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Arteriosclerosi

Si intend.un ispessimento e indurimento della parete arteriosa.


Un tipo particoare di A. costituito dall'aterosclerosi: malat
ch.interess.le aa.di calibr.magg.e ch. responsab delle
coronaropat, di aneur.aort, di arteriop.agli art.inf.e di malattie
cerebrovasc.
Esiston.per altri tip.di A. quali la sclerosi calcifica della media
(sclerosi di Monckeberg) e l'arteriolosclerosi.

ATEROSCLEROSI
L'aterosclerosi un accumulo focale di sostanze grasse sulle
pareti interne delle arterie con fenomeni regressivo-necrotici
intimali associati a deposizione di calcio (ateroma).
L'accumulo lipidico costituito in prevalenza da colesterolo,
una sostanza presente nel sangue e in tutte le cellule
dell'organismo. L'aterosclerosi la principale causa
dell'arteriosclerosi, che raggruppa, come accennato sopra,
tutte le malattie che determinano un ispessimento e la perdita
di elasticit delle pareti arteriose.
L'aterosclerosi pu riguardare qualsiasi arteria del corpo
umano, ma colpisce soprattutto le arterie del cuore e la
carotide. Il deposito di grassi in questi vasi sanguigni primari,
pu causare un infarto miocardico o un ictus.

FISIOLOGIA DELL'L'ARTERIA NORMALE:


_ intima: costituita da cellule endoteliali intimamente
connesse tra loro e poggianti su una membrana basale;
all'esterno abbiamo una lamina fenestrata: la lamina elastica
interna.
Le cell.endoteliali controllan.il trasport.di sostanze dal sangue
e vers.il sangue mediant.meccanismo di endocitosi ed
esocitosi.
Esse inoltr.elaborano delle sostanze che intervengono nei
meccanismi emocoagulativi: endotelina-1, fatt.VIII,
prostaciclina (PGI2). Alcune di queste sostanze determinano
vasocostrizione vasale (endotelina), altre hanno un effetto
procoagulante (fatt.VIII e fatt. Di Willebrand), altre infine
hanno un effetto antiaggregante piastrinico (prostaciclina).
_ media: essa costituit.da uno (aa.muscolari) o pi
(aa.elastiche) strati di cell.musc.lisce intimam.connesse tra
loro.
Queste cell.sono frammiste a fibre collagene e fibre elastiche
che esse stesse sintetizzano insieme ai proteoglicani.
Esternamente la tonaca media delimitata dalla lamina
elastica esterna.
Le aa.di gross.calibro son.dette elastiche xch le fibr elastiche
sono preponderanti dovendo esse sopportare le forze
idrauliche cui sono soggette.
Nelle aa.di medio calibr.predominano invec.le fibre muscolari
ch.tramit.la contraz.o il rilasciam.regolan.il fluss distrettuale e
la P.A.
La parte estern.della media nutrita dai vasa vasorum
provenienti dall'avventizia, mentr.la parte interna riceve le
sostanz.nutritizie dal lume arterioso.
Le cell.muscolari son.in grado di metabolizz.il glucos tramit.la
glicolisi anaerobia o aerobia; son.inoltr.in grado di
sintetizz.fosfolipidi, trigliceridi e colesterolo.
Tuttav.la magg.part.del colesterolo ch.si ritrov.nelle cell
muscolari proviene dal circolo (infatt.negl.esteri di colest
preval.l'ac.linoleico che presente nel plasma).
Il colesterolo esogeno, tramit.dei recettori di membran.x
alcune apoproteine di trasporto, si lega alle cell.muscolari,
penetra al loro interno mediante endocitosi e si leg.a vacuoli
lisosomial.che successivam.lo degradano.
Questo accumulo di colesterolo inibisce la sintesi endogena
del colesterolo stesso e limita un ulteriore ingresso di
colesterolo dal plasma mediante una diminuzione del n dei
recettori di membrana x le lipoproteine plasmatiche (recettori
x le LDL). Le LDL sono di dimensioni sufficientemente piccole,
a differenza delle VLDL e delle IDL, per poter attraversare la
barriera endoteliale alterata.
Il colest.plasm.pu entrar.ed accumularsi nelle cell
musc.anch.mediant.vie indipendenti dai recettori di
membrana.
Infin. da ricordare ch.sia le cell.endoteliali ch.quelle muscolari
liscie son.in grado di elaborare delle molecole ch.con
meccanismo paracrino regolano la loro stessa proliferazione.
_ avventizia: costituita da fasci di fibre collagene e fibre
elastiche prodotte dai fibroblasti e dalle cellule muscolari
liscie; contiene i vasavasorum ed i nervi.

Nel normale processo di invecchiamento si verifica un diffuso


ispessimento dell'intima legato ad una migrazione di cell
muscolari lisce provenienti dalla media (cell. mio-intimali)
cicostante con successiva loro proliferazione. Queste cell
muscolari da un fenotipo miocontrattile (con recettori di
superficie x le catecolamine) che le caratterizza quando si
trovano a livello della tunica media, passano ad un fenotipo
sintetico (con espressione del recettore x il PDGF piastrinico
che le stimola a proliferare e con espressione di recettori x le
LDL che determinano la captazione di colesterolo) che le
caratterizza quando si trovano a livello dell'intima (NB: le
stesse cellule miointimali sono in grado di sintetizzare il PDGF
e quindi di regolare la loro proliferazione con meccanismo
autocrino. L'accumulo di cell muscolari, circondate da tessuto
connettivo, si verifica in maniera diffusa a differenza di quanto
si verifica nella placca fibrosa aterosclerotica in cui la lesione
focale. Si ha inoltre un accumulo di fosfolipidi localmente
sintetizzati, ed un accumulo di colesterlo esogeno (di
provenienza plasmatica) sotto forma di LDL.
Queste alterazioni non determinano delle gravi conseguenz
emodinamiche, ma sono soltant.responsab.di un'aumento
della rigidit vasale con conseguente dilatazione arteriosa ed
eventuale comparsa di aneurismi.

EZIOLOGIA
Si ritiene che il processo abbia inizio con una lesione al livello
dello strato pi interno dell'arteria, l'endotelio, provocata da
un virus o da una risposta immunitaria associata ad
infiammazione. Sebbene le conseguenze si manifestano in et
avanzata, gli studi dimostrano che questo processo pu avere
inizio nella prima giovinezza, o addirittura nell'infanzia. Mano a
mano che i depositi di colesterolo si accumulano lungo le
pareti di un'arteria e il restringimento dell'arteria (stenosi)
supera un certo livello, il passaggio del sangue si fa
difficoltoso e di conseguenza la nutrizione dei tessuti a valle di
questo punto risulta compromessa. A seconda dei vasi
interessati, si possono verificare sintomi diversi, come angina
pectoris, ipertensione, funzionalit cerebrale ridotta, dolori agli
arti inferiori (claudicatio) ed insufficienza renale.
Sono presenti, negli individ.ch.sviluppano arteriosclerosi, un
certo n di
fattori di rischio:
_fattori genetici: la malatt.presenta un'incidenza familiare
non soltanto x le iperlipidemie ma anch.x l'ipertensione, il
diabete e l'obesit.
_iperlipidemia: Negli individ<50aa.sia l'ipercolesterolemia ch
l'ipertrigliceridemia son.importanti fatt.di risch in particol.x
valor di colest.>a 200mg% e triglic.>250mg%. Al di sopr dei
65aa.la correlaz.tra cardiop.isch e iperlipid. meno evident.
dunq.import.uno stud.del profilo lipidico
(colest.tot,colest.LDL,triglic, colest.HDL)in tutti i giovan.adult
ch.present.un familiarit x cardiop.isch.
Il colest.HDL rappresenta un fattore antirischio, esso aumenta
con l'attivit fisica e con l'assunz.di modich.quantit di alcol. Il
fumo lo deprime.
_ obesit: si vista una correlaz.dell'A.con l'obesit in
particol.la variante addominale nella qual.si ha
ipertens.,diabet, ipercolesterolem ed ipertrigliceridem.
Nell'obes.si ha un'aumentata resistenza periferica all'insulina
(v.diab). Questa sindr.da resistenza all'insulina determin.un
aumento compensator.della secrezione insulinica con
aumentata produz.di lipoproteine epatiche ricch.di trigliceridi e
colesterolo.
Altri fattori di risch negli obes son l'ipertensione arter.ed
l'iperglicem.
_ ipertensione arteriosa: ess.determ.un dann.delle
cell.endot, in partic.nei punti dove la paret.art. sottop.a
stress idraulico, co.conseguente infiltraz.lipidica (v.teoria della
reazione alla lesione).
_ diabete: la glicazione delle apoproteine
potrebb.aver.importanza nello sviluppo dell'ateroma
(v.diab:complic).
_ attivit fisica: L'attiv.fisic.promuov.un aumento del
consumo calorico con riduz dell'iperlipidem.,e promuov,con
meccanism sconosc,un>del colest.HDL.
_ fumo: esso determ.un dann.delle cellule endoteliali; inoltr
l'ipossia, secondar.alla formaz.di carbossiHb, stimol.la
prolifer.delle cell.musc.liscie e deprime l'attiv.degli enz
lisosom.deputat.alla degradazion.delle LDL.
_ stress e personalit: sec.alcuni autori, stres emotivi,
psichici ed l'ansia sarebbero correlati alla comparsa di
cardiopatia ischemica e morte improvvisa in soggetti con
aterosclerosi coronarica.
Son.stati descritti 2 tipi di personalit: personalit di TIPO A
nella quale agiscono gli stress di cui sopra, e personalit di
TIPO B la quale risulta immune dal risch di cardiopatia ischem.

TEORIE PATOGENETICHE:
teoria della reazione alla lesione: la teoria +
accreditata.
Le cell.endoteliali sono esposte a ripetute sollecitazioni (di tipo
chimico: omocistinuria, ipercolesterolemia cronica; di tipo
meccanico: ipertensione arteriosa; di tipo immunologico: dopo
trapianto cardiaco o renale; adesione di complessi antigene-
anticorpo) con compromissione della capacit a mantenere la
funzione di barriera.
Il tessuto subendoteliale quindi esposto all'alta
concentrazione dei costituenti plasmatici (in particolare del
colesterolo) e le cellule endoteliali si sfaldano.
Si verifica quindi un'adesione piastrinica e la migrazione dei
monociti circolanti in sede subintimale con successiva loro
trasformazione in macrofagi.
Dalle ptl e dai macrofagi vengono rilasciati dei fattori di
crescita e delle citochine (IL-1) che stimolano le cellule
muscolari lisce, che si accumulano nell'intima che in fase di
espansione, a proliferare.
Queste cell.producono anche matrice connettivale ed
accumulano lipidi (di provenienza plasmatica) sia al loro
interno che al loro esterno.
Tale processo particolarmente evidente in casi
d'iperlipidemia.
Anche i macrofagi sono in grado di accumulare lipidi (foam
cells: cellule grasse, cellule schiumose).
Il colesterolo esterificato accumulato proviene dal plasma
come dimostra l'elevata concentrazione di ac.linoleico.
Questo processo determina un notevole ispessimento
dell'intima che ostruisce parzialmente il lume, altera il flusso e
determina danno endoteliale, si innesca in tal modo un circolo
vizioso.
_ teoria monoclonale: secondo questa teoria (basata sul
riconoscimento, nella lesioni, di un solo tipo di isoenzima ad es
della G6PD) i fattori mitogeni agirebbero su una singola cellula
muscolare liscia dalla quale si formerebbe un clone di
proliferazione.
_ teoria dell'invecchiamento clonale focale: secondo
questa teoria l'invecchiamento comporterebbe la scomparsa di
fattori che inibiscono la proliferazione delle cellule muscolari
liscie.
_ teoria lisosomiale: secondo questa teoria vi sarebbe un
deficit delle idrolasi lisosomiali con conseguente accumulo di
esteri del colesterolo.

IST:
Si distinguono 3 tipi di lesioni nodulari focali:
_1) strie lipidiche: sono lesioni precoci visibili come strie
biancastre o giallastre sulla parete arteriosa determinate da
accumulo di esteri del colesterolo, tali lesioni comunque non
riducon il del vaso. I depositi lipidici si trovano all'interno del
macrofago (foam cel) e le lesioni si localizzano nelle sedi
arteriose suscettibili di ateromasia (aorta e coronarie). Spesso
sono presenti anch nel B e possono regredire. Oltre ai
macrofagi presente anche un accumulo di cellule muscolari
liscie e di tessuto fibroso.
Una loro possibile evoluz.dipend.da fattori emodinamici
(ipertensione arteriosa) e dai livelli plasmatici di lipoproteine.
Tale lesione pu evolvere verso la placca fibrosa.
_ 2) placca fibrosa: dovuta ad un ispessimento dell'intima
con parziale obliterazione del lume vasale.
Queste lesioni iniziano dal 3 trimestre di vita ed interessano
l'aorta addominale, le coronarie, le carotidi ed i vasi cerebrali.
Le cellule schiumose che caratterizzavano la stria lipidica
vanno incontro a fenomeni regressivo-necrotici con
formazione della placca fibrosa. Questa costituita da un
nucleo centrale, necrotico, extracellulare di lipidi (con cristalli
di colesterolo) ricoperto da una lamina fibromuscolare
costituita da cell.muscolari liscie, macrofagi e fibre collagene.
L'ac. grasso esterificato l'ac.linoleico (di provenienza, quindi,
plasmatica). Nella placca fibrosa si verifica una
neovascolarizzazione con formazione di vasellini che si
anastomizzano con i vasa vasorum. Questi vasellini, se
sottoposti ad elevati regimi pressori, possono facilmente
andare incontro a rottura con emorragie in seno alla placca.
Queste emorragie possono determinare o un'occlusione del
lume vasale per rigonfiamento della placca stessa o una
dissecazione della parete arteriosa.
_3) lesioni complicate: la placca fibrosa pu andare incontro
ad ulcerazione, trombosi, calcificazione.
Questi processi (sclero-lipo-ialino-calcifici-ulcero-trombotici)
indeboliscono la parete arteriosa con conseguente rottura
dell'intima, emorragia e formazione di aneurismi.

LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI:


aorta addominale (nella biforcazione); arterie degli arti
inferiori (aa.femor, aa.poplit, aa.tib ant.e post), coronarie
(nella porzion extramurali o subepicard,il process.iniz.in
prossimit.dell'ostio ed solitam.diffus); aa.cerebrali (carotid,
basilar,vertebral). L'interessam.dell'aa.polmonare non determ
ipertens.polm.
DX:
Varie tecnich.strumental.e sintom.clin posson sugger.una
stenos.vasal.da malattia ateroscler:
_angiografia.
_flussimetria DOPPLER(consent.la misuraz della velocit e
dell'entit.del fluss)
_ECG di bas.e dop.sforzo.Pu esser suggestiv x
cardiop.ischem.
_scintigraf.miocard
_pletismografia digitale sotto sforz: x evidenziar.un
interessam.delle arter.delle estremit.infer.
_RX:utile x dimostrar.le calcificaz.vasali.
_sintom.clin.di cardiop.ischemica. NB: men diagnostic.sono i
sintom.clin.di cerebropatia vascolar in quant questa,oltr alla
malatt aterosclerot, complica frequentem anch.la malatt
ipertensiva).

FORME DI ARTERIOSCLEROSI NON ATEROMATOSA:


sclerosi di Monckeberg:
Si verifica negli anzian,senz.distinzion.di sesso, ed
caratterizzata da una degenerazione delle cellule muscolari
liscie delle aa. di medio calibro (aa.muscolari) con deposito di
Ca nella media.
Son.solitam.interessate le aa.degli art.sup, inf.e le aa.genitali.
Alla RX si hann.delle immagini a binario in
sezion.longitudinale.
Il flusso non compromesso (a men.ch.no.si sovrapponga un
processo ateromatoso) in quant.il lum.non vien ristretto; le
aa.si presentano particolarm rigide.
Questo process.di calcificaz.pu interessare anch.la valvola
aortica (la clinic.potr variare da un semplice soffio sistolico
fin.ad una stenosi aortica calcifica).

arteriolosclerosi:
associata ad ipertensione arteriosa ed caratterizzata da
una ialinosi dell'intima e della media delle arterie di piccolo
calibro della milza, pancreas, reni e surreni.
Se l'ipertensione grave (maligna) si ha una iperplasia fibrosa
ed elastica fino alla necrosi fibrinoide dell'intima e della media.
TR:
L'unica tr. preventiva sui fattori di rischio (prevenzione
primaria della malattia coronaria).