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Este questionrio deve ser respondido da forma mais fiel possvel pois os dados aqui contidos sero fundamentais na
anlise do exame. A definio precisa do diagnstico orientar o seu mdico a adotar o melhor tratamento.
Nome:__________________________________________________________________________________________________________________
Profisso:________________________________________________________________________________________Idade:_________________
2. Como so as tonturas? ( ) sente que o ambiente roda ( ) sente que voc roda ( ) sente fugir o cho ( ) sente o
cho subir ( ) sente uma oscilao como se estivesse num navio ( ) sente o corpo puxar para frente ( ) sente o
corpo puxar para trs ( ) sente o corpo puxar para a direita ( ) sente o corpo puxar para a esquerda ( ) tem
sensao de flutuao ( ) sente um desequilbrio.
3. Com relao a intensidade das tonturas: ( ) so leves e permitem que voc continue a desempenhar as suas
atividades dirias normalmente ( ) so moderadas e atrapalham suas atividades normais sem precisar interromp-las
( ) so intensas e impedem que voc prossiga em suas atividades normais.
4. O que piora ou desencadeia a tontura? ( ) tenso nervosa ( ) levantar a cabea ( ) virar a cabea para trs ( )
virar a cabea para frente ( ) rodar a cabea para a direita ( ) rodar a cabea para a esquerda ( ) movimentos
rpidos de cabea ( ) andar de automvel olhando para fora ( ) deitar-se ( ) levantar-se ( ) fechar os olhos (
) abrir os olhos ( ) tossir ou espirrar ( ) outros fatores Quais____________________________________________________
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5. O que sente quando tem tontura? ( ) nsia de vmito ( ) chega a vomitar ( ) transpira muito ( ) fica plido
( ) diminui a audio (fica mais surdo) ( ) melhora a audio ( ) sente presso no ouvido direito ( ) sente presso
no ouvido esquerdo ( ) aparece ou aumenta um barulho no ouvido direito ( ) aparece ou aumenta um barulho no
ouvido esquerdo ( ) tem escurecimento de viso ( ) palpitao ( ) desmaio.
6. Considera que algum destes fatores podem ser responsveis pelo incio dos sintomas? ( ) batida de cabea ( ) crise
de presso alta ( ) intoxicao alimentar ou medicamentosa ( ) cirurgia anterior ( ) infeco ( ) esforo fsico
( ) gripe ou resfriado ( ) tenso nervosa ( ) menopausa.
7. O que melhora a tontura? ( ) ficar de olhos abertos ( ) ficar de olhos fechados ( ) ficar imovel ( ) ficar deitado
( ) ficar sentado ( ) ficar em p ( ) andar ( ) melhora espontaneamente ( ) s melhora com medicamentos
apropriados. Quais voc tomou e melhoraram a tontura? ________________________________________________________________
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8. Tem percebido ultimamente: ( ) perda de memria ( ) sensao de cabea crescida ou vazia ( ) tremores nas
mos ( ) quedas frequentes ( ) perda de fora nas extremidades ( ) a voz ficando pastosa ( ) insnia ( )
sonolncia excessiva ( ) suor excessivos nas mos ( ) dor ou estalido na mandbula, prximo ao ouvido, quando abre
ou fecha a boca (de que lado acontece?_______________________________________________________________________________).
9. Com relao sua audio: ( ) fora das crises ouve bem ( ) ouve menos do ouvido direito ( ) ouve menos do
ouvido esquerdo ( ) no ouve bem com os dois ouvidos ( ) vem piorando ( ) ficou surdo de repente h _______dias
( ) ouve o barulho mas no entende bem o que as pessoas falam ( ) barulhos altos o incomodam ( ) tem dor no
ouvido direito ( ) tem dor no ouvido esquerdo.
10. Tem barulho ou zumbido nos ouvidos? ( ) no ( ) direito ( ) esquerdo ( ) apito ( ) chiado ( ) grilo ( )
motor ( ) cachoeira ( ) barulho de mar ( ) outro tipo Qual? _______________________________________________________
( ) contnuo ( ) pulstil ( ) tem alturas variadas ( ) acompanha o ritmo dos batimentos do corao.
11. Tem dor de cabea? ( ) no ( ) na fronte ( ) do lado direito ( ) do lado esquerdo ( ) no rosto ( ) na
nuca ( ) em toda a cabea ( ) do tipo pulstil ( ) do tipo contnua.
12. A dor de cabea em relao com a tontura ocorre: ( ) antes ( ) depois ( ) junto ( ) no tem relao.
13. A dor de cabea: ( ) melhora com analgsicos ( ) piora ou aparece quando fica nervoso ( ) aparece quando
est com fome ( ) tem se tornado progressivamente mais forte ( ) tem se tornado mais frequente.
14. Tem dor no pescoo? ( ) no ( ) caminha para o ombro direito ( ) caminha para o ombro esquerdo ( ) sobe
para a cabea ( ) acorda com a dor pela manh ( ) tem estalidos no pescoo ( ) tem dificuldade em movimentar a
cabea ( ) a dor vem antes da tontura ( ) a dor vem depois da tontura ( ) a dor vem junto com a tontura ( )a
dor no tem relao com a tontura.
15. J teve (ou tem)? ( ) infeco no ouvido direito ( ) infeco no ouvido esquerdo ( ) sangramento pelo ouvido
direito ( ) sangramento pelo ouvido esquerdo ( ) paralisia facial direita ( ) paralisia facial esquerda.
Detalhar:_______________________________________________________________________________________________________________
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16. J trabalhou (ou trabalha) em ambiente muito ruidoso? ( ) no ( ) sim Por quanto tempo?_______________________.
Usou (ou usa) protetor auditivo regularmente? ( ) no ( ) sim.
17. J tomou algum destes medicamentos? ( ) estreptomicina ( ) amicacina/novamim ( ) lsix ou outro diurtico
( ) anticoncepcional oral ( ) garamicina/gentamicina ( ) quinino ( ) fenergan ( ) antiinflamatrios ( )
antidepressivos ( ) haloperidol/haldol ( ) frmula para emagrecer ( ) quimioterpicos para o cncer.
Detalhar:_______________________________________________________________________________________________________________
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18. Est tomando algum remdio atualmente? ( ) no ( ) sim Quais e em que doses?_________________________________
20. J teve ou tem alguma destas doenas? ( ) no ( ) sfilis ( ) tuberculose ( ) toxoplasmose ( ) AIDS ( )
depresso ( ) presso alta ( ) presso baixa ( ) doena da tireoide ( ) diabetes ( ) hipoglicemia ( )
epilepsia ou convulso ( ) sndrome do pnico ( ) esquisofrenia ( ) transtorno bipolar ( ) arritmia cardaca ( )
infarto do miocrdio ( ) angina ( ) prolapso de vlvula mitral ( ) insuficincia cardaca ( ) derrame (acidente
vascular cerebral) ( ) enxaqueca ( ) esclerose mltipla ( ) Parkinson ( ) reumatismo ( ) artrose ( ) Chagas
( ) neurocisticercose ( ) Allzheimer ( ) leucemia ( ) cncer ( ) outras doenas importantes Quais?
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21. J teve algum acidente mais srio em que tenha batido a cabea ou um trauma cranioenceflico? ( ) no ( ) sim.
Detalhar:_______________________________________________________________________________________________________________
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24. Algum familiar tem? ( ) no ( ) presso alta ( ) diabetes ( ) surdez ( ) tontura. Qual o grau de
parentesco? ___________________________________________________________________________________________________________