Prostatita acut i cronic

Protocol clinic naional

PCN-26

Chiinu
2016
 Abrevieri folosite n document
PA Prostatit acut
PC Prostatit cronic
PSA Antigenul prostatic specific
TRUSP Ultrasonografie transrectal a prostatei
PCR Reacie de polimerizare n lan
USG Ultrasonografie
D Nivel de dovad tiinific
GR Grad de recomandare

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul:
Exemple de diagnostic clinic:
1. Prostatita acut.Abces al prostatei.Retenie acut de urin
2. Prostatit cronic bacterian.
3. Prostatita croncia abacterian. Sindrom cronic dureros pelvin.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

N41.0 Prostatit acut
N41.1 Prostatit cronic.
N41.2 Abces al prostatei.
N41.3 Prostatocistit.
N41.8 Alte patologii inflamatorii a prostatei
N41.9 Boala inflamatorie a prostatei far specificare.
N 50.0 Afeciuni ale prostatei n cadrul maladiilor clasate n alte locuri.
Prostatita trihomoniazic.

A.8. Definiiile folosite n document.

Prostatita acut reprezint inflamaia acut a esutului prostatic nsoit de semnele
generale ale inflamaiei acute dar i simptomatologie urinar joas.
Prostatita cronic reprezint inflamaia cronic n parenchimul prostatei cu formarea
focarelor de scleroz. n mod tradiional termenul de prostatit caracterizeaz prezena
infeciei la nivelul prostatei, dar deoarece prin metode de rutin infecia poate fi
confimtat doar n 10-15% cazuri, adeseori pacienii necesit metode de investigaii
costisitoare sau sunt tratai cu preparate antibacteriene n mod empiric. Majoritatea
pacienilor cu prostatit cronic acuz prezena durerii pelvine, suprapubiene sau
testiculare asociat sau nu cu dereglri mictionale sau ejaculatorii. Etiologia acestor
dureri nu este pe deplin elucidat, iar recomandrile de diagnostic si tratament sunt la
acest moment contorversate. Din acest motiv clasificarea maladiei inclus n CIM 10
necesit a fi revizuit. n prezentul protocol clinic am inclus clasificarea prostatitei
conform Asociaiei Americane de Urologie i a consesului internaional asupra
maladiilor prostatei din 1999. Clasificarea respectiv este aprobat i utilizat n SUA,
UE i majoritatea rilor lumii.
A.9. Informaie epidemiologic.
Incidena PC variaz de la 5-10% n SUA, pn la 30-70% n rile Europene sau
Rusia.Fiecare al doilea brbat la un moment al vieii se va confrunta cu probleme
cauzate de inflamaia prostatei. n circa 7-30% cazuri maladia se complic, sau se
asociaz cu veziculita, epididimita, infertilitatea. Cel mai frecvent inflamaia prostatei
apare ctre vrsta de 30 50 de ani. n Republica Moldova date statistice oficiale ce in
de inflamaiile prostatei nu exist.

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere (msuri) Motivele (repere) Paii (modaliti i
condiii de realizare)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar Determinarea factorilor Obligatoriu:
de Educarea sexual a
risc: populaiei,
Activitate sexual depistarea i evidena
neregulat infeciilor sexual
cu/sau multipli parteneri transmisibile,
sexuali, staza n prostat, mod sntos de via.
suprarcirea, (GR-C)
sedentarismul
(D 3 )
Prostatita acut la etapa primar necesit diagnostic pozitiv i administrarea
unui antibiotic cu spectru larg din grupa fluorchinolonelor sau a cefalosporinelor de
generaia a II/III i tratament antinflamator cu trimiterea la medicul specialist
urolog/androlog. (GR - B)
In caz de prezen a complicaiilor notorii majore, precum starea febril, sau
retenia acut de urin trimitere spre internare urgent n seciile specializate de
profil urologie, sau chirurgie. ( GR - A)
Prostatita cronic la etapa primar necesit diagnostic pozitiv i difereniat cu
trimiterea la medicul specialist urolog sau androlog.
In caz de prezen a sindromului dureros pelvin se vor administra doar
preparate AINS. n caz de dereglri micionale importante, polachiurie, se vor
administra -AB. Prescrierea antibioticelor fr efectuarea examinrilor
microbiologice nu e recomandat.
2. Diagnostic
2.1. Suspectarea i Anamneza i datele Obligator:
confirmarea dg de PA sau investigaiilor de baz Anamneza
PC (simptomatologie) pentru confirmarea dg. In PC Completarea
chestionarelor i
aprecierea scorului NIH-
CPSI, I-PSS
Examenul fizic
Tueul rectal (cu atenie i
fr masajul prostatei n
PA).
In PA - hemoleucograma
complet; an. gen. a urinei.

2.2. Cnd este necesar -Anamnestic cu simptome
consultului specialistului clinice grave sau maladii
i/sau spitalizarea? concomitente.
C 2.5.5 -Prezena complicaiilor
sau a strii febrile
prelungite n PA. (GR-C)
3. Tratamentul
Tratamentul In PA tratamentul const n
medicamentos. administrarea preparatelor
antibacteriene,
C 2.5.5 antiinflamatorii, blocatori ai
Caseta 12 -14 1 receptorilor, fitoterapie.
In PC la etapa primar,
tratamentul const n
administrarea de AINS
i blocatori ai 1
receptorilor.
4. Supravegherea
n PA i PC Ecografia
abdominal a prostatei cu
determinarea urinei
reziduale.
(GR A )
In PC, la pacientul cu
vrsta de peste 50 de ani -
PSA.
Consultul specialistului:
n PC Urolog/androlog
n PA
Urolog/androlog/chirurg.
-Recomandarea
consultaiei
specialistului la pacienii
cu dificulti de diagnostic
-Aprecierea necesitii
spitalizrii.
Obligator:
Preparatele se
administreaz conform
schemelor terapeutice n
dependen de
simptomatologia prezent.
Caseta 12 -14.
Obligator:
-Periodicitatea
supravegherii conform
clasificrii.
-In PA - Hemoleucograma
complet, an gen a urinei.
Evaluarea continu a
pacientului.

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C 1.1. Particularitile clinice ale prostatitei acute sau cronice.
PA apare de obicei brusc, la un pacient cu sau fr acuze urinare joase sau cu un
diagnostic confirmat de PC n antecedente. Se va manifesta n primul rnd prin
prezena acuzelor urinare joase, senzaie de arsur sau usturime la micie, polachiurie,
disurie, asociate de durere, stare febril sau chiar retenie acut de urin. Acuzele pot
aprea n principiu indiferent de vrst, dar preponderent la adultul tnr pot fi
precedate de o infecie cu transmitere sexual i/sau o suprarceal. ( D 1a )
O importan mare n diagnosticarea i evaluarea unui pacient cu patologia prostatei o
are chestionarul simptomatologiei prostatitei cronice - NIH-CPSI, sau indexul calitii
vieii i a simptomatologiei urinare joase IPSS. (anexa 1, anexa 2) (1, 3, 7, 10) (D
1a)
Conform acestor chestionare se apreciaz durerea sau discomfortul, miciunea,
influena simptomatologiei asupra activitii cotidiene i a calitii vieii.
Tabelul 3. Particularitile manifestrilor clinice ale prostatitei acute sau cronice.
Particulariti Exemple
Modul de debut Brusc Durere perineal sau suprapubian,
febr mai mare de 38, dereglri de
micie, imperiozitate micional sau
imposibilitatea urinrii.
Progresiv Durere perineal sau suprapubian,
febr mai mare de 38, dereglri de
micie, imperiozitate micional sau
Prostatita acut imposibilitatea urinrii.
Factori Suprarcirea, imunitii, infecia cu
declanatori transm sex, abstinena/excesul
Condiii de apariie sexual.
Simptome associate n funcie de fonul Uretrit, artrit, hepatit, fisuri anale,
(valabil i pentru PC) premorbid existent tromboz anorectal.
sau de afectarea
altor organe.
Prostatita Cronic Debut de obicei - polachiurie diurn, urinari frecvente
silenios, mai cu cantitti mici de urina;
rar brusc. - disurie, senzaie de arsur sau
Uneori pe fon de usturime la urinare;
PC se poate - nicturie, urinri frecvente n timpul
dezvolta un puseu nopii;
de PA. - dificulti n pornirea jetului urinar,
jet urinar ntrerupt, presiune scazut
a jetului urinar i picturi de urin
dup terminarea jetului;
- senzaie de golire incomplet a
vezicii urinare;
- durere sau disconfort la nivelul
perineului, spatelui, zonei testiculare
sau anale, abdomenului inferior,
deasupra pubisului sau coapse,
durere la extremitaile penisului;
- durere sau disconfort n timpul sau
dup ejaculare;
- ejaculare precoce.
- n condiiile persistenei simptomelor

disfuncie erectil.
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea prostatitei n dependen de manifestrile clinice
Prostatit acut.
Prostatit cronic.

Caseta 2. Clasificarea prostatitei confrom Institutului de Sntate Public

din SUA 1995. (recomandat i recunosctut n SUA i UE)
Tip I PA bacterian Infecie acut a prostatei.
Tip II PC bacterian Infecie cronic a prostatei provocat de germeni
bacterieni, gram +/-.
Tip III PC abacterian / sd Dureri (/discomfort) n zona pelvio-genital (cu
dureros cronic pelvin durata 3 luni) nsoite de tulburri micionale
i/sau sexuale fr depistarea unei infecii
bacteriene.
Tip IIIA Inflamator Leucocite n sperma, secreia prostatic
exprimat sau n urina recoltat dupa masajul
prostatic.
Tip IIIB Neinflamator Fr leucocite n sperm, secreia prostatic
exprimata sau n urina recoltat dup masajul
prostatic.
Tip IV Prostatita inflamatorie Inflamaie evideniat la puncia biopsie
asimptomatica prostatic, n secretia prostatic exprimat sau n
urina recoltat dup masajul prostatic, fr
manifestri subiective.

C.2.2. Etiologia prostatitei.

Tabelul 2. Cei mai frecveni germeni care provoac prostatita. (8,10)
Ageni etiologici recunoscui. (D 1a) E. coli
Klebsiella sp.
Proteus mirabilis
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Ageni care au o implicare mai puin Staphylococci
recunoscut. Streptococci
(D 3) Corynebacterium sp.
Chlamyda trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Trihomonas vaginalis

C 2.2.1.Factorii de risc
Caseta 3. Factori principali de risc n apariia i dezvoltarea PA sau PC
Prevalena major a PA si PC este la brbatul sexual activ cu vrsta cuprins ntre 20
- 50 de ani. PA sau PC nu este o excepie i la o vrst mai tnr, sau peste 60 de
ani.
Factorul de risc major al PA, PC bacteriene, tip II sau PC abacteriene, inflamatorii, tip
IIIA este cel infecios.(tabelul 2). Ptrunderea infeciei n prostat poate avea loc pe
 cale retrograd, sau hematogen din alt focar inflamator prezent n organism. (D
2a)
Factorii predispozani ai PA sau PC sunt: modul sedentar de via, dereglarea
circulaiei sanguine la nivelul micului bazin, supararceala, activitatea sexual cu
multipli parteneri. Prezena altor comorbiditi medicale, a diabetului zaharat, a
dereglrilor hormonale, a obezitii, a aterosclerozei favorizeaz dezvoltarea PA sau
PC. (8, 9) (D -2a)

C.2.3. Profilaxia prostatiei.

Caseta 4. Profilaxia prostatiei const n evitarea surselor posibile de infecie. Sanarea
focarelor de infecie din organism. Respectarea modului sntos de via, a sportului,
educarea sexual a populaiei,modificarea stilui de via n caz de prezen a factorilor de
risc, etc(D 3)

C.2.4. Conduita pacientului cu PC.

C. 2. 4.1. Managementul pacientului cu prostatit
Caseta 5. Diagnosticul PA i PC.
Scopul diagnosticului prostatitei acute sau cronice este asigurarea unui diagnostic
pozitiv i difereniat rapid i corect care se bazeaz pe anumite criterii clinice: Vrsta
preponderent de afectare 20-50 ani. Dereglri micionale, ncepnd cu senzaia de
arsur la micie, polachiurie diurn sau nocturn, imperiozitate micional, strangurie
sau retenie de urin. Febra este specific doar prostatitei acute, fiind practic absent
n prostatita cronic. Durerea are o localizare diferit, de la suprapubian, rectal,
perineal, testicular, penian, postejaculare. Ejaculare precoce. Disfuncia erectil
nu este patognomic, dar poate fi prezent n condiiile persistenei ndelungate a
altor simptome. (D 2a)
Scopul terapiei prostatitei acute sau prostatiei sau croncie este ameliorarea calitii
vieii pacientului i prevenirea complicaiilor, inclusiv a urosepsisului, a stricturilor de
uretr sau a infertilitii masculine.

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 6. ntrebrile ce trebuie examinate la pacientul cu prostatit.
Anamneza.
n PC completarea de ctre pacient sau la necesitate cu ajutorul medicului a
chestionarelor i aprecierea scorului NIH-CPSI, I-PSS. (anexa 1 i 2). (GR - A)
Modul de apariie, debutul i cauzele apariiei simptomatologiei. (GR C)
Prezena altor comorbiditii care ar putea influnena evoluia maladiei (Diabetul
zaharat, hepatita, adenomul de prostata, etc..) (GR C)
Modul i gradul de afectare a activitii cotidiene. (GR A)
Evaluarea simptomatologiei complicaiilor PA sau PC. (GR A)
C.2.5.2.Examenul clinic.
Caseta 7. Examinarea clinic a pacientului cu PA i PC
Prostatita acut. (GR A)
Examenul clinic general. Aprecierea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii corpului.
Determinarea eventualului glob vezical.
Determinarea prezenei sau absenei eliminrilor uretrale.
Tueul rectal va fi efectuat cu blndee, se va evita masajul prostatei. Se vor
determina eventualele zone de fluctuaie.
Evaluarea semnelor SIRS: febr, frisoane, transpiraie, slbiciune, etc
Evaluarea altor organe i sisteme.
Prostatita cronic. (GR A)
Datele obiective necesare diagnosticulului i monitorizrii pacientului cu PC
sunt reflectate n chestionarele simptomatologiei prostatice - NIH-CPSI i I-
PSS
Examenul clinic general. Determinarea IMC.
Tueul rectal cu recoltarea frotiului prostatei. Se va evita masajul prostatei n
caz de prezen a durerii, a zonelor cu duritate crescut, a necooperrii
pacientului.
Examinarea altor organe i sisteme i/sau evaluarea maladiilor acosiate.

C.2.5.3.Investigaii paraclinice.
Caseta 8. Investigaiile n PA* i PC**
Analiza general urin*/** (GR C)
Hemoleucograma*.(GR C)
Examenul microscopic al frotiului prostatei, preferabil colorat**(GR A)
Cultura secreiei prostatice cu antibiograma**.(GR A)
Spermocultura cu antibiograma**.(GR C)
Urocultura dup masajul prostatei sau urocultura etajat (Proba Stamey)**.(GR A)
PCR chlamidii, micoplazme, ureaplazme, trihomonade**.(GR B)
Anticopri ctre chlamidii, micoplazme, ureaplazme**.(GR C)
USG abdominala cu urina reziduala*/**.(GR C)
TRUSP*/**(GR B)
PSA**.(GR C)
Spermograma**.(GR C)
Urofluometria**.(GR C)
Imunograma**.(GR C)
Uretrocistoscopia**.(GR C)
Tomografia computerizat a micului bazin**.(GR C)
Biopsia prostatei**.(GR C)
Not: Nu toate sunt necesare. n acelai timp e necesar de a confirma/infirma forma
bacterian sau nonbact a PC prin investigaiilor microbilogice. Efectuarea doar a
spermoculturii nu e suficient pu un dg complet.Testul PSA nu e efectuat pentru
confirmarea dg de prostatit - pentru depistarea precoce a unui cancer al prostatei, +/-
asociat. Uneori PSA poate avea valori n caz de prezen a unui proces inflamator n
prostat. (12,23).
C 2.5.4. Interperetarea probei Satmey. (proba cu 4 pahare)
Tabelul 2. Interperatarea Probei Stamey. (Numr leucocite i examinarea
microbiologic n 4 pahare).

Tip Nr.leucocite Uretra Vezica Secretul Urina dup masaj

prostatit (400 X ) (VB1) urinar (VB2) prostatei prostate(VB3)
I > 10 + + + +
II > 10 - - + +
IIIA > 10 - - - -
IIIB < 10 - - - -
IV > 10 - - + +

C.2.5.5. Criterii de spitalizare a pacienilor cu PA i PC

Caseta 9. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu PA i PC.
Spitalizarea de urgen se efectueaz n caz de PA n seciile specializate de
urologie sau n lipsa acestora la nivel de spital raional n cele de chirurgie.
Spitalizarea programat a pacienilor cu PC se efectueaz n cadrul seciilor
specializate de urologie.
Criteriile de spitalizare sunt:
Lipsa efectului de la tratamentul ambulator cu/sau apariia complicaiilor
n PA.
Agravarea simptomatologiei cu apariia complicaiilor.
Forma sever de evoluie.
Apariia simptomelor noi.
Dificulti n controlul simptomelor la domiciliu.
Necesitatea efecturii unor manevre diagnostice sau terapeutice
intervenionale.
Risc nalt de patologii concomitente, (exp articulare, sindrom Reyter), sau prezena
unor comorbidii care fac dificil tratamentul la domiciliu (exp diabetul zaharat).

C.2.5.6. Diagnosticul pozitiv i difereniat al prostatitei.

Caseta 10. Diagnosticul positiv si difereniat al PA i PC. Criterii de orientare.
Prostatita acut. Prezena simptomatologiei clinice descrise anterior.Confirmarea
diagnosticului prin mijloace imagistice sau de laborator. (D 1a)
Prostatita cronic. Prezena simptomatologiei clinice, confirmat prin scorul pozitiv al
chestionarelor NIH-CPSI i I-PSS. Confimrarea tipului de PC prin metode de diagnostic
de laborator. (D 2a)
Uretrita. Prezena peronderent a acuzelor urinare joase, a eliminrilor uretrale, absena
durerilor pereneale, testiculare, etcAbsena simptomatologiei la examinarea clinic,
imagisitc sau de laborator. (D 3)
Hiperplazia benign a prostatei (Adenomul de prostat). Prezena simptomatologiei
urinare joase. Absena durerii. Confirmare clinic i ecografic. (D 1a)
Cancerul de prostat. PSA pozitiv.Confirmare clinic, imagistic sau la biopsie. (D
2a) Vezica urinar hiperactiv. (Vezica urinar neurogen). Prezena
simptomatologiei urinare joase. Absena durerii. Frotiu prostat negativ.
Urofluometrie. (D 3)
Scleroza colului vezicii urinare. Prezena simptomatologiei urinare joase. Absena
durerii. Frotiu negativ. (D 3)
Litiaza vezicii urinare. Confirmare ecografic. Poate fi asociat unei PA sau PC.
Strictura uretrei. Prezena simptomatologiei urinare joase, scderea jetului de urin.
Urofluometrie. Poate fi asociat unei PA sau PC. (D 3)
Paraproctita. Prezena zonelor de fluctuaie la tueul rectal. Debut rar cu
simptomatologie urinar sau absena acesteia.

C.2.5.7. Tratamentul prostatitei.

Caseta 11. Principiile de tratament n PA. (categoria I NIH) (2, 4, 10, 14,)
Prostatita acut este o maladie serioas, asociat cu febr i potenial risc de dezvoltare
a urosepsisului i septicemiei, prin urmare tratamentul va fi antibacterian, administrat
intravenos, sau intramuscular, instituit empiric din momentul confirmrii diagnosticului. Se vor
administra antibilotice cu spectru larg de aciune, preferabil bactericide din grupa
cefalosporinelor de generaia 2 i a 3, aminoglicozide, sau fluorchinolone. Dac a fost prelevat
material (urina, eliminri, etc..) pentru investigaii microbiologice, tratamentul antibacterian va
fi reevaluat, conform germenilor depistai i antibioticogramei. Tratamentul va continua inclusiv
dup dispariia simptomelor severe i ameliorarea strii pacientului pe o durat de 2 4
sptmni, fiind posibil i administrarea enteral a antibioticului. (D 1a)
n caz de depistare a trihomoniazei, se va administra Metronidazolum pe o durat minim
de 7-10 zile sau alte preparate antiprotozozoice. (D 2b)
n caz de declanare a septicemiei pacientul va fi spitalizat n secia de terapie intensiv
i tratat conform diagnosticului.
Urmarirea pacientului va fi activ, adeseori necesit spitalizare (vezi criteriile de spitalizare
n PA). C 2 5.5
Antibiotice i preparate chimioterapeutice:
Sol. Amoxacilinum + acidum clavulanicum 1000 mg de 2 ori pe zi, sau i/m 7-10 zile,
sau Cefalosporine: Sol. Ceftriaxonum 1000 mg de 2 ori pe zi, i/v sau i/m, 7-10 zile, sau
Sol. Cefuroximum 1000 mg x 3 ori pe zi, i/m, 7 10 zile
Fluorchinolone
Sol. Ciprofloxacinum 200mg/100ml de 2 ori pe zi i/v 3 - 5
zile Tab. Ciprofloxacinum 500 mg de 2 ori zi, 14-28 zile, sau
Tab. Ofloxacinum 400 mg de 2 ori pe zi, 14 - 28 zile,
sau Tab. Levofloxacinum 500 mg o dat pe zi, 14 -28
zile, sau Tab. Moxifloxacinum 400 mg o dat pe zi, 14 -
28 zile
Tetracicline
Tab. Doxiciclin 100 mg de 2 ori pe zi, 14 zile, sau Preparate antifungice:
Tab. Fluconazolum 150 mg, 1 tab. la fiecare 3 - 5 zile de tratament antibacterian
Tratamentul chirurgical al prostatitei acute:
n PA, n caz de retenie de urin este necesar drenarea vezicii urinare. Drenarea vezicii
urnare se va efectua prin cateterizare de scurt durat cu un cateter de diametru mic (16-
18Ch). n caz de intoleran la prezena cateterului sau imposibilitatea cateterizrii se va
efectua cistostomia trocar sau, mai rar, cistostomia deschis. (D 2a)
n caz de abces a prostatei este necesar drenarea abcesului pe cale transuretral
(TURP), transperineal, prin puncie ecoghidat, sau deschis, suprapubian. (D 2b)
Tratamentul complimentar al PA.
Pentru a reduce simptomatologia inflamatorie i febra, n PA se vor administra
preparate atinflamatorii nesteroidiene, antialgice. (D 1a)
Tab. sau Supp. Diclofenacum 100 mg pe zi, 5-10 zile, sau
Tab. sau Supp. Meloxicamum 7,5 (15mg) pe zi, 5 10 zile, sau
Sol. Dexketoprofenum 2,5%, 2 ml, 1 fiol la fiecare 6-8 ore, 3-5 zile.
Pentru a facilita miciunea i a reduce riscul reteniei acute de urin se vor administra
preparate din grupa a-adrenoblocantelor. (D 2a)
Tab. Tamsulozinum 0,4 mg, 1 dat pe zi, 14 28 zile,
sau Tab. Doxazosinum 4 mg, 1 dat pe zi, 14 28 zile,
sau Tab. Alfuzosinum 10 mg, 1 dat pe zi, 14 28 zile.