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Simposio sobre
anestesia regional
*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador Capítulo Anestesia Regional FAAAR.
**Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.
***Médico Anestesiólogo de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández.
****Médico Anestesiólogo, Docente del Curso Superior AARBA-UBA, Médico Anestesiólogo del Hospital Municipal Juan A. Fernández.
Frente Perfil
Fig. 1: Tomado de Winnie AP: Anestesia de plexos técnicas perivasculares de bloqueo del plexo braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 67.
Desventajas
Complicaciones2-6,8
Neumotórax
Introducción Técnica
Los autores prefieren este abordaje al del bloqueo clásico Se realiza con neuroestimulador. Por la dirección de la agu-
descrito por Winnie, argumentando que el espacio ja, es conveniente utilizar una más corta (1 pulgada, 2.5 cm).
interescalénico en el punto de punción por ellos elegido es Paciente sin almohada, decúbito dorsal, sedación leve,
más ancho, fácil de identificar y por lo tanto más fácil de monitoreo estándar ASA, vía IV
realizar. Es un bloqueo que se lleva a cabo inmediatamente Identificar cartílago cricoides (C6).
por encima de la clavícula, en el mismo espacio supra- Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia
clavicular en el que se realizan los bloqueos perivascular el lado opuesto.
subclavio, el bloqueo de Kulenkampff, el bloqueo paraesca- Que trate de tocar la rodilla con la mano, que relaje el
lénico y la técnica de la plomada. Las diferencias entre las brazo y el hombro, y que levante la cabeza del plano de la
distintas descripciones de los bloqueos inmediatamente mesa. Se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del
supraclaviculares son mínimas, siendo la mayor de ellas la m. esternocleidomastoideo, se apoyan los pulpejos de los
dirección de la aguja. dedos índice y mayor por debajo del haz clavicular a la altu-
Cada una de estas técnicas supraclaviculares tiene sus ra de C6 y se le solicita en ese momento que relaje la cabe-
defensores y opositores, y la elección final es una cues- za. A continuación se hacen rodar ligeramente los dedos del
tión de preferencia personal. No se conocen trabajos com- escaleno anterior hacia el escaleno medio.
parativos que demuestren que una técnica es superior a Descender los dedos apoyados sobre el borde del escaleno
otra. medio hasta que el dedo distal haga contacto con la claví-
* Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.
Foto 1: Entre ambos dedos, introducir la aguja en dirección paralela a todos los planos y ligeramente a caudal.
cula o se identifique el latido de la arteria subclavia (lo más Se inyectan 30-40 ml de AL, lidocaína o mepivacaína al
bajo posible en el surco interescalénico). 1.5% o 30 ml al 2% con epinefrina para cirugía y bupi-
Colocar el dedo mayor o anular sobre el latido de la arte- vacaína 0.25% sin epinefrina para analgesia postoperatoria.
ria (ver Foto 1). Combinaciones: 15 ml bupivacaína 0.5% + 15 ml lidocaína
Entre ambos dedos (mayor e índice, Foto 1), introducir la 2% con epinefrina si lo que se busca es el comienzo rápido
aguja en dirección paralela a todos los planos y ligeramen- de la acción y analgesia prolongada.
te a caudal.
Avanzar lentamente según técnica hasta obtener la RM
deseada con 2 Hz, 0.5 mA y 0.1 mseg. Se debe sospechar que Complicaciones
la dirección de la aguja es incorrecta si se han sobrepasado los
2/3 del largo y no ha habido aún ninguna RM, en cuyo caso es El neumotórax es posible.
preciso retirar y reorientar la punta; no hacia caudal o cefálico, Parálisis del n. frénico,
sino hacia anterior o preferiblemente hacia posterior.
La respuesta motora del nervio mediano es la mejor, tron-
co medio respuesta de la mano, flexión de los dedos y Bibliografía
muñeca (mediano) o extensión de los dedos (radial). Mu-
chas veces se consigue también respuesta del musculo-cu- 1. Hadzic A, Vloka JD. Peripheral Nerve Blocks Principles and
táneo y del deltoides (tronco superior). Practice, Mc Graw & Hill, New York. 2004; pp. 108-122.
Introducción e historia haber dolor, se inyecta el total del anestésico local en for-
ma fraccionada.
El abordaje posterior usando el neurolocalizador para
cirugía de hombro es muy difundido en Holanda1. Está in-
dicado cuando se necesita realizar un bloqueo interes- Anestesia local
calénico2 o del plexo cervical3 y no puede efectuarse el ac-
ceso típico. Kappis en 1912 y Santoni en 19164, describen Un volumen de 30 a 40 ml de AL es suficiente.
un abordaje posterior del plexo braquial que requería múl- Para procedimientos cortos: lidocaína o mepivacaína 1.5%
tiples punciones. Pippa y col. reintrodujeron este abordaje con epinefrina 1:200.0007.
posterior usando una técnica de pérdida de la resistencia Para procedimientos prolongados: bupivacaína 0.5% con
con una sola inyección5-6. epinefrina 1:200.000 o ropivacaína 0.75% sin epinefrina.
Otros autores usan 30-40 ml de ropivacaína al 0.75% para
cirugía de hombro en forma ambulatoria8. El tiempo de
Técnica onset es de 5 a 10 minutos y la duración de la analgesia de
12 a 15 horas.
- El paciente es colocado en posición sentada con la cabeza Los pacientes se pueden ir a su casa seguros, con el bra-
flexionada. En algunos pacientes jóvenes muy nerviosos o zo en un cabestrillo y después de recibir instrucciones cla-
vagotónicos el bloqueo se puede hacer en posición acos- ras y precisas.
tada decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba.
- Se le solicita que flexione al máximo la cabeza, haciendo
que la séptima vértebra cervical sea la más prominente, y Ventajas del abordaje posterior
se marca el proceso espinoso.
- La apófisis espinosa de C6 se marca por arriba de la marca Las referencias anatómicas son claras, la técnica es sim-
de C7 cuando la cabeza se extiende; esta apófisis se mue- ple y la aguja sólo atraviesa planos musculares, lo que dis-
ve hacia adelante y C7 permanece como prominente. minuiría la incidencia de complicaciones. El porcentaje de
- Desde el punto medio entre las marcas de C6-C7 se traza éxitos es alto y está relacionado con la experiencia y la co-
una línea horizontal de 3.5 a 4 cm hacia lateral, y donde rrecta ejecución de la técnica.
ésta termina es el punto de entrada de la aguja.
- Se conecta el aparato de neuroestimulación (2 Hz; 0.1 ms;
1 mA). Efectos adversos y complicaciones
- Aguja aislada de 10 cm, se inserta y dirige sagitalmente
apuntando hacia la parte más alta del cartílago cricoides. Dagli y col.9 encontraron una reducción de alrededor del
No dirigirse a medial. 35% en todos los test funcionales respiratorios debido al
- A una profundidad de aproximadamente de 5-6 cm se 100% de parálisis hemidiafragmática10 que se produce. Rucci
hace contacto con el proceso transverso de C7, o la agu- et al11 observaron que el área de analgesia de la técnica clá-
ja pasa entre los procesos transversos de C7-C6. Si se hace sica de Winnnie es distinta del área posterior. Con el abor-
contacto con la apófisis transversa de C7, se retira la aguja daje posterior el plexo cervical no es bloqueado habitual-
y se redirige hacia cefálico. mente, y sí lo es con la vía lateral.
- A una profundidad de 6 a 7 cm se obtienen las contrac-
ciones musculares correspondientes al plexo braquial a
Bibliografía
esta altura.
- Se disminuye la intensidad a 0.5 mA y se continúa obte- 1. Jack NTM, Stienstra R. Anesthesie van de plexus brachialis:
niendo RM grado II del hombro y/o del brazo. ervaringen met de posterieure benadering. Ned T Anesthesiol
- Luego de aspirar se inyecta una dosis de prueba de 2 ml 1998; 11: 50-52.
de anestésico local; la respuesta desaparece y no debe 2. Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg
1970, 49:455-466. Steele SM. Ambulatory discharge after long acting peripheral
3. Winnie AP et al. Interscalene cervical plexus block: a single- nerve blockade: 2382 blocks with ropivacaine. Anesth Analg
injection technic. Anesth Analg 1975, 54:370-375. 2002; 94:65-70.
4. Winnie AP. Anestesia de Plexos. Técnicas perivasculares de 9. Dagli G et al. The effects and side effects of interscalene
bloqueo del plexo braquial. Barcelona. Salvat.1986. pp 93-95 brachial plexus block by posterior approach. Reg Anesth Pain
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the posterior approach. Eur J Anaesthesiol 1990; 7:411-420. 10. Urmey WF. One hundred percent incidence of hemidia-
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Anesth Pain Med 2002; 27:402-428. 1991; 72:498-503.
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not toxic. Br J Anaesth 1995; 74:704-705. comparison between the lateral and posterior approach. Eur
8. Klein SM, Nielsen KC, Greengrass RA, Warner DS, Martin A, J Anaesthesiol 1993; 10: 303-307.
Técnica
del plano de la mesa; se identifican los dos haces (clavicular Introducir la aguja con el pabellón lo más pegado y para-
y esternal) del m. esternocleidomastoideo. lelo posible a la piel en dirección caudal, dirigiendo la pun-
ta hacia atrás del latido de la arteria subclavia, que se en-
cuentra reparado por debajo del dedo índice de la otra
mano. Nunca dirigirse hacia medial, siguiendo imagina-
riamente lo más paralelo posible a la dirección de los mús-
culos escalenos (que se dirigen desde las apófisis transversas
hacia la primera costilla) (Fig. 2).
La parestesia del nervio mediano es la mejor (tronco me-
dio): hormigueo o sensación de electricidad en la punta del
Se apoyan los pulpejos de los dedos índice y mayor por dedo índice4.
debajo del haz clavicular a la altura de C6,
Fig. 1: Dedo índice apoyado sobre el latido de la arteria subclavia Fig. 2: Referencias cutáneas, posición y dirección de la aguja
en el hueco supraclavicular.
Fig. 3: (A-E) Tomado de Franco C. The Subclavian Perivascular Block. Tech Reg Anesth5: 212-216, 1999.
Reparos cutáneos
A - Yugular externa
B - Vértice del triángulo de Sédillot (está dado por la unión
de los dos haces del músculo esternocleidomastoideo
(MECM)
C - Borde interno de la inserción clavicular del fascículo Fig. 1: Reparos cutáneos
clavicular del trapecio (Fig. 1).
del trapecio en la clavícula. El eje de la punción pasa por el
Técnica pabellón de la oreja.
La respuesta motora habitual es una respuesta del tríceps;
Se solicita al paciente que eleve la cabeza del plano de la la contracción del bíceps también es una excelente respues-
camilla en ligera rotación hacia el lado contralateral, para ta. La profundidad de la punción es de 1 a 2.5 cm e inyec-
poner en evidencia los reparos anatómicos. tamos 30 ml de la solución anestésica. El catéter es coloca-
Se traza una línea desde el vértice cefálico del triángulo do a 2 cm de profundidad.
de Sedillot hasta el borde medial de la inserción clavicular
del trapecio y se marca el trayecto de la vena yugular exter-
Bibliografia
na (en línea de puntos en la figura).
El punto de inyección es por delante del punto de inter- 1. Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks
sección de la línea de la vena yugular externa con la línea for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg
trazada entre el vértice del triángulo y la inserción medial 1982;61:28-31
En los pacientes longilíneos o caquécticos hay un riesgo Con respecto a la descripción clásica de Vongvises, la
mayor de punción pleural. única similitud es la dirección en sentido anteroposterior
Se introduce una aguja de punta roma de 5 a 6 cm de (perpendicular al plano de la camilla) de la aguja. Las dife-
longitud en un plano exactamente perpendicular y para- rencias del abordaje propuesto por Brown es que utiliza
sagital al plano del paciente y la camilla (la horizontal). El un sitio de punción más bajo y medial, lo que a nuestro
punto de entrada de la aguja está situado 1 a 2 cm a cefálico criterio incrementa el riesgo de punción de la cúpula
de la clavícula, tangencialmente al borde lateral del múscu- pleural.
lo esternocleidomastoideo.
Se avanza en una dirección anteroposterior estricta. Si no
se hace contacto con la primera costilla o no se obtiene Bibliografía
ninguna parestesia, se debe modificar la dirección de la
punta de la aguja hacia el sector cefálico hasta lograr un 1. Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional
ángulo máximo de 30°. Si no se obtiene parestesia, se anesthesia results in an improved supraclavicular block: the
plumb bob technique. Anesthesiology 1988; 69: A376.
redirige la aguja hacia los pies hasta un ángulo máximo de
2. Brown DL. Atlas of regional anesthesia. Second Edition.
30° hasta obtener una parestesia o encontrar la primera Philadelphia: WB Saunder Company; 1999.
costilla3. Es probable que en esta última maniobra aumen- 3. VadeBoncouer TR, Weinberg GL. Supraclavicular brachial
te la posibilidad de que ocurra el temido neumotórax, prin- plexus anesthesia using the plumb bob method. Tech Reg
cipalmente cuando es realizada por manos inexpertas. Anesth 1:151-156, 1997.
Introducción pasando pegada y por debajo del vientre muscular del ECM,
formando un ángulo de 40-50° con el plano de la mesa de
En 1997, Pham-Dang1 describe un abordaje supracla- operaciones.
vicular realmente novedoso. Lo denominó técnica inte- El plexo se ubica a una profundidad de 5 a 7 cm.
resternocleidomastoidea y se basó en un estudio anatómi-
co previo realizado en cadáveres. Remarca la simpleza de
los reparos a tener en cuenta: el triángulo formado por las
dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo, casi siem-
pre visibles y palpables en la mayoría de los pacientes.
Técnica
Las respuestas musculares obtenidas son del nervio radial gular interna, carótida). Consideramos que esta técnica no
y del musculocutáneo, esta última es la más frecuente. Se presenta ventajas relevantes con respecto a los otros
inyectan 30 ml de AL cuando la intensidad es de 0.5 mA. abordajes
En el caso de estimular el nervio frénico, que se evidencia
por contracciones del diafragma, la aguja se redirecciona
Bibliografía
ligeramente hacia lateral.
Si bien carecemos de experiencia con este abordaje, de- 1. Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier
bemos destacar la potencialidad de producir tanto lesiones JF et al. A novel supraclavicular approach to brachial plexus
del nervio frénico como de los grandes vasos del cuello (yu- block. Anesth Analg 1997; 85: 111-116.