
sensibilidad vara del 8 al 70% y, por lo tanto, un valor normal no indica
indemnidad pancretica.
Resulta ms confiable cuando se la determina en el lquido de puncin y su
concentracin es mayor a 100 UI/Litro.

Ecografa: Es un mtodo til en manos experimentadas. Su inconveniente

ms importante en el trauma es la interposicin gaseosa que impide una
completa observacin.

Lavado peritoneal: Puede presentar falsos negativos por la ubicacin

retroperitoneal de las lesiones.

Tomografa computada: Es el mtodo de eleccin (sensibilidad 98%), ya

que permite una mejor visualizacin de los rganos retroperitoneales.
Son signos tomogrficos sugestivos de lesin:

Engrosamiento de la fascia renal anterior

Edema peripancretico
Agrandamiento difuso de la glndula
Hematoma pancretico
Presencia de lquido separando la vena esplnica o el cuerpo
pancretico
Visualizacin de fracturas vertebrales
 e) Pancreatografa endoscpica: Solo est indicada cuando no existe
disrupcin del pncreas en la tomografa computada y, por ende, la
colocacin de un stent en el conducto de Wirsung por va endoscpica es una
conducta a considerar.
En el perodo alejado, ste estudio tambin es til para evaluar estenosis
ductales, fstulas o pseudoquistes.

TRATAMIENTO

Lesin pancretica menor (80%): Afecta el pncreas sin compromiso del

conducto del Wirsung. La conducta radica en controlar la hemostasia y
drenar con amplitud la secrecin pancretica al exterior.

Lesin pancretica mayor (20%): Presenta compromiso del conducto de

Wirsung y se diferencia segn se produzca a la izquierda o a la derecha de
los vasos mesentricos superiores. En el primer caso la eleccin es la
pancreatectoma distal sin esplenectoma y en el segundo caso o cuando se
trata de lesiones combinadas duodenopancreticas, la eleccin es la
duodenopancreatectoma ceflica en etapas.

Bibliografia

BIBLIOGRAFIA
3- Sorda A Cirrosis biliar primaria en Avances en la fisiopatologa y tratamiento de las
enfermedades del hgado Ed Terg R y col Bs As, 2004, 74-76.
7- Terg R, Cartier M Peritonitis espontnea del cirrtico profilaxis y tratamiento en
Avances en la fisiopatologa y tratamiento de las enfermedades del hgado Ed Terg R
y col Bs As, 2004, 101-106.
10- Vorobioff JD, Ferreti S Disfuncin endotelial en la cirrosis heptica en Avances
en la fisiopatologa y tratamiento de las enfermedades del hgado Ed Terg R y col Bs
As, 2004, 11-15
12- Romero G, Vulcano C , Argonz J Tratamiento mdico de la hemorragia variceal
aguda en Avances en la fisiopatologa y tratamiento de las enfermedades del hgado
Ed Terg R y col Bs As, 2004, 21-27
12- Argonz J, Romero G, Suarez A Profilaxis y tratamiento endoscpico de la
hemorragia variceal en Avances en la fisiopatologa y tratamiento de las
enfermedades del hgado Ed Terg R y col Bs As, 2004, 28-36.
24- Merkel C, MARIN r, Angeli P y col A placebo controlled clinical trial of nadolol in
the prophilaxis of esophageal varices Gastroenterol 2004, 127, 476- 484.
25- Blendis L, Wong F bacterial spontaneous peritonitis and the patogenesis of renal
failure Gastroenterol 2004, 127, 352-354.
26- Blendis L , Wong F Terlipressin and albumin for hepatorrenal syndrome
Gastroenterol 2004, 126 1553-54.
29- Pace Benjamn, Morel Burce Empyema gallbladder en
emedicine.medscape.com/article/174012 junio 2008.
40- Friedman SL Fibrosis heptica en Higado de Schiff ER y col, Ed Marbn, Madrid,
2007, 406-423.
42- Crdenas A, Gins Pere y Rodes J Complicaciones renales del hepatopata en
Hgado, de Schiff ER y col , Ed Marbn, Madrid, 2007 495-508.
43- Navasa Anadn M , Arroyo V Ascitis y peritonitis espontnea en Hgado de
Schiff ER y col , Ed Marbn, Madrid 2007, 559-594.
45- Konikoff FM, Donovan JM Litiasis biliar, patogenia y tratamiento en Hgado de
Schiff ER y col, Ed Marbn, Madrid 2007, 653-672.
51- Koff RS Vacunas contra la hepatitis en Hgado de Schiff ER y col, Ed Marbn,
Madrid, 2007, 975-988.
60- Colombo M Neoplasias malignas del hgado en Hgado de Schiff ER y col, Ed
Marbn, Madrid, 2007, 1385- 1411.
65- Maddrey WC Granulomas hepticos en Hgado de Schiff ER y col, Ed Marbn,
Madrid, 2007, 1573-1588.
80- Niedarau C Haemocromatosis in Hepatology 2009, Mauss S y col, Lfying
Publisher Germany, 2009, 395-418.
92- Bellows CF, Berger DH y col Management of gallstones, Am Fam Physician
2005, 71: 637-42.
100- Lawrence KR y col Rifaximin for the treatment of hepatic encephalopathy
Pharmacotherapy 2008,28 (8) 1019-32.
Gines P, Guevara M y col Hepatorenal syndrome Lancet 2003, 362:1819-27.
Blendis L, Wong F Portopulmonary hipertensin: an increasingly important
complication in cirrosis. Gastroenterology 2003, 125, 6222-24.