I.

ANAMNESIS Anamnesis: Directa

Confiabilidad: Buena
Fecha: 25/04/2016
Hora: 8:45 a.m
1. FILIACIN:
Nombres y Apellidos: R.T.S Ocupacin: Comerciante
Edad: 53 aos Fecha Nacimiento: 08/04/1963
Sexo: Masculino Lugar Nacimiento: La unin
Raza: Mestiza Procedencia: Sullana
Estado Civil: Conviviente Domicilio: Calle Emilio Espinoza /Sullana
Religin: Catlico Persona Responsable: Florencia Timan (hermana)
Grado de Instruccin: Estudios Fecha de Ingreso: 20/04/2016 17:00 horas
Primarios

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1. Datos biogrficos
Paciente varn , procedente de Sullana , refiere desde pequeo haber sido criado solo
por su mam ya que sus padres son separados, siendo su madre la nica que siempre
estuvo a su lado; y al de su hermana; con quien tiene una buena relacin. Tiene 6
hijos el menor de 5 aos y el mayor de 13 los cuales viven con l. Desde muy
pequeo comenz a trabajar para ayudar en los gastos de su hogar por lo que creci
en circunstancias difciles.

2.2. Modo de vida actual

- Hogar y familia: Actualmente vive con madre y conviviente y sus 6 hijos.
-Condiciones de vivienda:. Casa de material rstico; con falso piso y techo de eternit.
Cuenta con servicio de luz, agua y desage y cocina a gas. Refiere que madre antes
sola cocinar con lea pero por motivos de salud dej ese hbito. haber cocinado antes
con lea. Normalmente cra cerdos en un terreno cerca de su hogar a los cuales va a ver
interdiario.
- Situacin econmica: Paciente es comerciante y es el mayor apoyo econmico en su
hogar. Actualmente refiere tener una situacin econmica sostenible.
- Recreacin y actividades sociales: refiere haber practicado futbol aos atrs pero ahora
ya no se dedica y/o hace actividades de recreacin.
- Alimentacin: Paciente refiere que desayuna diariamente una sopa , en el almuerzo;
suele comer arroz, pescado y pollo , y en las noches cena comida ligera.
Niega consumo de tabaco y drogas y bebidas alcohlicas.
 - Descripcin de un da rutinario de su vida: Se levanta temprano (5:00am) y a las 6am
va a ver a sus animales regresando a las 8 para desayunar e irse al trabajo, yendo a
almorzar a la 1 cerca de su trabajo. A las 7pm llegaba a casa del trabajo y cenaba yendo
a descansar, ver TV e irse a dormir a las 9pm.

3. MOLESTIAS PRINCIPALES:
-Disnea
-Tos con expectoracin

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 1 mes A.I.E Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente varn de 53 aos, hace 1 mes refiere comenzar con dificultad para
respirar al momento de realizar actividad fsica la cual se acompaa de tos
productiva con flema de color blanco presentndose a cualquier hora del da , por
motivo de dicha sintomatologa se realiza examen de sangre donde le recetan un
medicamente el cual no recuerda el nombre que al tomarlo calma
momentneamente sus sntomas Con el pasar de los das su situacin se va
agravando presentndose un episodio de alza trmina no cuantificada que solo
dur un dia, presenta una disnea que aumentaba al realizar esfuerzos mnimos y
no lo dejaba dormir comodamente y su tos fue aumentando con flema de color
verdosa, debido a esto es llevado a la clnica Maria Auxiliadora en Sullana donde
lo internan por diagnostico presuntivo de bronocneumonia y comienzan a
tratarlo, al cabo de 7 das paciente present mejora y es dado de alta, sin embargo
dicha sintomatologa vuelve a aparecer y 3 das A.I.E es internado de nuevo 3
das en dicha clnica, pero por opinin de otros mdicos deciden trasladarlo al
Hospital Privado en donde ingresa el da mircoles a las 17:00 horas.
EVOLUCIN:
Paciente refiere disminucin de su sintomatologa pero an tiene dificultad para
respirar por lo que utiliza Oxgeno como ayuda.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Aumentado
Sed: Aumentada 3-4vasos/da
Deposiciones: 1 vez c/dia
Orina: 6-8veces / da
Sueo: alterado (3 /da)

5. ANTECENDENTES PATOLGICOS:
Antecedentes quirrgicos:
-Hernia inguinal hace 5 aos en Hospital de Sullana
 Enfermedades infectocontagiosas
Malaria, Dengue, Fiebre tifoidea, Tuberculosis: NIEGA
Enfermedades crnicas degenerativas:
Niega
Traumatismos
-Niega
Alergias a medicamentos: NIEGA

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Madre diagnosticada con EPOC
-Hermana con DM hace 3 aos.

7.- REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS:

General:.
Fatiga, escalofros, 1 episodio de fiebre, diaforesis, variaciones del apetito, de la sed:
NIEGA
Piel y Anexos: sequedad de la piel. Edemas, cambios de coloracin, seborrea,
.Petequias. cambios en la temperatura, prurito: NIEGA
Sistema piloso: cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis: NIEGA
Uas: Fragilidad, deformacin: NIEGA
Sistema linftico: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios, supuracin: NIEGA
Celular subcutneo: Edema: NIEGA
Cabeza: Cefalea. Traumatismos. NIEGA
Ojos: enrojecimiento, inflamacin, lagrimeo, Amaurosis, dolor, glaucoma; lentes,
diplopa: NIEGA
Odos: Hipoacusia en odos, zumbidos, dolor secreciones: NIEGA
Nariz: Olfaccin secrecin anterior o posterior, epistaxis, obstruccin, prurito,
estornudos: NIEGA
Boca: piezas dentales faltantes ; Dolor, infeccin lceras, gingivitis, lengua
glositis atrfica: Niega.
Faringe-laringe: trastornos en fonacin. Dolor, estridor larngeo, amgdalas:
NIEGA
Cuello: Tumor benigno en tiroides. Dolor, rigidez, bocio,: Niega
Respiratorio: Tos. Neumona, dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis,
exposicin ocupacional, tuberculosis, asma, pleuritis: Niega
Cardiovascular:. Angina, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema,
palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, fiebre reumtica, claudicacin
intermitente, lceras: Niega.
Gastrointestinal: Dolor abdominal y diarrea, disfagia.
Vmitos, intolerancia a la ingesta por va oral, Odinofagia, regurgitacin,
hematemesis, melena, estreimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides,
empleo de laxantes o anticidos, prurito anal, sangrado rectal. NIEGA
Urinario: Dolor lumbar. Disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia,
enuresis, clculos, nefritis, infeccin: Niega
Msculo-esqueltico: Mialgia y calambres en manos
 Dolor en columna dorsal. Hiperestesia, , debilidad, traumatismo, luxaciones,
fracturas, inflamacin, rigidez, coordinacin sensibilidad : Niega
Sistema Nervioso: mareo , convulsiones ,coordinacin sensibilidad, sensorio,
memoria, temblor; Sncope, convulsiones: Niega
Emocional: demencia senil ,depresin constantemente, ansiedad, pensamientos
suicidas, auto-imagen, satisfaccin en la vida : niega

II. EXAMEN FSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
Temperatura axilar: 36.C
Frecuencia cardiaca: 64 rtmicos en relacin con el pulso radial
Pulso radial: 64
Frecuencia Respiratoria: 24 r/m
Presin Arterial: 110/70mmHg
SO2: 94%
Talla: 1.65m Peso: 80Kg IMC:29.38 (Sobrepeso)

Aspecto general:
-Paciente adulto, varn en AREG AREH, AREN.
-Edad aparente acorde a la cronolgica.
-Duracin aparente de la enfermedad: aguda
Se le encuentra con oxgeno con cnula binasal y va en mano izquierda.
-Signos de ansiedad y depresin: Niega
-Actitud: Decbito dorsal activo
-Vestido, aspecto: Se le encuentra con bata y va en mano izquierda.
Buena cooperacin al interrogatorio.
-Aliento: No Halitosis
-Facies: No caracterstica
-Estado de conciencia: Despierto, LOTEP
-Lenguaje: coherente

Piel:
-semieca No Nevus, no ictricia. no temperatura irregular, no humedad, no color irregular,
no erupciones, no petequias, no tumores
. No exantemas, no telangectasias, , no lceras, no atrofia, no esclerodermia.

Uas:
. Lisas, forma ovalada, de consistencia firme, no estras, llenado capilar menor de 3.

Sistema Piloso: Cabello negro, hidratado, grueso, de implantacin firme, sin zonas de
alopecia. No tumoraciones, no edemas, no enfisemas, no celulitis.

Linfticos: No se palpan ndulos aumentados de tamaos.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

Crneo: Normocfalo, simtrico, sin lesiones en cuero cabelludo, indoloro a la

palpacin.
Ojos: No exoftalmos, no enoftalmos, no nistagmo, no estrabismo, motilidad del globo
ocular conservada.
Prpados: No ptosis, no edema.
Esclertica: No ictericia, no hemorragias.
Conjuntivas: No Ictricas .No palidez, no petequias.
Crneas: No cicatrices, No ulceraciones, arcos seniles presentes en ambos ojos.
Pupilas: CIRLA. Cntricas, Isocricas, Reactivas a la Luz y Acomodacin.
Campos visuales alterado: Diplopa en ojo izquierdo..
Agudeza y Fondo: No evaluado
Odos: Pabellones auriculares no presenta cianosis no tiene tumores, no surco
coronario, normocoloreado, no deformaciones, no tofos.
Conducto auditivo externo: No secreciones.
Membrana del tmpano: No evaluados
Puntos dolorosos: No dolorosos a la palpacin (preauriculares y mastoideas). No
dolor a la traccin.
Audicin, conduccin area y sea: No evaluados.
Nariz: Roma, simtrica, sin aleteo nasal ni hemorragias.
Mucosa nasal: No congestin, no secreciones, no hemorragias, no plipos, no
desviaciones y no perforacin del tabique.
Permeabilidad de las fosas nasales: Permeables
Senos Paranasales: No dolorosos a la palpacin.
Boca, garganta: no presencia de halitosis. No masas glndulas salivales, masas.
Labios: Semisecos. No Queilosis, no herpes, ni pigmentacin.
Dientes: Piezas dentales completas .no dentadura postiza, regular caries.
Mucosa y encas:. No ulceracin, no pigmentacin, no enantema, no
tumefaccin, no supuracin, no sangrado.
Lengua: rehidratada, indolora, no atrofia papilar, no desviacin, no temblor, no
ulceracin,no saburra.
Faringe, amgdalas, epiglotis, movimiento del paladar: Conservado.
CUELLO
Cilindrico, simtrico. Movilidad conservada, no rigidez, no dolor, no tumoraciones. No presenta
masas visibles ni palpables.
Tiroides: no ndulos, no tumoraciones no soplos.
Trquea: Sin desviacin, no se palpan masas. Traccin sincrnica con el pulso.
Vasos: no soplos. No ingurgitacin yugular.

TRAX Y PULMONES
Inspeccin: Respiracin: Toracoabdominal, 24 respiraciones por minuto, amplitud
normal. No signos de dificultad respiratoria (no tirajes), no circulacin colateral.
Palpacin: Amplexacin simtrica, sensibilidad conservada, frmitos conservados.
Percusin: Sonoridad normal en ambos hemitorax anteriores. No sonoridades anormales
(no submatidez, no matidez, no hipersonoridad, no timpanismo). Excursin
diafragmtica no evaluada.
Auscultacin: Ruidos respiratorios normales conservados. Disminucin de Murmullo
vesicular en base de hemitrax derecho posterior. Crepitantes inspiratorios en ambas
bases de hemitrax derecho e izquierdo posterior.
No presenta ruidos respiratorios anormales ni agregados. No frote pleural.
Auscultacin de la voz: No Egofonia, no pectoriloquia, no pectoriloquia afona.

CARDIOVASCULAR
Regin Precordial.

Inspeccin : Se evidencia choque de punta. No presencia de otros latidos.

No deformaciones de la regin precordial.

Palpacin: No se palpa choque de punta. No se evidencia otros latidos.

No Frmitos.

Matidez cardiaca desde el 4to espacio intercostal hasta el 6to espacio intercostal
Percusin:
entre las lneas paraesternal izquierda hasta medioclavicular izquierda.

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, buena intensidad y de frecuencia 64 latidos

por minuto, no soplos, no R3, no R4.
Regin epigstrica: Se evidencia latido artico. Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular
ausente. No soplos.
Arterias: 64 latidos por minuto en arteria radial, rtmico y simtrico en comparacin con ambos
brazos y corazn.
Venas: No vrices. No distensin venosa. No flebitis.
Capilares: Llenado capilar menos a 3 segundos.
ABDOMEN
Inspeccin : Plano, no circulacin colateral, no masas visibles, no hernias, sin distensin ni
movimientos peristlticos visibles.
Auscultacin: Ruidos hidroareos normales (7 ruidos en 1 minuto), , no se auscultaron soplos.
Percusin: Timpnico, con matidez heptica de lmites 6to espacio intercostal hasta 5 cm por
debajo del reborde costal, espacio de traube timpnico.
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda . Murphy :
negativo ,no eventraciones.
Blumberg, Morris, MacBurney: Negativos
Palpacin de los rganos abdominales: hgado palpable de bordes regulares y liso, bazo
no palpable. No visceromegalias, no tumoraciones.

ANO Y RECTO: No evaluado.

GENITO URINARIO: No evaluado Genitales.

Punto ureteral superior y medio : no dolorosos.
Rion: Guyon negativo, Glenard negativo. Puo percusin lumbar : no doloroso.

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

Postura y directrices generales

Simetra bilateral en cuanto a longitud, circunferencia, alineacin, posicin y nmero de

pliegues cutneos. Partes corporales simtricas y extremidades alineadas.

Msculos: Mialgias No presenta fasciculaciones, tumoraciones ni lesiones.

Tamao muscular: aproximadamente simtrico bilateral (eutrfico). No Limitacin al

movimiento, no movimientos espsticos, no deformidad, no contracturas

Tono Muscular: calambres en mano derecha . Movimientos normales de las articulaciones

glenohumeral, articulacin del codo , coxofemoral, articulacin de la rodilla y taln.

Fuerza Muscular: 4/5 en las brazos 4/5 en piernas

Huesos: No se encontraron deformaciones.

Articulaciones: A la inspeccin, no presenta signos de inflamacin ni deformidades; A la
palpacin, no presenta artralgias, no engrosamiento sinovial, no crepitaciones

Columna: No escoliosis, no xifosis, no lordosis patolgicas.

Extremidades: No edema, no inflamacin.

SISTEMA NERVIOSO

Paciente despierto.Orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio , Memoria no

conservada. Escala de Glasgow: A.O : 4 / R.M : 6/ R.V : 4 =14 puntos.
Signo de Romberg no evaluado.
Funcin motora: motilidad conservada.
Reflejos superficiales y profundos: Bicipital presente .Aquiliano y rotuliano presente
Sensibilidad: conservada
Signos menngeos: No rigidez de la nuca, signo de Brudzinski (-) Kerning (-)
Coordinacin dinmica: conservada
Nervios craneales: del I al XII
I. Olfatorio: No evaluado.
II. ptico: no evaluado
III. V. VI. CIRLA. Ambas pupilas isocricas, respuesta consensual y equivalente de
acomodacin a la luz, movimientos oculares simetricos.
V. Trigmino:
Sensitivo: Conservado.
Motor: Tono simtrico bilateral.
Reflejo corneal: Reflejo simtrico de parpadeo.
VII. Facial: Simetra facial en las expresiones
Motor: Motilidad conservada
Sensitivo: Conservada.
Sensorial: no evaluado.
VIII. Vestibulococlear
Rama coclear: No evaluado
Rama vestibular: No evaluado. Romberg no evaluado.
IX. Glosofarngeo y X. Neumogstrico:
Motora: El paladar blando se eleva en la lnea media
Reflejo de arcada: Movimiento hacia arriba de paladar y contraccin de los msculos
farngeos con la vula en la lnea media.
Deglucin: el paciente toma agua con facilidad, presencia de alimentos en la boca.
XI. Espinal:
-Msculos del cuello con tonicidad disminuida.
-Giro bilateral (MECM) conservado, encoger hombros (trapecio) conservado.
XII. Hipogloso: Lengua en la lnea media, simtrica, no macroglosia, no microglosia.
Movimientos conservados.
-Funciones cerebrales superiores:
Lenguaje, praxia y gnosia : Conservados

II. DATOS BSICOS:

1. Paciente varn de 53 aos

2. Disnea
3. Tos con expectoracin
4. Fiebre
5. Crepitantes inspiratorios
6. MV disminuido
7. Taquipnea
8. Hipopotasemia (2.9mEq)
9. Leucocitosis
10. SaO2: 94%
11. Con O2 por cnula binasal a 7L
12. Rx: opacidades infiltradas diseminadas en ambos hemitrax
13. Exposicin a animales
14. Calambre en manos
15. Mialgia
16. Hgado palpable

III. PROBLEMAS DE SALUD:

1. Sndrome febril (4,9)
2. Sndrome de dificultad respiratoria (2,6,10,11)
3. Sndrome intersticial difuso (2,3,5,,12,)
4. Sindrome de condensacin (2,3,4,5,6,7,9,10,11,12)
5. Sindrome tuberculoso (2,3,4,12)

IV. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

- Insuficiencia Respiratoria Aguda

- Enfermedad Intersticial difusa
- Neumona
- Influenza AH1N1
- TBC pulmonar
- Hipopotasemia moderada
- EPOC
V. PLAN:

DIAGNSTICO :

-Gasometria : valorar los niveles de O2

-Rx de trax: apreciar nuevos hallazgos que nos permitan diferenciar patologas.
-EKG: para descartar patologas cardiacas que puedan causar la sintomatologa.
-TACAR: Si la Rx de trax no nos permite un dx definitivo , realizar una TACAR
para evidenciar patrones ms conclusos.
-Espirometra: Capacidad pulmonar total y volumen espiratorio mximo en 1 segundo
si nos ayudan a diferenciar patrones obstructivos o restrictivos.
-Cultivo viral, pruebas serolgicas o PCR para descartar virus de Influenza.
-Cultivo de esputo y BK : Dc TBC
-Biopsia pulmonar: Si no se llega a un Dx certero realizar Biopsia.
-Hemograma: si persiste infeccin.
-Balance hidroelectroltico: para valorar el estado de electrolitos del paciente.
-Ecografa: estado de hgado

TERAPEUTICO

-OXIGENOTERAPIA.
Administrar O2 por cnula binasal y mantener via area permeable.
-Glucocorticoides: Beclometasona
-Antibioticoterapia:
x Neumonia: Macrlidos : Azitromicina 500mg/da
-En caso de Influenza: Oseltamivir 75mg/12 horas x 5 das
-Si se confirma Dx de TBC,iniciar tratramiento : 2H-R-Z-E/4 H3R3 (Esquema
estndar)
-EPOC:
Anticolinrgicos de accin corta o B-agonistas de accin corta SABA/bromuro de
Ipratropio
-Hipopotasemia: Administrar Potasia por via oral en alimentos: frutas, verduras, etc.

SEGUIMIENTO
-Control de signos vitales cada 6 horas.
-Oximetra cada 3 horas.
-Hemograma
-Rx para valorar avance de patologa.
-Oxigenoterapia
EDUCACIONAL

- Mejorar el estilo y calidad de vida del paciente, hbitos alimenticios, dieta, entre
otros.
- Mejorar en la alimentacin comidas.
- Informacin sobre riesgos de su enfermedad.
- Informar sobre los riesgos que trae exponerse a agentes contaminantes sin la
debida proteccin correcta.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ALUMNO: KAROLYI PAYANO CHUMACERO

DOCENTE: DR. ARMBULO

ROTACIN N: 4

CICLO: VII

CURSO: MEDICINA INTERNA I

FECHA: ABRIL DE 2016

TEMA: HISTORIA CLNICA

PIURA-PER