Formato 1.

Inscripcin: Certificacin del Servicio Social

Secretara de Extensin y Vinculacin
Direccin de Extensin Universitaria
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario
Versin Vigente No. 10 Fecha: 29/10/2015

Datos para el Formato 2. Carta de presentacin y aceptacin

Titular (Grado acadmico, nombre completo y cargo): Dr. en Ed. Jos Alfonso Aguilar Fuentes. Coordinador de la Licenciatura
en Comunicacin
Datos de la dependencia receptora (Institucin, organismo, empresa)
Nombre: Universidad Autnoma del estado de Mxico
Calle: Nuestra Seora de los ngeles S/N M. 93 Municipio o delegacin: Huehuetoca

Colonia o localidad: La Caada Entidad Federativa: Estado de Mxico C.P.:54680

Sector: ( x ) Pblico ( ) Privado ( ) Social

Datos del proyecto, programa o actividad a realizar por el/la prestador/a

Nombre: Apoyo a la coordinacin de la licenciatura en comunicacin Fecha de inicio: 6 de marzo de 2016
Fecha estimada de trmino: 6 de septiembre de 2016
Responsable de el/la prestador/a (Grado acadmico, nombre completo y cargo): Dr. en Ed. Jos Alfonso Aguilar Fuentes. Coordinador
de la Licenciatura en Comunicacin
Telfono de oficina: 722 462 82 88 Correo electrnico: uaphuehuetoca@uaemex.mx
Justificacin:

Esta estancia me permitir desarrollar al mximo mis conocimientos en el rea de Comunicacin ya que en
esta institucin contamos con los materiales necesarios para poder poner en prctica y perfeccionar las
diferentes tcnicas que ya conozco.

Objetivo(s):

Apoyo(s) de la dependencia receptora a el/la prestador/a

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 Formato 1. Inscripcin: Certificacin del Servicio Social
Secretara de Extensin y Vinculacin
Direccin de Extensin Universitaria
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario
Versin Vigente No. 10 Fecha: 29/10/2015

Econmicos: Si ( )* No ( x ) Acadmicos: Si ( x )* No ( ) Servicios: Si ( )* No ( x )

*Monto__________ No. de meses ____ *Curso, tutora, otro (s): ______________ *Transporte, alimentos, otro (s): ______________

Documentos requeridos para el expediente de el/la prestador/a

Historial acadmico: ( ) Identificacin oficial: ( x ) Recibo de inscripcin vigente: ( ) Cartilla de salud o credencial de servicio mdico: ( )
Lugar y fecha en que asisti al curso de induccin al servicio social: UAP Huehuetoca 16-febrero-2017
Nombre y cargo de el/la instructor/a: Jorge

Vo.Bo. de el/la asesor/a o tutor/a acadmico/a de el/la

prestador/a
Grado acadmico y nombre completo:

Correo electrnico: ___________________________

Firma

Nombre completo Firma

Prestador/a
Mauricio Gamero Nolasco

Responsable de el/la prestador/a

Responsable de servicio social, con sello del EA

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