El aumento de la actividad de la aldosa reductasa: ya

que un exceso de glucosa intracelular se convierte -al

menos en parte- en Sorbitol, que despus por la accin
de la Sorbitol deshidrogenasa se convierte en fructosa.
El exceso de fructosa y sorbitol disminuye la expresin
del gen del co-transportador de Na+/ mioinositol por
lo que reduce la incorporacin celular de mioinositol,
conllevando a una disminucin de fosfostidinositol y
diacilglicerol, y en consecuencia a la alteracin de la
actividad de la ATPasa de Na+/K+, dando lugar a una
acumulacin localizada de sodio a nivel del nodo de
Ranvier bloquendose selectivamente la despolariza-
cin nodal en las fibras nerviosas con disminucin
concomitante de la velocidad de conduccin

La sobre estimulacin de la aldosa reductasa dismi-

nuye la concentracin del NADPH, lo que trae con-
secuencias negativas para la clula nerviosa debido
a que el NADPH es cofactor de las enzimas xido
ntrico sintetiza (NOS) y la glutatin reductasa, por
lo tanto, la disminucin de NADPH conduce a nive-
les bajos de xido ntrico, inhibiendo la relajacin
vascular y originando isquemia neuronal. Por otro
lado, la disminucin del glutatin reducido aumenta
la susceptibilidad a la produccin de radicales libres
de oxgeno y en consecuencia, un incremento de la
oxidacin neurona

ATENCIN PRIMARIA CURACIONES AMBULATORIAS Idealmente se debe disponer de un tpico

de curaciones, equipado con una los requerimientos mnimos para realizar curaciones: camilla,
coche de curaciones, equipo de ciruga menor, hoja de bistur nmero 10, gasas estriles,
guantes estriles, campos descartables. La solucin ideal para la curacin es el suero fisiolgico
o cloruro de sodio 0.9%, dado que no daa las clulas de granulacin. El uso de soluciones
yodadas o jabones, enlentecen la cicatrizacin al inhibir la proliferacin de fibroblastos. Se
recomienda la limpieza con el suero fisiolgico, el desbridamiento manual de los tejido
desvitalizados, el retiro de las reas hiperqueratsicas que generalmente aparecen alrededor de
las lceras neuropticas, porque stas tambin enlentecen el cierre de las lesiones. Nuestra
labor como profesionales comprometidos con el manejo del pie diabtico es que debemos
plantear maneras de prevenir la aparicin de esta complicacin. Una de ellas es utilizar el
Sistema de Clasificacin de Riesgo del Pie de la Asociacin Americana de Diabetes, que a
continuacin se presenta.

gnos de infeccin La observacin de infeccin en una lcera en pie diabtico es difcil, ya que los
signos clsicos de infeccin (rubor, calor, tumor y dolor) se encuentran atenuados en la
mayora de las ocasiones, por lo que la prctica habitual ser observar la existencia de celulitis
en la zona, olor desagradable y/o exudado purulento. Tambin es preciso observar la crepita-
ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 8 Este artculo esta disponible
en: www.archivosdemedicina.com cin de bordes. Segn el grado de infeccin el paciente
puede presentar en su analtica: leucocitosis, anemia, aumento de la velocidad de
eritrosedimentacin globular, alteraciones hidroelectroltica y descompensaciones metablicas
como la hiperglicemia. Adems, son frecuentes la hipertermia y la emesis. En caso de efectuar
control radiolgico se puede llegar a objetivar la existencia de gas en fascias, proveniente del
metabolismo anaerobio de agentes infecciosos y tambin puede descartarse la existencia de
osteomielitis. Signos de isquemia Los signos de isquemia que vamos a encontrar son: piel
brillante, lecho necrtico, dolor (incluso en reposo y sin presin sobre ella), eritema perifrico y
de localizacin habitual en zonas acras (dedos) o maleolares. Dolor neuroptico Se denomina
neuropata diabtica a los signos y sntomas producidos por la afectacin de los nervios
perifricos a consecuencia de la diabetes. La neuropata diabtica se clasifica en diferentes
sndromes segn su distribucin y la afectacin neurolgica [21]. No podemos olvidar que una
de las complicaciones de la diabetes es que afecta al sistema nervioso perifrico en su totalidad
(somtico y autnomo), en el contexto de un cuadro denominando neuropata diabtica. En este
punto debemos diferenciar dolor nociceptivo y el dolor neuroptico. El dolor nociceptivo es
aquel ocasionado por un estmulo externo desagradable, que va a implicar una respuesta
motora afectiva y vegetativa. El dolor neuroptico aparecer como consecuencia directa de una
lesin o enfermedad, que afecta al sistema somatosensorial, provocando alteraciones
fisiolgicas, funcionales e histolgicas en las vas de conduccin nerviosa. Adems, se trata de
un dolor crnico, que provoca alteracin del sueo, trastornos psicolgicos, prdida de la
capacidad laboral, entre otros. El dolor neuroptico que se produce en paciente diabtico se
denomina neuropata diabtica. Se estima que hasta el 50 % de los pacientes diabticos la
padecen. Clasificacin de la neuropata diabtica Neuropata dependiente de la longitud del
nervio y la duracin de la diabetes: Polineuropata diabtica. Polineuropata de fibras
delgadas. Neuropata independiente de la longitud del nervio: Radiculoneuropata
toracolumbar. Radiculoplexoneuropata lumbosacra. Neuropata oculomotora. Neuropata
isqumica de los miembros inferiores. Neuropatas por atrapamiento (nervio mediano, cubital,
peroneo). Neuropata hipoglucmica [22]. Tabla 2. Tipos de neuropata diabtica. Crnicas
Agudas Asimtricas Polineuropata sensitivomotora distal simtrica. Polineuropata dolorosa
aguda. Polirradiculopata diabtica. Neuroptica sensitivaa distal. Asociada a prdida de peso o
mal control glucmico. Radiculopata lumbosacra. Neuropata autonmica Asociada a
correccin rpida de la glucemia. Radiculopata torcica. Polineuropata desmielinizante
inflamatoria crnica. Radiculopata craneal. ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi:
10.3823/1211 Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License 9 Mononeuropata
por infarto nervioso. Mononeuropata compresiva. Criterios de hospitalizacin Cundo es
necesario ingresar al paciente en una unidad clnica de pie diabtico? Recomendado en:
Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad. Infeccin en el
paciente con circulacin precaria por el peligro de gangrena. Gran tumefaccin y edema en los
pies. Celulitis ascendente. Afectacin de los espacios profundos del pie. Osteomoelitis.
Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratacin, insuficiencia renal.
Descompensacin diabtica (hiperglucemia). Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-
5 das. Paciente no colaborador. O no autosuficiente. Imposibilidad de asistencia domiciliaria
adecuada [23]. Tipos de curas segn escala Wagner Wagner grado 0 Lavado correcto con jabn
neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo. Uso de cremas de urea o de lanolina.
Utilizar piedra pmez para eliminar durezas. Retirada de callos por podlogos. Uso de
prtesis de silicona, plantillas para las deformidades seas. Ua encarnada limar las uas, no
cortarlas. Usar de zapatos que no compriman los dedos. Aplicar antibiticos tpicos. Si
existe micosis (pie de atleta) Lavado de la lesin con solucin salina 09%, secado y aplicar
antimicticos tpicos. Evitar la humedad en el pie. Wagner grado 1 Reposo absoluto del pie
afectado durante 3-4 semanas. Lavado abundante de la lesin con solucin salina al 09 %.
Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese. No usar antispticos locales muy
concentrados y tampoco aquellos que coloreen la piel. Curas cada 24-48 horas. La piel
periulceral habr que mantenerla hidratada mediante cidos grasos hiperoxigenados. Wagner
tipo 2 Reposo absoluto del pie afectado. Vigilancia exhaustiva de la aparicin de signos
locales de infeccin: celulitis, exudado purulento mal olor. Limpieza de la lesin con solucin
salina fisiol- gica al 09%. Exploracin interna de la lcera valorando la tunelizacin con un
estilete. Desbridamiento quirrgico y/o cortante de esf- celos y del tejido necrtico. En
aquellos en que no salgan se usarn productos con enzimas proteolticos o hidrogeles. Curas
cada 24-48 horas. Tratamiento antibitico segn el antibiograma. Ante signos de infeccin
estara indicado el uso de sulfadiacina argntica o los apsitos de plata. En lesiones muy
exudativa usaramos apsitos ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211
10 Este artculo esta disponible en: www.archivosdemedicina.com absorbentes tales como los
alginatos y los hidrocoloides. Wagner grado 3 Desbridamiento quirrgico en las zonas donde
halla celulitis, abscesos, osteomielitis, o signos de sepsis. Tratamiento con antibiticos.
Wagner grado 4 Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado para
estudiar su circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico por parte del servicio de
Ciruga Vascular (tcnicas intervencionistas como by-pass, angioplastia, amputacin, entre
otros). Wagner grado 5 Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputacin
[23]. En ningn caso hay que olvidarse de: Control de la glucemia. Control exhaustivo de los
factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA, dislipemias, tabaco, entre otros). Pero, acaso
en el resto del mundo el manejo de esta patologa es igual? Tanto las sociedades de pie diabtico
en Reino Unido (unidas en la iniciativa Foot in Diabetes UK) como la sociedad Alfediam (Sociedad
francfona de diabetes) siguen las mismas recomendaciones que en Espaa a la hora de tratar
un pie diabtico. Todo ello ha sido logrado gracias a los consensos internacionales sobre pie
diabticos, que sirven de marco de referencia al resto de pases. Tratamiento farmacolgico En
el papel de la enfermera con respecto al pie diabtico no hay que dejar de lado los tratamientos
farmacolgicos, ya que nuestro colectivo es el encargado de administrarlos. Dejando a un lado
los tratamientos antiglucmicos propios de la diabetes, cuando un paciente se queje de dolor
ser preciso suministrarle un analgsico adecuado para cada situacin. Segn la escala de
Wagner y el grado de infeccin de la lcera elegiremos los siguientes frmacos. (Siguiendo la
recomendaciones establecidas segn la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad
Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV), Sociedad Espaola de Medicina Interna
(SEMI) y Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ) segn el consenso del ao 2007) [24-25].
Lesiones Wagner I y II: antibioterapia + analg- sicos. Antibiticos a emplear: Amoxicilina/c.
clavulnico 875/125 mg/8h (Augmentine 875/125 mg) o 1000/62,5 mg dos comprimidos
juntos cada 12 h (Augmentine Plus ). Levofloxacino (Tavanic ) 500 mg c/12-24 h.
Moxifloxacino (Actira ) 400 mg cada 24 h. Clindamicina (Dalacin ) 150-450 mg/6 h. Lesiones
Wagner III o superiores: Antibioterapia Intravenosa: Piperacilina/tazobactam (Tazocel ) 4/0,5
gr c/6- 8h. Ceftriaxona (Claforan ) 1 g IV c/24 h ms metronidazol (Flagyl ) 500 mg IV c/68
h / o vancomicina 1 g IV c/ 12 h. ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211
Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License 11 Ertapenem (Invanz ) 1 g IV
q 24 h + vancomicina 1 g IV c/ 12 h. Pacientes MUY GRAVES: Imipenem (Tienam ) 1g c/6-12h
I.V. Meropenem (Meronem ) 1-2 g I.V cada 8h). Piperacilina-tazobactam (Tazocel ) 4/0,5
ugr c/6- 8h I.V + linezolid (Zyvoxid ) 600 mg I.V c/12 h. Glucopptido I.V. Vancomicina 1 g I.V
c/ 12 h o teicoplanina (Targocid ) 400 mg c/12-24h I.V. Tigeciclina (Tygacil ) I.V (100 mg I.V
primera dosis, seguida de 50 mg I.V c/12h). + fluoroquinolona I.V como Ciprofloxacino (Estecina
) 200-400 mg c/12h, 1200 mg mximo al da. Levofloxacino (Tavanic ) 250-500 mg I.V c/12-
24h) o amikacina I.V (15 mg/kg/d). Autocuidados del pie diabtico Los pacientes que padezcan
de pie diabtico pueden realizar una serie de cuidados ellos mismos para minimizar las
complicaciones. Existen mltiples documentos, en diferentes formatos, que incluyen el
siguiente declogo: Inspeccionar a diario el pie, planta y taln (con espejo) para detectar
lesiones. Examinar los zapatos antes de ponrtelos. Cambiar los calcetines y zapatos
diariamente. No caminar nunca descalzo. No utilizar agua o almohadillas elctricas para
calentar los pies. Dejar que un podlogo te quite los callos. Cortar las uas de forma recta y
limar suavemente los bordes y aristas. Lavar los pies con agua y jabn y secarlos muy bien
entre los dedos. No usar agua demasiado caliente para ducharte. Aplicar crema hidratante
en los pies despus de baarte [26]. Papel integrador de la enfermera en el manejo del pie
diabtico En la actualidad el papel que desarrolla la enfermera en el mundo sanitario es el de
asistencia, docencia, investigacin y gestin. Entendiendo la asistencia, como la labor que
desempea en los centros hospitalarios (curas, tratamientos, y dems), la docencia como la
labor educacional, investigacin los estudios realizados por enfermera y como gestin, la
gestin de recursos. Dentro del papel asistencial de la enfermera lo primero que tenemos que
tener en cuenta a la hora de abordar un paciente con pie diabtico es el de controlar su diabetes.
As pues, realizaremos anlisis a estos pacientes para medir su nivel de glucemia. Una vez
obtenidos los resultados nos fijaremos en gran medida en la hemoglobina glicosilada, que no
solo nos dice los niveles medios de glucemia de los 3 ltimos meses, sino que tambin se
considera un buen predictor del ratio de curacin de una lcera de pie diabtico, al haberse
comprobado que las personas con una hemoglobina glicosilada ms alta (HbA1c) tardan ms en
curar sus heridas [27]. Como mencionamos en la introduccin de este proyecto, durante los
ltimos aos se han creado diversas Unidades de pie diabtico en el mbito hospitalario, con su
propio funcionamiento. Una vez reciben un paciente por una lcera diabtica, habitualmente
remitidos desde una consulta de atencin primaria, de diabetes o, raramente, desde el servicio
de urgencias del hospital, la primera evaluacin corre a cargo de un mdico especialista
endocrino para llevar a cabo una valoracin tanto de lesin como del paciente. La intervencin
de los diferentes profesionales sanitarios implicados se establece sobre la base del siguiente
esquema (ver anexo figuras 1 y 2) [28]
Este debe comenzar con un examen general del paciente buscando signos de
enfermedades concomitantes, de alteraciones arteriales o linfaticas, de cirugas previas.
Un examen segmentario poniendo especial atencin en la auscultacin del cuello y
abdomen y grandes trayectos vasculares en busca de soplos que pudieran orientar a la
presencias de otras patologas vasculares como estenosis carotdeas, aneurismas articos
y eventuales fstulas arteriovenosas.

El examen de las extremidades inferiores debe ser realizado de pie y posteriormente

decbito. A la inspeccin se comparan las extremidades en cuanto a extensin y
circunferencia se observan posibles alteraciones de la piel (coloracin, presencia de
lceras) y su ubicacin y la presencia de varices y su distribucin. La palpacin permite
detectar segmentos varicosos no perceptibles a la inspeccin, tambin detectar defectos
en la continuidad de la aponeurosis muscular lo que puede orientar a la presencia de
perforantes insuficientes. Es de suma importancia la palpacin ordenada de los pulsos de
las extremidades inferiores con el fin de descartar la presencia de patologa arterial
concomitante, lo que nos hara cambiar nuestro enfoque del paciente.