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Alteraciones funcionales

Revista
de la perfusin
Neurologa,
cerebral
Neurociruga
medidas
y Psiquiatra.
con tcnica 2011;
de SPECT
44(2):cerebral
Abr-Jun:en
43-48
nios con trastorno autista

ARTCULO DE INVESTIGACIN

Alteraciones funcionales de la perfusin


cerebral medidas con tcnica de SPECT cerebral
en nios con trastorno autista
Dr. Rubn Rivas ngeles, Dra. Silvia Milln Snchez,
Dr. Zohar Guitirrez Garca, Dr. Martn Polo Soto
Departamento de Neurologa Peditrica, Departamento de Medicina Nuclear, Laboratorio Multidisciplinario de Investigacion Escuela Militar de
Graduados de Sanidad. Hospital Central Militar, Mxico, D.F.

RESUMEN Functional impairment of brain perfusion SPECT


measures brain in children with autistic disorder
Introduccin. El trastorno autista est conformado por
un grupo de anomalas, las cuales incluyen alteraciones ABSTRACT
cualitativas de la comunicacin, las interacciones socia-
les reciprocas, as como la adopcin de patrones conduc- Introduction. Autistic disorder is formed by a group of
tuales repetitivos estereotipados y restrictivos. abnormalities, which include qualitative impairments in
Objetivo. Determinar cules son las diferencias en la communication, reciprocal social interactions, as well as
perfusin regional cerebral medidas mediante la tcnica the adoption of stereotyped repetitive behavior patterns
de SPECT cerebral en nios con trastorno autista respec- and restrictive.
to a nios controles. Objective. Identify the differences in regional cerebral
Material y mtodos. Se realiz un estudio prospectivo, perfusion measured by SPECT technique in children with
transversal, comparativo, observacional en pacientes peditri- autistic disorder compared to control children.
cos autistas y un grupo control, se llev a cabo un rastreo cere- Material and methods. We performed a prospective,
bral con tcnica de SPECT cuantificando la perfusin cerebral transversal, comparative, observational pediatric patients
de los lbulos frontales, parietales, occipitales, temporales y with autism and a control group, conducted a brain scan
reas de Brodman en sus porciones hemisfricas derecha e technique to quantify cerebral perfusion SPECT in the
izquierda: 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 17, 18, 19, 22, 41, 44, 45. Se utili- frontal lobes, parietal, occipital, temporal and Brodman
z el radio frmaco tc 99m- biciaste dmero etil cistena, las areas in its left and right hemispheric parts: 1, 2, 3, 4, 6, 8,
imgenes fueron procesadas mediante el protocolo de ima- 9, 10, 17, 18, 19, 22, 41, 44, 45. Drug was used radio tc-
gen cerebral de Talairach que permiti la cuantificacin de la 99m ethyl cysteine dimer bike, images were processed
actividad cerebral en cuentas de actividad para cada rea de in- using the protocol Talairach brain imaging that allowed
ters; se analizaron las caractersticas y diferencias en la perfu- quantification of brain activity in account activity for each
sin cerebral para cada uno de los segmentos estudiados en area of interest, we analyzed the characteristics and diffe-
ambos grupos de estudio. rences in cerebral perfusion for each of the segments stu-
Resultados. Los pacientes autistas muestran un incre- died in both study groups.
mento en la perfusin cerebral del lbulo frontal derecho Results. Autistic patients show an increase in cerebral
(54.4 vs. 48.7%) (p < 0.04385). Asimismo, presentan pr- perfusion of the right frontal lobe (54.4 vs. 48.7%) (p <
dida de la asimetra cortical perfusional de los lbulos 0.04385). Also have loss of cortical perfusion asymmetry
frontales (54.4 vs. 54.7%) (p = 0.6816). of the frontal lobes (54.4 vs. 54.7%) (p = 0.6816).
Conclusiones. Los pacientes controles muestran asi- Conclusions. Patients showed asymmetry constant
metra constante de la perfusin cerebral entre el lbulo control of cerebral perfusion between right and left frontal
frontal derecho e izquierdo (55.1 vs. 48.6%) (p < lobe (55.1 vs. 48.6%) (p < 0.004586). Autistic patients
0.004586). Los pacientes autistas muestran una mayor show increased cerebral perfusion in Brodmann area 45
perfusin cerebral en el rea 45 de Brodmann derecha. of right. (60.4 vs. 54.3%) (p = 0.0500).
(60.4 vs. 54.3%) (p = 0.0500).

Palabras clave: Autismo, SPECT cerebral, asimetra, Key words: Autism, SPECT brain asymmetry, cerebral
perfusin cerebral. perfusion.

Correspondencia: Dr. Rubn Rivas ngeles


riar900@hotmail.com

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Rubn Rivas ngeles y cols.

INTRODUCCIN as como alargamiento de tercer ventrculo y


ventrculos laterales, sin embargo, no es posible
El trastorno autista est conformado por un definir un patrn caracterstico anormal que dis-
grupo de anomalas las cuales incluyen altera- tinga este desorden. Estudios de resonancia
ciones cualitativas de la comunicacin verbal y magntica han reportado hipoplasia del vermis
no verbal, la actividad imaginativa, las interac- cerebelar, alargamiento del cuarto ventrculo,
ciones sociales recprocas, as como la adopcin anomalas corticales compatibles con malforma-
de patrones conductuales repetitivos estereoti- ciones del desarrollo, aunque estos resultados
pados y restrictivos.1,2 refuerzan la hiptesis de disfuncin cerebral en
Dicha enfermedad afecta predominantemen- autismo muchas preguntas permanecen sin
te a hombres con una relacin hombre: mujer respuesta respecto a la localizacin y naturaleza
de 4 a 1, comienza a los tres aos de edad y per- de dichas disfunciones 10
siste durante toda la vida del individuo, en las Actualmente pocos estudios han evaluado ni-
ms recientes encuestas epidemiolgicas en Es- os pequeos con autismo, estudios postmortem
tados Unidos la prevalenca fue estimada en y de neuroimagen de adolescentes y adultos han
22.0 por cada 10,000.3 Algunos estudios en Lati- encontrado evidencia variable respecto a las
noamrica reportan una frecuencia en la pobla- anomalas estructurales encontradas en estas
cin general que vara entre 0.7 y 5.6 en 10,000 regiones cerebrales,11-16 el incremento en el vo-
habitantes, con una razn de gnero hombre: lumen cerebral tambin ha sido asociado a au-
mujer ligeramente ms elevada en los varones tismo, aunque no existe consistencia entre la
aunque la informacin vara de un estudio a diversidad de todos los estudios, limitada eviden-
otro. El diagnstico e intervencin temprana del cia de una pequea serie de casos de estudios
espectro autista reviste gran importancia como postmortem, estudios por tomografa y resonan-
problema de salud pblica, ya que permite pre- cia han evaluado poblaciones entres los dos y 16
ver a la familia la adopcin de una estructura aos sugiriendo que los hallazgos de incremento
educativa, maduracin de la esfera emocional y de volumen o peso puede estar en relacin con
permite la asesora mdica oportuna, existe el la edad y reflejar un proceso de desarrollo acele-
consenso general de que la deteccin e inter- rado en nios pequeos con autismo.17-19 Los es-
vencin temprana en la enfermedad son esen- tudios cognitivos han observado una especializa-
ciales para el beneficio y mejora del paciente cin hemisfrica anormal, lo anterior lo sugiere
como de su familia, ya que como se trata de un la observacin de que pacientes autistas comn-
trastorno no neurodegenerativo su sintomatolo- mente tienen deficiencias en el rea de lengua-
ga puede mejorar con el tiempo, esto se debe a je, procesos analticos y lenguaje simblico fun-
que el autista aprende a filtrar informacin sen- ciones cognoscitivas atribuidas al hemisferio
sorial por medio de centros neuronales alterna- izquierdo, por otro lado, permanecen conserva-
tivos, lo que favorece su comprensin del medio das funciones de percepcin visoespacial y de
que lo rodea y, por lo tanto, le permite apren- estimulacin musical asociadas al hemisferio
der, la intervencin temprana en nios diag- derecho, de igual modo usando bateras neuro-
nosticados antes de los dos aos de edad mejora no- psicologas se encontraron puntuaciones ms
tablemente el pronstico, conceptos actuales bajas en funciones atribuidas al hemisferio iz-
afirman que es posible la deteccin temprana a los quierdo, pero sin diferencias atribuidas al he-
18 meses de edad, la participacin del sistema misferio derecho.38
de salud en preparar a padres, pediatras y perso- Los estudios de funcin cerebral con SPECT
nal de guarderas es de vital importancia, ya constituyen un avance importante para estudiar
que de esta manera se maximizan las oportuni- la asimetra de la actividad cortical mediante
dades de vida de estos nios y de sus familias.4,5 medicin del perfusin sangunea regional,
Sin bien los mecanismos neurobiolgicos exac- existen en la literatura muy pocos estudios con
tos que expliquen el autismo an permanecen SPECT cerebral en nios autistas y controversia
desconocidos, ciertas regiones cerebrales inclu- sobre los resultados obtenidos en cada uno de
yendo el sistema lmbico particularmente el hi- ellos, algunos estudios no reportan diferencias
pocampo la amgdala y cerebelo han sido impli- en el flujo sanguneo cerebral, 21 otros reportan
cados en la expresin clnica y fisiopatologa de disminucin significativa de la perfusin cere-
este desorden.6-9 bral hemisfrica y temporal izquierda, la cual ya
Investigaciones sobre morfologa cerebral rea- ha sido observada en varios estudios subsecuen-
lizadas mediante tomografa computada han de- tes, otros ms han identificado hipoperfusin en
mostrado asimetra de hemisferios cerebrales regiones frontales, frontotemporales, temporales
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y temporooccipitales bilaterales y finalmente mental, dos por incapacidad para trasladarse a


otros estudios observan hipoperfusin en regin este nosocomio a la realizacin de estudios por
temporal derecha occipital, tlamo y ganglios ba- ser forneos, uno debido a la negacin en el con-
sales. Otras investigaciones han intentado rela- sentimiento informado de los padres y dos ms
cionar los hallazgos de hipoflujo cerebral con re- por incapacidad tcnica para realizar el estudio
sultados de escalas de inteligencia sin poder debido a poca colaboracin por parte del paciente,
demostrar relacin entre stas.22-30 dentro del grupo control fueron eliminaron cua-
tro pacientes de los cuales tres no aceptaron la
MATERIAL Y MTODOS administracin del radiomarcador, uno ms por
cambio de residencia fuera de la ciudad e impo-
Se realiz un estudio prospectivo, transver- sibilidad para trasladarse nuevamente para con-
sal, comparativo, doble ciego y observacinal en tinuar el estudio, Finalmente fueron analiza-
13 pacientes peditricos con diagnstico de au- dos 23 pacientes en total, 13 asignados al
tismo y diez nios de un grupo control, stos sin grupo experimental y 10 al grupo control, el
diagnstico de autismo, alteraciones cromos- rango de edades fue entre 3 y 12 aos con una
micas, alteraciones metablicas, malformacio- media de 6.6 aos.
nes anatmicas cerebrales, epilepsia o bien pa- Del grupo experimental ocho pacientes fue-
cientes sanos que acepten la participacin ron del sexo masculino y cinco del sexo femeni-
dentro del estudio, en ambos grupos mayores de no. En el grupo control ocho fueron del sexo
tres aos captados por medio de la Consulta Ex- masculino y dos del sexo femenino. En el pre-
terna de la Unidad de Especialidades Mdicas o sente estudio se observ un incremento esta-
referidos de otro escaln sanitario que acepta- dsticamente significativo en la perfusin re-
ron su participacin dentro del estudio, previa gional cerebral del lbulo frontal derecho del
firma de la carta de consentimiento informado grupo experimental comparado con el grupo
se aplic la Entrevista Diagnstica de Autismo- control (54.4 vs. 48.7%) (p < 0.04385) (Cuadro 1).
revisada (ADI-R) para validacin diagnstica y Dentro del grupo control el lbulo frontal iz-
posteriormente se llev a cabo un rastreo cere- quierdo mostr un incremento estadsticamente
bral con tcnica de SPECT mediante una gam- significativo en la perfusin regional comparado
macmara SEPCT/CT marca General Electric con el lbulo frontal contra lateral (55.1 vs.
Modelo Infinium con una matriz de 128 x 128 48.6%) (p < 0.004586) (Cuadro 2).
con colimador Fanbeam y reconstruccin iterac- Dentro del grupo experimental ambos lbulos
tiva de las imgenes, se utiliz el radio frmaco frontales derecho e izquierdo no mostraron dife-
Tc 99m- Biciaste (Dmero etil cistena) posterior rencia significativa en la perfusin cerebral
a su adquisicin las imgenes fueron procesa- (54.4 vs. 54.7%) (p = 0.6816) (Cuadro 2).
das mediante el protocolo de imagen cerebral La perfusin cerebral, medida en porcentaje
de Talairach que permiti la cuantificacin de de cuentas de actividad, del rea 45 de Brod-
actividad de los lbulos: frontales, parietales, mann dentro del grupo control fue de 54.0% para
occipitales, temporales y reas de Brod- el rea derecha y 59.0% para el rea izquierda (p
man:1-10,17-19,22,41,44,45 en sus porciones hemisfri- = 0.162), dentro del grupo experimental fue de
cas derecha e izquierda, se utiliz el radio fr- 60.4% para el rea derecha y 543% para el rea
maco tc 99m- biciaste dmero etil cistena, las izquierda (p = 0.05133) (Cuadro 3).
imgenes fueron procesadas mediante el proto-
colo de imagen cerebral de Talairach que permiti DISCUSIN
la cuantificacin de la actividad cerebral en cuen-
tas de actividad para cada rea de inters; se ana- Mediante estudios de tomografa computada
lizaron las caractersticas y diferencias en la per- (TC) y resonancia magntica nuclear (RMN) no
fusin cerebral para cada uno de los segmentos ha sido posible definir un patrn caracterstico
estudiados en ambos grupos de estudio aplicando anormal que distinga los desrdenes autistas.11-16
la prueba de Kruskal- Wallis y Mann Whitney. Algunos estudios han observado una especiali-
zacin hemisfrica anormal, los pacientes autis-
RESULTADOS tas tienen deficiencias en el rea de lenguaje,
procesos matemticos y analticos, adems del
Inicialmente fueron incluidos 32 pacientes, lenguaje simblico, funciones cognoscitivas atri-
18 asignados al grupo experimental y 14 asigna- buidas al hemisferio izquierdo, de modo contrario
dos al grupo control, durante el seguimiento se permanecen conservadas funciones de percep-
eliminaron cinco pacientes del grupo experi- cin visoespacial y de estimulacin musical
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Cuadro 1. Comparacin de los promedios (%) de cuentas de actividad en los distintos lbulos del grupo control y del grupo experimental.

Promedios Promedios P Promedios Promedios P


Lbulo der. Gpo. der. Gpo. izq. Gpo. izq. Gpo.
Control (%) Experimental(%) Control(%) Experimental(%)

Frontal 48.7 54.4 0.04385 55.1 54.7 0.2036


Temporal 56.9 55.0 0.5149 58.2 62.6 0.5767
Parietal 63.0 59.5 0.3522 64.8 60.0 0.5149
Occipital 69.5 74.5 0.5149 69.1 66.0 0.4025

Cuadro 2. Comparacin de los promedios (%) de cuentas de actividad en los lbulos derecho e izquierdo dentro del grupo control y el
grupo experimental.

Promedios Promedios P Promedios Promedios P


Lbulo der. Gpo. der. Gpo. izq. Gpo. izq. Gpo.
Control (%) Experimental(%) Control(%) Experimental(%)

Frontal 48.7 55.1 0.004586 54.4 54.7 0.6816


Temporal 56.9 58.2 0.08897 55.0 62.6 0.9795
Parietal 63.0 64.8 0.1124 59.5 60.0 0.505
Occipital 69.5 69.1 0.9397 74.5 66.0 0.3695

Cuadro 3. Comparacin de los promedios (%)de cuentas de actividad en las reas derecha e izquierda de Brodmann dentro del gru-
po control y el grupo experimental.

Promedios Promedios P Promedios Promedios P


reas der. Gpo. izq. Gpo. der. Gpo. izq. Gpo.
Control (%) Control(%) Experimental(%) Experimental(%)

1,2,3 54.5 55.3 0.6776 56.0 57.4 0.3833


4 53.7 54.4 0.9296 55.3 56.1 0.7508
6 49.7 50.4 0.9397 50.6 51.8 0.8576
8 47.9 47.9 0.9397 48.9 49.7 0.9387
9 53.0 54.1 0.8206 54.1 53.9 0.8175
10 52.0 54.2 0.5708 53.1 55.4 0.4119
17 67.6 67.8 0.8798 69.7 70.3 0.9387
18 61.5 73.6 0.5708 63.7 62.6 0.5383
19 58.7 58.0 0.8501 60.7 60.3 0.7976
22 58.1 59.3 0.7913 59.7 61.7 0.505
44 54.0 56.6 0.7913 63.5 58.0 0.7196
45 54.0 59.0 0.162 60.4 54.3 0.0500

asociadas con el hemisferio derecho, 20 por lo dad neuronal del lbulo frontal derecho en pa-
tanto, el SPECT cerebral ha constituido un cientes autistas y prdida de la asimetra corti-
avance importante para estudiar la asimetra cal en la actividad de los lbulos frontales, ya
de la actividad cortical mediante medicin de la que en los pacientes controles se observa una
perfusin regional.21 asimetra constante de la perfusin cerebral en-
En el presente estudio se observ un incre- tre el lbulo frontal derecho e izquierdo; estos
mento estadsticamente significativo en la per- hallazgos son congruentes con las funciones cor-
fusin regional cerebral del lbulo frontal dere- ticales conocidas, ya que el hemisferio izquierdo
cho del grupo experimental comparado con el controla el lenguaje y el habla. El hemisferio de-
grupo control, dentro del grupo control el lbulo recho predomina para interpretacin de imge-
frontal izquierdo mostr un incremento estads- nes y espacios en tercera dimensin, estos ha-
ticamente significativo en la perfusin regional llazgos ya han sido reportados en estudios
comparado con el lbulo frontal contralateral y previos.22-30
dentro del grupo experimental ambos lbulos De las reas de Brodmann analizadas se en-
frontales, derecho e izquierdo, no mostraron di- contr que el rea 45 o rea de asociacin del
ferencia significativa en la perfusin cerebral, lo lenguaje que forma parte del rea de Broca,
anterior demuestra un incremento en la activi- muestra una captacin estadsticamente signifi-
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cativa mayor en el lbulo derecho de los pacien- examen sea utilizado como mtodo diagnstico es-
tes autistas comparado con el grupo control, el tndar en pacientes individuales. Sin embargo,
proceso del habla depende de una serie de co- este estudio apoya la presencia de una inversin
nexiones corticales, la corteza motora (rea 4) de la asimetra normal de los lbulos frontales
est conectada con los ncleos motores del tallo y del rea 45 de Brodmann (rea de Broca) evi-
enceflico que dan origen a los pares craneales denciada por incremento de la perfusin cere-
V, VII, IX, X, XII y esta rea participa en la pro- bral medida con mtodos nucleares, a diferencia
duccin del habla audible. La corteza motora su- del estudio comentado previamente que us medi-
plementaria (rea 6) est encargada de los me- das de volumen mediante RMN y considerar que
canismos de secuencia y coordinacin de los dficit de funcionamiento del lenguaje en el au-
sonidos el desarrollo de la capacidad del lenguaje tismo corresponden a perturbaciones en el neuro-
depende de las conexiones corticales entre las desarrollo y en la neurobiologa.
reas 4 y 6 con las reas de asociacin auditiva
en el lbulo temporal (reas 3 y 22) y la corteza CONCLUSIONES
frontal de asociacin (reas de Broca 44 y 45).
Esta ltima rea fue encontrada con asimetra Los pacientes autistas muestran los siguien-
significativa en la perfusin dentro del grupo de tes hallazgos:
pacientes autistas a expensas de una mayor
captacin del lado derecho con 60.4 vs. 54.3% de- Incremento en la perfusin cerebral del lbulo
recho (p < 0.05). Este hallazgo concuerda perfec- frontal derecho.
tamente con los resultados obtenidos en el estu- Prdida de la asimetra cortical perfusional de
dio del Dr. Harris realizado en el 2004 con el los lbulos frontales.
grupo mdico del Hospital de Boston y el Depar-
tamento de Psiquiatra de Escuela de Medicina Los pacientes controles muestran asimetra
de Harvard.31 constante de la perfusin cerebral entre el lbu-
El grupo del Dr. Harris dividi un grupo de ni- lo frontal derecho e izquierdo. Los pacientes au-
os autistas con y sin compromiso del lenguaje. tistas muestran una mayor perfusin cerebral
Al mismo tiempo estudiaron nios con retraso en el rea 45 de Brodmann derecha.
en el desarrollo del lenguaje y nios con desa-
rrollo normal, mediante RMN pudieron determi- REFERENCIAS
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