Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
PRESIDENTE
Paulo Marchiori Buss
CRPHF
CENTRO DE REFERNCIA
PROFESSOR HLIO FRAGA
Copyright 2008 dos autores
Todos os direitos da edio reservados Fundao Oswaldo Cruz /ENSP
Tiragem da 6 edio: 1.000 exemplares
ISBN - 978-85-61445-07-2
REVISO E NORMALIZAO
Maria Auxiliadora Nogueira
Maria Jos SantAnna
Neise Freitas da Silva
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
F981c Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca.
Educao a Distnciaa
Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-
servio. / Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca. Educao a Distncia; coordenado por
Maria Jos Procpio. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2008
2008
Educao a Distncia da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
Rua Leopoldo Bulhes, n. 1.480 Prdio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo
Manguinhos Rio de Janeiro RJ
CEP: 21041-210
Tel.: (21) 2598-2996
www.ead.fiocruz.br
Febre, hemoptise, dispnia e suores noturnos.
A vida inteira que podia ter sido e que no foi.
.........................................................................
Ento, doutor, no possvel tentar o pneumotrax?
No. A nica coisa a fazer tocar um tango argentino.
Manuel Bandeira
Autores
Ana Lourdes da Costa Rocha
Enfermeira; especialista em gesto de unidade bsica de sade do SUS e pneumologia sanitria
da ENSP/Fiocruz; professora da UGF; enfermeira do MS e da prefeitura do Rio de Janeiro.
Domnico Capone
Mdico; doutor em medicina pela UFRJ; mestre em medicina (pneumologia e tisiologia) pela
UFRJ; mdico radiologista do HUCFF/UFRJ; professor adjunto de pneumologia e coordenador da
graduao da disciplina de pneumologia da FCM/UERJ; professor de pneumologia da UGF.
Genesio Vicentin
Mdico; doutor em sade pblica pela USP; professor e pesquisador do Centro de Estudos de
Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da ENSP/Fiocruz.
Sonia Natal
Mdica; doutora em sade pblica pela UFRJ; pesquisadora da ENSP/Fiocruz (aposentada);
consultora do (GEAS/IMIP- PE); consultora tcnica em Avaliao da Coordenao Geral de
Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio/SVS/MS.
Colaboradores
Aline Sampaio Bello UFG
Prefcio .................................................................................................................. 13
Apresentao ......................................................................................................... 17
II
A tuberculose: um problema de todos
Prefcio
Reconhecimento aqui deve ser feito ao Dr. Germano Gerhardt, pelo seu
pioneirismo que, desde a primeira edio, preconiza a integrao de
ensino-servico, ento como Superintendente da CNCT, e agora como
presidente da Fundao Ataulpho de Paiva Liga Brasileira Contra a
Tuberculose, por sua luta para a implantao da metodologia da Educa-
o a Distancia, da qual tem sido inspirador e ferrenho defensor.
14
A epidemiologia da tuberculose
Como no sonho de 1987, tornado realidade, este livro sob novos enfo-
ques conceituais e diretrizes didtico-pedaggicas me levam convico
de que seus autores esto no caminho certo rumo ao fortalecimento do
controle da tuberculose no seu componente educao.
15
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
16
A epidemiologia da tuberculose
Apresentao
Este livro faz parte de um programa de formao, que tem por objetivo
desenvolver e implantar uma proposta de educao a distncia para o
controle e assistncia da tuberculose. Sua clientela de profissionais da
sade de nvel superior que trabalhem na rede do SUS em todo o Brasil.
17
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Coordenadora da 6 Edio
18
Cartaz da Liga Brasileira Contra a Tuberculose.
Acervo: Fundao Athaulfo de Paiva.
I
Contextualizando a sade:
marcos tericos e perspectivas
Panorama da sade no mundo e no Brasil
1. Panorama da sade no
mundo e no Brasil
Jos do Vale Pinheiro Feitosa, Maria Jos Procpio, Miguel Aiub Hijjar
21
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Por outro lado, o terceiro milnio comea com uma forte herana da
civilizao. Vive-se, desde a metade do sculo XX, o mais completo
modelo de democracia da histria. A civilizao democrtica, que tem
como princpio a palavra democracia da tradio grega, que significa o
poder do povo, constitui-se, tambm, pelos direitos civis e pelos direitos
sociais. A democracia moderna tem por base e em sua essncia, a soli-
dariedade humana, a tica para com o outro (a tica da alteridade) e a
razo como mtodo de interpretao do mundo e da realidade social,
econmica e poltica que nos cerca.
22
Panorama da sade no mundo e no Brasil
Em 1977, a OMS props a meta Sade para todos no ano 2000. Para Eqidade [Do lat. aequitate] S. f.
1. Disposio de reconhecer
sua concretizao apontou-se a necessidade da superao das desigual- igualmente o direito de cada um.
dades sociais para melhoria das condies de sade das populaes, e, 2. Conjunto de princpios imutveis
de justia que induzem o juiz a
como uma das principais questes, o conceito de eqidade. No mundo um critrio de moderao e de
e tambm no Brasil surgem iniciativas para operacionalizao da meta, igualdade, ainda que em detrimento
do direito objetivo.
propostas de reorganizao dos servios de sade e mudanas no con- 3. Sentimento de justia avesso a um
ceito sade-doena e seus determinantes. critrio de julgamento ou tratamento
rigoroso e estritamente legal.
4. Igualdade, retido,
Relatrio sobre o Progresso Econmico e Social, do Banco Interameri- equanimidade (FERREIRA, 1986).
23
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
24
Panorama da sade no mundo e no Brasil
26
Panorama da sade no mundo e no Brasil
A Educao em Sade uma face da promoo da sade. Une a aquisio Conhecimento a explicao da
realidade e decorre de um esforo
de informaes e aptides bsicas com o senso de identidade, autonomia, de investigao para descobrir aquilo
solidariedade e responsabilidade dos indivduos por sua prpria sade e que no esta compreendido ainda.
a da comunidade. Combina conhecimentos, aptides e atitudes. Capacita Aptido a capacidade de
desenvolvimento de habilidades
o indivduo com metodologias adequadas s suas necessidades, voltadas necessrias para a realizao de uma
para o desenvolvimento de mltiplas atividades, de acordo com o perfil atividade.
do municpio e da regio. Oferece informaes de qualidade sobre sade, Atitudes a maneira de pensar,
sentir e reagir em relao a grupos,
condies de vida de sua comunidade, de modo a motivar sua utilizao. questes, ou, a acontecimentos
ocorridos em nosso meio.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Promoo da sade: Carta de Ottawa, Declarao de Adelaide,
Declarao de Sundsvall, Declarao de Bogot. Braslia, 1996.
CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. (Org.). Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de
Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003.
27
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
FERREIRA, A. B. de H. Novo dicionrio Aurlio da lngua portuguesa. Nova ed. rev. e ampl. So Paulo:
Nova Fronteira, 1986.
28
Polticas de sade
2. Polticas de sade
29
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
30
Polticas de sade
No ms de julho de 1991, a NOB SUS 01/91 foi modificada com base nas
propostas apresentadas, sobretudo pelo Conselho Nacional de Secret-
rios de Sade (CONASS) e pelo Conselho Nacional de Secretrios Muni-
cipais de Sade (CONASEMS). Em 1992, foi editada a nova Norma
Operacional Bsica do Sistema nico de Sade, a NOB-SUS 01/92.
32
Polticas de sade
33
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
34
Polticas de sade
35
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
36
Polticas de sade
Sade da famlia
Denominado inicialmente como Programa de Sade da Famlia, foi
desenvolvido para levar aes de promoo, preveno e recuperao
da sade para perto das pessoas, utilizando uma equipe bsica formada
por mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio
de sade. As atividades assistenciais das equipes so voltadas para aes
de ateno primria como pr-natal, planejamento familiar, controle da
hipertenso, diabetes, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose,
hansenase etc. Buscam o envolvimento da comunidade de forma inte-
gral e contnua. O atendimento pode ser na unidade bsica de sade ou
no domiclio. Seu eixo a criao de vnculos de co-responsabilidade
entre os profissionais e a populao.
38
Polticas de sade
A vigilncia em sade
A vigilncia em sade, concebida no modelo assistencial, apresenta uma
dupla dimenso: gerencial ao organizar e controlar processos de traba-
lho em sade numa perspectiva de articulao, visando atingir a integra-
lidade da ateno sade-doena e tcnica , ao se referir execuo
propriamente dita dos processos de trabalho em sade, de natureza indi-
vidual e coletiva, para o enfrentamento dos problemas e o atendimento
de necessidades. A formao de profissionais com nesses pressupostos
tecnolgicos exige um esforo de articulao entre a dimenso tcnica e
a dimenso gerencial do trabalho em sade.
Referncias
BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: Lei Orgnica da Sade 080. In: CONSELHO
NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE. Legislao do SUS: legislao estruturante. Braslia, [1990a].
Disponvel em: < http://www.conass.org.br/?page=legislacao_estruturante>. Acesso em: 12 jan. 2008.
BRASIL. Lei n. 8.142, de 280 de dezembro de 1990. In: CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE
SADE. Legislao do SUS: legislao estruturante. Braslia, [1990b]. Disponvel em: < http://www.
conass.org.br/?page=legislacao_estruturante>. Acesso em: 12 jan 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade.Diretrizes operacionais para os pactos pela vida, em defesa do SUS e de
gesto, que tem disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/06_0257_M.
pdf Acesso em: 15 jan. 2008.
39
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
______. ______. Portaria GM n. 1481, de 31 de dezembro de 1990. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
16 jan. 1991. Seo 1, p. 1.156.
______. ______. Departamento de Ateno Bsica. Guia prtico do Programa de Sade da Famlia.
Braslia, 2001.
______. ______. Secretaria Executiva. Instrumentos de gesto: manual de consulta rpida. Braslia, 2001.
______. ______. Sistema nico de Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade /
NOB-SUS 01/96. Braslia, 1997. 36 p.
CENTRO DE REFERNCIA PROF. HLIO FRAGA. Anlise da situao da tuberculose no Brasil nos anos
noventa e incio da dcada atual. Boletim de Pneumologia Sanitria, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p.
133-179, 2005.
CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 10, 1996, Braslia. Boletim de Pneumologia Sanitria, Rio de
Janeiro, v. 4, n. 1, 1996. Edio especial.
INAMPS. Resoluo n. 258, de 7 de janeiro de 1991. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 10 jan. 1991.
Seo 1, p. 641.
MENDES, E. V. A ateno primria sade no SUS. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear,
2002. 89 p.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Predicts increase in tuberculosis deaths. Geneva, 1994. (WHO/TB, 18).
40
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
3. Programa Nacional de
Controle da Tuberculose (PNCT)
Histrico e fundamentos
O Brasil, desde o incio do sculo XX, vem adotando essas polticas. O con-
trole pelo estado efetivamente se d a partir da criao do Servio Nacional
de Tuberculose, em 1941, e posteriormente da Campanha Nacional Contra a
Tuberculose, em 1946. Na dcada de 1940, a diretriz principal foi a de hospita-
lizao, o que determinou a construo de uma grande rede sanatorial no pas,
e de dispensrios para atendimento ambulatorial. A partir da dcada de 1970,
com a descentralizao das aes, e posteriormente na dcada de 1980, com
a introduo do esquema de curta durao com rifampicina e, predominan-
temente, em regime ambulatorial, houve grande aumento de cobertura, com
significativa reduo da mortalidade e da incidncia. Na ltima parte do sculo
passado, a diretriz central foi a de unificao das aes no mbito do Estado
(juntando as aes da Previdncia Social com as do Ministrio da Sade), a
padronizao nacional e o acesso universal aos cuidados com a TB.
41
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
42
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
Com a declarao da Organizao Mundial de Sade, em 1993 (Plano A estratgia DOTS e seus
componentes ser detalhada
Nacional, 1999), de que a tuberculose se encontrava em estado de emer- na Parte IV deste livro,
gncia no mundo, foi recomendada a estratgia DOTS (Direct Observed O tratamento e a preveno
contra a tuberculose.
Treatment Short-Course), que preconizava: adeso poltica por parte das
autoridades governamentais; estabelecimento de uma rede laboratorial
de baciloscopia; garantia de medicao; um sistema de informao ade-
quado e oferta de tratamento supervisionado.
43
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
44
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
Atividades do Programa
Para o sucesso das aes, necessrio planejar, acompanhar a execuo
das atividades e avaliar os impactos causados. Na fase de planejamento,
os objetivos a serem atingidos devem ser definidos claramente, partindo
da identificao dos problemas encontrados; alm dos objetivos, tambm
devem ser dimensionados o tamanho do esforo correspondente e os
45
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Acompanhamento e monitoramento
O acompanhamento das atividades do controle da tuberculose um pro-
cesso contnuo e deve ocorrer desde o incio da execuo das atividades,
por meio de mtodos de assessoramento e superviso. A superviso
um processo de aperfeioamento das atividades e que pode ser realizada
de forma indireta ou direta.
Superviso indireta
feita a distncia pelas esferas tcnico-administrativas. Baseia-se em
anlise de dados, de relatrios, de fichas de notificao e dos demais
instrumentos enviados periodicamente pelo nvel local. Por esse motivo,
sua execuo e eficincia dependem integralmente dos fluxos per-
manentes e regulares do Sistema de Informao e da sua qualidade.
46
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
Superviso direta
Com o SUS e as diretrizes de descentralizao da gesto, os estados e,
principalmente, os municpios passaram a assumir novas e ampliadas
responsabilidades na administrao do setor pblico da sade e na assis-
tncia populao. Em funo da descentralizao da gesto, o processo
de superviso passou a ser um instrumento de assessoramento e acom-
panhamento, seja dos nveis municipal, regional ou estadual. Do ponto
de vista conceitual e tcnico, a modificao da terminologia no alterou
a essncia do processo. Assim, o assessoramento mantm o sentido de
um processo educativo de inter-relao construtiva, indispensvel para
a correo de distores operacionais, monitorando a qualidade das
aes e o alcance dos objetivos e as metas. Alm disso, procura orientar
e motivar os profissionais na busca do aperfeioamento.
47
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
b) Tratamento
pulmonares positivos;
pulmonares sem confirmao bacteriolgica;
extrapulmonares.
c) Vacinao BCG
Vigilncia epidemiolgica
da tuberculose
A Vigilncia Epidemiolgica (VE) um mtodo de controle, eliminao
ou erradicao das doenas, e se realiza por meio de processos polticos,
sociais e econmicos, com o uso de metodologia cientfica. O conceito
mais simplificado : informao para ao.
48
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
49
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
50
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
Aos municpios, por meio das secretarias municipais de sade, com seus
distritos sanitrios ou regies administrativas, cabe executar as prticas
de vigilncia mais diretamente ligadas aos indivduos, por intermdio
das unidades de assistncia. Nesse nvel de execuo, mais visvel o
princpio da informao para a ao.
51
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
52
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
Sistemas de informao
Um sistema de informao confivel a base essencial da vigilncia e do
controle da tuberculose, tanto do ponto de vista epidemiolgico como
operacional. Antes de tudo importante assegurar a qualidade da infor-
mao gerada. Os sistemas de informao tm como objetivos:
53
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Esses livros encontram-se no Anexo Os dados para registro no sistema provm do Livro de Registro de Bacilos-
D deste livro.
copia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose utilizados
pelos laboratrios integrados ou vinculados Rede Nacional de Laboratrios
de Sade Pblica, e do Livro de Registro do Sintomtico Respiratrio no
Servio de Sade. Est sendo implantado um novo sistema para os laborat-
rios de sade pblica, o Gerenciamento do Ambiente Laboratorial (GAL).
54
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
Referncias
CENTRO DE REFERNCIA PROF. HLIO FRAGA. Projeto MSH: tuberculose multirresistente: guia de
vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade, 2007.
HIJJAR, M. A. et al. Managing information for MDR-TB cases in a large country. International Journal
of Tuberculosis and Lung Disease, v. 9, n. 11, p. S254-255, 2005.
STYBLO, K. Estado del arte, I: epidemiologia de la tuberculosis. Boletin Unin Internacional Contra la
Tuberculosis, n. 53, p. 145-157, 1978.
55
Foto da Unidade mvel do SNT, no Patronato Agrcola da Colnia So Pedro. ES, 1949.
Acervo da Casa de Oswaldo Cruz.
II
A tuberculose: um
problema de todos
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas
4. Determinantes sociais,
econmicos e culturais
das doenas
Otvio Maia Porto, Ana Lourdes da Costa Rocha, Cristina Alvim Castello Branco,
Maria Jos Procpio, Miguel Aiub Hijjar
59
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
60
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas
O carter tcnico e cientfico implica que as prticas para interveno Emprico significa com base
na experincia ou observao,
no processo sade/doena no devem ter um carter emprico, mas, sim, metdicas ou no. Na Antigidade
devem ser guiadas pelo conhecimento cientfico e pelo desenvolvimento mdicos e fsicos eram chamados
empirici porque, em oposio aos
tecnolgico. As polticas pblicas, para buscar a melhoria das condies de dogmaci e aos mehtodic, baseavam
sade do povo, devem atuar tambm sobre seus determinantes, ou seja, seus conhecimentos na experincia
prtica deixando em segundo plano
intervir no processo de sade-doena, para produzir melhores nveis de a teoria.
sade nos indivduos e nas coletividades. O sistema de sade deve atuar Empirismo a doutrina segundo a
articulada e integralmente nas prevenes primria, secundria e terci- qual todo conhecimento provm
unicamente da experincia,
ria, com reduo dos riscos de doena, seqelas e bito. limitando-se ao que se pode
captar do mundo externo pelos
sentidos, ou do mundo subjetivo
No nosso campo de interesse precisamos entender o que significa pro- pela introspeco, descartando as
cesso sade-doena no que diz respeito tuberculose e suas relaes revelaes msticas ou apriorsticas
do racionalismo; medicina que se
com o sistema de servios de sade e as prticas dos profissionais. orienta pela experincia desprezando
qualquer metodologia cientfica
(HOUAISS, 2001).
61
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Foto 2 Cadastro torcico dos ndios do Xingu pelo Servio de Unidades Areas de
Sade (SUSA-SNT) em 1950
62
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas
A tuberculose um grave problema de sade pblica por ocorrer, princi- Diagnosticar e iniciar o tratamento
o mais rpido possvel uma efetiva
palmente, na idade mais produtiva das pessoas. Doena que acompanha medida prtica para salvar vidas e
a humanidade h milnios, a tuberculose sensvel ao dos profis- recuperar a sade dos enfermos.
Indicadores sociais
Observando o comportamento da transmisso da doena e as caracters-
ticas individuais associadas tuberculose, possvel entender por que a
tuberculose permanece em nosso meio quase como um indicador social.
A lista a seguir indica alguns fatores intimamente ligados ao adoeci-
mento por tuberculose:
64
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas
Quando observamos o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) des- O ndice foi desenvolvido em 1990
pelo economista paquistans
ses pases, aprendemos algo sobre a ntima relao entre viver em con- Mahbub ul Haq e pelo economista
dies de pobreza mais ou menos acentuada e adoecer por tuberculose. indiano Amartya Sen.
O IDH uma medida comparativa de riqueza, alfabetizao, edua-
o, esperana de vida, natalidade e outros fatores para os diversos
pases do mundo. uma maneira padronizada de avaliao e medida
do bem-estar de uma populao, especialmente do bem-estar infantil.
usado para distinguir se o pas desenvolvido, em desenvolvimento
ou sudesenvolvido, e para medir igualmente o impacto de polticas
65
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Elevado Mdio
66
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas
Fonte: Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (2005) e World Health Organization (2007).
67
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Fonte: World Health Organization (2007) e Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (2005).
Quadro 5 Comparao entre IDH e estimativa de mortes por TB. Pases desenvolvidos
Fonte: World Health Organization (2007) e Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (2005).
68
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas
Para nos auxiliar na reflexo sobre os fatores que dificultam um traba- Vulnerabilidade o conjunto de
fatores de natureza biolgica,
lho eficaz na rea da TB, o conceito de vulnerabilidade, que vai alm da epidemiolgica, social, cultural e
noo de risco, nos permite uma aproximao do contexto da populao poltica; cuja interao amplia ou
reduz o risco ou a proteo de um
mais atingida pela tuberculose, possibilitando, assim, uma anlise mais grupo populacional, frente a uma
ampla do que apenas a dos fatores especficos da rea da sade. determinada doena, condio, ou
um dano.
Individual Est relacionada, principalmente com Falta de informao sobre as formas de transmisso e preveno da
os comportamentos adotados pelo tuberculose , ou no entender o tratamento.
indivduo e que podem favorecer a Pouca motivao ou sensibilizao pessoal para o tratamento, que pode
infeco e a no adeso ao tratamento. resultar na no adeso ao tratamento e abandono do mesmo
Baixa auto-estima e falta de confiana para adotar medidas preventivas,
incluindo hbitos de vida mais saudveis
Alcoolismo e uso de outras drogas falncia do tratamento, falta de adeso
Desnutrio
Condies de moradia
69
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Programtica ou Diz respeito a quanto as polticas Falta de divulgao de informaes pelos meios de comunicao
institucional pblicas respondem/amparam com Precariedade na coleta, no registro e na anlise de informaes
relao aos diversos aspectos da Dificuldade de comunicao entre profissionais de sade e pacientes,
infeco, ao desenvolvimento de afetando sua comunicao e relao
aes voltadas para a preveno e
Ausncia ou inacessibilidade aos meios de preveno e promoo sade
assistncia TB, envolvendo instituies
Falta de comprometimento da equipe de sade, integrao com PSF,
governamentais, no-governamentais e
participao efetiva de gestores
sociedade civil, buscando a integrao
desses servios Falta de medicamento, gesto (intersetorialidade, equipe), rede de
referncia e contra-referncia
Desempenho da equipe multidisciplinar de sade (relao paciente
profissional de sade: escuta da realidade do paciente)
Organizao do servio e qualidade da assistncia as unidades de
sade no tm estrutura adequada para fazer o tratamento; muitas
vezes faltam remdios
Profissionais desinteressados ministram orientaes nem sempre
adequadas
Precariedade da estrutura da sade afeta a qualidade do diagnstico, a
disponibilidade e distribuio de remdios, a deteco e o controle dos
comunicantes, o acompanhamento e a superviso
Falta de apoio social e familiar a pacientes que usam drogas, lcool ou
que pertencem a famlias desestruturadas
70
Determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas
Referncias
ALMEIDA, E. S. de; CASTRO, C. G. J.; VIEIRA, C. A. L. Distritos sanitrios: concepo e organizao,
v. 1. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998.
DEMISSIE, M.; LINDTJOM, B. Gender perspective in health: does it matter in tuberculosis control?
Ethiopian Journal of Health Development, v. 17, n. 3, p. 239-243, 2003.
HUDELSON, P. Gender differentials in tuberculosis: the role of socio-economic and cultural factors.
Tubercle and Lung Disease, v. 77, n. 5, p. 391-400, Oct. 1996.
71
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
______. TB is single biggest killer of young women. Geneva, 1998. Press release.
72
A epidemiologia da tuberculose
5. A epidemiologia da tuberculose
Miguel Aiub Hijjar, Gilmrio Teixeira Mouro, Sonia Natal, Otvio Maia Porto,
Jorge Luiz da Rocha
Indicadores epidemiolgicos
da tuberculose
Sobre a etiopatogenia da TB deve-se reconhecer trs situaes principais Indicadores epidemiolgicos so
nomeados no plural, uma vez que se
que geram indicadores epidemiolgicos teis. So elas: a de infectado, de desdobram em indicadores especficos
doentes e as mortes. para certos grupos de idade, outros
para as localidades, outros para sexo,
outros para as formas da tuberculose
Quais os principais indicadores? e assim por diante. Vale esclarecer que
estes indicadores so calculados pela
O principal indicador no campo dos infectados o chamado Risco de relao entre os dados de infectados,
doentes e mortes e a respectiva
infeco probabilidade de ser infectado pelo agente etiolgico , que populao especfica ou geral, quando
tem uma grande utilidade, uma vez que no depende da capacidade for o caso.
73
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Na Parte III, no Captulo 6, voc de acesso da sociedade aos servios de sade. Outro indicador muito
encontrar mais informaes sobre a
etiopatogenia da TB. importante o de Morbidade nmero de doentes , que trabalha
com os dados de doentes, e finalmente os indicadores de Mortalidade
nmero de mortes pela doena.
Morbidade
Que indicador este?
Tendncia aquilo que leva algum A notificao dos casos diagnosticados de tuberculose gera os indicadores
a seguir determinado caminho ou
agir de certa forma; predisposio, de morbidade. Uma vez diagnosticado, o caso continua sendo de interesse
propenso. Evoluo de algo num em sade at que o mesmo se cure, e como isto leva um tempo, existem
determinado sentido, orientao,
direo (HOUAISS, 2001). dois tipos principais de tais indicadores. Se a idia mensurar o tamanho
Em epidemiologia o termo usado do problema da tuberculose e sua tendncia ao longo de perodos distin-
como o estudo de dados de sries tos, teremos, assim, a Incidncia da Tuberculose, que se refere ao total de
histricas de uma mesma regio.
casos novos diagnosticados num determinado perodo, e a Prevalncia da
Tuberculose, que o total de casos ainda em tratamento, que vieram do
perodo anterior, somados aos casos novos do perodo.
Incidncia da tuberculose
Prevalncia da tuberculose
74
A epidemiologia da tuberculose
Bacilos
Copia
65% Positiva
Formas
80% Pulmonares
Maiores de Sem conferir
15 anos 35% Mao
Bacilos
95%
20%
Formas extra-
pulmonares
N Doentes
Formas
20% Pulmonares
5% Formas
85% Pulmonares
Menores de Sem conferir
15 anos 80%
Mao
Bacilos
15%
Formas extra-
pulmonares
A incidncia de casos notificados pode no expressar a verdadeira situ- A taxa de incidncia est
diretamente relacionada com a
ao epidemiolgica, por depender tanto dos critrios utilizados para o qualidade e a cobertura das aes
diagnstico quanto da intensidade com que se faz a busca dos casos e, de descoberta de casos e com os
exames bacteriolgicos realizados.
inclusive, da prpria eficcia do sistema de notificao. Uma das dificul-
dades para o dimensionamento do problema a sua dependncia em
relao notificao dos casos.
75
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
>1000/100.000 Epidemia
>100/100.000 Alto risco
50/100.000 Mdio risco
10/100.000 Baixo risco
1/100.000 Em eliminao
0.1/100000 Eliminada
Fonte: Adaptado de Clancy et al. (1991).
Mortalidade
Que indicador este?
76
A epidemiologia da tuberculose
Antes do advento das drogas especficas, a mortalidade era o principal Os conceitos de Incidncia e
Prevalncia da tuberculose so
indicador utilizado, tanto para avaliar a tendncia da endemia de tuber- tratados no item anterior
culose como para fazer estimativas de morbidade a incidncia de casos Morbidade. Releia-os, se necessrio.
era o dobro da mortalidade e a prevalncia de casos o dobro da incidncia.
O sucesso do tratamento na era quimioterpica, com enorme diminui-
o do nmero de bitos, rompeu essas equivalncias e este indicador de
mortalidade no tem mais as antigas funes, porm permanece como
uma alerta sobre a qualidade das aes de controle, visto que a morte de
um caso, novo ou de recidiva, deveria ser excepcional nos dias de hoje.
77
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Conhea mais sobre Risco de A mortalidade especfica por meningite tuberculosa, nos primeiros anos
infeco na Parte III, Captulo 6.
de vida, um bom indicador da extenso da doena bacilfera na popu-
lao adulta. Porm, perde esse carter nas regies sob elevada cober-
tura com BCG intradrmico, abaixo de um ano de idade, que reduz
consideravelmente a mortalidade por essa forma de doena.
Figura 2 Quadro comparativo das principais doenas ocorridas no RJ entre 1905 e 1920
Magnitude do problema da
tuberculose no mundo
Depois de mais de um sculo da identificao do bacilo Mycobacterium tuberculo-
sis (M.tb), agente causador da doena, e cerca de 50 anos aps a descoberta de
um tratamento medicamentoso especfico e eficaz, a TB permanece como pro-
blema de relevncia mundial. Nos ltimos anos, a OMS verificou a tendncia de
Endemia a presena contnua de
uma enfermidade ou de um agente
reduo da incidncia da tuberculose na Europa Central (pases desenvolvidos),
infeccioso em uma zona geogrfica Amrica Latina, nos pases do Leste do Mediterrneo e Oeste do Pacfico. Na
determinada; pode tambm expressar
a prevalncia usual de uma doena
frica e no Leste Europeu, a tendncia foi de crescimento e no Sudeste Asitico,
particular numa zona geogrfica. de manuteno da endemia, sem alterao da incidncia no perodo.
78
A epidemiologia da tuberculose
Estimativas de casos
O Boletim da OMS, de 2008, informa uma estimativa para o ano de
2006 de 9,2 milhes de casos novos de TB no mundo (139/100.mil hab),
dos quais 4,1 milhes seriam BK + (62/100.mil hab.). Estes nmeros
incluem os co-infectados pelo HIV. A taxa de co-infeco TB/HIV mun-
dial para 2006 seria de 7,7%, correspondendo a 709 mil casos. A busca
de casos de TB entre os pacientes HIV+ tem se mostrado um mtodo
eficiente de deteco precoce da doena, principalmente na frica, onde
a ocorrncia da co-infeco TB/HIV continua em ascenso.
Figura 3 Estimativas das taxas de incidncia de TB, por 100 mil habitantes, todas
as formas, por pas, 2006
79
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
A OMS estima em 450 mil o nmero A taxa de incidncia da TB estimada por 100 mil habitantes para as Am-
de casos novos de tuberculose
multirresistente surgindo a cada ricas varia amplamente. Ela vai de valores abaixo de 24, encontrados nos
ano. As taxas mais elevadas so pases desenvolvidos, Estados Unidos e Canad, que so acompanhados
observadas nos pases que faziam
parte da antiga Unio Sovitica e na nestes nmeros por Cuba e Chile, at valores acima de 85, observados
China. em outros pases como Bolvia e Peru que foram responsveis por cerca
50% dos casos novos notificados, em 2005, no continente.
Taxas de incidncia
Ao final de 2007, 202 pases reportaram OMS a notificao de 5,4 milhes
de casos (novos e de retratamento), sendo 2,5 milhes (47,0%) de tubercu-
lose pulmonar confirmados por baciloscopia. A distribuio desses casos
desigual. O total de 83% dos casos corresponde a trs regies: frica (23%),
Sudeste da sia (36%) e Oeste do Pacfico (25%). A distribuio por pas e
por faixas de incidncia demonstrada na Figura 4.
80
A epidemiologia da tuberculose
81
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Grfico 1 Distribuio dos percentuais dos casos novos, todas as formas. Pases priori-
trios, 2005 (100 % = casos novos notificados pelos 22 pases prioritrios)
82
A epidemiologia da tuberculose
Resultados do tratamento
Ainda referentes a 2005, os dados mostram uma taxa mundial de cura
(com confirmao laboratorial) entre os casos pulmonares positivos
de 78% computados, apenas, os casos sob a estratgia DOTS , que,
somados aos 7% que completaram o tratamento (cura sem confirmao
laboratorial), levam a uma taxa de sucesso de 85%.
83
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Para 2006, a OMS previa um total de 1,7 milhes (18%) bitos. Neste
nmero estavam includas as mortes dos pacientes com co-infeco
TB/Aids, que seriam em torno de 200 mil. Para os pases prioritrios, a
estimativa de mortalidade por tuberculose, em 2006, apresenta taxas
84
A epidemiologia da tuberculose
etria indica uma ascenso rpida da curva a partir da faixa dos 10 aos 14 anos,
com pico e estabilizao a partir da faixa dos 40 aos 49 anos (ver Grfico 2). Em
quase todas as faixas de idade a incidncia foi maior em homens.
Grfico 2 Curva da taxa de incidncia da TB por faixa etria e gnero. Brasil, 2005
86
A epidemiologia da tuberculose
87
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
88
A epidemiologia da tuberculose
90
A epidemiologia da tuberculose
Tuberculose e Aids
A infeco pelo HIV aumenta significativamente o risco de adoecimento
por tuberculose nos indivduos previamente infectados pelo bacilo de
Koch. Enquanto entre as pessoas no infectadas pelo HIV, as chances de
que a infeco tuberculosa evolua para a doena so de 10% ao longo
de sua vida, no indivduo infectado essa chance passa a ser de 8 a 10%
ao ano. A tuberculose uma das principais complicaes entre os infec-
tados pelo HIV, surgindo antes de outras doenas oportunistas, devido
maior virulncia do M.tuberculosis que, para se manifestar, no depende
de um comprometimento significativo do sistema imunolgico.
A OMS estima que um tero dos quarenta milhes de pessoas que vivem Cerca de 200 mil pessoas vivendo
com o HIV morrem por tuberculose
hoje no mundo portando o HIV estariam tambm infectadas pelo bacilo a cada ano.
de Koch. De todos os casos de TB no mundo, estima-se que 709 mil
seriam de co-infeco.
Figura 6 Estimativa de casos de HIV entre os casos novos de TB, por pases, 2006
92
A epidemiologia da tuberculose
93
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Caso-ndice o primeiro entre por diagnstico tardio, uso de esquemas teraputicos inadequados, alta
vrios casos de natureza similar e
epidemiologicamente relacionados. mortalidade e alta taxa de transmisso a partir dos casos-ndice.
O caso-ndice muitas vezes
identificado como fonte de
contaminao ou infeco. O uso inadequado dos medicamentos padronizados de primeira linha
para o tratamento dos casos de TB est diretamente relacionado ao apa-
recimento de cepas de Mycobacterium, tambm resistentes a um ou mais
frmacos. Quando a resistncia se manifesta somente para um medica-
mento denominada monorresistncia, e quando envolve mais de um
caracteriza a multirresistncia.
94
A epidemiologia da tuberculose
95
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tabela 4 Incidncia de TBMR no Brasil por UF. Janeiro de 1994 a dezembro de 2006
N %
RJ 1015 39
SP 501 19
BA 190 7
PA 167 6
CE 141 5
RS 97 4
MG 77 3
PE 53 2
SC 51 2
PR 47 2
ES 42 2
MA 41 2
MT 32 1
MS 27 1
PB 23 1
RO 21 1
GO 19 1
DF 13 0
AM 12 0
PI 10 0
SE 10 0
AL 8 0
RN 6 0
AP 5 0
TO 3 0
RR 2 0
AC 1 0
BRASIL 2616 100
Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.
96
A epidemiologia da tuberculose
Tabela 5 Distribuio dos casos de TBMR por faixa etria. Janeiro de 1994 a
dezembro de 2006
At 14 10 0,4
15 a 24 314 12,0
25 a 34 651 24,9
35 a 44 772 29,5
45 a 54 575 22,0
55 a 64 209 8,0
65 ou mais 85 3,2
TOTAL 2.616 100,0
Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.
Tabela 6 Distribuio dos casos de TBMR por gnero. Janeiro de 1994 at dezem-
bro de 2006
N %
Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.
97
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tabela 7 Distribuio dos casos de TBMR por resultado de sorologia para HIV.
Janeiro de 1994 at dezembro de 2006
N %
Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.
N %
98
A epidemiologia da tuberculose
Grfico 12 Resultado do primeiro tratamento dos casos de TBMR por ano de in-
cio do tratamento (excludos casos sem informao de acompanhamento). Janeiro
de 2000 at dezembro de 2004 (n = 1.250)
Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.
99
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Grfico 13 Resultado do primeiro tratamento dos casos de TBMR por ano de in-
cio do tratamento (includos casos sem informao de acompanhamento). Janeiro
de 2000 at dezembro de 2004 (n = 1.573)
Fonte: Sistema de Vigilncia da Tuberculose Multirresistente do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga.
100
A epidemiologia da tuberculose
Os resultados demonstraram:
101
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema de Informao de Agravos de Notificao: relatrios gerenciais:
tuberculose. Braslia, [200-]. Disponvel em: <http://www.saude.gov.br/sinanweb>. Acesso em: 7 abr.
2008.
CENTRO DE REFERNCIA PROF. HLIO FRAGA. Anlise da situao da tuberculose no Brasil nos anos
noventa e incio da dcada atual. Boletim de Pneumologia Sanitria, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p.
133-179, 2005.
______. Tuberculose multirresistente: guia de vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro, 2008. Projeto
MSH.
CLANCY, L. et al. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized
countries. European Respiratory Journal, n. 4, p. 1288-1295, 1991.
______ et al. Model system for strengthening national surveillance of MDR-TB. International Journal
of Tuberculosis and Lung Disease, v. 11, n. 8, p. S221, 2004. Suplemento 1.
102
A epidemiologia da tuberculose
______ et al. Sistema de vigilncia epidemiolgica para tuberculose multirresistente. Jornal Brasileiro
de Pneumologia, v. 32, p. S146, 2006. Suplemento 3.
HOUAISS, Antonio. Dicionario Houaiss da lingua portuguesa. Rio de Janeiro : Objetiva, 2001.
______. ______ : WHO report 2008. Geneva, 2008. (WHO/HTM/TB/2008.393). Disponvel em:
<www.who.int/tb/publications/global_reports/en/>. Acesso em: 26 mai. 2008.
103
Perfis genticos obtidos por tipagem molecular utilizando a tcnica de
6110-RFLP com base em culturas de M. tuberculosis.
Foto: Paulo Csar de Souza Caldas (2008).
Fonte: Laboratrio Nacional de Referncia para TB (2008).
III
da tuberculose
Etiopatogenia e diagnstico
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
106
O adoecimento
6. O adoecimento
Angela Maria Werneck Barreto, Fernando Fiza de Melo, Hisbello da Silva Campos,
Luiz Roberto Castello Branco, Paulo Csar de Souza Caldas, Paulo Renato Zuquim Antas
Risco de infeco
Que indicador este?
107
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
109
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
O contgio
A fonte de infeco habitual o indivduo com forma pulmonar da
tuberculose, eliminando bacilos para o exterior. A capacidade do bacilo
se transmitir para outra pessoa a partir de um doente conseqncia do
estado bacteriolgico deste, ou seja:
Os bacilos depositados em roupas, Calcula-se que, durante um ano, em uma comunidade, uma fonte de
copos etc. no tm importncia na
transmisso. infeco poder infectar, em mdia, de dez a 15 pessoas que com ela
tenham tido contato. Os fatores que facilitam o contgio so:
110
O adoecimento
B (+) 39 a 65,0%
C (+) 4,7 a 26,8%
C (- ) 7,8 a 26,1%
Populao geral 1 a 22,0%
B (+) C (+) C (- )
0 14 anos 37,7% 18,2% 9,7%
15 29 anos 10,6% 1,2% 2,0%
30 e mais 4,6% 0,8% 2,0%
Todas as idades 15,0% 3,3% 1,2%
111
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
112
O adoecimento
113
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Etiopatogenia e imunidade
A probabilidade de a infeco evoluir para doena tuberculosa depende
das caractersticas do bacilo e dos fatores imunes do organismo infec-
tado. Mecanismos complexos, envolvendo a integridade do sistema
imunolgico, a cooperao entre macrfagos e linfcitos T na conteno
da infeco pelo bacilo da tuberculose, a virulncia da cepa infectante e
o tamanho da dose inalada tm papel importante na patogenia.
114
O adoecimento
N . V. Hy
L=
In . Ia
L = leso In = imunidade natural
Hy = hipersensibilidade V = virulncia
N = nmero de bacilos Ia = imunidade adquirida
115
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
PATOGENIA DA TUBERCULOSE
Depende de:
Capacidade inibitria do macrfago (ativao inespecfica, predisposio
gentica.
Virulncia do bacilo.
Carga infectante.
Mecanismo:
Moncitos/macrfagos recrutados da circulao no detm crescimento.
Formao da leso inicial.
Mecanismo:
Multiplicao de M.tb inibida pela resposta imunolgica mediada por
clulas.
Forma o foco tuberculoso: o centro caseoso slido impede a multiplica-
o extracelular de M.tb.
Em torno do centro necrtico, clulas epiteliides inibem a multiplicao
e destroem M.tb.
Macrfagos imaturos ainda permitem multiplicao.
Evoluo da doena depende do nmero de macrfagos maturos e/ou
imaturos.
Mecanismo:
Multiplicao extracelular em larga escala.
Expectorao e preservao da espcie pela transmisso para outro
hospedeiro.
Mecanismos de defesa incapazes de controlar a infeco.
Fonte: Lurie e Dannenberg (1965).
116
O adoecimento
118
O adoecimento
119
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
120
O adoecimento
O processo de infeco e
adoecimento em tuberculose
Aps penetrar o organismo humano, o bacilo tuberculoso (BK) utiliza
diversos mecanismos para evitar ser destrudo. O adoecimento , na
verdade, o resultado desfavorvel do combate entre as aes do sistema
imune, visando destruio do BK, e as estratgias do M. tuberculosis,
para sobreviver a esse ataque.
121
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
122
O adoecimento
123
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Primo-infeco tuberculosa
O primeiro contato com o bacilo, a primo-infeco tuberculosa, pode
evoluir ou no para a doena tuberculosa. Quando os mecanismos de
defesa so capazes de deter o processo de adoecimento, ela funciona
como amplificadora da resposta imune nas infeces subseqentes
imunidade adquirida. Os macrfagos pulmonares ativados pelo BK na
primo-infeco tm a capacidade de processar e apresentar os antgenos
do bacilo aos linfcitos T, fazendo com que, num novo contato com
o agente agressor, a resposta imune celular seja mais rpida e efetiva.
J a imunidade humoral, resultante do processo de reconhecimento da
estrutura do bacilo tuberculoso, com os linfcitos B transformando-se
em plasmcitos secretantes de anticorpos anti-bacilos da TB no parece
ter valor na luta contra o BK, j que estes anticorpos no tm capacidade
de penetrar nos macrfagos infectados e destruir o bacilo.
124
O adoecimento
125
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tuberculose primria
Em cerca de 95% das leses pulmonares iniciais, os focos de Gohn
evoluem para fibrose e/ou calcificao, que podero ser percebidas em
radiogramas. Em 5% dos casos, entretanto, a primo-infeco no con-
tida, seja pela deficincia no desenvolvimento da imunidade celular, seja
pela carga infectante ou pela virulncia da cepa aspirada. H uma lique-
fao do cseo e o desenvolvimento de doena ainda nesta fase primria
da infeco.
126
O adoecimento
Vias de disseminao
So quatro as vias pelas quais os stios extrapulmonares podem ser aco-
metidos na tuberculose:
127
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Referncias
ASCHOFF, L. Anatomia patolgica de la tuberculosis. Barcelona: Editorial Labor, 1935.
BERMUDEZ, L. E.; GOODMAN, J. Mycobacterium tuberculosis invades and replicates within type II
alveolar cells. Infection and Immunity, v. 64, 1400-1406, 1996.
FLYNN, J. L.; CHAN, J. Immunology of tuberculosis. Annual Review of Immunology, v. 19, p. 93-129,
2001.
______. Tuberculosis: latency and reactivation. Infection and Immunity, v. 69, p. 4195-4201, 2001.
______. Tuberculosis and infection with the human immunodeficiency virus. In: REICHMAN, L. B.
(Ed.); HERSHFIELD, E. S. (Ed.). Tuberculosis: a comprehensive international approcch. New York:
Marcel Dekker, 1993.
128
O adoecimento
JONES, B. E. et al. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients
with human immunodeficiency virus infection. American Review of Respiratory Disease, v. 148, p.
1292-1297, 1993.
LURIE, M. B.; DANNENBERG, A. M. Macrophage function in infectious disease with inbred rabbits.
Bacteriological Reviews, v. 29, n. 4, p. 466-476, Dec. 1965.
OBRIEN, L.; ROBERTS, B.; ANDREW, P. W. In vitro interaction of mycobacterium tuberculosis and
macrophages: activation of anti-mycobacterial activity of macrophages and mechanisms of anti-
mycobacterial activity. Current Topics in Microbiology and Immunology, v. 215, p. 97-130, 1996.
RIGSBY, M. O.; FRIEDLAND, G. Tuberculosis and immunodeficiency virus infection. In: DEVITTA
JUNIOR, V. T. (Ed.); HELLMAN, S.; ROSENBERG, A. S. (Ed.). Aids: etiology, diagnosis, treatment and
prevention. 4nd. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.
ROUILLON, A. et al. La transmision del bacilo tuberculoso: el efecto de la quimioterapia. In: ______.
Metodos de control de la tuberculosis. Washington, D.C.: Organizacion Panamericana de la Salud,
1977. (Publicacion cientifica, 346).
SCHAIBLE, U. E.; COLLINS, H. L.; KAUFMANN, S. H. Confrontation between intracellular bacteria and
the immune system. Advances in Immunology, v. 71, p. 267-377, 1999.
STYBLO, K. Estado del arte, I: epidemiologia de la tuberculosis. Bol. Un. Int. Tuberc., n. 53, p. 145-
157, 1978.
______. Relacin entre riesgo infeccion tuberculosa y riesgo de desarollar uma tuberculosis
contagiosa. Boletim UICT , v. 60, n. 3-4, p. 117-119, 1985.
SURCEL, H. M. et al. Th1/Th2 profiles in tuberculosis, based on the proliferation and cytokine
response of blood lymphocytes to mycobacterial antigens. Immunology, v. 81, p. 171-176, 1994.
129
O diagnstico da tuberculose
7. O diagnstico da tuberculose
Angela Maria Werneck Barreto, Clemax Couto SantAnna, Carlo Eduardo Dias Campos,
Cristina Alvim Castello Branco, Domnico Capone, Eduardo Pamplona Bethlem,
Ftima Moreira Martins, Fernando Augusto Fiza de Melo, Gensio Vicentin,
Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos, Luiz Carlos Corra da Silva,
Maria das Graas R. Oliveira, Paulo Csar de Souza Caldas, Waldir Teixeira Prado
131
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Probabilidade social
A tuberculose uma doena com fortes componentes sociais e eco-
nmicos. Pessoas com baixa renda, vivendo em comunidades urbanas
densas, com precrias condies de habitao e com famlias numerosas,
tm maior risco de infeco e de adoecimento ou morte por TB. Nestas
condies, um indivduo em contato com um paciente com tuberculose
pulmonar, no domiclio ou na vizinhana, est mais exposto infeco e
ao adoecimento. Do mesmo modo, moradores de instituies fechadas,
como presdios, casas de correo de menores, abrigos de idosos, abrigos
132
O diagnstico da tuberculose
Busca na comunidade
Deve-se fazer a busca de casos em todas as pessoas que apresentem tosse A busca de casos deve integrar o
trabalho do agente que faz visita
e expectorao por trs semanas ou mais, atravs do exame bacteriol- domiciliar sistemtica, sobretudo
gico. Sempre que possvel, mas principalmente quando a baciloscopia nas comunidades em que esteja
organizada a ateno primria de
direta for persistentemente negativa ou no houver expectorao, a sade.
pessoa deve ser encaminhada para exame radiolgico.
133
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Busca na demanda
A conduta mais adequada interrogar, de forma sistemtica, as pessoas
que, por qualquer motivo, procuram os servios de sade. Deve-se ave-
riguar a ocorrncia de sintomas de infeco respiratria, como tosse e
expectorao h trs semanas ou mais, e submet-los a exame bacterio-
lgico e radiolgico.
Indivduos com tosse e expectorao por trs semanas ou mais Baciloscopia de escarro
Radiografia do trax
134
O diagnstico da tuberculose
(*)
Reator superior a 10mm em crianas no vacinadas com BCG ou superior a 15mm em crianas vacinadas com BCG. No caso de o
teste haver sido repetido, pode ser considerado reator se houver diferenas 10mm entre o primeiro e o segundo teste.
(**)
No reator 10mm entre o primeiro e o segundo teste.
(***)
Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais; pneumonias com qualquer aspecto radiolgico de evoluo lenta.
Exames complementares
Neste tpico so detalhados os exames complementares que podem
ser teis para confirmao do diagnstico da tuberculose. Frente a um
conjunto de evidncias clnicas, epidemiolgicas e sociais, os testes de
confirmao utilizados dependero de sua sensibilidade, especificidade
e valor preditivo.
135
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
136
O diagnstico da tuberculose
137
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Sen x P
Vp+ =
(Sen x P) + (1 - Esp) + (1-P)
Sen x P
Vp+ =
(Sen x P) + (1 - Esp) + (1-P)
138
O diagnstico da tuberculose
139
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Mtodos bacteriolgicos
A baciloscopia pelo mtodo Ziehl-Neelsen um exame simples, rpido,
fundamental que os profissionais econmico e o mais utilizado no diagnstico da tuberculose pulmonar.
de sade conheam as condies
que asseguram a confiabilidade
dos resultados da baciloscopia e da A cultura, apesar de ser o mtodo mais especfico e sensvel para detec-
cultura. Para que o laboratrio possa
fornecer resultados, necessrio que
tar o bacilo da tuberculose, est indicada na confirmao de casos de
receba espcimes que provenham do tuberculose pulmonar, sobretudo naqueles com baciloscopia negativa,
local da leso que se investiga e que
sejam identificados, conservados e
no diagnstico da tuberculose extrapulmonar e no diagnstico diferen-
transportados adequadamente. cial com outras doenas respiratrias.
140
O diagnstico da tuberculose
Material
Colheita de escarro
Condutas a boa amostra de escarro a proveniente da rvore brnquica, Ao colher escarro para exame, o
obtida aps esforo da tosse, e no a que se obtm da faringe que, usu- profissional da sade deve observar
sempre as normas de biossegurana.
almente, contm saliva. Solicita-se ao paciente duas amostras de escarro,
sendo a primeira colhida durante a primeira consulta, e a outra no dia
seguinte, ao despertar. O escarro dever ser colhido em local aberto e bem
ventilado. A colheita deve ser feita em potes plsticos descartveis, trans-
parentes, limpos, de boca larga, com tampa de rosca e capacidade de cerca
de 30 a 50 ml. O nome do paciente e o seu nmero de registro devem ser
colocados sempre no corpo e no na tampa do pote.
Quando a expectorao
Orientaes ao paciente para a colheita de escarro escassa, pode-se recorrer a
outros mtodos, como induo
lavar a boca com gua antes de expectorar, para eliminar resduos de do escarro e colheita do
comida, pasta de dente e outros; material por broncoscopia
e lavagem gstrica. O
inspirar profundamente, reter por instantes o ar no pulmo, tossir e lanar o escarro induzido obtido
material no recipiente. Esta operao dever ser repetida at a obteno de trs aps micronebulizao (2-4 ml
de soluo de cloreto de
eliminaes de escarro, evitando que escorra pela parede externa do pote; sdio a 3%).
141
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
142
O diagnstico da tuberculose
Baciloscopia
Preparao do esfregao
1 fase: Colorao
143
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
2 fase: Descoramento
Observao microscpica
144
O diagnstico da tuberculose
Cultura
At o momento, o diagnstico de certeza da tuberculose realizado por
meio da cultura do material da leso, com isolamento e identificao
do bacilo. Os espcimes utilizados para o isolamento de micobactrias
podem ser contaminados, como o caso do escarro, da urina e da leso
de cavidade aberta; ou no contaminados como lquidos, sangue e teci-
dos. No primeiro caso, necessrio eliminar a flora associada que, por
se desenvolver muito mais rapidamente, contamina o meio de cultura e
impede a multiplicao dos bacilos.
145
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Sistema BACTEC
Sistema MGIT
Sistema MB/BacT
146
O diagnstico da tuberculose
falncia de tratamento;
retratamento;
paciente com suspeita de resistncia primria;
contato de paciente resistente;
vigilncia epidemiolgica.
Diagnstico radiolgico da
tuberculose pulmonar
A descoberta dos raios X, no final do sculo XIX, teve grande impacto
no diagnstico da tuberculose. A radiografia do trax representa, muitas
vezes, a primeira abordagem diagnstica, uma vez que a tuberculose
causa anormalidades radiogrficas na maioria dos pacientes.
147
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
148
O diagnstico da tuberculose
Figuras 8 e 9 TB primria
149
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
150
O diagnstico da tuberculose
RX e TC
Fonte: Atlas... (2007).
151
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tuberculose ps-primria RX
Tuberculose ps-primria TC
Fonte: Atlas... (2007).
153
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Forma psedo-tumoral
Forma pneumnica
Fonte: Fundao Nacional de Sade (2002).
154
O diagnstico da tuberculose
RX
Figura 20 Tuberculoma RX e TC
156
O diagnstico da tuberculose
Bronquietasias
Bronquietasias
157
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Enfisema paracicatricial
Fonte: Atlas... (2007).
Prova tuberculnica
A prova tuberculnica um dos exames complementares utilizados no
diagnstico da tuberculose. Se positiva, indica infeco por uma mico-
bactria. Deve-se lembrar que ela no permite distinguir o indivduo
infectado do doente. Em reas onde a vacinao BCG feita rotineira-
mente, sua interpretao pode ser prejudicada. Seu valor maior em
pessoas no vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas h longa data,
j que a memria linfcitria diminui com o tempo.
A tuberculina no deve ser exposta No Brasil, a tuberculina utilizada (PPD-Rt23) aplicada segundo tcnica
luz solar direta.
e material preconizados pela Organizao Mundial da Sade, por via
intradrmica, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo,
na dose de 0,1 ml equivalente a 2UT (unidade tuberculnica). Deve ser
utilizada at a data indicada no rtulo, desde que conservado o frasco
em temperatura entre 4 a 8C. Depois de aberto o frasco, utilizar em at
trinta dias.
158
O diagnstico da tuberculose
Aplicao do teste
Material necessrio
Tuberculina (PPD).
Seringa descartvel de 1 ml com graduao em dcimos de mili-
litros e agulha descartvel com bisel
curto acoplada seringa para injeo intradrmica.
Rgua milimetrada transparente de 10 cm, para leitura da prova.
Processo de execuo
Orientar o indivduo.
Segurar o antebrao esquerdo do indivduo com uma das mos
por baixo, e distender a pele da regio do antebrao com o polegar
e o indicador. Introduzir a agulha com o bisel para cima, na camada
superficial da pele, at o seu desaparecimento. Injetar 0,1 ml de
tuberculina (Figura 26).
159
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Leitura do teste
A leitura da prova tuberculnica dever ser realizada de 72 a 96 horas
aps a aplicao devendo-se:
Interpretao
Quadro 3 Resultado da prova tuberculnica
1. Nos indivduos infectados pelo HIV o resultado > a 5mm considerado reator.
2. Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos prova tuber-
culnica. Pacientes portadores do HIV ou com Aids, inicialmente no reatores,
devero ter sua prova tuberculnica repetida, aps melhora clnica com o uso
de anti-retrovirais.
160
O diagnstico da tuberculose
Efeito booster
O chamado efeito booster ocorre quando se procede a vrias e subseqentes
aplicaes de tuberculina (PPD). A reao observada nestes casos, aps a
aplicao do PPD, pode causar uma falsa impresso de converso do teste,
como se a sensibilidade a micobactrias dormentes ou latentes tivesse
sido restaurada pelo estmulo antignico gerado pelo teste antecedentes.
Na verdade, a reatividade refere-se s injees prvias e no a infeces
antigas. Esse fenmeno pode levar tambm ao aumento do tamanho da
reao no teste subseqente e mais habitual em pessoas acima de 60
anos. Um teste de PPD feito em duas etapas pode identificar o fenmeno
de booster, isto , se o primeiro teste negativo, recomenda-se que seja
repetido uma a duas semanas aps. Se o segundo teste resultar negativo,
a pessoa ser considerada no infectada ou anrgica. Se resultar positivo,
esta reao ser atribuda ao efeito booster, podendo durar at um ano.
A vacina BCG (M. bovis BCG) pode manter o teste tuberculnico positivo
at dois anos em crianas vacinadas ao nascer, estando a interpretao
do teste relacionada idade e ao tempo de vacinao.
161
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Podem ser apontados, ainda, alguns erros tcnicos como causa da hiporre-
atividade prova tuberculnica, tais como: conservao inadequada, prazo
de validade vencido, dose insuficiente, injeo subcutnea, leitura incor-
reta e procedncia no confivel da soluo de tuberculina. Assim, devido
ao grande nmero de interferncias possveis na leitura da prova tuber-
culnica padronizada, devem prevalecer, para o diagnstico da doena, os
dados clnicos, epidemiolgicos, bacteriolgicos e radiolgicos.
Histopatolgico
um mtodo empregado principalmente na investigao das formas extra-
pulmonares. A leso apresenta-se como um granuloma, geralmente com
necrose de caseificao e infiltrado histiocitrio de clulas multinucleadas.
Como esta apresentao ocorre em outras doenas, o achado de BAAR na
leso fundamental para auxiliar o diagnstico de tuberculose.
162
O diagnstico da tuberculose
Outros exames
Novos mtodos de diagnstico vm sendo testados com o intuito de
acelerar a confirmao etiolgica da tuberculose. Tcnicas visando iden-
tificar 1) a presena do M. tuberculosis vivo ou morto, 2) componentes
do bacilo, ou 3) a resposta do hospedeiro contra a infeco tm sido
avaliadas na busca de um mtodo ideal, ou seja, com alta sensibilidade e
especificidade, baixo custo e de realizao rpida e simples.
163
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
164
O diagnstico da tuberculose
165
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
166
O diagnstico da tuberculose
167
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
168
O diagnstico da tuberculose
Outro princpio a avaliao de oxidao-reduo do corante alamar Essas metodologias esto em fase
de avaliao e tm grande potencial
blue, o ensaio de alamar blue em microplaca (MABA), uma metodolo- para serem utilizadas em pases em
gia recentemente comercializada (Alamar Blue Oxidation-Reduction Indica- desenvolvimento, devido ao fato de
serem simples e baratas, alm de
tor, Accumed). Outra avalia o crescimento do bacilo em meio lquido por reduzirem o tempo do diagnstico.
microscpio (MODS).
169
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tuberculose pulmonar
A histria de contato com adulto As manifestaes clnicas podem ser variadas. O dado que chama ateno
com TB, bacilfero ou no, deve ser
muito valorizada, principalmente nas
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por
crianas at a idade escolar. mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade,
tosse, anorexia, perda de peso. A hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita
de tuberculose feita em casos de pneumonia, que no vm apresentando
melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.
Tuberculose miliar.
Velamento de seio costo-frnico derrame pleural geralmente visto em criana maiores de 5 anos.
170
O diagnstico da tuberculose
Legenda:
pts pontos
* Esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG
** SISVAN Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (MS/1997)
171
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tuberculose extrapulmonar
Algumas localizaes extrapulmonares da tuberculose so mais freqen-
tes na infncia: pleura, linfonodos perifricos, ossos e meninges.
Neste captulo, no item Tuberculose A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica
do adulto tuberculose do sistema
nervoso central, voc encontra
de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia
informaes complementares sobre a de pares cranianos e pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso
meningoencefalite tuberculosa.
intracraniana, como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O lquor claro,
com glicose baixa e predomnio de mononucleares. O teste tuberculnico
pode ser no reator.
172
O diagnstico da tuberculose
Critrio A sintomas clnicos e sinais: febre persistente, cefalia, vmitos, rigidez de nuca,
alteraes sensoriais, dficits focais, letargia, estupor.
Critrio D alteraes laboratoriais no LCR: celularidade > 10 leuccitos mm3 com predominncia
de mononucleares; protena > 60mg/dl e glicose < 40 mg/dl.
Obs.: para a populao peditrica, o critrio E inclui confirmao de contato ntimo com portador
adulto de tuberculose (caso ndice) ou teste de PPD com endurao 10 mm (ou com endurao >
ou = 5 mm associado a contato com caso ndice.
Escores:
Grupo 1: meningite tuberculosa: A+B1+ B2 +B3.
Grupo2: Meningite tuberculosa altamente provvel: A +B2+B3+C+D+E.
Grupo 3: Meningite Tuberculosa provvel: A+B2 +B3 +C+D ou E.
Grupo 4: Meningite tuberculosa possvel: A + B2+ B3+ C ou D ou E.
173
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
O item Mtodos bacteriolgicos, Na presena de sintomas sugestivos da doena, mas com baciloscopia
j apresentado, comenta sobre
a indicao da cultura para
negativa, h indicao de cultura para BK no escarro e exame radio-
confirmao de tuberculose lgico do trax. Embora a radiologia seja um mtodo rotineiramente
pulmonar. Faa uma releitura do
item, se for necessrio.
empregado no diagnstico da tuberculose, deve-se ter em mente que
no existe imagem patognomnica da doena; no existe imagem que,
quando presente, confira certeza ao diagnstico. Tuberculose pulmo-
nar pode causar desde nenhuma a qualquer imagem na radiografia.
Conforme comentado no item Diagnstico radiolgico da tuberculose
pulmonar, existem imagens sugestivas da doena, mas que tambm
podem espelhar outros diagnsticos.
174
O diagnstico da tuberculose
Tuberculose extrapulmonar
Depois de penetrar no organismo atravs da via respiratria, o M. tuber-
culosis pode se disseminar e instalar-se em qualquer rgo. Esta disse-
minao pode acontecer em dois momentos distintos: durante a primo-
infeco, quando a imunidade especfica ainda no est desenvolvida,
e aps a primo-infeco, a qualquer tempo, se houver uma queda na
capacidade do hospedeiro em manter o bacilo nos seus stios de implan-
tao primria.
175
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Caractersticas gerais
176
O diagnstico da tuberculose
Tuberculose pleural
Embora se deva contigidade com o processo parenquimatoso, alguns A tuberculose pleural a forma da
doena mais comum em nosso meio.
autores defendem a possibilidade de disseminao hematognica como
forma do bacilo alcanar a pleura, em funo da apresentao bilateral
do derrame, observada em poucos casos. Pode acompanhar a tubercu-
lose pulmonar ativa primria ou ps-primria. A clnica caracteriza-se
por dor tipo pleurtica, de instalao sbita ou insidiosa, podendo acom-
panhar-se de tosse seca no muito importante. Os sintomas constitucio-
nais podem estar presentes, particularmente febre, com as caractersticas
idnticas febre da tuberculose pulmonar. Com o aumento do lquido
pleural, sobrevm dispnia de intensidade varivel. A propedutica de
derrame pleural.
177
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
178
O diagnstico da tuberculose
do seu resultado for combinada com alguns outros dados como idade
(inferior a 45 anos), quantidade de protenas (exsudato) e distribuio
diferencial de clulas no lquido pleural (predomnio linfocitrio). Estes
resultados possibilitam o diagnstico seguro do pleuriz tuberculoso,
com uma simples puno do espao pleural, sem necessidade de bip-
sia de pleura, tornando possvel o procedimento at em consultrios.
Tratando-se de mtodo colorimtrico, a dosagem da ADA passvel de
execuo em laboratrios sem grande aparato tecnolgico.
179
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tuberculose ganglionar
A tuberculose ganglionar a A tuberculose do sistema linftico compromete sobretudo os gnglios da
segunda forma mais comum da
doena. cadeia cervical, mais comumente os anteriores, e com um leve predom-
nio direita. A doena mais comum em mulheres (2:1).
180
O diagnstico da tuberculose
TC
181
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tuberculose miliar
A tuberculose miliar o arqutipo da tuberculose extrapulmonar. Acon-
tece por descarga importante de bacilos na circulao, sem possibilidade
de conteno da doena pelo sistema imune. Acomete sobretudo pacien-
tes com baixa imunidade, como crianas pequenas, principalmente as
no vacinadas, idosos e portadores de imunodeficincias.
182
O diagnstico da tuberculose
183
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
185
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
2.3 HIV1 (vrus da Aids) uma minoria dos pacientes com infeco
aguda por HIV pode apresentar meningite assptica/encefalite, neuro-
patia perifrica e polineuropatia ascendente (S. de Guillian Barr). Os
sintomas desaparecem aps 10 a 15 dias.
186
O diagnstico da tuberculose
as idades, embora seja mais comum nos adultos com idade entre 30 e 60
anos. De incio insidioso, na maioria dos casos, os sinais e sintomas mais
comuns so: cefalia, febre, nusea, vmito, alterao no nvel de cons-
cincia, alteraes de comportamento e os sinais de irritao menngea.
No entanto, chama ateno a intensidade da cefalia (devido grande
hipertenso intracraniana) e o freqente envolvimento da acuidade
visual manifestado por embaamento da viso, por diplopia e por fotofo-
bia. As alteraes do lquor em muito se assemelham ao da tuberculose,
mas a pesquisa direta de fungos (preparao com tinta da China) capaz
de demonstrar o agente etiolgico em aproximadamente 60% dos casos,
num primeiro exame. A pesquisa de antgenos criptocccicos por prova
de Ltex, exame de alta sensibilidade, no reagente.
187
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tuberculose renal
A tuberculose do sistema urinrio acomete indivduos com mdia de 45
anos, sendo talvez a forma de tuberculose que apresenta maior perodo
de latncia. O tempo entre a primo-infeco e as manifestaes clnicas
pode chegar at 20 anos.
188
O diagnstico da tuberculose
190
O diagnstico da tuberculose
Tuberculose ssea
A via de chegada a hematognica, embora, em algumas circunstn-
cias, a disseminao linftica possa ser responsvel pela contaminao
de estruturas sseas. Exemplo disso a espondilite, que pode acontecer
a partir da tuberculose pleural.
191
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
192
O diagnstico da tuberculose
Tuberculose oftlmica
A tuberculose oftlmica pode atingir qualquer parte do olho, mas a vea
a regio mais comprometida. O diagnstico presuntivo e leva em con-
siderao o aspecto granulomatoso observado ao fundo de olho e o PPD
que reator forte. Geralmente no h concomitncia com leses pulmo-
nares em atividade, com exceo da tuberculose disseminada, na qual se
observam os tubrculos corides, associados a leses miliares no pulmo.
193
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
194
O diagnstico da tuberculose
Radiologia
A apresentao radiografia pulmonar pode variar de acordo com o
grau de comprometimento da imunidade. Numa fase precoce da infeco
pelo HIV, os achados radiolgicos se assemelham queles encontrados no
paciente no infectado pelo HIV, com acometimento de pices pulmo-
nares inclusive cavitao. Quando em uma fase mais avanada, porm,
so comuns os infiltrados intersticiais (indistinguveis dos observados na
pneumonia por P. carinii), os infiltrados em localizaes incomuns e as
adenomegalias mediastinais.
Perfil imunolgico
Quanto ao teste tuberculnico como auxiliar no diagnstico de TB,
embora a anergia nem sempre esteja correlacionada com evidncia cl-
nica de imunossupresso, parece, no entanto, diretamente relacionada
com a funo imune. Alguns estudos mostraram que, apesar de a aner-
gia ser freqente num estgio avanado da Aids, 50% a 80% dos indi-
vduos soropositivos sem quadro instalado de Aids, no entanto, reagem
ao PPD, e um tero ou a metade dos pacientes com Aids e tuberculose
apresentam endurao maior que 10mm.
Perfil laboratorial
A confirmao bacteriolgica do diagnstico de TB em HIV+ de grande
importncia, em funo de todas as implicaes decorrentes da interao
de drogas antituberculose e anti-retrovirais. Alm disso, muitas vezes o
diagnstico diferencial entre a pneumonia por P. carinii e a tuberculose
implica a adoo de teraputicas imediatas, que podero influenciar deci-
sivamente no curso da doena. Por outro lado, a concomitncia dessas
duas doenas no incomum, e a instituio de tratamento para uma
delas, sem melhora evidente, pode ser indicativo da presena da outra.
Assim, para todo paciente com suspeita de tuberculose, deve ser pesqui-
sada a presena do bacilo em espcimes biolgicos relacionados aos sinais/
sintomas apresentados. Muitas vezes, no entanto, a baciloscopia direta
nesses pacientes pode ser negativa, seu diagnstico sendo feito somente
atravs da cultura. Alm disso, a recuperao de bacilo da tuberculose
em hemocultura uma outra possibilidade, quando h forte suspeita
de TB e somente sintomas gerais. A indicao rotineira de cultura em
material biolgico desses pacientes, portanto, j est estabelecida.
196
O diagnstico da tuberculose
Aconselhamento
Atualmente a poltica adotada pelo Ministrio da Sade incorpora um As idias apresentadas neste item
foram extradas e adaptadas da
forte componente TB/HIV que especifica atividades de colaborao e publicao Aconselhamento em DST/
reafirma o interesse do PNCT em repetir os esforos bem-sucedidos de HIV/Aids para a Ateno Bsica, do
Ministrio da Sade (BRASIL, 2003).
mobilizao social do PN-DST/Aids.
197
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Habilidades de comunicao
Conhecimento tcnico
Livre de juzo de valor
Postura tica
Sensibilidade s questes socioculturais e emocionais
Sensibilidade s demandas singulares de cada usurio
Atitude emptica
198
O diagnstico da tuberculose
Apoio emocional
Avaliao de riscos
Conversar sobre estilo de vida, exposies a situaes de risco para as Este momento tambm deve incluir
infeces relacionadas s prticas sexuais e ao uso de drogas auxilia o o planejamento cuidadoso de
estratgias para a reduo de
usurio a perceber melhor seus comportamentos e as possibilidades de riscos, adoo de prticas mais
exposio ao HIV. seguras, promoo da sade e
qualidade de vida.
199
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
No momento da ao educativa
200
O diagnstico da tuberculose
No momento do pr-teste
No momento do ps-teste
201
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
202
O diagnstico da tuberculose
203
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Testes rpidos
Existem, atualmente, diversos testes rpidos para a deteco de anticor-
pos anti-HIV de metodologia simples, utilizando antgenos virais fixados
em um suporte slido e acondicionados em embalagens individualiza-
das, permitindo a testagem individual das amostras. So testes usados
principalmente em triagem e produzem resultados em, no mximo, 30
minutos. Os testes rpidos devero ser realizados por profissionais da
sade devidamente capacitados e o sistema submetido a controle de
qualidade, como feito para os laboratrios que realizam a sorologia
convencional. Os resultados no reagentes nos testes rpidos devem ser
comunicados por profissionais devidamente treinados, que informem o
indivduo sobre as limitaes do teste. Resultados reagentes nesses testes
devem ser obrigatoriamente submetidos a testes confirmatrios antes de
serem entregues aos pacientes.
a) as amostras negativas nos dois testes rpidos tero seu resultado defi-
nido como Amostra negativa para HIV;
204
O diagnstico da tuberculose
Observaes:
205
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Referncias
AFIUNE, J. B.; IDE NETO, J. Diagnstico de tuberculose pulmonar escarro negativo. Jornal de
Pneumologia, So Paulo, v. 19, n. 1, p. 37-41, mar. 1993.
AHUJA, G. K. et al. Diagnostic criteria for tuberculous meningitis and their validation. Tubercle and
Lung Disease, v. 75, p. 149-152, 1994.
AMERICAN THORACIC SOCIETY WORKSHOP. Rapid diagnostic tests for tuberculosis: what is the
appropriate use? American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 155, n. 5, p. 1804-
1814, 1997.
206
O diagnstico da tuberculose
ARAJO, M. E. I. et al. DNA fingerprint of Mycobacterium tuberculosis patients with and without
AIDS in Rio de Janeiro. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, v. 31, p. 369-372, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Aes de preveno ao HIV e outras DST na ateno bsica sade. In:
______. Programa de Sade da Famlia: caderno da ateno bsica s DST e infeco pelo HIV/Aids.
Braslia, 2003. (Cadernos de Ateno Bsica).
BROWN, T. J. et al. Evaluation of three commercial detection systems for Mycobacterium tuberculosis
where clinical diagnosis is difficult. Journal of Clinical Pathology, v. 52, p. 193-197, 1999.
BRUNELLO, F.; FONTANA, R. Reliability of the MB/BacT system for testing susceptibility of
Mycobacterium tuberculosis complex isolates to antituberculous drugs. Journal of Clinical
Microbiology, v. 38, p. 872-873, 2000.
CAMINERO LUNA, J. A. Guia de la tuberculosis para mdicos especialistas. Paris: Union Internacional
Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratrias, 2003
207
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
CANETTI, G. W. et al. Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensivity, and the use of
sensitivity tests in tuberculosis control programmes. Bulletin of the World Health Organization, v. 41,
p. 21-43, 1969.
CAPONE, D. et al. Diagnstico por imagem da tuberculose pulmonar. Pulmo RJ, v. 15, n. 3,
p. 166-174, 2006.
______; MOGAMI, R.; MIYAGUI, T. Tomografia computadorizada de alta resoluo nas doenas
difusas pulmonares: correlao anatomopatolgica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003.
CHEDORE, P.; JAMIESON, F. B. Rapid molecular diagnosis of tuberculous meningitis using the Gen-
probe Amplified Mycobacterium Tuberculosis direct test in a large Canadian public health laboratory.
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 6, p. 913-919, 2002.
CHIEN, H. P. et al. Comparison of the Bactec MGIT 960 with Lowenstein-Jensen medium for recovery
of mycobacteria from clinical specimen. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 4,
p. 866-870, 2000.
CHRETIEN, J. et al. Diagnostic aspects. In: ______; BIGNON, J.; HIRSCH, A. The pleura in health and
disease. New York: Marcel Dekker, 1985. p. 154-64.
COHN, D. L.; OBRIEN, R. J. The use of restriction fragment length polymorphism (RFLP) analysis for
epidemiological studies of tuberculosis in developing countries. International Journal of Tuberculosis
and Lung Disease, v. 2, n. 1, p. 16-26, Jan. 1998.
CROFTON, J.; HORNER, N.; MILLER, F. Tuberculosis in children. In: DAVIES, P. D. (Ed.). Clinical
tuberculosis. Londres: Macmillan, 1992. p. 29-82.
208
O diagnstico da tuberculose
FOURIE, P. B. et al. Procedures for developing a simple scoring method based on unsophisticated
criteria for screening children for tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, v. 2, p. 116-123, 1998.
______; BLOOM, B. R. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: MURRAY, J. F. (Ed.); NADEL,
J. . (Ed.). Textbook of respiratory medicine. 2nd. ed. Philadelphia: Saunders, 1988. p. 1094-1160.
KALANTRI, S. et al. Bacteriophage based tests for the detection of Mycobacterium tuberculosis in
clinical specimens: a systematic review and meta- analysis. BMC Infectious Diseases,v. 5, p. 59, 2005.
KENT, J. S. et al. Tuberculous Meningitis: A 30: year review. Clinical Infectious Diseases, v. 17, p. 987-
994, 1993.
KNAPP, R. G.; MILLER, M. C. Clinical epidemiology and biostatistics. In: ______ (Ed.). Describing the
performance of a diagnostic test. Baltimore: Willians & Wilkins, 1992. p. 31-52.
209
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
LEE, K. S. et al. Utility of Ct in the evaluation of pulmonary tuberculosis in patients without AIDS.
Chest, v. 110, p. 977-984, 1996.
MCCONKEY, S.J et al. Prospective use of molecular typing of Mycobacterium tuberculosis by use of
restriction fragment-length polymorphism in a public tuberculosis-control program. Clinical Infectious
Diseases, v. 34, p. 612-619, 2002.
MCGUINESS, G. et al. High resolution CT findings in miliary lung disease. Journal of Computer
Assisted Tomography, v. 16, p. 384-390, 1992.
MEIER, T. et al. Sensitivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay (T SPOT-TB) for
diagnosis of tuberculosis in clinical practice. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious
Diseases, v. 24, p. 529-536, 2005.
MELO, F. A. F. et al. Diagnstico da tuberculose pleural pela ADA, isolada ou combinada a outras
variveis, inclusive em HIV-positivos. Folha Med,v. 119, p. 9-22, 2000.
______ et al. Tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa em servio de referncia. Jornal de
Pneumologia, So Paulo, p. 16, 1990. Suplemento.
______; CESTARI FILHO, F.; QUILICI, B. Tuberculose pulmonar abacilfera e tratamento de prova.
Jornal de Pneumologia, So Paulo, v. 14, p. 168, 1988. Suplemento.
MUKHOPADHYAY, A. et al. Prospective study of a new serological test (ASSURE TB Rapid Test) for the
diagnosis of pulmonary tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 10, p.
620-624, 2006.
OPTICAN, R. J.; OST, A.; RAVAIN, C. E. High-resolution compuated tomography in the diagnosis of
miliary tuberculosis. Chest, v. 102, p. 941-943, 1992.
PALACI, M. et al. Evaluation of mycobacteria growth indicator tube for recovery and drug
susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis isolates from respiratory specimens. Journal of
Clinical Microbiology, v. 34, p. 762-764, 1996.
210
O diagnstico da tuberculose
PALOMINO, J. C. Newer diagnostics for tuberculosis and multi-drug resistant tuberculosis. Current
Opinion in Pulmonary Medicine, v. 12, n. 3, p. 172-178, May 2006.
PERKINS, M. D.; ROSCIGNO, G.; ZUMLA, A. Progress towards improved tuberculosis diagnostics for
developing countries. The Lancet, v. 367, n. 9514, p. 942-943, 18 Mar. 2006.
SCHAAF, H. S.; DONALD, P. R.; SCOTT, F. Maternal chest radiography as supporting evidence for the
diagnosis of tuberculosis in childhood. Journal of Tropical Pediatrics, v. 37, p. 223-225, 1991.
STEGEN, G.; JONES, K.; KAPLAN, P. Criteria for guidance in the diagnosis. Pediatrics, v. 43, n. 2, p.
260-263, 1969.
WANG, Y. H. et al. The high value of high-resolution computed tomography in predicting the activity
of pulmonary tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, v. 7, p. 563-568,
2003.
211
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
______. ______: WHO report 2008. Geneva, 2008. (WHO/HTM/TB/2008.393). Disponvel em: <www.
who.int/tb/publications/global_reports/en/>. Acesso em: 25 mai. 2008.
212
IV O tratamento e a
preveno contra a
tuberculose
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
214
Organizao e acompanhamento do tratamento
8. Organizao e
acompanhamento do
tratamento
Ana Lourdes da Costa Rocha, Eduardo Pamplona Bethlem, Fernando Augusto Fiza
de Melo, Gensio Vicentin, Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos, Lia Leyla
de Menezes, Jorge Alexandre Sandes Milagres, Jorge Luiz da Rocha, Luiz Carlos Corra
da Silva, Margareth Pretti Dalcolmo, Maria Jos Procpio, Maria das Graas R. Oliveira,
Miguel Aiub Hijjar, Waldir Teixeira Prado, Walkria Pereira Pinto,
A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% Adeso do paciente ao tratamento
mdico uma perspectiva de
dos casos novos, desde que obedecidos os princpios da quimioterapia e abordagem que leva em conta
se assegure que no haja abandono do tratamento. A associao medi- certos comportamentos, de um
determinado indivduo na condio
camentosa adequada, a dosagem correta, o uso por tempo suficiente e de paciente clnico. Caracterizada
a adeso do paciente ao tratamento so os meios para evitar a persistn- como um processo, a questo
complexa, pois no se esgota nos
cia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia s drogas, garantindo, gestos e nas atitudes imediatamente
assim, a cura do paciente. O diagnstico precoce e o tratamento adequado observveis, sendo parte de um
todo comportamental que inclui
so considerados as principais estratgias de controle da TB para reduzir outras variaes significativas de
as fontes de infeco e o impacto da doena na comunidade. uma cultura para outra e, mesmo
dentro de uma mesma cultura, de
um segmento cultural e mesmo para
outros atores sociais.
Promovendo a regularidade
do tratamento
No Brasil, o tratamento da TB gratuito e fornecido pelo SUS. O Minis-
trio da Sade realiza a compra e a distribuio da medicao em todo
o territrio nacional. Quando o tratamento e realizado corretamente,
nos pacientes que adoecem pela primeira vez, a cura praticamente de
100%. O tratamento tem a durao de seis meses e no pode ser inter-
rompido. Quando no h adeso do paciente, e ele o abandona antes de
completar os seis meses, existe grande risco de que o paciente fique com
a doena crnica podendo, inclusive, morrer.
216
Organizao e acompanhamento do tratamento
A estratgia DOTS
Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a
recomendar um conjunto de medidas tcnicas e gerenciais conhecidas
como DOTS. Os princpios do DOTS foram primeiramente elaborados
217
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Nos Estados Unidos, esta estratgia ficou conhecida como Directly Observed
Therapy (DOT). Em 1994, nasceu a sigla DOTS (directly observed treat-
ment), modificando o comumente usado DOT e incluindo um elemento
considerado chave da estratgia o SCC (the shortcourse chemotherapy),
esquema de tratamento encurtado para 6 meses, em uso no Brasil desde
o final dos anos 1970, como veremos a seguir. A sigla considerada
pela OMS uma bandeira para implementar o controle da TB em todo o
mundo, sendo conhecida como estratgia DOTS e preconiza:
218
Organizao e acompanhamento do tratamento
219
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Diretrizes do DOTS
A estratgia DOTS, em seu conjunto, uma interveno que visa
aumentar a probabilidade de cura dos doentes em funo da garantia
do tratamento assistido, contribuindo para a interrupo da transmisso
da doena e para a preveno do aparecimento e da disseminao da
TBMR. Com o DOTS, o paciente recebe a medicao e tem a tomada
da medicao observada diretamente. No Brasil a estratgia prev o
tratamento supervisionado nas seguintes modalidades:
220
Organizao e acompanhamento do tratamento
A superviso da tomada
dos medicamentos
A superviso direta por um profissional de sade uma das estratgias
possveis de aumentar a adeso do tratamento. O envolvimento de um
familiar ou de pessoa da comunidade para acompanhar o tratamento
tambm uma alternativa de superviso.
As bases bacteriolgicas e
farmacolgicas do tratamento
As bases bacteriolgicas e farmacolgicas sustentam cientificamente o
alto poder de cura dos tratamentos padronizados no Brasil. Alguns con-
ceitos, considerados fundamentais, devem ser do domnio intelectual e
prtico da equipe de sade, como os de persistncia bacilar, resistncia
aos medicamentos, fases de ataque e de manuteno do tratamento,
doses e efeitos colaterais dos frmacos em uso. O entendimento destes
conceitos d segurana atuao dos profissionais e sua traduo, em
linguagem adequada, para as pessoas afetadas pela TB, podem melhorar
sua adeso.
Bacteriologia da tuberculose
Dentre as diversas caractersticas do M. tuberculosis, trs so importantes
para entender o tratamento quimioterpico:
221
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Aerobiose estrita
Multiplicao lenta
Alta proporo de mutantes resistentes
Multiplicao lenta
Na medida que seu metabolismo sobretudo direcionado para a cons-
truo da cpsula lipdica e se faz em detrimento da construo protica
celular, o bacilo apresenta uma contradio entre contedo (citoplasma)
e continente (cpsula), tornando lenta sua diviso celular. Por encontrar
dificuldades de penetrao atravs da cpsula, os medicamentos s agem
223
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
224
Organizao e acompanhamento do tratamento
Resistncia adquirida Por seleo de germes resistentes por quimioterapia de baixa potncia,
por irregularidade ou por abandono.
Resistncia primria Por transmisso de bacilos selecionados pela resistncia adquirida para
pacientes sem tratamento anterior.
225
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
226
Organizao e acompanhamento do tratamento
Medicamentos antituberculose
Os principais medicamentos antituberculose utilizados atualmente esto
apresentados no Quadro 4. Dentre eles, os mais usados so a rifampicina
(R), a isoniazida (H), a pirazinamida (Z), o etambutol (E), a estreptomi-
cina (S) e a etionamida (Et).
227
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
6. Regimes intermitentes, quer com duas, quer com trs tomadas por
semana, tm rendimento igual aos dirios.
Estudos de quimioterapia
228
Organizao e acompanhamento do tratamento
229
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
230
Organizao e acompanhamento do tratamento
Vias de administrao
De acordo com sua absoro, os medicamentos podem ser administrados
por via oral ou parenteral. Os de uso oral, como a R, a H, a Z e o E, so
mais cmodos do que os injetveis, como os aminoglicosdios.
A potncia dos medicamentos pode ser medida por seus nveis de difu-
so srica e tecidual. A isoniazida e a rifampicina so os de melhor
difuso tecidual, alcanando concentrao srica mxima (pico srico)
2 a 4 horas depois de ingeridas. Para a eliminao dos germes persis-
tentes e para a esterilizao das leses, a capacidade de penetrao nos
macrfagos assume importncia capital. A rifampicina, a pirazinamida
e o etambutol penetram no macrfago. Tambm o pH do meio pode
interferir na ao dos medicamentos. A pirazinamida, cujo componente
ativo o cido pirazinico, tem uma boa atuao em pH cido (interior
do macrfago e nas zonas acidificadas de inflamao aguda das leses
fechadas). A estreptomicina, por sua vez, s age em pH neutro presente
nas paredes das leses cavitrias.
Monitorando o tratamento
Monitorar a resposta ao tratamento uma ao das mais importantes no
controle da TB. No caso dos bacilferos, o controle do tratamento deve sem-
pre ser feito atravs de baciloscopias mensais no escarro. Idealmente, durante
todos os 6 meses de quimioterapia, deve ser colhida amostra de escarro para
231
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Esquemas de tratamento
No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da TB obedecem
a um sistema de tratamento normalizado pelo Ministrio da Sade (Normas
Tcnicas do Guia de Vigilncia da Tuberculose) (FUNDAO NACIONAL
DE SADE, 2002), que prev o tratamento dos casos com base na histria
teraputica e bacteriolgica, e que so apresentados a seguir.
232
Organizao e acompanhamento do tratamento
Em 1907, Oswaldo Cruz, ento Diretor Geral de Sade Pblica, iniciou a primei-
ra ao pblica efetiva contra a doena no Brasil. Em 1920, criou-se a Inspetoria
de Profilaxia da Tuberculose, priorizando a descoberta e tratamento adequado
dos doentes. A seguir, em 1926, o Departamento Nacional de Sade Pblica
criou aes profilticas, hospitalares, dispensriais e laboratoriais, coordenadas
pelo Setor Pblico. Na dcada de 1940, ainda na era pr-quimioterpica, a es-
tratgia adotada para o controle da doena era de um leito para cada bito por
tuberculose j que o tratamento era hospitalar, preferencialmente o pneumot-
rax e outras tcnicas cirrgicas. Impossibilitados de se atingir a meta, optou-se
pelos dispensrios, unidades ambulatoriais responsveis pelo diagnstico e tra-
tamento da tuberculose. Datam de ento a obrigatoriedade do exame radiolgi-
co peridico e a vacinao BCG oral para todos os recm-nascidos.
233
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Em 1979, o esquema foi novamente modificado, passando a ser composto pela ri-
fampicina, pela isoniazida e pela pirazinamida, com 6 meses de durao (2RHZ/4RH).
O esquema encurtado eficaz e menos txico, apesar de 20 vezes mais caro
que o anterior. Entretanto, seu uso, associado a uma poltica racional de reduo
de hospitalizaes, trouxe economia significativa de recursos, possibilitando sua
implementao em todo o pas, de forma pioneira em todo o mundo.
234
Organizao e acompanhamento do tratamento
235
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Esquema II
Quadro 6 Esquema II 2 RHZ/7RH indicado para a forma meningoenceflica da
tuberculose
236
Organizao e acompanhamento do tratamento
237
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
O tratamento, se necessrio, ser O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto do escarro,
prolongado por mais trs meses,
perodo em que o caso deve ser na altura do 5 ou do 6 ms, isoladamente, no significa falncia do
redefinido ou concludo. esquema, em especial se acompanhado de melhora clnica e radiolgica.
Neste caso, o paciente ser acompanhado com exames bacteriolgicos.
Em pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insa-
tisfatria, o prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser
uma opo para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais com-
Sempre que possvel, deve-
se consultar uma unidade de
plexos e de menor eficcia.
referncia antes de decidir por
estas medidas. Quadro 8 Esquema III (E III) 3SZEEt/9EEt indicado nos casos de falncia de
tratamento dos Esquemas I e I R
238
Organizao e acompanhamento do tratamento
Esquemas intermitentes
O modelo original sobre a intermitncia no tratamento da tuberculose
foi demonstrado ao final da dcada de 1960 por Franoise Grumbach
e Georges Canetti, (1969) ambos do Instituto Pasteur, na Frana. Con-
siderando que a tuberculose no modelo murino traduzia experimen-
talmente um modelo aplicvel doena no homem, no que concerne
persistncia bacilar, estes autores testaram a associao isoniazida-
esptreptomicina, aplicada duas vezes por semana, e concluram que
os resultados em termos de esterilizao bacteriana e sua persistncia
variam em funo de trs fatores: a freqncia de administrao, a dose,
239
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Tratamento cirrgico
A cirurgia um procedimento a ser considerado na preveno do dano
definitivo seqelas sintomticas, sangramento causado principal-
mente aos pulmes. Sua indicao deve basear-se criteriosamente no
benefcio esperado, atravs de estudos funcionais respiratrios.
240
Organizao e acompanhamento do tratamento
Tuberculose multirresistente
A multirresistncia um fenmeno biolgico considerado iatrognico,
fruto de tratamentos inadequados pelo uso irregular de medicamentos
ou pela utilizao de esquemas teraputicos de baixa potncia. Em algu-
mas regies do mundo, o nmero de casos vem aumentando nos lti-
mos anos, como nos pases da antiga Unio Sovitica, Ir, Israel, China
e na Amrica Latina, Argentina e Peru.
Caso confirmado
Caso provvel
242
Organizao e acompanhamento do tratamento
243
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
244
Organizao e acompanhamento do tratamento
245
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Papel da cirurgia
At o advento da quimioterapia, a cirurgia foi uma proposta resolutiva para o
tratamento da tuberculose pulmonar. Desde a introduo dos medicamentos
246
Organizao e acompanhamento do tratamento
Tratamento da associao
tuberculose HIV/Aids
O tema que mais desafios tem imposto ao mdico o referente ao trata-
mento da TB no paciente co-infectado, especialmente naquele em uso de
247
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Situao Recomendao
Paciente virgem de tratamento Tratar TB por seis meses com Esquema I (E-1)(1) recomendado pelo
para tuberculose Ministrio da Sade. Aps a estabilidade clnica(2), determinar
contagem de linfcitos T-CD4+ e carga viral para avaliar
necessidade de TARV(3).
Meningoencefalite tuberculosa Tratar TBC por nove meses, com Esquema II (E-2)(4) recomendado
pelo Ministrio da Sade. Iniciar ou substituir a TARV por
esquemas compatveis com uso concomitante de rifampicina.
248
Organizao e acompanhamento do tratamento
Situao Recomendao
Retratamento para tuberculose Tratar TB por seis meses, com Esquema I reforado IR (E-1R)(5,6),
recomendado tuberculose pelo Ministrio da Sade. Iniciar
ou substituir a TARV por esquemas compatveis com uso
concomitante de rifampicina.
Falha no tratamento Tratar TB por 12 meses, com Esquema III (E-3)(7, 8) recomendado
da tuberculose pelo Ministrio da Sade. Iniciar ou substituir TARV pelo esquema
considerado mais adequado do ponto de vista imunolgico e
virolgico.
35 - 45 kg > 45 kg
Rifampicina (1)
10 450 600
Isoniazida (1)
10 300 400
Pacientes com meningoencefalite tuberculosa devero utilizar doses mais elevadas de rifampicina (20mg/kg, com dose mxima de
(1)
600mg/dia) e isoniazida (20mg/kg, com dose mxima de 400mg/dia), mesmo com peso corporal abaixo de 45kg.
(2)
Devido ao uso freqente e concomitante de outras drogas potencialmente hepatotxicas (ex.: sulfamdicos, imidazlicos, inibidores de
protease etc.), a dose de pirazinamida poder ser reduzida em pacientes HIV+ at o limite mnimo de 25mg/kg/dia, respeitando-se os
limites mximos de dose diria estabelecidos conforme o peso corporal do paciente.
249
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
250
Organizao e acompanhamento do tratamento
251
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
5. Febre. 5. Orientar.
252
Organizao e acompanhamento do tratamento
6. Febre. 6.Orientar.
253
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
254
Organizao e acompanhamento do tratamento
255
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Situaes especiais
Hepatopatas
A rifampicina uma droga metabolizada no fgado e excretada princi-
palmente pela via biliar. Admite-se que 2/3 da dose sejam eliminados
pela bile. O restante da dose no metabolizada reabsorvido no intes-
tino, aumentando progressivamente o nvel srico at que, ao fim de
aproximadamente 14 dias, ocorre produo de enzimas que estimulam
o metabolismo da prpria rifampicina.
256
Organizao e acompanhamento do tratamento
Portanto, nos alcoolistas, nos cirrticos, nos pacientes com hepatite aguda
ou crnica, o uso da rifampicina dever ser evitado. Nos casos em que seu
uso indispensvel, a dose dever ser reduzida em 30% a 40%.
Nefropatas
Nos pacientes nefropatas, necessrio conhecer o clearance da creati-
nina antes de iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o
ajuste das doses (Quadro 14).
257
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Legenda:
CAVH Hemofiltragem artrio-venosa contnua
CAPD Dilise peritoneal crnica ambulatorial
D Reduo da dose
I Aumento do intervalo entre as doses
GFR Filtrao glomerular renal
258
Organizao e acompanhamento do tratamento
(RMP)
(PZA)
RMP, INH, Cetoconazol (maior hepatotoxicidade)
(EMB)
Anticidos (*) (diminui absoro do EMB)
DDI e DDC (potencializa a neurite perifrica)
(AMINOGLICOSDEOS)
Cefalosporina (maior nefrotoxicidade)
Polimixinas ( )
Drogas curarizantes (efeito aditivo)
(ETH)
Antituberculostticos (maiores efeitos adversos)
DDC (potencializa a neurite perifrica)
Fonte: Morrone e outros (1993)
259
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Hospitalizando um paciente
em tratamento
Com a introduo de esquemas teraputicos efetivos, as necessidades de
hospitalizao de pacientes com tuberculose reduziram-se muito. Atual-
mente, a hospitalizao recomendada apenas em casos especiais e de
acordo com as seguintes prioridades:
Meningoencefalite;
Indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose;
Complicaes graves da tuberculose ou de co-morbidades;
Intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves;
Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
Em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos
com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um
caso de retratamento ou falncia.
Referncias
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and
children. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 149, n. 5, p. 1359-1374, 1994.
BARCO, P.; CARDOSO, R. F. Tuberculose e resistncia s drogas. Laes & Haes, n. 141, p. 130-144,
fev./mar. 2003
BRAGA, J. U.; BARRETO, A. W.; HIJJAR, M. A. National wide survey of tuberculosis drug resistance in
Brazil. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,v. 3, p. S121, 1999. Suplemento 1.
260
Organizao e acompanhamento do tratamento
CAMINERO LUNA, J. A. Guia de la tuberculosis para mdicos especialistas. Paris: Union Internacional
Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratrias, 2003.
CANETTI, G. W. et al. Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensivity, and the use of
sensitivity tests in tuberculosis control programmes. Bulletin of the World Health Organization, v. 41,
p. 21-43, 1969.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Multidrug resistance tuberculosis. Draft module
V.In: ______. Public Health Advisor Training Bureau of Tuberculosis Control. New York : Departament
of Health, 1994.
______. National MDR-TB task force: national action plan to combat multidrug resistant
tuberculosis. Atlanta, Apr. 1992. p. 11-57.
CENTRO DE REFERNCIA PROF. HLIO FRAGA. Projeto MSH: tuberculose multirresistente: guia de
vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade, 2007.
COHN, D. L.; BUSTREO, F.; RAVIGLIONE, M. C. Drug resistant tuberculosis: review of wirldwide
situation and the WHO/IUATLD global surveillance project. Clinical Infectious Diseases, v. 24, p. 121-
130, 1997. Suplemento 1.
DALCOLMO, M. P. et al. Drug resistance patterns and outcomes among tuberculosis (TB) cases in
Brazil. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 159, n. 3, p. A553, 1999.
FALCO, E. C. Oswaldo Cruz monumento histrico: campanhas e inquritos. [S.l.: s.n.], 1971. v.6, p. 196.
261
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
KRITSKI, A. L. et al. Retreatment tuberculosis cases factors associated with drug resistance and
adverses outcomes. Chest, v. 111, 1162-1167, 1997.
MORRONE, N. et al. Reaes adversas e interaes das drogas tuberculostticas. Jornal Pneumologia,
So Paulo, v. 19, p. 52-59, 1993.
______ et al. Isoniazid and rifampicin resistance and prior treatment for tuberculosis. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, p. 1277-1281, 2003.
PABLOZ-MENDES, A. et al. Global surveillance for antituberculosis drug resistance 1994-1997. New
England Journal of Medicine, v. 338, p. 1641-1649, 1998.
PISCITELLI, S. C.; GALLICANO, K. D. Interactions among drugs for HIV and opportunistic infections.
New England Journal of Medicine, v. 344, n. 13, p. 984-996, 29 Mar. 2001.
SCHRIER, R. W.; GOTTSCHALK, C. W. Diseases of kidney. 6th ed. [S.l.]: Little Brown, 1996.
TUSET, M. et al. Interacciones entre los antirretrovirales y los frmacos utilizados en tratamiento de la
tuberculosis. Enferm. Emerg., v. 2, n. 1, p. 16-32, 2000.
US PUBLIC HEALTH SERVICES AND INFECTIOUS DISEASE SOCIETY OF AMERICA WORKING GROUP.
USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections (OIs) in persons infected with
human immunodeficiency virus HIV/Aids. [S.l.], 2001. Disponvel em: <www.hivatis.org/guidelines/
OIGuidelinesJuly2001.pdf>. Acesso em: 14 mai. 2008.
______. The global plan to stop TB 2006-2015. Geneva, 2006. (WHO/ HTM/STB/2006.35). Disponvel
em: <www.who.int/tb/publications/global_reports/en/>
262
Preveno
9. Preveno
Hisbello da Silva Campos, Jorge Luiz da Rocha, Ana Lourdes da Costa Rocha,
Jorge Alexandre Sandes Milagres, Otvio Maia Porto
263
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Quimioprofilaxia
Quimioprofilaxia a administrao de drogas capazes de prevenir a infec-
o ou de impedir que o indivduo infectado adoea. Os termos quimio-
profilaxia primria e secundria foram propostos por Mc Dermott:
As indicaes da quimioprofilaxia
Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos
grupos de alto risco de adoecer por tuberculose, entre estes especialmente
os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. Para indicar a quimioprofi-
laxia deve-se certificar, por avaliao clnica e por radiografia do trax, que
o indivduo no tenha tuberculose doena. Alm disso, o custo-benefcio da
medida deve ser avaliado atravs dos fatores de risco apresentados a seguir.
A indicao inadequada da INH poder mascarar a tuberculose, levando ao
desenvolvimento de bacilos resistentes a esta droga.
Quimioprofilaxia primria
A nica indicao incide sobre o recm-nascido coabitante de bacilfero,
principalmente a me. Nesse caso, deve-se utilizar a INH por 3 meses
e, em seguida, fazer a prova tuberculnica. Caso o PPD seja no-reator,
deve-se suspender a INH e vacinar com BCG intradrmico. Se o PPD for
reator fraco ou forte, deve-se utilizar a INH por mais 3 meses para com-
pletar a quimioprofilaxia.
264
Preveno
Quimioprofilaxia secundria
indicada para indivduos j infectados, ou seja, com a prova tubercu-
lnica reator forte. Como no pas a prevalncia da infeco tuberculosa
estimada de 40 milhes de pessoas, selecionam-se os grupos de maior
risco que so:
265
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Esquema Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose mxima: 300mg/dia) por seis meses
consecutivos.
Conservao e validade
A vacina BCG deve ser conservada em refrigerador, numa temperatura
entre +2C e +8C. A vacina inativada rapidamente quando exposta
diretamente aos raios solares. No entanto, no h risco de inativao
se for exposta luz artificial. Depois de reconstituda, a vacina deve ser
utilizada no prazo mximo de seis horas. O prazo de validade indicado
pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.
Recomenda-se vacinar
Os recm-nascidos, sempre que possvel na maternidade, desde
que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrncias
clnicas.
Os recm-nascidos contatos de Os recm-nascidos, filhos de mes com Aids.
tuberculosos bacilferos faro
previamente a quimioprofilaxia. Crianas soropositivas para HIV ou filhos de mes com Aids,
desde que sejam tuberculino-negativas e que no apresentem os
sintomas dessa sndrome. Os vacinados nessas condies devero
ser acompanhados pela vigilncia epidemiolgica, nas Unidades de
Referncia para Aids.
Sempre que houver indicao Contatos de doentes com hansenase: aplicao de duas doses
de vacinao BCG em
da vacina BCG a todos os contatos intradomiciliares dos casos
adultos, recomenda-se o
aconselhamento para a de hansenase independente da forma clnica. O intervalo reco-
realizao do teste de deteco mendado para a 2 dose da vacina BCG a partir de 6 meses da
do HIV.
1 dose (considerada a cicatriz por BCG prvia como 1 dose,
268
Preveno
269
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Absolutas
Gravidez.
HIV positivos adultos (independentemente dos sintomas) e
crianas sintomticas.
Imunodeficincia congnita.
270
Preveno
271
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
272
Preveno
273
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
queda, que era de 95% antes de 1974, passou para 1,8% entre 1975 e 1982
e a incidncia da doena aumentou, passando para 13,7% at 1989. Dentre os
estudos de caso-controle realizados em 17 pases destacam-se 20. Destes, 17
foram feitos com neonatos vacinados, com ndices de proteo at 5 anos aps
a vacinao variando entre 49% e 74%. Nos casos em que a vacinao foi fei-
ta entre os 10 e 14 anos, os ndices de proteo foram inferiores. Trs estudos
indicaram que a proteo reduz com o passar do tempo, ficando entre 15% a
33% aps 15 a 20 anos.
274
Preveno
276
Preveno
277
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
H evidncia de que, alm desse poder protetor, o BCG nas reas onde
administrado largamente, elimina a maioria das cepas do Mycobacterium
tuberculosis, permanecendo as mais resistentes (52). Estudos de epide-
miologia molecular, com tcnica do fingerprinting, indicam que, nas
reas onde nunca se aplicou sistematicamente o BCG, como na Holanda,
o M. tuberculosis se apresenta com muitas cepas de gentipos diferentes,
ao contrrio dos pases com grande cobertura de BCG, onde so poucas
as cepas com gentipos diferentes. Na China, na regio de Beijing, e na
Tunsia parece ter havido seleo de cepas com gentipo mais resistente
ao BCG. Seria de interesse averiguar-se se essa seleo ocorre no Brasil,
com a grande cobertura da populao infantil, com 70% de vacinados
com BCG no decnio de 1981 a 1990 e praticamente 100% em muitas
reas, nos anos seguintes at a atualidade.
278
Preveno
BCG polivalente
A produo de um BCG polivalente traz perspectivas promissoras para
a imunizao contra a hansenase. O Mycobacterium leprae, cujo genoma
j est decodificado, possui protenas antignicas e hidrocarbonetos de
grande poder mobilizador de clulas que, inseridos no DNA do BCG,
podem elevar ainda mais seu poder de proteo antileprtica.
279
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
BCG recombinante
Entrementes, continuar-se- contando com o clssico BCG e com a
construo de um BCG recombinante, cujos estudos esto adiantados. A
escolha do BCG como veculo mais potente de proteo e como base de
uma polivacina baseia-se nos seguintes dados:
280
Preveno
Biossegurana
Embora a alta prevalncia de TB em todo o mundo (um tero da popu-
lao) aponte para um possvel fracasso das medidas para conter a trans-
misso do bacilo, a questo da biossegurana se torna cada vez mais
relevante e deve interessar no apenas ao profissional, mas a toda a
comunidade dos servios de sade (pacientes, familiares de pacientes,
prestadores de servios etc.), tendo em vista o maior risco de contami-
nao nessas instituies.
281
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Medidas de biossegurana
As medidas de biossegurana para um pas como o Brasil, de alta preva-
lncia de TB, no podem ser idnticas a pases como os Estados Unidos,
onde so adotadas com rigor apenas nas Unidades de Sade das reas
focais da doena. No pas temos diversos tipos de Unidades de Sade,
com caractersticas prprias, que variam quanto localizao geogr-
fica, dimenso, projeto arquitetnico, organizao, prestao de servio
e rea de assistncia. Conseqentemente, as medidas de controle de
infeco devem-se adequar ao perfil de cada unidade, visando reduzir a
transmisso do M. tuberculosis de paciente para paciente ou de paciente
para profissionais de sade dentro da Unidade de Sade.
282
Preveno
Medidas administrativas
As medidas administrativas so consideradas as mais importantes. A
recomendao de prioridade para a implantao destas medidas decorre
de sua eficcia comprovada, da relativa facilidade de implantao e do
seu baixo custo. Fundamentam-se na identificao precoce de casos
potencialmente infectantes, na agilidade em iniciar o tratamento efetivo
e no controle do fluxo do paciente na instituio.
Coleta de escarro
A coleta de escarro deve ser feita em local arejado, com luz solar e longe
de outros pacientes e dos profissionais da Unidade. Quando no for pos-
svel realizar a coleta em local aberto, esta dever ser feita em reas bem
ventiladas, nas quais o risco de exposio dos profissionais de sade e
a outros pacientes seja mnimo. Quanto ao escarro induzido, deve-se
identificar um ambiente apropriado para a sua realizao.
283
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
284
Preveno
Orientao do paciente
Os pacientes devem ser informados sobre a transmisso do M.tuberculosis e
orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossirem ou espirrarem, utili-
zando-se preferencialmente um leno descartvel ou mscaras cirrgicas
para reduzir a gerao de partculas infectantes no ambiente. Cartazes
enfatizando estas medidas podem ser colocados nas salas de espera.
285
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Hospitalizao
Quando houver indicao de internao, recomenda-se que o isola-
mento dos pacientes se faa em quartos individuais. Na falta de quartos
suficientes, aceita a alocao de mais de um paciente por quarto, desde
que apresentem tuberculose confirmada e estejam em tratamento efe-
tivo e que no haja suspeita de resistncia medicamentosa (como nos
casos de retratamento ou de contato de paciente com tuberculose MR).
O paciente s deve ser liberado aps 3 baciloscopias negativas consecu-
tivas, realizadas duas semanas aps o incio do tratamento. Idealmente
estes quartos devem ter um controle ambiental adequado.
Estas medidas devem ser consideradas somente aps definio das medi-
das administrativas apropriadas para a Unidade de Sade. Se as medidas
286
Preveno
Caso no seja vivel esse direcionamento do ar, este poder ser recir-
culado, desde que devidamente filtrado, por equipamentos tipo HEPA
(high efficiency particulate air). Estes filtros conseguem remover 99,97%
das partculas com 0,3 m de dimetro em suspenso. So utilizados
para purificar o ar de exausto de ambientes contaminados, recircular o
ar para outras salas ou mesmo dentro do prprio ambiente, promovendo
um nmero adequado de trocas de ar de acordo com as caractersticas
do local. Podem ser colocados em dutos de exausto, no teto das salas
ou em unidades mveis de filtrao. Hoje j se encontram disponveis
filtros HEPA portteis, capazes de assegurar boa filtrao para ambientes
de at 9-10 m2.
287
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
288
Preveno
290
Preveno
Referncias
BARRETO, M. L. et al. Neonatal BCG protection against tuberculosis lasts for 20 years in Brazil.
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, n. 10, p. 1171-1173, 2005.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for preventing the transmission of
Mycobacterium Tuberculosis in health-care facilities. Atlanta, 1994.
CENTRO DE REFERNCIA PROF. HLIO FRAGA. Guia de vigilncia epidemiologia da TBMR. Rio de
Janeiro, 2007.
COLDITZ, G. A. et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis: meta-analysis of the
published literature. JAMA The Journal of the American Medical Association, v. 271, p. 699, 1994.
DAM, H. C.; HITZE, K. L. Vaccination con BCG de recien nascidos y lactantes. Geneva: Who/Unit
Tuberculosis, [19--]. (WHO/TB/76.104).
FALCO, E. C. Oswaldo Cruz monumento histrico: campanhas e inquritos. [S.l.: s.n.], 1971. v.6, p. 198.
291
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
GUERIN, N. BCG en los individuos infectados por HIV. Boletin Union Internacional Contra la
Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, v. 66, p. 33-34, 1990/1991. Suplemento.
INFORME tcnico sobre vacinao e revacinao BCG, 2. Braslia: Ministrio da Sade, 1994.
INTERNATIONAL UNION AGAINST TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASES. Criteria for discontinuation
of vaccination programmes using Bacille Calmette-Guerin (BCG) in countries with low prevalence of
tuberculosis: a statement of the IUATLD as approved by the executive committee. [S.l.], 7 Oct. 1993.
JORDAN, T. J. Tratamiento preventivo con isoniacida para los sujetos reactivos a la tuberculina de
bajo riesgo. Boletin Union Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, v. 66,
p. 21-22, 1990/1991. Suplemento.
MCDERMOTT, W. Microbial persistence. Yale Journal of Biology and Medicine, v. 30, 1958.
MEHTA, J. B. et al. Isoniazid preventive therapy for tuberculosis. Chest, v. 94, n. 1, p. 138-141, 1998.
MILLE, B. La tuberculosis en sujetos tuberculino positivos con alto riesgo de tuberculosis. Boletin
Union Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, v. 66, p. 17-19, 1990/1991.
Suplemento.
RODRIGUES, L. A.; DIWAN, U. K.; WHELLER, J. G. Protective effect against tuberculosis meningitis and
miliary tuberculosis: a meta-analysis. International Journal of Epidemiology, v. 22, p. 1154, 1993.
ROPER, W. L. Prevention: CDC commitmment to quality of health care. American Society for
Microbiology News, v. 56, n. 11, p. 556-557, 1990.
292
Preveno
ROSEMBERG, J. Do acidente de Lubeck ao advento do BCG recombinante com maior poder protetor
e polivalente. Pulmo RJ, Rio de Janeiro, v. 4, p. 29-46, 1994.
SOUZA, G. R. M. et al. A PPD convertion among 351 health care workers in a General Hospital
Aids Reference Center Rio de Janeiro, Brazil. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine, v. 157, n. 3, p. 795A, 1998.
______ et al. Viragem da prova tuberculnica entre profissionais de sade em atividades num hospital
universitrio, referncia para Aids, no Rio de Janeiro, Brasil. Pulmo RJ, Rio de Janeiro, v. 11, p. 64-
75, 2002.
STYBLO, K. Relacin entre riesgo infeccion tuberculosa y riesgo de desarollar uma tuberculosis
contagiosa. Boletim UICT, v. 60, n. 3-4, p. 117-119, 1985.
TSEVAT, J. et al. Isoniazid for tInhe tuberculosis reactor: take it or leave it. American Review of
Respiratory Disease, v. 137, p. 215-220, 1988.
______. Tratamiento preventivo con isoniacida para adultos reactivos a la tuberculina: punto de vista
contra. Boletin Union Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, v. 66, p. 23-
24, 1990/1991. Suplemento.
TIDIJANI, O.; AMEDONNE, A.; DAM, H. G. T. The protective effect of BCG vaccination of the
newborn against childhood tuberculosis in an African community. Tubercle, v. 67, p. 269-281, 1986.
293
Preveno
Anexos
Anexo A
Atribuies dos profissionais de sade
Anexo B
Rotinas e organizao do servio de sade para
aes de controle da tuberculose
Anexo C
Clculo das estimativas de casos
Anexo D
Instrumentos de registros do programa de controle
da tuberculose
295
Anexos
Tcnico de enfermagem
297
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Enfermeiro
298
Anexos
Mdico generalista
Mdico especialista
realizar o diagnstico diferencial dos casos pulmonares sem confirmao bacteriolgica e das
formas extrapulmonares, especialmente a pleural, e indicar o tratamento e/ou a conduta;
instituir e acompanhar o retratamento das falncias teraputicas ao primeiro tratamento.
299
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
300
Anexos
Hugo Carlos Pedroso, Maria Rosalha Teixeira Mota, Ana Lourdes da Costa Rocha, Lidismar Pereira da Silva,
Marneili Martins, Lya Leyla Amaral Menezes, Otvio Maia Porto
1. Introduo
5. Sistemas de informao
5.1 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN)
5.2 Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes
5.3 Rotinas do SINAN
301
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Introduo
Na reestruturao do Sistema de Sade, tendo como ponto central a descentralizao e a
democratizao na gesto dos servios de sade, temos que considerar, tambm, a organizao
dos servios de cada unidade que a compem, reordenando sua prtica a partir de uma nova
concepo que deve constituir seu referencial de ao.
Deste modo, s Unidades Bsicas de Sade, como parte integrante da rede de servios, cabe
prestar atendimento na rede primria de sade, servindo de porta de entrada para o sistema
de assistncia.
Com vistas organizao das atividades de sade, o tcnico de enfermagem, atuando nos
diferentes nveis de ateno, deve ser capaz de, junto equipe multiprofissional, colaborar no
planejamento, organizao, desenvolvimento e avaliao das aes que respondam s neces-
sidades da comunidade, realizando transformaes nos servios e mudanas efetivas, conside-
rando os princpios da universalidade, eqidade e integralidade da ateno a sade.
O conhecimento das rotinas e protocolos a serem utilizados deve orientar a atuao da equipe
e sua aplicao criteriosa contribui para a qualidade das aes do PNCT.
Rotina o conjunto de elementos que especifica a maneira exata pela qual uma ou mais
atividades devem ser realizadas. uma descrio sistematizada dos passos a serem dados para
a realizao das aes componentes de uma atividade e as seqncias de sua execuo.
Esta publicao pretende facilitar a prtica diria assim como tambm constituir um instru-
mento de consulta para a realizao de procedimentos adequados.
302
Anexos
Os locais ideais para se organizar a procura de casos so as unidades de sade (postos, centros,
pronto-socorros e hospitais), onde as pessoas vo buscar solues para suas queixas e proble-
mas de sade. Estes locais representam a maior porta de entrada de pessoas com suspeita
de tuberculose. Nessas instituies, descobrir novos casos de tuberculose deve ser uma atitude
permanente e incorporada rotina de atividades de todos os membros das equipes de sade.
A busca de SR na comunidade se dar atravs das aes educativas que informem sobre sinais
e sintomas da tuberculose, tanto na visita domiciliar, como tambm atravs da mobilizao
junto s parcerias, incluindo a instituies religiosas, rdio, clubes, conselheiros, lideranas
comunitrias, associaes de moradores, ONGs, escolas, etc. Realizar a busca de SR em forma
de campanha somente mais uma ao complementar.
Nas reas onde a ateno primria j est organizada, a visita domiciliar (VD) peridica do
agente de sade deve incluir a procura de SR e a imediata coleta do escarro.
A busca de SR em hospitais deve ser mais estimulada, pois normalmente est pouco integrada
com os PCT estaduais e municipais. Estas aes podem ser de responsabilidade de um Ncleo de
Vigilncia Hospitalar (NVH) ou mesmo de um Programa de Controle de Tuberculose Hospitalar
(PCTH). Estes so mais raros de se instalar devido a sua complexidade. Porm, com a necessi-
dade da descoberta precoce de casos de tuberculose, a busca de SR nos hospitais passou a ser
uma das principais aes de impacto no controle da doena no Brasil, conforme preconizado
pela OMS como uma das estratgias de controle para os pases com elevada carga bacilar.
303
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Recebimento do escarro
Assegurar que o material coletado seja mucupurulento e que o pote esteja correta-
mente identificado.
Conservar as amostras em uma caixa ou estante, protegidas da luz solar ou do calor
excessivo, at o momento do envio ao laboratrio.
304
Anexos
As amostras coletadas fora da unidade de sade devero ser recebidas a qualquer hora de seu
perodo de funcionamento e conservadas, se possvel, sob refrigerao at o seu processamento.
305
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Para que o laboratrio possa fornecer resultados, necessrio que receba espcimes que pro-
venham do local da leso que se investiga e que sejam identificados, conservados e transpor-
tados adequadamente.
Os espcimes descritos a seguir devem ser submetidos a baciloscopia e tambm ser semeados
para cultura em meios apropriados.
1. Escarro induzido obtido aps inalao por micronebulizao (2-4 ml de soluo de cloreto
de sdio a 3%), que irrita os pulmes e induz tosse. Esta tcnica s deve ser realizada em
locais com biossegurana adequada: ao ar livre, em salas com filtros especiais ou com forte
direcionamento do ar, sob consulta e orientao de um especialista.
5. Lquido cfalo-raquidiano, pleural, asctico e outros Coletar estes materiais em tubo estril
e enviar ao laboratrio imediatamente, de preferncia acondicionado em isopor com gelo.
6. Bipsia e material de resseco Coletar estes materiais em frasco com gua destilada ou
salina fisiolgica estril. No adicionar conservantes (formol ou outros). Enviar ao laboratrio
imediatamente, de preferncia acondicionado em isopor com gelo.
7. Sangue Coletar este espcime em tubo estril com anticoagulante. O volume recomendado
de 5 ml. Enviar ao laboratrio imediatamente.
306
Anexos
Resultado da baciloscopia
1. Aps a realizao da baciloscopia, o resultado dever ser registrado na requisio do exame,
livro do laboratrio, Livro de SR e pronturio clnico.
2. Assegurar que o resultado do BAAR seja liberado em 24 horas e encaminhar unidade solici-
tante. A entrega do resultado do BAAR na unidade no deve ser de responsabilidade do paciente.
4. Nos casos de clientes com baciloscopia positiva que no compareceram Unidade de Sade
para o recebimento do resultado do exame de escarro, agendar visita domiciliar e ou realizar
contato telefnico para orientar e obter a segunda amostra.
2. O recebimento de amostras de escarro deve ser realizado durante todo o horrio de funcio-
namento da unidade de sade.
3. Marcar o retorno para entrega de resultados dos exames, encaminhando-o para consulta
mdica e de enfermagem.
307
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
principalmente de ambiente fechado, por mais de oito horas por dia. Os contatos de doentes
bacilferos tm maior risco de adoecer e, por esta razo, constituem o grupo prioritrio para a
busca de casos.
3. Registrar todos os contatos no pronturio e na ficha para avaliao especfica dos contatos;
4. Todos os contatos Sintomticos Respiratrios com mais de 15 anos devero realizar exames
de duas amostras de escarro. Com baciloscopia positiva, ingressar no PCT e iniciar tratamento.
Com baciloscopia negativa, realizar orientaes e encaminhar ao Centro de Sade para avalia-
o dos sintomas respiratrios;
5. Todos os contatos no sintomticos com mais de 15 anos devem receber orientaes. Todos
os contatos menores de 15 anos, vacinados com BCG e assintomticos devem receber orienta-
es. Caso apresentem sintomas respiratrios devem ser encaminhados ao Centro de Sade;
6. Todos os contatos menores de 5 anos no vacinados com BCG devem realizar a Prova Tuber-
culnica. Caso sejam no reatores, aplicar BCG. Caso sejam reatores 10 mm ou mais, realizar
RX de trax. Com RX suspeito de TB e sintomas clnicos, encaminhar para o Centro de Sade
para iniciar tratamento. Com RX normal e sem sintomas clnicos, a quimioprofilaxia nas crian-
as, dever ser realizada sob orientao mdica.
308
Anexos
309
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
310
Anexos
Ateno!
1. No se recomenda marcar os bordos da endurao na pele (com caneta), pois isto pode aumentar
a impreciso da leitura, levando a erros.
2. A rea a ser medida a do endurecimento e no a do eritema circundante.
3. Aps a leitura, se o cliente reator forte apresentar reao flictenular deve-se registrar o ocorrido na
ficha e fazer um curativo simples se necessrio (ou band-aid), utilizando creme de cortisona.
4. Lavar as mos com gua e sabo, sec-las com papel toalha, sempre que necessrio.
311
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Interpretao
Resultados da prova tuberculnica
Esta classificao somente vlida para pacientes com teste sorolgico anti-HIV negativo. Os
indivduos infectados pelo HIV so considerados co-infectados pelo bacilo da tuberculose
desde que apresentem o resultado da leitura igual ou superior a 5 mm.
2. Assegurar o esquema de tratamento completo para cada cliente que ingressa no servio de
sade. Recomenda-se dispor de uma reserva de medicamento em quantidade suficiente para
um trimestre, em cada unidade de sade que realiza tratamento.
312
Anexos
4. A ficha dever ficar com quem vai assistir o paciente tomar o remdio.
5. Conhecer as rotinas dirias do cliente, buscando melhor local e horrio que possa ser con-
veniente para programar seu tratamento supervisionado. Escolher junto com o cliente o local
onde ele far a administrao supervisionada do remdio. Esse local deve ser de fcil acesso,
aceito pelo cliente e aprovado pela equipe de sade.
6. Se o local no for a Unidades Bsicas de Sade (UBS), as rotinas estabelecidas devero estar
informadas e adaptadas da melhor maneira que possa viabilizar o procedimento e realizado o
registro.
2. A administrao dos medicamentos deve ser diria, inclusive nos sbados, domingos e feria-
dos, com pelo menos trs observaes semanais da tomada dos remdios nos dois primeiros
meses, e uma ou duas observaes por semana, at o final do tratamento.
5. Pesar o doente, pelo menos uma vez ao ms, para ajustar a dose do medicamento a ser
administrado, se necessrio.
6. Na administrao do remdio:
313
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
A medicao deve ficar na unidade de sade ou com o observador para a dose super-
visionada. S devero ficar com o cliente as doses autoadministradas (sbados, domingos
e feriados).
Orientar o cliente sobre a doena, o tratamento, e para que procure a US em caso de
os efeitos colaterais ou outras intercorrncias.
Obervao
Mais do que observar o paciente engolir remdio, a estratgia DOTS/TS uma oportunidade para que a
equipe de sade se aproxime dos clientes e suas famlias, com eles estabelea um vnculo e sejam por eles
reconhecidos como aliados na busca de sua sade.
Conservao e validade
1. A vacina BCG deve ser conservada em refrigerador, numa temperatura entre + 2C e +8C.
inativada rapidamente quando exposta diretamente aos raios solares. No entanto, no h risco
de inativao se for exposta luz artificial.
2. Aps reconstituda, a vacina deve ser utilizada no prazo mximo de seis horas. O prazo de
validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.
314
Anexos
4. Aspirar todo o diluente com a seringa, deixando-a de reserva protegida com a ampola;
5. Bater levemente com o dedo na ampola que contm o lifilo (p) de modo a assegurar que
o mesmo se deposite no fundo;
8. Verificar se o gargalo da ampola est seco e envolv-la com o saco plstico da embalagem;
10. Retirar o plstico lentamente, para que o ar penetre na ampola de forma gradual;
11. Injetar, lentamente, parte do diluente (0,5 a 1,0 ml) pelas paredes da ampola que contm
o p vacinal, umedecendo-o;
12. Fazer um movimento rotativo com a ampola at obter uma suspenso homognea;
13. Injetar o restante do diluente e voltar a fazer o movimento rotativo com a ampola para que
a suspenso fique homognea;
14. Apoiar em um recipiente (copo plstico, por exemplo) a ampola com a vacina reconstituda;
315
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
3. O vacinador, para administrar a vacina, deve introduzir a agulha nas camadas superficiais da
pele, na insero inferior do deltide, na face externa do brao direito, at que o bisel desaparea;
6. Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a evoluo e os cuidados com a leso
que surge no local da administrao da vacina;
7. Lavar as mos;
9. Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para
complementao do esquema bsico.
Obervao
O frasco multidoses da vacina BCG-ID, uma vez aberto, desde que mantido sob temperatura adequada (+ 2C
a + 8C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao, pode ser usado no mximo por seis horas.
Sistemas de informao
Um sistema de informao confivel a base essencial da vigilncia e do controle da tubercu-
lose, tanto do ponto de vista epidemiolgico como operacional. Antes de tudo, importante
assegurar a qualidade da informao gerada. O ponto de partida da informao o registro de
todos os pedidos e resultados de baciloscopias no Livro de Sintomtico Respiratrio. Se pelo
menos uma das duas amostras de escarro para diagnstico for positiva, inscrever o paciente no
316
Anexos
Estadual
Visa assegurar a qualidade das aes e o cumprimento das metas
estabelecidas para os nveis de execuo;
Local
Acompanha a qualidade da prestao de servio.
De acordo com a organizao da rede de servios, cabe realar o papel das Regionais ou Dis-
tritos Sanitrios nos Estados, pois, pela sua proximidade geogrfica s unidades de execuo,
representam a primeira instncia para analisar e, se for o caso, corrigir a qualidade dos dados
gerados.
317
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
318
Anexos
319
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Conhecimento
Todo caso de tuberculose notificado ao Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) dever ser comunica-
do coordenao de vigilncia epidemiolgica para que se proceda pesquisa no SINAN pelos tcnicos do
PCT nas instncias municipal e estadual, para avaliar se esse caso j foi notificado. Se a notificao desse
caso no constar na base de dados do SINAN, o mesmo dever ser investigado e, se confirmado, esse bito
dever ser notificado no SINAN com situao de encerramento como bito. Dever ser realizada tambm
a investigao dos contatos desse caso.
O campo situao no 9 ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for
paciente com meningite, exclusiva ou no, e ser utilizado para avaliar resultado de trata-
mento com esquema com durao de seis meses. O campo situao no 12 ms deve ser
preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou no e ser utilizado para avaliar
resultado de tratamento com esquema com durao de nove meses.
320
Anexos
Rotinas do SINAN
Rotina I mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferncia)
Paciente que far acompanhamento em outra unidade de sade: fornecer a 2 via da Ficha de
Investigao ao paciente e no Acompanhamento do SINAN TB; digitar na Situao no 9 ms
como transferncia. Alm disso, preencher a Ficha/Guia de Transferncia em duas vias: enviar
uma por malote, para a nova Unidade de Sade de acompanhamento referida pelo paciente, se
dentro ou fora do municpio de notificao, na mesma unidade federada. A outra via da Ficha/
Guia de transferncia dever ficar com o paciente para ser entregue na nova unidade.
Para o paciente transferido, que no trouxer a Ficha de Investigao (com o nmero do SINAN)
da Unidade de Sade de atendimento anterior, considerar como Caso Novo (j que no est no
sistema SINAN) e digitar. Comunicar coordenao de vigilncia epidemiolgica para que se pro-
ceda pesquisa no SINAN pelos tcnicos do PCT nas instncias municipal e estadual, para avaliao
se esse caso j foi notificado como tipo de entrada transferncia e fazer a vinculao das fichas.
321
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Conhecimento
O SINAN emite um relatrio (relatrio de duplicidade) com a relao de possveis registros duplicados.
O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do pa-
ciente, data de nascimento e sexo.
Este relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizada. As regionais e a
Secretaria Estadual de Sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quin-
zenal e mensal, respectivamente.
A) Homnimos
Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nome dos pacientes,
mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e, se
necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes.
Procedimento: a utilizao da opo no listar, para que estes registros no sejam listados no
relatrio de duplicidade.
B) Duplo registro
Conceito: o paciente que foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de sade em
tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono) ou foi notificado mais de uma
vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tratamento (transferncia oficial ou
espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidivo reingresso aps abandono).
Procedimentos
322
Anexos
4 situao os duplos registros por causa da transferncia de tratamento para outra unidade
de sade devem ser vinculados.
C) Duplicidade de registros
Procedimento: nesses casos, o segundo registro (mais atual) dever ser excludo pela rotina do
SINAN pelo primeiro nvel informatizado.
Referncias
ACUN, Eduardo A. Organizacin del trabajo en el equipo de salud. In: ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD. Analisis de
las organizaciones de salud. Washington, 1987.
CENTRO DE REFERNCIA PROFESSOR HLIO FRAGA. Curso de capacitao para pessoal auxiliar de enfermagem nas atividades de
controle de tuberculose. Rio de Janeiro: Fundao Nacional de Sade, 1997.
CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 2. Diretrizes brasileiras para tuberculose 2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia, So
Paulo, v. 30, jun. 2004. Suplemento 1.
FUNDAO NACIONAL DE SADE (Brasil). Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. 5. ed. Rio de
Janeiro, 2002.
ILANA, B.; HIJAR,M. A.; BARROSO, W. J. ET al. Seminrio de biossegurana em tuberculose: necessidade e direito. Boletim de
Pneumologia Sanitria, Rio de Janeiro, v. 9, n. 2, jul./dez. 2001.
323
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
MOTA, M. R. T. Prevalncia de sintomticos respiratrios (SRs) nos consultantes de primeira vez no municpio de Fortaleza, Cear,
2001. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) - Departamento de Sade Comunitria, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal do Cear, 2002.
OGATA, M. N. Concepes de sade e doena: um estudo de representaes sociais de profissionais de sade. Tese (Doutorado)
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, USP, 2000.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Un marco ampliado de DOTS para el control eficaz de la tuberculosis: alto a la
tuberculosis, enfermedades transmisibles. Ginebra, 2002.
PASSOS, P. El enfermero em el contexto organizacional de ls acciones programticas em salud. Revista Eletrnica Semestral de
Enfermera, nov. 2007.
UNIN INTERNACIONAL CONTRA LA TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. Gua de enfermera para la implementacin
y expansin de la estrategia DOTS/TAES. Paris, 2004.
324
Anexos
C - Para encontrar o nmero de casos novos previstos para o ano seguinte ao ltimo ano (N),
multiplicar o nmero selecionado (MN) por 1,10, supondo um incremento de 10% para a
descoberta de casos:
D - Para distribuir os casos esperados por grupo etrio, forma clnica e situao bacteriolgica,
preencher a rvore abaixo, iniciando com o nmero total de casos esperados (N):
325
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Bacilos
Copia
65% Positiva
Formas
80% Pulmonares
Maiores de Sem conferir
15 anos 35% Mao
Bacilos
95%
20%
Formas extra-
pulmonares
N Doentes
Bacilos
Copia
20% Positiva
5% Formas
85% Pulmonares
Menores de Sem conferir
15 anos
80%
Mao
Bacilos
15%
Formas extra-
pulmonares
E - Para determinar o nmero de sintomticos respiratrios (SR) de 15 anos e mais a serem exami-
nados no ano da programao, multiplicar por 25 o nmero total de casos com baciloscopia positiva
na faixa etria de 15 e mais. O nmero 25 foi tomado estimando-se em 4% o percentual de casos
com baciloscopia positiva entre os SR examinados (4% um percentual mdio para o Brasil, se esse
percentual for conhecido na sua regio ou unidade de sade, utilizar o percentual local):
Nota:Em qualquer um dos mtodos acima, para determinar o nmero de reingressantes (R) no
sistema por recidiva e aps abandono, no ano da programao, calcula-se 10% dos casos novos
esperados (N):
N x 0,10 = _________ R
O nmero de casos novos esperados no ano vai guiar a programao das metas da desco-
berta de casos e de sintomticos respiratrios a examinar. Destes quantitativos calcula-se as
326
Anexos
C O nmero de casos BK+ entre os de 15 e + anos corresponde a 96% do total de casos BK+.
327
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
Bacilos
Copia
65% Positiva
Formas
80% Pulmonares
Maiores de Sem conferir
15 anos 35% Mao
Bacilos
95%
20%
Formas extra-
pulmonares
N Doentes
Bacilos
Copia
20% Positiva
5% Formas
85% Pulmonares
Menores de Sem conferir
15 anos
80%
Mao
Bacilos
15%
Formas extra-
pulmonares
Quando no existe esse conhecimento, usam-se valores estimados que podem levar a erros. Os
valores mdios estimados para o Brasil so de 5% de sintomticos respiratrios entre os consultan-
tes de primeira vez, com 15 anos e mais de idade, e de 4% de baciloscopias positivas entre eles.
328
Anexos
329
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
330
Anexos
331
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
332
Anexos
Tuberculose
Instrues para o preenchimento
Ficha de Notificao/ Investigao Sinan NET
N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do
caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10) que
est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro
do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a
notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que
realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias
= 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar
a idade aparente.
333
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2)
Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela);
4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mame-
luca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta
categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a
ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao.
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do
logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do
surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia.
334
Anexos
23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc).
24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para
o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra
ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero).
25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo
Geocampo2.
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas.
335
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
36 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por ocasio da notificao:
1 - No reator (0 - 4 mm)
4 - No realizado
336
Anexos
45- Preencher com o cdigo correspondente o resultado do exame histopatlogico para diag-
nstico de TB (bipsia).
46 - Preencher com a data de incio do tratamento atual na unidade de sade que est notifi-
cando o caso.
47 - Preencher com o cdigo correspondente as drogas que esto sendo utilizadas no esquema
de tratamento prescrito Listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alterna-
tivos (Ex. OFLOXACINA + RIFABUTINA).
Observaes:
337
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
338
Anexos
339
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
340
Anexos
341
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
342
Anexos
343
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
344
Anexos
345
CONTROLE DA TUBERCULOSE UMA PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
346
Anexos
Data de mudana de tratamento: Preencher quando trat. Inicial substitudo devido toxicidade
ou falncia
347
Formato: 210x260mm.
Tipologias: Meridien LT Std e Frutiger Lt Std.
Papel: Printmax 90g/m2
Capa: Carto supremo 250g/m2
Ctp Digital: Bureau Carioca
Impresso e Acabamento: Grfica Minister
Rio de Janeiro, agosto de 2008