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DIAGNSTICO E EXAMES LABORATORIAIS DA ANEMIA

MEGALOBLSTICA POR DEFICINCIA DE VITAMINA B12 E CIDO
FLICO

Jacqueline Duarte Santana

Graduanda em Biomedicina
Faculdades Integradas de Trs Lagoas FITL/AEMS

Jenifer Muriel Ferreira Araujo Costa

Graduanda em Biomedicina
Faculdades Integradas de Trs Lagoas FITL/AEMS

Michele Roberta Prado Silva

Graduanda em Biomedicina
Faculdades Integradas de Trs Lagoas FITL/AEMS

Tayara Katiane Barbosa Santos

Graduanda em Biomedicina
Faculdades Integradas de Trs Lagoas FITL/AEMS

Deigilam Cestari Esteves

Biomdica, Mestre em Microbiologia Universidade do Oeste Paulista
Docente das Faculdades Integradas de Trs Lagoas FITL/AEMS

Renan Fava Marson

Biomdico, Mestre em Bioengenharia Universidade Camilo Castelo Branco
Docente das Faculdades Integradas de Trs Lagoas FITL/AEMS

Aline Rafaela da Silva Rodrigues Machado

Biomdica, Doutora em Clnica Mdica - Investigao Biomdica Virologia
Docente das Faculdades Integradas de Trs Lagoas FITL/AEMS

RESUMO
A anemia megaloblstica causada por uma alterao da sntese do DNA, ocasionada pela
deficincia de vitamina B12 e cido flico, em casos mais srios de deficincia leva a patologias
cardiovasculares e neurolgicas. O diagnstico desta anemia realizado por testes como cido
metilmalnico (MMA), homocistena (Hcy) e Holo-T; ambos para indicar a presena ou a ausncia de
vitamina B12 e cido flico no organismo. A deficincia causada por m absoro ou pela falta da
ingesto dos dois elementos, e esta anemia costuma apresentar-se em pessoas idosas e em
vegetarianos. A vitamina B12 e o cido flico esto presentes em alimentos como feijo, verduras,
carnes e leite. Aps do diagnstico definitivo da doena, o uso de cpsulas que contenham a vitamina
B12 e o cido flico so indicados no incio do tratamento, visando a diminuio da sintomatologia
geral desencadeada pela anemia megaloblstica e evitar a manifestao mais grave da doena.

PALAVRAS-CHAVE: Anemia megaloblstica; Deficincia de vitamina B12; Deficincia de cido flico.

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INTRODUO

A anemia tem relao direta com a formao e diminuio da sntese do

DNA. As manifestaes clnicas so variadas e decorrem da reduo na capacidade
de transporte de oxignio do sangue e consequentemente menor oxigenao dos
tecidos. Os sinais e sintomas principais da anemia refletem a hipxia tecidual, onde
inclui-se dores de cabeas, tonturas e fraqueza muscular. (ZAGO; FALCO;
PASQUINI, 2001). Dentre o conjunto formado pelas anemias, uma das mais
intrigantes a anemia megaloblstica, que causada por diferentes fatores, dentre
eles destacam-se a deficincia de catecolaminas (vitamina B12) e de folatos. (PANIZ,
2015).
A vitamina B12 uma vitamina hidrossolvel, que ajuda na formao das
hemcias e na manuteno da atividade do sistema nervoso. Sua deficincia rara,
entretanto, pode ocorrer em idosos e em vegetarianos devido m absoro pelo
organismo ou por falta da ingesto de vitamina B 12, que est presente em ovos,
carnes e leite. Alm de idosos e vegetarianos, a deficincia da absoro de vitamina
B12 ocorre em pacientes com alteraes gstricas, doenas do leo, pancreatite
grave e algumas sndromes, como a de Zollinger-Ellison e a de Imerslund-Grasbeck
(PANIZ, 2015).
Alm de participar no processo de sntese de DNA, a vitamina B 12 um
cofator e uma coenzima em diversas reaes bioqumicas, como sntese de
metionina a partir da homocistena e converso do propionil em succinil coenzima A,
a partir do metilmalonato (ANDRS et al., 2004).
Em relao ao cido flico, sua deficincia diminui a sntese dos cidos
tetraidroflicos, acarretando danos e diminuio da sntese de protenas, afetando
diretamente a maturao e diviso celular, levando ao quadro de anemia
megaloblstica (VERRASTRO et al., 2005).
A deficincia de vitamina B12 e cido flico no organismo, podem evoluir
para um quadro de anemia megaloblstica, entretanto, os mecanismos envolvidos
na liberao de eritrcitos macrocticos so distintos para cada elemento citado. O
presente estudo objetivou descrever o envolvimento da vitamina B 12 e do cido flico
no mecanismo de maturao normal dos eritrcitos durante a eritropoiese normal.
Identificando-se qual o elemento que est em deficincia no organismo para gerar a

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anemia megaloblstica, um tratamento de reposio imediata do composto deve ser

iniciada.

2 METODOLOGIA

Este artigo foi confeccionado atravs de pesquisa bibliogrfica realizada em

artigos, jornais e revistas cientficas nas bases de dados eletrnicas Scientific
Electronic Library Online Brasil (SciELO), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Cincias da Sade), PubMed e em livros de reas afins, utilizando-se
como palavras-chave: anemia megaloblstica, deficincia de vitamina B 12 e
deficincia de cido flico.

3 DESENVOLVIMENTO

Animais e plantas no promovem a sntese da vitamina B 12, portanto os

humanos so completamente dependentes da dieta para sua obteno (KELLY,
1997). No organismo humano, a absoro de vitamina B 12 j inicia na boca, por ao
da saliva, e continua at o final do intestino delgado. Neste processo, vrias
protenas so necessrias para promover captao da vitamina B 12. Inicialmente, as
glicoprotenas secretadas na saliva e no suco gstrico unem-se vitamina B12, a
caminho do duodeno (KELLY, 1997; VERRASTRO et al., 2005).
Na poro inicial do duodeno as proteases do suco pancretico rompem as
ligaes entre a vitamina B12 e as glicoprotenas, posteriormente, outra protena, o
fator intrnseco (FI), se une vitamina B12, e a leva at outras protenas, os
receptores do fator intrnseco, localizados nas clulas que constituem a poro final
do intestino delgado. As protenas receptoras do fator intrnseco introduzem a
vitamina B12 nas clulas intestinais e, ento, a vitamina passa para o sangue
circulante. J na circulao, a vitamina B12 se liga protena denominada
transcobalamina II, que a transporta para os diferentes tecidos e clulas (KELLY,
1997; VERRASTRO et al., 2005).
O folato ou cido flico um composto que quando se liga a quatro tomos
de hidrognios origina o cido tetraidroflico, que importante para sntese das
bases pirimidinas e purinas, bases nitrogenadas essenciais formao da estrutura

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do DNA e RNA. A diminuio da formao dos cidos tetraidroflicos, devido

deficincia da ingesto de folatos, causa danos srios na sntese das protenas,
afetando a formao e diviso celular, levando ao quadro de anemia megaloblstica
(VERRASTRO et al., 2005). O cido flico est presente em maiores quantidades no
feijo, em diversas frutas e em vegetais e sua deficincia sistmica ocorre pela
ingesto inadequada ou pela m absoro dos folatos presentes nos alimentos
citados. A diminuio da sntese protica devido ao dficit de folatos pode ocorrer
por diversos fatores, como: i) o aumento do consumo (durante a amamentao ou
gestao), ii) o aumento da perda durante o uso de drogas antiflicas, iii) uso
excessivo de lcool e, iv) na ingesto de alguns medicamentos que impedem a sua
absoro (OLIVEIRA, 2015).
A deficincia de cido flico tem maior incidncia em idosos, pessoas que
utilizam medicamento para artrite reumatide e em pessoas que apresentam o
alcoolismo crnico, aumentando a chance de desnutrio (VERRASTRO et al.,
2005).
O diagnstico da anemia megaloblstica inicialmente realizado com a
identificao da origem da deficincia dos folatos e da vitamina B 12, por exemplo,
devido aos hbitos alimentares, e unindo as causas e os sintomas apresentados,
seu diagnstico ser realizado por exames laboratoriais. O diagnstico precoce e
preciso fundamental para a indicao do medicamento adequado para o
tratamento do paciente (VERRASTRO et al., 2005).
Alm da diminuio da sntese protica e de DNA, a anemia megaloblstica
pode desencadear algumas complicaes srias como danos ao sistema nervoso
(demncia) e nas gestantes acarreta o aumento do risco de m-formao fetal
(PANIZ, 2015).
Devido gravidade e variedade de manifestaes clnicas da doena e os
fatores associados que a deficincia do cido flico e da vitamina B 12 causa no
organismo, tem-se como objetivo do presente estudo, orientar os profissionais da
sade para um diagnstico correto e preciso desta anemia, alm de citar e comentar
sobre os exames essenciais para a identificao da anemia megaloblstica
desencadeada pela deficincia de vitamina B12 e cido flico.

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3.1 Caractersticas gerais desencadeadas pela anemia megaloblstica

A anemia megaloblstica representa a principal anemia macroctica e

originada principalmente pela deficincia de vitamina B 12 ou cido flico. Esses dois
nutrientes so de vital importncia, pois atuam como coenzimas em reaes que
culminam na sntese de DNA. De forma geral, alterao na sntese do DNA
caracterizada por diminuio do perodo de diviso celular, que se torna lenta em
relao ao crescimento citoplasmtico. Esta anormalidade nada mais do que uma
falta de sincronia da maturao nuclear em relao maturao citoplasmtica. As
clulas se preparam para uma diviso que no ocorre ou que demora mais para
ocorrer, e como resultado, as clulas se tornam maiores (FAILACE; FERNANDES,
2009).
Com o aumento do tamanho do eritrcito, ele passa a ser denominado de
clula megaloblstica ou macroctica (PANIZ, 2015). Consequentemente, ocorre
uma baixa contagem do nvel de plaquetas e leuccitos, alm disso, a alterao
morfolgica do eritrcito prejudica o desencadeamento preciso de sua funo, e
como consequncia o transporte ineficiente de oxignio (VERRASTRO et al., 2005;
HOFFBRAND, 2015).
De maneira simplificada, os sinais e sintomas da anemia megaloblstica
incluem: perda de apetite e astenia, dores abdominais, enjos e diarria,
desenvolvimento de lceras dolorosas na boca e na faringe, alteraes da pele,
perda de cabelo, cansao, perda de energia e de vontade, sensao de boca e
lngua doloridas, e durante a gestao, pode provocar partos prematuros e/ou a m-
formao do feto, e em crianas, o seu desenvolvimento e crescimento pode ser
retardado e a puberdade pode ser atrasada (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). As
manifestaes clnicas da deficincia de vitamina B12 so inmeras, variando de
estados mais leves at condies muito severas. Essa desordem, que se manifesta
pela anemia megaloblstica, est associada a sintomas neurolgicos com frequente
aparecimento da trade fraqueza, glossite e parestesias (GARAY, 2006) Incluem
alteraes neuropsiquitricas, neuropatia ptica, neuropatia sensitiva e neuropatia
autonmica, situaes que podem ser revertidas ou melhoradas com o tratamento
de reposio com vitamina B12 (NETO, 2008).

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Na deficincia de folatos, os sintomas so semelhantes, como a glossite ou

ardncia, dor e vermelhido da lngua, lngua careca, diarria, perda de apetite e
anemia megaloblstica indistinguvel da anemia megaloblstica causada pela
deficincia de vitamina B12. No entanto, ao contrrio da deficincia de vitamina B12,
na carncia de cido flico, no se observa as alteraes neurolgicas tpicas da
deficincia de vitamina B12, pois o sistema nervoso do adulto no depende de cido
flico (ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2001). A deficincia de cido flico no incio da
gestao pode ocasionar m formao do tubo neural do feto, processo conhecido
como mielomeningocele, hidrocefalia e anencefalia, uma vez que o folato
essencial para o feto em formao, durante a intensa renovao celular, intensa
atividade do sistema hematopoitico e desenvolvimento do sistema nervoso
(MCDONALD et al., 2003; MELERE, 2010).

3.2 Identificao da anemia megaloblstica

Para avaliar a deficincia de vitamina B12 ou folatos no organismo, as

dosagens em nveis sricos so indispensveis (Tabela 1). A cobalamina srica
baixa na anemia megaloblstica e na neuropatia causado por deficincia de vitamina
B12. O folato srico e o eritrocitrio esto em nveis baixos na anemia megaloblstica
causada por deficincia de folato. A dosagem de cido metilmalnico srico til
para avaliar a deficincia de B12 e a dosagem da homocistena (Hcy) permite a
identificao da deficincia de ambos (HOFFBRAND et al., 2008).

Tabela 1 - Exames laboratoriais utilizados para identificar a deficincia de vitamina B12 e de cido
flico.
Resultado

Exame/ Dosagem Valores de Deficincia de Deficincia de

referncia* vitamina B12 cido flico

Vit. B12 srica 160-925 ng/L 120-680pmol/L Baixa Normal ou limtrofe

Folato srico 3-15 mg/L 4-30nmol/L Normal ou alto Baixo

Folato eritrocitrio 160-640 mg/L 360-1.460 Normal ou baixo Baixo

Fonte: HOFFBRAND, 2015. Editado por SANTANA, 2015.

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Na observao dos esfregaos derivados de puno da medula ssea

possvel a identificao de alteraes em todas as linhagens celulares, casos em
que a srie eritroblstica pode ser completamente substituda pela linhagem
megaloblstica, no qual os precursores eritrides so de grande tamanho com
cromatina nuclear frouxa e grumosa. Avaliando a srie branca e a srie
megacarioctica, nota-se dificuldade de amadurecimento destes progenitores, como
a presena do gigantismo celular, ncleos grandes e frouxos, granulao escassa e
s vezes muito volumosa nos granulcitos. Ainda, conforme Failace (2003) pode
haver neutropenia no sangue perifrico e a trombocitopenia pode no ser constante.
Nekel (2003) ressalta que a anemia megaloblstica caracterizada pela
presena de eritroblastos gigantes que originaro eritrcitos macrocticos com
aumento do Volume Corpuscular Mdio (VCM maior que 98fl), aumento da
Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM, superior a 38 pg), e com a Concentrao de
Hemoglobina Corpuscular Mdica (CHCM) em valores dentro da normalidade (30 a
35g/dL). A eritropoiese ineficaz na anemia megaloblstica devido diminuio da
sntese proteica e aliada hemlise intramedular, ocorre simultaneamente um
aumento da desidrogenase ltica, um discreto aumento da bilirrubina indireta,
aumento considervel da homocistena srica, alm das dosagens sricas de
vitamina B12 e cido flico diminudas.
Independente se a causa da anemia megaloblstica ocorre por deficincia
de vitamina B12 ou por cido flico, no hemograma das anemias macrocticas no
possvel a identificao da causa da patologia, pois a macrocitose decorre de
alteraes medulares (NEKEL, 2003).
Observa-se no hemograma que a macrocitose e anisocitose precede a
instalao da anemia, e a hemoglobina diminuda normalmente notada devido
baixa contagem de eritrcitos. Na avaliao microscpica do esfregao sanguneo
so observados macrcitos ovalados, e podem ser observados eritrcitos
fragmentados (esquiscitos). A contagem de reticulcitos baixa e a Frao
Reticulocitria Imatura (IRF) vai estar aumentada. No leucograma observa-se
neutropenia e presena de neutrfilos hipersegmentados. A contagem de plaquetas
pode estar normal ou diminuda (NEKEL, 2003).
A dosagem de vitamina B12 srica o teste mais comumente utilizado para o
diagnstico da deficincia por esta vitamina, os nveis so considerados baixos

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quando a concentrao de vitamina B12 menor que 200pg/mL. Outra opo a

dosagem de metabolitos gerados a partir da vitamina B 12, como o cido
metilmalnico e de homocistena, ambos apresentam-se elevados com a diminuio
da disponibilidade de vitamina B12. Alm do estado de anemia, a deficincia de cido
flico e vitamina B12 esto relacionadas por inmeros autores ao desenvolvimento
de doenas neurodegenerativas, cardiovasculares, alm de ser fator de risco para o
desenvolvimento de cncer colorretal e desmineralizao ssea (NEKEL, 2003).
Devido a gravidade e variedade de doenas associadas que a deficincia
destes nutrientes causa que se faz necessrio um correto diagnstico e tratamento
da deficincia, pois o inapropriado tratamento pode at corrigir os sinais, no entanto
propiciar o desenvolvimento de sintomas neurolgicos, ou agravar permitindo o
progresso dos danos, podendo torn-los irreversveis (NEKEL, 2003).
De acordo com Painz et al. (2015) busca-se desenvolver testes mais
eficientes para diagnosticar a deficincia de cobalamina, vulgarmente chamada de
vitamina B12, com marcadores que representam nveis melhores da sua
concentrao intracelular, apresentando maior confiana aos resultados, permitindo
um diagnstico precoce e uma avaliao em pacientes assintomticos. Os testes
com alta sensibilidade so os de dosagem de transportadores (holo- Tc), e de
metablitos, como o MMA (cido metilmalnico) e a Hcy (homocistena), que se
elevam com a diminuio da disponibilidade de vitamina B12.

3.3 Tratamento indicado para as diferentes manifestaes da anemia

megaloblstica

O tratamento da anemia megaloblstica depende de sua causa, se o

distrbio for por baixa ingesto de vitaminas, trata-se com a incluso dessas
vitaminas, alm de incluir a vitamina B12 e B9, pode-se tambm incluir a vitamina C,
que auxilia na absoro do ferro (PANIZ, 2015).
O tratamento por deficincia de cido flico tem que ter correo na dieta,
com suplementos farmacolgicos por via oral, doses de 1 a 5 mg/dia por um a
quatro meses at a normalizao da anemia, alm da incluso na dieta dos vegetais
verdes, que so ricos em folatos. Antes de ser iniciado o tratamento deve-se
observar se o paciente apresenta os nveis adequados de folatos e vitamina B12, se

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no, tanto o cido flico quanto a vitamina B12 devem ser administradas
simultaneamente (PIZZINO, 2015).
O tratamento por deficincia de vitamina B12 em pacientes vegetarianas
pode durar cerca de 1 ms e realizado com suplementos vitamnicos ingeridos
uma vez por semana. No instante curar-se definitivamente da anemia deve se ingerir
regularmente alimentos ricos em vitamina B12 (HOFFBRAND, 2015).
A resposta ao tratamento de eficcia em 48 horas, com restabelecimento
da hematopoiese normal. A sua eficcia controlada pela contagem do nmero de
eritrcitos que atinge seu valor normal mximo 10 dias aps o incio do tratamento
via oral. Os nveis de hemoglobina e do hematcrito se elevam entre quatro a sete
dias e o nmero de neutrfilos se normaliza em uma semana, mas a
hipersegmentao dos neutrfilos desaparece de forma gradualmente aps duas
semanas. A contagem das plaquetas se normaliza em at uma semana e pode-se
evidenciar uma trombocitose transitria (HOFFBRAND, 2015). A tabela 2 resume as
formas de tratamento da anemia megaloblstica.

Tabela 2 Tratamento dos dficits de vitamina B12 e cido flico na anemia megaloblstica.
Deficincia de vitamina B12 Deficincia de folato

Composto Hidroxocobalamina cido flico

Via Intramuscular Oral

Dose 1.000 g 5 mg

Dose inicial 6 x 1.000 g em 2-3 semanas Diariamente por 4 meses

Manuteno 1.000 g a cada 3 meses Depende da doena de base;

pode ser necessrio

tratamento durante toda a

vida em anemias hemolticas

hereditrias crnicas,

mielofibrose e dilise

Profiltico Gastrectomia total, Gestao, anemias

resseco ileal hemolticas graves, dilise,

prematuridade

Fonte: HOFFBRAND, 2015. Editado por PRADO, M. R., 2015.

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CONSIDERAES FINAIS

O diagnstico laboratorial de suma importncia para um diagnstico

correto das deficincias descritas neste estudo. A vitamina B 12 e cido flico
participam no desenvolvimento da hemcia durante a eritropoiese, e a deficincia
destes elementos acarretam mudanas na morfologia dos eritrcitos e podem gerar
patologias cardiovasculares e neurolgicas.
Os testes indicados para a avaliao da deficincia destes elementos so
MMA, Hcy e Holo-tc e considera-se que so capazes de indicar um diagnstico
precoce. O Holo-tc usado para identificar a deficincia vitamina B 12, porm,
encontra-se uma dificuldade de se identificar a dosagem correta da vitamina no
organismo. O MMA e o Hcy so mtodos bem semelhantes, ambos usados
concomitantemente se elevam na insuficincia de vitamina B 12, mas o Hcy se eleva
tambm na insuficincia de folato e assim possvel diferenciar qual deficincia est
associada anemia megaloblstica. Atualmente, as deficincias so controladas por
uso de medicamentos, suplementos compostos por vitamina B12 e cido flico,
entretanto, ressaltamos que uma adequada alimentao, com a incluso de todos os
grupos alimentares, j fornece uma preveno contra o desenvolvimento da anemia
megaloblstica.

REFERNCIAS

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