Cuadro clnico Los sntomas de insuficiencia venosa son los siguientes Dolor:

tipo pesadez de piernas de predominio vespertino. Debido a la distensin de la

pared de la vena y al aumento de la tensin de los tejidos secundario a la
hipertensin venosa. Prurito. Calambres. Edema: Es el aumento de lquido
en el espacio intersticial como consecuencia del aumento de la presin venosa
capilar que lleva la fuga de fluido desde el espacio intravascular. Clnicamente
se traduce como aumento de volumen de la pierna que al ser palpado produce
signo de la fvea positiva. Generalmente es unilateral y se agrava durante el da.
Varices Alteraciones cutneas Ecema: eritema y descamacin de la piel,
afecta en un principio a la cara inferointerna de la pierna para posteriormente
progresar y comprometer toda la extremidad. En estados avanzados y producto
de la extravasacin de eritrocitos y acumulo de hemosiderina en la dermis se
produce la coloracin caf de la piel. 4 Lipodermatoesclerosis: aumento del
grosor del tejido drmico y subdermico. Clnicamente se aprecia dermatitis ocre
en el tercio distal de las piernas, con endurecimiento de la piel, la cual se
encuentra adherida a planos profundos. Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas,
blanco marfil de consistencia esclertica salpicados por telangiectasias y
petequias rodeadas de un halo hiperpigmentado.se localizan principalmente en
el tercio inferior de piernas y pies. Ulcera Venosa: es una solucin de
continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrizacin espontnea. Se localizan
en las regiones perimaleolares, son de tamao y profundidad variable pudiendo
afectar toda la circunferencia de las pierna y llegar a comprometer hasta el
msculo. Son de fondo sucio con fibrina y reas de tejido de granulacin.
Anamnesis
Por la anamnesis se busca conocer la duracin y caractersticas de los sntomas,
la presencia de otras enfermedades (hipertensin, antecedentes de tvp,
isquemia crnica de extremidades inferiores, trombofilias) y la existencia de
estas patologas en la familia. Tambin corroborar que los sntomas como el
dolor y el edema se deban a la patologa venosa y no a otras patologas. En la
patologa venosa el dolor es de predominio vespertino, se acenta con la
posicin de pie y se alivia con el reposo en trendelenburg.
Examen Fsico Este debe comenzar con un examen general del paciente
buscando signos de enfermedades concomitantes, de alteraciones arteriales o
linfaticas, de cirugas previas. Un examen segmentario poniendo especial
atencin en la auscultacin del cuello y abdomen y grandes trayectos vasculares
en busca de soplos que pudieran orientar a la presencias de otras patologas
vasculares como estenosis carotdeas, aneurismas articos y eventuales fstulas
arteriovenosas. El examen de las extremidades inferiores debe ser realizado de
pie y posteriormente decbito. A la inspeccin se comparan las extremidades en
cuanto a extensin y circunferencia se observan posibles alteraciones de la piel
(coloracin, presencia de lceras) y su ubicacin y la presencia de varices y su
distribucin. La palpacin permite detectar segmentos varicosos no perceptibles
a la inspeccin, tambin detectar defectos en la continuidad de la aponeurosis
muscular lo que puede orientar a la presencia de perforantes insuficientes. Es de
suma importancia la palpacin ordenada de los pulsos de las extremidades
inferiores con el fin de descartar la presencia de patologa arterial concomitante,
lo que nos hara cambiar nuestro enfoque del paciente.

Diagnstico de las varices y la insuficiencia venosa crnica El diagnstico es clnico en la mayora

de los casos. Es decir, la mayor parte de los pacientes llegan a la consulta del cirujano vascular
con el diagnstico de varices ya realizado, puesto que stas son visibles. En estos pacientes, el
especialista efecta una valoracin de las caractersticas especficas de las varices, su
distribucin y el origen anatmico. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener sntomas
importantes en sus piernas y no presentar varices. En estos casos, la valoracin por parte del
especialista es importante, tanto para indicar si la causa de las molestias es la insuficiencia
venosa crnica u otra posible patologa, como para determinar qu alteracin venosa la est
produciendo. En ambos casos, tanto si el paciente presenta varices como si no, el mtodo
diagnstico ms til para realizar la valoracin del paciente es el eco-Doppler color. sta es una
tcnica rpida y no invasiva ni cruenta; se puede llevar a cabo en la misma consulta y no supone
ningn riesgo para el paciente. Con esta tcnica, el cirujano vascular va a ser capaz de realizar
una valoracin exhaustiva del sistema venoso tanto superficial como profundo, determinando
el origen de las varices, si stas estuviesen presentes, as como las posibles zonas en donde las
venas del sistema venoso profundo no estn funcionando de forma correcta. Tratamiento de la
insuficiencia venosa crnica y las varices El tratamiento de la insuficiencia venosa crnica y las
varices abarca un amplio espectro de posibilidades que van desde los tratamientos
farmacolgicos hasta las tcnicas quirrgicas. La mayora de los enfermos con varices pueden
tratarse en la fase inicial con medidas ms conservadoras. Sin embargo, al mismo tiempo que se
van haciendo ms graves, cobran importancia los tratamientos ms agresivos, como la
escleroterapia y la ciruga. Qu se puede hacer y qu se debe evitar para mejorar un problema
de circulacin venosa Existe una serie de consejos que deben darse a los pacientes que
presentan sntomas de insuficiencia venosa y que van encaminados a mejorar la sintomatologa,
modificando aquellas actitudes que favorecen la insuficiencia venosa (vase la tabla 1). Las
medias de compresin Las medias de compresin elstica gradual decreciente, con compresin
mxima en el tobillo y mnima en el muslo, son de indudable utilidad en el tratamiento de la
insuficiencia venosa incipiente, ya que evitan o enlentecen la aparicin de las varices. Por otra
parte, cuando las varices estn ya establecidas, las medias de compresin son de mucha utilidad
sobre todo en aquellos casos en los que los tratamientos ms agresivos no estn indicados. Van
a enlentecer su progresin, mejorar los sntomas y disminuir el riesgo de complicaciones.
Asimismo, en la insuficiencia venosa crnica avanzada, con afectacin de la piel y aparicin de
lceras, el tratamiento con soporte elstico es una de las medidas ms eficaces. En los pacientes
con lceras originadas por la insuficiencia venosa se han desarrollado unos vendajes multicapa
que han dado lugar a resultados prometedores, acortando de forma importante en el tiempo la
curacin de estas lceras. Adems, el soporte elstico tambin se ha mostrado eficaz para
prevenir la reaparicin de dichas lceras. Tratamiento farmacolgico Efectivamente, existe un
grupo de frmacos que, en trminos generales, son denominados flebotnicos y cuyo

objetivo es mejorar el funcionamiento del sistema venoso. Algunas sustancias de origen natural
se obtienen de especies como el ruscus aculeatus y el castao de indias, y otras son de carcter
sinttico, como la diosmina o el dobesilato clcico. Estos frmacos producen un beneficio real
en los pacientes con insuficiencia venosa, ya que disminuyen de forma significativa los sntomas
y, en determinados casos, incluso mejoran los edemas y se acelera el proceso de curacin de las
lceras. Sin embargo, estos frmacos no hacen desaparecer las varices y tampoco enlentecen
su crecimiento y desarrollo. Para lograr este fin, el especialista ha de recurrir a medidas
teraputicas ms agresivas, como la ciruga o la escleroterapia. Escleroterapia. Qu es y cundo
est indicada La escleroterapia consiste en la inyeccin de una sustancia irritante en el interior
de la vena enferma. La irritacin que se produce va a dar lugar a un proceso inflamatorio que,
finalmente, va a conducir a una trombosis controlada de la vena y a su desaparicin por fibrosis.
Esta tcnica es especialmente eficaz con las teleangiectasias los pequeos capilares de la piel
vulgarmente conocidos como araas vasculares. En estos casos, el xito de la tcnica es muy
alto, ya que se consigue un resultado adecuado en el 90% de los pacientes. Aunque de manera
poco frecuente, esta tcnica puede presentar complicaciones que habitualmente tienen una
ndole de tipo esttico en forma de pigmentaciones normalmente temporales o con aparicin
de pequeas escaras que dejan una cicatriz (esta ltima complicacin es muy rara, con una
incidencia inferior al 1%). Cuanto ms grande sea la vena, menor ser la eficacia de la
escleroterapia y mayor la posibilidad de complicaciones. Para incrementar la eficacia en este
tipo de venas, se emplean las tcnicas con espuma, que consisten en la inyeccin del agente
esclerosante mezclado con aire, formando miles de microburbujas, que hacen que el frmaco
permanezca mayor tiempo en contacto con la pared de la vena y logre as un mayor efecto local.
Tratamiento quirrgico de las varices La ciruga es el tratamiento de eleccin cuando las varices
adquieren un tamao mayor y cuando dependen de las venas safenas. Su fundamento consiste
en extirpar las venas varicosas e interrumpir las zonas de comunicacin insuficiente. Mediante
la ciruga se alcanzan tres objetivos: mejorar la sintomatologa de la insuficiencia venosa,
restaurar el aspecto esttico de la pierna y evitar las complicaciones. Existen tcnicas quirrgicas
convencionales y tcnicas alternativas. La tcnica quirrgica convencional consiste en extirpar
las venas dilatadas y cerrar las comunicaciones insuficientes. Para una correcta evaluacin
preoperatoria de estos enfermos, es necesario realizar un eco-Doppler para poder determinar
dnde estn los puntos de fuga que hay que tratar. Lo ms frecuente es que alguna de las venas
safenas se encuentre involucrada en las varices y sea precisa su extirpacin (safenectoma).
Mediante esta tcnica se consigue un resultado duradero a largo plazo, con un bajo nivel de
complicaciones y una baja tasa de recidivas o recadas, adems de un resultado esttico muy
satisfactorio al realizarse en la pierna unas incisiones de muy pequeo tamao (1 mm), que en
la mayora de los casos ni siquiera requieren sutura. En la actualidad, esta tcnica quirrgica se
realiza de forma semiambulatoria, con una estancia hospitalaria que dura habitualmente unas
horas, y con una recuperacin completa en muy poco tiempo. El paciente que va a ser
intervenido de varices con esta tcnica se plantea dos preguntas casi de forma universal: por
dnde ir la sangre si le son extirpadas unas venas? y las varices pueden volver a aparecer? En
primer lugar, al extirpar las venas enfermas hay que tener en cuenta que son venas que no estn
realizando su funcin, es decir, no conducen la sangre de forma adecuada hacia el corazn, sino
que parte Las medias de compresin elstica son de indudable utilidad en el tratamiento de la
insuficiencia venosa incipiente. libro de la salud cardiovascular 542 de la sangre que circula por
ellas se dirige en sentido inverso, sobrecargando, por tanto, el sistema venoso de la extremidad.
Extirpndolas se consigue que la sangre vaya siempre por donde debe, es decir, hacia el corazn,
sin sobrecargar la pierna. En segundo lugar, hay que tener en cuenta que, una vez que la
intervencin de varices se ha efectuado, las venas extirpadas no pueden volver a aparecer. Lo
que s puede ocurrir es que surjan nuevas venas varicosas, por la misma razn que aparecieron
las iniciales. Con una tcnica quirrgica adecuada, la posibilidad de recidiva o recada resulta
muy baja; de hecho, muy inferior a la de otras tcnicas quirrgicas alternativas y a la de la
escleroterapia. Esto se debe a que se est tratando el origen del problema; se detectan los
puntos donde el sistema venoso est fallando y se cierran esas comunicaciones. Adems de la
tcnica quirrgica clsica, existen otras tcnicas alternativas que intentan minimizar las posibles
complicaciones de la ciruga clsica. Mediante la tcnica CHIVA (cura hemodinmica de la
insuficiencia venosa ambulatoria) se cierran las comunicaciones insuficientes originariamente
sin extraer las venas dilatadas. Para ello, es necesario realizar un mapa muy preciso de las venas
por medio de un eco-Doppler, con la finalidad de llevar a cabo una correcta planificacin. La
principal ventaja de esta tcnica es que se puede realizar con anestesia local y el tiempo de
recuperacin es muy rpido. El principal inconveniente, que las varices vuelven a aparecer con
ms frecuencia que con la ciruga convencional. Otra de las tcnicas alternativas es la ablacin
de la vena safena mediante lser o radiofrecuencia. Estas tcnicas buscan el mismo fin que la
safenectoma, es decir, eliminar la safena insuficiente, pero no mediante extirpacin, sino
quemndola por dentro. El principal problema de esta tcnica es que no es aplicable a todos los
casos, y cuando se aplica de modo incorrecto se asocia a un mayor nmero de recidivas y
complicaciones. Una adecuada seleccin de los pacientes es esencial a la hora de utilizar esta
tcnica. Su principal ventaja es presentar una recuperacin mucho ms rpida.
ISIOPATOLOGA. Las venas tienen una pared fina y estn provistas de vlvulas que aseguran que
la direccin del flujo sanguneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema
superficial al profundo y hacia el corazn (unidireccional y centrpeto). Estas vlvulas venosas
tiene repliegues semilunares cupuliformes, formados por la tnica interna, dispuestos por pares
enfrentados y su integridad y funcin correcta son primordiales.4,7 La circulacin sangunea a
travs del sistema venoso se debe al sistema valvular pero tambin a la bomba msculo
esqueltica.6 Durante la marcha, la contraccin muscular exprime la sangre desde el SVS a
travs de las venas comunicantes al SVP, y por ste a la vena femoral comn e iliaca. Sin
embargo, en el caso de insuficiencia valvular, parte de esta sangre retorna al sistema superficial
que de esta manera ve sobrecargado su volumen sanguneo en una cantidad extra. Este volumen
hemtico no tiene un efecto hemodinmico marcado sobre la totalidad del sistema circulatorio
pero s lo tiene sobre la circulacin regional del miembro afecto.7 En posicin horizontal, el flujo
sanguneo y la presin venosa en los SVP y SVS no se diferencian marcadamente de los valores
normales. Es en posicin de pie y en la marcha cuando la insuficiencia valvular cobra su
importancia fisiopatolgica. Al ponerse los pacientes varicosos de pie hay un reflujo distal de la
sangre a lo largo del miembro que provoca un aumento de la presin hidrosttica a nivel del
tobillo, muy superior a la del individuo sano. Debido al aumento de la presin venosa de manera
permanente se van produciendo lesiones tisulares que caracterizan el estadio ltimo del
paciente varicoso: Clase de Residente ao 2009 Insuficiencia venosa y gestacin Dra. Hurtado
Snchez / Dr. Barranco Armenteros - 3 - Aumento de la permeabilidad vascular con fuga de
plasma y protenas que conforma el edema y de hemates con formacin de prpura.
Hemoconcentracin capilar con incremento de la viscosidad y fenmenos trombticos.
Proliferacin del endotelio vascular y neoangiognesis. Apertura de las fstulas arterio-venosas
pre-existentes con disminucin del dbito capilar y tendencia a la isquemia de la piel. A los
mecanismos centrpetos de drenaje venoso, se oponen la gravedad, el incremento de la presin
intra-abdominal, la longitud del trayecto venoso, la distensin de la pared venosa y las
compresiones extrnsecas que dificultan el retorno venoso adecuado. Cuando el transporte
sanguneo venoso se altera, nos encontramos ante la IVC, que puede afectar al SVS, al SVP o al
perforante.6 La idea ms aceptada como origen de la insuficiencia venosa y las varices es la del
reflujo sanguneo a travs de las vlvulas incompetentes, pero no hay acuerdo sobre si la
incompetencia valvular primaria inicia los eventos desencadenantes de la enfermedad venosa o
si la incompetencia valvular es secundaria a la dilatacin de las finas paredes venosas.

Existen diferentes maniobras exploratorias para detectar el sistema venoso incompetente,

como la maniobra de Trendelemburg o la maniobra de Perthes que se basan en el uso de
torniquetes y la medicin del tiempo que tardan las venas varicosas en rellenarse cuando stos
se eliminan. Tienen una baja especificidad, 15% y 20% respectivamente, y son difciles de
interpretar cuando las varices no son prominentes. La prueba de imagen estndar es la
Ecografa-Doppler que nos permite valorar los dimetros, permeabilidad, grosores, estado
valvular y presencia de trombos en la luz del vaso.6 El ndice tobillo-brazo se obtiene al dividir la
tensin arterial en el tobillo entre la del brazo, (a nivel de la arteria tibial anterior o pedia). Un
valor normal (0,9- 1,24) permite descartar la coexistencia de patologa arterial. Un valor inferior
a 0,9 contraindica el uso de mecanismos compresivos. La flebografa es una tcnica de escasa
utilidad hoy da, podra utilizarse en caso de varices muy abigarradas para identificar y localizar
las venas afectadas. Contraindicada en caso de embarazo. Clase de Residente ao 2009
Insuficiencia venosa y gestacin Dra. Hurtado Snchez / Dr. Barranco Armenteros - 10 - Aunque
la Tomografa Axial Computerizada (TAC) no es un mtodo de eleccin para la visualizacin de
las varices, constituye un elemento de gran ayuda diagnstica para la visualizacin de masas
tumorales o ganglionares que compriman la pared venosa y, por tanto, obliteren la luz vascular
o provoquen una trombosis secundaria. No utilizada en el embarazo. La Resonancia Magntica
Nuclear (RMN) tiene como ventaja el no someter a la paciente a ningn tipo de radiaciones,
evitando la inyeccin del contraste, pero su gran inconveniente es el alto precio. TRATAMIENTO.
El objetivo fundamental del tratamiento de la insuficiencia venosa crnica y de las venas
varicosas durante la gestacin es aliviar y disminuir la sintomatologa, prevenir la aparicin de
nuevas varices y evitar la aparicin de flebitis.6,7 Para ello se utilizarn medidas conservadoras,
dejando los frmacos o ciruga en caso de necesidad. o Medidas higinicas: Durante la gestacin
se debe evitar la ganancia excesiva de peso, los periodos prolongados en bipedestacin o el
calor. Se le debe recomendar a la paciente embarazada que utilice calzado ancho y ropa cmoda.
Puede hacer ejercicios para favorecer el bombeo sanguneo muscular. Especialmente
recomendable es caminar a diario o nadar. A la hora de permanecer en decbito la paciente
debe mantener los pies unos 15 cms por encima de la horizontal. Igualmente beneficiosa es la
realizacin de masajes o la presoterapia. o Medidas compresivas: Mejora el retorno venoso y
reduce el reflujo, disminuyendo la presin venosa. Mejora la sintomatologa dolorosa y el edema
y adems retarda la evolucin de la enfermedad e incluso favorece la curacin de las lceras
venosas. Indicada en todas las pacientes con sintomatologa de IVC o varices y que tengan un
ndice tobillo/brazo > 0,9. Clase de Residente ao 2009 Insuficiencia venosa y gestacin Dra.
Hurtado Snchez / Dr. Barranco Armenteros - 11 - Para este fin se pueden utilizar medias de
compresin elstica o vendajes compresivos. El objetivo es aplicar una presin decreciente
desde el tobillo hasta la cintura. Se clasifican, segn la presin que aplican sobre los malolos,
en medias de compresin ligera-moderada (8-17 mmHg), compresin normal (20-29 mmHg) y
compresin fuerte (30-40 mmHg). Se ha comprobado que durante el embarazo el uso de medias
de compresin normal incrementa el volumen sanguneo expelido por la bomba muscular y el
tiempo de relleno venoso, disminuyen el dimetro de la vena femoral superficial y a la vez
mejoran la sensacin de pesadez, dolor y el edema. o Medidas farmacolgicas: El objetivo del
tratamiento mdico ser disminuir la tensin venosa y as aliviar la sintomatologa. La Agencia
Espaola del Medicamento concluy en 2002 que los flebotnicos de administracin oral son
medicamentos indicados en el alivio, a corto plazo, del edema y dems sntomas derivados de
la insuficiencia venosa crnica. Se recomienda su uso cuando la ciruga est contraindicada o no
sea posible por distintas circunstancias y como coadyuvante de las medidas higinicas (nivel de
evidencia I).6 Los frmacos flebotnicos no han demostrado efecto teratognico, aunque
tampoco ha podido demostrarse la ausencia de efectos adversos sobre el embrin en desarrollo,
por lo que se desaconseja su uso durante el primer trimestre del embarazo. En el caso de la
diosmina e hidrosmina que son flavonoides sintticos, no se han detectado efectos secundarios
por su uso durante el embarazo. Su efecto es doble, por una parte aumentan el tono venoso y
las resistencias, y por otra disminuyen la permeabilidad vascular1 . Los diurticos o frmacos
con este efecto estn contraindicados durante la gestacin dada la disminucin de volemia que
ocasionan y el posible compromiso en el intercambio placentario materno-fetal. Bamigboye y
Smyth2 realizan una revisin de varios estudios referentes al tratamiento de los edemas en
miembros inferiores secundarios a IVC y las Clase de Residente ao 2009 Insuficiencia venosa y
gestacin Dra. Hurtado Snchez / Dr. Barranco Armenteros - 12 - varices durante la gestacin.
Se comprueba que la administracin de venotnicos durante tres meses en el embarazo,
conlleva una mejora clnica superior a la obtenida con placebo. Asimismo, se demostr el efecto
de la compresin con medias elsticas en la disminucin del dolor o edema en los miembros
inferiores pero no en la prevencin de nuevas lesiones varicosas o empeoramiento de las ya
existentes. Estos autores concluyen que aunque se comprueba el efecto beneficioso del uso de
los venotnicos en el tercer trimestre de gestacin, no se puede recomendar su uso de forma
sistemtica. o Escleroterapia: Consiste en la inyeccin de un lquido esclerosante en la luz
venosa, convirtiendo la vena en un cordn fibroso, no funcionante.6,7 Se han utilizado durante
la gestacin pero se recomienda posponer el tratamiento a despus del parto. Una excepcin
seran las grandes varices vulvares que pudieran dar problemas en el momento del parto. Su
indicacin podra resumirse en las pacientes con venas visibles en los miembros inferiores que
no tienen significado clnico pero s esttico (tras el parto) o a posteriori en pacientes con varices
residuales o recidivantes tras la ciruga.7 Uno de los agentes ms utilizados es el tetradecyl
sulfato, que es fuertemente custico por lo que hay que tener especial cuidado en no inyectarlo
fuera de la vena. Se hacen varias punciones a lo largo del recorrido de la vena varicosa
comprimindola posteriormente para facilitar la fibrosis, se debe mantener el vendaje
compresivo durante al menos 2 o 3 semanas. La paciente podr iniciar la deambulacin de forma
inmediata puesto que es un tratamiento ambulatorio que no requiere anestesia. Otros agentes
esclerosantes son el morruato sdico, alcohol benclico, Oleato de etanolamina o el Polidocanol.
o Ciruga: Se deber posponer en la gestacin y llevarla a cabo pasados al menos 2 meses desde
el parto, que es el tiempo que tarda el sistema venoso en normalizarse. Ya se ha expuesto que
es posible que las Clase de Residente ao 2009 Insuficiencia venosa y gestacin Dra. Hurtado
Snchez / Dr. Barranco Armenteros - 13 - lesiones varicosas regresen tras el parto, pudiendo
incluso desaparecer por completo. En caso de que persista la patologa tras el parto y la paciente
desee tener ms hijos, no hay acuerdo sobre si realizar la ciruga de forma inmediata o diferirla
hasta que haya cumplido sus deseos reproductivos.6 La principal tcnica quirrgica consiste en
la fleboextraccin, que est contraindicada en caso de pacientes con alto riesgo operatorio, con
anomalas ortopdicas que le impedirn realizar ejercicios postoperatorios de rehabilitacin
(hemiplejia) o con antecedentes recientes de tromboflebitis. Otras alternativas recientes son la
crioterapia, diatermocoagulacin, electrofulguracin, el empleo del lser o la radiofrecuencia en
el manejo de las varices, cuyo fin es principalmente esttico.7 Por ms que resulte atractiva la
idea de utilizar tcnicas poco agresivas y con buenos resultados estticos, sera conveniente
utilizarlas solamente ante estrictas indicaciones en el embarazo y ser muy cautos frente a la
cambiante hemodinmica de la gestacin. V