"AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

Historia Clnica 6

Integrante :

Arizola Jimnez Anita

Avendao Sandoval Junior

Celis Bazan Percy
Durand Castaeda Ana Lucia
Vasquez Cordova Sebastian

Curso :

Medicina I

Docente :

Dr. Eugenio Pozo

PIURA PER
 2016
I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: 06/05/16 Anamnesis Directa

Confiabilidad: Confiable

1. FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Guevara Castillo Asuncin

Ocupacin: Perforador (hace 20 aos ya no ejerce)

Edad: 73 aos

Fecha y Lugar de nacimiento: 15/08/42 - Paita

Sexo: Masculino

Procedencia: Talara

Raza: Mestizo

Domicilio: Apurmac 195 La draga Negritos

Estado Civil: Casado

Religin: Catlico

Grado de instruccin: primaria completa

Fecha de Ingreso: 28/04/16

Persona Responsable: Lelia Gordillo Guevara (Esposa, viven juntos)

Cama: 22 Servicio de Medicina Hospital Cayetano Heredia

3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Vmitos de sangre (hematemesis)
Deposiciones de color negro

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
 T.E: 5 das F.I: brusco Curso: Progresivo

Cinco das antes del ingreso paciente refiere haber hecho en la madrugada (3 am) deposiciones de
consistencia solida malolientes (ftido) de color negro. Poco despus de haber hecho las
deposiciones tuvo vmitos de sangre (hematemesis) de color rojo vivo de cantidad
aproximadamente 1 litro, y sin otra sintomatologa acompaante, motivo por el cual familiares
trasfieren al hospital de Talara donde le pusieron suero. El mismo da a las 10 de la maana
paciente fue trasferido al servicio de emergencia del hospital Cayetano Heredia.

Desde el momento del ingreso al hospital Cayetano Heredia hasta la actualidad paciente refiere
solo presentar sed y hambre y sin presencia de deposiciones de color negro y los vmitos de
sangre.

5. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Diabetes Mellitus hace 5 aos con tratamiento regular con Metformina y

Glibenclamida.

Hipertensin Arterial hace 25 aos con tratamiento con Hidroclorotiazida.

Operacin de Fistula rectal por accidente hace 31 aos.

Operacin de amigdalectoma cuando era nio (a los 3 aos aprox.).

Operacin de glaucoma hace 10 aos.

Operacin de litiasis biliar hace 20 aos.

Operacin de eventracin (herida por operacin de litiasis biliar) hace 10 aos.

Operacin de reimplantacin de dedo hace 10 aos.

Consumo de aspirina hace 5 aos,

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Hermana con Diabetes Mellitus.

II. EXAMEN FSICO

1.- EXAMEN GENERAL:
Signos vitales: P.A: 100/60 FC: 82 lpm FR: 24rpm T: 36.8 C
Aspecto general: Paciente en regular estado general, regular estado de nutricin, regular
estado de hidratacin, su edad cronolgica no concuerda con su edad aparente (aparenta
ms edad), sin fascie caracterstica ,se encuentra en decbito dorsal activo, ventilando
espontneamente sin O2 suplementario , no presenta palidez, no ictrica. Lcido,
orientada en tiempo, espacio y persona. Se presenta colaborador a la entrevista y al
examen fsico.
Piel: Regularmente hidratada. Sin petequias, ni estras, ni tumores, ni ndulos.
Uas: Coloracin rosada plidas, con un tiempo de llenado capilar menor de 2 segundos,
presentan forma redondeada, de consistencia firme, simtricas, con presencia de estras,
adheridas a su lecho ungueal.
Sistema Piloso: Cabello entrecano, rizado , de buena implantacin, sin sequedad ni
fragilidad. No presenta tumoraciones ni inflamaciones.
TCSC: Trofismo conservado, ausencia de edema
Linfticos: Ganglios no visibles ni palpables. No adenomegalias
2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
Crneo: Normocfalo, simtrico y sin depresiones, erguida en lnea media, sin
tumoraciones, ni dolor a la palpacin.
Ojos: Prdida de visin de ojo derecho
Prpados: Simtricos, no presentan ptosis, no edema, hendidura palpebral conservada.
Esclertica: No ictericia no hemorragias.
Conjuntivas: vascularizacin conservada, sin lesiones, sin petequias.
Crneas: Convexa, opacidad en cornea izquierda y arco senil.
Pupilas: Simtricas, tamao regular. Cntricas, isocricas reactivas a la luz y la
acomodacin.
Nariz: pequea, simtrica, mucosa plida, tabique central sin aleteo nasal, fosas nasales
pequeas, sin presencia de secreciones ni hemorragias, fosas nasales permeables,
cornetes visibles y olfaccin conservada. Puntos dolorosos en senos paranasales (-)
Odos: Implantacin normal de pabelln auricular, no se perciben secreciones en el
conducto auditivo externo, a la palpacin puntos dolorosos negativos, audicin
conservada (chasquidos)
Boca, garganta: glndulas salivales normales, no presenta masas, no presenta cianosis, no
queilosis.
Mucosa y encas: Sin ulceracin, no gingivitis, no aftas.
Lengua: Normoglsica de color rosado plido, mediana.

CUELLO
Forma cilndrica y simtrica, margen completo de movilidad conservada sin molestias.
Tiroides: No se palpa glndula tiroides.
Trquea: centrada y movible.
Vasos: sin ingurgitacin yugular.

TRAX Y PULMONES
Inspeccin: Torx de dimetro transversal mayor que anteroposterior, con respiracin
toracoabdominal y conservacin de movilidad respiratoria. No hay signos de dificultad
respiratoria.
Palpacin: Torx indoloro a la palpacin, amplexacin conservada, vibraciones vocales
conservadas.
Percusin: Sonoridad a la percusin de forma simtrica sin ninguna alteracin.
Auscultacin: Ruidos respiratorios normales conservados en ambos campos pulmonares.
Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares. Sin presencia de ruidos
agregados

CARDIOVASCULAR
Regin Precordial
Inspeccin: No se aprecia choque de punta. No presencia de otros latidos. No
deformaciones.
Palpacin: No se palp choque de punta, ausencia de sensacin dolorosa.
Percusin: Se determin el rea cardiaca desde 2do espacio intercostal hasta el 5to
espacio intercostal entre las lneas paraesternal izquierda hasta medioclavicular izquierda.
 Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos regulares, ruidos de tono e intensidad
moderada y de frecuencia de 82 latidos por minuto. No soplos ni presencia de R3 ni R4.

ABDOMEN
Inspeccin: Plano, sin presencia de distensin abdominal, ni movimientos peristlticos
visibles. No se observa circulacin colateral, sin presencia de petequias. No hay presencia
de tumoraciones, hernias , dos cicatrices : una de 9cm en la lnea media abdominal y la
segunda de 13 cm debajo del ombligo.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes (8 por minuto). No soplos, ni murmullos, no
frotes.
Percusin: Sonoridad normal. No presenta variaciones patolgicas, signo de la oleada (-).
Matidez heptica presente (desde el 5 espacio intercostal derecho 3 cm por debajo del
reborde costal derecho) y matidez del bazo presente (6ta costilla izquierda 9 costilla
izquierda), espacio de traube timpnico.
Palpacin: Palpacin superficial y profunda no dolorosa, blando, depresible. No presenta
contracturas musculares localizada o generalizada. Puntos dolorosos Signo de Blumberg y
Guenau de Mussy (-).
Palpacin de los rganos abdominales: hgado (Bordes agudos, superficie lisa, consistencia
adecuada); Vescula biliar (no palpable, Signo de Murphy negativo), bazo (no palpable);
riones (no palpable). No Hernias (umbilical, inguinal y crural), no hay presencia de
eventraciones.

ANO, RECTO: No evaluados por negativa del paciente.

GENITALES FEMENINOS: No evaluados por negativa del paciente.

SISTEMA URINARIO:

Puo percusin lumbar: negativo

Sin sensibilidad dolorosa a la palpacin profunda renal bilateral.

MSCULO ESQUELTICO:

o Huesos: Sin alteraciones.

o Msculos: Debilidad ligera en extremidades inferiores.
o Articulaciones:
 ,No presenta dolor a la palpacin y al movimiento.
No atrofia
No presenta deformaciones a ningn nivel de articulaciones en el cuerpo
No hinchazn, no presencia de edema
No engrosamiento sinovial
No crepitaciones

o Columna:
Movilidad conservada, utiliza bastn para movilizarse. Sin alteraciones.

o Extremidades:
Inspeccin:
*Insuficiencia venosa grado IV en ambas extremidades inferiores 6 cm debajo de
rodillas con cambio de coloraciones de piel (miembros varicosos, afectados por
lipodermatoesclerosis pero sin lcera)
*Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el cuerpo.

Palpacin:
No se encuentran puntos dolorosos.

MIEMBROS SUPERIORES:
Sin edema

MIEMBROS INFERIORES:
Sin edema

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: despierto, orientada en tiempo, espacio y persona.

Facies: Sin fascie caracterstica.
Actitud: no presenta ninguna actitud ni posicin patolgica.
Funcin motora: Conservada.
Sensibilidad: Conservada.
Coordinacin: Sin alteracin
Regularidad del movimiento: sin temblores.

NERVIOS CRANEALES:

I.- Olfatorio: Conservado

II.-ptico:
Campos visuales: conservados
Visin de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.

III, IV, VI. Oculomotor, Troclear y Abducens:

Pupilas: Isocricas
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, funcin conservada de los msculos del
ojo.

V.-Trigmino:
Sensibilidad superficial conservada.
Presencia de reflejo corneal
Respuesta esperada en reflejo de arcada.
Movimientos de masticacin conservada.
VII.-Facial:
Inspeccin: cara simtrica, sin desviacin de la comisura labial, ni en abertura y cierre
de los prpados. Surcos nasolabiales simtricos.
Examen de parte Sensitiva: Conservado.
Examen de parte Motora: Conservado.
Examen sensorial: Conservada en rostro. No se evalu en lengua para la identificacin
de sabores, por falta de material.
Reflejos corneal y palpebral estn presentes.

VIII.- Vestibulococlear:
Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente
Conduccin area de sonidos: No se evalu por falta de material.
Conduccin sea de sonidos: No se evalu por falta de material.

IX.-Glosofarngeo:
 Reflejo nauseoso y capacidad de deglucin: conservados.
No se evalu el sentido del gusto por falta de material.

X.-Neumogstrico:
Paladar y vula son simtricos durante emisin de sonidos y reflejo de arcada.
Sin dificultades para deglutir.

XI.-Espinal:
Tamao, forma y fuerza de los msculos trapecio y esternocleidomastoideos
conservados.

XII.-Hipogloso:
Inspeccin: lengua simtrica localizada en lnea media, no temblor y no atrofia, no
desviacin al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado

DATOS BASICOS
1. Melena
2. Hematemesis
3. Hepatomegalia
4. Consumo de aspirina
PROBLEMAS DE SALUD
Sndrome de Hemorragia digestiva alta (1,2,3,4)
Hepatopata crnica (2,5)
Ulcera gstrica (4,1,2,3)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
 1. Hemorragia digestiva alta por Gastritis Erosiva: Gastritis es una enfermedad
inflamatoria aguda o crnica de la mucosa gstrica producida por factores
exgenos y endgenos que produce sntomas disppticos atribuibles a la
enfermedad y cuya existencia se sospecha clnicamente, se observa
endoscpicamente y que requiere confirmacin histolgica. La gastritis erosiva
es la que muestra endoscpicamente la presencia de erosiones y hemorragias,
debidas a una gran variedad de causas (AINEs). Muchos autores la denominan
gastritis hemorrgica. La gastritis erosiva aguda se caracteriza por la infiltracin
de polimorfonucleares en la mucosa del antro y del cuerpo del estmago.

2. Hemorragia digestiva alta por Varices Esofgicas: Las vrices esofgicas son
colaterales porto-sistmicas es decir, canales vasculares que unen la
circulacin venosa portal con la sistmica. Se forman preferentemente en la
submucosa del esfago inferior como consecuencia de la hipertensin portal
(una complicacin progresiva de la cirrosis). La ruptura y el sangrado de las
vrices son complicaciones mayores de la hipertensin portal y se asocian con
tasa elevada de mortalidad. El sangrado varicoso es responsable de entre 10 y
30% de todos los casos de sangrado gastrointestinal alto.

3. Ulcera Pptica: Se define como la ulceracin circunscrita de la mucosa que

penetra en la muscularis mucosa y afecta al rea expuesta al cido y a la
pepsina. Aparecen la mayora de las veces en los primeros centmetros del
duodeno, en lo que se conoce como bulbo duodenal (lceras duodenales).
Tambin son frecuentes a lo largo de la curvatura menor del estmago (lceras
gstricas). Con menor frecuencia, las lceras se localizan en el canal pilrico
(lceras pilricas), en el duodeno inmediatamente despus del bulbo (lceras
posbulbares) o en un divertculo de Meckel que contenga islotes de mucosa
gstrica secretora. Dentro de los mltiples factores agresivos que pueden
comprometer la resistencia de la barrera mucosa, merecen la pena destacar,
por frecuentes, la infeccin por Helicobacter pylori y los AINEs.

PLAN DIAGNOSTICO

Hematolgico y bioqumico

1. Hemograma control: Hemoglobina, hematocrito y recuento leucocitario: Nos

va a servir para determinar si el paciente presenta sndrome anmico y si lo
tiene se necesitara una transfusin de sangre dependiendo de cuan baja este
su hemoglobina.
 2. Grupo sanguneo: Si el paciente se descompensa y necesita una transfusin es
muy importante saber que grupo sanguneo es.

3. Urea y creatinina: Cuando hay una hemorragia digestiva alta los niveles de
urea se elevan, adems de que existe perdida y puede elevarse (depende de la
perdida de volumen) la creatinina.

4. Perfil heptico y de coagulacin: TGO, TGP, Bilirrubina directa e indirecta, AST,

Tiempo de protrombina y INR: Por el estilo de vida del paciente es necesario
un perfil heptico para ver la funcionalidad del hgado.

Imagenolgico:

1. Endoscopia gastrointestinal alta: Para establecer el diagnstico y evaluar si el

sangrado se encuentra activo.

2. Ecografa abdominal (Hgado): Para evaluar la morfologa sobre del hgado.

PLAN TERAPUTICO

1. Hidratar al paciente con ClNa 0.9% 2100ml en xxx. Todo paciente que ha
tenido una prdida de fluidos debe ser hidrato, as se evitara la
descompensacin hemodinmica del paciente.

2. Dieta lquida: Por la clnica del paciente se puede empezar a dar lquidos, y
cuando ya pase a dieta completa, precisar que debe evitar ctricos como el
limn, maracuy, naranja; picantes, lcteos, alcohol, cigarrillos, condimentos,
caf, t, medicamentos antiinflamatorios como el naproxeno, ibuprofeno;
corticoides. Aspirina, alimentos altos en potasio como el pltano.

3. Control de funciones vitales cada 4 horas: Cuando hay prdida de fluidos es

muy importante el control de la Presin arterial, pulso y frecuencia cardiaca ya
que evitamos la descompensacin del paciente y su posible muerte.

4. Balance hdrico y de electrolitos. Nos va ser para evaluar los ingresos y

egresos de lquidos del paciente en 24 h adems el control de electrolitos nos
va ser si el paciente est en dficit de algunos de ellos (Na, K, Ca, Cl, HCO3) y
suplementarlo con la dieta.

5. Inhibidores de bomba de protones: Omeprazol 80mg IV en bolo y luego dosis

de mantenimiento 8mg/h por 72h IV. Este medicamento nos va a recudir la
secrecin del H+ concomitantemente aumentara el pH gstrico mejorando la
proteccin de la mucosa.

6. Sucralfato 1g c/d 6 hrs V.O: es un protector gstrico ayuda a elevar el pH

gstrico.