ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES

Orientacin
MIR
Este es un tema de cierta importancia del que se debe conocer los diferentes tipos
de isquemia que pueden producirse, sus causas ms frecuentes y su diagnstico y
tratamiento.

. ASPECTOS ESENCIALES
1.- La isquemia aguda ms frecuente es la de causa emblica, ocasionada
habitualmente por fibrilacin auricular. El dolor intenso difuso no se corresponde
en fases iniciales con la exploracin, siendo fundamental la sospecha clnica y la
realizacin de la arteriografa urgente. Si se confirma, el tratamiento es la
embolectoma quirrgica.
2.- Si la causa es trombtica, suele tener angor intestinal previo y factores de
riesgo cardiovascular asociados, as como arteriopata a otros niveles (coronaria o
miembros inferiores). El tratamiento es la revascularizacin mediante bypass.
3.- En ambos casos, si existe necrosis intestinal establecida, se debe hacer
reseccin.
4.- La colitis isqumica es ms frecuente en ancianos, diabticos y con factores
de riesgo cardiovascular, que presentan dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.
El tratamiento es mdico, con reposo digestivo, sueroterapia y profilaxis
antibitica, reservando slo el tratamiento quirrgico para los raros casos de
evolucin a estenosis o necrosis transmural.

ISQUEMIA MESENTERICA
Se define isquemia mesentrica a la disminucin del flujo sanguneo esplcnico.
Su clasificacin se puede realizar segn varios criterios que se exponen a
continuacin:
Por el tiempo:
De instauracin rpida: isquemia mesentrica aguda (IMA).Sndromes clinicos
De instauracin lenta: isquemia mesentrica crnica (IMC).
Por la localizacin:
- De intestino delgado.
- De colon.
Segn el vaso afectado: arterial, arteriolar, venas o vnulas.

Isquemia mesentrica aguda (IMA)

Es un cuadro grave de elevada mortalidad, en el que la sospecha diagnstica hay

que establecerla con la clnica, en un paciente con enfermedades predisponentes
(cardiopata). Es un cuadro clnico caracterizado por la afectacin del flujo
mesentrico superior. Se produce una isquemia de la mucosa intestinal que se
inicia en las microvellosidades, alterando la absorcin, y posteriormente afecta a
todas las capas del intestino, hasta producir el infarto del intestino delgado y/o del
colon derecho.

4 mecanismos pueden originar la IAM

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 Embolo arterial
Trombosis arterial
Vasoespasmo (IM no oclusiva)
Trombosis venosa
La isquemia aguda arterial puede ser producida por un mbolo o por un trombo.
La IMA arterial emblica (la ms frecuente mas del 50 porciento) se origina por
lesiones valvulares o arritmias cardacas (desde trombos postinfarto del ventrculo
izquierdo o fibrilacin auricular por estenosis mitral) y se localiza a 3-10 cm distal
del origen de la arteria clica media. Causan oclusin en la ramificacin de la
arteria mesenterica superior.
La isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO), arterial o venosa, es ocasionada
por un flujo mesentrico bajo (la segunda causa ms frecuente) por bajo gasto
cardaco o vasospasmo en el contexto de una arteriosclerosis subyacente. Se
debe sospechar en ancianos con factores de riesgo como infarto agudo de
miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, disrritmias, hipovolemia por
quemaduras, sepsis, pancreatitis, shock hemorrgico, uso de cx-adrenrgicos o
digital (esta produce una contraccin paradjica y sostenida de la musculatura lisa
arterial y venosa mesentrica).

La IMA arterial por trombo (la tercera ms frecuente) se origina sobre la base de
una arteriosclerosis, y por ello, el paciente presenta antecedentes de isquemia
mesentrica crnica con dolor posprandial, prdida de peso, "miedo a los
alimentos" y saciedad temprana. Las trombosis curren en las mesentricas
proximales, generalmente por ateroesclerosis de estos sitios. 5 a 15%, es primaria
si no se identifica un factor causal, secundaria si existe un factor causal.
La IMA venosa se produce por trombosis venosa mesentrica aguda (TVM) y est
favorecida por la hipertensin portal, sepsis, cirrosis, estados de
hipercoagulabilidad (como el dficit de antitrombina III, dficit de protena C y S,
disfibrinogenemia, plasmingeno anormal, policitemia vera, trombocitosis,
enfermedad de clulas falciformes), perforacin de viscera, pancreatitis,
esplenomegalia, cncer, enfermedad diverticular, traumatismos y uso de
anticonceptivos orales. El estasis venoso favorece la salida de lquido a la luz
intestinal, con la consiguiente hipovolemia
Y hemoconcentracin (que adems disminuye el flujo arterial) y edema de pared.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La caracterstica clnica precoz ms frecuente y significativa es la gravedad del
dolor abdominal, desproporcionado a los escasos signos fsicos, as como la falta
de respuesta a la analgesia con narcticos. Suelen tener el antecedente de
evacuacin del intestino al iniciarse el dolor y una historia de patologa cardaca.

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Inicialmente, el dolor es clico y localizado en epigastrio o mesogastrio;
posteriormente, continuo y generalizado. A menudo aparece hemorragia oculta en
heces (prueba del guayaco positiva) o heces teidas de sangre. El abdomen no
llega a distenderse hasta etapas finales. En las etapas iniciales, cuando debe
hacerse el diagnstico, en la exploracin fsica no aparece rigidez abdominal, que
aparece posteriormente con hipersensibilidad; los ruidos hidroareos, pese a que
en los primeros momentos pueden estar aumentados, rpidamente disminuyen
hasta desaparecer en el tpico silencio abdominal. El infarto intestinal produce un
olor fecaloideo del aliento.

- Un dolor desproporcionado a la exploracin fsica y la distensin abdominal

en un paciente con factores de riesgo cardiovascular deben hacer
sospechar una isquemia mesentrica aguda.

La TVM tiene la misma sintomatologa, incluso ms larvada, dolor

desproporcionado a los datos fsicos, progresin lenta y sostenida de ms de 48
horas, lo que hace que se retrase el diagnstico y aumente la mortalidad.

DIAGNSTICO

Es difcil llegar a un correcto diagnstico clnico, especialmente en oclusiones de

un segmento corto de intestino, por lo que se requiere sospecharla ante cuadros
de dolor abdominal en el contexto referido. Es caracterstica la elevacin del
recuento leucocitario con predominio de formas inmaduras (desviacin izquierda),
as como la elevacin de diferentes enzimas intracelulares (LDH) y amilasa
sangunea. Existe elevacin del hematocrito y la hemoglobina
(hemoconcentracin). Es frecuente la acidosis metablica con anin gap
aumentado (es decir, con dficit de base) en la gasometra. La elevacin del
fosfato srico precede a la isquemia irreversible.
La radiologa muestra habitualmente asas de intestino delgado dilatadas e leo
adinmico, engrasamiento de la pared del intestino. En casos avanzados, existe
edema de la pared (thumb-pringting, "impresiones digitales") y posteriormente
puede verse neumatosis de la pared intestinal y gas en la vena porta (signo
ominoso).
Ante la sospecha de IMA debe confirmarse con una angio-TC que permite un
manejo urgente. Detecta la oclusin arterial o venosa y signos indirectos (edema,
neumatosis, gas portal permitiendo el diagnstico diferencial con pancreatitis
aguda, obstruccin y/o perforacin intestinal.
En manos expertas, la eco-Doppler puede comprobar el flujo disminuido en
lesiones proximales de la arteria mesentrica superior (AMS) o del tronco celaco.
til sobre todo en la IM crnica.
En pacientes estables la arteriografa mesentrica es el estudio diagnstico
definitivo, y deben realizarse proyecciones anteroposterior y lateral para visualizar
el origen del tronco celaco y de la AMS. Es clsico el "signo del menisco" en el
lugar de la oclusin. En la IMNO revela mltiples reas de estrechamiento e
irregularidad ("signo de la ristra de salchichas"). En la trombosis venosa

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mesentrica existe reflujo del material de contraste hacia la aorta, y durante la fase
venosa, hay un defecto o ausencia de llenado de la vena porta.

RECUERDA
Es importante la sospecha clnica precoz y la arteriografa precoz, en proyeccin
AP y lateral. La endoscopia y colonoscopia con baja insuflacin especialmente
con inyeccin i.v. de fluorescena permite la deteccin precoz de reas mal
perfundidas (tambin til durante la ciruga).

RECUERDA
La F en la isquemia:
Fosfato (isquemia irreversible).
Fluorescena (marca reas de hipoperfusin).

Manejo de isquemia mesentrica aguda

1. Diagnstico de sospecha:
Dolor brusco desproporcionado, de instauracin rpida y distensin sin apenas
irritacin peritoneal en paciente con arritmia, FA o valvulopata: sospecha de
embolia arterial. Dolor de comienzo insidioso en paciente con "miedo a comer",
prdida de peso (suele tener antecedentes de isquemia intestinal crnica y
ateroesclerosis) asociado a hipovolemia y deshidratacin con diarrea
sanguinolenta, nuseas y vmitos: sospecha de trombosis arterial.
Dolor abdominal (generalmente en pacientes crticos, difcil exploracin fsica) y
distensin con fiebre y leucocitosis en paciente con fallo cardaco o shock:
sospecha de isquemia no oclusiva.
Dolor clico desproporcionado + distensin sin irritacin peritoneal inicial en
paciente con hipercoagulabilidad: sospecha de trombosis venosa.
2. Pruebas de laboratorio y radiografa de abdomen iniciales: leucocitosis,
hemoconcentracin, acidosis metablica con aumento de lactato. Dilatacin asas,
edema, neumatosis, gas portal.
3. Reanimacin intensiva y antibiticos de amplio espectro.
4. Realizar siempre angio-TC URGENTE:
Digestivo y ciruga general
Diagnstico diferencial con pancreatitis, perforacin y obstruccin.
Detecta la oclusin y signos indirectos.
Ms especfica en la trombosis venosa
.
5. Si el paciente presenta peritonitis o inestable o isquemia por embolia arterial
tpica: laparotoma urgente:
Reseccin intestinal de asas no viables si hay evidencia de infarto intestinal
(ayudado por la inyeccin de fluorescena i.v.)
Reparacin de la obstruccin del vaso:
- Embolia arterial: embolectoma.
- Trombosis arterial: derivacin o bypass con injerto de dacron (si no existe
contaminacin) o venosos (de safena interna).

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6. Si el paciente no tiene peritonitis y est estable: arteriografa y heparinizacin
selectiva en
Funcin de los hallazgos de las pruebas de imagen, se realizar el tratamiento
correspondiente:

Oclusin arterial (generalmente de localizacin distal en embolias/proximal en

trombosis).
- Completa: ciruga (segn punto 5).
- Incompleta, sin peritonismo: valorar la tromblisis y si no mejora: ciruga.

Isquemia mesentrica no oclusiva:

- Inyeccin de vasodilatadores como la papaverina ntraarterial (durante la
arteriografa) hasta la resolucin clnica (no debe administrarse heparina sdica de
forma simultnea, por su incompatibilidad qumica con la papaverina).
Tratamiento de la condicin desencadenante.
- Si no mejora o peritonismo*: ciruga.

Trombosis venosa mesentrica aguda:

- Anticoagulacin, precoz y mantenida de por vida (83% no presenta necrosis
transmural y se recupera con el tratamiento mdico).
- Tratamiento de la hipotensin y de la condicin desencadenante.
- Si no mejora o peritonismo*: ciruga.

RECUERDA
La trombosis mesentrica venosa requiere anticoagulacin de por vida.
* Requiere exploracin quirrgica si existen signos de isquemia o necrosis
(hipersensibilidad y defensa), leucocitosis creciente, hemorragia gastrointestinal,
neumoperitoneo o gas intramural

ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA O ANGINA INTESTINAL

Es un trastorno poco frecuente en el que es importante el diagnstico precoz para
prevenir el infarto. Es ms frecuente en mujeres y en fumadores. Se asocia a HTA,
coronariopata o enfermedad vascular cerebral. Ocurre por arteriosclerosis de, por
lo menos, dos de las tres principales arterias mesentricas a nivel proximal. La
mayora tienen afectados el tronco celaco y la arteria mesentrica superior. Suele
desarrollar una amplia red de colaterales. Se manifiesta en circunstancias de
elevada demanda de flujo sanguneo esplcnico, por lo que tambin recibe el
nombre de angina intestinal. Puede originar hipertensin portal, varices
esofgicas, esplenomegalia e hiperesplenismo
CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Afecta generalmente a pacientes mayores. Se caracteriza por dolor sordo, clico,

periumbilical o hipogstrico, que surge 15-30 minutos despus de las comidas y
persiste varias horas. Es tan tpico el dolor posprandial que se considera
patognomnico. El signo fsico ms frecuente es la importante prdida de peso por
disminucin de la ingesta("miedo a la comida")

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En la mitad de los casos se ausculta un soplo abdominal sistlico. No suele haber
anomalas bioqumicas, salvo las propias de la desnutricin.
El mtodo diagnstico de eleccin es la arteriografa

El nico tratamiento definitivo es la revascularizacin quirrgica mediante bypass

con injerto de dacron o vena safena, o endarterectoma. Las tcnicas
endovasculares ofrecen menor durabilidad a largo plazo.
La TVM crnica es asintomtica o produce dolor abdominal vago y distensin. La
TC es la prueba ms sensible. En la mayor parte de los casos, la circulacin
colateral es suficiente para el drenaje del intestino afectado.

COLITIS ISQUMICA

Se caracteriza de forma bsica por la insuficiencia circulatoria del colon. Puede ser
oclusiva (por mbolos o trombos, por hipercoagulacin, HT portal o pancreatitis) o
no oclusiva (debido a bajo flujo de cualquier origen y vasoconstriccin enrgica
por cocana, digital, anticonceptivos orales, descongestivos nasales y algunos
AINE). La regin ms frecuentemente localizada es el ngulo esplnico del colon
(punto de Criffith), aunque est aumentando la incidencia en el colon derecho por
casos de bajo gasto. No suele afectar al recto.

RECUERDA
La colitis isqumica suele afectar al colon izquierdo, sobre todo a la zona del
ngulo esplnico.
En la mayora de los pacientes no se identifica la etiologa del cuadro. Es ms
frecuente en varones ancianos con trastornos cardiovasculares, diabetes o
insuficiencia renal. Ocurre en ausencia de oclusin arterial mesentrica. A partir de
las fases iniciales, si la isquemia progresa, puede evolucionar hacia ulceracin y
posterior estenosis del segmento clico afectado. En algunos casos, si la isquemia
se hace transmural, puede originar gangrena del segmento afectado.
Es tpica la colitis isqumica tras la ciruga reconstructiva de la aorta abdominal,
que afecta caractersticamente al colon sigmoide y aparece en el 5% de las
reparaciones aneurismticas. Se debe sospechar si en la arteriografa
preoperatoria existe un llenado retrgrado de la arteria mesentrica inferior a partir
de la arteria mesentrica superior.

RECUERDA
Mientras que, en la isquemia mesentrica aguda, la conducta quirrgica es
imperiosa, en la colitis mesentrica aguda, la primera conducta es la expectacin
(medidas conservadoras), dado el carcter transitorio que suele tener este ltimo
trastorno.

Clnica
Es caracterstico el dolor moderado tipo clico, de inicio sbito, y que puede
acompaarse de rectorragia o diarrea sanguinolenta. Es poco frecuente el vmito.
Puede manifestarse de forma fulminante, o ms habitualmente de forma

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subaguda. Cuando progresa hacia la gangrena, el dolor se vuelve constante y
aparecen sntomas de abdomen agudo.
En casos crnicos pueden producirse estenosis segmentarias de colon, con el
consiguiente riesgo de obstruccin.

DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo se realiza por colonoscopia. Rara vez se recurre al enema
opaco, que revela el dato clsico de las "impresiones digitales" (edema de la
mucosa y hemorragia subcutanea) o estenosis en el segmento clico afectado.
Est contraindicado en pacientes con sospecha de gangrena. La arteriografa no
es til y no demuestra anomalas vasculares, lo que sugiere que se trata de una
enfermedad de la microvascularizacin. Contraindicado la sigmoidoscopia eleve el
riesgo de perforacin, tb los medios de contraste sobre todo durante la fase aguda

TRATAMIENTO
En la colitis isqumica transitoria o no transmural (la ms frecuente), los sntomas
son leves y se controlan bien con medidas conservadoras con reposo alimentario,
fluidos y antibiticos profilcticos .
En la colitis transmural estenosante y gangrenosa, est indicada la reseccin
segmentaria, con o sin anastomosis, en funcin de la afectacin inflamatoria y la
peritonitis existente en el cuadro.
Despus de la recuperacin solicitar colonoscopia para valorar estrecheces y
malignidad
RECUERDA
Es una enfermedad de la microvascularizacin colnica. El diagnstico se realiza
por colonoscopia.

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