Rev: CC Ver.

01
Control de Calidad del Servicio de
Ingeniera
Aprob:GG 9/28/2016

Propietario: Combustible:
Fecha: Nro Motor
Marca: Placa/ N Serie
Modelo: Especificaciones Opcionales:

TIPO DE CERTIFICADO:

ITEM OPERATIVO NO OPERATIVO NO APLICA

Sistema Mecanico
Sistema Hidraulico
Sistema Electrico
Sistema de Refrigeracion
Neumaticos
Sistema de arrastre
Direccion
Frenos
Estructura Mecanica
Supension
Fugas

Servicio Conforme
Servicio No Conforme

FIRMA DEL SUPERVISOR

Observaciones o anomalias:

ADVERTENCIA: El plan de trabajo debe considerar los peligros en altura, especficamente la existencia de cables energizados y las distancias que se deben guardar
en relacin a estos.

Documento al que pertenece: ITS.051 Seguridad con gras y equipo pesado