Vol. 21, No.

3, 2011

ORIGINAL ARTICLES Lipid profile in smokers - Correlations with smoking severity 227
F. Mitu, Adina Magdalena urcanu, Clementina Cojocaru, Corina Dima Cozma

Cognitive development after correction of Fallot Tetralogy 234

M. Chira, Dana Florica Ciotlu

REVIEW Characteristics of antithrombotic therapy in elderly patients 240

Carmen Ginghin, Elena-Laura Antohi, Ruxandra Jurcu, Laura Dima

Therapeutic importance of reducing LDL-Col in primary prevention

of cardiovascular disease in patients with chronic renal 247
V. D. Vintil, A. C. Diaconescu

Heart disease in essential thrombocythemia Review 251

Mihaela Rugin, L. Predescu, V. Molfea, I. M. Coman, . Bubenek- Turconi

CASE STUDY Chronic proximal coronary occlusion in an oligosymptomatic

diabetic patient medical and surgical therapy 261
Mihaela Rugin, V. Molfea, D. Deleanu, V. A. Iliescu, . Bubenek-Turconi, D. Gherasim, L. Predescu, L. Dorobanu,
O. tiru, Diana Foi, I. M. Coman

Hypodiastolic heart failure a diagnostic challenge 266

Bianca Moise, Carmen Beladan, M. Croitoru, Carmen Ginghin

IMAGE IN CARDIOLOGY Left ventricular hypertrophy beginning of a story 271

Carmen Beladan, Carmen-Diana Botezatu, Bianca Moise, Carmen Ginghin

UPDATES IN CARDIOLOGY Updates in Cardiology 274

ESC GUIDE ESC Focused Update of ESC guidelines on device therapy in

heart failure 2010 281

AGENDA The Romanian Society of Cardiologys events 2011 292

THE ROMANIAN JOURNAL The Romanian Journal of Cardiology Awards 293

OF CARDIOLOGY AWARDS
GUIDANCE FOR Guidance for authors 294
AUTHORS
 Vol. 21, No. 3, 2011

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

ARTICOLE ORIGINALE Profilul lipidic la fumtori corelaii cu severitatea tabagismului 227

F. Mitu, Adina Magdalena urcanu, Clementina Cojocaru, Corina Dima Cozma
Dezvoltarea cognitiv a pacienilor dup corecie chirurgical a
tetralogiei Fallot 234
M. Chira, Dana Florica Ciotlu

REFERATE GENERALE Particulariti ale tratamentului antitrombotic la pacientul vrstnic 240

Carmen Ginghin, Elena-Laura Antohi, Ruxandra Jurcu, Laura Dima
Importana reducerii terapeutice a LDL-Col n prevenia primar
cardio-vascular la pacienii cu boal cronic renal 247
V. D. Vintil, A. C. Diaconescu
Afectarea cardiac n cadrul trombocitemiei eseniale Review 251
Mihaela Rugin, L. Predescu, V. Molfea, I. M. Coman, . Bubenek- Turconi

PREZENTRI DE CAZURI Ocluzii coronariene cronice proximale la un pacient diabetic

oligosimptomatic-rezolvare terapeutic medical i chirurgical 261
Mihaela Rugin, V. Molfea, D. Deleanu, V. A. Iliescu, . Bubenek-Turconi, D. Gherasim, L. Predescu, L. Dorobanu,
O. tiru, Diana Foi, I. M. Coman
Insuficiena cardiac hipodiastolic - o provocare diagnostic 266
Bianca Moise, Carmen Beladan, M. Croitoru, Carmen Ginghin

IMAGINI N CARDIOLOGIE Hipertrofia ventricular stng - un nceput de poveste 271

Carmen Beladan, Carmen-Diana Botezatu, Bianca Moise, Carmen Ginghin

ACTUALITI N Actualiti n cardiologie 274

CARDIOLOGIE
GHID Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de
Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
din 2010 281

AGENDA Calendarul manifestrilor cardiologice 292

Manifestri tiinifice i cursurile Societii Romne de Cardiologie 2011
Manifestri tiinifice internaionale 2011

PREMIILE REVISTEI Premiile Revistei Romne de Cardiologie 293

ROMNE DE CARDIOLOGIE
INSTRUCIUNI PENTRU Instruciuni pentru autori 294
AUTORI
 THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD

President: Dan Deleanu

President elect: Ioan Mircea Coman
Former president: Radu Cplneanu
Vice-presidents: Doina Dimulescu
Gabriel Tatu-Chioiu
Secretary: Adriana Ilieiu
Treasurer: Drago Vinereanu
Members: Eduard Apetrei
erban Blnescu
Mircea Cintez
Ovidiu Chioncel
Alexandru Grigore Dimitriu
Maria Dorobanu
Dan Dobreanu
Carmen Ginghin
Ctlina Arsenescu Georgescu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Antoniu Petri
Bogdan A. Popescu
Lucian Zarma

COVER IMAGES
1 - Examinare ecocardiografic transtoracic Doppler tisular. Se deceleaz velociti miocardice reduse la nivelul inelului mitral att pe
versantul septal. (pagina 273).
2 - Imagistic de tip 2D strain. (pagina 273).
3 - Ecocardiografie transtoracic seciune apical patru camere, Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale, - profil de tip restrictiv. (pagina 267).
4 - Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal-velociti sistolice i diastolice normale. (pagina 268).

ISSN: 1583-2996

Editor-in chief
Eduard Apetrei
Deputy Editor
Carmen Ginghin
Editors
Radu Cplneanu
Cezar Macarie
Founding editor
Costin Carp
erban Blnescu - Bucureti
Luigi Paolo Badano - Italia
Ion V. Bruckner - Bucureti
Alexandru Cmpeanu - Bucureti
G. Cerin - Italia
Mircea Cintez - Bucureti
Radu Ciudin - Bucureti
D. V. Cokkinos - Grecia
Ioan Mircea Coman - Bucureti
G. Andrei Dan - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana
Doina Dimulescu - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti
tefan Iosif Drgulescu -
Timioara
Guy Fontaine - Frana
Alan Fraser - Anglia
TECHNICAL INFORMATION
Publishing House: Media Med Publicis
Advertising: office@mediamed.ro
Distribution: The Romanian Journal of Car-
diology is distributed to the members of the
Romanian Society of Cardiology
Subscription: office@mediamed.ro
EDITORIAL STAFF
Associate editors
Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
EDITORIAL BOARD
Ctlina Arsenescu-Georgescu - Clin Pop, Baia Mare
Iai Tiberiu Nanea, Bucureti
Mihai Gheorghiade - USA Gian Luigi Nicolosi - Italia
Leonida Gherasim - Bucureti Mariana Rdoi - Braov
E. Grosu - Chiinu, R. Moldova Willem J. Remme - Olanda
Assen R. Goudev - Bulgaria Doina Rogozea - Bucureti
Alexandru Ioan - Bucureti Michal Tendera - Polonia
Dan Dominic Ionescu - Ion intoiu - Bucureti
Craiova Panagiotis Vardas - Grecia
Gabriel Kamensky - Slovacia Drago Vinereanu - Bucureti
Andre Keren - Israel Marius Vintil - Bucureti
Michel Komajda, Frana Dumitru Zdrenghea -
Ioan Maniiu - Sibiu Cluj-Napoca
Martin S. Martin - SUA
Issue editor
Gerald A. Maurer - Austria
Costel Matei
erban Mihileanu - Frana
Nour Olinic - Cluj-Napoca Secretary
Fausto Pinto - Portugalia Mihaela Slgean
Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opin-
ions, ideas, results of studies published in the Romanian Journal of Cardiology are those
of the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society of
Cardiology. No part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under
any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded) without the previous
written permission of the editor.
All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology
Contact: Societatea Romn de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: rscardio@rscardio.ro
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

ARTICOLE ORIGINALE

The lipidic profile in smokers-corelations with smoking severity

Mitu F.1, urcanu Adina Magdalena2, Cojocaru Clementina3, Dima Cozma Corina4
Articol primit pe data de 21 martie. Articol acceptat pe data de 23 iunie.

Abstract: Objectives Retrospective evaluation of lipidic profile and of the main demographic characteristics of smoking
patients hospitalized in Recuperation Cardiovascular Clinic of the Recuperation Hospital from Iasi over a period of 6 months.
Methods 100 smoking patients confined in succession between January 2009 - July 2009. The analyzed data included: de-
mographic parameters, quantification of tobacco consume (packs year), lipidic profile (HDL cholesterol, LDL cholesterol,
total cholesterol, triglycerides), glycemia and atherogenic parameter. Results In the studied group, the majority of smoking
patients were males (72 patients), from urban medium (63 patients) and had between 40-60 years; 44 patients were consi-
dered great smokers, with a consume of cigars between 21-50 packs year. The analyze of lipidic profile revealed 4% smokers
with hypercholesterolemia, 51% smokers with hipertriglyceridemia and 45% with mixt dislipidemia. Positive correlations
were demonstrated between the masculine gender and a great number of Packs-Year total cholesterol seric triglycerides,
masculine gender and great number of Packs Year urban medium, between Packs Year and grown values of lipidic profile.
No correlation was found with the values of basal glicemy, which were in the normal range. Conclusions smoker status at
patients with relative young ages, of masculine gender, induce the modification of lipidic profile in a atherogen way, leading to
an important supplementation of the cardiovascular risk and a negative prognostic on long term.
Keywords: smokig, cholesterol, triglycerides, cardiovascular risk

Rezumat: Obiectivele studiului Evaluarea retrospectiv a profilului lipidic i ale principalelor caracteristici demografice ale
pacienilor fumtori internai n Clinica de Recuperare Medical Cardiovascular a Spitalului Clinic de Recuperare Iai, pe o
perioada de 6 luni. Material i metod n studiu au fost inclui 100 de pacieni fumtori, internai consecutiv n perioada
ianuarie 2009-iulie 2009. Datele prelucrate au fost extrase din foile de observaie i au inclus: parametri demografici, cuantifi-
carea consumului de tutun (pachete-an), profilul lipidic seric (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol i trigliceridele
serice), glicemia bazal i indicele de aterogenitate. Rezultate n lotul studiat, majoritatea pacienilor fumtori au fost de
sex masculin (72 pacieni), provenii din mediul urban (63 pacieni) i s-au ncadrat n grupa de vrst 40-60 de ani; 44 de
pacieni s-au ncadrat n categoria de mare fumtor, cu un consum de igarete ntre 21-50 pachete-an. Analiza profilului lipidic
a relevat un procent de 4% fumtori cu hipercolesterolemie, 51% cu hipertrigliceridemie i 45% cu dislipidemie mixt. S-au
demonstrat corelaii pozitive ntre sexul masculin i valori crescute ale PA- colesterol total-trigliceride serice, sexul masculin i
numrul mare de PA- mediul urban, ntre PA i valorile crescute ale profilului lipidic. Nicio corelaie nu s-a putut demonstra
cu valorile glicemice bazale, care au fost situate n limitele normale. Concluzii Statusul de mare fumtor la pacieni cu vrste
relativ tinere, de sex masculin, induce modificarea profilului lipidic n sens aterogen, determinnd o suplimentare important
a riscului cardiovascular i un prognostic nefavorabil pe termen lung.
Cuvinte cheie: fumat, colesterol, trigliceride, risc cardiovascular

INTRODUCTION by smoking has been studied intensively in the last

Smoking is a habit which generates dependency betwe-
en the consumers of tobacco. The sequel of this behavi-
or appear in all the body, at different levels, and deter-
mine a series of cardiovascular, pulmonary, neoplazic
diseases etc.1 The cardio-vascular sickness, determined
years because of the serious effects associated with the
consume of tobacco, but also with the growing number
of smokers among both women and men.
The level of dependence to nicotine varies and it can
be quantified through different methods which include

1,3,4
University of Medicine and Pharmacy Gr.T.Popa Iai Faculty of Medi-
cine Medical Department I Adres de contact:
1,4
Clinic for Cardiovascular Recovery, Iasi Recovery Hospital Dr. Adina Gheorgita, University of Medicine and Pharmacy Gr.T.Popa
3
Clinic for Cardiovascular Recovery, Iasi Recovery Hospital Iai Faculty of Medicine, Medical Department I
2
Clinic of Pulmonary Diseases Iasi E-mail: adinagheorghita@yahoo.com

Mitu F. et al. Romanian Journal of Cardiology
The lipidic profile in smokers Vol. 21, No. 3, 2011

Table 1. Correlations between Packs Years and the urban medium of residence at all patients
Pack Years Medium of residence
Packs Years Patient Pearson Correlation 1.000 .223*
Sig. (2-tailed) .025
N 100.000 100
Patient Medium of residence Pearson Correlation -.223* 1.000
Sig. (2-tailed) .025
N 100 100.000

Table 2. Correlations between Packs Year and urban medium of residence at all male patients
Pack Years Medium of residence
Packs Year Patient Pearson Correlation 1.000 .306**
Sig. (2-tailed) .009
N 73.000 73
Medium of residence Pearson Correlation .306** 1.000
Sig. (2-tailed) .009
N 73 73.000

a series of tests (eg. The Fagerstorm Test for Nicoti-
ne Dependence) or the dozing in blood of the level of
nicotinemia and its main metabolites. The number of
smoked cigars does not represent an exact method of
evaluation of the dependence or of the total consume of
tobacco whereas a smoker will almost always have the
tendency to subreport the number of smoked cigars.2
Numerous studies pointed out the implications of
smoking on the cardiovascular function. Rises of LDL
cholesterol and triglycerides, the dropping of HDL
cholesterol have been observed at smokers. These va-
lues are associated with the apparition of hypertensi-
on, the presence of the atheroma plates, the rising of
the incidence of cases of myocardial infarction, vascu-
lar cerebral accidents, embolism and thrombosis, the
affectation of peripheral vascular circulation.3,4
MATERIAL AND METHOD
This retrospective study included 100 patients confi-
ned in succession in the Recuperation Cardiovascular
Clinic of the Recuperation Hospital from Iasi, in the
period 1st of January 2009-1st of July 2009 (6 months).
Criterions of inclusion in the study-the status of
smoker, the absence of the antilipemiant treatment in
the last 2 months; sex or the medium of residence were
not a criterion of exclusion.
For each patient included in the study, there have
been checked the values of HDL cholesterol LDL cho-
lesterol, total cholesterol, triglycerides, atherogenic pa-
rameter, glycemia, number of smoked cigars, the status
of alcohol consumer and the principal qualitative cha-
racteristics represented by age, sex, medium of residen-
ce.
The quantification of tobacco consume was noted
under the form No. of packs on year (no. PA) and
it was realized with the formula number of smocked
packs/day X number of years=number of packs on year.2
The status of alcohol consumer could not be quan-
tified through a certain formula because of the incom-
plete data from the observation sheets, but the patients

Figure 2. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for

Figure 1. The distribution by gender of smoking patients hospitalized at Iasi Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by medium of
Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009. residence.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Figure 3. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for
Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by age groups.
were classified in three categories: chronic alcohol con-
sumer, the one was denying the consume of alcohol,
occasional alcohol consumer.
The data management was realized through direct
correlations between the values of the lipidic profi-
le and the status of smoker, age, sex, medium of resi-
dence. The results have been calculated numerical and
procentual, being exposed in the shape of figures and
tables, statistic analyzed in SPSS.
RESULTS
After studying the 100 smokers, confined in the Recu-
peration Cardiovascular Clinic in Iasi, it has been ob-
served that the number of feminine patients is almost
with 40% lower that the one of masculine ones, respec-
tively 28, compared to 72 persons (Figure 1).
In what concerns the repartition of confinements re-
lated to the medium of residence, it is pointed out that
is a number almost double of sick people coming from
the urban medium, compared to those who come from
the rural one. This thing can be translated through a
Figure 4. The distribution of smoking patients hospitalized in the Recupera-
tion Cardiovascular Clinic Iasi between January 2009 July 2009 by the
packs year smoked.
Mitu F. et al.
The lipidic profile in smokers
Figure 5. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for
Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by the triglyc-
erides values (mg/dl).
difference of approximately 63% between the two areas.
The number of patients from the urban medium was of
63, compared to the one in the rural medium, who was
of 37 (Figure 2). The statistic analysis also showed a po-
sitive correlation (r=0,23, p=0,02) between the number
of PA consumed and the medium of residence (urban)
at all the studied, confined sick persons. (Table 1). At
the same time it could be demonstrated a correlation
(r=0,306, p=0,09) between PA and the urban medium
of residence at the masculine sex (Table 2). This thing
could not be pointed out at the feminine sex.
The repartition of smoking patients referring to the
age groups pointed out the fact that the most confined
ill persons had ages between the decade 50-60 years
(56 patients), followed by the ones in the decade 40-50
years (19 patients). In the other age decades it was re-
gistered a similar repartition of the number of patients.
It can be observed that only six patients had more than
70 years (Figure 3). It could not be demonstrated any
correlation (r=0,03, p=0,97) between the number of PA
and the patients age from the studied group.
Regarding the number of patients reported to the
smoked packs of cigars it can be seen that the majo-
rity of the confined ones (56 patients) smoke betwe-
en 1-20 packs/year. Also, there are eight persons who
smoke over 50 packs/year - a similar number to those
who consume between 41-50 packs/year. (representing
together 15% of the sick people included in the group)
(Figure 4).
The study of the status of alcohol consumer revea-
led the fact that 41 patients recognize the occasional
consume of alcohol, 25 recognize the chronic consume
and 36 deny the alcohol consume. In this way it can be
observed a tendency to associate the tobacco consume
with the alcohol one, even in varied quantities. (chro-
nic/occasional).
Mitu F. et al. Romanian Journal of Cardiology
The lipidic profile in smokers Vol. 21, No. 3, 2011

Figure 6. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for Cardiovascular Recovery, between January 2009 July 2009 by the triglycerides
values reported at the number of packs year.

The studied biochemical analyses were realized in
the laboratory of Iasi Recuperation Hospital. The nor-
mal values considered were: triglycerides <150 mg/dl,
total plasmatic cholesterol <190 mg/dl, HDL choleste-
rol <40 mg/dl at men and <50 mg/dl at women, glyce-
mia <100 mg/dl, aterogen parameter <4.
The analyses of the values of triglycerides at each pa-
tient pointed out that over 50% from the persons inclu-
ded in the study had values over the superior limit of
normality. Thus, it has been observed a number of 57
patients with hypertriglyceridemia (Figure 5).
At the same time, the repartition of patients in terms
of the value of triglycerides and the number of packs/
year revealed a rising of values of triglycerides which
can be obviously associated with a bigger consume of
packs/year (Figure 6).
The analyses of the values of the glycemia at the pati-
ents included in the study did not revealed a predispo-
sition to raised values of this and a correlation with the
status of smoker was not possible.
The study of the total cholesterol showed that from
100 smoking patients confined in the period 1st of Ja-
nuary 2009-30th of June 2009, 68 had raised values of
the total cholesterol over 190 mg/dl (Figure 7). Repor-
ting the number of packs/year at the values of the total
cholesterol it was observed a raise of the values of the
total cholesterol, being recorded values of over 250 mg/
dl. Also, it is pointed out a number of 10 patients with
values of the total cholesterol very close to the superior
limit of normal (Figure 8).
In what concerns the correlation of cholesterol valu-
es with the ones of triglycerides it has been observed an

Table 3. Correlations between the values of cholesterol and triglycerides at patients from the studied group
Cholesterol Value Triglycerides Value
Cholesterol Value Pearson Correlation 1.000 .243*
Sig. (2-tailed) .015
N 100.000 100
Triglycerides Value Pearson Correlation .243* 1.000
Sig. (2-tailed) .015
N 100 100.000

Table 4. Correlations between the number of Packs Year and cholesterol values at all patients
Packs Year Cholesterol Values Triglycerides Values
Packs Year Patient Pearson Correlation 1.000 .235* .335**
Sig. (2-tailed) .018 .001
N 100.000 100 100
Cholesterol Values Pearson Correlation .235* 1.000 .243*
Sig. (2-tailed) .018 .015
N 100 100.000 100
Triglycerides Values Pearson Correlation .335** .243* 1.000
Sig. (2-tailed) .001 .015
N 100 100 100.000

Romanian Journal of Cardiology Mitu F. et al.

Vol. 21, No. 3, 2011 The lipidic profile in smokers

Figure 7. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by the cholesterol
values (mg/dl).

association of raised values of total cholesterol with the
raised values of triglycerides. It is observed that over 45
of the smoking patients included in the study have mixt
hiperlipoproteinemy, associating the abnormal values
of both components (Figure 9). According to the statis-
tic analysis, the raised values of triglycerides associated
with the raised values of cholesterol (r=0,243, p=0,015)
(Table 3). The calculated aterogen parameter has exce-
eded the normal value (4) for the majority of the pati-
ents included in the study.
Also, the statistic management of data revealed a cor-
relation of medium power (r=0,367, p=0,001) between
the number of PA consumed and the raised values of
cholesterol and triglycerides at all the patients included
in the study (Table 4). In terms of sexes repartition, the
number PA is positively correlated (rPA - trigliceride=0,367,
pPA - trigliceride=0,01; rPA - colesterol=0,341, pPA - colesterol=0,03)
only at the sick men with the levels of seric triglyce-
rides and of total cholesterol (Table 5). It could not be
demonstrated any relation (rPA - colesterol=0,03, pPA - coleste-
rol
=0,98; rPA - trigliceride=0,322, pPA - trigliceride=0,101) between
the number of PA- the raised values of the lipidic profi-
le at women (Table 6).
Another positive correlation (r=0,267, p=0,023) co-
uld be observed between the raised values of seric tri-
glycerides and of total cholesterol and masculine sex

Table 5. Correlations between the number of Packs Year- cholesterol- triglycerides at masculine gender
Packs Year Cholesterol Values Triglycerides Values
Packs Years Patient Pearson Correlation 1.000 .341** .367**
Sig. (2-tailed) .003 .001
N 73.000 73 73
Cholesterol Values Pearson Correlation .341** 1.000 .267*
Sig. (2-tailed) .003 .023
N 73 73.000 73
Triglycerides Values Pearson Correlation .367** .267* 1.000
Sig. (2-tailed) .001 .023
N 73 73 73.000

Table 6. Correlations between the number of Packs Years- cholesterol- triglycerides at feminine gender
Packs Years Cholesterol Values Tryglicerides values
Packs Year Patient Pearson Correlation 1.000 .003 .322
Sig. (2-tailed) .989 .101
N 27.000 27 27
Cholesterol Values Pearson Correlation .003 1.000 .199
Sig. (2-tailed) .989 .320
N 27 27.000 27
Triglycerides Values Pearson Correlation .322 .199 1.000
Sig. (2-tailed) .101 .320
N 27 27 27.000

Mitu F. et al. Romanian Journal of Cardiology
The lipidic profile in smokers Vol. 21, No. 3, 2011

Figure 8. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by the cholesterol
values reported at the number of packs year.

Table 7. Correlations between cholesterol and triglycerides values and masculine gender
Cholesterol Values Triglycerides Values
Cholesterol Values Pearson Correlation 1.000 .267*
Sig. (2-tailed) .023
N 73.000 73
Triglycerides Values Pearson Correlation .267* 1.000
Sig. (2-tailed) .023
N 73 73.000

(Table 7). In the case of feminine patients it could not
be demonstrated any correlation between sex and the
raised values of the lipidic profile.
From a statistic point of view, it was analyzed if there
are statistic semnificative differences between the rai-
sed values of total cholesterol and seric triglycerides re-
lated to the medium of residence (urban vs rural). For
this thing, it was applied a specific test (Independent
Samples Test). The values obtained, coefficient Fischer
Fcolesterol=1,375, pcolesterol=0,244 and Ftrigliceride=1,379 and
ptrigliceride=0,243 revealed that there is no direct correla-
tion between the medium of residence and the dislipi-
demic metabolism.

Figure 9. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by the cholesterol
values and triglycerides values.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
CONCLUSIONS
In the period 1st of January 2009-1st of July 2009 have
been confined 100 smoking patients in Recuperation
Cardiovascular Clinic of the Recuperation Hospital
from Iasi.
The majorities of the people are men, come from
the urban medium and are between 40-60 years old.
It has been observed a tendency to associate the status
of smoker with the one of chronic/occasional alcohol
consumer.
Over a half of the confined patients are consumers of
maximum 20 packs-year, but there were identified also
chronic consumers of a number larger than 40 packs/
year. The values of total cholesterol and triglycerides
overrun the normal limit at the majority of the confined
patients in the studied period. 45 sick people had mixt
hiperlipoproteinemya. The values of total cholesterol
and triglycerides tend to grow concomitantly with the
raising of the number of consumed packs/year. There
have been demonstrated positive correlations between
the masculin sex and raised values of PA-cholesterol-
triglycerides, masculine sex and PA-urban medium,
between PA and the raised values of lipidic profile.
DISCUSSIONS
The associations between the modifications of the lipi-
dic profile and the status of smoker predisposes to the
apparition of cardiovascular diseases.5-8 The patients
age points out the fact that cardiac diseases tend to ap-
pear to younger persons (<50 years) and to be associa-
ted with unfavorable diagnosis of long term evolution.
The analysis of the repartition on sexes of confined sick
persons shows a number almost double of men, which
confirms the hormonal protection of women, correla-
ted with the more belated apparition of cardiovascu-
lar diseases, even at smokers. Although there was not
found data to show a modification of glycemic profile
at the patients from the studied group, there is data in
literature which associates smocking with modificati-
ons of glycemia.6
Mitu F. et al.
The lipidic profile in smokers
Another important aspect is the fact that once the
quantity of tobacco rises (quantified through packs/
year), more accentuated modifications of the lipidic
profile are recorded. The atherogen parameter calcula-
ted at the patients included in the study had values si-
tuated over 4, indicating the presence of atheromatosis
modifications at different levels. In this way, it is con-
firmed the hypothesis conforming to which the vicious
smokers associate a larger risk of apparition of acute
coronarian events, compared to an occasional smoker
or a non-smoker.7,9
Taking into account the young age of the sick, con-
fined people with diagnosis of cardiovascular diseases
in Recuperation Cardiovascular Clinic from Iasi, we
can point out the necessity of the programs for giving
up smoking, the programs of patients education and
cardiovascular rehabilitation and also the precocious
initiation of the treatment of dislipidemy with athero-
gen risk, this activities representing an important step
in the prevention of cardiovascular acute events, often
as a consequence of frequent tobacco consume.
Bibliography
1. Zatu MC, Van Rooyen JM, Schutte AE. Smoking and vascular dys-
function in Africans and Caucasians from South Africa. Cardiovasc J
Afr. 2011 Jan-Feb;22(1):18-24.
2. Cojocaru C., Cojocaru E., Mihaescu T.. Pneumologie. Editura DAN,
3.
2010.
Bianovi S, Mehi B, Sivi S.. Status of lipids and the frequency disea-
ses of cardiovascular origin in smokers according to the length period
of smoking and a number of cigarettes smoked daily. Bosn J Basic
Med Sci. 2011 Feb;11(1):46-51.
4. Meenakshisundaram R, Rajendiran C, Thirumalaikolundusubrama-
nian P. Lipid and lipoprotein profiles among middle aged male smo-
kers: a study from southern India. Tob Induc Dis. 2010 Oct 5;8:11.
5. Grover SA, Kaouache M, Joseph L, et al. Evaluating the incremental
benefits of raising high-density lipoprotein cholesterol levels during
lipid therapy after adjustment for the reductions in other blood lipid
levels. Arch Intern Med. 2009 Oct 26; 169(19):1775-80.
6. Alshehri AM. Metabolic syndrome and cardiovascular risk. J Family
Community Med. 2010 May; 17(2):73-8.
7. Mannan HR, Stevenson CE, Peeters A. Age at quitting smoking as a
predictor of risk of cardiovascular disease incidence independent of
smoking status, time since quitting and pack-years. BMC Res Notes.
2011 Feb 15;4(1):39.
8. Gepner AD, Piper ME, Johnson HM, et al. Effects of smoking and
smoking cessation on lipids and lipoproteins: outcomes from a ran-
domized clinical trial. Am Heart J. 2011 Jan; 161(1):145-51.
9. Khera AV, Cuchel M, de la Llera-Moya M, et al. Cholesterol efflux ca-
pacity, high-density lipoprotein function, and atherosclerosis. N Engl
J Med. 2011 Jan 13; 364(2):127-35.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

ARTICOLE ORIGINALE

Dezvoltarea cognitiv a pacienilor cu tetralogie Fallot dup

corecia chirurgical*
M. Chira, Dana Florica Ciotlu
Articol primit pe data de 14 aprilie. Articol acceptat pe data de 15 iunie

Rezumat: Obiective Dezvoltarea psihologic n general i latura ei cognitiv n special pot fi afectate de hipoxia cerebral
cronic prezent preoperator la pacienii cu Tetralogie Fallot. Material i metod A fost studiat un lot de 71 de pacieni ope-
rai n Institutul Inimii ntre 1 septembrie 2001 i 1 iulie 2006, toi cu corecie chirurgical per primam, fr operaii paleative.
Tehnicile folosite au fost: petec transanular (46 pacieni), petec infundibular (12 pacieni), petec infundibular + petec pe artera
pulmonar (5 pacieni) i corecie combinat prin atriul drept i artera pulmonar (8 pacieni). Pacienii au fost mprii n
dou grupe, operaia sub 1 an i operaia peste 1 an, pentru studierea comparativ a rezultatelor. Din aceti 71 de pacieni, 58
au fost controlai la un interval de 43 de luni, lotul 1, i 48 de luni, lotul 2, (efectundu-li-se un examen psihologic pediatric).
Rezultate S-au studiat efectele asupra IQ-ului pacienilor a dou componente majore: hipoxia cerebral cronic preopera-
torie i mediul familial. S-au observat diferene majore ntre cele dou loturi, i anume: valorile IQ ale pacienilor din cele 2
grupe de vrst au fost diferite semnificativ statistic (valori mai mari la pacienii operai sub 1 an), valorile IQ la control sunt
corelate invers proporional cu vrsta la operaie (fr semnificaie statistic), valorile IQ postoperatorii sunt corelate invers
proporional cu hematocritul preoperator (semnificativ statistic), distribuia gausian a valorilor IQ este uor diferit la cele
2 grupe de vrst, valorile IQ ale pacienilor operai sub 1 an nu sunt semnificativ diferite n funcie de nivelul de colarizare
al prinilor, n schimb, cele ale pacienilor operai peste 1 an sunt corelate semnificativ statistic cu gradul de colarizare al
prinilor. Concluzii Dezvoltarea cognitiv a pacienilor cu Tetralogie Fallot poate fi cu att mai afectat cu ct intervenia
chirurgical se practic mai trziu (durat de hipoxie cerebral preoperatorie mai lung). Dezvoltarea cognitiv se coreleaz i
cu gradul de colarizare al prinilor, la pacienii mai mari.
Cuvinte cheie: tetralogia Fallot, dezvoltare psihologic, dezvoltare cognitiv, corecia chirurgical tetralogia Fallot

Abstract: Aim of study Psychological development, in general, and cognitive outcome of surgically corrected patients with
Tetralogy of Fallot, in particular, could be affected by the preoperative chronic cerebral hypoxia. Patients and method This
paper studies a group of 71 patients operated at Heart Institute between September 1st 2001 and July 1st 2006, all of them sur-
gically corrected without prior palliations. The surgical techniques were: transannular patch (46 patients), infundibular patch
(12 patients), infundibular patch + pulmonary artery patch (5 patients), and transatrial and transpulmonary correction (8
patients). The patients were divided into two groups, operated below 1 year of age and above 1 year of age, for comparative
study of results. Among these 71 patients, 58 were followed up at 43 months interval, group 1, and 48 months interval, group 2,
(performing a pediatric psychological evaluation). Results The effects over patients IQ of two major components were studi-
ed: preoperative chronic cerebral hypoxia and family environment. Major differences were noticed between the two groups, as
followed: the patients IQ values were significantly statistic different among the two groups (higher values for patients operated
below 1 year of age), there is an inverse ratio between IQ values at follow up and age at operation (without statistical significan-
ce), there is an inverse ratio between IQ values and preoperative hematocrit (statistically significant), the IQ values distribution
is slightly different between the two groups of age, the IQ values in patients operated below 1 year of age are not significantly
different depending on parents scholar degrees, but the IQ values in patients operated above 1 year of age are significantly
different depending on parents scholar degrees, instead. Conclusions Delay in surgical correction, beyond 1 year of age,
in patients with Tetralogy of Fallot, could have deleterious effects over cognitive outcome of these patients (longer period of
preoperative chronic cerebral hypoxia). The cognitive outcome also correlates with parents scholar degrees, in older patients.
Key words: Fallot tetralogy, psychological development, cognitive development, surgical correction of Fallot tetralogy

Institutul Inimii Niculae Stncioiu, Cluj-Napoca Adres de contact:

* Publicat pe pagina de internet nainte de tiprire www.revistaromanade- Dr. Manuel Chira, Institutul Inimii, Str. Moilor, Nr. 19-21, 400001, Cluj
cardiologie.ro, nr. 2/2011 Napoca, Jud. Cluj

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
INTRODUCERE
n ultimii 20 de ani, mortalitatea cardiopatiilor congeni-
tale, n general, i a Tetralogiei Fallot (TOF), n special,
a sczut dramatic1, datorit mbuntirilor n trata-
mentul chirurgical i medical. Aceast evoluie se tra-
duce n practic prin posibilitatea abordrii terapeutice
chirurgicale mai rapide a TOF. Acest fapt este impor-
tant din perspectiva existenei preoperatorii a hipoxiei
cerebrale care poate afecta la distan dezvoltarea psi-
hologic a pacientului cu TOF. Exist puine studii n
literatur care analizeaz dezvoltarea psihologic la dis-
tan a pacienilor cu TOF corectai chirurgical. Cele
mai multe studii analizeaz global dezvoltarea psiholo-
gic a pacienilor cu TOF la vrst adult, indiferent de
tehnica chirurgical folosit, i mai ales de momentul
operator, avnd n vedere c hipoxia cerebral preope-
ratorie, dac este de lung durat, poate afecta funciile
cerebrale. Exist i alte studii care analizeaz compara-
tiv dezvoltarea psihologic a pacienilor cu cardiopatii
congenitale cianogene, cardiopatii congenitale necia-
nogene, i pacieni fr cardiopatii congenitale.
PACIENI I METOD
S-a studiat un lot de 77 de pacieni operai n Institutul
Inimii n perioada 1 septembrie 2001 1 iulie 2006, toi
corectai chirurgical per primam, fr operaii paleati-
ve, cu 2 decese (mortalitate 2,6%). Din aceti 77 de
pacieni au fost excluse decesele i operaiile la vrst
mare (14, 18, 21, 32 de ani), pentru a nu influena re-
zultatele statistice. S-a alctuit astfel un lot omogen de
71 de pacieni (48 - sex masculin, 23 sex feminin).
Acest lot de 71 de pacieni a fost mprit n 2 grupe
n funcie de vrsta la operaie: grupul 1 de 25 de pa-
cieni, operai la vrsta de sub 1 an i grupul 2 de 46
de pacieni, operai la vrsta de peste 1 an. (Tabelul 1)
Aceste 2 loturi s-au alctuit astfel, deoarece exist stu-
dii care arat c apariia complicaiilor la pacienii cu
TOF operai este cu att mai frecvent cu ct vrsta la
operaie este mai mare2-11. Aceti 71 de pacieni au fost
operai prin urmtoarele tehnici (corecie total): petec
transanular (46 de pacieni) (nchiderea defectului prin
ventriculotomie, rezecie modelant infundibular i
Tabelul 1.
Perioad de studiu 1 sept. 2001 1 iulie 2006
Cazuri 77
Decese (excluse din studiu) 2 1 2005 (8 luni)
Mortalitate 2,6%
Vrste mari (excluse din studiu) 4 (14, 18, 21, 32 ani)
Sex 48M
M. Chira et al
Cognitive development after Fallot Tetralogy correction
nchiderea ventriculotomiei prelungit pn pe artera
pulmonar cu un petec transanular), petec infundibu-
lar (12 pacieni) (nchiderea defectului prin ventricu-
lotomie, rezecie modelant infundibular i nchide-
rea ventriculotomiei cu un petec infundibular), petec
infundibular + petec pe artera pulmonar (5 pacieni)
(nchiderea defectului prin ventriculotomie, rezecie
modelant infundibular i inchiderea ventriculotomi-
ei cu un petec infundibular + plastie de lrgire pe artera
pulmonar cu petec) i corecie combinat prin atriul
drept i artera pulmonar (8 pacieni) (nchiderea de-
fectului prin atriul drept, rezecia modelant infundi-
bular prin artera pulmonar i valva pulmonar, fr
incizie ventricular).
Din aceti 71 de pacieni, 58 au fost controlai la o
distan de: grupul 1 43,24 luni 14,28, grupul 2
48,6 luni 18,66. Din aceti 58 de pacieni, 21 au fost
n grupul 1 (operaia sub 1 an), iar 37 au fost n grupul
2 (operaia peste 1 an). Din cei 71 de pacieni iniiali, 13
nu au intrat n lotul de control din cauza neprezentrii
la control, 2 copii instituionalizai care nu au fost che-
mai la control, 4 pacieni cu diverse suferine neuro-
logice preoperatorii (suferin cerebral perinatal, en-
cefalopatie hipoxic, retard neuromotor i psihic, acci-
dent vascular cerebral), 2 pacieni cu accident vascular
cerebral postoperator i 1 pacient cu sindrom Down.
Pacienii au fost internai la control n Clinica Pe-
diatrie II Cluj-Napoca, unde li s-a efectuat un examen
psihologic pediatric de ctre psihologul clinicii. Acest
examen psihologic a evaluat dimensiunile cognitiv,
afectiv, comportamental i temperamental, ns n
acest studiu vom analiza doar latura cognitiv studiat
n examenul psihologic. Evaluarea coeficientului de in-
teligen (IQ) a fost fcut n funcie de vrsta copilului
prin testul Simon-Binet sau matricile progresive color
Raven12,19. Coeficientul de inteligen reprezint rapor-
tul dintre vrsta mental i cea cronologic nmulit cu
100, i n general acestea reprezint: peste 140 geniu
sau aproape geniu, 120-140 inteligen superioar,
110-119 inteligen peste medie, 90-109 - inteligen-
normal, 80-89 inteligen deficitar, 70-79 de-
ficien mental posibil, sub 70 deficien mental
definit. Matricile progresive color Raven evalueaz
Grup 1 Grup 2
25 46
1 2004 (3,5 ani)
Exclui control - 4 Exclui control - 9
23F Follow-up - 21 Follow-up - 37
M. Chira et al
Cognitive development after Fallot Tetralogy correction
inteligena non-verbal, fiind destinate categoriei de
vrst 4-12 ani pentru a evalua claritatea capacitii de
observaie, precum i nivelul dezvoltrii intelectuale a
copiilor. Scala de inteligen Simon-Binet este folosit
la copii mai mari i aduli, pentru determinarea coefici-
entului de inteligen.
n analiza statistic am folosit programul IBM SPSS
v.19. n cazul comparrii mediilor s-a folosit testul T
pentru eantioane independente cu testul Monte Carlo
pentru stabilirea valorii p de semnificaie statistic, iar
pentru corelarea valorilor IQ cu vrsta i hematocritul
am folosit regresiile.
REZULTATE
n lotul studiat nu au existat decese tardive. Nu se cu-
noate evoluia postoperatorie a pacienilor instituio-
nalizai care nu au fost chemai la control i a pacieni-
lor care nu s-au prezentat la control.
Avnd n vedere c durata hipoxiei preoperatorii
poate afecta funcia cerebral i implicit dezvoltarea
cognitiv a pacientului13,15, s-au studiat comparativ va-
lorile IQ postoperator ale pacienilor difereniat la cele
2 grupe de vrst.
n urma testrii nivelului intelectual s-au obinut
pentru ambele eantioane scoruri preponderent nca-
drate n limitele unui intelect mediu (valorile IQ fiind
cuprinse ntre 90 i 110), cu 3 valori sub nivelul mediu
al inteligenei pentru grupul 1 i 7 valori sub nivelul
mediu al inteligenei pentru grupul 2. Valorile medii ale
IQ la cele 2 grupe de vrst au fost: grupul 1 (operaia
sub 1 an) 98,67 8,71, iar la grupul 2 (operaia peste
1 an) 93,38 9,17. Prin efectuarea testului T pentru
eantioane independente au fost evideniate diferene
Figura 1. Valorile IQ la cele dou grupe de vrst (media, deviaia standard.
amplitudinea i valorile extreme).
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
semnificativ statistice ntre mediile valorilor IQ la cele
2 grupe de vrst incluse n studiu, la p<0,05 (Figura 1).
Dac se coreleaz prin regresie valorile IQ la control
cu vrsta la operaie, se constat o relaie invers propor-
ional, n sensul de valori IQ cu att mai mici cu ct
vrsta la operaie este mai mare, corelaie care, ns, nu
este semnificativ statistic.
O corelaie deosebit de interesant i pe care nu am
gsit-o n literatura internaional de specialitate este
cea ntre valorile IQ postoperatorii i hematocritul pre-
operator. Se observ o relaie invers proporional ntre
aceste 2 valori, n sensul c valoarea IQ postoperatorie
este cu att mai mic cu ct valoarea hematocritului
preoperator este mai mare. Aceast corelaie este sem-
nificativ statistic (p<0,05) (Figura 2).
La analiza distribuiei valorilor IQ la cele dou grupe
de vrst se observ diferene ntre cele dou grupe. n
primul rnd, la grupul 1, mprtierea valorilor este mai
mic spre deosebire de grupul 2, unde mprtierea este
mai mare (indicele Kurtosis grupul 1 1,186, grupul
2 0,743). n ceea ce privete preponderena valorilor,
aceasta este uor diferit n sensul predominanei valo-
rilor superioare n grupul 1 i a predominanei valori-
lor inferioare n grupul 2 (indicele Skewness grupul
1: -0,813, grupul 2: -0,637). Aceste histograme sunt n
concordan cu studierea comparativ a valorilor medii
ale coeficientului de inteligen la cele dou grupe de
vrst (Figura 3, 4).
Un alt factor care influeneaz dezvoltarea cognitiv
a copiilor este mediul familial. n acest sens a fost studi-
at gradul de colarizare al prinilor. Gradul de colari-
zare al prinilor este mprit astfel pe cele dou grupe
de vrst: grupul 1 (operaia sub 1 an): 7 coal pri-
mar sau gimnaziu, 14 liceu sau universitate, grupul 2
Figura 2. Valorile IQ postoperatorii corelate cu hematocritul preoperator.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Figura 3. Distribuia valorilor IQ la pacienii operai sub 1 an.
(operaia peste 1 an): 16 coal primar sau gimnaziu,
21 liceu sau universitate.
La studierea comparativ la cele dou grupe de vr-
st a valorilor IQ corelat cu gradul de colarizare al
prinilor s-au obinut urmtoarele rezultate:
- Grupul 1 IQ 97,2910,468 (coal primar sau
gimnaziu), IQ 99,368,035 (liceu sau universita-
te) diferen nesemnificativ statistic (Figura 5)
- Grupul 2 IQ 89,888,709 (coal primar sau
gimnaziu), IQ 96,058,783 (liceu sau universita-
te) diferen semnificativ statistic (p<0,05) (Fi-
gura 6)
Dac la grupul 2 de vrst pacienii se mpart pe ur-
mtoarele subgrupe de vrst 1-3 ani, 3-7 ani, 7-12 ani,
se obin urmtoarele medii IQ:
- 1-3 ani IQ 90,438,492 (coal primar sau
gimnaziu), IQ 95,928,196 (liceu sau universitate)
Figura 4. Distribuia valorilor IQ la pacienii operai peste 1 an.
M. Chira et al
Cognitive development after Fallot Tetralogy correction
Figura 5. Valorile IQ ale pacienilor sub 1 an (media, abaterea standard, am-
plitudinea i cazurile extreme) corelate cu gradul de colarizare.
- 3-7 ani IQ 91,835,601 (coal primar sau
gimnaziu), IQ 97,0010,420 (liceu sau universita-
te)
- 7-12 ani IQ 84,6714,048 (coal primar sau
gimnaziu), IQ 90,00 (liceu sau universitate)
Diferenele dintre valorile IQ sunt, i n aceste subgru-
pe, evidente, dar nu sunt semnificative statistic, datori-
t numrului destul de mic de cazuri n fiecare subgrup
(1-3 ani-19 pacieni, 3-7 ani 14 pacieni, 7-12 ani 4
pacieni).
n evoluia ulterioar a acestor pacieni este impor-
tant adresabilitatea, adic vrsta la care aceti pacieni
se prezint la operaie. Corelaia ntre vrsta la opera-
ie i gradul de colarizare al prinilor este semnifica-
tiv statistic (p<0,05). Media vrstei la operaie a fost
41,09 37,69 la pacienii cu prini absolveni de coal
primar sau gimnaziu i 25,43 21,92 la pacienii cu
Figura 6. Valorile IQ ale pacienilor peste 1 an (media, abaterea standard,
amplitudinea i cazurile extreme) corelate cu gradul de colarizare.
M. Chira et al
Cognitive development after Fallot Tetralogy correction
prini absolveni de liceu sau universitate. Se observ
astfel o adresabilitate mult mai bun la pacienii cu p-
rini cu liceu sau universitate.
DISCUII
Analiza rezultatelor acestui studiu este dificil datorit
numrului redus de studii n literatura internaional
n ceea ce privete dezvoltarea psihologic n general i
a dimensiunii cognitive n special la pacienii cu TOF
operai. Exist studii care analizeaz evoluia psiholo-
gic la vrst adult a pacienilor cu TOF operai, ns
fr a se face diferenierea ntre cei cu corecii, cei cu
paleaii sau cei cu corecii care au suferit anterior pa-
leaii13,20-22. Exist de asemenea studii n literatur care
analizeaz dezvoltarea psihologic a pacienilor cu
TOF comparativ cu ali pacieni cu cardiopatii conge-
nitale necianogene14,16,17. Toate aceste studii pornesc de
la premisa c hipoxia cerebral afecteaz dezvoltarea
creierului15, i implicit poate avea efecte negative asu-
pra funcionrii acestuia, deci efecte negative asupra
funciei cognitive. S-a gsit un singur studiu care s
evidenieze diferenele de dezvoltare psihologic la pa-
cienii cu cardiopatii congenitale cianogene n funcie
de momentul operator18, cunoscndu-se faptul c este
avantajos din punctul de vedere al evoluiei postopera-
torii ca aceti pacieni s fie corectai ct mai devreme.
Diferenele dintre mediile valorilor IQ ntre cele 2
grupe semnific un nivel intelectual mai apropiat de li-
mita superioar a nivelului mediu al inteligenei pentru
grupul 1, i un nivel mai sczut al inteligenei apropiat
de limita inferioar a nivelului intelectual mediu pen-
tru grupul 2, dar ambele grupe situndu-se n limitele
normale ale nivelului intelectual, cu cteva valori ex-
treme.
Corelaia cea mai important care evideniaz efec-
tul nociv al hipoxiei cerebrale preoperatorii este relaia
invers proporional ntre valorile IQ postoperatorii i
hematocritul preoperator. Hematocritul preoperator
este cel mai bun indicator att al duratei hipoxiei n ge-
neral i a hipoxiei cerebrale n special, ct i a severitii
acesteia, avnd n vedere c organismul se adapteaz la
hipoxia cronic prin augmentarea eritropoezei, adic
creterea capacitii de transport a oxigenului. Aceast
corelaie n special nu a fost gsit n literatura interna-
ional de specialitate.
Avnd n vedere c subiecii inclui n studiu sunt
de vrst precolar i colar, dezvoltarea intelectual
este dependent i de stimularea intelectual de care au
beneficiat copii n cadrul familial sau n colectivitile
din care fac parte, inteligena fiind considerat o achizi-
ie permanent, progresiv, de cunotine. Astfel, s-a i
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
constatat o corelaie semnificativ statistic ntre valorile
IQ ale pacienilor operai la vrsta de peste 1 an i gra-
dul de colarizare al prinilor. La copii operai sub 1
an, aceast corelaie nu s-a manifestat, avnd n vedere
c pacienii erau nc mici i factorul parental nu a avut
nc timp s influeneze n mare msur dezvoltarea
cognitiv a acestora.
Limitele studiului
Cu toate c lotul studiat, din punct de vedere chirurgi-
cal, este foarte omogen, controlul s-a fcut la o distan
relativ scurt fa de intervenia chirurgical n com-
paraie cu alte studii din literatur. Lotul de control a
fost mai mic cu 13 cazuri dect cel iniial datorit unor
pacieni care nu s-au prezentat la control i despre care
nu avem date i datorit unor pacieni cu afeciuni ne-
urologice pre- sau postoperatorii, care nu au putut fi
incluse la examinarea psihologic din motive uor de
neles. n studiile internaionale, dezvoltarea psiholo-
gic n general, i cognitiv n special, este fcut n ge-
neral la distan, la pacienii aduli, studiindu-se astfel
inclusiv capacitile profesionale ale acestora i gradul
de integrare n societate. n studiul de fa, evaluarea
psihologic a fost fcut relativ precoce, pacienii find
n etapa de dezvoltare precolar sau colar, acest stu-
diu avnd nevoie a fi continuat pn la vrsta adult
pentru a putea trage concluzii exhaustive asupra dez-
voltrii intelectuale ale pacienilor cu TOF operai.
CONCLUZII
Rezultatele obinute ne ndreptesc a concluziona c o
prelungire a perioadei de hipoxie cerebral, prin am-
narea coreciei de Tetralogie Fallot, conduce la o dete-
riorare a funciilor cerebrale i la o ntrziere la nivelul
achiziiilor de cunotine prin incapacitatea stimulrii
optime a centrilor nervoi afectai de o insuficient oxi-
genare, deteriorarea mental fiind direct proporional
cu durata hipoxiei cerebrale i cu severitatea acesteia.
Dezvoltarea cognitiv a pacienilor cu TOF este influ-
enat i de mediul familial, respectiv gradul de colari-
zare al prinilor. Studiul de fa este primul studiu din
ara noastr care pune n eviden dezvoltarea cogniti-
v deficitar la bolnavii cu Tetralogie Fallot operai la
vrste mai mari. Din acest motiv i din altele, eviden-
iate n literatur (exemplu: complicaii aritmice), s-a
ncercat i n ara noastr scderea progresiv a vrstei
la care se practic corecia chirurgical a Tetralogiei
Fallot. Comparativ cu 15-20 de ani n urm, n etapa
actual, i n Romnia, o proporie important de copii
cu Tetralogie Fallot se corecteaz chirurgical la vrste
de sub 1 an.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Bibliografie
1. Terai M, Niwa K, Nakazawa M, et al. Mortality from congenital car-
diovascular malformations in Japan,1968 through 1997. Circ J 2002;
66:484488.
2. Fuster V, McGoon DC, Kennedy MA, Ritter DG, Kirklin JW. Lon-
gterm evaluation (1222 years) of open-heart surgery for tetralogy of
Fallot. Am J Cardiol 1980; 46: 635642.
3. Katz N, Blackstone EH, Kirklin JW, Pacifico AD, Bargeon LM. Late
survival and symptoms after repair of Fallot. Circulation 1982;
65:403410.
4. Lillehei CW, Varco RL, Cohen M, et al. The first open heart correc-
tions of tetralogy of Fallot: A 2631 years follow-up of 106 patients.
Ann Surg 1986; 204: 490502.
5. Kavey RE, Blackman MS, Sondheimer HM. Incidence and severity of
chronic ventricular dysrhythmia after repair of tetralogy of Fallot. Am
Heart J 1982; 103:342350.
6. Niwa K, Hamada H, Nakazawa M, et al. Mortality and risk factors for
late deaths in tetralogy of Fallot: The Japanese nationwide multicenter
survey. Cardiol Young 2002; 12:453460.
7. Marie PY, Marcon F, Brunotte F, et al. Right ventricular overload and
induced sustained ventricular tachycardia in operatively repaired te-
tralogy of Fallot. Am J Cardiol 1992; 69:785789.
8. Garson A, Nihill MR, McNamara DG, Cooley DA. Status of the adult
and adolescent after repair of tetralogy of Fallot. Circulation1979; 59:
12321240.
9. Garson A Jr, Randall DC, Gillette PC, et al. Prevention of sudden
death after repair of tetralogy of Fallot: Treatment of ventricular ar-
rhythmias. J Am Coll Cardiol 1985; 6:221227.
10. Dean JW, Lab MJ. Arrhythmia in heart failure: Role of mechanically
induced changes in electrophysiology. Lancet 1989; i: 13091312.
11. Kirklin JK, Kirklin JW, Blackstone EH, Milano A, Pacifico A. Effect of
M. Chira et al
Cognitive development after Fallot Tetralogy correction
transannular patching on outcome after repair of tetralogy of Fallot.
Ann Thorac Surg 1989; 48:783791.
12. Rascanu R. Introducere in psihodiagnoza clinica. Editura Universita-
tii din Bucuresti 2004; 5:5570.
13. Miatton M, De Wolf D, Franois K, Thiery E, Vingerhoets G. Intellec-
tual, neuropsychological, and behavioral functioning in children with
tetralogy of Fallot J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:449455
14. Hvels-Grich H.H, Konrad K, Skorzenski D, et al. Long-Term Ne-
urodevelopmental Outcome and Exercise Capacity After Corrective
Surgery for Tetralogy of Fallot or Ventricular Septal Defect in Infancy
Ann Thorac Surg 2006; 81:958966
15. Nyakas C, Buwalda B, Luiten P.G.M. Hypoxia and brain development
Progress in Neurobiology Vol. 49, pp. I to 51, 1996
16. Daliento L, Mazzotti E, Mongillo E, et al. Life expectancy and quality
of life in adult patients with congenital heart disease. Ital Heart J 2002;
3:33947.
17. Wray J, Sensky T. Congenital heart disease and cardiac surgery in
childhood: effect on cognitive function and academic ability. Heart
2001; 85:68791.
18. Oates RK, Simpson JM, Cartmill TB, et al. Intellectual function and
age of repair in cyanotic congenital heart disease. Arch Dis Child
1995; 72:298301.
19. Raven JC. Standard progressive matrices: sets A, B, C, D and E. Lon-
don: HK Lewis, 1978
20. Meijboom F, Sraturati A, Deckers JW, et al. Cardiac status and health-re-
lated quality of life in the long-term after surgical repair of tetralogy of
Fallot in infancy and childhood. J Cardiovasc Surg1994;110:88391.
21. Aigueparse J, Marechal MC. Evaluation of the quality of life in
adulthood of 158 patients surgically treated for tetralogy of Fallot.
Arch Med Coeur Vaiss 1991; 84:68590.
22. Shampaine EL, Nadelman L, Rosenthal A, et al. Longitudinal psycho-
logical assessment in tetralogy of Fallot. Pediatr Cardiol 1990; 10:
13540.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

REFERATE GENERALE

Particulariti ale tratamentului antitrombotic la

pacientul vrstnic
Carmen Ginghin1, Elena-Laura Antohi2, Ruxandra Jurcu1, Laura Dima1
Articol primit la data de 17 iulie 2011. Articol acceptat la data de 15 august 2011.

Rezumat: Dei, la nivel global se constat o mbtrnire a populaiei, iar afeciunile tromboembolice au prevalen crescut la
segmentul geriatric, tratamentul antitrombotic corect nu este suficient standardizat i comport numeroase dificulti. Artico-
lul prezent i propune s ia n discuie particularitile biologice i farmacologice ale pacienilor vrstnici, efectele, indicaiile
i recomandrile de ghid ale diferitelor clase de medicaie antitrombotic specific pentru vrst avansat.
Cuvinte cheie: vrstnici, risc hemoragic, tratament antiagregant, tratament anticoagulant

Abstract: Although, globally, there is a steady increase in the ageing population and thromboembolic disease has a high
prevalence in this geriatric segment, the correct antithrombotic treatment is not yet sufficiently standardized and raises diffi-
culties. This article discusses the pharmacological and biological features of the elderly, the effects, indications and guideline
recommendations for the different antithrombotic medications with specific application in elderly patients.
Keywords: elderly, bleeding risk, antiplatelet therapy, anticoagulant treatment

C reterea speranei de via n rile industrializate

i n curs de dezvoltare conduce la o accelerare a
mbtrnirii populaiei. n acelai timp, vrsta consti-
tuie unul din cei mai importani factori de risc pentru
bolile cardiovasculare. n acest context, cardiologii se
confrunt cu dificultile instituirii i conducerii unui
tratament, predominant farmacologic la populaia ge-
riatric, corect i n concordan cu ghidurile n vigoa-
re.
Aceste dificulti rezid pe de o parte din faptul c
nu exist un consens privind definiia noiunii de vrst-
nic. Majoritatea datelor din literatur ncadreaz n
aceast categorie pacienii peste 65 de ani, dar geriatrii
i gerontologii consider c modificrile fiziopatologice
majore apar ncepnd cu 75 de ani1. Pe de alt parte,
n mod paradoxal, acest segment populaional a fost
subreprezentat n trial-urile clinice care evalueaz pa-
tologia cardiovascular (ex. dei se estimeaz c apro-
ximativ 40% din pacienii spitalizai pentru sindroame
coronariene acute au vrste peste 75 ani, totui sunt
subreprezentati cu aproximativ 50% relativ la preva-
lena lor n populaia general cu sindroame corona-
riene acute). n plus, datele sunt i mai puine pentru
femeile vrstnice2. n al treilea rnd, n ceea ce privete
tratamentul antitrombotic, dei prevalena condiiilor
medicale predispozante la risc tromboembolic crete
odat cu vrsta, la vrstnici exist o subutilizare i o
tendina la supradozare3-5.
Problema tratamentului antitrombotic la vrstnici se
poate aborda din mai multe perspective. Ar fi ideal s
putem rspunde la trei ntrebri fundamentale:
- Care sunt particularitile biologice i farmacolo-
gice ale vrstnicilor?
- Ce se tie despre efectele specifice ale medicaiei
antitrombotice la aceasta vrst?
- Exist indicaii particulare ale antitromboticelor
la vrstnici n diferite afeciuni?
CARE SUNT PARTICULARITILE BIOLOGICE I
FARMACOLOGICE ALE VRSTNICILOR?
Mai multe studii au investigat n ultimii ani modificrile
legate de vrst ale sistemului hemostatic. Astfel, exist
o tendin spre procoagulare (prin creterea nivelului
factorilor de coagulare) i scdere a activitii fibrinoli-
tice, concomitent cu creterea reactivitii plachetare
(s-a sugerat c modificarea compoziiei membranei
plachetare se asociaz cu accentuarea rspunsului la
stimuli proagregani). La acestea se adaug rspunsul
vascular inadecvat datorat disfunciei endoteliale i
scderii capacitii de regenerare a endoteliului, i im-
preun explic incidena crescut a fenomenelor trom-
boembolice la pacientul vrstnic4,6.

1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, Adres de contact:
UMF Carol Davila Bucureti Prof. Dr. Carmen Ginghin, Clinica de Cardiologie, Institutul de Urgen
2
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sec-
tor 2, 022328, Bucureti
Email: carmenginghina2010@gmail.com

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Alte modificri fiziologice asociate mbtrnirii pot
afecta farmacocinetica i farmacodinamica celor mai
utilizate medicamente cu int cardiovascular. Sunt
modificri ale distribuiei (prin scderea masei corpo-
rale, a proporiei de ap, a albuminei plasmatice, cu al-
terarea relativ a perfuziei oraganelor), metabolismului
(prin scderea masei hepatice, a fluxului hepatic i a
capacitii hepatice de metabolizare) i excreiei (sc-
derea ratei de filtrare glomerular)1. Farmacodinamica
medicamentelor este de asemenea influenat de modi-
ficri ale rspunsului direct tisular. Pentru anticoagu-
lante exist o sensibilitate crescut care poate conduce
la un risc mai mare de sngerare1,7.
Un aspect important l constituie polimedicaia,
consecin a prevalenei mai mari a comorbiditilor
la aceast vrst, i care expune pacienii la risc crescut
pentru interaciuni medicamentoase (att de tip medi-
cament-medicament ct i medicament-boal), reacii
adverse i cu impact asupra complianei i costurilor1.
CE SE TIE DESPRE EFECTELE SPECIFICE ALE
MEDICAIEI ANTITROMBOTICE LA ACEAST VRST?
Terapia antiagregant plachetar
Aspirina. Administrarea aspirinei la pacieni vrst-
nici este grevat de complicaii hemoragice (incluznd
accidentele vasculare cerebrale hemoragice i snger-
rile gastro-intestinale) chiar la doze mici, i acest lucru
ridic un important semn de ntrebare asupra rapor-
tului risc-beneficiu, n mod special pentru prevenia
primar4,8,9. Aceasta se datoreaz numrului mic de
studii de prevenie care s urmreasc beneficiul abso-
lut la pacienii n vrst. Dei pacienii cu risc trom-
botic mare beneficiaz mai mult ca urmare a prescri-
erii aspirinei, complicaiile amintite pot contrabalansa
beneficiul n cazul vrstnicilor cu risc mic, dup cum
s-a observat n studiile de prevenie secundar4. Astfel,
prescrierea aspirinei la vrstnicii cu risc hemoragic n
prevenia primar, este nc controversat i necesit tat n studiul TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Impro-
studii suplimentare4.
Pentru prevenia secundar, ns, de referin este
o meta-analiz a 195 de trialuri (Antiplatelet Trialists
Colaboration), care a artat o reducere cu 22% a riscu-
lui combinat pentru deces de cauz vascular, infarct
miocardic i accident vascular cerebral. Vrstnicii (pes-
te 65 de ani), avnd un risc peste mediu pentru eve-
nimente vasculare, au avut beneficiul absolut cel mai
important10.
Ghidurile ACC/AHA, care de altfel stipuleaz c
vrsta unui pacient nu trebuie s influeneze deciziile n
ceea ce privete ngrijirile cardiologice, recomand, att
Carmen Ginghin et al
Antithrombotic treatment in elderly patient
la vrstnicii peste 65 ani, ct i la pacienii mai tineri,
administrarea aspirinei pentru prevenia secundar a
evenimentelor vasculare n: angina pectoral stabil,
sindroamele coronariene acute (SCA) i cei la care se
efectueaz angioplastie caronarian, n absena contra-
indicaiilor11,12.
Chiar dac ghidurile n vigoare nu recomand doze
diferite n funcie de vrst, datele din literatur suge-
reaz c dozele ntre 75-100 mg sunt la fel de eficace
ca dozele mai mari, dar cu risc mai mic de sngerare
gastro-intestinal (nu produc mai multe leziuni gastro-
intestinale fa de placebo), element ce merit luat n
considerare mai ales n cazul pacienilor vrstnici care
primesc terapie combinat dual antiagregant sau
tripl terapie antitrombotic4,13-16.
Antagoniti de receptori de adenozin bifosfat. Dintre
acetia clopidogrelul (antagonist de a doua generaie)
a fost cel mai studiat. n studiul CURE (Clopidogrel in
Unstable angina to prevent Recurrent Events), clopido-
grelul a dovedit la vrsnici o scdere absolut simila-
r cu cea a pacienilor mai tineri, a evenimentelor is-
chemice per total (deces de cauz cardiovascular, IM
non-fatal sau AVC), cu meniunea c beneficiul cel mai
important s-a observat la pacienii cu scor de risc TIMI
nalt, cu proceduri sau intervenii de revascularizare n
antecedente - elemente mai frecvente la vrstnici4,17,18.
Este important de reinut ca vrsta rmne un predic-
tor important pentru sngerare (peste 75 de ani, rata
de sngerare asociat cu clopidogrel este cel puin du-
bl)19.
Practic recomandrile de ghid pentru clopidogrel se
refer la prevenia secundar a evenimentelor ischemi-
ce la pacienii intolerani la aspirin i n combinaie cu
aspirina, la pacienii cu sindroame coronariene acute i
care necesit angioplastie, fr meniuni speciale pen-
tru ajustarea dozelor n funcie de vrst4,11,12,20.
Prasugrelul - o tienopiridin de a treia generaie - a ar-
vement n Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet
Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis n Myocardial
Infarction) o reducere semnificativ a evenimentelor
ischemice comparativ cu clopidogrelul, la pacienii cu
risc nalt cu SCA la care se efectueaz angioplastie. Dar
o analiz post-hoc a identificat factori de risc care deter-
min o cretere a ratei de sngerare ce depete benefi-
ciul clinic: greutatatea sub 60 kg i vrsta peste 75 ani21.
n acest context, n prezent ghidurile nu recomand
utilizarea sa la vrstnici. FDA (U.S. Food and Drug Ad-
ministration) menioneaz ns c poate fi totui luat n
considerare inclusiv la vrstnici, atunci cnd nu exist
Carmen Ginghin et al
Antithrombotic treatment in elderly patient
contraindicaii (accident ischemic tranzitor (AIT) sau
accident vascular cerebral (AVC) n antecedente sau
sngerare activ) dar exist elemente de risc nalt (dia-
bet zaharat (DZ) sau IM n antecedente). n plus, este n
curs de investigare eficacitatea unei doze de ntreinere
mai mici (5 mg)4,21,22.
Pentru ageni mai noi de tipul ticagrelor sau elino-
grel nu exist recomandri specifice, nefiind suficiente
date care s stabileasc beneficiul i respectiv, riscul de
sngerare, comparativ cu ceilali reprezentani ai cla-
sei1,4.
Inhibitorii de glicoproteine (GP) IIb/IIIa. Indicaia
acestor medicamente este de a fi asociate cu aspirina i
heparina la pacienii cu angin instabil sau sindroame
coronariene acute cu/fr supradenivelare de segment
ST, care vor efectua angioplastie23,24. Primele studii uti-
liznd inhibitori de GP IIb/IIIa au artat beneficii an-
tiischemice inclusiv la pacienii vrstnici. n acest sens
amintim studiile ESPRIT (Enhanced Suppression of
the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy) i
PRISM (Platelet Receptor Inhibition n Ischemic Syndro-
me Management), cu meniunea c din acestea s-au ex-
clus pacienii cu insuficien renal25,26. Element impor-
tant, pentru c alturi de incorecta ajustare a dozei n
funcie de greutatea corporal conduce la admistrarea
de doze prea mari ce predispun la sngerare. n regis-
trul CRUSADE, s-a raportat ca un procent de 65% din
pacienii >75 ani, au primit o doz mai mare dect in-
dicat, comparativ cu 9% din pacienii <65 ani27. n plus,
unele metaanalize au artat c beneficiul scade odat
cu avansarea n vrst prin excesul de sngerri28. Toate
acestea explic scderea ratei de utilizare a inhibitorilor
de GP IIb/IIIa odat cu naintarea n vrst a pacieni- Ischaemic Syndromes) o eficacitate similar enoxapari-
lor29. n acest context devine foarte important selecia
atent a pacienilor care primesc astfel de medicaie
(adaptarea dozei n funcie de greutatea corporal i de
clearance-ul la creatinin, reducerea numrului de an-
titrombotice utilizate).
Terapia anticoagulant
Inhibitorii indireci ai trombinei. Exist puine date,
n prezent, n ceea ce privete sigurana i eficacitatea
heparinei la vrstnici, a cror predispoziie spre snge-
rare am subliniat-o anterior i care adesea asociaz
boal renal cronic i au o mas corporal mai mic sea prezente la pacienii vrstnici (prevalena fibrilai-
cu modificarea compoziiei. De altfel s-a observat c
vrstnicii necesit doze mai mici de heparin pentru a
atinge aPTT terapeutice30. n plus, exist chiar un stu-
diu observaional care a euat n a demonstra un bene-
ficiu asupra mortalitii la 30 zile al heparinei la vrst-
nici, n tratamentul bolii coronariene ischemice4,31.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Pentru enoxaparin, datele cu privire la beneficiul la
vrstnici sunt contradictorii atunci cnd se compar cu
heparina nefracionat (analiza pe subgrup de vrst n
trialul A to Z vs. trialul SYNERGY (Superior Yield of
the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and
Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors)) - reflectnd probabil
doze i regimuri de administrare diferite4,32,33. Dei re-
comandrile de ghid sunt de a ajusta dozele n funcie
de vrsta i de clearance-ul la creatinin, conform unui
studiu olandez recent, acestea nu sunt aplicate ntr-o
majoritate copleitoare a spitalelor23-24.
Anticoagulantele mai noi ar putea constitui alterna-
tive mai sigure pentru vrstnici, n vederea reducerii
riscului hemoragic. n aceast linie se nscriu inhibitorii
direci ai trombinei cu administrare i.v. - bivalirudina,
lepirudina i argatrobanul. Dintre acetia, bivalirudina
a ctigat teren odat cu publicarea rezultatelor studi-
ilor ACUITY (In the Acute Catheterization and Urgent
Intervention Triage strategY) i REPLACE (The Rando-
mized Evaluation n PCI Linking Angiomax to Reduced
Clinical Events) care au demonstrat cel mai important
beneficiu al acestui agent (prin reducerea riscului de
sngerare major) la subgrupul de pacieni de peste 75
de ani i n special la cei care necesit angioplastie35,36.
Astfel bivalirudina, cu ajustarea dozei n prezena bolii
renale cronice, are indicaie de ghid pentru manage-
ment-ul SCA, precum i n cazul angioplastiei electi-
ve23,37. n plus, este de ales n trombocitopenia indus
de heparin38.
Fondaparinux, ca inhibitor de factor Xa, dei este de evi-
tat la pacienii cu boal renal cronic, a demonstrat n
studiul OASIS-5 (Organization to Assess Strategies for
nei, dar cu un profil de siguran mai bun (reducerea
sngerrilor mai ales la vrstnici), reprezentnd astfel o
alternativ atrgtoare pentru pacienii vrstnici, fiind
practic tratamentul de elecie n infarctele miocardice
fr supradenivelare de segment ST4,39,40.
Indicaiile anticoagulantelor orale conform ghidurilor
n vigoare privesc afeciunile tromboembolice i sunt
n primul rnd pentru trombozele venoase profunde,
trombembolismul pulmonar (TEP), fibrilaia atrial i
n prezena potezelor valvulare mecanice, condiii ade-
ei atriale depete 10% la octogenari)1,41. Totui aceti
pacieni, sunt aceiai care sunt expui la un risc hemo-
ragic mai mare asociat cumarinicelor. Menionm c
determinani majori ai riscului de sngerare intensita-
tea efectului anticoagulant, caracteristicile pacientului,
utilizarea concomitent a unor medicamente care in-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
terfer cu hemostaza i durata terapiei42. n acest sens
s-au dezvoltat scoruri de risc pentru evaluarea pe de o
parte a riscului de accident ischemic cerebral asociat
fibrilaiei atriale (vezi CHADS2 i CHA2DS2-VASC
Tabelul 1) i pe de alt parte a riscului hemoragic
(HAS-BLED Tabelul 2)43. Un subiect de ngrijorare
pentru medicii clinicieni l constituie riscul de cderi i
de hemoragie intracranian ulterioar. Dar i la aceti
pacieni se menine adevrat corolarul conform cruia
vrstnicii prezint beneficiul clinic net cel mai impor-
tant de pe urm utilizrii anticoagulantelor orale, n-
truct ei sunt expui riscului cel mai mare de accident
cerebral ischemic3,44. Este necesar ns implementarea
agresiv a unor strategii de reducere a riscului hemora-
gic la aceast populaie vulnerabil (controlul TA, pre-
venirea cderilor, monitorizarea strict a INR - unele
studii sugereaz meninerea n zona inferioar a inter-
valului int, dar cu 65% timp n intervalul int, folo-
sirea unor modele predictive de evaluare)1,45.
Studiul RE-LY (Randomized Evaluation of Long-
Term Anticoagulant Therapy, Warfarin, Compared with
Dabigatran) propune o alternativ tratamentului an-
ticoagulant oral cel mai utilizat n prezent - i anume
dabigatran. Dozele de 110 mg s-au dovedit superioare
warfarinei din punctul de vedere al ratelor de snge-
rare major iar medicamentul are n plus avantajul c
nu necesit monitorizare periodic46. Se ateapt date
suplimentare cu privire la o alt clas nou de anticoa-
gulante orale inhibitori orali de factor Xa.
Registrul REACH (REduction of Atherothrombosis
for Continued Health) a raportat o prevalen de 12,5%
a fibrilaiei atriale la pacienii de peste 45 ani cu boal
coronarian ischemic47. Astfel problema triplei terapii
antitrombotice la pacienii n vrst capt o nou di-
mensiune. Raportul risc beneficiu versus dubl terapie
nu este nc precis stabilit la populaia general i cu
att mai puin la cea vrstnic, dovezile actuale prove-
nind din studii mici, unicentrice, retrospective. Totui,
utilizarea concomitent a aspirinei i antagonitilor de
vitamina K s-a asociat cu risc hemoragic mai mare,
Tabelul 1. Scorul de risc CHA2DS2-VASC
C (congestive heart failure) Insuficien cardiac congestiv sau disfuncie ventricular stng
H (Hypertension) Hipertensiune arteriala
A2 (Age) Vrsta 75 ani
D (Diabetes mellitus) Diabet zaharat
S2 (Stroke or TIA) Antecedente de accident ischemic tranzitor (AIT) sau accident vascular cerebral (AVC) sau
eveniment tromboembolic
V (Vascular disease) Boal coronarian, infarct miocardic, boal arterial periferic, ateromatoz aortic
A (Age 65-74) Vrsta cuprins ntre 65-74 ani
Sc (Sex category) Sexul feminin
Carmen Ginghin et al
Antithrombotic treatment in elderly patient
chiar la pacieni cu INR <2. Magnitudinea acestui risc
depinde pe de o parte de intensitatea anticoagulrii, iar
pe de alt parte de dozele de aspirin48. n acest context,
se recomand pruden n evaluarea necesitii terapiei
anticoagulante n funcie de scoruri de risc, stabilirea
oportunitii utilizrii stenturilor acoperite ntruct
acestea necesit terapie antiagregant plachetar dual
timp mai lung (difereniat n funcie de tipul de stent),
utilizarea celei mai mici doze de aspirin, evitarea ad-
ministrrii inhibitorilor de GP IIa/IIIb oricnd este po-
sibil, monitorizarea mai frecvent a INR (documentele
de consens americane recomand un interval int al
INR 2-2,5, individualizat n funcie de indicaie), utili-
zarea de medicaie protectoare gastric3,49-52. Dei unele
studii observaionale au sugerat inconstant o asociere
ntre utilizarea inhibitorilor de pomp de protoni i
creterea incidenei evenimentelor cardiovasculare,
ghidurile ACC/AHA nu fac recomandri n acest sens
n lipsa unor studii largi, randomizate53.
Medicaia fibrinolitic
Complicaiile hemoragice reprezint un important
motiv de ngrijorare n cazul administrrii medicai-
ei fibrinolitice indiferent de indicaie. Dintre acestea
menionm n primul rnd hemoragia intracranian, ai
cror factori de risc majori (greutatea mic <70kg, HTA
i n special TA diastolic >95 mmHg, accidentul vas-
cular cerebral n antecedente, traumatismele cerebrale)
sunt frecvent prezeni la vrstnici4,54,55. n SCA cu su-
pradenivelare de segment ST, opinia general este c
pacienii vrstnici eligibili au riscul de deces mai mic
dect al celor nereperfuzati, beneficiu de mortalitate
dovedit n registre i studii pentru terapia fibrinolitic
ntre 75 i 85 de ani, dar strategia de reperfuzie optim
pentru populaia vrstnic necesit evaluare suplimen-
tar. De preferat pare a fi angioplastia primar4,55,56. O
atenie particular trebuie acordat i medicaiei aso-
ciate fibrinolizei. Dei o doz de ncrcare de 300 mg
clopidogrel s-a asociat cu un beneficiu semnificativ n
ceea ce privete mortalitatea n trial-uri, pacienii peste
1
1
2
1
2
1
1
1
Carmen Ginghin et al Romanian Journal of Cardiology
Antithrombotic treatment in elderly patient Vol. 21, No. 3, 2011

Tabelul 2. Scorul de risc hemoragic HAS-BLED

H (Hypertension) Hipertensiune arterial necontrolat, cu TAS 160 mmHg 1
A (Abnormal kidney/liver function) Funcie renal anormal - dializa cronic/transplant renal/creatinin 2,2 mg/dl
Funcie hepatic anormal - bilirubin de 2 ori valoarea superioar a normalului (VSN) i
transaminaze de 3 ori VSN 1
S (Stroke) Istoric de stroke, n special AVC lacunar (profund) 1
B (Bleeding) Antecedente de hemoragie, anemie sau predispoziie la sngerare 1
L (Labile INR) INR mare, instabil, sau sub 60% din timp n afara intervalului terapeutic 1
E (Elderly) Vrst peste 65 ani 1
D (Drugs and/or alcohol) Tratament cu antiplachetare (aspirin, clopidogrel) sau antiinflamatoare nesteroidiene,
consumul a peste 8 buturi alcoolice/sptmn 1

75 ani au fost exclui, nct ghiduurile nu recomand
utilizarea dozei de ncrcare n acest caz233,57. Inhibito-
rii de GP IIb/IIIa nu sunt recomandai. n plus, n timp
ce unele studii sugereaz un beneficiu asociat utilizrii
unor doze mai mici de heparin nefracionat sau frac-
ionat, doze reduse de fibrinolitic nu par s determine
o balan mai bun eficacitate-siguran la vrstnici4,58.
EXIST INDICAII PARTICULARE ALE
ANTICOAGULANTELOR LA VRSTNICI N DIFERITE
AFECIUNI?
Literatura consemneaz n special indicaii particulare
pentru medicaia antitrombotic - n particular cea an-
ticoagulant.
Incidena trombembolismului venos (TEV) crete
exponenial cu vrsta59. Dei subutilizata, beneficiile
profilaxiei primare cel mai adesea depesc riscurile.
Acest lucru a fost dovedit att n context medical prin
studiile MEDENOX (prophylaxis in Medical patients
with ENOXaparin) pentru enoxaparin, PREVENT
(Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Pre-
vention of VTE in Immobilized Patients Trial) pentru
dalteparin i ARTEMIS (ARixtra for ThromboEmbo-
lism prevention in a Medical Indications Study) pentru
fondaparinux, ct i n context chirurgical cu recoman-
dri specifice n ghidurile dedicate60-63.
n ceea ce privete terapia trombozei venoase pro-
funde i a trombembolismului pulmonar confirmat se
recomand atingerea acelorai niveluri terapeutice ale
INR c pentru pacienii mai tineri, dar se accept op-
iunea fixrii unui interval int mai jos (1,5-1,9) dup
primele 3 luni cu INR ntre 2 i 31.
Pentru fibrilaia atrial, inclusiv la vrstnici, dup
cum aminteam anticoagularea oral este mai eficient
sub raportul beneficiului absolut fa de aspirin pen-
tru prevenia accidentului vascular cerebral ischemic3.
Ar mai fi de amintit faptul binecunoscut c funcia
renal descrete cu vrsta. Iar n acest context, evaluare
funciei renale devine foarte important, mai ales cnd
se urmrete administrarea heparinelor fracionate.
Dei nu exist o valoare clar pentru clearance-ul la
creatinin sub care aceste heparine sunt contraindicate,
trebuie reinut, c atunci cnd tratm pacieni vrstnici,
inclusiv scderi uoare ale clearance-ului la creatinin
pot conduce la acumularea heparinelor nefracionate.
De ajutor, ar putea fi n aceste cazuri monitorizarea fac-
torului antiXa3.
Se poate afirma c specialistul cardiolog are posibi-
litatea realizrii unui tratament antitrombotic eficient
i fr/cu ct mai puine efecte adverse dac va lua n
considerare particularitile biologice i farmacologice
ale pacientului su vrstnic i efectele recunoscute ale
medicaiei antitrombotice n boala specific a acestuia.
Bibliografie
1. Fleg JL., Aronow WS., Frishman WH.. Cardiovascular drug therapy
in the elderly: benefits and challenges. Nat. Rev. Cardiol. 2011;8:13
28.
2. Dauerman HL, Bhatt DL, Gretler DD et.al. Bridging the gap between
clinical trials of antiplatelet therapies and applications among elderly
patients. Am Heart J 2010;159:508-517.
3. Rober-Ebadi H, Le Gal G, Righini M. Use of anticoagulants in elderly
patients: practical recommendations. Clinical Interventions in Aging
2009;4: 165177.
4. Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy in the Elderly.
J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-92.
5. Alexander KP, Chen AY, Roe MT et al. Excess dosing of antiplatelet
and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevati-
on acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:3108 16.
6. Gharacholou SM, Becker RC. Hemostasis and thrombosis in older
adults. J Thromb Thrombolysis. 2009 Feb;27(2):249-51.
7. Hui K. K. in Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics (Eds
Singh, B. N., Dzau, V. J., Vanhoutte, P. M. & Woosley, R. L.) 11271136
(Churchill-Livingstone, New York).
8. Nascitz JE, Yeshurun D, Odeh M, et al. Overt gastrointestinal blee-
ding in the course of chronic low-dose aspirin administration for se-
condary prevention of arterial occlusive disease. Am J Gastroenterol
1990;85:40811.
9. Segal R, Lubart E, Leibovitz A, et al. Early and late effects of low-dose
aspirin on renal function in elderly patients. Am J Med 2003;115:462
6.
10. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis
of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:
7186.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
11. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 gui-
delines for the management of patients with unstable angina/non-
ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the
Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007;50:e1157.
12. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 focused updates:ACC/
AHA guidelines for the management of patients with Stelevation
myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused
update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary
intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update):
a report of the American College of Cardiology Foundation/ Ameri-
can Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol 2009;54:220541.
13. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardi-
ovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:40510.
14. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis
of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;
324:7186.
15. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA et al. Clopidogrel in Unstable angina to
prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of as-
pirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in
patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003;108: 1682
1687.
16. Patrono C, Garcia Rodriguez LA, Landolfi R, Baigent C. Low-dose
aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med 2005;
353:23732383.
17. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al., Clopidogrel in Unstable angina to
prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pre-
treatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy
in patients undergoing percutaneous coronary intervention:the PCI-
CURE study. Lancet 2001; 358:52733.
18. Budaj A, Yusuf S, Mehta SR, et al., Clopidogrel in Unstable angina to
prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Benefit of clo-
pidogrel in patients with acute coronary syndromes without ST seg-
ment elevation in various risk groups. Circulation 2002; 106:16226.
19. Berger PB, Bhatt DL, Fuster V et al. for the CHARISMA Investigators.
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients
with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results
from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic
Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Cir-
culation 2010; 121:25752583.
20. Smith SC Jr., Allen J, Blair SN et al. AHA/ACC guidelines for secon-
dary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic
vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart,Lung,
and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:21309.
21. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al., TRITONTIMI 38 In-
vestigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coro-
nary syndromes. N Engl J Med 2007; 357:200115.
22. Chin CT, Roe MT, Fox KA et al. Study design and rationale of a com-
parison of prasugrel and clopidogrel in medically managed patients
with unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarcti-
on: the TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy
to medicallY manage Acute Coronary Syndromes (TRILOGY ACS)
trial. Am Heart J. 2010 Jul;160(1):1622.e1.
23. Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al. The Task Force on the manage-
ment of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the Eu-
ropean Society of Cardiology Management of acute myocardial infar-
ction in patients presenting with persistent ST-segment elevation.
European Heart Journal 2008; 29:29092945.
24. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D. et al. The Task Force for the Dia-
gnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary
Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the
diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes. European Heart Journal 2007; 28:15981660.
25. The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in
planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, pla-
Carmen Ginghin et al
Antithrombotic treatment in elderly patient
cebo controlled trial (published correction appears in Lancet 2001;
357:1370). Lancet 2000;356:203744.
26. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management
(PRISM) Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofi-
ban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J Med
1998;338:1498505.
27. Alexander KP, Chen AY, Roe MT et al. for the CRUSADE Investi-
gators. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.
JAMA 2005; 294:31083116.
28. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ. et al Platelet glycoprotein
IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all
major randomised clinical trials. Lancet 2002; 359:189198.
29. Hoekstra JW, Roe MT, Peterson ED et al. Early glycoprotein IIb/IIIa
inhibitor use for non-ST-segment elevation acute coronary syndro-
me: patient selection and associated treatment patterns. Acad. Emerg.
Med. 2005; 12:431438.
30. Campbell NR, Hull RD, Brant R et al. Aging and heparin-related ble-
eding. Arch Intern Med. 1996; 156(8):857860.
31. Krumholz HM, Hennen J, Ridker PM, et al. Use and effectiveness of
intravenous heparin therapy for treatment of acute myocardial infarc-
tion in the elderly. J Am Coll Cardiol 1998; 31:9739.
32. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, et al., A to Z Investigators.Sa-
fety and efficacy of enoxaparin vs unfractionated heparin in patients
with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes who re-
ceive tirofiban and aspirin: a randomized controlled trial. JAMA 2004;
292:5564.
33. Lopes RD, Alexander KP, Marcucci G, et al. Outcomes in elderly
patients with acute coronary syndromes randomized to enoxapa-
rin vs.unfractionated heparin: results from the SYNERGY trial. Eur
Heart J 2008; 29:182733.
34. Kikkert WJ, Piek JJ, de Winter RJ, Peters RJ, Henriques JP. Guideline
adherence for antithrombotic therapy in acute coronary syndrome:
an overview in Dutch hospitals. Neth Heart J. 2010 Jun;18(6):291-9.
35. Lopes RD, Alexander KP, Manoukian SV, et al. Advanced age, anti-
thrombotic strategy, and bleeding in non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes: results from the ACUITY (Acute Catheterizati-
on and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol
2009; 53:102130.
36. Lincoff AM, Kleiman NS, Kereiakes DJ et al. for the REPLACE-2 In-
vestigators. Long-term efficacy of bivalirudin and provisional glyco-
protein IIb/IIIa blockade vs heparin and planned glycoprotein IIb/
IIIa blockade during percutaneous coronary revascularization: RE-
PLACE-2 randomized trial. JAMA 2004; 292: 696703.
37. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C et. al. The Task Force on
Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS) Guidelines on myocardial revascularization. European
Heart Journal (2010) 31, 25012555
38. Bartholomew JR, Pietrangeli CE, Hursting MJ. Argatroban anticoa-
gulation for heparin-induced thrombocytopenia in elderly patients.
Drugs Aging 2007;24:48999.
39. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S et al. Comparison of fondaparinux
and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;
354:146476.
40. Fox KA, Bassand JP, Mehta SR et al., OASIS 5 Investigators.Influence
of renal function on the efficacy and safety of fondaparinux relative to
enoxaparin in non ST-segment elevation acute coronary syndromes.
Ann Intern Med 2007; 147:30410.
41. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent
risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22:983
988.
42. Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R et al. Incidence of intracranial
hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall.
Am J Med. 2005; 118(6):612617.
43. European Heart Rhythm Association; European Association for Car-
dio-Thoracic Surgery, Camm AJ et al. Guidelines for the management
of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fi-
brillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
2010 Oct; 31(19):2369429.
Carmen Ginghin et al
Antithrombotic treatment in elderly patient
44. Marinigh R, Lip GY, Fiotti N, Giansante C, Lane DA. Age as a Risk
Factor for Stroke in Atrial Fibrillation Patients. J Am Coll Cardiol,
2010; 56:827837.
45. Ginghina C, Giusca S, erban M et al Current challenges of anticoa-
gulant treatment. Rom J Int Med, 2007; 45(3):221-228.
46. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al., the RE-LY Steering Com-
mittee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with
atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:113951.
47. Gage BF, Waterman AD, Shannon W et al. Validation of clinical clas-
sification schemes for predicting stroke: results from the National Re-
gistry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:286470.
48. The Medical Research Councils General Practice Research Fra-
mework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-inten-
sity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the
primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased
risk.. Lancet 1998;351: 233241.
49. Lip GY, Huber K, Andreotti F et al. Management of antithrombotic
therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary
syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/
stenting. Thromb Haemost. 2010 Jan;103(1):1328.
50. De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al. Anticoagulants in heart
disease: current status and perspectives. Eur Heart J. 2007 Apr;28(7):
880-913.
51. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS et al. ACCF/ACG/AHA 2008
expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of
antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College
of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents. J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):150217.
52. Paikin JS, Wright DS, Crowther MA, Mehta SR, Eikelboom JW. Triple
antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and coro-
nary artery stents. Circulation. 2010 May 11;121(18):206770.
53. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM et al. ACCF/ACG/AHA 2010
expert consensus document on the concomitant use of proton pump
inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/
AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointes-
tinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. A Report of the
American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert
Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 7;56(24):2051-
66.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
54. White HD, Barbash GI, Califf RM et al. Age and outcome with con-
temporary thrombolytic therapy: results from the GUSTO-I trial:
Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary
Arteries Trial. Circulation 1996;94:182633.
55. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW et al. Acute coronary care
in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a
scientific statement for healthcare professionals from the American
Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaborati-
on with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007 May
15;115(19):257089.
56. Wang TY, Gutierrez A, Peterson ED. Percutaneous coronary inter-
vention in the elderly. Nat Rev Cardiol.2010;7(12).
57. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM et al., CLARITY-TIMI 28 In-
vestigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy
for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med
2005;352:117989.
58. Armstrong PW, Chang WC, Wallentin L et al., ASSENT-3 and
ASSENT-3 PLUS Investigators. Efficacy and safety of unfractionated
heparin versus enoxaparin: a pooled analysis of ASSENT-3 and -3
PLUS data. CMAJ 2006;174:14216.
59. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based
perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep
vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT
Study. Arch Intern Med. 1991;151(5):933938.
60. Alikhan R, Cohen AT, Combe S et al. Prevention of venous thrombo-
embolism in medical patients with enoxaparin: a subgroup analysis
of the MEDENOX study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14(4):341
346.
61. Kucher N, Leizorovicz A, Vaitkus PT et al. Efficacy and safety of fixed
low-dose dalteparin in preventing venous thromboembolism among
obese or elderly hospitalized patients: a subgroup analysis of the PRE-
VENT trial. Arch Intern Med. 2005;165(3):341345.
62. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS et al. Efficacy and safety of fon-
daparinux for the prevention of venous thromboembolism in older
acute medical patients: randomized placebo controlled trial. Br Med
J. 2006;332:3259.
63. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous throm-
boembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6
Suppl):381453.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

REFERATE GENERALE

Importana reducerii terapeutice a LDL-Col n prevenia primar

cardiovascular la pacienii cu boal cronic renal
V. D. Vintil1, A. C. Diaconescu2
Articol primit la data de 07.04.2011. Articol acceptat la data de 22.05.2011

Rezumat: Rezultatele recent comunicate ale studiului SHARP au artat eficiena i sigurana utilizrii combinaiei ezetimi-
be-simvastatin n prevenia primar cardio-vascular la pacienii renali cronici. Studiile anterioare cu statine nu au dovedit
utilitatea statinelor n boala renal cronica aflat n stadiul final.
Cuvinte cheie: LDL-colesterol, statine, ezetimibe, boal cronic renal, preventie CV primar

Abstract: Recently announced results of the SHARP study show good efficiency and safety of the combination ezetimibe
simvastatin used in cardio-vascular primary prevention in chronic renal patients. The previous studies with statin therapy
failed to show the utility of statins in patients with advanced chronic renal disease.
Key words: LDL cholesterol, statins, ezetimibe, chronic renal disease, primary CV prevention

INTRODUCERE ntrebarea este dac scad i morbiditatea sau mortalita-

Statinele nu i-au dovedit pn recent utilitatea n pre-
venia cardiovascular primar la pacieni cu boal cro-
nic renal (BRC) (4D, AURORA). Rezultatele studiu-
lui SHARP (Study of Heart and Renal Protection) erau
ateptate cu mare interes ca ultime argumente posibile
n favoarea utilizrii statinelor la pacienii renali cro-
nici.
Pn acum la pacienii cu BRC n stadiu final, nicio
statin nu i-a dovedit utilitatea n reducerea morbidi-
tii sau mortalitii cardiovasculare1, dei principala
cauz de mortalitate la pacienii cu BRC stadiu final
este cea cardiovascular.
Decesul prin boli cardiovasculare la pacienii cu
BRC survine mai degrab nainte ca patologia renal
s ating stadiul final2. Pacienii renali au un risc car-
diovascular foarte nalt (de 10-30 ori mai mare dect
n populaia general dup stratificarea pe sex, vrst,
ras, prezena diabetului zaharat3). Mai multe rapoarte
sugereaz BRC ca factor predictor independent de boa-
l cardiovascular. Totodat dislipidemia este un factor
de risc independent pentru dezvoltarea i progresia BRC4.
Fr dubiu, statinele scad nivelul LDL-Col n popu-
laia tratat, inclusiv la pacienii cu BRC n stadiu final.
tea cardiovascular la acetia. O alt clas terapeutic,
acizii grai omega-3 polinesaturai nu a artat scderi
semnificative ale LDL-Col i cu att mai puin a eve-
nimentelor cardiovasculare la pacienii hemodializai5.
Ce spun Ghidurile?
Recomandrile K/DOQI (The Kidney Disease Outco-
mes Quality Initiative Group)6 i NCEP-ATP III (The
National Cholesterol Education Program-Adult Treat-
ment Panel III)7 afirm necesitatea unui nivel LDL-Col
sub 100 mg/dL la pacienii n orice stadiu de BRC, cu
excepia cazurilor cu trigliceride peste 500 mg/dL. Re-
comand de asemenea scderea non-HDL-Col la mai
puin 130 mg/dL cnd trigliceridele sunt peste 200 mg/
dL i LDL-Col atins sub 100 mg/dL.
Ce spun studiile?
O revizuire relativ recent (2009) a Cochrane Data-
base (neincluznd AURORA) arat c doar un sfert
din mortalitatea cardiovascular la pacientii dializai
se datoreaz infarctului miocardic sau AVC ischemic.
Restul (adic majoritatea!) mortalitii este consecina
aritmiilor i complicaiilor insuficienei cardiace, puin
influenate de terapia cu statine.

1
Specialist medicin intern - cardiologie, UMF Carol Davila Bucureti,
Spitalul Universitar de Urgen, Clinica Medicin Intern III i Cardiologie
2
Primar nefrologie, cercettor tiinific, Spitalul Universitar de Urgen,
Clinica Medicin Intern I i Nefrologie
Adres de contact:
Dr. Vlad Vintil, UMF Carol Davila Bucureti, Spitalul Universitar de
Urgen, Clinica Medicin Intern III i Cardiologie, etaj 10, Cardiolo-
gie, Splaiul Independenei 169, cod 050098. Tel: +40213180576; Fax:
+40213180576; Mobil: +40788363758
e-mail:vladvintila2005@yahoo.com

V.Vintil et al
Importance of reducing LDL-Col
Se pune ntrebarea dac terapia cu statin mai are
rost sau trebuie ntrerupt cnd pacientul cu BRC ajun-
ge n stadiul final, necesitnd dializ8. Dincolo de efec-
tele directe ale terapiei cu statine, efectele pleiotrope,
antiinflamatoare pot juca un rol protector. Este ns
posibil ca aceste efecte antiinflamatorii s fie contraba-
lansate prin hemodializa per se9.
n DOPPS (Dialysis Outcomes Practice Patterns
Study - studiu prospectiv, observaional, pe aduli
hemodializai selectai randomizat din 308 uniti de
dializ reprezentative din Frana, Germania, Italia, Ja-
ponia, Spania, Regatul Unit i Statele Unite, respectiv
8615 pacieni, urmrii 5ani)10 s-a observat o reduce-
re a riscului relativ n mortalitatea general cu 31% la
utilizatorii de statine comparativ cu cei la care nu s-au
utilizat statine.
n AURORA (A Study to Evaluate the Use of Rosuva-
statin in Subjects on Regular Hemodialysis: an Assesse-
ment of Survival and Cardiovascular Events- studiu
randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, 2776 pa-
cieni hemodializai cronic)11 obiectivul primar a fost
unul compozit: moarte cardiac, accident vascular non-
fatal sau IMA non-fatal. n ciuda reducerii LDL-Col cu
43% fa de valoarea iniial cu 10 mg rosuvastatin nu
s-au gsit diferene semnificative fa de placebo.
n 4D (Die Deutsche Diabetes-Dyalise - studiu ran-
domizat, dublu-orb, placebo-controlat, 1255 pacieni
hemodializai cronic, diabetici)12 obiectivul primar a
fost de asemenea unul compozit: moarte cardiac, acci-
dent vascular sau IMA nonfatal. Atorvastatina 20 mg/
zi a sczut semnificativ LDL-Col (median 42% fa de
1,3% placebo), negsindu-se diferene semnificative la
nivelul obiectivului primar. n schimb a crescut de 2 ori
frecvena AVC fatal la grupul tratat .
O analiz secundar13 a JUPITER (Justification for
the use of statins in Prevention an intervention Tri-
al Evaluating Rosuvastatin - 17802 pacieni cu LDL-
Col<130 mg/dL, dar hsCRP crescut >2 mg/L) - a de-
monstrat o reducere de 44% n evenimente vasculare
majore i o reducere de 20% n mortalitatea de orice
cauz la cei alocai cu 20 mg rosuvastatin comparativ
cu placebo). S-a gsit i o mbuntire (dar marginal)
a eGFR la 12 luni.
Studiul SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic
Stenosis)14 a urmrit pacieni cu stenoza aortic pen-
tru 4,3 ani (n JUPITER pacienii au fost urmrii 1,9
ani nainte de oprirea prematur). Riscul cardiovascu-
lar total exprimat prin obiectivul major combinat (IM
non-fatal, AVC non-fatal i moarte cardiovascular) a
fost de 3 ori mai mare (13,7% fa de 4,2% JUPITER).
Pacienii SEAS trebuie considerai deci high risk (la
10 ani >20%).
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
O posibil explicaie a rezultatelor SEAS este aceea c
pacienii cu stenoz aortic poart un risc cardiovascu-
lar intrinsec non-reversibil (sau doar parial reversibil
n formele uoare) cu tratament hipolipemiant. Similar
la hemodializai (4D, AURORA) majoritatea eveni-
mentelor cardiovasculare observate nu sunt de origine
aterosclerotic - fiind mai puin sau deloc influenabile
prin terapia hipolipemiant. Se identific un grup po-
pulaional cu risc cardiovascular non-reversibil ceea
ce dilueaz efectele tratamentului hipolipemiant n ce
privete evenimentele de origine non-aterosclerotic
i explic scderea riscului coronarian (IM non-fatal
i moarte cardiac) sub ateptri (bazate pe reducerea
LDL-Col observate) n 4D, AURORA i SEAS15.
n WOSCOPS (West of Scotland Coronary Preven-
tion Study)16 pravastatina nu a a avut beneficii semni-
ficative n prevenia primar a evenimentelor cardio-
vasculare la pacienii cu BRC stadiu 3 sau mai avansat
(GFR estimat <60 mL/min/1,73 m2), dei a fost eficace
la cei n stadii incipiente.
UK-HARP-II (The second United Kingdom Heart
and Renal Protection study), studiu randomizat, con-
trolat, cu obiective majore de eficacitate si siguran a
studiat adausul de ezetimibe 10 mg la terapia iniial
cu simvastatin 20mg la pacieni cu BRC. A inclus 203
pacieni (din care 152 n stadiul predialitic). Adausul de
ezetimibe a adus o scdere suplimentar de 21% a LDL,
fr efecte adverse hepatice adiionale.
Extrapolri din analize post-hoc pe studii adresa-
te pacienilor cu boal cardiovscular pre-existent i
BRC (PPP17- Prospective Pravastatin Pooling, TNT18-
Treating to New Targets, 4-S19-Scandinavian Simvas-
tatin Survival Study) arat eficacitatea terapiei cu stati-
ne n prevenia secundar comparativ cu cei fr BRC,
dar studiile nu au fost adresate specific BRC, iar calcu-
lul statistic nu s-a adresat direct obiectivelor renale.
Analiza post-hoc a CARDS (Collaborative Atorvas-
tatin Diabetes Study)20 indic utilitatea n prevenie
primar la diabetici fr istoric cardiovascular, cu BRC
de stadiu 3 (eGFR 30-60 mL/min/1,73 m2) tratai cu 10
mg atorvastatin i supraveghere de circa 4 ani.
Alte trialuri la pacieni cu BRC evalund obiective
majore cardiovasculare:
- HPS21 (reducerea mortalitii generale i a eveni-
mentelor cardiovasculare cu 40 mg simvastatin
vs placebo)
- CARE22 (reducerea riscului de moarte coronaria-
n sau IMA nonfatal simptomatic cu 40 mg pra-
vastatin vs placebo)
- PREVENT-IT23 (fosinopril 20 mg/placebo i pra-
vastatin 40 mg/placebo, nesemnificativ pe morta-
litate sau spitalizare de cauz cardiovascular)

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
- ALERT24 (fluvastatin 40/80 mg vs placebo, nesem-
nificativ pe mortalitate cardiac, IMA non-fatal,
intervenii coronariene)
n sfrit, recent comunicatele (noiembrie 2010) re-
zultate ale studiului SHARP25 (Study of Heart and Re-
nal Protection) dublu orb, placebo-controlat, la peste
9000 pacieni cu BRC (din care ~ 3000 dializai) schim-
b probabil atitudinea fa de terapia de scdere a LDL.
La pacienii nedializai eGFR medie a fost de 26,5
mL/min/1,73 m2, echivalent a stadiului 4 de BRC: sc-
dere sever a GFR. LDL mediu iniial (pentru toi pa-
cienii inclui) a fost de 108 mg/dL. Randomizarea s-a
fcut 4:4:1 (ezetimibe 10 mg + simvastatin 20 mg: sim-
vastatin 20 mg:placebo), iar dup un an pacienii cu
monoterapie (simvastatin) s-au realocat n celelalte
dou brae. Supravegherea medie a fost de 4,9 ani, iar
obiectivul primar a inclus evenimentele aterosclerotice
majore definite drept combinaia IMA non-fatal, moar-
te cardiac, AVC ischemic, orice procedur de revascu-
larizare.
Combinaia ezetimibe + simvastatin a redus sem-
nificativ (p=0,001) apariia unui prim eveniment vas-
cular major, cu 16,1% fa de placebo (datele neinclu-
zndu-i pe cei cu monoterapie iniial cu statin); apoi
incluzndu-i pe cei cu monoterapie iniial realocai la
combinaia cu ezetimibe dup un an: reducerea a fost
cu 15,3% fa de placebo (p=0,0012).
Particularitile dislipidemiei i tratamentului ei n
BRC
Pacienii cu BRC au profil clinico-biologic particular
cu tendin crescut de a dezvolta boli cardiovascula-
re; factorii de risc numeroi includ activitatea fizic re-
dus, malnutriia, inflamaia, stressul oxidativ crescut,
disfuncia endotelial, calcificrile vasculare etc., toate
acestea punnd n umbr dislipidemia ca factor de pro-
gresie al aterosclerozei la aceti pacieni. Din nefericire
potenialul aterogenic al acestor pacienti depinde mai
mult de apolipoproteine ceea ce scade importana m-
surrii lipidelor plasmatice clasice.
Excluznd cazuri particulare de dislipidemii cum ar
fi sindroamele nefrotice sau diabetul sau terapii (erito-
poetin, imunosupresoare) la pacienii cu BRC n stadii
predialitice profilul dislipidemic cuprinde hipertrigli-
ceridemie, nivele sczute de HDL (aici contribuind i
statusul inflamator cu hipoalbuminemie, scderea ac-
tivitii LCAT) concomitent cu nivele crescute de lipo-
protein (a) cu LDL n limite normale sau uor sczut
(dar cu subfracie mic, dens, mai aterogenic, predo-
minant).
Nivelul seric Lp(a) este semnificativ influenat de
eGFR, n sensul creterii odat cu reducerea eGFR.
V.Vintil et al
Importance of reducing LDL-Col
Mai multe studii observaionale au documentat o
asociere paradoxal ntre nivelul mic al colesterolului
total i mortalitatea crescut la pacienii dializai26 - o
reversare neateptat a riscului bine stabilit n popula-
ia general ntre nivelele mari de colesterol i morta-
litate.
Mai mult, dac pacienii sufer de malnutriie sau
inflamaie nivele mai mari de colesterolul se asociaz
cu un prognostic mai bun27 - explicaia rezidnd n sc-
derea nivelelor colesterolului prin inflamaia sistemic,
respectiv malnutriie. S-a sugerat o curb n U pri-
vind mortalitatea general relativ la colesterol (crescut
la extreme - la colesterol mare, dar i la colesterol mic
- marker surogat al malnutriiei)28.
Dializa peritoneal/CAPD dezvolt de obicei un
profil lipidic mai aterogen: LDL-Col i apo-B crescute
i hipertrigliceridemie29.
Pentru pacienii hemodializai cu LDL crescut, ale-
gerea statinei este important. Excreia renal variaz
n funcie de statina: atorvastatina (cea mai mare parte
se excret biliar), fluvastatina (majoritatea hepatic i
<5% excretat urinar), simvastatina (aproape complet
hepatic), rosuvastatina (excretat 90% n scaun i 10%
urinar).
Ezetimibe - utilizat tot mai frecvent ca factor de po-
tenare al efectului statinelor nu necesit ajustare de
doze n funcie de GFR. Inhib captarea intestinal a
colesterolului (biliar sau din diet). Este excretat apro-
ximativ 80% n fecale, restul n urin (E-glucuronid).
Nu are efect pe CYP450. Doza de 10 mg inhib ab-
sorbia cu aproximativ 54% la hipercolesterolemici i
58% la vegetarieni, iar dup 3-6 luni de tratament scade
LDL-C cu 15-25% din valoarea iniial30. Mai mult, a
dovedit potenial beneficiu n ameliorarea funciei re-
nale i reducerea proteinuriei n BRC31,32. S-a sugerat c
efecte pleiotrope ale ezetimibe pot contribui n parte la
renoprotecie, adiional scderii LDL-Col.
n loc de concluzie: terapia cu statine este util n
toate stadiile BRC dac asociaz LDL crescut. n sta-
diul final al BRC scderea terapeutic a LDL este util
cu excepia cazurilor de MICS (malnutrition-inflama-
tion). Termenii MICS (malnutrition-inflamation com-
plex syndrome) i MIA (malnutrition, inflamation, athe-
rosclerosis) nu sunt similari ntru totul33. Cauzele ar fi
anorexia, stressul oxidativ, pierderea proteocaloric n
timpul dializei, comorbiditi, toxinele uremice, scde-
rea clearance-ului citokinelor inflamatorii. Stenvinkel P
et al. descriu 2 tipuri de malnutriie protein-caloric la
hemodializai: benign (tip 1) i malign (tip 2). Cauze-
le pentru malnutriia malign o reprezint inflamaia,
iar la cel benign malnutriia n sine. La aceti pacieni
hipocolesterolemia care indic status nutriional defici-
V.Vintil et al
Importance of reducing LDL-Col
tar poate fi acompaniat de un raport aterogenic (LDL/
HDL) nefavorabil. Pacienii cu BRC, n funcie de sta-
diu, dar nu numai, pot prezenta risc cardiovascular
non-reversibil.
Conflict de interese: Articol scris la solicitarea i cu
sprijinul MSD dup anunarea rezultatelor SHARP n
noiembrie 2010. Alexandru Cristian Diaconescu a fost
investigator n Planet II/sponsor Astra Zeneca. Vlad
Damian Vintil a fost investigator n SEAS/sponsor
MSD, Corona/sponsor Astra Zeneca. Ambii autori au
fost sau sunt implicai n conferine promovate de mai
muli productori de medicamente cardiovasculare i
renale.
Bibliografie
1. Marrs JC, Saseen JS. Effects of Lipid-lowering therapy on reduction of
cardiovascular events in patients with end-stage renal disease requi-
ring hemodialysis, Pharmacotherapy 2010; 30(8): 823-829
2. Kasiske B, Cosio FG, Beto J et al. Clinical practice guidelines for ma-
naging dyslipidemias in kidney transplant patients: a report from the
managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease Work Group of
the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative. Am J Transplant 2004; 4(Suppl7): 13-53.
3. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD et al. Outcome and risk factors of
ischemic heart disease in chronic uremia. Kidney Int 1996; 49(5):
1428-34
4. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult
Treatment Panel III). Final report. Circulation 2002; 17: 3143-3421.
5. Marrs JC, Saseen JS. Effects of Lipid-lowering therapy on reduction of
cardiovascular events in patients with end-stage renal disease requi-
ring hemodialysis, Pharmacotherapy 2010; 30(8): 823-829
6. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Group. K/
DOQI clinical practice guidelines for management of dyslipidemia in
patients with kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 41(suppl 3): S1-91.
7. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood
Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the
national cholesterol education program (NCEP) expert panel on
detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in
adults(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 110: 227-39.
8. Navaneethan SD, Nigwekar SU, Perkovic V, Johnson DW et al. HMG-
CoA reductase inhibitors (statins) for dyalisis patients. Cochrane Da-
tabase Syst Rev 2009; (3): CD 04289
9. Ridker PM, MacFadyen J, Cressman M et al. Efficacy of Rosuvastatin
Among men and Women With Moderate Chronic Kidney Disease
and Elevated High-Sensitivity C-Reactive Protein JACC 2010; 55(12):
1266-73
10. Andreucci VE, Fissel RB, Bragg-Gresham JL, et al. Dialysis Outcomes
Practice Patterns Study (DOPPS) data on medication in hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis 2004; 44: 61-7
11. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder Re, et al. Rosuvastatin and
cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J
Med 2009; 360: 1395-407(Erratum in N Engl J Med 2010; 362: 1450)
12. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type
2 diabetes mellitus undergoing hemodyalisis. N Engl J Med 2005; 353:
238-48 (Erratum in N Engl J Med 2005; 353: 1640)
13. Ridker PM, MacFadyen J, Cressman M et al. Efficacy of Rosuvastatin
Among men and Women With Moderate Chronic Kidney Disease
and Elevated High-Sensitivity C-Reactive Protein JACC 2010; 55(12):
1266-73
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
14. Rossebo AB, PedersenTR, Boman K et al. Intensive lipid-lowering
with simvastatine and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 2008;
359: 1343-56
15. Poli A, Corsini A, Reversible and non-reversible cardiovascular risk
in patients treated with lipid-lowerin therapy: Analysis of SEAS and
JUPITER trials.Eur J Intern Med 2010; 21: 372-3
16. Poli A, Corsini A, Reversible and non-reversible cardiovascular risk
in patients treated with lipid-lowerin therapy: Analysis of SEAS and
JUPITER trials.Eur J Intern Med 2010; 21: 372-3
17. Tonelli M, Keech A, Shepherd J et al. Effect of pravastatin in people
with diabetes and chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16:
3748-3754.
18. Shepherd J, Kastelein JP, Bittner VA et al. Treating to New Targets
Steering Committee and Investigators. Intensive lipid lowering with
atorvastatin in patients with coronary artery disease, diabetes, and
chronic kidney disease. Mayo Clin Proc 2008; 83: 870-879.
19. Choncol M, Cook T, Kjekshus J, et al. Simvastatin for secondary pre-
vention of all-cause mortality and major coronary events in patients
with mild chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2007; 49: 373-
382
20. Choncol M, Betteridge PN, Hitman GA et al. Primary prevention of
cardiovascular disease with atorvastatin in the Collaborative Atorvas-
tatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-con-
trolled trial. Lancet 2004;264:685-696.
21. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with
simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-
controlled trial. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet
2002;360:23-33
22. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. for the Cholesterol and Recur-
rent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary
events after myocardial infarction in patients with average cholesterol
levels. New Engl J Med 1996;335:1001-9.
23. Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, van Boven AJ, Janssen WM,
Voors AA, de Zeeuw D, de Jong PE, van Veldhuisen DJ, van Gilst WH.
Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in sub-
jects with microalbuminuria. Circulation 2004 Nov 2;110(18):2809-
16. Epub 2004 Oct 18.Choose Destination
24. HoldaasH, FellstrmB & HolmeI et al. Effects of fluvastatin on car-
diac events in renal transplant recipients. ALERT Study design. J Car-
diovasc Risk 2001; 8: 6371.
25. Baigent C., Landray M. from SHARP Collaborative group. Study of
heart and renal protection (SHARP): Randomized trial assessing the
effects of lipoprotein lowering among patients with chronic kidney
disease. Am Heart J 2010;0:1
26. Kilpatrick RD, McAllister CJ, Kalantar-Zahed K. Comparing morta-
lity-predictibility of serum total cholesterol and low density lipopro-
tein (LDL) cholesterol in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol
2005; 16: 728A
27. Liu Y, Coresh J,Eustace JA et al. Association between cholesterol level
and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutri-
tion. JAMA 2004; 291: 451-459
28. Nishizawa Y, Shoji T, Kawagishi T, Morii H. Atherosclerosis in ure-
mia: possible roles of hyperparathyroidism and intermediate density
lipoprotein accumulation. Kidney Int Suppl 1997; 62: S90-2
29. Kronenberg F, Lingenhel A, Neyer U, et al. Prevalence of dyslipide-
mic risk factors in hemodialysis and CAPD patients. Kidney Int Suppl
2003; 84: S113-6
30. Davis HR, Altmann SW Niemann-Pick C1 Like1 (NPC1L1) an intes-
tinal sterol transporter. Biochim Biophys Acta 2009; 1791(7):679-83.
31. Nakamura T, Sato E, Fujiwara N, et al. Coadministration of ezetimi-
be enhances proteinuria lowering effects of pitavastatin in chronic
kidney disease patients partly via a cholesterol-independent manner.
Pharmacol Res 2010; 61(1): 58-61.
32. Nakamura T, Sato E, Fujiwara N, et al. decreases serum levels of asy-
metric dimethyl-arginine (ADMA) and ameliorates renal injury in
non-diabetic chronic in a cholesterol-independent manner. Pharma-
col Res 2009; 60(6): 525-8
33. Stenvinkel P et al., Are there two types of malnutrition in chronic
renal failure? Evidence for relationship between malnutrition, infla-
mmation and atherosclerosis (MIA syndrome) Nephrol Dial Trans-
plant 2000; 31:845-878

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

REFERAT GENERAL

Afectarea cardiac n cadrul trombocitemiei eseniale review

Mihaela Rugin1, L. Predescu1, V. Molfea1, I. M. Coman1,2, . Bubenek- Turconi1,2
Articol primit la data de 11 august. Articol acceptat la data de 2 septembrie 2011.

Rezumat: Trombocitemie esenial (TE) este o tulburare mieloproliferativ care ridic probleme terapeutice legate de caracte-
risticile bolii. Evoluia TE este grefat de o predispoziie ctre evenimente trombotice i hemoragice i manifestri microvascu-
lare. Evenimentele trombotice afecteaz mai frecvent arterele de dimensiune medie i mare, incluznd arterele cerebrale, coro-
nariene i periferice, dar pot afecta i venele determinnd tromboze venoase recurente ale membrelor inferioare cu complicaii
tromboembolice. Cele mai frecvente complicaii cardiace aprute n cadrul TE sunt reprezentate de sindroamele coronariene
acute datorate fie trombozei coronariene, iar n unele cazuri a fost incriminat i spasmul coronarian.
Posibilele afectri valvulare cardiace ce pot aprea n cadrul TE (ngrori, calcificri, regurgitri valvulare) i posibilitatea
asocierii TE cu hipertensiunea arterial pulmonar neasociat unui trombembolism pulmonar sunt raportate n literatur ns
cu o inciden extrem de rar.
Cuvinte cheie: trombocitemie esenial, sindrom coronarian, tromboz

Abstract: Essential thrombocythemia (ET) is a myeloproliferative disorder that raises questions about the characteristics of
the disease treatment. TE evolution is grafted to a predisposition to bleeding and thrombotic events and microvascular events.
Thrombotic events often affects medium-sized and large arteries including cerebral arteries, coronary and peripheral, but can
also affect the veins causing recurrent venous thrombosis of the legs with thromboembolic complications. The most common
cardiac complications occurred in the TE are the acute coronary syndromes or coronary thrombosis, and in some cases has
been incriminated and coronary spasm. Possible cardiac valvular damage that can occur in TE (thickening, calcification,
valvular regurgitation) and the possibility of associating with pulmonary arterial hypertension who arent associated to a pul-
monary embolism are reported in the literature but with an extremely rare incidence.
Keywords: essential thrombocythemia, coronary sindrome, thrombosis

INTRODUCERE arteriale sau venoase, hemoragii i tulburri microvas-

Trombocitemia esenial (TE) (sinonim cu trombo-
citoza esenial, trombocitoza idiopatic, trombocito-
za primar, trombocitemia hemoragic) este o boal
mieloproliferativ clonal de etiologie necunoscut ce
implic celulele hematopoietice progenitoare multi-
potente1. TE este o boal neobinuit, cu o inciden
de 1-2/100 000 de locuitori i afecteaz preponderent
sexul feminim spre deosebire de celelalte sindroame
mieloproliferative. Dei TE este considerat o afeciune
a pacienilor de vrst medie (50-60 de ani), actual ea
este diagnosticat cu o frecven din ce n ce mai mare
la pacienii tineri2. Din punct de vedere clinic TE se
manifest printr-o supraproducie de plachete i altera-
rea funcional a acestor plachete, cu risc de tromboze
culare3.
CLINICA N TE
Cel mai frecvent, TE este diagnosticat incidental n
urma efecturii de rutin a unei hemograme. Niciun
semn sau simptom nu este specific pentru TE. Anemia
este o asociere neobinuit, dar nu i leucocitoza cu ne-
utrofilie. Numrul mare de plachete circulante poate
determina o fals hiperpotasemie fr modificri elec-
trocardiografice, datorit eliberrii de potasiu de ctre
trombocite n timpul formrii microtrombilor. Timpul
de protrombin i timpul de tromboplastin sunt nor-
male, dar se pot ntlni anomalii ale funciei plachetare
reflectate de creterea timpului de sngerare i testele

1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, Adres de contact:
Bucureti Dr. Mihaela Rugin, Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti
E-mail rugina.mihaela@gmail.com

Mihaela Rugin et al Romanian Journal of Cardiology
Heart disease in essential trombocythemia Vol. 21, No. 3, 2011

Tabelul 1. Criteriile de diagnostic pentru TE elaborate de Organizaia Mondial a Sntii

Criterii pozitive
Numr de trombocite persistent >600*103/L (>450*103/L36)
Biopsia medular evideniaz proliferare preponderent pe linia megacariocitar cu megacariocite mature gigante
Criterii de excludere nicio dovad de
1. Policitemie vera Numr normal de eritrocite sau Hb <18,5 g/dl la brbai, 16,5 g/dl la femei
Depozite de fier n mduva osoas, feritina seric i volumul eritrocitar mediu normale
2. Leucemie mieloid cronic Cromozom Philadelphia i gena BCR/ABL absente
3. Mielofibroz idiopatic Fibre de colagen absente
Fibre de reticulin absente sau minime
4. Sindrom mielodisplazic del(5q), t(3;3)(q21;26), inv(3)(q21q26) absente
Fr displazie granulocitar semnificativ
5. Trombocitoz reactiv la: Inflamaie/infecie
Neoplazie
Splenectomie

de agregabilitate plachetar anormale. Totui, nicio
anomalie funcional a trombocitelor nu este caracte-
ristic TE i niciun test ce evalueaz funcia plachetar
nu poate prezice riscul de sngerare masiv sau trom-
boz1.
TE trebuie difereniat de alte sindroame mielopro-
liferative ce determin trombocitoz i de trombocito-
zele reactive (TR). Diferenierea dintre TE i TR are o
importan clinic major deoarece riscul de tromboze
vasculare este semnificativ mai mic n cazul TR5.
De o importan egal este i diferenierea de sin-
dromele mieloproliferative cronice, ca policitemia vera,
mielofibroza idiopatic i leucemia mieloid cronic,
deoarece acestea difer n ceea ce privete prognosticul
i terapia2. n prezent, nu exist niciun test care s pun
cu certitudine diagnosticul de TE, astfel nct diagnos-
ticul de TE rmne unul de excludere i se bazeaz pe
criteriile de diagnostic elaborate de Organizaia Mon-
dial a Sntii6 (Tabelul 1). Nu exist niciun marker
clonal care s diferenieze TE de formele nonclonale,
reactive de trombocitoz.
Recent, s-a demonstrat c mutaia JAK2 V617F este
detectat la mai mult de 50% dintre pacienii cu trom-
bocitemie esenial18,35. n Medical Research Council
Primary Thrombocythemia-1 Trial s-a demonstrat c
pacienii ce au mutaia JAK2 V617F au un rspuns mai
bun la tratamentul cu hidroxiuree19. Exist comunicri
care susin ca fiind util determinarea mutaiei JAK2 la
pacienii cu complicaii ischemice coronariene neexpli-
cabile i trombocitoz moderat, dar i la cei cu com-
plicaii trombocite arteriale sau venoase aparent fr
cauz35.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Atunci cnd hemograma ne evideniaz prezena unei
trombocitoze importante este necesar de a face diferen-
a ntre TE i diversele trombocitoze reactive aprute
n contextul unei infecii, neoplazii, postsplenectomie,
posthemoragie, postchirurgical, dup corecia unei
anemii megaloblastice prin administrare de vitamina
B121. Pasul ulterior este de a exclude alte sindrome
mieloproliferative prin efectuarea unei puncii - biopsie
osoas (depozite de fier n mduva osoas policitemia
vera, fibre de colagen i reticulin mielofibroza idi-
opatic) i prin examen citogenetic i molecular (evi-
denierea diverselor deleii, translocaii, cromozomului
Philadelphia i genei BCR/ABL) (Tabelul 1).
Criteriile care definesc pacienii cu TE aflai la risc cres-
cut de complicaii tromboembolice sunt:
vrsta >60 de ani
antecedente de tromboz, embolie sau eveniment
ischemic major
numr de trombocite >1000-1500*103/L8,14.
EVOLUIA TE
Evoluia TE este grefat de o predispoziie ctre eveni-
mente trombotice i hemoragice i manifestri micro-
vasculare. Evenimentele trombotice afecteaz mai frec-
vent arterele de dimensiune medie i mare incluznd
arterele cerebrale, coronariene i periferice, dar pot
afecta i venele determinnd tromboze venoase recu-
rente ale membrelor inferioare cu complicaii trom-
boembolice8. Au fost descrise i cazuri de tromboz
de ven port, splenic i sindrom Budd Chiari17. Pla-
chetele normale pot genera ocluzii tranzitorii la nive-
lul microvascularizaiei determinnd accidente vascu-
lare ischemice tranzitorii, migren, tulburri vizuale
sau eritromelalgie2. Complicaiile hemoragice aprute
spontan sau n urma unui traumatism sunt mult mai
puin frecvente dect complicaiile trombotice i sunt
reprezentate de hemoragii digestive, sngerri la nive-
lul mucoaselor, echimoze. Ratele cumulative de apariie

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
a trombozelor i a hemoragiilor variaz ntre 7-17% i
8-14% respectiv4,13. Sngerrile severe amenintoare
de via sunt rare att la diagnostic ct i n evoluia bo- arterial cu >80% (24% vs. 3,6%, P=0,003)34.
lii, fiind limitate la pacienii cu un numr foarte mare
de trombocite3. S-a demonstrat c apariia hemoragii-
lor s-ar datora unui deficit dobndit de factor Von Wil-
lebrand, ce apare n special la pacienii cu un numr de
plachete >1000*103/L8.
Rozman i colab. nu au evideniat nicio diferen
ntre rata supravieuirii la pacienii cu TE fa de cei
din grupul control. Aceste rezultate sunt discrepante
fa de evalurile similare ale supravieuirii pacienilor
cu mielofibroz i policitemia vera unde supravieuirea
din momentul diagnosticului a variat ntre 1,4-9,1 ani,
respectiv 9,1-12,6 ani. Aceast speran de via aproa-
pe normal poate fi pus pe seama riscul sczut al pa-
cieniilor cu TE de a evolua ctre transformare blastic
i astfel ctre leucemie acut8. Totui, riscul de transfor-
mare leucemogen ar putea fi crescut de chimioterapie2.
Astfel, dilema n ceea ce privete atitudinea terapeutic
n TE const n contrabalansarea riscului de tromboz
i sngerare cu riscul de transformare leucemogen.
TRATAMENTUL N TE
Pentru a scdea riscul de complicaii trombotice i he-
moragice se consider necesar restabilirea unui numr
normal de trombocite. Dac iniial se considera sufici-
ent o scdere parial a numrului de trombocite, iar
remisiunea era afirmat la un numr sub 600103/L
trombocite, actual exist multiple dovezi care susin
tratamentul tromboreductor pn la valori normale
ale trombocitelor9. Acest efect benefic al terapiei trom-
boreductoare nu s-a evideniat i n cazul pacienilor
cu risc sczut de complicaii tromboembolice, n speci-
al cei asimptomatici sau tineri9. n general, tratamentul
citoreductor se poate realiza cu: hidroxiuree, interfe-
ron, anagrelid, busulfan. Agentul trombocitoreductor
ideal ar trebui s aib puine reacii adverse i un bun
profil de siguran pe termen lung37.
Hidroxiureea a fost mult timp utilizat ca terapie
tromboreductoare de prim linie, dovedindu-i efi-
ciena. Totui, utilizarea sa a fost pus sub semnul n-
trebrii datorit efectului su lecucemogen pe termen
lung. Acest lucru a dus la introducerea interferonului
n terapia TE. Dei eficient i fr efecte leucemogene
i gonadotoxice, administrarea interferonului este mult
limitat de tolerabilitatea sa foarte sczut (37% din pa-
cieni au ntrerupt tratamentul cu interferon din cauza
reaciilor adverse)10. Totui este o alternativ eficient
la femeile nsrcinate i la pacienii tineri. Hidroxiure-
Mihaela Rugin et al
Heart disease in essential trombocythemia
ea (la o doz de iniiere de 15 mg/kg) n asociere cu
aspirina s-a demonstrat c reduce riscul de tromboz
Anagrelidul, un inhibitor al activitii AMPc-fosfo-
diesterazei III, a fost iniial dezvoltat ca un inhibitor
potent al agregrii plachetare. Ulterior s-a demonstrat
c produce trombocitopenie la doze mai mici dect cele
necesare pentru a scdea agregarea plachetar. Anagre-
lidul i-a dovedit eficiena n multe studii n scderea
riscului de complicaii trombotice i hemoragice la pa-
cienii cu TE i s-a observat c la doze terapeutice nu
produce supresia produciei de leucocite i are efecte
nesemnificative din punct de vedere clinic pe numrul
hematiilor. Nu s-a demonstrat c anagrelidul ar crete
riscul de transformare leucemogen11.
AFECTAREA CARDIAC N TE
A. Sindroamele coronariene acute (SCA)
Cele mai frecvente complicaii cardiace aprute n ca-
drul TE sunt reprezentate de sindroamele coronarie-
ne acute. Cele mai multe dintre acestea sunt datorate
trombozei coronariene, dar n unele cazuri raportate a
fost incriminat i spasmul coronarian.
Tromboza coronarian apare relativ rar n cadrul
TE, fa de alte boli mieloproliferative precum policite-
mia vera12. Tromboza coronarian este mai frecvent la
pacienii tineri cu TE, dar ea poate aprea i la pacienii
de peste 40 de ani12.
n literatur au fost raportate mai puin de 20 de ca-
zuri de infarct miocardic acut asociat cu TE. n 6 din
aceste cazuri nu s-a evideniat nicio stenoz pe arterele
coronare dup terapia standard pentru infarct miocar-
dic acut20-26. Totui, formarea de tromb datorat unei
funcii plachetare anormale poate reprezenta principa-
la cauz a sindromelor coronariene acute asociate cu
TE. Sunt puine date legate de ecografia intravascular
sau examinarea histologic a trombului coronarian n
cazul pacienilor cu sindrom coronarian acut asociat
TE13. Astfel, caracteristicile trombului i cauza ocluziei
nu sunt cunoscute cu exactitate, fiind necesare studii
noi n aceast direcie.
Principalele cauze postulate ale trombozei coronari-
ene aprute n cadrul TE sunt29:
Numrul mare de trombocite care induce o cre-
tere a vscozitii plasmei
Funcie plachetar anormal
- activare anormal a sistemului fibrinolitic
- activitate plachetar procoagulant
- deficit selectiv de lipoxigenaz
- alterarea glicoproteinelor granulare plachetare
Mihaela Rugin et al
Heart disease in essential trombocythemia
Spasm prelungit cu tromboz secundar (care ar
putea fi indus i de tratamentul trombocitoreduc-
tor cu anagrelid)
1. Trombocitoza important i tratamentul trombo-
citoreducator n SCA asociate TE ce necesit angio-
plastie cu stent.
Numrul trombocitelor per se nu s-a asociat cu un risc
crescut pentru tromboz, dar din experiena clinic s-a
observat c incidena evenimentelor trombocite este
mai redus dup tratamentul tromboreductor3,27. To-
tui, s-a observat c la pacienii cu un numr mare de
trombocite aspirina are o eficacitate sczut. Motivele
acestei observaii sunt neclare: fie este un efect legat de
doz, fie este vorba de o rezisten dobndit la aspiri-
n.
Exist studii care au artat c dimensiunea plache-
telor este un factor mult mai important dect numrul
trombocitelor n riscul pentru complicaii trombotice52.
Astfel este util evaluarea frotiului din sngele periferic
pentru a evidenia prezena trombocitelor gigante la
pacienii cu TE.
Fagher i colab. au artat c la pacienii cu infarct
miocardic acut se nregistreaz o scdere iniial a
trombocitelor, urmat de o cretere a acestora. S-a es-
timat c n 25% din pacienii cu infarct miocardic acut
numrul trombocitelor crete cu aproximativ 70% la 3
sptmni de la debutul sindromului coronarian acut53.
Exist multe cazuri publicate care au subliniat impor-
tana terapiei trombocitoreductoare instituit anterior
angioplastiei cu stent cu scopul reducerii numrului de
trombocite la pacienii cu infact miocardic acut pentru
a scdea astfel riscul de tromboz intrastent13,28.
n Journal of Cardiology este publicat cazul unei fe-
mei n vrst de 47 de ani cu trombocitemie esenial
i sindrom coronarian acut. Pentru c pacienta avea
>1000*103/L de trombocite s-a decis instituirea tra-
tamentului tromboreductor avnd n vedere riscul
trombotic crescut n urma angioplastiei coronariene.
S-a asociat dubla antiagregare plachetar cu aspirin
i clopidogrel precum i tratament anticoagulant. La 2
sptmni de la iniierea tratamentului tromboreduc-
tor numrul trombocitelor a sczut la 800*103/L i s-a
decis efectuarea coronarografiei ce a relevat o stenoz
sever cu tromb la nivelul arterei descendente ante-
rioare. S-a implantat un stent metalic n asociere cu
trombaspiraie, cu rezultat foarte bun i cu meninerea
permeabil a stentului la 6 luni. Totui, la evaluarea de
la 6 luni s-a evideniat o tromboz complet a arterei
brahiale care a fost folosit pentru coronarografie13.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Un caz similar al unui brbat de 52 de ani cu TE
i angin pectoral instabil a fost prezentat n Angi-
ology28. nc o dat este subliniat importana terapiei
antiagregante i tromboreductoare instituit nainte
de implantarea unui stent pentru leziunea coronarian,
n special la pacienii cu un numr mare de trombocite
i la care testele hematologice demonstreaz o hipera-
gregabilitate plachetar28.
La polul opus se afl un caz publicat de Turgut i co-
lab. n care este vorba despre un pacient de 34 de ani cu
infarct miocardic acut anterior i un numr de trom-
bocite de 2100*103/L, la care s-a efectuat angioplastie
coronarian primar cu stent i care a dezvoltat rapid
tromboz intrastent ce a necesitat angioplastii repetate
precum i trombocitoferez pentru scderea numru-
lui de trombocite30.
n literatur sunt raportate cazuri de infarct miocar-
dic acut i TE la care s-a practicat angioplastie primar
cu stent3,29, dar i cazuri la care s-a administrat initial
terapie trombocitoreductoare i ulterior s-a practicat
angioplastia cu stent13,28. Totui, este de menionat c n
cazurile la care s-a fcut angioplastie primar cu stent
numrul trombocitelor la momentul prezentrii cu in-
farct miocardic acut a fost <1000*103/L.
n concluzie, terapia trombocitoreductoare njum-
tete incidena retrombozei la pacienii cu TE, mai
ales la cei cu un prim episod de tromboz arterial (de
exemplu, pacienii cu un prim sindrom coronarian
acut).
2. Funcia plachetar alterat i tratamentul antipla-
chetar n SCA asociate TE.
Determinarea anomaliilor de funcie plachetar nu este
o practic curent la pacienii cu TE. Dac la pacienii
asimptomatici acestea nu ar aduce un beneficiu notabil,
ele ar putea juca un rol foarte important la pacienii cu
SCA i TE. Exist foarte puine prezentri de caz care
au atras atenia asupra posibilei utiliti a testelor de
agregare plachetar n evaluarea riscului trombotic sau
hemoragic, precum i n ghidarea terapiei antiplacheta-
re la pacienii cu TE i SCA28,57,64. Recent, a fost publicat
n Revista Romn de Cardiologie cazul unei paciente
de 57 de ani cu angin pectoral instabil survenit n
contextul TE, la care testele de agregare plachetar au
ghidat terapia antiplachetar pentru a menine un echi-
libru ct mai optim ntre riscul de complicaii trombo-
tice i cel de complicaii hemoragice asociat acestei te-
rapii57.
Astfel, la pacienii cu TE i SCA ar fi util evalua-
rea agregrii plachetare la colagen, acid arahidonic,

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
epinefrin i ADP att nainte de instituirea terapiei
antiplachetare ct i dup. nainte de instituirea tera-
piei antiplachetare se poate decela o hiperagregabilitate
plachetar care ar predispune ctre complicaii trom-
bocite, situaie n care terapia antiplachetar este abso-
lut necesar, precum i o hipoagregabilitate plachetar
care ar predispune ctre complicaii hemoragice, situ-
aie n care instituirea terapiei antiplachetare trebuie
atent judecat.
Dup iniierea terapiei antiplachetare, rezultatele
testelor de agregare plachetar ne-ar permite evaluarea
strii de responder sau non responder la principalele
terapii antiplachetare folosite n cadrul sindroamelor
coronariene acute (aspirina, clopidogrel) i astfel am
putea aprecia mai fidel riscul de complicaii tromboti-
ce, dar i hemoragice pe care l are pacientul. De aseme-
nea, n cazul unei situaii de nonresponder la un agent
antiplachetar s-ar putea decide creterea dozei din re-
spectivul agent sau nlocuirea cu un altul, reducnd ris-
cul trombotic.
Terapia antiplachetar are un rol important n trata-
mentul pacienilor cu TE i tromboz coronarian. Mi-
chaels i colab. au utilizat inhibitorul de glicoprotein
IIb/IIIa abciximab la un pacient cu infarct miocardic
acut i TE31. Totui, s-a ridicat ipoteza c terapia anti-
plachetar agresiv la pacienii cu TE ar crete riscul de
hemoragie mai mult dect ar preveni apariia trombo-
zei. Rossi i colab. au artat c dozele mici de aspirin
pot reduce tromboza coronarian fr un risc crescut
de complicaii hemoragice12.
Nu exist un consens n ceea ce privete tratamentul
antiplachetar la pacienii cu TE ce sufer o angioplas-
tie coronarian cu stent. Totui, este indicat ca terapia
antiplachetar dinainte de angioplastia coronarian cu
stent s fie mai agresiv la pacienii care au un numr
mare de trombocite, la care testele de agregare pla-
chetar evideniaz o hiperagregabilitate plachetar i
care au un risc crescut de retromboz28. De asemenea,
cele mai multe cazuri raportate de SCA asociate TE au
considerat util amnarea angioplastiei coronariene
cu stent la pacienii cu un numr de trombocite foarte
mare (>1000*103/L). Nu exist studii sau serii de cazuri
referitoare la decizia de a implanta un stent metalic sau
activ farmacologic.
De Stefano i colab. au demonstrat c tratamentele
antiplachetar sau anticoagulant pe termen lung au fost
independent eficiente n prevenirea recurenelor cu o
reducere a retrombozei cu 58% i 68%, respectiv13,15. n
reviewul efectuat de Landolfi i Di Gennaro s-a artat
c terapia antiplachetar mai agresiv, reprezentat de
Mihaela Rugin et al
Heart disease in essential trombocythemia
combinaia dintre aspirin i clopidogrel la pacienii
cu sindrom coronarian acut n antecedente poate fi
benefic n prevenirea retrombozei16. Totui, tratamen-
tul anticoagulant n asociere cu cel antiplachetar s-a
asociat cu un risc mai mare de sngerri fatale (2,8%
pacieni-an) fa de tratamentul anticoagulant sau an-
tiplachetar (0,9 i 0,8% pacieni-an, respectiv)17. Astfel
se recomand monitorizarea atent a pacienilor cu te-
rapie antitrombotic multipl. Att terapia antiplache-
tar ct i cea anticoagulant au un profil de siguran
satisfctor, incidena hemoragiilor majore nefiind mai
mare dect cea observat la pacienii netratai15.
n ceea ce privete aspirina, administrat pentru
prevenia primar, nu exist studii prospective care s
evalueze eficiena sa antitrombotic la pacienii cu TE,
ci doar studii retrospective. ntr-un articol publicat n
Journal of Thrombosis and Haemostasis se raporteaz
efectele benefice ale unei doze mici de aspirin n nl-
turarea simptomelor neurologice i vizuale la 17 paci-
eni cu TE60. Un studiu retrospectiv publicat n British
Journal of Haematology arat date similare, raportnd o
eficien de 80-90% a aspirinei n prevenirea complica-
iilor trombotice de la nivelul microcirculaiei4,60.
Jensen i colab. au artat ntr-un studiu pe 96 de pa-
cieni c complicaiile trombotice i microvasculare nu
au fost prevenite la 21% din pacienii care au primit as-
pirin i la 45% din pacienii care nu au primit nicioda-
t aspirin. n plus, 11 din cele 14 cazuri de complicaii
trombotice au aprut dup ce aspirina a fost ntrerupt
sau nainte ca aceasta s fie introdus n tratament. Ast-
fel, se poate spune c cele mai multe evenimente trom-
botice au aprut cnd pacienii nu luau aspirin4,61.
Doza de aspirin utilizat n cele mai multe studii a
variat ntre 40 i 500 mg pe zi. Dozele mici de aspirin
s-au dovedit eficiente n nlturarea simptomelor mi-
crovasculare chiar i n cazurile cu numr crescut de
trombocite. Doza optim de aspirin n profilaxia pe
termen lung al tulburrilor microvasculare este necu-
noscut, cu toate c este recomandat o doz de 100 mg
pe zi. Exist totui studii care indic c o doz de 40-50
mg de aspirin pe zi poate fi eficient att n prevenia
cardiovascular primar ct i n cea secundar la pa-
cienii cu TE4,60.
Administrarea pe termen lung a unei doze de 300
mg de aspirin pe zi pentru prevenia cardiovascula-
r primar i secundar crete riscul de sngerare cu
1,8% pe an. Aproximativ 1/2 pn la 1/3 din pacienii
cu TE care au dezvoltat sngerri se aflau n tratament
cu aspirin. Riscul bazal de apariie a unei sngerri la
pacienii cu TE netratai i cu un numr de trombocite
Mihaela Rugin et al
Heart disease in essential trombocythemia
ntre 600*103/L i 1000*103/L este similar cu cel al po-
pulaiei generale (1,6% pe an), dar este crescut cu mai
mult de 7% cnd se administreaz aspirin (risc ratio
3,7-4,5). Acest lucru poate fi din cauza efectului aditiv
al disfunciei plachetare i terapiei antiplachetare. Cele
mai multe evenimente hemoragice au fost raportate
cnd numrul de trombocite depsea 1000*103/L4,60.
Localizrile cele mai frecvente ale sngerrilor au fost
reprezentate de tractul gastrointestinal i sistemul ner-
vos central: ntr-o cohort de 444 pacieni cu TE 34%
din pacienii cu sngerri gastrointestinale primeau
tratament cu aspirin, precum i cei trei pacieni cu he-
moragie cerebrovascular4,62.
n ceea ce privete clopidogrelul nu exist studii care
s evalueze eficiena i sigurana acestuia la pacienii cu
TE4.
n ghidul de tratament n TE al Societii Italiene
de Hematologie se stipuleaz c nu este necesar testa-
rea hemostazei pentru a determina dac s se nceap
sau nu terapia antiplachetar. Candidaii pentru terapie
antiplachetar sunt reprezentai de pacienii cu afecta-
re microvascular, evenimente arteriale trombotice
majore (accident vascular cerebral ischemic, accident
vascular ischemic tranzitor, infarct miocardic acut, an-
gin instabil) sau boal coronarian. La pacienii cu
trombocitoz extrem (>1500*103/L) i cu indicaie de
terapie antiplachetar, trebuie administrat i terapie
trombocitoreductoare pentru a controla rapid num-
rul trombocitelor. Nu exist un consens n ceea ce pri-
vete nceperea terapiei antiplachetare la pacienii >40
de ani cu TE i factori de risc cardiovasculari (fumtori,
cu hipertensiune arterial, diabet zaharat, hipercoles-
terolemie). Agentul antiplachetar recomandat este as-
pirina n doza de 75-100 mg pe zi, iar clopidogrelul, n
doza de 75 mg pe zi, ar trebui rezervat la pacienii care
au contraindicaie la aspirin (intoleran gastric la as-
pirin, alergie, gastrit sau ulcer documentat)4.
Tratamentul antiplachetar a determinat o reducere
a riscului de complicaii trombotice cu 38%. Asocierea
unui agent antiplachetar cu un agent trombocitoredu-
ctor a determinat o cretere a eficienei n prevenirea
retrombozei fa de oricare agent administrat ca mono-
terapie. Similar, combinaia dintre un agent tromboci-
toreductor i un anticoagulant oral a fost mai eficient
dect monoterapia cu oricare dintre cele dou15.
Eficiena tratamentului trombocitoreductor a fost
mai pronunat la pacienii cu sindrom coronarian
acut determinnd o reducere de 70% a riscului de re-
tromboz. n cazul pacienilor cu boal cerebrovascu-
lar sau trombembolism venos n antecedente, terapia
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
trombocitoreductoare a determinat o scdere a riscu-
lui de recuren cu 30% dei nesemnificativ statistic.
3. Managementul pacientului cu SCA survenit n
contextul TE ce necesit bypass aortocoronarian
Date despre managementul pacientului cu SCA surve-
nit n contextul TE ce necesit bypass aortocoronarian
pot fi extrase doar din prezentri de cazuri, neexistnd
studii dup care s se poat elabora un consens.
Ca i n cazul angioplastiei cu stent, riscul de com-
plicaii intra i postoperatorii este mai mare la pacienii
cu trombocitoz important. De aceea, momentul efec-
turii bypass-ului aortocoronarian trebuie decis, dac
nu este o urgen imediat, n funcie de eficiena te-
rapiei trombocitoreductoare instituit preoperator. n
cazurile urgente, atitudinea cea mai indicat const n
efectuarea trombocitoferezei66.
Deciziile dificile la pacienii cu TE ce necesit un
bypass aortocoronarian vin din ncercarea de a men-
ine echilibrul optim ntre riscul de sngerare asociat
cu terapia antiagregant i anticoagulant i riscul de
ocluzionare a grafturilor venoase sau arteriale i de
trombembolism pulmonar. Sunt cazuri raportate care
indic c terapia cu aspirin instituit postoperator,
administrat la o doz ntre 100-300 mg n funcie de
responsivitatea plachetelor, reduce mult riscul de com-
plicaii trombotice65. Acelai lucru se poate afirma i
despre tratamentul anticoagulant cu heparin nefrac-
tionat sau heparin cu greutate molecular mic65-68.
ntr-un studiu retrospectiv, Ruggeri i colab. au eva-
luat evenimentele postoperatorii la pacienii cu polici-
temia vera i TE. Terapia antiplachetar s-a dovedit a
fi alegerea optim la pacienii cu TE pentru profilaxia
complicaiilor tromboembolice postoperator n com-
paratie cu heparina nefracionat sau heparina cu gre-
utate molecular mic. Totui, aceast abordare trebuie
contrabalansat de riscul de sngerare asociat interven-
iei chirurgicale. Astfel, sunt necesare studii prospective
care s defineasc tratamentul antitrombotic optimal la
pacienii cu TE supui unui bypass aortocoronarian69.
4. Tratamentul cu anagrelid i riscul de SCA la paci-
enii cu TE.
Exist diverse prezentri de caz i studii care au ar-
tat c afectarea cardiac coronarian la pacienii cu TE
poate fi indus de angrelid11,37. Acesta poate induce di-
rect spasm coronarian i poate avea alte reacii adverse
cardiovasculare importante ca: insuficiena cardiac
congestiv, aritmii cardiace i sindroame coronariene
acute11. Sindroamele coronariene acute sunt rapor-

Romanian Journal of Cardiology Mihaela Rugin et al

Vol. 21, No. 3, 2011 Heart disease in essential trombocythemia

tate la 1-5% din pacienii tratai cu angrelid25,37,54. De Cu toate c reducerea reaciilor adverse n timp va
asemenea, au fost raportate i cazuri de miocardit, in- crete tolerana la tratament, anagrelidul ar trebui oprit
farct miocardic silenios sau ischemie miocardic dup la pacienii la care apar reacii adverse amenintoare
instituirea tratamentului cu anagrelid la pacienii tineri de via, cum sunt sindroamele coronariene acute. Pro-
cu TE i fr niciun factor de risc cardiovascular54,37. blema cea mai mare se pune la pacienii tineri la care
Dei o corelaie clar ntre administrarea de anagrelid anagrelidul, datorit potenialului su leucemogen mai
i aceste evenimente adverse cardiovasculare nu a fost sczut, reprezint terapia de prim linie. Cunoscnd c
stabilit, studiile demonstreaz c reaciile adverse dis- acetia au o speran de via mai mare trebuiesc puse
par dup ntreruperea tratamentului cu anagrelid54. Un n balan beneficiile pe termen lung ale opririi trata-
exemplu al acestei situaii ar fi cazul publicat de Young- mentului cu anagrelid i riscul cardiovascular potenial
Hyo Lim i colab. n Revista Corean de Hematologie37. pe care l ridic TE necontrolat. De menionat este c
Acetia raporteaz cazul unei paciente n vrst de 30 asocierea la terapia cu anagrelid a unui agent antipla-
de ani cu TE n tratament cu angrelid, fr niciun factor chetar ar fi util deoarece ar putea permite reducerea
de risc cardiovascular, cu un numr de trombocite nor- dozelor de anagrelid, ce ar determina mai puine reacii
mal i care a dezvoltat un infarct miocardic acut fr adverse. La pacienii cu factori de risc cardiovasculari
supradenivelare de segment ST, tratat prin angioplastie este imperios necesar asocierea terapiei antiplachetare
coronarian primar cu stent. la anagrelid37.
Mecanismul de aciune al anagrelidului const n Ghidul italian pentru terapie n TE recomand mo-
inhibarea fosfodiesterazei tip III, lucru ce este respon- nitorizarea atent a funciei cardiace prin electrocardi-
sabil de efectul su inotrop pozitiv i vasodilatator. ogram i ecocardiografie nainte i dup nceperea tra-
Dup cum se tie, spasmul coronarian este reglat de tamentului cu anagrelid. De asemenea, anagrelidul este
ctre endoteliul vascular i sistemul nervos autonom. contraindicat la pacienii cu insuficien cardiac clasa
n unele modele animale, inhibitorii de fosfodiesteraz IV NYHA i se administreaz cu atenie la pacienii cu
au determinat creterea tonusului simpatic. Astfel, ca i ischemie coronarian documentat4.
medicamentele simpatomimetice, anagrelidul are efect Recent, s-a demonstrat c pacienii cu mutaia JAK2
inotrop i cronotrop pozitiv. Diferenele individuale ale V617F dobndit obin o scdere mai mare a numru-
stimulrii simpatice asupra arterelor coronare epicar- lui de trombocite i au o rat cea mai mic de tromboz
dice sunt determinate de distribuia la fiecare individ a arterial cnd sunt tratai cu hidroxiuree i nu cu ana-
receptorilor i adrenergici a cror activare determi- grelid15.
n vasoconstricie, respectiv vasodilataie coronarian. B. Trombembolismul pulmonar
Acest lucru poate explica de ce doar la un numr mic De asemenea, o alt afectare cardiovascular este repre-
de pacieni tratai cu anagrelide este afectat circulaia zentat de trombembolismul pulmonar secundar trom-
coronarian26,60. bozelor venoase profunde aprute la pacienii cu TE.
Cacciola i colab., au artat c anagrelidul poate sc- Nu exist particulariti de tratament anticoagulant sau
dea nivelul de factor plachetar 4 i de factor vascular antiplachetar la pacienii cu trombembolism pulmonar
endotelial de cretere n relaie cu scderea numrului survenit n contexul TE. Trebuie acordat o atenie spo-
de trombocite. Aceti factori de cretere sunt rspunz- rit riscului de recidiv i tratamentului trombocitore-
tori de dezvoltarea de noi colaterale i de intensificarea ductor la pacienii cu un numr mare de trombocite.
regenerrii endoteliului dup o leziune vascular. Ast- Rolul aspirinei n prevenirea trombembolismului
fel, anagrelidul poate s atenueze abilitatea de neoan- venos la pacienii cu TE a fost obiectivul multor studii.
giogenez coronarian i s agraveze astfel ischemia Incidena trombembolismului pulmonar a fost redus
miocardic60. cu 25-30% la pacienii care au primit terapie antipla-
Astfel, rmne de o importan mare ca n practica chetar att pentru prevenia evenimentelor trombo-
curent s se realizeze monitorizarea ndeaproape i ra- tice arteriale ct i pentru prevenirea evenimentelor
portarea prompt a reaciilor adverse legate de trata- trombotice postoperatorii15.
mentul cu anagrelid. Acestea ne pot oferi indicii legate De Stefano afirm n studiul publicat c terapia pe
de mecanismele de apariie a diverselor reacii adverse. termen lung cu antivitamin K este eficient i sigur la
Se consider c majoritatea reaciilor adverse ale ana- pacienii cu TE i trombembolism venos, dar sugereaz
grelidului apar n prima lun de la nceputul terapiei i c i administrarea unui agent antiplachetar nedefinit
c acestea sunt dependente de doz37,55. poate fi o alternativ acceptabil dac s-a administrat

Mihaela Rugin et al
Heart disease in essential trombocythemia
terapia anticoagulant oral pentru perioada de timp
recomandat15.
C. Alte afectri cardiace n cadrul TE
Au existat studii care au atras atenia asupra posibilelor
afectri valvulare cardiace ce pot aprea n cadrul TE
(ngrori, calcificri, regurgitri valvulare). De aseme-
nea s-a investigat i posibilitatea asocierii TE cu hiper-
tensiunea arterial pulmonar neasociat unui trom-
bembolism pulmonar. Avnd n vedere numrul mic
de pacieni inclui n studiu, nu au existat date semnifi-
cativ statistic care s susin aceste asocieri63.
DISCUII
TE este o afeciune relativ rar. Cele mai frecvente afec-
tri cardiace ce apar n contextul TE sunt trombembo-
lismul pulmonar i sindroamele coronariene acute.
Frecvent sindroamele coronariene acute asociate
TE apar la pacienii cu puini factori de risc cardio-
vasculari fr istoric de angin pectoral. Atitudinea
terapeutic n cazul sindroamelor coronariene acute la
pacientii cu TE nu difer mult fa de terapia uzual.
O atenie sporit trebuie ndreptat ctre contrabalan- 9.
sarea riscului de retromboz cu cel de hemoragie sub
terapia antiplachetar i anticoagulant. n cazurile in-
certe decizia terapeutic poate fi ghidat de testele de
agregare plachetar.
Un lucru foarte important n cazul sindroamelor co-
ronariene acute rmne momentul de efectuare a an-
gioplastiei cu stent sau balon n cazul n care aceasta se
indic. n cele mai multe cazuri raportate angioplastia
cu stent s-a efectuat per primam doar dac numrul
trombocitelor era acceptabil (n general, <1000*103/L).
Astfel, este recomandat ca angioplastia s se amne
atunci cnd numrul trombocitelor este foarte mare i
s se iniieze tratament cu un agent trombocitoreduc-
tor.
n ceea ce privete riscul de retromboz intrastent,
precum i care stenturi s fie utilizate (metalice sau
active farmacologic) lucrurile sunt neclare. Cel mai
indicat este s se respecte principiile generale i s se
implanteze un stent doar n cazurile n care acesta este
absolut necesar. Acest lucru ar evita riscul de complica-
ii hemoragice dat de asocierea dintre terapia antipla-
chetar dual (aspirin + clopidogrel) impus de stentul
implantat i disfuncia plachetar a pacienilor cu TE. 18.
Sunt necesare studii prospective pe un numr accep-
tabil de cazuri care s ofere noi direcii n ceea ce pri-
vete managementul terapeutic al sindroamelor coro-
nariene acute aprute n contextul TE.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Bibliografie
1. Harrisons Principles of Internal Medicine, Polycythemia Vera and
Other Myeloproliferative Diseases, ed. 17, McGraw-Hill, 2008
2. Tiziano Barbui*, Guido Finazzi, Management of essential throm-
bocythemia, Critical Reviews in Oncology:Hematology 29 (1999)
257266
3. John F. Miller a, Giuseppe G.L., Biondi-Zoccai b, Antonio Abbate,
Essential thrombocythemia presenting as unstable angina pectoris:
What should the cardiologist know?, International Journal of Cardio-
logy 114 (2007)
4. Tiziano Barbui, Giovanni Barosi, Alberto Grossi, Luigi Gugliotta,
Lucio N. Liberato, Monia Marchetti M. Gabriella Mazzucconi, Fran-
cesco Rodeghiero, Sante Tura, Practice guidelines for the therapy of
essential thrombocythemia. A statement from the Italian Society of
Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology and
the Italian Group for Bone Marrow Transplantation, haematologica,
2004;89:215-232
5. Pearson TC. Primary Thrombocythaemia: diagnosis and manage-
ment. Br J Haematol 1991;78:1458.
6. Spivak JL, Silver RT, The revised World Health Organization dia-
gnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis,
and primary myelofibrosis: an alternative proposal. Blood. 2008 Jul
15;112(2):231-9
7. De Stefano V, Teofili L, Leone G, et al., Spontaneous erythroid colony
formation as the clue to an underlying myeloproliferative disorder in
patients with Budd-Chiari syndrome or portal vein thrombosis. Se-
min Thromb Haemostas 1997;23(5):4118.
8. J. Briere, F. Guilmin, Management of patients with essential throm-
bocythemia: current concepts and perspectives, Pathol Biol 2001 ; 49
: 178-83
Barbui T, Finazzi G, Dupuy E, Kiladjian JJ, Briere J., Treatment stra-
tegies in essential thrombocythemia. A critical appraisal of various
experiences in different centres. Leukemia and Lymphoma 1996;
22(Suppl 1): 149-60.
10. Griesshammer M, Bergmann L, Hafner M, Heimpel H, Seifried E,
Bangerter M, Hehlmann R, Lengfelder E. Treatment and clinical co-
urse of essential thrombocythaemia (ET): preliminary results of a
prospective multicenter trial. Blood 1998; 92(Suppl 1)
11. Tefferi A, Silverstein MN, Petitt RM, Mesa RA, Solberg LA. Ana-
grelide a new platelet-lowering agent in essential thrombocythemia:
mechanism of action, efficacy, toxicity, current indications. Seminar
in Thrombosis and Hemostasis 1997; 23: 379-84
12. Rossi C, Randi ML, Zerbinati P, Rinaldi V, Girolami A. Acute coro-
nary disease in essential thrombocythemia and polycythemia vera. J
Intern Med 1998; 244:4953.
13. Naoko Kumagai et al., Acute coronary syndrome associated with es-
sential thrombocythemia, Journal of Cardiology (2009) 54, 485489
14. Tefferi A, Fonseca R, Pereira DL, Hoagland HC. A long-term re-
trospective study of young women with essential thrombocythemia.
Mayo Clin Proc 2001; 76:228.
15. De Stefano V, Za T, Rossi E, Vannucchi AM, Ruggeri M, Elli E, Mico
C, Tieghi A, Cacciola RR, Santoro C, Gerli G, Vianelli N, Guglielmelli
P, Pieri L, Scognamiglio F, et al. Recurrent thrombosis in patients with
polycythemia vera and essential thrombocythemia: incidence, risk
factors, and effect of treatments. Haematologica 2008; 93:37280.
16. Landolfi R, Di Gennaro L. Prevention of thrombosis in polycythemia
vera and essential thrombocythemia. Haematologica 2008; 93:331
5.
17. Cortelazzo S, Marchetti M, Orlando E, Falanga A, Barbui T, Bu-
chanan MR. Aspirin increases the bleeding side effects in essential
thrombocythemia independent of the cyclooxygenase pathway: role
of the lipoxygenase pathway. Am J Hematol 1998; 57:27782.
James C, Ugo V, Le Couedic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C,
Garcon L, Raslova H, Berger R, Bennaceur- Griscelli A, Villeval JL,
Constantinescu SN, Casadevall N, Vainchenker W. A unique clonal
JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythae-
mia vera. Nature 2005; 434:11448.
19. Campbell PJ, Scott LM, Buck G, Wheatley K, East CL, Marsden JT,
Duffy A, Boyd EM, Bench AJ, Scott MA, Vassiliou GS, Milligan DW,

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Smith SR, Erber WN, Bareford D, et al. Definition of subtypes of es-
sential thrombocythaemia and relation to polycythaemia vera based
on JAK2 V617F mutation status: a prospective study. Lancet 2005;
366:194553.
20. Okayasu N, Murata M, Ueda A, Su KM, Sada T, Ito T, Hasegawa Y,
Matsumoto S, Ito Y. Primary thrombocythemiaand myocardial in-
farction in a 26-year-old woman with normal coronary arteriogram.
Jpn Heart J 1981; 22:43945.
21. Saffitz JE, Phillips ER, Temesy-Armos PN, Roberts WC. Thrombo-
cytosis and fatal coronary heart disease. Am J Cardiol 1983; 52:651
2.
22. Douste-Blazy P, Taudou MJ, Delay M, Pris J, Sie P, Ribaut L, Galinier
F, Bernadet P. Essential thrombocythaemia and recurrent myocardial
infarction. Lancet 1984; 2:992.
23. Kaya H, Gundogdu M, Tekin SB, Akarsu E, Bozkurt E. Essential
thrombocythemia and recurrent myocardial infarction. Clin Lab
Haematol 2000; 22:1612.
24. Tekin M, Gokaslan S, Diker E, Aydogdu S. Development of acute
coronary syndrome in three patients with essential thrombocythemia
or polycythemia vera. Turk Kardiyol Dern Ars 2008; 36:358.
25. Bildirici U, Celikyurt U, Ural E., Essential thrombocythemia: a case of
acute ST-segment elevation myocardial infarction in a young female.
Clin Cardiol. 2009 Feb;32(2):104-5
26. Doesch C, Krmer B, Geisler T, May AE, Kroeber SM, Kandolf R,
Gawaz M. Challenges in the treatment of patients with essential
thrombocythemia and acute coronary syndrome. J Thromb Throm-
bolysis. 2008 Apr; 25(2):193-7. Epub 2007 Aug 14.
27. Daya SK, Gowda RM, Landis WA, Khan IA. Essential thrombocythe-
mia-related acute ST-segment elevation myocardial infarction. A case
report and literature review. Angiology. 2004 May-Jun; 55(3):319-23.
28. Fujimura M, Akaike M, Kato M, Takamori N, Abe M, Nishiuchi
T, Azuma H, Matsumoto T. Aggressive antiplatelet therapy before
coronary stent implantation in acute coronary syndrome with es-
sential thrombocythemia--a case report. Angiology. 2003 Jul-Aug;
54(4):485-90.
29. Terada H, Satoh H, Uehara A. Multivessel coronary thrombosis, acu-
te myocardial infarction, and no reflow in a patient with essential
thrombocythaemia. Heart. 2000 Jun; 83(6):E10.
30. Turgut T, Harjai KJ, Edupuganti R, Cole J, Jenkins JS, Ramee SR,
Collins TJ. Acute coronary occlusion and in-stent thrombosis in a pa-
tient with essential thrombocythemia. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998
Dec :45(4):428-33.
31. Michaels AD, Whisenant B, MacGregor JS. Multivessel coronary
thrombosis treated with abciximab (ReoPro) in a patient with essen-
tial thrombocythemia. Clin Cardiol. 1998 Feb; 21(2):134-8.
32. Momiyama T, Hiranaka T, Nomura F, Tominaga H, Nishioka T. Co-
ronary artery bypass grafting for left main trunk coronary artery le-
sion associated with essential thrombocythemia. Clin Cardiol 1993;
16:691-3.
33. Sahin O, Sahin M, Turhan H. Essential thrombocytosis manifested as
myocardial infarction and congestive heart failure: two case reports.
Acta Cardiol 2005; 60:651-2.
34. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al. Hydroxyurea for patients
with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N
Engl J Med 1995; 332:11326.
35. Kusum Lata, M.D., JAK2 Mutations and Coronary Ischemia, N Engl J
Med 2010; 363:396-397
36. Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. Experience of the Polycythe-
mia Vera Study Group with essential thrombocythemia: a final report
on diagnostic criteria, survival and leukemic transition by treatment.
Semin Hematol 1997; 34:29-39.
37. Lim YH, Lee YY, Kim JH, Shin J, Lee JU, Kim KS, Kim SK, Kim JH,
Lim HK. Development of acute myocardial infarction in a young fe-
male patient with essential thrombocythemia treated with anagrelide:
a case report. Korean J Hematol. 2010 Jun; 45(2):136-8.
38. Mllertz KM, Vestergaard H, Hansen HS. Myocardial infarction in 22
year-old male with essential thrombocythaemia, Ugeskr Laeger. 2011
Feb 21;173(8):585-6
39. Zhang Z, Wan X, Liu Y, Lin X, Ni Z, Yang X, Zhang L. Non-ST-seg-
ment Elevation Myocardial Infarction in a Patient With Essential
Mihaela Rugin et al
Heart disease in essential trombocythemia
Thrombocythemia Treated With Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor: A
Case Report. Clin Appl Thromb Hemost. 2010 Aug 19
40. Arampatzis S, Stefanidis I, Lakiopoulos V, Raio L, Surbek D, Mohaupt
MG. Postpartal recurrent non-ST elevation myocardial infarction in
essential thrombocythaemia: case report and review of the literature.
Thromb J. 2010 Jun 17; 8:12.
41. Camacho FJ, Hernndez N, Daz E, Vzquez R. Essential thrombo-
cythemia and acute myocardial infarction. Rev Esp Cardiol. 2009
May; 62(5):583-5.
42. Alioglu E, Tuzun N, Sahin F, Kosova B, Saygi S, Tengiz I, Turk U,
Ozsan N, Ercan E. Non ST-segment elevation myocardial infarction
in patient with essential thrombocythemia. Thromb J. 2009 Feb 20;
7:1.
43. Kelly SV, Burke RF, Lee KS, Torloni AS, Lee RW, Northfelt D, Fonseca
R. Acute myocardial infarction: an unusual presentation of essential
thrombocytosis in a 17-year-old man. Clin Adv Hematol Oncol. 2008
Feb; 6(2):133-6.
44. Watanabe T, Fujinaga H, Ikeda Y, Higashi T, Murakami M, Kawaha-
ra K, Hayashi I, Niki T, Shigekiyo T, Wakatsuki T. Acute myocardi-
al infarction in a patient with essential thrombocythemia who un-
derwent successful stenting--a case report. Angiology. 2005 Nov-Dec;
56(6):771-4.
45. Homenda W, Kochanowska-Demczyna A, Pejska M. A case report of
idiopathic thrombocytosis in 27-year-old man treated for myocardial
infarction. Wiad Lek. 2005; 58(5-6):342-4.
46. Mizuta E, Takeda S, Sasaki N, Miake J, Hamada T, Shimoyama M, Ta-
jima F, Igawa O, Shigemasa C, Hisatome I. Acute myocardial infarcti-
on in a patient with essential thrombocythemia: successful treatment
with percutaneous transluminal coronary recanalization. Circ J. 2005
Aug; 69(8):1000-2.
47. Gl C, Krm T, Demir M, Ozbay G, Vural O, Iqbal O, Fareed J. Acu-
te myocardial infarction in a patient with essential thrombocythemia
treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor. Clin Appl Thromb He-
most. 2004 Jan;10(1):77-9.
48. Ghotekar LH, Dutta TK, Kumarasamy V. Essential thrombocythe-
mia--a cause of myocardial infarction in a young male. J Assoc Physi-
cians India. 2001 Apr; 49:473-4.
49. Esteves Filho A, Costa Fde A, Lima AA, Kajita LJ, Martinez Filho EE.
Essential thrombocythemia and acute myocardial infarction treated
with rescue coronary angioplasty. Arq Bras Cardiol. 1999 Jul;73(1):97-
102
50. Joseph T, Hiltgen M, Gaulier A, Saudemont JP. Myocardial infarc-
tion caused by thrombosis of the left coronary artery in a patient
with thrombocythemia. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1996 Dec;
45(10):581-4.
51. Louwerenburg JW, Suttorp MJ, Herie Kingma J. Aspirin withdrawal
in a patient with essential thrombocythemia: possible cause of myo-
cardial infarction. Am J Med. 1987 Dec; 83(6):1175.
52. Martin JF, Trowbridge EA, Salmon GL, et al. The biological signifi-
cance of platelet volume: its relationship to bleeding time, platelet
thromboxane B2 production and megakaryocyte nuclear DNA con-
centration. Thromb Res 1983;32: 44360.
53. Fagher B, Sjogren A, Sjogren U. Platelet counts in myocardial infarc-
tion, angina pectoris and peripheral artery disease. Acta Med Scand
1985; 217:216.
54. Lin GM, Chao TY, Wang WB. Acute coronary syndromes and Ana-
grelide. Int J Cardiol 2007; 117:e17-9.
55. Mazzucconi MG, Redi R, Bernasconi S, et al. A long-term study of yo-
ung patients with essential thrombocythemia treated with anagrelide.
Haematologica 2004; 89:1306-13.
56. Steurer M, Gastl G, Jedrzejczak WW, et al. Anagrelide for thrombo-
cytosis in myeloproliferative disorders: a prospective study to assess
efficacy and adverse event profile. Cancer 2004; 101:2239-46.
56. Mihaela Rugin, L. Predescu, M. Postu, V. Molfea, I.M.Coman, Afec-
tarea coronarian n trombocitemia esenial - ce trebuie s tie car-
diologul - Prezentare de caz, Revista Romn de Cardiologie, Nr. 2,
2011, 148-152.
57. Cacciola RR, Francesco ED, Giustolisi R, et al. Effects of anagrelide on
platelet factor 4 and vascular endothelial growth factor levels in pati-
ents with essential thrombocythemia. Br J Haematol 2004; 126:8856.
Mihaela Rugin et al
Heart disease in essential trombocythemia
58. Koudstaal PJ, Koudstaal A. Neurologic and visual symptoms in ET:
efficacy of low dose aspirin. Sem Thromb Hemost 1997; 23:365-70.
59. Van Genderen PJJ, Mukder PGH, Waleboer M, van de Moesdijk D,
Michies JJ. Prevention and treatment of thrombotic complications in
essential thrombocythemia: efficacy and safety of aspirin. Br J Hae-
matol 1997; 97:179-84.
60. Jensen MK, de Nully Brown P, Nielsen OJ, Hasselbalch HC. Incidence,
clinical features and outcome of essential thrombocythaemia in a well
defined geographical area. Eur J Haematol 2000; 65:132-9.
61. Griesshammer M, Bangerter M, van Vliet HH, Michiels JJ. Aspirin in
essential thrombocythemia: status quo and quo vadis. Semin Thromb
Hemost 1997;23:371-7
62. Kadikoylu G, Onbasili A, Tekten T, Barutca S, Bolaman Z, Functional
and morphological cardiac changes in myeloproliferative disorders
(clinical study), Int J Cardiol. 2004 Nov; 97(2):213-20.
63. Koh KK, Cho SK, Kim SS, Oh BH, Lee YW, Coronary vasospasm,
multiple coronary thrombosis, unstable angina and essential throm-
bocytosis, Int J Cardiol. 1993 Sep; 41(2):168-70.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
64. Schlzel BE, Endeman H, Dewilde W, Yilmaz A, de Weerdt O, Ten
Berg JM, Cardiac surgery in a patient with essential thrombocythe-
mia: a case report, Neth Heart J. 2010 Aug;18(7-8):378-80.
65. Nurkalem Z, Uslu N, Gorgulu S, Eren M, Left main coronary throm-
bosis with essential thrombocythemia, J Thromb Thrombolysis. 2006
Dec; 22(3):165-7.
66. Ohto T, Shihara H, Miyauchi Y, Nakajima N, A case of coronary ar-
tery bypass surgery using left internal thoracic artery and right gas-
troepiploic artery for a patient with essential thrombocythemia, Jpn J
Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Aug;46(8):767-71.
67. Kohno K, Takeuchi Y, Gomi A, Nakatani H, Yamanaka J, A case re-
port of aorto-coronary artery bypass surgery in patient with essen-
tial thrombocythemia, Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1997
Jan;45(1):55-8.
68. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, Castaman G, Scognamiglio F,
Finazzi G et all, Postsurgery outcomes in patients with polycythemia
vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey, Blood.
2008 Jan 15; 111(2):666-71.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

PREZENTRI DE CAZURI

Ocluzii coronariene cronice proximale la un pacient diabetic

oligosimptomatic-rezolvare terapeutic medical i chirurgical
Mihaela Rugin1, V. Molfea1, D. Deleanu1, V. A. Iliescu1,2, . Bubenek-Turconi1,2, D. Gherasim1, L. Predescu1,
L. Dorobanu1,2, O. tiru1, Diana Foi3, I. M. Coman1,2
Articol primit la data de 15 august 2011. Articol acceptat la data de 31 august 2011.

Rezumat: Boala coronarian asociat cu diabet zaharat tip 2, cu evoluie ndelungat, marcat de episoade repetate de sin-
drom coronarian acut este n marea majoritate a cazurilor simptomatic prin angin sau/i prin fenomene de insuficien
cardiac. Prezentm cazul unui pacient de 72 ani, cu un infarct miocardic (IM) anteroseptal n urm cu 20 ani, fr tratament
de reperfuzie, cu decelarea unui diabet zaharat tip 2 la acel moment, cu un alt IM inferior probabil (sechel ECG+fr simp-
tomatologie tipic n antecedente) care la acest moment are simptomatologie minim (perioad asimptomatic timp de 19
ani, ulterior 4-5 episoade de durere retrosternal de efort, n context de frig, n ultimul an). Testul ECG de efort efectuat a fost
intens pozitiv iar coronarografia a decelat ocluzie de arter circumflex de la origine, ocluzie de arter descendent anterioar
de la origine, ocluzie coronar dreapt n segmentul 1 i un ram intermediar foarte important cu stenoz 60% la origine. Pa-
cientul a fost supus interveniei de by-pass aorto-coronarian cu evoluie ulterioar favorabil. Cazul este particular, o cutare
PubMed evideniind doar 2 alte cazuri raportate de ocluzie a tuturor celor 3 mari artere coronare n segmentele proximale.
Cuvinte cheie: ocluzie coronar, infarct miocardic, diabet zaharat

Abstract: Coronary heart disease, asociated with type 2 diabetes mellitus, that has evolved for a long period of time, marked
by multiple episodes of acute coronary sindrome is in the vast majority of cases symptomatic, the pacient presenting either
angina or/and signs of heart failure. We present the case of a 72 years old pacient with a previous anteroseptal miocardial
infarction (MI)-20 years ago, without reperfusion treatment, with the concomitant diagnosis of type 2 diabetes mellitus, with
a probable inferior MI (ECG signs- without any tipical anamnestic simptomatology) who presents minimal simptoms at this
moment (has had a 19 year asimptomatic period folowed by 4-5 episodes of effort angina while exposed to low temperatures in
the last year). Despite this the effort ECG test was positive and the coronary angiography showed ocluded circumflex artery at
the ostium, ocluded left anterior descendent artery at the ostium, oclusion of the right coronary artery in the first segment and
a 60% stenosis of an important intermediary branch. The pacient underwent coronary aortic by-pass graft surgery with a good
post procedural evolution. The case is particular, our search of PubMed reporting only 2 other cases of complete oclussion of
all three major coronary arteries in the proximal segment.
Keywords: complete oclussion of major coronary arteries, miocardial infarction, diabetes mellitus

P rezentm cazul unui pacient de 72 de ani, hiperten-

siv cu valori maxime de 210/100 mmHg, dislipide-
mic, cu diabet zaharat tip 2 cunoscut din 1991, cu un
infarct miocardic anteroseptal n 1991, fr tratament
de reperfuzie, cu simptomatologie tipic la acel mo-
ment, cu un infarct miocardic inferior probabil (mo-
dificri ECG sugestive), fr a se decela un alt episod
dureros caracteristic unui IMA. Timp de 19 ani de la
primul infarct pacientul a fost complet asimptomatic.
La momentul actual pacientul se interneaz pentru
evaluare, singurele sale acuze subiective sunt reprezen-
tate de episoade rare (4-5 n ultimul an) de durere re-
trosternal, la efort, n context de temperaturi sczute,
episoade cu durata scurt, sub 5 minute fiecare, care
se remit spontan. Menionm c pacientul are o via
activ, primete un tratament cu aspirin, beta-blocant,
statin, sartan, blocant de canale de calciu dihidropiri-
dinic, diuretic de tip indapamid, cu controlul parial al
valorilor tensionale, diabetul zaharat fiind relativ bine
controlat sub antiadiabetice orale.
La examenul obiectiv notm o stare general bun,
IMC=27 Kg/m2, TA 155/80 mmHg, AV de 70/minut,
ritmic, un suflu sistolic gradul I/VI n focarul mitralei,
fr elemente patologice la auscultaia pulmonar, fr
semne congestive, artere periferice cu pulsaii normale,
fr a se decela sufluri vasculare.

1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, Adres de contact:
Bucureti Dr. Mihaela Rugin, Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti
3
Centrul de Diagnostic i Tratament Euromedic Fundeni, Bucureti E-mail rugina.mihaela@gmail.com

Mihaela Rugin et al
Chronic proximal coronary occlusion
Electrocardiograma la internare relev ritm sinu-
sal, un ax QRS la -60 grade, BRD major, unde Q n DIII,
aVF, und Q n V1 i V2, cu modificri de repolarizare
secundare BRD major.
Biologic se remarc o glicemie de 170 mg/dl, o uree
de 57 mg/dl, o creatinin de 0,96 mg/dl (clearance cre-
atinin calculat =78,7 ml/min) o valoare uor sczut
a hemoglobinei - 13,3 g/dl, eritrocitele fiind normocro-
me, normocitare i un fibrinogen crescut - 589 mg/dl.
Radiografia cord-pulmon n incidena postero-an-
terioar evideniaz cord de aspect radiologic normal;
aspect pleuro-pulmonar normal.
Ecocardiografia a evideniat un VS de 58 mm n
diastol, 45 mm n sistol, cu un AS de 42,3 mm, o
fracie de ejecie de 40%, cu akinezie apex, hipokinezie
anterolateral, o regurgitare mitral gradul 0-I, scleroza
valvelor aortice, aorta ascendent cu perei calcificai,
calcificare de inel aortic, disfuncie diastolic de VS tip
relaxare ntrziat (E=28 cm/s, A= 70 cm/s).
Ecografia Doppler arterial la nivelul membrelor
pelvine a evideniat bilateral arter femural comun,
arter femural superficial, arter poplitee cu pl-
ci calcificate etajate gradul II, fr a se decela stenoze
semnificative.
Ecografia Doppler de artere carotide a evideniat
artera carotid intern dreapt cu plac calcificat gra-
dul II la origine, bulb carotidian drept cu perei calcifi-
cai i carotid intern stng cu plac calcificat gradul
II pe versantul anterior.
Figura 1. Test de efort ECG treapta 2-alternant complex QRS (BRS alternativ cu BRD).
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Lund n considerare antecedentele pacientului (in-
farct miocardic anteroseptal n urm cu 20 ani i un po-
sibil infarct miocardic inferior asimptomatic - sechel
ECG), dei simptomatologia pacientului era redus, s-a
decis efectuarea unui test de efort ECG.
S-a efectuat testul de efort ECG la covor rulant, pro-
tocol BRUCE, timp de 8 minute, 6,5 METS, pn la
136/min (91% din frecvena int) cu TA max pe par-
cursul testului de 180/70 mmHg - n repaus BRD major
cu supradenivelare de ST n aVR de 0,4 mm - la efort
supradenivelarea de ST din aVR crete cu 0,8 mm, sub-
denivelare orizontal de ST de 1,5 mm n DII, DIII, aVF,
V4 i de 3,4-3,5 mm n V5-V6. De asemenea, se observ
alternan de complex QRS n efort, BRS intermitent cu
evidenierea necrozei anterioare ntre 120 i 130/minut.
Urmtorul pas a fost examenul coronarografic care
a evideniat: Trunchi de coronar stng cu placi de
aterom, fr stenoze semnificative, ocluzie arter cir-
cumflex (Cx) de la origine, cu rencrcarea unei artere
marginale, vas graftabil; ocluzie de arter descendent
anterioar (ADA) de la origine cu rencrcarea seg-
mentului 3, vas graftabil; ram intermediar foarte im-
portant cu stenoz 60% la origine. Prin circulaie cola-
teral se ncarc coronara dreapt (CD) n segmentul 3;
ocluzie coronar dreapt n segmentul 1 cu rencrcare
segment 3, vas graftabil;
n concluzie s-a formulat urmtorul diagnostic:
Angor de efort crize rare
Test de efort ECG pozitiv

Romanian Journal of Cardiology Mihaela Rugin et al

Vol. 21, No. 3, 2011 Chronic proximal coronary occlusion

Figura 2. Test de efort ECG- treapta 5 subdenivelare de ST de 1,5 mm n DII, DIII, aVF, V4 i de 3,4-3,5 mm n V5-V6, supradenivelare aVR.

Infarct miocardic anteroseptal vechi (1991) Disfuncie sistolic uoar de VS, asimptomatic
Infarct miocardic inferior sechel ECG confir- Diabet zaharat tip II n tratament cu antidiabetice
mat coronarografic orale
Leziuni tricoronariene ocluzie ADA de la ori- Dislipidemie controlat terapeutic
gine, ocluzie Cx de la origine, ram intermediar Boala renal cronic stadiul II
foarte important cu stenoz 60% la origine, oclu-
zie CDr segment I S-a optimizat terapia antihipertensiv prin creterea
dozelor de sartan i blocant de canale de calciu dihi-
dropiridinic. Pacientul a fost ndrumat spre chirurgie

Figura 3. Examen coronarografic incidena OAD 25 CAU 25- ocluzie arter

circumflex de la origine, cu rencrcarea unei artere marginale, vas graft-
abil; ocluzie de arter descendent anterioar de la origine cu rencrcarea
segmentului 3, vas graftabil; ram intermediar foarte important cu stenoz Figura 4. Examen coronarografic incidena CAU 25 CU OAS 55 se observ
60% la origine. aceleai leziuni ca n figura precedent.

Mihaela Rugin et al
Chronic proximal coronary occlusion
Figura 5. Examen coronarografic incidena OAS 30 CRA 30- ocluzie coro-
nar dreapt n segmentul 1 cu rencrcare segment 3, vas graftabil.
cardiovascular pentru intervenie de revascularizare
coronarian prin by-pass aorto-coronarian.
Pacientul a efectuat n ambulator CT toracic i ab-
dominal pentru excluderea unei posibile neoplazii care
ar fi explicat sindromul inflamator i ar fi influenat
decizia de efectuare a by-pass-ului aorto-coronarian.
Examinarea CT a fost n limite normale, iar pacientul a
urmat calea chirurgiei cardiace.
Prin Euroscore s-a calculat un risc asociat interven-
iei chirurgicale de 3,11%.
S-a practicat cvintuplu by-pass aorto-coronarian
(artera mamar intern stng secvenial pe diagona-
la I i descendenta anterioar n segmentul II, artera
mamar dreapt pe ramul intermediar i vene safene
inversate pe interventricular posterioar i marginala
I. Evoluia postoperatorie a fost favorabil, la 3 spt-
mni de la intervenie pacientul fiind asimptomatic, iar
ecocardiografia artnd creterea fraciei de ejecie la
45% i o ameliorare a contraciei peretelui lateral.
DISCUII
Ocluziile coronariene cronice sunt caracterizate prin-
tr-o ncrcare aterosclerotic mare n interiorul lume-
nului coronarian care determin ocluzie complet (sau
aproape complet) a vasului.
Avem de-a face n situaia de fa cu un pacient cu
factori de risc semnificativi de boal cardiovascular,
de sex masculin, n vrst de 72 ani, cu diabet zaha-
rat de peste 20 ani (descoperit la momentul primului
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Figura 6. Examen CT torace, pelvis i abdomen - n limite normale.
eveniment coronarian infarct miocardic anterolate-
ral simptomatic), hipertensiv, a crui simptomatologie
n aceast perioad a fost redus (4-5 crize anginoase
de efort la frig n ultimul an, dup 19 ani fr orice
simptomatologie), dei ECG evideniaz o alt sechel
de IM inferior. Pacientul nu are insuficien cardiac
manifest n ciuda celor dou evenimente menionate.
Merit remarcat faptul c valorile tensiunii arteriale i
cele ale glicemie nu au fost controlate intensiv n aceti
ani.
Este bine cunoscut c pacienii cu DZ, mai ales cei
cu evoluie ndelungat a acestuia au un prag crescut al
sensibilitii dureroase ns n acest caz este de remar-
cat faptul c i n cursul testului de efort (aproape ma-
ximal - 91% din frecvena int), n ciuda modificrilor
importante detaliate anterior pacientul a fost complet
asimptomatic. Este important de menionat c avem
de-a face cu un pacient activ din punct de vedere fizic,
cu toleran foarte bun la efort, explicndu-se astfel i
circulaia colateral important evideniat la exame-
nul coronarografic. Astfel n ciuda leziunilor coronari-
ene marcate se poate explica simptomatologia redus a
pacientului.
Alegerea celei mai bune proceduri de revasculari-
zare n cazul pacienilor cu ocluzii coronariene nu este

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Figura 7. Algoritm sugerat pentru managementul ocluziilor coronariene acute; S-a subliniat algoritmul n cazul de fa.
ntotdeauna simpl. n cazul pacienilor cu ocluzii co-
ronariene i afectare de trunchi de coronar stng sau
afectare multivascular (cum este i cazul nostru) se
utilizeaz frecvent by-passul aorto-coronarian, lund
n considerare dificultile tehnice ale PCI n aceste
circumstane i probabilitatea mai mic de obinere a
revascularizrii complete cu aceast tehnic. Detaliem
mai jos un algoritm de management al pacienilor cu
ocluzii coronariene cronice1.
Avnd n vedere afectarea coronarian extins la
acest pacient i cantitatea foarte mare de miocard la
risc, nu se putea alege alt soluie dect by-pass-ul aor-
to-coronarian.
Menionm c o cutare n baza de date PubMed a
evideniat doar 2 alte cazuri de ocluzie a tuturor celor 3
mari artere coronare n segmentele proximale2,3. Exis-
t un alt caz similar raportat4 dar aici dou din ocluzii
sunt la nivel de stenturi coronariene.
Un studiu al tuturor cazurilor investigate angiografic
ntre 1975 i 1992 la spitalul Universitii din Showa,
Japonia a evideniat doar 4 cazuri de ocluzie a tuturor
celor 3 artere coronare majore, niciunul cu toate oclu-
ziile n segmentul proximal5.
Mihaela Rugin et al
Chronic proximal coronary occlusion
Un alt studiu pe 5400 de angiografii realizat ntr-un
spital din Taiwan a relevat 5 cazuri de ocluzii ale tutu-
ror celor 3 vase, niciunul cu toate ocluziile proximal.
Studiul menioneaz c unul din pacieni care avea o
ocluzie proximal a prezentat moarte subit6.
Bibliografie
1. Pink B Shah, Management of Coronary Chronic Total Occlusion, Cir-
culation 2011;123;1780-1784
2. Wakeyama T, Ogawa H, Takaki A, Iwami T, Kimura M, Tanaka T,
Uchinoumi H, Complete proximal occlusion of all three main coro-
nary arteries complicated with a left main coronary aneurysm: a case
report, J Cardiol. 2004 Nov; 44(5):201-5.
3. Ashraf SS, Shoukat N, Keenan DJ, Complete occlusion of all three
main coronary arteries, with survival dependent on two septal arte-
ries, Eur J Cardiothorac Surg. 1993;7(5):275-6
4. Monopoli DE, Politi L, Sgura F, Rossi R, Modena MG, Sangiorgi GM,
Acute myocardial infarction with occlusion of all three main epicar-
dial coronary arteries: when Mother Nature takes care more than phy-
sicians, Heart Vessels. 2011 Mar; 26(2):222-5. Epub 2010 Nov 13
5. Yamada M, Narisawa T, Kazuma H, Tanaka H, Inoue K, Takaba T,
Coronary artery bypass grafting to total occlusion of all three coro-
nary vessels, Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1994 Jan;42(1):23-
30
6. Der -Jinn Wu, Chronic total occlusion of the three major coronary ar-
teries: Clinical and angiographic observation of five cases, Internatio-
nal Journal of Angiology, Volume 4, Number 1, 61-64, DOI: 10.1007/
BF02043511
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011
PREZENTRI DE CAZURI
Insuficiena cardiac hipodiastolic-o provocare diagnostic
Bianca Moise, Carmen Beladan, Marian Croitoru, Carmen Ginghin
Articol primit la data de 25 august 2011. Articol acceptat la data de 05 septembrie 2011.
PREZENTARE DE CAZ
Prezentm cazul unui pacient n vrst de 47 ani, cu
antecedente de pericardit lichidian tuberculoas n
2000, asimptomatic pn n iunie 2011, cnd acuz sc-
derea marcat a toleranei la efort, dispnee, transpiraii
nocturne, palpitaii i un episod de flutter atrial cu bloc
2:1, convertit medicamentos la ritm sinusal n spitalul
teritorial.
Pacientul se interneaz prin transfer n serviciul nos-
tru n scopul completrii investigaiilor i a precizrii
diagnosticului.
Examenul obiectiv la internare a evideniat un pa-
cient supraponderal, afebril, cu tegumente transpirate,
polipneic, cu matitate la percuie la baza hemitorace-
lui drept, murmur vezicular abolit la acelai nivel, TA
= 100/70 mmHg, zgomote cardiace ritmice, asurzite,
cu frecvena de 58/min, far sufluri supradaugate, cu
puls periferic decelabil bilateral, turgescen jugular
gradul II, hepatomegalie, de consisten uor crescut,
cu marginea inferioar la 4 cm sub rebordul costal, cu
minime edeme gambiere.
Figura 1. ECG: Ritm atrial inferior, AV = 58 bpm, ax QRS = 60 grade, unde R ample V1-V2.
1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu
Bucureti
Electrocardiograma a nregistrat ritm atrial inferi-
or, cu frecvena de 58/min, ax QRS = 60 grade, unde R
ample n V1, V2 (Figura 1).
Biologic: sindrom inflamator uor, macrocitoz, re-
stul parametrilor fiind n limite normale.
Radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmona-
r a evideniat un cord cu arcul mijlociu stng rectili-
niu, cu accentuarea desenului pulmonar interstiial, cu
aspect fibros i reacie lichidian pleural care ocup
sinusul costodiafragmatic drept (Figura 2).
Ecocardiografia: ventricul stng de dimensiuni
normale (50/42 mm). Disfuncie diastolic VS de tip
restrictiv cu unda E = 0,73 m/s, unda A = 0,31 m/s,
raport E/A de 2,32 (Figura 3). Funcie sistolic global
ventricular stng pstrat (FEVS = 50%), fr tulbu-
rri de kinetic segmentar. Dilatare important biatri-
al, ventricul drept de dimensiuni normale, regurgitare
tricuspidian uoar, cu gradient ventricul drept-atriu
drept de 23 mmHg. Evaluarea Doppler pulsat a fluxu-
lui transmitral a evideniat variaii respiratorii de 30%.
Velocitatea maxim sistolic a inelului mitral msurat
Adres de contact:
Dr. Bianca Moise, Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Figura 2. Radiografie cardio-pulmonar postero-anterioar, cord de dimen-
siuni normale, fibroz pulmonar, reacie lichidian pleural dreapt.
la nivel septal E = 0,14 m/s, cu raport E/E = 5,12. Vena
cav inferioar dilatat (26 mm), cu variaii inspiratorii
sub 50%. Sept interventricular de 11 mm, cu micare
de tip bouncing. Pericard ngroat difuz, cu aspect ne-
omogen, cu o grosime de 7 mm (Figura 4).
Cateterismul cardiac drept: se ptrunde cu sonda
Swan-Ganz la nivelul cavitilor drepte, unde se nre-
gistreaz urmtoarele valori presionale: atriu drept =
10/8 (7) mmHg, ventricul drept = 32/3(9) mmHg, ar-
tera pulmonar = 28/10(17) mmHg presiunea capila-
r pulmonar blocat = 19/21 (13) mmHg. Cu sonda
Pig introdus pe cale arterial se msoar presiunile
n: aorta = 111/69 (87) mmHg, atriul stng = 107/-8
13 mmHg.
Figura 3. Ecocardiografie transtoracic seciune apical patru camere; Dop-
pler pulsat la nivelul valvei mitrale - profil de tip restrictiv.
Bianca Moise et al
Hypodiastolic heart failure
Figura 4. Ecocardiografie transtoracic seciune apical patru camere:pericard
ngroat.
DISCUII
Precizarea diagnosticului pozitiv n vederea determi-
narea atitudinii terapeutice optime a presupus n cazul
de fa un parcurs clinic i paraclinic complex.
Istoricul de pericardit lichidian de etiologie proba-
bil tuberculoas (prezena unui test IDR la PPD pozitiv,
precum i rspunsul la terapia cu tuberculostatice) n
contextul clinic de insuficien cardiac hipodiastolic
(turgescen jugular, hepatomegalie, distensie abdo-
minal) a ridicat suspiciunea de pericardit constrictiv,
aceasta fiind o complicaie rar, dar sever a inflamaiei
cronice a pericardului, existnd de obicei un interval
mare de timp ntre procesul inflamator iniial i insta-
larea constriciei1. Diagnosticul de pericardit constric-
tiv este dificil de stabilit, impunnd diagnosticul dife-
renial cu alte entiti clinice asociate cu tabloul de in-
suficien cardiac dreapt, printre care cardiomiopatia
Figura 5. Ecocardiografie transtoracic seciune apical patru camere cu n-
registrarea micrilor respiratorii (sgeat). Evaluare Doppler pulsat a flux-
ului diastolic transmitral - variaii respiratorii de 30%
Bianca Moise et al
Hypodiastolic heart failure
Figura 6. Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal-velociti sistolice
i diastolice normale.
restrictiv i tamponada cardiac. n absena lichidului
pericardic, diagnosticul de tamponad cardiac a fost
uor de exclus, principala provocare constituind-o di-
ferenierea de cardiomiopatia restrictiv cu date clinice
i hemodinamice similare2.
Dei modificrile electrocardiografice nu sunt speci-
fice, prezena anomaliilor undei P, cu ritm atrial inferi-
or, cu frecvente extrasistole atriale polimorfe, sugernd
wandering pacemaker, prezente att pe traseul stan-
dard ct i la nregistrarea Holter, precum i istoricul
de flutter atrial cu bloc 2:1 pledeaz pentru pericardita
constrictiv. Aritmiile supraventriculare se consider
secundare creterii de lung durat a presiunii atriale
asociate cu dilatarea atrial3,4.
S-a efectuat att radiografia toraco-pleuro-medias-
tino-pulmonar n incidena postero-inferioar care
a artat un cord de dimensiuni normale, fr aspect
de calcificare pericardic (element sugestiv, dar nu
patognomonic pentru pericardita constrictiv, prezent
ntr-un numr redus de cazuri), cu revrsat pleural
drept, ct i examen fluoroscopic care a decelat pul-
saii cardiace reduse, precum i o discret calcificare
pericardic5. La evaluarea iniial, n spitalul teritorial,
revrsatul pleural drept n cantitate crescut a impus
puncie pleural, cu rol att diagnostic ct i terapeu-
tic, evacundu-se 1000 ml de lichid sero-citrin, de tip
transudat, cu celularitate nespecific i steril din punct
de vedere bacteriologic. Pentru a exclude o eventual
recuren a infeciei TBC, s-a efectuat de asemenea i
QuantiFERON TBC Gold Test care a fost negativ, cu o
cantitate de interferon gamma eliberat de 0,098UI/ml
(N <0,35) i control mitogen de 14,998UI/ml (N >0,5).
Dei nu exist markeri serici specifici, dozarea pep-
tidului natriuretic de tip B (BNP) s-a dovedit util n
diferenierea pericarditei constrictivei de cardiomio-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
patia restrictiv, fiind n limite normale, sau doar uor
crescut n prima entitate (la pacientul mai sus prezen-
tat BNP = 79 pg/ml) i mult crescut n cazul restriciei,
chiar la pacieni cu grade similare de congestie i cu
valori apropiate ale presiunilor diastolice intracardia-
ce, ceea ce sugereaz c fora i presiunea de distensie
transmural difer. n cazul constriciei, presiunea de
distensie intracardiac este contrabalansat de fora
exercitat de pericardul ngroat i rigid, ceea ce deter-
min scderea tensiunii parietale i n consecin, sc-
derea eliberrii de BNP6.
Punerea n eviden a ngrorii pericardice este
principalul element de diagnostic diferenial ntre peri-
cardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv, dei
ngroarea per se nu pune diagnosticul de constricie.
Cea mai bun metod pentru diferenierea pericar-
ditei constrictive de cardiomiopatia restrictiv o consti-
tuie evaluarea ecocardiografic, care, la pacientul pre-
zentat a decelat o serie de modificri sugestive pentru
constricie. Astfel la examinarea transtoracic n modul
2D s-a decelat un pericard ngroat circumferenial (7
mm), cu aspect neomogen, ventriculi de dimensiuni
normale, cu funcie sistolic global pstrat, cu fracie
de ejecie a ventricului stng de 50%, dilatare biatria-
l i sept interventricular cu micare de tip bouncing,
precum i dilatarea venei cave inferioare cu colaps in-
spirator sub 50%. Dintre parametrii ecocardiografici
Doppler pulsat care susin diagnosticul de restricie
menionm profilul diastolic transmitral i transtricus-
pidian de tip restrictiv, cu variaii respiratorii ale velo-
citilor precoce de 30%. n plus examinarea Doppler
tisular a evideniat o velocitate protodiastolic a ine-
lului mitral septal de 14 cm/sec sugernd amplificarea
contraciei longitudinale pentru a compensa limitarea
contraciei radiale secundar rigiditii pericardice8.
Pentru completarea investigaiilor s-a efectuat cate-
terism cardiac drept i stng care a permis nregistrarea
curbelor de presiune de la nivelul cavitilor cardiace
i a vaselor mari. S-au evideniat valori uor crescute
ale presiunilor tele-diastolice ventriculare, cu variaii
de maxim 5 mmHg. Absena unei presiuni sistolice
crescute n artera pulmonar ca i aspectul particular
al curbelor de presiune din atriul drept, n W (cu unde
x i y adnci), (Figura 8) i din ventriculi, de dip and
plateau, mai evident la cateterismul stng (Figura 7)
sugereaz scderea iniial a presiunii din ventricul n
timpul perioadei de relaxare izovolumetric, urmat de
o cretere dat de umplerea diastolic precoce i opri-
rea brusc a umplerii ventriculare, cnd volumul cardi-
ac atinge limita impus de pericardul rigid5.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Figura 7. Curba de presiune la nivelul ventriculului stng-aspect de dip and
plateau.
Figura 8. Curba de presiune la nivelul atriului drept- unde x i y proeminen-
te aspect n W.
Descrierea detaliat a prezenei i extensiei afectrii
pericardice a fost considerat esenial pentru preciza-
rea diagnosticului i tratament, motiv pentru care s-a
decis completarea investigaiilor imagistice cu exame-
nul computer tomografic toracic care a decelat ngro-
area difuz a pericardului, cu mici zone de calcificare,
dispuse n special pe peretele lateral al ventriculului
stng (Figura 9) fr fibroz miocardic subepicardic.
Examinarea computer tomografic a permis i exclu-
derea altor cauze de ngroare pericardic de tipul car-
cinom metastatic, timom, mezoteliom, tumori maligne
pulmonare sau mediastinale i sarcom primar cardiac3.
Diagnosticul pozitiv stabilit pe baza datelor exame-
nului clinic i a explorrilor paraclinice a fost:
Pericardit constrictiv
Bianca Moise et al
Hypodiastolic heart failure
Figura 9. Imagine CT la nivelul toracelui - ngroare pericardic difuz calci-
ficri la nivelul peretelui lateral al VS cu revrsat pleural drept.
Insuficien cardiac hipodiastolic
Pericardit lichidian de etiologie probabil tuber-
culoas n antecedente
Revrsat lichidian pleural drept
Flutter atrial convertit medicamentos la ritm si-
nusal
Alegerea strategiei terapeutice optime a reprezentat
pasul imediat urmtor. Dat fiind prezena semnelor
de congestie sistemic s-a decis iniierea terapiei cu di-
uretice n combinaie cu dieta hiposodat, cu evoluie
favorabil, cu ameliorarea net a fenomenelor de in-
suficien cardiac, i o scderea n greutate de apro-
ximativ 8 kg pe parcursul spitalizrii. Dei rspunsul
la terapia cu diuretice a fost susinut, avnd n vedere
datele din literatur care demonstreaz evoluia lent
progresiv a bolii spre insuficien cardiac ireversibil,
s-a luat n discuie singurul tratament cu viz curativ
n pericardita constrictiv i anume cel chirurgical, cu
pericardiectomie n condiiile n care examinarea CT
a exclus afectarea miocardic concomitent. Aceasta
trebuie realizat precoce nainte ca leziunile s devin
ireversibile, iar staza hepatic s determine instalarea
cirozei cardiace, mortalitatea operatorie fiind mult mai
mic la pacienii n clas I-II NYHA (cum este i cazul
pacientului mai sus prezentat) comparativ cu cei aflai
n clas III, IV, unde poate ajunge pn la 10% respectiv
46%8,9. Evoluia postoperatorie este influenat pe lng
gradul insuficienei cardiace, de extensia rezeciei pe-
ricardului, de interesarea miocardului de procesul de
fibroz i de suferina hepatic3, pacientul mai sus pre-
zentat ntrunind majoritatea acestor criterii de evoluie
favorabil, dei etiologia tuberculoas a pericarditei re-
prezint un factor de prognostic nefavorabil.
Bianca Moise et al Romanian Journal of Cardiology
Hypodiastolic heart failure Vol. 21, No. 3, 2011

Bibliografie 1651-1671.
1. Maisch B, Seferovi PM, Risti AD, et al. Guidelines on the Diagnosis 6. Leya FS, Arab D, Joyal D, Shioura KM, Lewis BE, Steen LH, Cho
and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25: 587-610. L.The Efficacy of Brain Natriuretic Peptide Levels in Differentiating
2. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie Editura Academiei, 2010;540- Constrictive Pericarditis From Restrictive Cardiomyopathy. J Am
545. Coll Cardiol, 2005; 45: 1900-1902.
3. Ginghin C, Dragomir D, Marinescu M. Pericardologie de la diagnos- 7. Popescu BA, Ginghin C. Ecocardiografia Doppler. Editura Medical,
tic la tratament. Ed. INFOMedica 2002; 95-148. 2011:301-305.
4. Surawicz B, Lasseter KC. Electrocardiogram in pericarditis. Ame J 8. Anurag M, Mahaveer M, Abnash C. Constrictive Pericarditis in Clini-
Cardiol, 1970; 26:471-474 cal Cardiology, 1999;22: 334-344.
5. LeWinter M, Tischler M. Braunwalds Heart Diseases: A textbook 9. Tuna IC, Danielson GK. Surgical management of pericardial diseases.
of Cardiovascular Medicine 9th edition. Elsevier Saunders, 2011: Cardiology Clinics 1990; 84:683-696.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011
IMAGINI N CARDIOLOGIE
Hipertrofia ventricular stng - un nceput de poveste
Carmen Beladan1,2, Carmen-Diana Botezatu1, Bianca Moise1, Carmen Ginghin1,2
Articol primit la data de 24 august 2011. Articol acceptat la data 5 septembrie 2011.
H ipertrofia ventricular se definete ca o cretere
a masei ventriculare secundar creterii grosimii
pereilor, diametrului cavitii sau ambelor. Ecocardi-
ografia este metoda cea mai larg utilizat n practic
pentru estimarea masei ventriculare. O mas ventricu-
lar crescut nu este ns ntotdeauna sinonim cu hi-
pertrofia ventricular neleas ca o mrire a numrului
de sarcomere, creterea grosimii pereilor putndu-se
datora i infiltrrii peretelui ventricular cu diverse ti-
puri de substane (amiloid, particule lipidice, mucopo-
lizaharide etc.)1. Implicaia clinic a stabilirii unui diag-
nostic pozitiv corect o reprezint posibilitatea iniierii
n anumite cazuri a unui tratament specific, adesea sal-
vator de via.
Pacientul N.I. n vrst de 59 de ani, este internat n
Clinic pentru evaluare, prezentnd scderea toleranei
la efort i senzaie de balonare. Pacientul prezint isto-
ric de pericardit lichidian n cantitate mare, cu carac-
ter inflamator, care a impus drenaj chirurgical (2004).
Dup drenajul pericardic pacientul a rmas ntr-o clas
funcional II NYHA. n cursul aceleiai internri au
fost diagnosticate fibrilaia atrial i hipertrofia biven-
tricular.
Figura 1. Electrocardiografie - fibrilaie atrial, ax QRS la 60 grade, unde T negative n teritoriul inferior.
1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu,
Bucureti
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
La examenul clinic se deceleaz hepatomegalie i
turgescen jugular iar evaluarea electrocardiografic
evideniaz fibrilaie atrial, unde T negative n teri-
toriul inferior, fr criterii de hipertrofie ventricular
(Figura 1).
Ecocardiografia a confirmat prezena hipertrofiei
biventriculare importante, predominant septal (sept
interventricular = 26 mm, perete posterior = 16 mm,
perete liber al ventriculului drept = 7 mm), fr gra-
dient dinamic subaortic (Figura 2). n absena datelor
paraclinice sugestive pentru pericardita constrictiv,
aspectul granulat al septului interventricular, dilatarea
biatrial important i disfuncia diastolic de tip res-
trictiv au adus n discuie o afectare miocardic de tip
infiltrativ fr ns a putea exclude cardiomiopatia hi-
pertrofic.
Velocitile miocardice semificativ reduse la evalua-
rea Doppler tisular (Figura 3) i analiza deformrii mi-
ocardice efectuat cu ajutorul ecocardiografiei speckle
tracking (Figura 4) au decelat disfuncie miocardic
longitudinal important (valoarea medie a strain-ului
global longitudinal de -10,2%), susinnd ipoteza de
cardiomiopatie restrictiv2.
Adres de contact:
Prof. Dr. Carmen Ginghin, Institutul de Urgen pentru Boli Cardio-
vasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sector 2, 022328,
Bucureti
Carmen Beladan et al
Left ventricular hypertrophy
A B
C
Figura 2. Ecocardiografie transtoracic n inciden parasternal ax lung (A) i ax scurt (B) i n inciden apical 4 camere (C). Se evideniaz hipertrofie
biventricular important, predominant septal.
n acest context se decide efectuarea punciei-biopsie
din grsimea abdominal pentru suspiciunea de ami-
loidoz cardiac, una dintre formele de cardiomiopatie
restrictiv care poate beneficia de tratament specific.
Infirmarea diagnosticului de amiloidoz a impus conti-
nuarea investigaiilor.
n condiiile n care pacientul nu prezint elemente
clinice i paraclinice de sarcoidoz sau hemocromatoz
rmne n discuie deficitul de -galactozidaz A care ar
putea explica elementele ecocardiografice menionate.
Un semn diagnostic recent descris n boala Fabry este
aspectul binar al endocardului ventricular3. Substratul
anatomopatologic este reprezentat de compartimenta-
rea endocardico-subendocardic a glicosfingolipidelor
cu endocard ngroat datorit depozitelor glicolipidice
i esut subendocardic srac n glicosfingolipide. Aces-
t dispunere binar genereaz un gradient endocard-
epicard care induce hipoperfuzie i leziuni ale esutului
subendocardic, elemente promotoare ale hipertrofiei
ventriculare stngi4. Imaginea ecografic ntlnit la
82,5-94% dintre pacienii cu boal Fabry este de contur
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
ventricular hiperecogen, dublat de un strat hipoecogen.
Studiile din literatur, au atribuit acestui semn o speci-
ficitate nalt pentru boala Fabry3. n cazul pacientului
prezentat aspectul binar este vizibil la nivel septal (Fi-
gura 5).
ntruct cardiomiopatia Fabry a fost raportat la 6%
dintre brbaii i respectiv 12% dintre femile cu cardi-
omiopatie hipertrofic cu debut tardiv, se impune un
grad nalt de suspiciune clinic, cu att mai mult cu ct
terapia de substituie enzimatic prin reducerea acu-
mulrii i diminuarea depozitelor glicosfingolipidi-
ce existente, modific istoria natural i prognosticul
acestor pacieni.
Pacientul prezentat se afl n prezent n curs de eva-
luare cu suspiciunea diagnostic de boal Fabry.
Bibliografie
1. Seward BJ, Casaclang-Verzosa Grace. Infiltrative Cardiovascular Di-
seases. Cardiomyopathies That Look Alike. J Am Coll Cardiol 2010;
55:1769-79.
2. Sun JP, Stewart JW, Sheng Yang X, O. Donnell R, Leon RA, Felner MJ,
Thomas MJ, Merlino DJ. Differentiation of Hypertrophic Cardiomyo-
pathy and Cardiac Amyloidosis from Other Causes of Ventricular

Romanian Journal of Cardiology Carmen Beladan et al

Vol. 21, No. 3, 2011 Left ventricular hypertrophy

A B
Figura 3. Examinare ecocardiografic transtoracic Doppler tisular. Se deceleaz velociti miocardice reduse la nivelul inelului mitral att pe versantul septal
(A) ct i pe cel lateral (B) (S sept interventricular = 4 cm/s, S perete lateral = 5 cm/s).

Wall Thickening byTwo-Dimensional Strain Imaging Echocardiogra-

phy. Am J Cardiol 2009; 103:411-415.
3. Pieroni M, Chimenti Cristina, De Cobelli F, Morgante Emanuela, Del
Maschio A, Gaudio C, Russo MA, Frustaci Andrea. Echocardiogra-
phic Detection of Endomyocardial Glycosphingolipid Compartmen-
talization. J Am Coll Cardiol, 2006; 47:1663-1671.
4. Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, et al. Early detection of Fabry cardi-
omyopathy by tissue Doppler imaging. Circulation 2003; 107:1978-
1984.
5. Ginghin Carmen et al. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei
Romne 2010; 367-377.
6. Popescu BA, Ginghin Carmen et al. Ecocardiografia Doppler. Editu-
ra medical 2011; 135-140.

Figura 4. Imagistic de tip 2D strain. Reducere sever a strain-ului global

longitudinal cu stran paradoxal n segmentele bazale ale pereilor anterior
i lateral (albastru).

A B
Figura 5. Examinare ecocardiografic transtoracic n mod M (A) i 2D (B). Se evideniaz aspectul binar al endocardului-semn cu specificitate nalt pentru
boala Fabry (sgeata roie).

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011
ACTUALITI N CARDIOLOGIE
Opiuni terapeutice n stenoza aortic sever
Stenoza aortic (SA) afecteaz pn la 5% din popula-
ia vrstnic. Diagnosticul SA severe este pus pe criterii
ecocardiografice Doppler prin viteza maxim a jetu-
lui aortic >4 m/s, gradientul transvalvular mediu >40
mmHg i aria valvei aortice prin ecuaia de continuitate
<1 cm2 sau aria indexat <0,6 cm2. n plus se evalueaz
funcia i dimensiunile ventriculului stng, dimensiu-
nile atriului stng, prezena hipertensiunii pulmonare
sau a altor valvulopatii. Trebuie inut cont de faptul c
atunci cnd debitul cardiac este sczut se obin valori
sczute ale vitezei jetului aortic i gradientului trans-
valvular. Decizia de nlocuire a valvei aortice la aceti
pacieni este de obicei bazat pe prezena simptomelor.
Procentul de 1% risc de moarte subit la pacienii
asimptomatici cu SA nu este mai mare fa de pacien-
ii fr SA. Deoarece pacienii pot nega, nu recunosc
simptomele sau le evit prin scderea activitii fizi-
ce, testul de efort este util la pacienii asimptomatici.
Simptomele induse de efort, tahicardia ventricular
sau hipotensiunea prezic un risc crescut de mortalitate.
Pacienii cu SA sever asimptomatici fr indicaie chi-
rurgical vor fi urmrii periodic pentru modificarea
toleranei la efort, apariia anginei, dispneei sau sinco-
pei i vor fi evaluai ecocardiografic anual. O cretere
anual cu >0,3 m/s sau o scdere anual >0,1 cm2 a ariei
valvei aortice indic o progresie hemodinamic rapid.
Exist situaii n care nlocuirea valvular este necesar
la pacienii asimptomatici cnd viteza maxim a jetului
aortic >5 m/s, gradientul mediu >60 mmHg, aria valvei
aortice <0,6 cm2, fracia de ejecie a ventriculului stng
<50%, testul de efort anormal, calcificare sever a valvei
aortice, progresia rapid a SA pe criterii Doppler. Jude-
cata clinic este necesar la pacienii vrstnici pentru
decizia momentului chirurgical punnd n balan ris-
cul de a atepta progresia bolii i intervenia la o vrst
naintat versus intervenia ct mai devreme cnd ris-
cul chirurgical poate fi mai sczut.
Opiunile tratamentului medical sunt limitate. Hi-
pertensiunea arterial se trateaz cu atenie pentru a
evita hipotensiunea. Profilaxia de rutin a endocarditei
bacteriene nu mai este recomandat. Dei boala valvu-
lar este caracterizat de prezena inflamaiei, acumu-
lrii de lipide i calcificare, terapia cu statine nu reduce
progresia bolii la pacienii cu SA sever.
Exist situaii n care datorit statusului clinic sau
comorbiditilor nlocuirea valvular prezint un risc
chirurgical mult prea mare. Valvuloplastia aortic cu
balon (VAB) cu abord transfemural poate fi folosit
ca punte pn la nlocuirea valvular sau implantarea
unei valve aortice transcateter la pacienii instabili cu
risc chirurgical crescut pentru a permite mbuntirea
funciei ventriculului stng, regurgitrii mitrale severe,
hipertensiunii pulmonare i statusului clinic. Aceas-
t tehnic este cel mai frecvent folosit ca paleaie la
pacienii cu comorbiditi severe. Contraindicaiile in-
clud regurgitare aortic moderat sau sever i boala
arterial periferic. Eficiena acestei tehnici este redu-
s - crete aria valvei aortice cu aproximativ 0.4 cm2
i njumtete gradientul mediu transvalvular. Acest
mic beneficiu hemodinamic dureaz doar cteva luni
datorit restenozei. Complicaiile apar n 15%-20% din
cazuri i includ regurgitare aortic, stroke i leziuni
vasculare ce necesit intervenii. Mortalitatea procedu-
ral este 1-2%. Supravieuirea pe termen lung nu este
modificat de VAB fiind 50% la un an, 35% la 2 ani i
20% la 3 ani.
SA simptomatic necorectat este o boal fatal.
Mortalitatea anual la aceast categorie este 25%, iar
media de supravieuire de doar 2-3 ani, deci decizia de
a propune pacientului nlocuirea valvular este simpl
odat ce acesta devine simptomatic. Astfel se pot mbu-
ntii simptomele i crete supravieuirea la pacienii
care nu au risc chirurgical crescut. Vrsta nu este o
contraindicaie pentru chirurgie ns comorbiditile
pot face intervenia chirurgical de neacceptat. Riscul
chirurgical poate fi estimat cu ajutorul scorului STS
(Society of Thoracic Surgery) sau EuroSCORE. Exist
comorbiditi importante ce trebuie luate n calcul ne-
incluse n aceste scoruri i anume: calcificare extensiv
a aortei, insuficiena respiratorie oxigen dependent,
ciroza, istoric de iradiere sau deformare toracic, imo-
bilizare, demena.
Opiunile chirurgicale pentru SA includ nlocuire
valvular cu proteze mecanice sau biologice hetero-
graft sau alograft, autotransplantul valvei pulmonare
operia Ross, reparare valvular, unt ntre ventricu-
lul stng i aorta descendent. Protezele biologice sunt
utile n situaiile n care se dorete evitarea riscului
anticoagulrii. Dei durabilitatea protezelor biologi-
ce a fost mbuntit nu o depete pe cea a valvelor
mecanice. Dintre complicaiile valvelor protetice cele
mai frecvente sunt deteriorarea, mismatch-ul simpto-
matic valva-pacient, tromboza, embolia, complicaiile

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
hemoragice ale anticoagularii, endocardita i hemoliza
secundar regurgitrii aortice periprotetice.
Pacienii cu risc chirurgical crescut (STS >10%, Euro
SCORE >20%) sau comorbiditi severe au ca alternati-
v terapeutic implantarea valvular aortic transcate-
ter. Acest dispozitiv se monteaz prin abord transfemu-
ral retrograd. Ca alternative exist abordul transapical
pentru valva SAPIEN i cel prin artera subclavie pentru
CoreValve. Aceste dispozitive nu sunt disponibile n
SUA, dar n Europa sunt aprobate din 2007. Criteriile
de excludere includ valva aortic bicuspid sau necalci-
ficat, boal aortic sau vascular periferic, boal co-
ronarian cu indicaie de revascularizare, boal cronic
sever de rinichi, hipertrofie ventricular stng sever,
fracia de ejecie a ventriculului stng <20%, regurgi-
tare mitral sever sau boal neurologic sever. Rata
de succes procedural este de 90%. n medie gradien-
tul mediu transvalvular aortic scade de la aproximativ
45 mmHg la 10 mmHg i aria valvei aortice crete de
la 0,7 cm2 la 1,7 cm2. n studiul PARTNER (Placement
of Aortic Transcatheter Valves) mortalitatea la un an la
pacienii inoperabili comparativ cu terapia standard a
fost redus de la 50,7% la 30,7%. Complicaiile proce-
durale au fost: deces (2-5%), accident vascular cerebral
(2-5%), leziune renal acut (1-2%), ocluzie coronari-
an (0.6%), complicaii la locul punciei (10-15%), ne-
voia de peacemaker permanent (5-15%), leak parapro-
tetic semnificativ (10%). Mortalitatea la 30 de zile este
6-10%, iar la un an ntre 20-30%. Prognosticul pe ter-
men lung reflect mai ales riscul pacientului dect ris-
cul procedural. Rezultatele se vor mbunti odat cu
creterea experienei medicilor intervenioniti, apari-
ia unor device-uri noi i selectarea riguroas a pacien-
ilor prin includerea celor cu risc sczut.
Concluzii. SA sever necorectat este o boal fatal.
Valvuloplastia aortic cu balon poate folosi ca punte la
pacienii instabili sau n scop paleativ cnd nlocuirea
valvular nu este posibil. Tratamentul chirurgical de
nlocuire valvular este cel preferat. Implantarea valvu-
lar transcateter reprezint o alternativ pentru pacien-
ii cu risc chirurgical crescut sau inoperabili.
(Eric R. Bates. Circulation 2011;124:355-359)(FP)
Anticoagulante orale noi
Tratamentul anticoagulant pe termen lung pentru pre-
venirea evenimentelor trombo-embolice precum i
pentru prevenirea accidentului vascular cerebral n fi-
brilaie atrial (FA) a fost realizat de antagoniti ai vita-
minei K pentru ultima jumtate de secol. Dei eficiente
n condiii optime, riscul iminent al unui eveniment re-
curent vs risc de sngerare din cauza fereastrei terapeu-
Updates in cardiology
tice nguste, numeroaselor interaciuni medicamentoa-
se i cu produse alimentare, precum i necesitatea de
monitorizare regulat, complic utilizarea pe termen
lung a acestor medicamente i complic tratamentul cu
aceast clas de medicamente.Ca rezultat, anticoagu-
lante noi care blocheaz selectiv factorii cheie n casca-
da de coagulare sunt n curs de dezvoltare.Eficacitatea
i sigurana inhibitorilor direci de trombin dabiga-
tran etexilat, precum i a inhibitorilor selectivi ai facto-
rului Xa - rivaroxaban i apixaban, au fost demonstrate
n studii de faza III: Apixaban n studiul AVERROES
i ARISTOTLE n prevenia evenimentelor trombo-
embolice n FA, ADVANCE 1,-2,-3 pentru prevenia
trombembolismului venos (TEV) i APPRAISE n sin-
droamele coronariene acute, edoxaban n studiul de
faza III ENGAGE AF TIMI 48 (FA), dabigatran etexilat
n RE-LY i RELY-ABLE pentru prevenirea accidentu-
lui vascular cerebral n FA, precum i n tratamentul,
profilaxia secundar (RE-NOVATE, RE-MODEL, RE-
MOBILIZE) sau tratamentul (RE-COVER, RE-CO-
VER II, RE-SONATE) trombo-embolismului venos i
rivaroxaban n ROCKET-AF (FA), RECORD I,II,III,IV,
MAGELLAN, EINSTEIN (TEV) i ATLAS-TIMI pen-
tru sindroamele coronariene acute.Aceti ageni anti-
coagulani noi tind s aib mai multe proprieti far-
macocinetice previzibile, eficacitate superioar i sigu-
ran, cu avantajul de a putea fi administrate i pe cale
oral.Astfel, dup aproximativ 60 de ani de la desco-
perirea a warfarinei, epoca antagonitilor vitaminei K
pare s ajung la un sfrit n curnd.
(Jan Steffel, Eugene Braunwald, European Heart Jo-
urnal(2011)32(16):1968-1976.) (MS)
Riscul de sngerare la pacienii vrstnici tratai cu
antagoniti de vitamin K
Decizia de a iniia tratament anticoagulant cu antago-
niti de vitamina K trebuie s in seama de raportul
ntre riscurile i beneficiile terapiei avnd n vedere c
riscul de sngerare crete odat cu vrsta pacientului.
Pacienii vrstnici folosesc cel mai frecvent tratamentul
anticoagulant deoarece dou dintre cele mai frecvente
patologii cu indicaie de anticoagulare au prevalen
crescut la aceast categorie i anume fibrilaia atria-
l (FA) i trombembolismul venos. O serie ntreag de
studii a artat c pacienii vrstnici au risc de sngerare
mai mare fa de cei tineri cu acelai diagnostic. Per-
cepia, real sau nu, c vrsta naintat este asociat cu
un risc crescut de sngerare reprezint o barier pentru
tratamentul anticoagulant al acestor pacieni cu indica-
ii bine stabilite. Multiple studii au artat c pacienii cu
FA sunt subtratai sau netratai cu medicaie anticoa-

Updates in cardiology
gulant oral neaplicnd practic cea mai eficient tera-
pie de prevenie a accidentului vascular cerebral (AVC)
unei plaje largi a populaiei. Consecina acestui paradox
este exemplificat de studiul AVERROES (Apixaban
versus Acethylsalicylic Acid to Prevent Stroke) recent pu-
blicat cu un inhibitor direct de factor Xa, apixaban, n
care investigatorii au randomizat pacieni cu FA ce au
fost considerai candidai slabi pentru terapie anticoa-
gulant oral cu inhibitori de vitamin K (vrsta medie,
70 10 ani) ntr-un grup ce a primit apixaban versus
aspirin. Principala critic adus acestui studiu este
chiar raionamentul din spatele deciziei de a nu trata
pacienii cu inhibitori de vitamin K din cauza riscului
de sngerare considerat prea mare. Exist n continuare
dezbateri i evidene contradictorii n ceea ce privete
vrsta naintat ca factor de risc independent pentru
sngerri majore. Un numr mare de scoruri de risc ca
HEMORR2HAGES i HAS-BLED includ vrsta ca fac-
tor de risc independent pentru complicaii hemoragice.
ntr-un studiu publicat recent, Poli et al. s-a alturat
acestei dezbateri demonstrnd ntr-un studiu prospec-
tiv, observaional ce a inclus 4039 de indivizi peste 80
ani care au nceput tratament anticoagulant cu inhibi-
tori de vitamin K pentru FA (74%) sau trombembo-
lism venos (26%) absena creterii incidenei snger-
rilor majore cu vrsta. Controlul dozelor de anticoagu-
lant a fost condus n centre ale Federaiei Italiene de
Anticoagulare i prezumia este c toi pacienii au avut
un control al dozelor de nalt calitate, 62% din timp
pacienii fiind anticoagulai eficient. Deoarece n acest
studiu INR-ul a fost interpretat nc de la nceputul tra-
tamentului acest procent poate fi subevaluat deoarece
n majoritatea studiilor acesta a fost exclus din calcul n
primele 3 luni de tratament. Vrsta medie a populaiei
a fost de 84 ani, iar vrsta medie a celor ce au prezentat
sngerri a fost de 85 ani. Investigatorii au artat o inci-
den a sngerrilor majore de 1,87 la 100 pacieni/an.
Media de timp a sngerrii majore a fost de 14,2 luni cu
o inciden crescut a sngerrilor majore n primele 3
luni (3,87%). Media INR-ului la momentul sngerrii
a fost de 2,5 (limite 1 i 13,8) i 82% din sngerri au
aprut la INR n limite terapeutice. Dintre sngerrile
majore 30% au fost intracraniene i 14,5% au fost fatale.
Rata sngerrilor a fost mai mare la mai mare la pacien-
ii cu trombembolism venos fa de cei cu FA (RR 1,4,
95% CI 1,1 vs 1,8 p=0,03). Din analiza statistic uni-
variabil a rezultat c sexul masculin, vrsta >85 ani,
trombembolismul venos versus FA, istoric de sngera-
re, insuficien renal, cancer activ i comedicaie au
fost semnificativ asociate cu sngerare, dar pe analiz
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
multivariabil doar istoricul de sngerare i cancerul
activ au fost independent asociai riscului hemoragic.
Incidena total a sngerrilor majore la acest grup de
pacieni cu vrst avansat a fost similar cu cea din
studii prospective ca BAFTA (Birmingham Atrial Fi-
brillation Treatment of the Aged) unde sngerarea ma-
jor cu warfarin a fost de 1,9% la pacienii peste 75 ani.
Prognosticul pacienilor sub terapie anticoagulant
este dependent n mare msur de calitatea controlului
dozelor. Studiile clinice prospective i clinicile specifice
pentru anticoagulare au un control riguros al dozelor,
iar rata de complicaii hemoragice este sczut att la
tineri ct i la vrstnici comparativ cu managementul
uzual folosit de clinicieni. n studiul prezentat mana-
gementul pacienilor a fost fcut n centre specializate.
Vrsta naintat, chiar i la cei fr tratament antico-
agulant, pare a fi un factor de risc crescut pentru snge-
rare cu att mai mult la cei anticoagulai, ns ntrebarea
dac vrsta este un factor de risc independent rmne
fr rspuns. Din fericire studiul prezentat susine ide-
ea controlului riguros al dozelor de anticoagulant oral
la aceast categorie de vrst n centre specializate.
n ceea ce privete rolul noilor ageni anticoagulani
orali cu int pe factorul Xa sau trombin n cele dou
studii mari publicate nu s-a fcut o analiz axat pe ris-
cul de sngerare major, dar incidena general a fost
similar cu cea pentru warfarin, dei la doze mici n
studiul RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term
Anticoagulation Therapy) incidena a fost redus. De re-
marcat este reducerea incidenei hemoragiei intracra-
niene cu noile medicamente anticoagulante. n studiul
RE-LY pe de alt parte dabigatranul a fost asociat cu
creterea riscului sngerrilor gastrointestinale compa-
rativ cu warfarina. Predictibilitatea anticoagulrii cu
noii ageni prin eliminarea nevoii de monitorizare pare
benefic, dar poate fi limitat dac lum n calcul datele
studiului lui Poli et al unde >80% din sngerri au ap-
rut la un INR normal.
Concluzie. Tratamentul cu antagoniti ai vitaminei
K nu ar trebui ntrerupt la pacienii ce au indicaie de
anticoagulare doar datorit vrstei naintate. Acesta
poate fi optimizat n clinici de specialitate. Date din
studii viitoare probabil c vor trana aceast disput.
(Jack Ansell. Circulation 2011, 124:769-771) (PF)
Noi ghiduri de practic medical - 2011
Patru noi ghiduri elaborate de Societatea European de
Cardiologie au fost finalizate n acest an i prezentate
n cadrul Congresului ESC din Paris.Primul ghid ESC
se refer la Managementul Bolilor Cardiovasculare n
timpul sarcinii, i a fost condus de Profesorul Vera Re-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
gitz-Zagrosek de la Berlin. Primul consens realizat pe
aceast tem a fost publicat n 2003.Acum, noul ghid
sumarizeaz toate datele disponibile pn n prezent i
ofer ndrumare n gestionarea afeciunilor cardiovas-
culare n sarcin, att consiliere preconcepie, ndrumare
pe tot parcursul sarcinii i inclusiv n faza post-partum.
Al doilea ghid ESC Ghidul de Management al dis-
lipidemiilor este elaborat mpreun cu Societatea
European de Ateroscleroz (EAS) i a fost condus de
Profesorii Zeljko Reiner i Catapano Alberico. nce-
pnd cu anul 1994, att ESC i EAS au avut aciuni co-
mune privind prevenirea bolilor cardiovasculare, dar
acum, pentru prima dat ambele societi au colaborat
un ghid cu privire la recomandrile pentru dislipide-
mii.Medicii de la ambele societi au lucrat mpreun
i luat n considerare toate dovezile disponibile i ex-
pertiza cu privire la eficacitatea i sigurana schimbarii
stilului de via i a tratamentului n prevenirea bolilor
cardiovasculare.
Cel de-al treilea ghid ESC 2011 se refer la Diag-
nosticul i tratamentul bolilor arterelor periferice
i a fost prezidat n comun de ctre profesorii Michal
Tendera i Aboyans Victor.Aceste linii directoare sunt
o inovaie pentru ESC, i documentul abordeaz mo-
dificrile aterosclerotice n arterele periferice: artere-
le carotide, vertebrale, mezenterice, renale i arterele
membrelor inferioare. Ghidul propune o strategie de
management a pacienilor cu afectare multivascular
i n special a celor cu implicare a arterelor coronare.
Reprezentanii multor specialiti au lucrat mpreun la
elaborarea acestui document, inclusiv cardiologie, chi-
rurgie vascular, neurologie i angiologie. Publicaia a
patra se refer la Managementul sindroamelor coro-
nariene acute fr supradenivelare de segment ST i
prezentarea a fost co-prezidat de Profesorii Christian
Hamm i Jean-Pierre Bassand. Au fost elaborate ghi-
duri ESC pe aceast tem din 2000, cu actualizri n
2002 i 2007.Documentul curent prevede o alt ediie
de nalt calitate.(MS)
Hipertensiunea pulmonar la pacienii cu
insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat ia sistemic ct i pulmonar. Datorit efectelor pozi-
o int terapeutic
Incidena insuficienei cardiace cu fracie de ejecie
pstrat (ICFEP) este crescut, aproximativ 30-50%
din pacienii cu insuficien cardiac (IC) avnd fracie inhibitor potent al PDE5A, este folosit pentru trata-
de ejecie (FE) pstrat. Mecanismul fiziopatologic este
reprezentat de alterarea relaxrii ventriculului stng ce
conduce la creterea presiunilor de umplere. n plus,
hipertrofia ventricular, acumularea de colagen car-
diac, disfuncia endotelial, modificri n structura ti-
Updates in cardiology
tinei, creterea rigiditii pasive a miocitului cardiac,
contribuie la aceste tulburri. Din motive nc neclare
un subset de pacieni cu ICFEP dezvolt hipertensiune
pulmonar (HTP). Pacienii cu ICFEP i HTP pot fi
mprii n dou categorii cu rezistene vasculare
pulmonare (RVP) normale i respectiv RVP crescute
asociind remodelare arterial pulmonar. De altfel pa-
cienii cu ICFEP reprezint un procent semnificativ din
pacienii cu HTP i disfuncie ventricular dreapt. Att
HTP ct i disfuncia ventricular dreapt sunt asocia-
te cu scderea supravieuirii comparativ cu ICFEP fr
HTP. Dei mecanismul fiziopatologic este compliana
diastolic a ventriculului stng sczut, tratamentul
axat pe scderea rigiditii ventriculare lipsete, iar ma-
nagementul pacienilor cu ICFEP se bazeaz pe con-
trolul factorilor cunoscui a avea efect asupra presiunii
telediastolice a ventriculului stng. Se urmrete sc-
derea tensiunii arteriale, controlul frecvenei cardiace,
limitarea suprasarcinii de volum i presiune prin sc-
derea volumului circulant i tratamentul ischemiei mi-
ocardice. Aceste abordri nu se adreseaz specific HTP.
Se cunoate faptul c sistemul oxidului nitric (NO)
are un rol foarte important n reglarea tonusului vascu-
lar pulmonar i sistemic. Exis date ce arat c sistemul
NO are un rol important n meninerea funciei diasto-
lice prin creterea complianei cardiace i n plus prin
efecte pe termen lung antihipertrofice i antifibrotice.
Semnalul NO este mediat prin creterea produciei de
guanozin monofosfat ciclic (GMPc). Acest semnal este
atenuat cnd GMPc este catabolizat de ctre membrii
specifici ai superfamiliei de fosfodiesteraze (PDE). Cea
mai studiat GMPc esteraz este PDE5A, cu rol n re-
glarea tonusului vascular la nivelul corpului cavernos
i vascularizaiei pulmonare. Receptori pentru GMPc
i PDE5A sunt prezeni i la nivelul miocitelor cardi-
ace i celulelor vasculare sistemice. Inhibarea PDE5A
poate influena relaxarea miocitului cardiac prin efect
prolusitrop, mbuntete vasodilataia coronarian
mediat de flux i disfuncia vascular ca efect asupra
rigiditii arteriale i funciei endoteliale att n circula-
tive asupra funciei diastolice i circulaiei pulmonare,
inhibarea PDE5A poate reprezenta unicul tratament
al HTP asociate disfunciei diastolice. Sildenafilul, un
mentul disfunciei erectile i hipertensiunii arteriale
pulmonare. Inhibarea PDE5A de ctre sildenafil duce
la vasodilataie semnificativ NO mediat i acumulare
de GMPc. Sildenafilul are efecte benefice n boala car-
diac ischemic datorit vasodilataiei i crete perfor-

Updates in cardiology
mana miocardic la pacienii cu disfuncie sistolic
prin scderea postsarcinii rezultat n urma scderii
rezistenelor vasculare sistemice.
Exist date experimentale ce arat c inhibarea
PDE5A i stimularea sistemului NO duce la efecte be-
nefice cardiovasculare i pulmonare. Un experiment pe
oareci a artat c sildenafilul scade marcat dezvolta-
rea hipertrofiei cardiace ca rspuns la suprasarcina de
presiune i inhib fibroza ceea ce duce la mbuntirea
funciei cardiace. Un alt experiment pe model animal
cu hipertensiune arterial indus de sare arat c sti-
mularea farmacologic a sistemului NO atenueaz dis-
funcia diastolic independent de presiunile arteriale.
Studiul efectuat recent de Guazzi et al a artat c tra-
tamentul cu sildenafil la pacienii cu ICFEP complicat
cu HTP i disfuncie ventricular dreapt a mbunt-
it att hemodinamica cardiopulmonar ct i funcia
pulmonar. Autorii au evaluat 44 de pacieni cu ICFEP.
Toi primeau tratament convenional ce includea diu-
retic, vasodilatator i betablocant administrat n ulti-
mele 6 luni. Dei n acest studiu dublu orb randomizat
a fost studiat un numr mic de pacieni urmrii pe o
perioad de un an, rezultatele au fost importante. S-a
remarcat mbuntirea majoritilor parametrilor he-
modinamici msurai ecocardiografic i invaziv, inclu-
siv scderea semnificativ a presiunilor n atriul drept,
ventriculul drept, artera pulmonar, presiunii blocate
n capilarul pulmonar, presiunii telediastolice ventri-
culare stngi. S-a obinut scderea RVP i elastanei ce
s-a corelat cu creterea complianei vasculare. Scderea
RVP a fost mai pronunat fa de presiunea blocat n
capilarul pulmonar ceea ce sugereaz un efect direct
asupra RVP i nu un efect secundar scderii presiunii
blocate n capilarul pulmonar. Scderea acestor para-
metrii nu poate fi datorat diureticelor deoarece aceast
medicaie era administrat cu 6 luni anterior nrolrii
i a rmas neschimbat pe parcursul studiului. Redu-
cerea grosimii pereilor ventriculului stng i septului
interventricular, mbuntirea timpului de decelerare
i timpului de relaxare izovolumic sunt date ce susin
att efecte pozitive pe remodelare ct i efectele prolusi-
trope ale sildenafilului. Alte aspecte importante au fost
mbuntirea semnificativ a parametrilor ventilatorii,
msurai prin spirometrie i capacitatea de difuziune a
monoxidului de carbon. Ele sunt explicate de reducerea
coninutului pulmonar de lichid i mbuntirea con-
ductanei membranei alveolocapilare.
Aceste date puse mpreun susin c sistemul NO va
reprezenta o int pentru tratamentul ICFEP, n mod
particular cnd se complic cu HTP. Nu este clar dac
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
rezultatele pot fi generalizate la pacienii cu ICFEP fr
HTP. Este important ca rezultatele studiului lui Guazzi
et al s fie confirmate de studii clinice mari ca RELAX,
aflat n desfurare (PhosphodiesteRasE-5 Inhibition to
Improve Qality of Life And EXercise Capacity in Diasto-
lic Heart Failure).
(Aaron Waxman. Circulation 2011, 124:133-135) (FP)
Controlul tensiunii arteriale n diabetul zaharat ct
de jos putem merge?
Rolul diabetului zaharat ca factor de risc cardiovascular
(CV) este bine cunoscut. Aproximativ 70% din pacien-
ii diabetici mor datorit bolii cardiovasculare. Rezul-
tatele unei metaanalize recente ce a inclus 102 studii
prospective au artat ca 10% din toate decesele de cau-
z vascular la adulii din rile dezvoltate sunt atribu-
ite diabetului zaharat. Hipertensiunea arterial (HTA)
este un factor de risc major pentru toate evenimentele
cardiovasculare. Prezena HTA la pacienii diabetici
crete semnificativ riscul de infarct miocardic, accident
vascular cerebral (AVC) i mortalitate general. Coe-
xistena celor dou afeciuni crete de asemenea riscul
de insuficien cardiac i evenimente microvasculare
inclusiv nefropatie.
Din cauza creterii semnificative a riscului de eveni-
mente majore microvasculare i macrovasculare la
pacienii diabetici cu HTA s-au fcut eforturi consi-
derabile n ultimii ani pentru elaborarea unor strate-
gii intervenionale direcionate ctre contolul tensiunii
arteriale (TA) cu scopul de a reduce riscul pentru apa-
riia evenimentelor cardiovasculare. Dei date iniiale
provenite din studii reper ca UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) sau HOT (Hypertension
Optimal Treatment) au indicat c un control agresiv al
TA are beneficii majore la pacienii diabetici, date re-
cent publicate n studii ca ACCORD (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes) i ADVANCE (Action
in Diabetes and Vascular Diesease: Preterax and Diami-
cron MR Controlled Evaluation) par a contrazice aceas-
t abordare. n urma rezultatelor acestor studii se pune
ntrebarea dac scderea TA este ntotdeauna benefic
i ct de jos putem merge pentru a obine protecie CV
maxim fr a face ru.
Nu exist o int clar a TA la pacienii diabetici hi-
pertensivi. Rezultatele unei meta-analize recent publi-
cate de Bangalore et al ofer unele rspunsuri n acest
sens dup analiza datelor din 13 studii clinice rando-
mizate ce au inclus 37 736 de pacieni diabetici sau cu
toleran alterat la glucoz unde s-a comparat evoluia
pacienilor cu control intensiv al TA (TAs int <135
mmHg) i cei cu control standard al TA (TAs int

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
<140 mmHg). Dei exist unele probleme legate de
heterogenitatea pacienilor, tratamentului folosit, pre-
zena comorbiditilor, rezultatele au evideniat unele
aspecte clinice relevante ce ridic o nou discuie asu-
pra nivelului int al TA la pacienii diabetici hiperten-
sivi. Ideea beneficiul scderii intensive a TA la pacienii
diabetici se bazeaz pe date din studii ca UKPDS sau
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Dei
acestea au artat c o cretere peste un anumit nivel a
fost asociat cu creterea riscului de evenimente ma-
crovasculare la pacienii diabetici hipertensivi nu exist
dovezi din aceste studii sau alte studii randomizate care
s susin teoria potrivit creia atingerea unui nivel al
TAs <130 mmHg este ntr-adevr benefic n reduce-
rea riscului de evenimente cardiovasculare. Ghidurile
actuale recomand, n ciuda absenei datelor din studii
randomizate, ca la pacienii hipertensivi cu diabet za-
harat TAs <130/80 mmHg, chiar TAs <125/75 mmHg
la cei cu nefropatie. Rezultatele unor studii recente ran-
domizate care n mod specific au examinat rolul unei
strategii intensive de scdere a TAs <135 mmHg au
avut rezultate discordante cu recomandrile ghidurilor,
inclusiv n ceea ce privete evenimente ca mortalitatea
de cauz CV, infarctul miocardic nonfatal, infarctul mi-
ocardic fatal, AVC precum i a evenimentelor micro-
vasculare ca nefropatia. Aceste date sunt coroborate cu
rezultatele meta-analizei efectuat de Bangalore et al.
Concluzia este c un control intensiv al TA la pacienii
diabetici sau cu toleran alterat la glucoz nu a avut
beneficii semnificative asupra riscului de evenimen-
te macrovasculare i microvasculare (cardiace, rena-
le, retiniene) fa de controlul standard al TA. Exist
ns date concordante ce arat o scdere important a
riscului de AVC prin folosirea controlului intensiv al
TA (TAs <130 mmHg). Este cunoscut faptul c o sc-
dere excesiv a TAs la pacienii cu boal coronarian,
n special n prezena bolii structurale ca hipertrofia
ventricular stng sau disfuncia sistolic se nsoe- maze simplificat sau combinaia acestora, indicaiile
te de creterea riscului de infarct miocardic secundar
scderii progresive a presiunii de perfuzie coronarian
la nivelul segmentelor vasculare afectate. n mod opus,
datele din studiul lui Bangalore et al i ACCORD ce
arat o reducere a riscului de AVC la TA sczute co-
respund rezultatelor din studii observaionale care
descriu o relaie liniar ntre creterea TAs i riscul de
AVC precum i scderea riscului de AVC odat cu ob-
inerea unor valori ale TAs <120 mmHg. Mai mult, date
din studiul PROGRESS (Perindopril Protection Against
Recurent Stroke Study) au artat c la supravieuitorii
unui AVC exist o reducere progresiv a recurenelor
Updates in cardiology
AVC ischemic i hemoragic cnd TAs <115 mmHg fr
a exista evidenierea unei curbe J. Aceste rezultate pot fi
explicate prin relaia direct ntre AVC i TAs sau prin
faptul c exist o excelent autoreglare a fluxului san-
guin cerebral ce permite continuarea perfuziei creieru-
lui chiar la valori sczute ale TA.
Datele disponibile pn n prezent din studii rando-
mizate arat c la pacienii cu boal CV preexistent,
n special boal coronarian, este prudent a nu scdea
TA <135 mmHg. Dimpotriv la cei cu risc crescut de
AVC, fr boal coronarian preexistent este benefic
reducerea TAs <120 mmHg. Pacienii cu boal renal
preexistent sau cu risc crescut pentru alt boal mi-
crovascular au ca int TAs <120 mmHg.
Concluzii. Rezultatele obinute din meta-analiza lui
Bangalore et al subliniaz cteva aspecte importante ce
contrazic ntr-o anumit msur recomandrile actu-
ale. Trebuie recunoscut faptul c nu toi pacienii sunt
asemntori existnd o heterogenitate semnificativ,
iar strategia de tratament trebuie ajustat corespunz-
tor. n viitor este nevoie de mai multe studii randomi-
zate pentru a analiza cu atenie rezultatele discordante
ale scderii intensive a TA asupra diverselor evenimen-
te CV la pacienii cu diabet zaharat hipertensivi i pen-
tru a defini inte optime al TA.
(Prakash C. Deedwania. Circulation 2011, 123:2776-
2778) (FP)
Ablaia fibrilaiei atriale practica actual i direcii
de viitor
Ablaia fibrilaiei atriale (FA) a evoluat de la o proce-
dur care viza doar focarele ectopice de la nivelul ve-
nelor pulmonare responsabile de iniierea aritmiei, la
izolarea electric a tuturor venelor pulmonare la nivelul
atriului stng (AS). Metodele folosite n prezent includ
frecvent ablaia atrial extensiv prin procedee de tipul
electrogramelor fracionate complexe (EAFC), tehnica
fiind extinse la pacienii a cror FA devine persistent.
Primul document despre ablaia FA a fost publicat n
1998 de ctre Haissaguerre et al. Autorii descriau rolul
de triggeri al venelor pulmonare n iniierea FA i fap-
tul c ablaia acestor focare previne recurena aritmiei
la pacienii neresponsivi la medicaie antiaritmic. n
primii ani se practica doar izolarea ostial sau intrapul-
monar a venelor cu focare responsabile de declanarea
FA. Rata crescut a recurenelor, recunoaterea faptului
c toate venele pulmonare au potenialul de a iniia FA,
mbuntirea mijloacelor de mapping i familiarizarea
operatorilor cu manipularea cateterului electric la ni-

Updates in cardiology
velul AS posterior au dus la izolarea de rutin a tuturor
celor patru vene pulmonare fa de AS. Acesta repre-
zint acum scopul principal al procedurilor de ablaie.
S-a observat destul de rapid c ablaia cu radiofrec-
ven la nivelul venelor pulmonare (VP) poate con-
duce la stenoz venoas pulmonar. Cnd este sever
aceast complicaie poate fi extrem de simptomatic i
greu de tratat, existnd recuren crescut chiar dup
venoplastie cu balon i stentare. Pentru a evita stenoza
venoas pulmonar se recomand aplicarea energiei de
ablaie ct mai proximal, n afara VP. A fost demonstrat
c aceast tehnic are efecte antifibrilatorii adiionale
datorate izolrii de restul AS a focarelor de la nivelul
miocardului atrial periostial, reducerii masei de esut
electric atrial necesar perpeturii FA, leziunilor colate-
rale ale fibrelor nervoase aparinnd sistemului cardiac
autonom sau combinaiei acestor efecte. Exist cteva
dezavantaje asociate apariiei leziunilor postablaie la
nivelul AS. Folosirea cateterelor de ablaie conveniona-
le presupune aplicarea punct cu punct a energiei, avnd
durat crescut i implicit timp de expunere crescut la
radiaii. Abordarea peretelui posterior, subire al AS ce
vine n contact cu esofagul se poate complica cu for-
marea de fistule atrioesofagiene. Aceast complicaie
este rar ns fatal n majoritatea cazurilor. Examenele
endoscopice au artat c cel puin 9% dintr-un lot de
pacieni investigai consecutiv postablaie cu radiofrec-
ven prezentau modificri ale mucoasei esofagiene.
Din 2007 au fost efectuate mai mult de 330000 de
ablaii pentru FA, izolarea electric a tuturor venelor
pulmonare fiind considerat metoda de elecie. Re-
curena FA paroxistice dup izolarea VP este asociat
reconectrii electrice a uneia sau mai multor vene pul-
monare dei o mic proporie necesit ablaia focarelor
extrapulmonare. ntr-un studiu publicat n 2010 suc-
cesul terapeutic definit ca perioad liber de tahiarit-
mii atriale timp de 3 luni fr medicaie antiaritmic
a fost atins la majoritatea pacienilor dup o medie de
2 proceduri/pacient. Rata de succes rmne excelent
chiar i la grupuri considerate cu risc crescut de mi-
opatie atrial (insuficien cardiac, cardiomiopatii,
boli valvulare, sarcoidoz, post chirurgie cardiac, vr-
sta naintat). Studii randomizate multicentrice ce au
comparat ablaia cu cateter i medicaia antiaritmic au
demonstrat eficiena ablaiei n prevenirea recurene-
lor FA paroxistice. Se anticipeaz c aplicarea pe scar
larg a tehnologiilor avansate ca sisteme de ablaie cir-
cumfereniale, catetere cu sensing de contact i siste-
me de navigare robotizate va mbunti rata de succes
dup o singur procedur. Dintre acestea, dispozitivele
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
ce permit ablaia circumferenial centrat pe zona an-
tral a VP vor schimba practica standard consumatoare
de timp i laborioas folosit n prezent.
Evoluia postablaie a FA persistente este mai puin
ncurajatoare. Pentru a crete ansa meninerii ritmului
sinusal se practic proceduri de ablaie adiionale dup
izolarea iniial a VP. Se fac ablaii ntre obstacolele
anatomice (tehnic inspirat din procedura chirurgica-
l maze) sau se intesc focarele cu EAFC care reprezint
locuri prefereniale unde fronturile de und electrice se
pot ciocni, sparge sau pivota perpetund conducerea fi-
brilatorie, zone bogat inervate sau o combinaie a celor
dou. Mappingul i ablaia EAFC se fac pe zone ntinse
de miocard atrial necesitnd proceduri ndelungate i
creterea riscului de complicaii. n plus, liniile de abla-
ie incomplet i crearea unor noi obstacole anatomice
formate din insule de leziuni postprocedurale nconju-
rate de miocard excitabil pot oferi substrat pentru tahi-
cardii atriale iatrogene ce pun probleme suplimentare.
Pentru facilitarea interveniei de ablaie a FA persis-
tente n multe centre se administreaz premedicaie cu
amiodaron sau chiar ibutilid intravenos cel din urm
dup izolarea antral a VP. n majoritatea cazurilor FA
se convertete ntr-o serie de tahicardii atriale reintran-
te ce vor necesita mapping i ablaie naintea restabilirii
ritmului sinusal. Studiul lui Miyazaki et al ce a inclus
un grup neobinuit de tineri cu proteze valvulare, dar
dimensiuni normale ale AS, a evideniat o rat de suc-
ces de doar 53% n meninerea ritmului sinusal la un
an dup ablaia FA persistente printr-o singur proce-
dur. Deoarece exist o aparent supremaie a ablaiei
fa de terapia antiaritmic n FA paroxistic i majo-
ritatea pacienilor au istoric de FA paroxistic naintea
dezvoltrii FA persistente, iar ablaia FA persistente are
rata de succes sczut se pune ntrebarea dac ablaia
trebuie fcut devreme n evoluia bolii. Un procent de
50% din pacienii cu FA paroxistic la prezentare vor
progresa ctre FA persistent n ciuda terapiei farmaco-
logice. Studiul CABANA (Catheter Ablation versus An-
ti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) aflat
n derulare ce include 3000 de pacieni testeaz ipoteza
c ablaia cu cateter este superioar terapiei medicale
n reducerea mortalitii la pacienii cu risc crescut i
FA paroxistic sau persistent. Rezultatele ce vor aprea
n 2015 vor putea clarifica dac ablaia cu cateter va fi
considerat terapie de linie nti pentru pacienii cu FA.
(P. Kojdjojo, D.Wyn Davies. Heart 2011; 97:610-611)
(FP)
Rubric realizat de Florin Purcrea,
Mihaela Slgean.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene

de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena
cardiac din 2010

O actualizare a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2008 pentru

diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice i a Ghidului
Societii Europene de Cardiologie din 2007 privind cardiostimularea i terapia
de resincronizare cardiac
Dezvoltat prin contribuia special a Asociaiei pentru Insuficiena Cardiac i
a Asociaiei Europene a Ritmului Cardiac

Autori/ Membrii Grupului de Lucru: Kenneth Dickstein (Preedinte) (Norvegia)*, Panos E. Vardas (Preedinte) (Grecia)*,
Angelo Auricchio (Elveia), Jean-Claude Daubert (Frana), Cecilia Linde (Suedia), John McMurray (Marea Britanie), Piotr
Ponikowski (Polonia), Silvia Giuliana Priori (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Dirk J. van Veldhuisen (Olanda)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), Angelo Auricchio (Elveia), Jeroen
Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano
(Frana), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Marea Britanie), Bogdan A. Popescu
(Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos
Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia)
Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG revizor coordonator) (Polonia), Stefan D. Anker (Germania), Jean-Jacques
Blanc (Frana), Maurizio Gasparini (Italia), Arno W. Hoes (Olanda), Carsten W. Israel (Germania), Zbigniew Kalarus (Polo-
nia), Bela Merkely (Ungaria), KarlSwedberg (Suedia), A. John Camm (Marea Britanie)

Cuvinte-cheie: Ghiduri Insuficien cardiac Dispozitive Terapia de resincronizare cardiac Stimulare biventricu-
lar Defibrilator cardiac implantabil Dispozitive de asistare ventricular stng TRC TRC-P TRC-D DCI
DAVS
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.

Traducere efectuat de Claudia Avram, Ctlina Diaconu i Radu Ciudin

*Adresa pentru coresponden: Kenneth Dickstein, 1. Spitalul Universitar Stavanger, Norvegia. 2. Institutul de Medicin Intern, Universitatea din Bergen, Norvegia. Tel: + 47
51519453, Fax: + 47 51519921, Email: kenneth.dickstein@med.uib.no
Panos E. Vardas, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Heraklion, Cod potal 1352 Stavrakia. GR-711 10 Heraklion (Creta), Grecia. Tel: + 30 2810 392706. Fax: +30
2810 542 055. Email: cardio@med.uoc.gr

Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nicio utilizare comercial. Nicio
parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obinut prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press,
editorul European Hearth Journal si prii autorizate s nmneze astfel de permisiuni n numele ESC.

Declaraie. Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii din domeniul sanitar sunt
ncurajai s in cont pe deplin de el n luarea deciziilor clinice. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a lucrtorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile
adecvate, consultndu-se cu pacientul i unde este potrivit i necesar cu aparintorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sanitar de a verifica
regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescrierii.
Societatea European de Cardiologie 2010. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugam s contactai email: journals.permissions@oxfordjournals.org.

Focused update of ESC guidelines
on device therapy in heart failure 2010
CUPRINS
1. Introducere ..................................................................... 282
2. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de car-
diostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien
cardiac clasa funcional III/IV.................................. 282
3. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de
defibrillator la pacienii cu insuficien cardiac clasa
funcional I/II NYHA .................................................. 284
4. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de car-
diostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien
cardiac i fibrilaie atrial permanent ...................... 286
5. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de
cardiostimulator/defibrilator la pacienii cu
insuficien cardiac i indicaie convenional de
cardiostimulare............................................................... 287
6. Dispozitivele de asistare ventricular ca terapie pentru
pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pen-
tru transplant cardiac .................................................... 288
7. Tabele cu dovezi ............................................................. 289
Bibliografie ............................................................................. 289
1. INTRODUCERE
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al Societ-
ii Europene de Cardiologie recunoate c noile dovezi
din studiile clinice de cercetare pot avea impact asupra
recomandrilor actuale. Ghidurile1 actuale despre in-
suficiena cardiac (IC) au fost publicate n 2008, iar
cele despre cardiostimulare n 20072. n scopul de a
menine actualizate aceste recomandri, ar fi oportun
s se modifice clasa de indicaie i nivelul de eviden
n conformitate cu cele mai recente dovezi oferite de
studiile clinice. Aceast actualizare din 2010 axat pe
utilizarea de dispozitive n IC este prima publicaie de
acest gen a CGP.
Recomandrile Ghidurilor de practic ar trebui s
reprezinte medicina bazat pe dovezi. n mod tradiio-
nal, aceste recomandri se bazeaz pe rezultatele co-
hortelor de pacieni caracterizate prin criteriile de in-
cludere ale protocoalelor studiilor clinice randomizate
(SCR). Mai recent, pe baza faptului c trsturile paci-
enilor inclui ntr-un studiu pot s difere substanial
de criteriile de eligibilitate, membrii Grupului de Lucru
prefer frecvent limitarea aplicabilitii acestor reco-
mandri la profilurile clinice i rezultatele cohortelor
nrolate, reprezentnd o interpretare mai corect a do-
vezilor oferite de rezultatele unui studiu.
Spre deosebire de recomandrile anterioare, aceast
actualizare ia n considerare caracteristicile pacienilor
inclui n studii i conine cteva exemple. n MADIT-
CRT, dei protocolul a permis includerea att a pacien-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
ilor aflai n clasa funcional II NYHA, ct i a celor
aflai n clasa I NYHA, numai 15% din pacienii inclui
n acest studiu au fost n clasa I NYHA, dintre care mul-
i fuseser anterior simptomatici. n mod similar, dei
criteriile de includere au permis randomizarea pacien-
ilor cu QRS 130 ms, efectele favorabile asupra obiec-
tivelor primare au fost limitate la pacienii cu QRS 150
ms, o valoare prospectiv prespecificat. Textul care n-
soete aceste recomandri explic i justific decizia de
abatere de la recomandrile tradiionale bazate strict pe
criteriile protocoalelor de includere. Grupul de Lucru
sper c utilizatorii Ghidurilor vor aprecia c aceast
ajustare ofer o aplicare mai realistic a dovezilor din
studii n practica clinic de rutin.
2. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC CU
FUNCIE DE CARDIOSTIMULATOR/ CARDIODEFIBRI-
LATOR LA PACIENII CU INSUFICIEN CARDIAC
CLASA III/IV NYHA
Dovezi asupra eficacitii terapiei de
resincronizare cardiac la pacienii aflai n clasa
III/IV NYHA
Gestionarea pacienilor cu insuficien cardiac re-
prezint o povar economic substanial i spitalizarea
este responsabil de >50% din aceste cheltuieli3. Costul
iniial al implantrii dispozitivului trebuie cntrit n
raport cu msurile de eficacitate pe termen scurt i lung
n ceea ce privete supravieuirea, morbiditatea i cali-
tatea vieii4. Utilizarea eficient a msurilor limitate de
ngrijire a sntii necesit identificarea caracteristici-
lor subpopulaiei de pacieni cu cea mai mare probabi-
litate de a rspunde la terapia de resincronizare cardi-
ac (TRC) i strategia de tratament trebuie s selecteze
aceti pacieni pentru implantarea dispozitivului.
Efectele clinice ale TRC pe termen lung au fost eva-
luate ntr-un numr mare de studii randomizate multi-
centrice cu crossover sau tratament n paralel5-11, utili-
znd stimulatoare cardiace cu resincronizare (TRC-P)
sau dispozitive de resincronizare cu funcie de cardio-
defibrilator implantabil (TRC-D). Atitudinea n ceea ce
privete alegerea dispozitivului difer substanial ntre
ri4. Au fost publicate metaanalize12-15 sugernd c cea
mai eficient opiune la pacienii cu IC i fracie de
ejecie (FE) sczut ar fi un implant TRC-D. Criteriile
obinuite de nrolare n studii au fost: clasa funcional
III sau IV NYHA n pofida tratamentului farmacologic
optim, FE 35%, ritm sinusal (RS), dilatare de ventri-
cul stng (VS) cu diferite definiii i durata complexului
QRS 120/130 ms.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Impactul terapiei de resincronizare cardiac
asupra simptomelor i toleranei la efort
Toate studiile clinice randomizate (SCR) au confir-
mat o ameliorare semnificativ a simptomelor i cre-
terea capacitii de efort conferit de ctre TRC. n me-
die, clasa funcional NYHA a sczut cu 0,5-0,8 puncte,
distana parcurs la testul de mers timp de 6 minute
(6MWT) a crescut cu 20%, iar consumul maxim de
oxigen a crescut cu 10-15%. Beneficiile funcionale i
ameliorarea calitii vieii au fost susinute11,16,17.
Impactul terapiei de resincronizare asupra
morbiditii
n studiul COMPANION, TRC cu sau fr DCI, a
sczut obiectivul primar combinat de mortalitate de
orice cauz i respitalizare pentru insuficien cardiac
cu 35-40%, n principal datorit scderii cu 76% a ra-
tei internrilor10. n CARE-HF, TRC a sczut proporia
spitalizrilor neplanificate pentru agravarea insuficien-
ei cardiace cu 52% i numrul de internri neplanifi-
cate pentru evenimente cardio-vasculare majore cu
39%11.
Impactul terapiei de resincronizare asupra
mortalitii
CARE-HF i COMPANION au fost studii destinate
s evalueze efectele TRC asupra obiectivelor primare
combinate de morbiditate i mortalitate10,11. n COM-
PANION, TRC-D s-a asociat cu o scdere semnifica-
tiv a mortalitii de orice cauz (reducerea relativ a
riscului: 36%; P=0,003), n timp ce reducerea cu 24%
a riscului relativ de mortalitate asociat cu TRC-P a
fost aproape semnificativ statistic (P=0,059). Una din
limitrile studiului COMPANION a fost absena pute-
rii de comparaie ntre TRC-D i TRC-P, mpiedicnd
demonstrarea superioritii unei strategii asupra celei-
lalte. n CARE-HF, n care s-a evaluat doar TRC-P, s-a
observat o reducere relativ a riscului de deces de 36%
(P<0,002) dup o perioad medie de urmrire de 29 de
luni. n extensia studiului CARE-HF s-a observat o re-
ducere relativ a riscului de 40% (P<0,0001), n princi-
pal datorit reducerii marcate a deceselor datorate IC17.
Impactul terapiei de resincronizare asupra
structurii i funciei cardiace
O constatare important a studiilor randomizate cu
o perioad de urmrire de pn la 6 luni a fost reduce-
rea absolut a diametrului telediastolic al VS de pn la
15% i creterea fraciei de ejecie de pn la 6% dup
TRC16,18. n studiul CARE-HF, reducerea medie a vo-
lumului telesistolic a fost de 18% la 3 luni i 26% dup
18 luni de TRC. Similar, creterea medie a FEVS a fost
Focused update of ESC guidelines
on device therapy in heart failure 2010
de 3,7% la 3 luni, ajungnd pn la 6,9% la 18 luni11.
Efectul a fost semnificativ mai mare la pacienii cu boa-
l cardiac nonischemic dect la cei cu boal cardiac
ischemic. Aceste observaii furnizeaz dovezi consis-
tente pentru un efect substanial, progresiv i susinut
de revers remodelare conferit de TRC.
Pacieni ambulatori aflai n clasa funcional IV
NYHA
Studiul COMPANION a nrolat 217 pacieni aflai
n clasa funcional IV NYHA19. Pacienilor li s-a cerut
s nu aib spitalizri programate sau neprogramate n
ultima lun i au fost denumii pacieni ambulatori
aflai n clasa IV NYHA cu o speran de via mai
mare de 6 luni. Analiza post hoc a constatat c timpul
pn la decesul de orice cauz sau pn la prima spita-
lizare de orice cauz a fost semnificativ mbuntit att
de TRC-P, ct i de TRC-D prin comparaie cu terapia
medical optim. Nu s-a observat niciun beneficiu asu-
pra mortalitii de orice cauz. Ratele mortalitii la 2
ani au fost de 55% pentru TRC-D i 45% pentru TRC-P,
fa de 62% n grupul de control. De asemenea, s-a ob-
servat o mbuntire funcional semnificativ. Aceste
date susin utilizarea TRC pentru scderea morbiditii
(dar nu i a mortalitii) la pacienii ambulatori aflai n
clasa IV NYHA.
Morfologia complexului QRS: blocul de ramur
stng fa de blocul de ramur dreapt
n studiul CARE-HF18 evoluia favorabil a fost de-
finit drept absena deceselor sau a evenimentelor car-
diovasculare majore. Blocul de ramur stng tipic
(BRS) pe electrocardiograma de baz a prezis o evoluie
favorabil. Prin analiza multivariat, prelungirea inter-
valului PR i blocul de ramur dreapt (BRD) au fost
singurii predictori ai evoluiei nefavorabile. Cei 5% pa-
cieni cu BRD au avut n mod particular o rat crescut
de evenimente.
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de
defibrilator la pacienii cu indicaie convenional
de defibrilator cardiac implantabil
Un studiu mare, MIRACLE ICD9, i o meta-analiz
larg15 susin alegerea unui dispozitiv de tip CRT-D la
pacienii cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA cu
FE 35%, lrgimea QRS 120 msec i indicaie conven-
ional de DCI.
Puncte cheie
Nou: dilatarea de VS nu mai este necesar n re-
comandare
Nou: pacienii aflai n clasa IV NYHA trebuie s
fie ambulatori
Focused update of ESC guidelines Romanian Journal of Cardiology
on device therapy in heart failure 2010 Vol. 21, No. 3, 2011

Nou: speran de via ntr-un status funcional Nivel de eviden similar pentru TRC-P i TRC-
bun >1 an pentru TRC-D D
Dovezile sunt mai solide pentru pacienii cu BRS
tipic

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA

Clasa de Nivelul de
Recomandare Populaia de pacieni recomandarea evidenb Bibliografiec
TRC-P/TRC-D se recomand Clasa funcional III/IV NYHA I A 5-19
pentru reducerea morbiditii i a FEVS 35%, QRS 120 ms, RS
mortalitiic
Terapie medical optim

Pacienii n clasa IV NYHA trebuie s fie ambulatorid

a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.
c
Speran de via cu un status funcional bun > 1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de prevenie secundar pentru un DCI trebuie s primeasc un TRC-D.
d
Fr internri pentru insuficien cardiac n ultima lun i o speran de viat rezonabil de peste 6 luni.
TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-P TRC cu funcie de stimulator cardiac; TRC-D CRT cu funcie de defibrilator cardiac; DCI defibrilator cardiac implantabil; FEVS fracia de ejecie a ventriculu-
lui stng; NYHA New York Heart Association; RS ritm sinusal.

3. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC CU primar a fost redus cu 34% n grupul tratat cu TRC-D,
FUNCIE DE DEFIBRILATOR LA PACIENII CU INSUFI- un beneficiu atribuibil n principal unei scderi cu 41%
CIEN CARDIAC CLASA FUNCIONAL I/II NYHA a evenimentelor adverse legate de insuficiena cardiac.
Mortalitatea anual de cca 3% a fost similar n ambele
Dovezi clinice la pacienii cu simptome uoare grupuri de studiu. MADIT-CRT a fost nterupt prema-
sau asimptomatici tur de ctre Comitetul de Monitorizare a Securitii da-
Rolul terapiei de resincronizare cardiac la pacienii telor cnd s-a depit limita prespecificat la valoarea
asimptomatici sau cu simptome minime de insuficien P <0,001.
cardiac, disfuncie sistolic i QRS larg a fost stabilit REVERSE a nrolat 610 pacieni tratai cu un regim
n trei studii. Studiul MIRACLE ICD II9 a nrolat 186 terapeutic optim, aflai n clasa funcional I sau II
de candidai pentru DCI aflai n clasa funcional II NYHA i n RS, cu FEVS 40%, durata QRS 120 msec
NYHA i n ritm sinusal, avnd FEVS 35%, durata i diametrul telediastolic al VS 55 mm21. Toi pacien-
QRS 130 m/sec i diametrul telediastolic al VS 55 ii aveau istoric de insuficien cardiac simptomatic.
mm. Toi pacienii au primit un dispozitiv TRC-D, iar Acetia au primit un implant de tip TRC-D sau TRC-P,
funcia de resincronizare a fost activat aleator la 85 conform recomandrilor investigatorilor, dei, n cele
de pacieni. n ciuda dezvoltrii unui proces semnifi- din urm, numai 15% din pacieni au primit un TRC-P.
cativ de revers remodelare, capacitatea lor de efort nu Pacienii au fost selectai aleator pentru activarea sau
a crescut. Marile studii randomizate MADIT-CRT20 i neactivarea TRC. Obiectivul primar a fost procentul de
REVERSE21 au evaluat beneficiul incremental al TRC pacieni cu agravare clinic, msurat prin utilizarea
la pacienii tratai optim din punct de vedere medical. unui index compozit, iar obiectivul secundar modifi-
MADIT CRT a nrolat 1820 de pacieni n clasa funci- carea volumului telesistolic indexat. Dup 12 luni nu
onal I NYHA (15%) de etiologie ischemic sau n clasa s-a observat nicio diferen semnificativ n privina
funcional II NYHA (85%) de orice etiologie, aflai n obiectivului primar. Totui, un grad semnificativ de re-
ritm sinusal, cu FEVS 30% i durata QRS 130 msec. vers remodelare s-a observat printre pacienii cu TRC
Folosind o schem de randomizare 2:3, 731 de paci- activat, manifestat prin scderea volumelor telesisto-
eni au primit un DCI i 1089 au primit un dispozitiv lic i telediastolic i creterea fraciei de ejecie a VS.
TRC-D. Obiectivul primar a fost indicele compozit de Eantionul European din cadrul REVERSE a inclus
decese de orice cauz i evenimente adverse nonfatale 262 de pacieni a cror urmrire a fost extins pn la
legate de insuficiena cardiac. Pe o perioad medie de 24 de luni22. n aceast populaie semnificativ mai pu-
urmrire de 2,4 ani, riscul relativ de a atinge obiectivul ini pacieni cu TRC activat s-au agravat clinic. n mod

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
similar, timpul scurs pn la prima spitalizare pentru
insuficien cardiac sau pn la decesul de orice cauz
a fost semnificativ prelungit. Volumul telesistolic me-
diu al VS fost semnificativ mai mic n grupul TRC.
n MADIT-CRT, datele evideniaz diferene sub-
staniale n funcie de prezena sau absena BRS. Me-
rit, de asemenea, menionat c n analiza pe subgrupe
prespecificate a datelor colectate n MADIT CRT20 i n
REVERSE23 pacienii cu durata QRS 150 msec au avut
cel mai mare beneficiu de pe urma TRC. n MADIT-
CRT femeile cu BRS au demonstrat n mod particular
un rspuns favorabil. Avnd n vedere resursele limi-
tate, ar fi prudent s se identifice populaia cu cea mai
mare probabilitate de a rspunde favorabil. La pacienii
cu simptome minime i durata QRS=120-150 msec, cli-
nicienii s-ar putea gndi s evalueze alte criterii asoci-
ate cu un prognostic favorabil precum dovada ecocar-
diografic a asincronismului, dilatarea de VS, BRS, eti-
ologia nonischemic a cardiomiopatiei sau simptome
recente de clas III NYHA.
Remodelarea VS i rezultatele clinice
Studii ecocardiografice pereche au fost obinute la
aproape toi pacienii n MADIT CRT (n=1809/1820)
i analizate ntr-un laborator central. 84% din pacieni
au fost n clasa funcional II NYHA24. Pacienii erau
sub terapie medical optim. Concordant cu studiile
ecocardiografice din cadrul CARE-HF i REVERSE,
s-au observat ameliorri substaniale ale dimensiunilor
i funciei VS, ale FEVS, funciei VD, mrimii AS i se-
veritii regurgitrii mitrale la pacienii tratai cu TRC
fa de cei doar cu DCI. Dei aceste observaii au fost
consistente n toate subgrupurile, mbuntirea vo-
lumetric a fost cea mai mare la pacienii cu QRS 150
msec, BRS, etiologie nonischemic i la femei. Aceste
constatri au fost puternic concordante cu i predictive
ale obiectivului primar reprezentat de deces sau un eve-
niment legat de insuficiena cardiac i sugereaz pre-
zena unui mecanism cardiac structural i funcional
prin care TRC mbuntete prognosticul.
Aceste rezultate sugereaz c pe termen lung, TRC
scade riscul de evenimente cardiace adverse legate de
insuficiena cardiac i previne sau reduce progresia
bolii prin revers remodelarea VS. Totui, sunt necesa-
re n perspectiv alte studii pentru a determina dac
revers remodelarea amelioreaz evoluia clinic pe ter-
men lung i dac supravieuirea crete prin TRC-D la
pacienii oligosimptomatici.
Clasa funcional I NYHA
MADIT-CRT20 i REVERSE21 au nrolat o proporie
mic de pacieni asimptomatici, doar 15%, respectiv
Focused update of ESC guidelines
on device therapy in heart failure 2010
18%. Nu este clar ci pacieni aveau istoric de spitaliza-
re anterioar pentru IC. La pacienii n clasa I NYHA,
MADIT-CRT nu a artat reducerea semnificativ a
mortalitii de orice cauz sau a ratei evenimentelor
legate de IC prin TRC fa de DCI. n REVERSE s-a
observat o tendin ctre o eficacitate clinic mai mic
oferit de TRC la pacienii aflai n clasa I NYHA fa
de cei aflai n clasa II NYHA. Nu exist dovezi convin-
gtoare c TRC este indicat la pacienii asimptomatici
sau cu simptome minime i tranzitorii i recomandarea
este limitat la pacienii aflai n clasa II NYHA.
Selectarea dispozitivului
Exist dovezi n favoarea implantrii prefereniale a
unui dispozitiv TRC-D la aceti pacieni mai puin bol-
navi. n primul rnd, studiile randomizate au implantat
predominant sau exclusiv TRC-D n loc de TRC-P25
(Tabelele 1 i 2). n consecin, nu exist dovezi solide
n prezent care s susin utilizarea TRC-P la aceti pa-
cieni. n al doilea rnd, vrsta semnificativ mai tnr,
comorbiditile mai puine i sperana de via mai lun-
g a pacienilor care se prezint n clasa I sau II NYHA
comparativ cu clasa III sau IV susin folosirea TRC-D;
dar exist i alte argumente care pledeaz pentru a nu
exclude TRC-P. n primul rnd, ntruct un avantaj
asupra supravieuirii nu a fost demonstrat19,20, benefi-
ciul clinic conferit de terapia cu dispozitive la pacienii
n clasa I/II NYHA este probabil atribuibil resincroni-
zrii cardiace prin intermediul revers remodelrii VS.
Acest beneficiu a fost egal pentru TRC-P i TRC-D10,11
la pacienii n clas III/IV NYHA. n al doilea rnd, da-
torit procesului de remodelare, muli pacieni aflai n
clasa I/II NYHA pot avea o cretere a fraciei de ejecie
peste 35% (valoarea prag pentru indicaia de DCI n
IC) dup 6-12 luni de TRC. n al treilea rnd, TRC-D
pare a se asocia cu un risc mai mare de complicaii lega-
te de dispozitiv comparativ cu TRC-P26. Avantajul risc
relativ-beneficiu al TRC-D fa de TRC-P rmne ne-
clar, mai ales la aceast populaie cu simptome uoare.
Puncte cheie
Dou studii randomizate, prospective, multicen-
trice recente n IC uoar (MADIT-CRT i RE-
VERSE) au demonstat scderea morbiditii.
18% din pacienii din REVERSE i 15% din cei
din MADIT-CRT erau n clasa I NYHA la baz,
dei majoritatea dintre acetia fuseser anterior
simptomatici.
Ameliorarea s-a observat n principal la pacienii
cu QRS 150 msec i/sau BRS tipic.
n MADIT-CRT, femeile cu BRS au avut n mod
particular un rspuns favorabil.
Focused update of ESC guidelines Romanian Journal of Cardiology
on device therapy in heart failure 2010 Vol. 21, No. 3, 2011

Avantajul din punct de vedere al supravieuirii valena FA la pacienii cu IC este legat de severitatea
nu a fost stabilit. bolii: 5% la pacienii n clas I NYHA, n comparaie cu
n MADIT-CRT amploarea revers remodelrii a 25-50% la pacienii n clas funcional III/IV NYHA.
fost concordanta cu i predictiv a mbuntirii Pacienii cu FA i dissincronism ventricular sunt de
obiectivelor clinice. obicei mai vrstnici, au o prevalen mai ridicat a
comorbiditilor i au un prognostic mai prost dect
4. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC CU pacienii n ritm sinusal27,30-32. Trebuie accentuat faptul
FUNCIE DE PACEMAKER/DEFIBRILATOR LA PACI- c pacienii cu IC simptomatic, FA i FEVS 35% pot
ENII CU INSUFICIEN CARDIAC I FIBRILAIE satisface criteriile de implantare de DCI. Prezena unui
ATRIAL PERMANENT QRS alungit poate favoriza implantarea de TRC-D la
aceti pacieni. Deoarece evidenele sunt limitate n ca-
Studiile randomizate efectuate pn n prezent asupra
zul FA i majoritatea pacienilor inclui n studiile cli-
TRC au fost limitate la pacieni n ritm sinusal aproape
nice aveau QRS foarte larg, am limitat recomandrile
n totalitate. Acest lucru este n discordan cu preva-
noastre de implantare a TRC-P/TRC-D la pacieni cu
lena ridicat a folosirii TRC n practica de rutin, aa
QRS 130 ms.
cum este indicat de studiul recent ESC asupra TRC27,
Unii pacieni cu FA permanent pot relua ritmul si-
ceea ce arat nevoia unor studii controlate viitoare.
nusal n timpul tratamentului de lung durat sau dup
Aproximativ o cincime din pacienii care primesc TRC
ablaia atrial stng reuit.
n Europa au fibrilaie atrial permanent (FA)28,29. Pre-

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clas II NYHA

Recomandri Pacieni Clasaa Nivelb Bibliografiec

Clas funcional II NYHA
TRC, de preferat TRC-D este recomandat pentru reducerea
FEVS 35%, QRS 150 ms, RS I A 9,20-22
morbiditii sau pentru prevenirea progresiei boliic
Terapie medicamentoas optim
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Indicaiile ghidului au fost limitate la pacienii cu IC n clas II NYHA cu un QRS 150 ms, o populaie cu mare probabilitate de rspuns favorabil.
TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-D TRC cu funcie de defibrilator; IC insuficien cardiac; FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA New York Heart Association; RS ritm sinusal

Nu exist date comparative asupra eficacitii strate- prospective care au inclus pacieni n FA permanent30,
giei de control a ritmului fa de controlul frecvenei la din cteva studii mici observaionale38,39 i dintr-o me-
pacienii cu FA paroxistic/persistent sau permanen- ta-analiz40. Majoritatea pacienilor din aceast meta-
t, IC i durata QRS >120 ms. Cunotinele actuale ne analiz au fost supui ablaiei nodului AV. Un studiu
limiteaz la utilizarea strategiei de control a frecvenei mare, prospectiv, observaional33 a artat c, n urmri-
n subgrupul de pacieni cu FA permanent. n acest rea pe termen lung, TRC combinat cu ablaia nodului
caz rezultatele sunt mai greu de msurat, deoarece att AV (ceea ce asigur stimulare biventricular eficient
strategia de control a frecvenei ct i TRC pot contri- 100%), aduce mbuntiri ale funciei VS i capacit-
bui la modificrile observate n statusul clinic35. ii de efort comparabile cu cele obinute la pacienii n
Ar fi oportun un studiu adecvat asupra strategiei de ritm sinusal. n aceeai cohort28, autorii au demonstrat
control farmacologic al frecvenei. Cu toate acestea, c pacienii cu FA i IC care au primit TRC au avut
exist un consens c, n esen, captura ventricular acelai beneficiu asupra supravieuirii ca cel obinut la
complet este obligatorie pentru a maximiza benefi- pacienii n ritm sinusal, doar dac s-a efectuat abla-
ciul clinic i a mbunti prognosticul pacienilor cu ia nodului AV la scurt timp de la implantarea TRC.
FA permanent36. Acest lucru necesit de obicei pro- Aceste date observaionale trebuie confirmate n SRC
ducerea unui bloc complet prin ablaia jonciunii AV, la pacieni cu IC i FA permanent.
dat fiind eficacitatea redus de control farmacologic
al frecvenei ventriculare n repaus i la efort. Stimula- Puncte cheie
rea frecvent este definit ca dependen de stimulator Aproximativ o cincime din implantrile de TRC
cardiac >95%37. din Europa se fac la pacieni cu FA permanent.
De la versiunea anterioar a ghidului de TRC au Simptomele ncadrate n clasa III/IV NYHA si
fost publicate date legate de mortalitate din studii mari FE 35% sunt indicaii bine stabilite pentru DCI.

Romanian Journal of Cardiology Focused update of ESC guidelines

Vol. 21, No. 3, 2011 on device therapy in heart failure 2010

Stimularea frecvent este definit ca dependen Dovezile sunt mai puternice pentru un QRS cu
de stimulator cardiac >95%37. aspect de BRS.
Ablaia nodului AV poate fi necesar pentru a Nu exist dovezi suficiente pentru recomandri
obine un pacing adecvat. privind mortalitatea.

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent

Recomandri Pacieni Clasa Nivelb Bibliografiec
Clas functional III/IV NYHA
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat pentru scderea
FEVS 35%, QRS 130 ms IIa B 27-40
morbiditii
Dependen de pacemaker indus de ablaia nodului AV
Clas functional III/IV NYHA
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat pentru scderea
FEVS 35%, QRS 130 ms IIa C
morbiditii
Alur ventricular lent i pacing frecventd
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
d
Pacingul frecvent este definit ca 95% dependen de cardiostimulare.
TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-P TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D TRC cu funcie de defibrilator; FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA New York Heart Association; RS
ritm sinusal.

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i indicaie concomitent de clas I pentru

cardiostimulare
Recomandri Pacieni Clasa Nivelb Bibliografiec
Clas functional III/IV NYHA
TRC-P/TRC-Dc este recomadat pentru scderea
FEVS 35%, QRS120 ms I B 41-48
morbiditii
Clas functional III/IV NYHA
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat pentru scderea
FEVS 35%, QRS<120 ms IIa C
morbiditii
Clas functional II NYHA
TRC-P/TRC-Dc ar putea fi considerat pentru scderea
FEVS 35%, QRS<120 ms IIb C
morbiditii
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-P TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D TRC cu funcie de defibrilator; FEVS- fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA New York Heart Association; RS ritm
sinusal.

5. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC CU funciei de VS. Odat cu reducerea sever a capacitii

FUNCIE DE PACEMAKER/ DEFIBRILATOR LA PACI-
ENTII CU INSUFICIEN CARDIAC I INDICAIE
CONVENIONAL DE CARDIOSTIMULARE
Dei studii prospective controlate i randomizate care
s se adreseze n special TRC la pacienii cu QRS ngust
lipsesc n prezent, sunt cteva studii observaionale re-
trospective i studii mici prospective care demonstrea-
z un beneficiu clinic n urma up-gradrii la pacing bi-
ventricular a pacienilor cu pacing ndelungat de VD,
disfuncie ventricular sever i simptome de clas III
NYHA indiferent de durata QRS41-46. Acest lucru poate
indica indirect c prezervarea/ restaurarea unei secven-
e aproape normale de activare intrinsec prin pacing
biventricular ar trebui realizat indiferent de ritm.
Este important deosebirea simptomelor clinice da-
torate unei bradicardii subiacente de cele datorate dis-
funcionale i confirmarea disfunciei de VS, este rezo-
nabil luarea n considerare a pacing-ului biventricular
pentru mbuntirea simptomelor. Invers, au fost de-
monstrate efectele nefavorabile ale pacing-ului de VD
asupra simptomelor i funciei VS la pacienii cu IC de
cauz ischemic i FEVS pstrat47. Motivul recoman-
drii pacing-ului biventricular este evitarea pacing-ului
cronic de VD la pacieni cu IC si disfuncie de VS deja
instalat48.
Iniierea i up-titrarea tratamentului blocant, indi-
cat la pacienii cu IC simptomatic, poate reduce frec-
vena cardiac i poate crete dependena de pacema-
ker. Pacienii cu TRC-P/TRC-D vor tolera mai bine
creterea duratei de pacing. Acest lucru poate permite
iniierea tratamentului blocant sau creterea dozei,
ceea ce confirm o situaie clinic frecvent raportat
de cretere a dozei la pacienii cu IC i TRC.
Focused update of ESC guidelines Romanian Journal of Cardiology
on device therapy in heart failure 2010 Vol. 21, No. 3, 2011

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant

Recomandri Pacieni Clasa Nivelb Bibliografiec
Clas functional IIIB/IV NYHA
DAVS poate fi considerat pentru reducerea FEVS 25%
IIb B 49-53
mortalitii VO2 maxim <14 ml/kg/minc

a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Dac poate fi obinut
DAVS dispozitiv de asistare a ventriculului stng; FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA New York Heart Association.

Puncte cheie disponibile de rutin n practica clinic i pot fi necon-

La pacienii cu indicaie convenional de car- cludente. Endpoint-ul compozit primar la 2 ani a fost
diostimulare, clas funcional III/IV NYHA, reprezentat de absena accidentului vascular cerebral
FEVS 35% i QRS 120 ms, TRC-P/TRC-D invalidant i a reinterveniei pentru repararea sau n-
este indicat. locuirea dispozitivului. Obiectivul secundar a inclus
Pacing-ul de VD induce dissincronism. supravieuirea; vrsta medie a pacienilor a fost de 64
Pacing-ul cronic de VD ar trebui evitat la paci- ani i FEVS medie 17%. Obiectivul primar a fost obi-
enii cu disfuncie de VS. nut la mai muli pacieni cu dispozitivele cu flux con-
TRC poate permite creterea adecvat a dozei de tinuu (46 vs. 11%, P<0,001) i supravieuirea la 2 ani a
blocant. fost mai mare (58 vs. 24%, P=0,008). Un alt studiu re-
cent (necontrolat) a examinat 281 pacieni la care s-au
6. DISPOZITIVELE DE ASISTARE A VENTRICULULUI implantat dispozitive cu flux continuu ca punte spre
STNG CA TRATAMENT PENTRU PACIENII CU INSU- transplantul cardiac51. Dup 18 luni, 222 pacieni (79%)
FICIEN CARDIAC SEVER INELIGIBILI PENTRU au fost transplantai, cu ndeprtarea dispozitivului
TRANSPLANT CARDIAC pentru recuperarea cardiac sau au necesitat n conti-
nuare suport prin DAVS53. Registrul INTER-MACS, o
Pacienii cu insuficien cardiac n ultimul stadiul au
iniiativ a Institutului Naional de Sntate (NIH), a
o calitate proast a vieii, o rat crescut de mortalitate
demonstrat c n practica clinic aproximativ 10% din
i sunt candidai poteniali pentru implantarea dispo-
pacienii care au primit DAVS nu sunt considerai can-
zitivelor de asistare a ventriculului stng (DAVS). Dei
didai pentru transplant cardiac n momentul implan-
transplantul cardiac (TC) este asociat cu o rat de su-
trii dispozitivului53.
pravieuire crescut la 1 i 10 ani, oferta de organe este
limitat. Progresele tehnice i succesul dovedit al im- Puncte cheie
plantrii DAVS au fcut din acestea o opiune rezona- Datele din registrul INTER-MACS susinute de
bil de tratament la aceti pacieni, fie ca o punte spre NIH au artat c n practica clinic aproxima-
transplant, fie ca terapie propriu-zis. Selecia pacieni- tiv 10% din pacieni primesc DAVS ca terapie
lor pentru DAVS este crucial. Majoritatea pacienilor propriu-zis.
sunt pe suport inotrop continuu. Pacienii cu disfuncii Populaia int este reprezentat n principal
severe renale, hepatice sau pulmonare, la fel ca paci- de pacieni pe suport inotrop (i/sau mecanic)
enii cu infecii active sau oc cardiogen nu ar trebui naintea implantrii DAVS.
considerai candidai pentru aceast terapie49. Selecia pacienilor este crucial, iar candidaii
Un studiu recent a fost efectuat pe 200 de pacieni nu trebuie s aib disfuncii sau infecii semnifi-
cu DAVS ca terapie propriu-zis, randomizai 2:1, pri- cative renale, pulmonare sau hepatice.
mii primind dispozitive cu flux continuu (HeartMate Dovezile disponibile sugereaz c dispozitivele
II), ceilali dispozitive pulsatile50. Pacienii erau n clas cu flux continuu sunt superioare celor cu flux
funcional IIIB/IV NYHA, cu FEVS 25%. Consumul pulsatil.
maxim de O2 <14 mL/kg/min a fost criteriu de inclu- Nu exist date controlate disponibile pentru fo-
dere pentru pacienii HeartMate II, dar datele despre losirea DAVS ca punte spre transplantul cardiac.
durata schimbului de gaze n timpul efortului nu sunt

Romanian Journal of Cardiology Focused update of ESC guidelines

Vol. 21, No. 3, 2011 on device therapy in heart failure 2010

7. TABELE CU DOVEZI
Tabelul 1. Criteriile de includere n studiile clinice randomizate care evalueaz terapia de resincronizare n insuficiena cardiac.
DTDVS
Studiu clinic Pacieni Clasa NYHA FEVS (%) (mm) RS/FA QRS (ms) DCI
MUSTIC-SR16 58 III 35 60 RS 150 Nu
MIRACLE1 453 III, IV 35 55 RS 130 Nu
MUSTIC AF35 43 III 35 60 FA 200 Nu
PATH CHF2 41 III, IV 35 NA RS 120 Nu
MIRACLE ICD8 369 III, IV 35 55 RS 130 Da
CONTAK CD54 227 II, IV 35 NA RS 120 Da
MIRACLE ICD II9 186 II 35 55 RS 130 Da
PATH CHF II55 89 III, IV 35 NA RS 120 Da/Nu
COMPANION10 1520 III, IV 35 NA RS 120 Da/Nu
CARE HF11 814 III, IV 35 30 RS 120 Nu
CARE HF17 813 III, IV 35 30 RS 120 Nu
REVERSE21,22 610 I, II 40 55 RS 120 Da/Nu
MADIT CRT20 1800 I, II 30 NA RS 130 Da
RAFT56 1800 Canada II, III 30 >60 RS/ FA 130 Da
200a
a
Pacieni n fibrilaie atrial
FA fibrilaie atrial; IC insuficien cardiac; DCI defibrilator cardiac implantabil; DTDVS diametrul telediastolic al ventricului stng; FEVS fracia de ejecie a ventricului stng; NA nu se aplic; NYHA
New York Heart Association; RS ritm sinusal.

Tabelul 2 Obiectivele, design-ul i principalele constatri ale studiilor clinice randomizate care evalueaz terapia de resincronizare n insuficiena
cardiac

Studiu clinic Obiective Design-ul studiului Principalele constatri

MUSTIC-SR16 6MWT, QoL, pVO2, Spit. Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni TRC-P a mbuntit: 6MWT, QOL, pVO2; a sczut spit.
MIRACLE8 Clasa NYHA, QoL, pVO2 Dublu-orb, controlat, 6 luni TRC-P a mbuntit: NYHA, pVO2, 6MWT
MUSTIC AF35 6MWT, QoL, pVO2, Spit. Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni TRC-P a mbuntit toate obiectivele; a sczut spit.
PATH CHF6 6MWT, pVO2 Simplu-orb, controlat, crossover, 12 luni TRC-P a mbuntit: 6MWT; pVO2
MIRACLE ICD8 6MWT, QoL, Spit. Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit toate obiectivele (nu DCI)
CONTAK CD54 Decesul de orice cauz + Spit. IC, pVO2, 6MWT, Clasa NYHA, Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: pVO2, 6MWT; a sczut DTDVS i a crescut FEVS
QoL, DTDVS, FEVS
MIRACLE ICD II9 VE/CO2, pVO2, NYHA, QoL, 6MWT, volume LV, FEVS Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: NYHA, VE/CO2; volumele, FEVS
COMPANION10 (i) Deces de orice cauz sau spitalizare Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-D, TRC-P, ~15 luni TRC-P/TRC-D:a sczut (i)
CARE-HF11 (i) Deces de orice cauz sau evenimente CV Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P, 29 luni TRC-P a sczut (i) i (ii)
(ii) Deces de orice cauz
REVERSE21 (i) % de agravare clinic n endpoint-ul compozit Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P + DCI, 12 luni Obiectivele primare NS; TRC-P/TRC-D a sczut (ii) i (iii) Spit. dar
(ii)VTSVSi nu i (iv)
(iii) Spit. pentru IC, (iv) Deces de orice cauz
MADIT-CRT20 (i) IC sau deces (ii) Deces de orice cauz (iii)VTSVS Controlat, TRC-P, TRC-D, 2.4 ani TRC-D a sczut (i) i (iii) dar nu i (ii)
FA fibrilaie atrial; TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-P TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D TRC cu funcie de defibrilator; CV cardiovascular; HF, IC insuficien cardiac;
Spit. spitalizare; DCI defibrilator cardiac implantabil; VS ventricul stng; DTDVS diametrul telediastolic al venticulului stng; FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng; VTSVSi volumul
telesistolic al ventriculului stng indexat, VTSVS volumul telesistolic al ventriculului stng; 6MWT test de mers 6 minute; NYHA New York Heart Association; NS nesemnificativ; TMO terapie
medicamentoas optim; pVO2 consumul maxim de O2; QoL calitatea vieii; RS ritm sinusal; VE/CO2 raport ventilaie / dioxid de carbon.

Bibliografie Brentano C, Filippatos G, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K,

1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski
P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes
AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Va-
hanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G,
Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sech-
tem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guideli-
nes for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the
ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29:23882442.
2. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H,
Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza
M, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Funck-
Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Priori
SG, Blomstrm-Lundqvist C, Brignole M, Terradellas JB, Camm J,
Castellano P, Cleland J, Farre J, Fromer M, Le Heuzey JY, Lip GY, Me-
rino JL, Montenero AS, Ritter P, Schalij MJ, Stellbrink C. Guidelines
for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task
Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of
the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007; 28:2256
2295.
3. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ.
The current cost of heart failure to the National Health Service in the
UK. Eur J Heart Fail 2002; 4:361371.
4. van Veldhuisen DJ, Maass AH, Priori SG, Stolt P, van Gelder IC,
Dickstein K, Swedberg K. Implementation of device therapy (cardiac
resynchronization therapy and implantable cardioverter defibrillator)

Focused update of ESC guidelines
on device therapy in heart failure 2010
for patients with heart failure in Europe: changes from 2004 to 2008.
Eur J Heart Fail 2009;11: 11431151.
5. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh
E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp
RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Car-
diac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;
346:18451853.
6. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, Huth
C, Schondube F, Wolfhard U, Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H.
Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac re-
synchronization therapy in patients with heart failure and ventricular
conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 20262033.
7. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA,
Boehmer JP, Higginbotham MB, De Marco T, Foster E, Yong PG. Car-
diac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in
patients with intraventricular conduction delay and malignant ven-
tricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 14541459.
8. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff
B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined
cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillati-
on in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA
2003; 289:26852694.
9. Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank AJ, Hall SA, Lieber-
man R, Liem LB, OConnell JB, Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of
cardiac resynchronization on disease progression in patients with left
ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable car-
dioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure.
Circulation 2004; 110:28642868.
10. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco
T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman
AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implanta-
ble defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;
350:21402150.
11. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kap-
penberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on
morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352:
15391549.
12. Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E,
Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy
on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomi-
zed controlled trials. Eur Heart J 2006; 27:26822688.
13. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Good-
man SN, Kass DA, Powe NR. Cardiac resynchronization and death
from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized contro-
lled trials. JAMA 2003;289: 730740.
14. McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B, Spooner C, Crumley
E, Hartling L, Klassen T, Abraham W. Systematic review: cardiac re-
synchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann In-
tern Med 2004; 141:381390.
15. Lam SK, Owen A. Combined resynchronisation and implantable de-
fibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network
meta-analysis of randomized controlled trials. Br Med J 2007; 335:925.
16. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKen-
na W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig
F, Bailleul C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular pacing
in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in
cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40:111
118.
17. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kap-
penberger L, Tavazzi L. Longer-term effects of cardiac resynchroniza-
tion therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchroni-
zation-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J
2006; 27:19281932.
18. Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer H, Johannessen
A, Freemantle N, Cleland JG, Tavazzi L, Daubert C. Surface electro-
cardiogram to predict outcome in candidates for cardiac resynchro-
nization therapy: a subanalysis of the CARE-HF trial. Eur J Heart Fail
2009; 11:699705.
19. Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J, Carson P, Ghali JK,
Anand I, Singh S, Steinberg JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P,
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
Galle E, Ecklund F, Bristow M. Effects of cardiac resynchronization
therapy with or without a defibrillator on survival and hospitalizati-
ons in patients with New York Heart Association class IV heart failu-
re. Circulation 2007; 115:204212.
20. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Es-
tes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon
SD, Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization therapy for the
prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361:13291338.
21. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert
C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly sympto-
matic heart failure patients and in asymptomatic patients with left
ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am
Coll Cardiol 2008; 52:18341843.
22. Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassager C, Goode G,
Szili-Torok T, Linde C. Prevention of disease progression by cardiac
resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly
symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European
cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in
Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll Cardiol 2009;
54:18371846.
23. Linde C, Gold M, Abraham WT, Daubert JC. Rationale and design
of a randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of
cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic
left ventricular dysfunction with previous symptoms or mild heart
failurethe REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left
vEntricular dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J 2006; 151:
288294.
24. Solomon SDF, Bourgon E, Shah M, Brown M, Hall WJ, Pfeffer MA,
Moss AJ. Effect of Cardiac Resynchronization Therapy on Reverse Re-
modeling and Relation to Outcome: MADIT-CRT. Circulation 2010
10.1161/ CIRCULATIONAHA.110.955039.
25. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Do-
manski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-
Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM,
Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for
congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225237.
26. Romeyer-Bouchard C, Da Costa A, Dauphinot V, Messier M, Bisch
L, Samuel B, Lafond P, Ricci P, Isaaz K. Prevalence and risk factors
related to infections of cardiac resynchronization therapy devices. Eur
Heart J 2010; 31:203210.
27. Dickstein K, Bogale N, Priori S, Auricchio A, Cleland JG, Gitt A, Lim-
bourg T, Linde C, van Veldhuisen DJ, Brugada J. The European cardi-
ac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:24502460.
28. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B,
Curnis A, Vogt J, Klersy C. Long-term survival in patients undergoing
cardiac resynchronization therapy: the importance of performing
atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial
fibrillation. Eur Heart J 2008; 29:16441652.
29. Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ, Schotten U, van Gelder
IC, Allessie MA, Bohm M. Management of atrial fibrillation in pati-
ents with heart failure. Eur Heart J 2007; 28:25682577.
30. Daubert JC. Introduction to atrial fibrillation and heart failure: a mu-
tually noxious association. Europace 2004; 5 Suppl 1:S1S4.
31. Baldasseroni S, De Biase L, Fresco C, Marchionni N, Marini M, Ma-
sotti G, Orsini G, Porcu M, Pozzar F, Scherillo M, Maggioni AP. Cu-
mulative effect of complete left bundle-branch block and chronic atri-
al fibrillation on 1-year mortality and hospitalization in patients with
congestive heart failure. A report from the Italian network on conges-
tive heart failure (in-CHF database). Eur Heart J 2002; 23:16921698.
32. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini
M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni
AP. Left bundlebranch block is associated with increased 1-year sud-
den and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart
failure: a report from the Italian network on congestive heart failure.
Am Heart J 2002;143:398405.
33. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C, Kawabata M, Galim-
berti P, Pini D, Ceriotti C, Gronda E, Klersy C, Fratini S, Klein HH.
Four-year efficacy of cardiac Page 10 of 11 ESC Guidelines Downloa-
ded from eurheartj.oxfordjournals.org at ESC Member on August

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 21, No. 3, 2011
28, 2010 resynchronization therapy on exercise tolerance and disease
progression: the importance of performing atrioventricular junction
ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;
48:734743.
34. Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, Regoli F, Galimberti P, Rosier
A, Daubert JC, Klersy C, Kamath G, Leclercq C. Resumption of sinus
rhythm in patients with heart failure and permanent atrial fibrillation
undergoing cardiac resynchronization therapy: a longitudinal obser-
vational study. Eur Heart J 2010; 31:976983.
35. Leclercq C,Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, Dji-
ane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative
effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing
in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J
2002;23:17801787.
36. Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, Candeias R, Morgado FB, San-
tos KR, Santos E, Silva JA. Benefit of cardiac resynchronization thera-
py in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of
atrioventricular junction ablation. Europace 2008; 10:809815.
37. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth M, Christman SA.
Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to
percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of
100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009; 53:355
360.
38. Khadjooi K, Foley PW, Chalil S, Anthony J, Smith RE, Frenneaux MP,
Leyva F. Long-term effects of cardiac resynchronisation therapy in
patients with atrial fibrillation. Heart 2008; 94:879883.
39. Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier AR,
Beukema WP, van Hemel NM. Comparison of usefulness of cardiac
resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation and heart
failure versus patients with sinus rhythm and heart failure. Am J Car-
diol 2007; 99:12521257.
40. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, Ruskin J, Singh JP. Car-
diac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta-
analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008; 52:
12391246.
41. Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E, van der Wall EE,
Schalij MJ, Bax JJ. Cardiac resynchronization therapy in patients with
a narrow QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006; 48:22432250.
42. Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, Ayhan S, Kucukdurmaz Z,
Sutton R, Henein M. Effect of long-term resynchronization therapy
on left ventricular remodeling in pacemaker patients upgraded to bi-
ventricular devices. Am J Cardiol 2009; 103:12801284.
43. Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, Francesconi A, De Asmundis C,
Sarkozy A, Cazzin R, Brugada P. Long-term effects of upgrading to bi-
ventricular pacing: differences with cardiac resynchronization thera-
py as primary indication. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33:841849.
44. van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, Prins MH, Crijns HJ, Prinzen
FW, Dijkman B. Beneficial effects of biventricular pacing in chroni-
cally right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy. Eu-
ropace 2010; 12:223229.
Focused update of ESC guidelines
on device therapy in heart failure 2010
45. van Bommel RJ, Gorcsan J 3rd, Chung ES, Abraham WT, Gjestvang
FT, Leclercq C, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Peraldo C, Yu
CM, Demas M, Gerritse B, Bax JJ. Effects of cardiac resynchronisation
therapy in patients with heart failure having a narrow QRS complex
enrolled in PROSPECT. Heart 2010; 96:11071113.
46. Wein S, Voskoboinik A, Wein L, Billah B, Krum H. Extending the
boundaries of cardiac resynchronization therapy: efficacy in atrial fi-
brillation, New York Heart Association class II, and narrow QRS heart
failure patients. J Card Fail 2010; 16: 432438.
47. Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW, Hussin A, Fang F, Lam
KH, Chan HC, Fung JW. Biventricular pacing in patients with bra-
dycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med 2009;361:2123
2134.
48. Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J, Bohm M, Frohlig G. Bi-
ventricular versus conventional right ventricular stimulation for pati-
ents with standard pacing indication and left ventricular dysfunction:
the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am
Coll Cardiol 2006; 47:19271937.
49. Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selection for left ventricu-
lar assist devices. Eur J Heart Fail 2010; 12:434443.
50. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feld-
man D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado RM 3rd, Long JW, Wozniak TC,
Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated
with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med 2009;
361:22412251.
51. Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD, John R, Boyle AJ,
Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey
HT, Chen L, Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA, Farrar
DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a con-
tinuous-flow rotary left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol
2009; 54:312321.
52. Drews T, Stepanenko A, Dandel M, Buz S, Lehmkuhl HB, Hetzer R.
Mechanical circulatory support in patients of advanced age. Eur J
Heart Fail 2010; May 22 [epub ahead of print] doi: 10.1093/eurjhf/
hfq076.
53. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW, Pagani FD, Miller
MA, Ulisney KL, Baldwin JT, Young JB. Second INTERMACS annu-
al report: more than 1,000 primary left ventricular assist device im-
plants. J Heart Lung Transplant 2010; 29:110.
54. Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe HJ, Gaita F, Lozano I, Niazi I, Gold
M, Yong P, Duby C. Performance of a new steroid-eluting coronary
sinus lead designed for left ventricular pacing. Pacing Clin Electrophy-
siol 2000; 23:17411743.
55. Stellbrink C, Auricchio A, Butter C, Sack S, Vogt J, Bocker D, Block M,
Kirkels H, Ramdat-Misier A. Pacing Therapies in Congestive Heart
Failure II study. Am J Cardiol 2000; 86:138K143K.
56. Tang AS, Wells GA, Arnold M, Connolly S, Hohnloser S, Nichol G,
Rouleau J, Sheldon R, Talajic M. Resynchronization/defibrillation for
ambulatory heart failure trial: rationale and trial design. Curr Opin
Cardiol 2009;24:18. ESC Guidelines Page 11 of 11 Downloaded from
eurheartj.oxfordjournals.org at ESC Member on August 28,
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

AGENDA

MANIFESTRILOR INTERNE I INTERNAIONALE - 2011

LUNA DENUMIRE CURS DATA LOCAIA

29 Septembrie-
Congresul Naional de Cardiologie Sinaia
1 Octombrie
XVIth World Congress of Cardiology, Echocardiography & 30 Septembrie-
Septembrie Delhi, India
Allied Imaging Techniques 02 Octombrie
30 Septembrie- Dubrovnik,
Dubrovnik Cardiology Highlights
02 Octombrie Croaia
CARDIOCOAG
7 Octombrie Cluj-Napoca
Directori de curs: Dr. D. Lighezan, Prof. D. Vinereanu
07-08 Oporto,
Eurothrombosis Summit 2011
Octombrie Portugalia
Decizii dificile n managementul insuficienei cardiace
14 Octombrie Trgu Mure
Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Dr. O. Chioncel
Trombembolismul venos ntre teorie i practic
14 Octombrie Baia Mare
Octombrie Directori de curs: Dr. A. Petri, Dr. G. Tatu-Chioiu
CARDIOFEM (Particulariti ale bolilor cardiovasculare la
femei) 21 Octombrie Craiova
Director de curs: Prof. Dr. F. Mitu
CARDIOMET
21 Octombrie Cluj-Napoca
Directori de curs: Prof. Dr. D.Vinereanu, Prof. Dr. D. Gai
23-26
9th International Congress of Coronary Artery Disease Veneia, Italia
Octombrie
27-28
Zilele cardiologice Prof. Dr. George Georgescu Iai
Octombrie
Octombrie
30 Octombrie -
7th International Meeting Intensive Cardiac Care Tel Aviv, Israel
1 Noiembrie
HTA update
4 Noiembrie Bucureti
Director de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu

American Heart Association Annual Scientific Sessions Noiembrie SUA

Urgene cardiovasculare abordare practic

Noiembrie Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel, Dr. G. Tatu-Chioiu, Dr. A. Petri 18 Noiembrie Iai
REDRISC (REDucerea RISCului rezidual)
Directori de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan, Prof. Dr. D. 25 Noiembrie Craiova
Vinereanu
Urgene cardiovasculare abordare practic 24-25 Cluj, Targu
Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel Noiembrie Mures
The 4th International Conference on Fixed Combination in the 1-3
Paris, Frana
Treatment of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus Decembrie
Decembrie
7-10 Budapesta,
EUROECHO 2011
Decembrie Ungaria

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

ANUN
SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE
REVISTA ROMN DE CARDIOLOGIE

Ofer

Un premiu n valoare de 3000 Euro

unei lucrri originale publicate n
Revista Romn de Cardiologie

Menionm c toi autorii respectivei

lucrri trebuie s aib vrsta sub 45 de ani.
Premiul va fi folosit pentru participarea la o
manifestare tiinific sau un curs n domeniul
cardiologiei de ctre primul autor al lucrrii.

Termen de publicare a lucrrii:

Decembrie 2011

Primul autor al articolului publicat n revist primete 5 puncte.

Revista este introdus n Nomenclatorul Publicaiilor Medicale al CMR pentru anii 2010-2011.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI

Informaii generale
Revista Romn de Cardiologie public articole originale din domeniul fiziologiei i patologiei cardiovasculare sub forma
studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii i adevrului tiinific
n realizarea studiului, obinerea datelor i prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor fi trimise n trei exemplare, mpreun cu toate fiierele pentru text (n format MS Word 6.0)
i imagini pe floppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 29,7 cm), scris la dou rnduri, cu caractere
Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba romn.
Fiecare manuscris trebuie s fie nsoit de o scrisoare de intenie a autorilor, semnat n original, care s afirme c articolul
nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaii i nu a mai fost publicat n alt revist ntr-o form substanial similar.
Responsabilitatea asupra coninutului articolului trimis spre publicare aparine n ntregime autorilor.
Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, n mod independent, i fr cunoaterea autorilor articolului, de ctre 2
dintre referenii revistei. Articolele primite la redacie pot fi acceptate fr modificri sau pot fi returnate autorilor pentru a le
reface atunci cnd sunt necesare unele modificri. Refuzul publicrii unui articol va fi motivat i comunicat n scris autorilor.
Manuscrisele nepublicate nu se returneaz autorilor.
Colaboratorii din alte ri dect Romnia pot publica n Revista Romn de Cardiologie articole tiinifice n limba englez
sau francez, nsoite de cte un rezumat n limbile romn i englez.
Articolele trimise vor fi semnate de ctre toi autorii. Primul autor va semna o declaraie privind conflictul de interese.
Primul autor are obligaia de a colecta declaraiile privind conflictele de interese de la ceilali co-autori i le va trimite redaciei
Revistei Romne de Cardiologie ninte de apariia articolului.
Pregtirea manuscrisului
Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afilierea aces-
tora, adresa de coresponden, precum i un titlu scurt (ntre 3-6 cuvinte) pentru paginile urmtoare ale articolului, i cuvin-
tele cheie (max. 6) ale articolului. Numrul autorilor se va limita la 10. Totodat vor fi precizate sursele de finanare ale lucrrii
(acolo unde este cazul).
Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, n limba romn i englez, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alctuit din
obiectivele studiului, metodologia folosit, principalele rezultate i concluziile studiului. Nu se vor folosi n rezumat tabele sau
prescurtri.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale i 5
pagini pentru prezentrile de caz, fiind necesar numerotarea acestora. n general, pentru studiile clinice i de laborator se va
urmri ca n structura lor s existe o introducere scurt, obiectivele studiului, prezentarea materialului i a metodei, expune-
rea rezultatului i a concluziilor. Prescurtrile vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale
altor substane folosite n studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaionale, iar atunci cnd este necesar
va fi prezentat ntre paranteze rotunde denumirea comercial a substanei i productorul. Aparatele utilizate n studii vor fi
prezentate cu denumirea comercial, cu indicarea productorului. Eventualele mulumiri pentru colaborare vor fi inserate la
sfritul textului.
Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate i se va nota cu cifre arabe n ordinea cresctoare a apariiei
n text, unde vor fi notate superscript. Referinele bibliografice reprezentate de articole publicate n alte reviste vor cuprinde
numele autorilor (pn la 5 autori vor fi precizai toi autorii, dac sunt mai muli de 5 autori se vor preciza doar primii trei
autori urmai de locuiunea i col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui
revistei se va face dup cea folosit n Index Medicus.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events after myocardial infarction. Circulation,
2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disea-
se. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders,
London, 1996, 193-203 [capitole n cri]
Figurile: Calitatea figurilor trebuie s fie excelent pentru a permite reproducerea corect. Ele nu vor fi inserate n interiorul
textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, i vor fi trimise n format alb-negru, iar n format electronic vor
fi trimise separat ca fiiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare figur va fi nsoit de o legend, n care vor fi explicate, n mod
concis, principalele date referitoare la respectiva figur. Pentru identificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe n ordinea
apariiei lor n text. n text va fi precizat ntre paranteze rotunde numrul figurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dac este
cazul, n parantez va fi precizat sursa bibliografic a figurii, i, n acest caz, utilizarea figurii trebuie fcut cu avizul autorilor
articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmat de cifra corespunztoare din bibliografie.
Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe n ordinea apariiei n text i vor fi nsoite de titlul concis al tabelului i
eventualele explicaii. Vor fi precizate prescurtrile utilizate n tabel. Dac este cazul, n parantez va fi precizat sursa biblio-
grafic a tabelului.
Manuscrisele i suportul lor electronic (CD sau floppy-disk) vor fi trimise prin pot la urmtoarea adres:
Societatea Romn de Cardiologie; n atenia d-lui redactor-ef al Revistei Romne de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni nr. 258; 022328 Bucureti, Romnia; Tel./Fax: +40-21-318.35.92
E-mail: eapetrei@gmail.com