APROXIMACIN DIAGNSTICA AL PACIENTE CON DEFICIT

MOTOR
Jorge Ignacio Celis Meja, MD, FAHA
Mdico Neurlogo clnico
Docente Titular Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista Clnica Cardio VID

NOCIONES DE FISIOLOGIA BSICA

Para realizar un movimiento se requiere como ejecutor final al msculo, el cual est conectado con
neuronas de la mdula espinal: la neurona motora inferior (moto-neurona alfa) a travs de la unin
neuromuscular, responsable de generar la contraccin muscular y la moto-neurona gamma que genera
el tono muscular.

Estas neuronas a su vez reciben informacin proveniente de neuronas sensitivas que estn conectadas
con el msculo, las cpsulas articulares y la piel que cubre las articulaciones y que son las responsables
de los arcos reflejos medulares y generan informacin de propiocepcin consciente que se procesa en
la corteza parietal contralateral al msculo y la propiocepcin inconsciente, procesada por el cerebelo
de forma ipsi y contralateral al cuerpo.

Tambin reciben informacin proveniente del cerebelo para el control de la coordinacin y el tono
muscular, de neuronas del tallo cerebral para el control de la postura corporal y el tono muscular, de
los ganglios basales para la regulacin del movimiento y de la corteza cerebral motora localizada en el
lbulo frontal contralateral para la generacin de los movimientos voluntario y el fino.

TIPOS DE CONSULTA DE DFICIT MOTOR

Un paciente puede aquejar problemas de tipo motor agudo o crnico. El dficit motor agudo
generalmente es debido a una alteracin en la circulacin del sistema nervioso central por problemas
de circulacin arterial o venosa. Puede deberse tambin a problemas de trauma de crneo o medular,
estados post convulsin y ms raramente a alteraciones txicas o metablicas

CAUSAS DE ALTERACIONES MOTORAS METABLICAS

Alteracin metabolismo del cobre

Hiperkalemia
Hipercalcemia
Alteraciones tiroideas
Encefalopata heptica
Inoxicacin por Manganeso
Intoxicacin por metales pesados
Dficit vitamina B12
Diabetes

El dficit motor crnico puede deberse a problemas en el msculo (miopatas), nervio perifrico
(neuropata motora, sensitiva o mixta), en la unin neuromuscular, trastornos nutricionales y
metablicos, disfuncin o lesin del cerebelo, lesiones en el tallo cerebral poralteracin
hidroelectroltica o metablica, disfuncin de ganglios basales por compromiso vascular, metablico o
degenerativo y lesiones cortico-subcorticales por lesiones estructurales, metablicas o
desmielinizantes.
APROXIMACIN AL DFICIT MOTOR AGUDO
Cuando hay consulta por dficit motor agudo lo primero que debe plantearse es cul parte del cuerpo
est afectado. Si es la mitad del cuerpo (miembros superior e inferior del mismo lado) esto
posiblemente se debe una alteracin en la circulacin cerebral, pudiendo ser del territorio carotideo o
del territorio vertebro-basilar. Si hay compromiso de pares culo-motores y/o parlisis facial perifrica
y/o alteracin sensitiva contralateral al compromiso motor y/o diplopa y/o vrtigo y/o sndrome
cerebeloso asociados, ser de circulacin posterior. Si el dficit se presenta luego de un cuadro de
convulsin puede ser debido a esta y es la llamada parlisis de Todd que recupera en menos de 24
horas. En ocasiones un dficit motor tipo hemiparesia o hemipleja aguda puede deberse a una lesin
tumoral que sangra o edema cerebral que empieza a comprimir las vas motoras.

Si el dficit afecta ambos miembros inferiores la lesin es medular, pudiendo deberse a alteracin en la
circulacin medular, o puede ser debido a una lesin que comprima la mdula como un absceso o un
tumor, en cuyo caso generalmente hay antecedente de dolor en regin lumbar o torcica.

El dficit en miembros inferiores puede ser en forma ascendente y acompaarse de arreflexia, lo cual
indica una lesin desmielinizante del tipo Guillain Barr; con dficit motor medular generalmente hay
asociado alteracin en el control de esfnteres y arreflexia, si el dao es total hay un nivel de dficit
sensitivo.

Hay alteracin motora aguda que puede presentarse luego de un procedimiento quirrgico, de una
dieta baja en caloras para reduccin de peso, procesos infecciosos o ingesta de medicamentos, exceso
de ejercicio, lo que desencadena una alteracin en el metabolismo del porfobilingeno en pacientes
con porfiria. En esta la debilidad puede ser asimtirca, con o sin arreflexia, puede desencadenar
alteraciones mentales asociadas.
APROXIMACIN AL DFICIT MOTOR CRNICO
Un paciente puede referir alteracin motora en forma crnica como debilidad progresiva, fluctuacin
en la fuerza muscular, cada de prpado, diplopia, alteraciones en la marcha, temblor, aparicin de
movimientos involuntarios, problemas en la coordinacin.

La debilidad progresiva puede ser una manifestacin de una polineuropata motora, mixta o sensitiva.
Cuando hay compromiso sensitivo, el paciente refiere parestesias, disestesia, mejora al caminar sobre
piso fro. Tambin puede ser causante de esta debilidad una enfermedad desmielinizante del tipo
esclerosis mltiple, en esta puede presentarse en forma asociada una alteracin visual como defectos
en la percepcin de la brillantez del color rojo (desaturacin al rojo), visin borrosa, hiperreflexia e
incluso clonus.

Tambin puede ser causa de debilidad una enfermedad de prdida crnica de neuronas motoras como
Esclerosis lateral amiotrfica, la que se acompaa de fasciculaciones en diferentes grupos musculares,
principalmente en bceps, trceps, faciales, pectorales o linguales.

Las alteraciones nutricionales como el dficit de vitamina B12 pueden desencadenar un compromiso
motor tipo paraparesia progresiva, alteracin en la marcha, prdida de memoria. Estas
manifestaciones pueden presentarse por baja ingesta de vitamina B, alteraciones en la absorcin de
esta y particularmente en el consumo crnico de alcohol tanto etlico como metlico.

Otra causa de debilidad progresiva son las miopatas en las cuales hay prdida de la masa muscular,
elevacin en la CPK total y alteraciones en la marcha. Es preciso recordar que las miopatas provocan
dficit motor de predominio proximal a diferencia de las polineuropatas cuyo predominio es distal.

De igual forma, las alteraciones hidrolectrolticas pueden provocar debilidad progresiva o aguda como
la hipercalcemia y la parlisis peridica hiperkalmica.

La fluctuacin en la fuerza muscular es la manifestacin de las alteraciones en la unin neuromuscular,

donde el paciente refiere fatigabilidad en el transcurso del da o con el ejercicio. Este cuadro puede
deberse a anticuerpos contra el receptor ncotinico de Acetilcolina (Ach) -Miastenia Gravis-
bloqueando la unin de la Ach o contra los canales de calcio de la motoneruona alfa, lo que ocasiona la
no liberacin de Ach sndrome de Eaton-Lambert, que es una manifestacin paraneoplsica- En
ambos hay debilidad, en el primero los reflejos osteomusculares se pierden ante el estmulo repetitivo
sobre el tendn y en el segundo empiezan a generarse.

La ptosis palpebral y la diplopa se presentan con enfermedades de la unin neuromuscular descritas

anteriormente o con el compromiso de pares oculomotores (III, IV, VI) por presencia de aneurisma
cerebral que comprime el nervio o trombosis del seno cavernoso.

Por su parte, las alteraciones en la marcha pueden ser debidas a varias causas: alteraciones en el
msculo (miopatas) que como se indic anteriormente la debilidad es de predominio proximal y
ocasiona una balanceo de la cadera (marcha de pato); la marcha a pequeo paso, en puntas de pies,
con anteropulsin (marcha festinante) que se encuentra en el sndrome parkinsoniano; la marcha con
pies pegados al suelo (marcha magntica) que se presenta en casos de hidrocefalia crnica o con
enfermedades de la sustancia blanca cerebral leucoencefalopata- ; la marcha con pie cado que se
presenta en los casos de neuropata motora, esclerosis mltiple, Guillain-Barr, poliomieltitis. La
marcha tabtica debida a compromiso de cordones posteriores y hay hiperextensin de la rodilla con
cada sobre el taln; la alteracin cerebelosa provoca una marcha con aumento en la base de
sustentacin e incoordinacin (marcha de ebrio o cerbelosa): las lesiones vestibulares provocan la
marcha en estrella con latero pulsin hacia el vestbulo lesionado, con dao bilateral vestibular es
imposible la marcha; la marcha antlgica es generada por dolor y se sobrecarga el miembro sano.

Sumado a la debilidad y a las alteraciones de la marcha, el temblor es otro de los sntomas

significativos en los trastornos neurolgicos que cursan con dficit motor. El temblor puede ser de tipo
fisiolgico (se presenta con movimientos de precisin) y patolgico (esencial, de intencin o
cerebeloso, parkinsoniano, del paladar, Holmes, por compromiso de nervio perifrico, ortosttico,
distnico, cortical, psicgeno, medicamentoso). En cualquiera de estos casos, la valoracin neurolgica
completa, representa una de las principales herramientas diagnsticas que permitirn abordar
integralmente al paciente.

Asimismo, la aparicin de movimientos involuntarios se presentan con dao en los ganglios basales:
coreicos, atetsicos, tics, parkinsonismo o hemibalismo.
Las sincinesias motoras se presentan con dao de nervio perifrico y con la reineravcin se provoca
movimientos de contraccin muscular en respuesta a otro movimiento o por problemas de
maduracin cerebral.

Las distonas son alteraciones en la postura provocadas por exceso de actividad dopaminrgica en los
ganglios basales, es frecuente su presentacin como efecto secundario a la ingesta de algunos
medicamentos.

Finalmente, los problemas en la coordinacin son producto de disfuncin en el cerebelo, se

acompaan de hipotona, reflejos pendulares, disdiadocinecia y dismetra.
LECTURAS RECOMENDADAS

Peripheral neuropathy. En: Dyck P.J., Thomas PK y cols. Eds. W.B. Saunders, Co. 3 Edicin. Philadelphia
1993.

Peripheral Neuropathy. New Concepts and Treatments. En: P.J. Dyck, Neurological Clinics Volumen 3,
1992

The diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent
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Garcia A, Combarros O, Calleja J, Berciano J. Charcot-Marie-Tooth disease type 1A with 17p duplication
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Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R, Mathers C, Bogousslavsky J, Boysen G. Stroke incidence

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