Es un articulo cientfico publicado en la revista de la Fundacin Hipolito Unuane, sobre el impacto

econmico del cncer de cuello uterino en el Per los autores.

De acuerdo a los informes de la Agencia Internacional Contra el Cncer - 231,000 mujeres mueren cada
ao por cncer de cuello uterino en el mundo. El CCU es la forma ms frecuente de cncer de las mujeres
del tercer mundo: de los 460,000 casos nuevos de CCU que ocurrieron en el ao 2,000, 370,000 (80%) se
presentaron en los pases en desarrollo (1). Un estimado de prevalencia sugiere que cada ao hay 1.4
millones de casos de CCU clnicamente reconocidos y que unas 3 a 7 millones de mujeres en el mundo
tienen lesiones precursoras de alto riesgo. El riesgo de enfermedad y muerte por estas lesiones sigue sin
control en los pases en desarrollo por falta de programas de screening o por la inoperancia de los mismos
(2).

Los programas de deteccin buscan diagnosticar lesiones precancerosas y tratarlas antes de que progresen
y se conviertan en un cncer invasivo. Los pases desarrollados empezaron hace muchos aos programas
de citologa cervical en todas las mujeres sexualmente activas, y han logrado una sustancial disminucin
de la incidencia y mortalidad por CCU. En USA la incidencia y mortalidad por CCU entre los aos 1950 y
1970, se redujo en ms de 70% gracias a estos programas (3). Por el contrario en las mujeres de los pases
que carecen de programas efectivos de screening, la mayora de los casos es diagnosticada en las etapas
tardas de la enfermedad, cuando su tratamiento representa un desafo formidable y un costo prohibitivo
(4,5).

El Registro de Cncer de Lima (6) y el de la ciudad de Trujillo (7) han coincidido en que el CCU tiene en
la mujer peruana, una de las incidencias ms altas del mundo. En base a esos buenos registros la Agencia
Internacional de Investigacin en Cncer ha estimado que el nmero de casos esperados de CCU en la
poblacin femenina del Per en el ao 2000 fue de 4,101, y que este nmero se incrementar a 4,738 en el
ao 2,005 (Tabla 1). El impacto econmico de esta carga asistencial - absolutamente evitable -, no ha sido
evaluado ni ha merecido la atencin que debiera. En el presente trabajo se busc hacer un anlisis de la
eficiencia de nuestro sistema de salud en el diagnstico oportuno del CCU, de la problemtica de salud
derivada del Cncer Invasor de Cuello Uterino, y de los costos de la prestacin de servicios a este
segmento de la poblacin enferma.

TABLA 1

CANCER DE CUELLO UTERINO 2000 - 2020

Proyecciones de acuerdo a la IARC
(Agencia Internacional de Investigacin en Cncer)

Poblacin
Tasa Incidencia Nmero
Ao femenina
x 100,000 de casos
 2000
31.704 12.935.295 4,101
2005
34.119 14.019.312 4,783
2010
37.03 15.071.454 5,581
2015
40.252 16.080.230 6,473
2020
43.838 17.036.317 7,469

Material y mtodos

La informacin relativa a la incidencia de cncer de cuello uterino en el pas ha sido procesada. Igualmente
se ha investigado la distribucin por estados de la enfermedad en la poblacin afectada. Se ha
confeccionado una estructura de costos de los tratamientos recomendados por la FIGO para cada uno de
los estados (8), y se ha aplicado la escala ms baja - C menos 30% - del sistema tarifario SEGUS. Se ha
determinado as lo que correspondera a costo por paciente para cada uno de los estados de la enfermedad
a la presentacin.

Resultados

En el registro hospitalario de cncer del Instituto de Enfermedades Neoplsicas se reporta 13,491 casos de
cncer de cuello uterino atendidos entre 1985 y 1997, lo que representa un promedio de 1,124 casos por
ao. El Registro de Cncer de Lima Metropolitana (1990-1993) encontr 2,263 casos de CCU en mujeres
residentes, o sea en la poblacin femenina de Lima, lo que arroj una Tasa Estandarizada por Edad de
26.15 por 100,000. Usando como referencia este muestreo poblacional efectuado en una poblacin de
3,289.015 habitantes de sexo femenino de Lima Metropolitana que arroj una TEE de 26.15, la Agencia
Internacional de Investigacin Contra el Cncer (IARC) ha calculado en 4,101 el nmero de casos nuevos
de cncer invasor de cuello uterino para todo el pas y 1,213 casos para Lima Metropolitana el ao 2000.

La curva de las tasas especficas de incidencia por grupo de edades muestra un crecimiento exponencial a
partir del quinquenio de los 30-35 en la TEE de 13.5 hasta alcanzar una mxima de 97.58 en el quinquenio
de los 55-59, y hacer un plateau que promedia una tasa de 80 en los 5 ltimos quinquenios (Tabla 2). El
Riesgo Acumulado, esto es la probabilidad de desarrollar cncer de cuello uterino para las mujeres en
Lima es de 4.01% que significa que una de cada 25 mujeres que viven hasta los 85 tendran la posibilidad
de desarrollar CCU (6).

TABLA 2

CANCER DE CUELLO UTERINO: Incidencia por edades

 Nmero
Edad Nmero Tasa
de casos CCU
(aos) de mujeres x 100,000

20-24 369,676 20 1.8

25-29 314,753 76 8.05
30-34 272,234 147 18.01
35-39 231,751 259 37.35
40-44 183,799 314 56.83
45-49 141,306 370 87.2
50-54 112,613 320 94.96
55-59 89,671 350 130.3
60-64 79,302 245 102.5
65-69 58,069 200 113.0
70-74 41,275 144 117.0
75-79 28,375 83 96.0
80-84 19,263 72 126.0

La tasa estandarizada de CCU en las mujeres de Lima Metropolitana presenta un amplio rango de
incidencia, que va desde 8.75 para el distrito de San Isidro hasta 39.59 para las mujeres del distrito de El
Agustino. La tabla 3 estratifica en 3 niveles la incidencia de CCU y agrupa a los distritos por TEE. En elle
puede verse que los distritos de S. Isidro, Bellavista, S. Borja, Miraflores, S. Luis, Surquillo y San Miguel
tuvieron una TEE menor de 20. Un rango intermedio, que fue de 20.22 a 28.70 se observ en los distritos
de Ventanilla, Surco, P. Libre, Magdalena, S. Anita, Brea, Los Olivos, Chorrillos, La Molina, La Perla,
Independencia, Puente Piedra, SM de Porres, Js. Mara, Barranco, Lima, Rimac, Lurigancho y Ate. Y una
tasa de incidencia superior a 29.85 se encontr en los distritos de S. J. de Lurigancho, S. J.de Miraflores,
Callao, Carabayllo, La Victoria, Lince, Villa Mara del Triunfo, Comas, Villa El Salvador y El Agustino
(Tabla 3).

Tabla 3

CANCER DE CUELLO UTERINO EN LIMA

Tasa Estandarizada por Edad - por Distritos

Tasa Tasa Tasa

8.75 a 19.85 20.22 a 28.70 29.85 a 35.59
 Ventanilla
Surco
San Juan de Lurigancho
Pueblo Libre
San Isidro San Juan de Miraflores
Magdalena
Bellavista Callao
Santa Anita
San Borja Carabayllo
Brea
Miraflores La Victoria
Los Olivos
San Luis Lince
Chorrillos
Surquillo Villa Mara del Triunfo
La Molina
San Miguel Comas
La Perla
Villa El Salvador
Independencia
El Agustino
Puente Piedra
San Martn de Porres

El estado de progreso de la enfermedad que presentan estas infortunadas mujeres se presenta en las tablas
4, 5 y 6. En ellas puede verse la distribucin por estados clnicos de 11,620 casos de cncer invasor de
cuello uterino, segn el Reporte Anual de la FIGO, 2001(9) y el de 1,198 casos de la misma patologa
atendidos en INEN el ao 2000. En la casustica multinacional analizada por la FIGO, 42.99% de casos
presentaban enfermedad confinada al cuello uterino. lo que contrasta con el 8.93% de casos de CCU
estado I que presenta la serie de registro hospitalario del INEN-2000. Los estados ms avanzados de la
enfermedad - II y III - conformaron el 53.9% de casos del registro de la FIGO, y el 84.8% de las enfermas
de CCU atendidas en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas de Lima.

Tabla 4

CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO

Distribucin por Estados - FIGO Annual
Report 2001

Estado Nmero de casos Porcentaje

Ia 1,100 9.46
Ib 3,896 33.52
II 3,768 32.42
III 2,402 20.67
IV 454 3.90
Total 11,620 100.00
 Tabla 5

CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO

Distribucin por Estados
Registro Hospitalario de Cncer del
Instituto de Enfermedades Neoplsicas - 2000
1,545 casos

Estado Porcentaje Nmero de casos

I.N.E.N. Todo el Pas

Cncer in Situ 15 4.8 615

Cncer Invasor 85 1,314 3,485
No clasificados 8.1 126 332
IA 1.8 28 74
IB 5.1 79 209
II 33.0 511 1,533
III 32.6 505 1,336
IV 4.8 75 196

Tabla 6

CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO

Registro Hospitalario de Cncer, INEN, 2000

Estado Nmero de casos Porcentaje

Ia 28 2.13
Ib 79 6.01
II 511 38.88
 III 505 38.43
IV 75 5.70
Total 1,314 100.00

La Estructura de Costos de los actos mdicos que requiere el tratamiento del cncer de cuello
uterino ha sido confeccionada sobre la base del tratamiento standard de la enfermedad en sus
diferentes estados clnicos (8) y se muestra en las tablas 7, 8 y 9. El sistema de tarifas SEGUS
que le pone valor a cada acto mdico ha sido aplicado a esta plantilla para obtener el costo del
tratamiento por paciente de cada estado de la enfermedad. Como se sabe en el SEGUS
consideran 3 niveles de precios, siendo el nivel C el menor; los establecimientos privados de salud
han convenido en usar adems una tarifa social que es la C Menos 30, es decir el valor ms bajo
que se le puede asignar a una prestacin. Este sistema de tarifas ha sido aplicado en este trabajo
debido a que se desconocen los costos por acto mdico en el sistema de prestacin de salud
estatal.

Tabla 7

SOBREVIDA POR ESTADOS CLNICOS

Cncer Invasor del Cuello Uterino

Sobrevida a 5 aos
Nmero de
Estado
Pacientes Tratadas Nmero Porcentaje

I 12,142 4,441 81.6

II 10,285 2,752 61.3
III 8,206 1,267 36.7
IV 1,378 70 12.1
Total 32,052 8,538 26.63

Peterson, F. (ed). Annual Report on the Results of Treatment in Gynecologic Cancer Vol. 21. FIGO,
Stockholm, Sweden 1990.

Tabla 8

COSTOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

CCU ESTADO IA
 Procedimiento Nmero Valor total

Consultas 185.50
Laboratorio clnico 264.36
5
Patologa 273.25
Varios
Radiologa 25.34
Varios
Hospitalizacin 1,122.00
1
Sala de operaciones 426.07
8
Farmacia 1,955.00
1
Honorarios cirujanos 1,111.52
Varios
IGV
Total 1,071.38
S/. 6,709.00

Tabla 9

COSTOS DEL TRATAMIENTO:

CANCER DE CUELLO UTERINO IB, II, III.

Procedimiento Nmero Valor total

Consultas 185.50
Laboratorio clnico 216.59
Patologa 5 141.92
Radioterapia externa Varios 5,339.24
Braquiterapia Varios 4,260.52
Hospitalizacin 28 sesiones 701.25
Sala de operaciones 249.31
5 das
Farmacia 850.00
Honorarios mdicos Varios 2,459.96
IGV
Total 1,945.69
S/. 12,185.04

Tabla 10
 COSTOS DEL TRATAMIENTO:
CANCER DE CUELLO UTERINO ESTADO IV

Procedimiento Nmero Valor total

Consultas 289.70
Laboratorio 30.68
Patologa 141.92
Varios
Honorarios mdicos 874.52
Planificacin fsico-mdica 291.50
28 sesiones
Verificacin-simulacin 112.11
Radioterapia externa 4,081.11
IGV
Total 1,117.74
7,000,00

Los resultados de la aplicacin de estos factores segn la modalidad de tratamiento para cada
estado de CCU, han sido consolidados en las tablas 8, 9 y 10. De acuerdo a estos clculos con
tarifas muy conservadoras, el costo del tratamiento quirrgico de un caso CCU estado IA sera S/.
5,638.81; el tratamiento con radioterapia externa y braquiterapia para los casos de CCU IB, II y III
tendra un costo de 10,490.29 soles por paciente, y la radioterapia paliativa de los casos de CCU
estado IV, S/. 5,882.00. En la tabla 2 vimos que el ao 2,000 se atendieron 1,198 casos de cncer
invasor de cuello uterino, de los cuales 28 tenan estado IA, 79 eran IB. 511 estado II;505 estado
III, y 75 estado IV. Esto nos permite calcular los costos del tratamiento del cncer invasor de cuello
uterino en una institucin estatal especializada en cncer (Tabla 11).

Tabla 11

COSTOS ANUALES DE TRATAMIENTO

DE CNCER INVASOR DE CUELLO UTERINO

Estado N de casos Costo unitario Costo total

IA 28 5,638.81 157.864
IB 79 10,490.79 828.710
II 511 10,490.29 5,360.390
III 505 10,490.29 5,297.450
IV 75 5,882.85 441.150
Total 1,198 10,088.11 12,085,564

Las cifras en la tabla 11 permiten hacer un estimado de 12,085.564.00 soles que representara los
costos del tratamiento de 1,198 casos de cncer invasor de cuello uterino atendidos en un ao en
una institucin especializada de cncer de Lima. La proyeccin para toda la poblacin femenina del
Per que est compuesta por 13,221.240 mujeres es 4,101 casos nuevos de cncer de cuello
uterino para el ao 2000; el tratamiento de estos casos demandara un gasto de 41370,888 soles
anuales.

Discusin

Las cifras encontradas reinciden en sealar el grave problema asistencial y social que representa
el Cncer Invasor de Cuello Uterino para el pas. A la elevada incidencia de CCU, que ya es un
problema de salud pblica, se suma el hecho que 85% de los casos tienen cncer invasor, y 70%
son casos de cncer avanzado del cuello uterino con limitadas probalidades de curacin (Tabla 7).
Hace 50 aos que se tienen todos los conocimientos cientficos para salvar a la mayora de estas
mujeres, y todos los pases que han implementado programas de screening para CCU han
reducido sustancialmente la proporcin de cncer invasor, mejorando los ndices de control (3-5).
La atencin prestada a este problema entre nosotros lamentablemente no guarda proporcin a la
importancia del problema; por lo dems, la enorme inversin en una equivocada estrategia
asistencial y pasiva, contrasta con las reiteradas invocaciones de la Organizacin Mundial de la
Salud para que los pases del tercer mundo inviertan sus recursos en campaas de despistaje para
diagnosticar el CCU antes de que se vuelva invasor, y pueda ser curado.

La curva de las tasas de incidencia por edades encontradas por el RCLM muestra un crecimiento
exponencial a partir de la dcada entre los de los de 35-39 aos de edad y un plateau a los 55
aos. Los estudios de la historia natural de la enfermedad han determinado que la enfermedad
permanece en su etapa pre-invasora por 10 y 15 aos. Esto nos autoriza a pensar que las lesiones
tempranas, pero ya detectables de CCU, se presentan a partir del quinquenio de los 25-29 aos en
la mujer peruana. siguiendo la misma lnea de razonamiento podemos identificar el segmento
poblacional fememenino que tiene el riesgo ms alto de ser portador de esas lesiones. Y por lo
tanto el nmero de mujeres que deben ser sometidas a examen citolgico cervical, de acuerdo a
las curvas etreas de la poblacin de Lima, que sera no menor de 1.500.000 mujeres.

Dento del marco del Plan Nacional de Prevencin de Cncer Ginecolgico, las Direcciones de
Salud practican exmenes de citologa cervical; la tabla 12 muestra el nmero de exmenes que
se han practicado en las DISAS de Lima Ciudad, Lima Este, Lima Norte, Lima Sur y Callao entre
los aos 1997 y 2001. Puede verse que en promedio se realizan 200,000 exmenes anuales de
citologa cervical, y lo que resulta ms importante, es que los estudios arrojan una tasa de
positividad tan elevada como de 129.5. La Liga Peruana de Lucha Contra el Cncer ha practicado
deteccin de CCU a ms de 750,000 mujeres desde que inici su trabajo pionero hace 50 aos
(11). Y sin embargo no se advierte el impacto de este accionar en la disminucin del nmero de
casos de cncer invasivo, ni el porcentaje de casos con enfermedad avanzada.
Tabla 12

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria
Servicios Deteccin Cncer Ginecolgico Lima - Callao 1997-2001

Papanicolaou positivo
Ao Total Paps
Nmero Tasa

1997 206,786 1,245 60

1998 191,512 2,811 146
1999 203,067 2,796 137
2000 259,999 2,934 112.8
2001 81,727 1,002 122

Debemos admitir que en el caso nuestro es aplicable el dictum de la WHO el riesgo de

enfermedad y muerte por CCU sigue sin control...por falta de programas de screening o por la
inoperancia de los mismos (2). Para tener xito con un programa de despistaje es indispensable
una adecuada cobertura y una cobertura adecuada significa practicar exmenes de citologa
cervical a toda o la mayor parte de la poblacin en riesgo en un corto periodo de tiempo. El riesgo
de CCU empieza para una mujer con el inicio de las relaciones sexuales, y toda mujer sexualmente
activa debiera tener exmenes peridicos de citologa cervical. Pero la realidad es que la inmensa
mayora de mujeres con CCU invasor nunca tuvo despistaje; muchas de ellas no saben lo que es
un Papanicolaou, y bastantes no saben donde ir para practicarse el examen o carecen del
vocabulario o lenguaje para solicitarlo.

Considerando nuestras limitaciones econmicas, la cobertura no perdera eficiencia si se delimita a

una poblacin de riesgo y se hace despistaje al 100% de esa poblacin de riesgo. El segmento
poblacional de riesgo puede ser identificado sobre la base de la curva de la TEE y la historia
natural de la enfermedad y ubicado tentativamente en el segmento 25 a 49 aos de edad
comprende a 1,319.712 mujeres residentes en Lima Metropolitana. El empleo de registros
poblacionales sera de enorme valor para el manejo de esta campaa.

Se han identificado una serie de barreras sociales y culturales que dificultan los programas. Sin
embargo en la parte que corresponde a las autoridades debe implementarse un programa de salud
pblica tomando nota recomendaciones para mejor la eficiencia del mismo:

1. Manejar un sistema de reclutamiento. Hacer el seguimiento de las mujeres que no respondieron

a la invitacin.
2. Hacer que el servicio sea disponible y aceptable.
3. Asegurar el control de calidad para la toma de muestras.
4. La lectura de muestras debe ser apropiada y la comunicacin con el laboratorio permanente.
5. La paciente tiene que ser adecuada y oportunamente informada.
6. Asegurar un mecanismo eficiente para el seguimiento de los resultados anormales.
7. Dar facilidad para un tratamiento apropiado.
8. Reducir la ansiedad e insatisfaccin de las pacientes.
10.Monitorizar y evaluar la efectividad del programa en la prctica.

Conclusiones

El cncer de cuello uterino es un grave problema de salud en el pas, con una de las tasas de
incidencia ms altas del mundo. El CCU es el ejemplo de la ms dolorosa de las inequidades del
cncer porque daa a las madres de los estratos sociales econmicamente desprotegidos. Este
problema es consecuencia de la falta de un programa eficiente de citologa cervical en la poblacin
de riesgo. Y no debiera seguirse repitiendo que las pacientes consultan tardamente y que por
eso el 85% de ellas tiene cncer invasor cuando llega al hospital. Habra primero que hacer un
servicio de deteccin disponible y aceptable; habra que informar y educar a las mujeres
sexualmente activas; habra que reformar las estructuras de los establecimientos de salud
adecundolas a la realidad nacional, antes de seguir imitando programas aplicados a otras
realidades. Las consecuencias de estas inequidades son el gasto millonario en prestaciones de
salud que no logran el control de la enfermedad en todas las pacientes. Es indispensable un
cambio de actitud y de objetivo; los especialistas y las autoridades sanitarias tienen por delante un
desafo y una tarea ineludible para beneficio de la sociedad.

Dr. Andrs Solidoro (*)

Dra. Laura Olivares (**)
Dr.Carlos Castellano (***)
Dr. Oscar Barriga (***)
Dr. Ricardo Galds (***)
Dr. Eduardo Cceres Graziani (*)

Bibliografa

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1996:1135-64.
11. Barriga, O. Deteccin de Cncer de Cuello Uterino. En Ludmir, A; Cervantes, R; Castellano, C.
(Eds) Ginecologa y Obstetricia, CONCYTEC, Lima, Per 1996:1128-34
(*)Presidente y Vice-Presidente de la Fundacin Peruana de Cncer.
(**) Instituto Oncolgico de Lima.
(***) Ex miembros del Departamento de Ginecologa del Instituto de Enfermedades Neoplsicas
En el Per, el 85% de los casos de cncer se detectan en estados avanzados, lo que repercute en
menores probabilidades de curacin, menos calidad de vida, mayor costo de tratamientos y una
elevada mortalidad, inform hoy Adolfo Dammert, presidente de la Liga Contra el Cncer.

Sin embargo, enfatiz que si la deteccin del cncer se realizara en etapa temprana entonces los
pacientes podran evitar pasar por esa penosa situacin.

El cncer es la segunda causa de muerte en nuestro pas. Segn estudios a nivel nacional al ao se
presentan cerca de 47,000 nuevos casos de cncer y ms de 25,000 peruanos fallecen a causa de
la enfermedad debido a la falta de cultura preventiva, indic.

Asimismo, manifest que el 95% de casos de cncer detectados a tiempo tienen cura, as a travs
de la prctica de estilos de vida saludable como: realizacin de chequeos peridicos, buena
alimentacin, actividad fsica por lo menos 30 minutos al da, entre otros, permitir disminuir la
incidencia de la enfermedad en el pas.

Detall que en el Per los tipos de cncer ms frecuentes en mujeres son: el cncer de cuello
uterino seguido por el cncer de mama; mientras que en los varones, los ms comunes son el
cncer de prstata seguido por el cncer de estmago.

Mientras que los casos de mayor incidencia en ambos sexo son:

1. Cncer de Estmago: se estima al ao ms de 2,000 nuevos casos y fallecen cerca de 5,000

personas a causa de la enfermedad. Los departamentos con mayor incidencia son: Hunuco,
Huancavelica, Apurmac y Ayacucho.

2. Cncer de Cuello Uterino: Primera causa de muerte en la mujer peruana. Se estima al ao ms

de 5,000 nuevos casos y ocho mujeres mueren al da a causa de la enfermedad

3. Cncer de Mama: Representa el cncer ms frecuente en Lima y Arequipa. Se estima al ao

hasta 5,000 nuevos casos.

4. Cncer de Prstata: es el cncer ms frecuente en los varones. Se estima al ao hasta 1,500

nuevos casos.

5. Cncer de Pulmn: se estima al ao ms de 2,500 nuevos casos.

La Liga Contra el Cncer tiene un compromiso permanente en la deteccin y prevencin del

cncer en el Per. En sus ms de 65 aos de funcionamiento, ha contribuido a disminuir la alta
incidencia de la enfermedad en nuestro pas a travs de acciones de prevencin como campaas
informativas, educativas y despistajes gratuitos que permiten lograr una cultura preventiva y
hbitos de vida saludable, dijo Dammert.

http://ginecologiaperu.com/?q=node/5

http://gestion.pe/tendencias/cancer-peru-85-casos-se-detectan-estadios-avanzados-2154023

http://www.dge.gob.pe/portal/docs/asis_cancer.pdf