CANCER DE PROSTATA

El adenocarcinoma prosttico es el tumor maligno ms frecuente y el segundo en

frecuencia general despus del pulmonar. La hormonodependencia del cncer
prosttico parece indicar el papel de los andrgenos en su etiologa o patogenia.
La relacin de factores genticos, ambientales o infecciosos no ha quedado
sucientemente establecida.
El adenocarcinoma prosttico con frecuencia es multifocal y presenta poblaciones
en distinto grado de diferenciacin. En esta heterogeneidad se basa la
clasicacin de Gleason, que asignauna puntuacin de 1 a 5 segn el patrn
histolgico de cada una de las dos poblaciones ms representativas de la masa,
sumando ambas puntuaciones para obtener un resultado nal de 2a10.Esta escala
de Gleason se corresponde con el pronstico de la enfermedad (a mayor
puntuacin, menor diferenciacin), independientemente del estadio.
Para el estadiaje se emplean principalmente la clasicacin TNM, y en menor
medida, la de Whitmore-Jewett

CLNICA. El carcinoma prosttico es una enfermedad ms frecuente en varones

mayores de 50 aos. Produce sntomas obstructivos del tracto urinario inferior, la
hematuria.
Aproximadamente un 25% de los pacientes presentan metstasis en el momento
del diagnstico; stas se manifestaciones como dolor seo, compresin medular,
mieloptisis o coagulopata.

DESPISTAJE. Para el cncer de prstata, el cribado no se recomienda

usualmente, ya que aunque se dispone de test sensibles, estos no son muy
especcos, en general, se aconseja un tacto rectal y un PSA anual a todos los
varones por encima de 50 aos.

DIAGNSTICO.
Tacto rectal. Son accesibles al tacto rectal todos los estadios excepto el T1, que
por denicin es un hallazgo. Caractersticamente, el carcinoma es duro, nodular,
irregular y puede producir borramiento de los surcos medio y laterales.

Marcadores tumorales.

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La fosfatasa cida prosttica (FAP) es un marcador especco, pero su elevacin
suele indicar extensin extraprosttica.
El antgeno prosttico especco (PSA) es realmente un marcador de tejido
prosttico cuyos niveles suelen encontrarse ms elevados en el cncer, pero
tambin estn elevados a consecuencia de patologa benigna, se a intentado
aumentar su especicidad para cncer con otros parmetros (densidad de PSA,
ndice PSA/edad, velocidad de cambio del PSA, PSA libre), aunque an no ha
quedado establecida su ventaja sobre el PSA aislado.
Si el PSA es menor de 4 ng/ml, es poco probable que encontremos un cncer de
prstata.
Si es mayor de 10, las probabilidades aumentan, lo que aconsejara una biopsia
de prstata ecodirigida.
Si est entre 4 y 10, se pueden utilizar los parmetros mencionados para valorar la
necesidad de biopsia o realizar una ecografa transrectal y valorar la necesidad o
no de biopsiar la prstata

Pruebas de imagen. La ecografa transrectal es el mtodo de imagen ms til

para el estadiaje local, ofrece informacin sobre la afectacin capsular, de
vesculas seminales, cuello vesical o recto. No existe un patrn caracterstico,
suele aparecer como ndulos hipoecognicos. Se recomienda cuando el PSA se
eleva o el tacto rectal es positivo. Ofrece la posibilidad de dirigir la biopsia hacia
las zonas sospechosas.
La ecografa abdominal no tiene gran valor en la deteccin del CA prosttico. La
TC y la RM su principal papel es el estadiaje ganglionar y la valoracin de
metstasis a distancia. Las primeras metstasis deben buscarse a nivel de los
ganglios linfticos de las cadenas obturatrices e ilacas.

Gammagrafa sea. Se usa para la deteccin de metstasis seas tiene mayor

sensibilidad que la radiologa convencional y debe realizarse en todo paciente en
quien se sospeche metstasis. Antes de plantearse el tratamiento curativo en
pacientes con altas probabilidades de cncer extendido se debe efectuar una
gammagrafa o una TC para descartar metstasis ganglionares.

Biopsia prosttica. Para la conrmacin del diagnstico. Puede realizarse va

transrectal o transperineal guiada por el tacto rectal o bien guiada por la ecografa
transrectal, lo que aade efectividad a la prueba. Esta indicada cuando existe una
anomala del tacto rectal, elevacin de los marcadores tumorales o alteracin en
las pruebas de imagen.
La puncin-aspiracin con aguja na(PAAF) es unaalternativa con menores
complicaciones, pero con el inconveniente de que no puede evaluar el grado
histolgico (Gleason)
.
TRATAMIENTO.
1. OPCIONES TERAPUTICAS.
a) Prostatectoma radical. Son candidatos aquellos con esperanza de vida superior
a 10 aos. Como complicaciones, encontramos incontinencia (2-57%), estenosis
anastomtica (10%), impotencia (50%), muerte (<5%).

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La prostatectoma retropbica utiliza una incisin infraumbilical en la lnea media
desde la snfisis del pubis hasta casi 5 cm por debajo de la cicatriz umbilical. No se
penetra a la cavidad peritoneal. Los ganglios linfticos se extirparn entre los
vasos iliacos externos y obturatrices a ambos lados, aunque esto puede omitirse
en casos donde es muy baja la probabilidad de afeccin. Algunos autores realizan
de manera sistemtica una diseccin ms amplia que puede mejorar la
estadificacin, aunque se desconoce si es de beneficio teraputico. Los nervios
cavernosos pueden encontrarse inmediatamente en direccin posteroexterna con
respecto a la cpsula prosttica. Pueden conservarse si es probable que el cncer
no haya penetrado la cpsula.
La prostatectoma perineal incluye una incisin transversa entre el escroto y el
ano. Los beneficios incluyen menor hemorragia y convalecencia ms rpida, pero
este mtodo no permite la diseccin de los ganglios linfticos y es ms difcil la
conservacin de los nervios.

b) Radioterapia. Se irradia la prstata y las cadenas ganglionares como

tratamiento curativo. Los resultados en estadios localizados se acercan a los de la
ciruga.
La diarrea crnica, la proctitis, la cistitis rdica y las fstulas urinarias son
complicaciones del tratamiento. En caso de compresin medular o dolor por
metstasis seas la radioterapia paliativa, a dosis menores, puede conseguir el
control local de la enfermedad.
c) Braquiterapia. Se obtienen resultados superponibles a las tcnicas anteriores en
estadios localizados.
d) Hormonoterapia. La supresin hormonal frena el crecimiento de las clulas
andrgeno-dependientes del adenocarcinoma, pero no afecta a las andrgeno-
independientes.

Podemos conseguir disminuir los niveles de andrgenos circulantes por distintos

mtodos:
Castracin quirrgica (va transescrotal). Es el mtodo aislado ms eciente, con
la ventaja de que elimina la necesidad de medicacin permanente.
Progestgenos. Inhiben la secrecin de LH y actan como antiandrgenos al
unirse a los receptores de la dihidrotestosterona. Es preciso aadir estrgenos
para evitar el fenmeno de escape, que se produce tras varios meses de
tratamiento.
Agonistas LHRH. Aunque inicialmente ocasionan un aumento de los niveles de
testosterona, posteriormente suprimen la secrecin de LH y de andrgenos. La
elevacin transitoria de los andrgenos puede empeorar el cuadro clnico,
principalmente si existe compromiso medular por metstasis seas. Esta elevacin
(are-up) se debe suprimir mediante la administracin de antiandrgenos,
previamente a la introduccin de inhibidor de la LHRH

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 Antiandrgenos (utamida, acetato de ciproterona). Compiten con el receptor
andrognico. A largo plazo puede producirse un fenmeno de escape, por lo que
suelen utilizarse junto con inhibidores de la LHRH.
Quimioterapia. No es efectiva en el adenocarcinoma prosttico. Se han realizado
tratamientos con frmacos, que son una mezcla de un estrgeno y una mostaza
nitrogenada (fosfato de estramustina), pero los estudios son contradictorios.

2. TRATAMIENTO POR ESTADIOS.

Estadio T1a. Tienen una mortalidad por la enfermedad del 2% a los 10 aos, por
lo que no precisan tratamiento, salvo quizs los pacientes jvenes.
Estadio T1b-T2c (localizados). Se pueden emplear distintas lneas de tratamiento
con resultados parecidos (prostatectomia radical, radioterapia o braquiterapia). La
eleccin se hace de forma individualizada segn las caractersticas del paciente.
Estadio T3. La indicacin quirrgica es dudosa, as como la radioterapia local,
por lo que parece ms apropiada la supresin hormonal.
Estadio T4, N1, M1, varn aoso con mal estado general. El tratamiento
hormonal es la opcin indicada. Puede ser preciso el uso de radioterapia paliativa
en caso de dolor por metstasis seas. En caso de tumores D3 (progresin tras el
tratamiento hormonal), no existe alternativa ecaz.

3. TRATAMIENTO DE URGENCIA. La compresin medular por el cncer

prosttico no tratado puede ser la forma de presentacin y constituye una urgencia
importante. El objetivo del tratamiento debe ser la supresin andrognica rpida o
la descompresin medular mediante laminectoma quirrgica o radioterapia.
Podemos disminuir los niveles de andrgenos mediante castracin quirrgica
urgente, ketoconazol en altas dosis o dietilestilbestrol intravenoso.

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