ISSNI41JJB9X Temastm Psicolo~ia 1999.

Val7 n'2, 119,129

Psicoterapia breve e preveno: eficcia adaptativa e dimenses da mudana'

Elisa Mdici Pizo Yoshida

Pontificia Universidade Catlico de Campinas

Resumo
Estcartigodiscutcousoimegradodosconccitos dc eficcia adaptativa, de Ryad Simon,ede dimensiks de
mudanadoenfoquetranstcrico.comocritriodeindicaodc psicoterapias breves(P8s) cm programas de
prcwnocmsaildementaI.Sugt'n:queparascrefleicmcaPlldcve:l.respondera demanda especfica de
ajuda;2.considcrurosrecursosadaptativos;3.vcrificarsesosuficientesparainiciar processo de mudana:
4. adcquar-sc prontido do paciente para a mudana. Prop<'>ealteracsnoprogramade prevenode
Simon, em funo das propostasrecemesdaquekautorpara avaliao da adaptao_ Aprc.cnta a.~ rr.dimen_
scsdcmudanadoenfoquetranstcricodcmudana(pmcessos, csl,igioscni" cis),comnfa<esohreosesl-
gios (pr-contclllpla,o. contemplao. preparao. ao, manuteno e trmino). Fornece alternativas de
intervencs psicotcraputicaspara cada modalidade de adaptao. desde quc o eSlgio de contcrnplao
lenha sido atingido. Conclui propondopc>quisa., futums para cxaminarovalorcmpirieodestas sugestes
P~lavras-chaTe:prevenoemsademcnlal,psieoterapiabrcve,mudana

Short-termpsvchotherapyandprevention:adaptiweerfectiveness anddimeRSioRSolchange
Ab~tract

This papel' discus~ Ihc integraled usc ofthe eonecpls ofadaptivc cffectivent"ss by Ryad Simon and Ihose of
change dim cnsions fTOm the trans-Ihcorctiealapproach.which are llscd 115 acrilerion for short-tcrm
psych01herapies (S-Tl's), in mental health pre"cnti\'c programs. Ii sllggestes Ihal to bc emeicnt an S-TP
should:l.rcspondtoanspeeificeallforhelp:2.takcimoconsiderationadaptive resourccs; 3. asccrtain ifth<.'Y
are sumcient to init;alCthe changing proeess: 4. filme patient's readincss for changing. Thc paperalso
suggestcdehangcsinSimon'sprcvenliwprogramductohisrecentproposaIs to assess adaptation. Bcsides,it
presentedlhethrccehungingdimcnsionsofthctrans.theorcticalapproach(proccsscs,stagcsandlcvels),with
cmphasis on the stages (prc-conlcmplaliOll, contcmplation, preparation, action, maim~nanct" and termina-
tion) , ltprovidcdaltcrnmivesofpsychothcrapcuticinterventiunsineachmodalityofadaplalion,asfarnsthe
contemplali"n ~tagc has been rcachcd. Finally, it was concluded proposing future researches 10 examine lhe
empirical\'uluc ofthcscsuggcslions.
le,waril: pre"cntion in mental hca1th; ,hort-krm p,)chothcmpy; change.

Quando se pensa em preveno, dois polos necessariamente pela possibilidade de engajamento

devem ser considerados, de um lado: os objelivos a da populao-alvo aos propsitos estabe lecidos.
serem alcanados e. de outro, as possibilidades dos No que concerne aos objt"tivos da prt"veno,
sujeitos em aderir a e les _ Dito de outra fonna, o pode-se divid-Ios em trs niveis: primrio, seeun-
sucesso de qualquer programa preventivo passa drio e tercirio, Sendo qUt no campo especifico da

I. Trabalho apresenlado na Mesa redonda PsicOlerapia hre\lee prevern;do, XXIX Reuniao Anual de Psicologia da Soeie-
dade Brasileira de Psicologia.Campinas-SP.outubrodc 1999
Endereo para COlTespondncia: Ps Uraduaao cm Psicologia- rue. Rua Waldemar C6ar da Silvcira,105, Swift.
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121
sade mental, no nvel primrio, busca-se "a reduo
da taxa de novos casos de distrbio mental numa
populao durante um certo perodo, neutralizando
as cin:unstncias perniciosas antes que elas tenham
oportunidade de causar li dOt:na" (Caplao, 1980,
p.40); no nvel secundrio, o alvo li reduo "da
taxa de incapacidade causada por um distrbio"
(p.I04); enquanto que no nvel tercirio o objclivo c
o de "reduzir li taxa de funcionamento defeituoso
devido li distrbios mentais" (p.129)
No caso da preveno primria, onde o obje-
livo o de evitar li instalao de um processo patog-
nico. os programas de educao e de esclarecimento
visam chamar li ateno sobre um determinado pro-
blema, conscientizar os sujeitos cm risco da necessi-
dade de mudanas de atitude em relao a uma
detenninada questo c mobiliz-los para a mudana.
Incluem-se nesta categoria, os programas comunit-
rios de esclarecimentos sobre as fonnas de contgio
de doenas, programas ,'oltados para os riscos das
drogas. cuidado matcrno-infantil, prcvcno de
distrbios da fala e da escri ta. entre tantos outros que
implicam na necessidade de mudanas de padres de
comporlamento e!ou de hbitos de higicne.
Quanto s intervenes preventivas secund-
rias e tercirias, costumam voltar-se para indivduos
especficos ou pequenos grupos que j apresentam
algum tipo de comprometimento e que necessitam
de interveno profissional para fazer face a cles.
Dcntre os recursos tcnicos disponveis para o proris-
sional de sade mental. nestes \:~sos, destacam-se as
psicoterapias breves, que sero objeto de um exame
mais detido neSle trabalho em que se procurar foca-
lizar os critrios de indicao mais adequados em
cada um dos nveis de preveno, de fonna a garantir.
de um lado, a maior aderncia tcnica e, de outro, a
maximizao de seus resultados.
Psicoterapia psicodinminhreve e sade mental
Mais do que uma tcnica. a psicotcrapia psico-
dinmica breve uma maneira de conccber a ajuda a
pessoas quc enfrentam situacs conflituosas, usual-
mente de natureza relacional (Gilliron, 1983). Pauta-
se no pressuposto de que mudanas significativas
podem ocorrer em um espao de tempo relativamente
curto, promovendo o restabelecimento de nveis mais
saudveis de conduta para o paciente, com rene;.;os
sobre sua sade mental e a de outras pessoas a ele rela-
eionadas.
Dito de outra fonna. a psicoterapia psicodin-
mica breve ocupa-se da adequao dos padres
relacionais adaptativos, atravs de mudanas dt:
atitudes que assegurem uma melhor qualidade de
vida ao paciente. Para tanto, terapeuta e paciente
empenham-se na \:ompreenso das motivacs, dese-
jos, necessidades e expectativas (freqOentemente
inconscientes) do paciente, e;.;aminando as conse-
quncias que tm sobre as atitudes e respostas das
pessoas significativas e sobre as atitudes do paciente
paraconsigomesmo (LuborskyeCrits-Ouistoph, 1990).
Como refcrido, esta concepo de psicoterapia
enquadra-se dt:ntro das interyencs de preveno
secundria e tereiria em sade mental, cm que, no
primeiro caso, o fim impedir o prosseguimento da
incapacidade causada por um disnirbio quando se trata
de um indivduo, ou ainda, baixar sua prevalncia
quando o alvo a comunidade (Caplan, 1980). Quanto
ii preveno terciria, busca-se a reabilitao de uma
habilidade ou capaeilbde mental, sem a e;.;pcctativa de
restabelecimentotOlal.
Considera-se que a psicoterapia deva ser ante-
cedida de urna avaliao psicodiagnstica. a mais
precoce, precisa", rpida, lomecendo, se possivel
numa nica entrevista ou sesso, ayuliaoadequada
das principais simaes a serem trabalhadas, os
recursos dopacientt: pam enfrt:nt-las e amodalidade
teraputica mais indicada (Simon, 1983). Procura-st:
com isto t:vitar que as dificuldades venham a afetar
cm maior extenso a vida do paciente, tomando-o
mais resistente i!l[erveno e demandando tempo e
A psicoterdpia psicodinmica breve. tanto na sua
modalidade individual (de adulto ou infantil), quanto de
casal, familiar ou de gt1lpo, especialmente til nos
programa, preventivos de sade mental pela sua fonna
deliberadamente concisa de atendimento (Hoyt, 1995)

e pela "Sua prineipal eara\:tt:rstiea qu.:': a u.:~.: pautar
soore o princpio da flexibilidade, proposto por
Alexand.:r .: Frem;h (1956), e que consiste cm
adequar a conduta teraputica em cada momento ou
etapa s necessidades do paciente visando os obje-
tivos pni-estahclecidos
Esta condio pennite que ela possa asswnir
modalidades diferentes em funo das intervenes
mais utilizauas pelo terapeuta, variando de suponiva
a expressiva, dependendo das necessidades e possi-
hilidades do paciente (Luborsky, 1984)
Apes.arde indicadas para um amplo rol de situa-
es e de patologias, as psicoterapias psicodinmicas
breves, como todas as demais modalidades de psicote-
rapias, apn."SCntam certas ~-pt::cificidades quanto:i. sua
indicao, que devem ser consideradas.Vale dizer, que
sua eficincia, isto , sua capacidade de produzir os
resultados pretendidos, encontra-se assoiada a certos
requisitos que dizem n:speito tanto ao paciente quanto
ao terapeuta e qut:devem ser adequadamente avaliados
quando de sua indicao.
Para ser eficiente, a interveno psicoterapu-
tica breve deve, cm primeiro lugar, atender s expec-
tativas de ajuda do paciente. Ou seja, ela deve
respond.:r a uma demanda especfica que nem sem-
pre elaramenteexpressa, ou facilmentedisccrnvel.
Emsegundolugar,asinter\"encsdopsicolL'm-
peuta devem considerar as caractersticas de pcrsona-
lidadc do paciente, especialmcnte no que respeita aos
seus J1X;u!"sos adaptativos e "criticar se so suficientes
para, no espao de tempo disponvel, eKaminar e ao
menos iniciar um processo de mudana cm relao
situaoparaaqualoatendimcntoestst:mJoproposto.
E finalmente. a intervcno psieote:ra[lutie:3
tem que se adequar prontido do paciente: para a
terapia, c neste sentido h que se avaliar: (a) o estgo
de mudana cm que ele se encontra, (b) o uso que ele
faz dos processos de mudana durante a sesso,
assim como nos intervalos cntre elas, e,(c)os nveis
de~xpr~ssudesuasdifieuldadesmaissuse.:tveisde
mudana (Prochask.a, 1995).
De grande utilidade na avaliao dos requi-
sitos acima tem sido, de wn lado, a concepo de
evoluo da adaptao proposta per Simon (1983,
111
1995) e, de outro, a teoria de mudana proposta
por Prochaska (1995), que fornece uma viso das
principais dimenses envolvidas nus processus de
mudana.
A integrao destes dois modelos compreen-
sivos e empiricamente desenvolvidos no proesso de
avaliao e indicau de sujeitos para psicoterapia
psicodinmica breve, tem se mostrado muito util na
pratica clnica da autora, que se da tanto no plano
institucional quanto privado.
Enquanto a concepo de Simon(1983, 1995)
nos informa que a qualidade da efieacia adaptativa
pode variar ao longo do tempo e que aes preven-
tivas adequadas a cada fas.: evolutiva podem scr pla-
nejadas, a anlise das dimenscs da mudana de
Prochaska (1995) nos prov com instrument31
conceituai para avaliarmos o grau de sucesso de
nossa illl.:rveno.
Uma breve reviso dos modelos tericos de
cada um destes autores ser oferecida a seguir, a fim
de que a tentativa de integrao posterior possa ser
melhor compreendida.
Programa de Simon para a preveno
segundo a evoluo de adaptao
Confonne Simon (1983. 1995), quando se
focaliza a adaptao humana dois mouos distintus de
mudana podem ser identificados : lUll gradual e
outro repentino. O primeiro corresponde a mudanas
quase imperceptveis cm perodos de tempo relati-
vamente longos, que conferem eficcia da adap-
tau um aspecto ue e~tabilidade. Nest.:s casos, o
sujeito co nta com repertrio de respostas que lhe:
permite fa.:er face s situacs e necessidades tanto
de seu mundo interno (decorrentes de sitnacs
passadas e de introjecs realizadas), quanto s
provenient.:s do ambiente externo (presentes ou de
passado recente). Nestes perodos do ciclo vital,
os ajustes e modificaes efetuados s chegam a
produzir alteraes na configurao adaptativa geral
do indivduo se decorridos longos perodos de tempo
e se rompido o equilbrio entre mierofatores positi-
vos e negativos, internos ou externos

'"
Quanto s mudanas repentinas, so provoca-
das por situacs e contingncias excepcionais para o
individuo c tambm podem ser internas ou externas.
A diferena aqui, que o sujeito no dispe, em seu
repertrio, de respostas para enfrent-Ias. So situa-
es que configuram uma uise e quedemandam uma
superao rpida, com alteracs qualitativas funda-
mentais na adaptao pessoal (Simon, 1995).
Quanto s acs preventivas para as situaes
de crise, Simon prope um modelo que respeita sua
etiologia. Nos casos de crises desencadeadas por
situaes de perda a preveno dita possh'o,
posto que usualmente dtcorrcntcs de circunstncias
inesperadas para as quais o auxilio possivel seria
levar o sujeito "a aceitar a perda, reinleressar-se pelo
universo pessoal. lidando com 05 sentimentos predo-
minantes (depresso e culpa) e evitando os riscos
(auto-agre5~oouprojcodaculpa)" (p. 31, Simon,
1995). No caso de crises por aquisio, em que
houve um aumento significativo no espao do
universo pssoal, a interveno preventiva mil'a,
dado que na maioria das vezes' possivel prever ou
postergar o enfrentamento da situao crilica at que
a ajuda preventiva tome o sujeito mais apto' (p. 31).
Nestes casos, o objctivo da ao preventiva seria
"levar o sujeito a aceitar (ou renunciar) o ganho
realisticamentc. confonnc capa~Jade da pessoa c as
condies externas do momento; confront-lo com
os sentimentos predominantes (insegurana, inferio-
ridade, inadequao); e evitar riscos (fugas injustifi-
cadas ou admisso de responsabilidade acima dos
reeursos)"(p.31).
Enquanto nas situaes de crise a ao prcven-
tiva estaria ligada sua etiologia, para os periodos
estveis, Simon sugere que se considere a qualidade
da eficcia adaptativa apresentada pelo sujeito. Nos
dois casos, no entanto, a mudana resultante das
intervenes pode se dar num sentido de melhor ou
de pior adaptao, dependendo da qualidade das
respostas com as quais o sujeito enfrente a situao
problema.
LM.',1,iu
Quando Simon (1983)explieitou seu esquema
daevoluodaadaptao identificou dois nveis para
elas: um eficaz e outro IIo-eficaz. sendo que este
ltimo podia se apresentar numa modalidade mode-
radaou severa
Para a configurao adaptativa eficaz seriam
dirigidos os programas de pre.... eno primria. com o
objetivo de impedir a evoluo da adaptao eficaz
para no-eficaz. As medidas de preveno secun-
dria visariam a configurao no-eficaz moderada.
enquanto que intervenes seundrias ou tercirias
se destinariam adaptao no-eficaz severa. Sendo
que, nas configuraes no-eficaz o objetivo da
intcrvenilo preventiva o de impedir que a quali-
dade da adaptao passe de nveis supriores de
adaptao no-efieaz para nveis inferiores (Simon,
1983,19(5).
Em trabalho recente, no entanto, Simon pro-
p~ uma nova diviso das modalidades de adaptao
no-eficaz, ao mesmo tcmpo que substituiu este
tcmlO por ;IIefica::. Nesta nova verso, as adaptaes
ineficazes podem ser consideradas, leve, moderada,
severa egrave, cm funo da qualidade das rcspostas
adaptativas do sujeito em dois principais setores da
personalidade: afetivo- relacional e da produtividade
(Simon, 1997).
No que concerne descrio lenomenolgica
destas modalidades de adaptao ineficaz, a leve
corresponde a sintomas neurticos brandos, ligeiros
traos caracterolgicos, algumas inibies"; a mode-
nula a "alguns sintomas neurticos. inibio mode-
rada. alguns traos caracterolgicos"; a severa a "
sintomas neurticos mais limitadores, inibies
restritivas, rigidez de traos earactcrolgicos';
enquanto que a graw encerra "neuroses ineapaci-
tantes, borderline, psicticos nllo agudos. Extrema
rigidez caracterolgica" (Simon, 1997, p. 92)
Com esta redefnio das modalidades da
configurao adaptativa ineficaz, considera-se que a
prescrio do nvel de interveno preventiva deva
ser revista. Sugere-se quc a preveno secundria
deva ser aplicada s modalidades leve, moderada e
em alguns casos de adaptao ineficaz severa, desde
que neste ultimo caso no haja uma incapacidade

funcional em um dos selores da personalidade. Em
qualquer situao, o objetivo seria o de impedir a
degradao da qualidade da adaptao e, sempre que
possvel, sua reabilitao, tanto no que respeita
qualidadedosrelacionamcntosafetivos, quanto de
sua capacidade produtiva.
A prcveno terciria aplicar-se-ia a alguns
casos de adaptao inefical severa e modalidade
grave, em que h elaramente uma condio de inca-
pacitao, demandando medidas que promovam o
retomo de uma condio adaptativa mnima, em que
o sujeito possa manter rdaes interpessoais dentro
dos limites de uma convivncia respeitosa, ou,
sempre que possvel, senti-Ias como fonte de suporte
afetivo. No que conceme produtividade, h que se
buscar a reabilitao da capacidade produtiva do
sujeito, quando este for o caso. Dito de outro modo, o
objetivo deste nvel de interveno seria evitar a
invalidez emocional elou produtiva.
A avaliao da configurao adaptativa,
medidascgundoestereferencial,fomecebasesegura
dos recursos do sujeito em tennos de capacidade de
enfrentamentoe de flexibilidade, mantendo um alto
indice de associailo com o nivel de sade geral do
sujeito, confonne demonstrado por Galli (1999).
Alm disto, a medida da configurao adaptativa
serve como prognstico da qualidade dos resultados
terapeuticos dos sujeitos que concluem os atendi-
mentos, mostrando que os que apresentam melhor
eficcia so tambm os que obtm melhores resulta-
dos, com mudanas mais significativas na qualidade
da adaptao (Yoshida, no prelo).
Quando a questo a probabilidade de levar a
termo o atendimento, os sujeitos que apresentam
configuracsadaptativasinctic3T.1cveoumoderada
apresentam significantemcnte mais chance de
conclu-lo do quc os com configumes adaptativas
ineficaz severa ou grave, que tendem a abandon-lo
antes do trmino (Yoshida, no prelo). Paradoxalmente,
portanto, aquel es que teoricamente apresentam
maior necessidade de uma interveno preventiva
individualizada, so tambm aqueles com menor
probabilidade de se beneficiar de atendimenlos
psicoterpicos brcves, considerados ideais em
11l
programas preventivos, por atenderem a um contin-
gente maior de pessoas, num espao de tempomenor.
Rcsulta da, que outros tipos de interveno
devam ser considerados na ao preventiva de
sujeitos que apresentam eficcia adaptativa mais
prejudkada. E neste sentido, consideraes sobre as
dimenses da mudana podem, eventualmente,
mostrarem-se teis.
Dimenses da mudana segundo oenloqllelranslerico
Preocupados em oferecer WIl referencial terico
da mudana, que fosse empiricamente baseado, que
explicasse como as pessoas mudam durante um pro-
cesso teraputico e tambm fora dele; que pudesse
ser generalizado a uma vasta gama de problemas
humanos; c que fosse inovador, WIl grupo de pesqui-
sadores americanos vem se dedicando fonnulao
da terapia transterica, um enfoque integrativo e
ecltico(prochaska, 1995).
Dentre eles destaca-se James O. Prochaska,
que juntamente com Cario C.DiClemente e John
C. Norcross, prope a fonnulao de 'um modelo
relevant e para problemas de comportamentos
saudveis assim como a problemas de sade mental ~
(Prochaska,I995,p.404).
Um resumo dos conceitos e formulaes
expressos por Prochaska (1995), mas que reflete em
grande parte,os resultados de vrias pesquisas dcste
grupo, apresentado abaixo, com o propsito de
pens-lo posteriormente de forma articulada com a
eficcia adaptativa, confonne fonnulada por Simon
(1983.1995,1991)
Como contribuio original do enfoque trans-
terico h a identficallo e a proposta de avaliallo
de trs dimenses da mudana: os pnx:e5S0$ de
mudana, os estagios e os niVl.'.
Os processos de mudana constituem "as
atividades cncobertas ou manifestas nas quais as
pessoas se engajam para mudar o afeto. o pensa-
mento, o comportamento ou o relacionamento inter-
pessoal ligado a problemas particulares ou padres
de vida~ (Prochaska, 1995, p.408).
114
Foram identificados atravs de pesquisas
empricas que pretendiam verificar como as pessoas
tenlavam mudar o comportamento de adio ao
tabaco por si mesmas ou com a ajuda de profissionais
(DiClemente e Prochasb, 1982; Prochaska e Di Cle-
mente, 1983). Destas invesligacs chegou-se a uma
listagem de dez processos de mudanas assim
categorizados: aumento da consci!ncia, alvio dra-
mtico, auto-reavaliao, reavaliaiio amhienta/,
aUla-liberao. liberoiio social, contra-condicio-
namenla, con/role dos estimulos. gerenciomento do
reforamento e relao de ajuda
Embora arrolados junto a uma populao que
pretendia modificar o comportamento especfico de
adio ao tabaco, estes processos de mudana encon-
tram ressonncia nas diferentes teorias psicolgicas,
confonne salienta Prochaska (1995), que associa o
aumento de conscincia tradio psicanaltica, o
alivio dramtico ou catarse Gestalt-Terapia, a auto-
reavaliao e a reavaliao ambiental s tradies
experiencial e cognitivista, a auto-liberao
existencial, ocontra-eondieionamell\O, ocontrole do
eSlmulo e o gerenciamento do reforamento ao
behaviorismo, enquanto quc a relao de ajuda
corresponderia mais de perto tradio centrada no
cliente.
Ou seja, segundo aquele autor, enquanto
os clientes so capazes de identificar diferentes
processos de mudana, os diferentes enfoque5 tcricos
tenderiam a eleger um ou dois deles como os mais
relevantes.
A segunda dilllcnso da mudana corresponde
aos estgios pelos quais O sujeito passa at atingir
seus objetivos. Segundo esta dimenso, a mudana
ocorre ao longo do tempo, sendo que sua natureza
encerra ao mesmo tempo um carter dinmico c
estvel, traduzvel pela noo de estgios e que foram
designados como de: pr-contemplao, contem-
plQ{:o, de preparao, de ao, de manuteno e de abandonando seus intentos. E no caso de regimes alimen-
trmino.
No estgio de pr-contemp/ao nllo aparece
ainda a inteno de mudana. O sujeito no apresenta
a conscifneia de que h ou de que enfrenta um pro-
blema, ainda que este possa estar evidente para os
l".P.llS~A
quc o cercam. Dificilmente procura por psicoterapia
e quando o faz, encontrase usualmente pressionado
por outras pessoas (familiares, patro, autoridades
judiciais, entre outros). A caracterstica principal
deste estgio seria, portanto, a resistncia em reco-
nhecer ou modificar um problema ou um padro
comportamental
No estgio de CO/llemplao j apan:ce a
conscincia de que h um problema e o sujeito pensa
seriamente em enfrent-lo, mas ncnhum esforo efe-
livo feito neste sentido. Dcpendendo do problema,
a pessoa podc permaneer por um longo pericxlo de
tempo neste estgio. Exemplos claros desta situao
so pessoas que pennanecem por vrios anos presas
a relacionamentos interpessoais insatisfatrios, a
empregos em quc sUaS aptides so sub-utilizadas ou
sub-remuneradas, ou ainda a hbitos de vida pouco
saudveis, como a adi"o ao fumo, regimes alimen-
tares impTpriosetc.lslo , h um reconhecimento de
que algo deve ser fcito, muita~ vezes a pessoa sabe o
que , mas no chega a faL-lo.
Entre o cstgio de COn/emp/ao c o de ado,
que implica na adoo clara dc medidas c atitudes de
enfrentamento do problema, pode se interpor o estgio
de preparao. Nele, verificam-se algumas iniciati-
vas para a mudana, que no chegam a ser efetivas.
No caso de relacionamentos inlerpessoais insatisfa-
trios, por exemplo, iniciativas dc scparallo podem
ser sucedidas por reconciliaes seguidas de novos
desentendimentos. que levam o sujeito a um senti
mento de frustra~ilo e de desnimo. Em situaes de
busca de novos empregos, o sujeito pode, por exemplo.
procurar outras oportunidades nos jornais, mandar
curricu/um vitoe a empresas, mas acaba sempre por
reconsiderar as dificuldades a serem enlTentadas e
tares ou de adio ao tabaco, algumas tentativas
no sentido de alterar a frcqencia e a quantidade de
alimento ou de cigarros so seguidas da volta aos
antigos padres de consumo.

o enfrentamento da situao problema ocorre
no estgio chamado de ao, que requer um esforo
efetivo em termos de tempo c deencrgia para super.la.
Neste estgio, as tentativas para a mudana sllo
evidentes e o sujeito tende a receber a aprovao e o
reconhecimento externo pelos Sl"US esforos, Um
critrio cmprieo para a classificao do sujeito neste
estgio seria a alterao bem sucedida de um com-
portamento por um espao de tempo que pode variar
entre I Jiae6meses.
importantc frizar que o sujeito tem que no
apenas alterar seu comportamento ou atitude, mas
mant-lo durante um perodo de tcmpo razoavel.
Neste sentido, todos os esforos para impedir o
retomo aos padres anteriores e para consolidar os
ganhos, caracterizam o estagio de manuteno
Aqui, o critrio temporal, empiricamcntc cstabele-
cido, seria um tempo minimo de 6 meses de mudana
bemsueedida.
H contudo certos padres de comportamento
que demandam manuteno durante toda a vida,
posto que implicam cm contnuo esforo para sua
estabilidade e a no ocorrncia de rl"caidas. Nesta
medida, a caracterstica principal do estgio de
manuteno seria a estabilidade do novo padro
de conduta e a ausncia de recaidas, custa de um
esforo continuo por parte do sujeito.
Considera-se que se atinge o estgio de termino,
quando a situao problema foi totalmente superada
e h a confiana dc que o antigo padro no dcvc
retomar. Pode-se dizer, nestes casos, que houve
"cura". No caso de adio ao fumo ou a outras
drogas, por exemplo, espera-se que o sujeito no
sinta mais necessidade de cigarros ou da droga,
mesmo quando deprimido, ansioso, ou nas situaes
que antigamente estavam associadas aos seus usos.
Nestes casos, um perodu de ao menos 5 anos livre de
sintomas, costum~ Sl"r utilizado como um limite
emplrico para se cunsiderar o sujeito como estando,
efetivamente, no estgio de tcnnino.
'"
Deve-se salientar, no entanto, que o progresso
atravs dos estgios nlio costuma se dar de forma
linear, sendo que as recai das e o retorno aos padres
antigos de comportamento so os mais frequentes. A
mudana se d, usualml"nte, atravs de um movi-
mento em cspiral, em que o retorno a estgios iniciais
so antes a regra do que a exceo
Num processo de psicoterapia, por exemplo, o
fluxo e refluxo dos temas e material tratados um
movimento bastante conhecido de todos os terapeu-
tas, constituindo o processo chamado de elaborao.
A ter~eim dimenso da mudana, identificada
pelos pesquisadores transtericos, aponta para a
questllo dos nveis de mudana, que "representam
uma organi7..ao hierrquica de cinco distintos, mas
interrelacionados nveis dos problemas psirolgicos
que podem ser tratados em psicoterapia" (Prochaska,
1995,p.414).
Os cinco nveis, empiricamente identificados,
seriam: o nvel dos sintomas ou dosprob/emas sillla-
cionais, das cognies ma/adaptativas, dos conflitos
inlerpe.uoois amais, dos conflitos sjstmico.~ ou
familiares e dos conflifos infrape~wais.
Como o lembra Prochaska (1995), cada um
destes nveis, assim como cm relao aos processos,
tem sido tradicionalmente focalizado pelos diferentes
enfoques psicoterpiros, que o elege romo alvu.
O nivel dos sintomas e dos problemas situa-
donais, por exemplo, tem servido como foco das
terapias behavioristas, as cognics maladaptativas e
os conflitos interpessoais atuais sllo o alvo das tera-
pias cognitivistas, os conflitos sistmicos e familia-
res so o foco das p~iCnll"rapias do grupo familiar,
enquanto os conflitos intrapessoais seriam objeto de
investigao das psicoterapias psicanalticas
Apesar de se constiturem no foco de cada um
destas modalidades teraputicas. todos eles acabam
sendo mais ou menos contemplados em todo e
qualquer processo teraputico, na medida em que
constituem facetas du funcionamento humanu e que
se enconlr.nn interrelacionados de forma inextrin-
cvel.
Ui
A ttulo de ilustrd~o, pode-se pensar numa
pessoa com queixa de conflitos interpessoais no
ambiente de trabalho, quc se submeta a uma psico-
terapia breve com o seguint\: objelvo: obter relacio-
namento mais harmonioso e produtivo no ambiente
de trabalho (sintoma ou problema situacional). Na
medida em que este objetivo chcga a ser atingido,
alteraes devero se refletir em lodos os niveis de
funcionamento, passando pclas cognies (substitui-
o de crenas e de expectativas imaturas e irrealistas
em relao a si mesma c aos demais por uma atitude
mais compatvel com os seus limites e os dos de seus
colegas c supcriorcs), qual idade dos relacionamentos
interpessoais (postura mais assertiva c de confiana
em si mesma e nos demais), sistmico (as alteracs
na sua conduta devero contribuir para um ambiente
de maior harmonia no grupo de trabalho e nas rela-
cs humanas), atingindo o nvel intrapessoal (maior
confiana cm sua~ habilidades c capacidades, com
reflexos sobre a sua auto-estima).
O que vai diferir de um enfoque de psicote-
rapia a outro, dever ser a nfase conferida pelo
terapeuta aos processos e nveis de mudana, que
detenninaruo a natureza de suas intervenes. No
importa, no entanto, por que nvel se inicie a
mudana, esta deve se estender por todos eles.
desde que um processo genuno e bem sucedido se
estabelea.
A concepo de mudana envolvendo dife-
rentes dimenses parece ser util na preveno, na
medida cm que pode orientar a opo pelo progra-
ma ou interveno mais adequado, especialmente
se os recursos adaptativos do sujeito forem consi-
derados
Sendo assim, apresenta-se abaixo uma
proposta de integrao da concepao de adaptaao de
Simon com a de mudana do cnfoque transterico,
focalizando as psicotcrapias psicodinmicas breves,
enquanto recurso de interveno em programas
preventivos secundrios e tercirios.
tM.P.Y.siiu
Adaptao eprocesso de mudana e
as psicoterapias hreves
Indicadas como interveno de escolha na
preveno secundaria e em alguns casos de terciria,
as psicoterapias breves, conforme apontado, depen-
dem da aderncia do sujeito para serem efetivas.
Uma das formas de estimar a probabilidade de
aderncia aos diferentes nveis de preveno seria
considerar o grau de efiecia adaptativa integrado a
anlise das diferentes dimenses da mudana, em
csp;:cial a do estgio cm que se encontra o sujeito, uma
vez que, mesmo quando h recur.;os adaptativos h que
haver o reconhecimento da necessidade de mudana
pelo sujeito para que ele se engaje cm um processo
E neste sentido, uma primeira ilaao seria que:
para hawr aderincia ii psicalerupia breve o sujeita
deve estar ao menos no estgi() de contemplo()
Efetivamente, a experincia clnica indica e as
pesquisa~ corroboram, que a aderncia do paciente a
psicoterapias, especialmente quando so breves,
depende da admisso de que h uma situao pro-
blema a ser enfrentada c da disposio para faze-lo
(veja por exemplo: Messer, Tishby e Spillman, 1992;
Piper, Joyce, McCallum e Azim, 1998). Especial-
mente quando se considera que o tempo mdio das
psicoterapias breves de 4 a 5 meses (ou 12 a 15
sesses semanais), um rpido engajamento do
paciente ao processo apresenta-se como condio
indispensvel
Pensando, por outro lado, a partir da qualidade
da adaptao, este engajamento costuma sl:r melhor
sucedido nos pacientes que apresentam maiores
recursos adaptativos, que como se viu, so tambm
os que tendem a apresentar melhores resultados nos
proccssos(porcxcmplo, YosIlida,Enas, Vascoocellos,
Rillo e Duarte, 1994).
Neste sentido, uma segunda deduo seria que
qu()ndo a adaptao se aprcIcnla cfic<l~ em cri.fe ou
inefica::: lel'e, o paciente tem mais chance de atin-
giro estagia de aeio ainda durante u terupia. e o de
manuteno no perodo suhsequente. podcndo-se
wrificar () estgio de trmino em progrumu.)" {lreven-
tims que incfu()mjoflow-up.
~il:lt.I,I brm I prnnio
IslO , est-se propondo aqui, que os pacientes
que j lenham atingido o estagio de contemplao e
qucaprescntem bons recursos adaptativos tendero a
responder mais rpida e positivamente ao tratamento,
passando pelos diferentes estgios de mudana, j
que, ao menos teoricamente, no enfrentam maiores
difkuldades para fazer face s situaues que se lhes
apreseotem, Ao contrrio, dispcm de flexibilidade c
de repertrio consistente de respostas necessrias
para wna boa adaptao,
Comouma deconincia natural da pressuposio
acima, prope-se, por outro lado, quc os pacientes
que apresentam adaptao inefica:: moderada e
severa. mesmo no estgio de contemplao, ofere-
cem maior dificuldade para el'o/uir para o estgio
de ao durante processos de psicolerapais hreves,
A idia a de qu e, mesmo j tendo atingido o
estgio de contemplao, pacicntes com menores
recursos adaptativos tendero a permanecer por mais
tempo no chamado estgio de preparao, posto quc
as iniciativas de mudana devem esbarrrar com
dificuldades pessoais, que os impedem de chegar s
solues efetivas requeridas pelo estagio de ao
provvel que nos casos em quc wna boa
aliana de trabalho se cstabelea entre Opaciente e o
terapeuta, e que este ltimo esteja "afinado" com as
necessidades do paciente, esbs dificuldades possam
ser superadas mais facilmente, podcndo-se falar
nestes casos de processos bem sucedidos,
O clima positivo estabelecido no processo,
suavizaria as dificuldades adaptativas do paciente,
que ao se sentir acolhido e apoiado pelo terapeuta
teria mais fora para superar estgio de preparao,
Nestes casos, no entanto, seria interessante que ao
trmino do processo ele fosse reassegurado com a
informao de que sempre que necessitar poder
buscar auxlio naquela instituio, ou no caso de um
atendimento particular,junto qucle profissional.
De forma resumida, dir-se,ia, portanto, que
proce~'so~' bem ~'ucedidos podem levar os pacientes
eom adaptao ineficaz moderuda u paliSarem para
o de ao, depois de superadas as dificuldades do
estgio de preparacio, Recomenda-se que M.'jam
oferecidos novos processo psicoterpico~' in/ermi-
111
tenremente, para queoes/gio de maml/enro possa
ser enfrentado sem recadas com conseqncius
sobre a qualidade da adaptao
Quando, porem, o paciente apresenta adap-
taa ineficaz severa pode haver a necessidade de
indicuro de psicoterapia longa apUs a breve, se no
houveevo/uo para o estgio de ao, Isto , algum
movimento indicando mudana j foi evidenciado,
mas ek no conseguiu, com a ajuda dispensada,
superar o estgio de preparao, De uma maneira
geral, mesmo que o estgio de contemplao esteja
claramente configurado no incio da psicoterapia
breve, as limitaes pessoais do paciente, no que
respeita dinmica do funcionamento mental, apre-
sentam,se como obstaculos poderosos ao enfrenta,
mento das situacs de ansiedades inerentes a wn
processo psicoteraputico. Conforme referido,
tnltam-se de casos que apresentam "sintomas neur,
ticos mais limitadores, inibies restritivas e rigidez
dc traos caractcrolgieos" (Simon, 1997, p. 92). que
demandam intervenes de longo prazo,
Se no entanto, a despeito das limitacs, o
paciente com adaptao ineficaz severa conseguir
atingir o estgio deaoaofimdapsicoterapiabreve,
deve-se oferecer psicoterapias breves de forma
intermitente, com vistas a garunlir a maf/uteniio,
como no CWiO dm' ineficazes moderadol'
Para as adaptaes ineficazes gra~'es, cujas
sujeitos encontrem-se no estgio de contemplao,
pode harer necesl'idade de um acompanhamento
multidiscip/inar, em'Olrendo: psiquiatra, psiclogo e
outros profissionais, comoterapcutasocupacionais e
pessoal para-mdico, sendo que a interveno breve
deve se dar durante o perodo de internao. Uma
vcz que regresse para casa, o paciente dever ser
acompanhado em psicoterapia longa, ou no caso dda
ser inacessvel, psicoterapias breves intermitentes
durante todo o perodo de manutcno, que nestes
casospodeseprolongarportodaavidadopaeiente,
Finalizando, dcve'se cnfatizarquc a prosposta
de se considerar como critrios de indicao de
psicolerapias breves 3 configurao adaptativa cm
conjunto com o estgio de mudana, visa maximizar
os recursos dos programas de preveno secundria e
111
terciria,quccostumamc:nfrenlar indiceselevados
de desistncia na maior parte das instituies em que
so desenvolvidos.
Para a avaliao dos dois critrios existem
procedimentos fidedignos e vlidos (veja, Yoshida,
! 999 e Pace, 1999), que no demandam moditicacs
relevantes nos atendimento~ usualmente realizados
em servios ambulatoiais de sade mental.
No caso da avaliao da configurao adapta-
tiva, atravs de uma entrevista clnica preventiva
pode-se chegar avaliao da "Escala Diagnstica
Adaptativa Operacionalizada-Redefinida, ou mais
simplesmente EDAQ-R" (Simon, 1997). E, no caso
da avaliao do estgio de mudanas, u "Escalados
EstgiosdeMudana"(McConnaughy,DiClcmcntc,
Prochaska c Vcliccr,1989), com 32 itens, do tipo
auto-administrado (sclf-rcpport), demanda cerca de
10 a 15 minutos para ser respondida.
A realizao de pesquisas empricas, envol-
vendo a utilizao conjunta destes dos crtrios de
avaliao podero fornecer respostas mais precisas
sobre sua utilidade na prticac1inica, confinnando
ou no as expectativas que, ao menos teoricamente,
afiguram-se como promissoras.
A investgao de cada uma das propostas aqui
apresentadas, demandar, naturalmente, vrias
pesquisas de resultado e de acompanhamento de
processos teraputicos, para que uma base slida de
conhecimentossobreaslimitaeseoalcancedestas
propostasscja estabelecida.
Seria mesmo desejvel que diferentes pesqui-
sadores, de difcrentes partes do pas, secngajassem
neste esforo, criando com islo condics pard um
dilogo e reflexo sobre tema to controverso como o
da efetividade das intervenes psicoteraputicas
brcves em programas de prevcno secundria e
terciria.
E.1U.lu11illl
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Aceitoem: 19/01/01