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Fecha Realizacin FFECIAD ___________________

Ficha de Evaluacin Clnica Integral de Adicciones F E C I A D

Adaptado de FECI Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa)

I. DATOS DE IDENTIFICACIN
1. Nombre completo: N DE FICHA:

Apellido Apellido Nombres

Paterno Materno

2. Sexo: ___ M ___ F 3. Edad___________

4. Fecha y lugar de nacimiento:_____________________________________________________________

5. Estado Civil:____________________________________

___ Soltero ___ Casado por 2da. vez

___ Casado ___ Conviviente

___ Separado ___ Otro______________

___ Viudo

6. Direccin particular:____________________________________________________________________

7. Telfono casa:_________________________8.Telfono oficina:_________________________________

9. Ocupacin actual:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Indique cunto tiempo lleva en tratamiento: ______________________Lo termin?________________

11. Marque el tipo de tratamiento que Ud. est realizando: Ambulatorio...... Residencial...... Otro......

II. ANTECEDENTES INICIALES

1. Cmo evala usted, la severidad de sus problemas actuales?

__ Muy poco severos __ Poco severos __ Severos __ Muy severos __ Incapacitantes

2. A qu edad inici su consumo de drogas?__________________________________________________

3. Qu droga fue la primera que consumi?___________________________________________________

4. Mencione todas las drogas que alguna vez ha consumido_______________________________________

_______________________________________________________________________________________
5. Indique cul es la droga que ms ha consumido_______________________________________________

6. Por favor subraye lo que Ud., consegua con la droga:

a). Ser aceptado por los amigos b). Mayor felicidad c). Sentirse ms relajado d). Sentirse ms exitoso

e). Ser ms eficiente f). Aliviar el dolor g). Desinhibirse h). Potenciar su sexualidad i). Ser ms fuerte

j). Superar su timidez k). Serenarse

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7. Mencione si estuvo involucrado (a) en algunas de estas situaciones como consecuencia del consumo:
___ Peleas en la calle ___ Agresiones con armas
___ Robos a extraos ___ Accidentes de trnsito
___ Robos a extraos con violencia ___ Rias con amigos
___ Robos a su familia ___ Otra situacin legal

8. Su consumo era:
___ Solo ___ En fiestas ___ Con desconocidos
___ Con amigos ___ En el trabajo
___ Con pareja ___ En el colegio o universidad

9. Mencione cules eran los efectos que Ud., ms buscaba en la droga:______________________________

_____________ __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

10. Mencione si es primera vez que Ud., se trata o cuntas veces ha sido tratado y cuntas veces ha recado:
_______________________________________________________________________________________

11. Mencione si durante el tiempo de consumo, vivi alguna de estas situaciones:

___ Alteraciones fsicas ___ Conducta violenta ___ Se senta perseguido
___ Cambios de humor ___ Auto agresiones ___ Atracones de comida
___ Irritabilidad ___ Embriaguez ___ Inapetencia
___ Apata ___ Accidentes ___ Insomnio
___ Inasistencia escolar o al trabajo ___ Angustia ___ Exceso de sueo

12. Qu cree Ud., que lo habra ayudado a no caer en adiccin?__________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

13. Ha consultado anteriormente a algn psiclogo, psiquiatra o neurlogo? Por favor explique cundo y por
qu:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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14. De la siguiente lista marque los sntomas que usted, presenta con frecuencia en la actualidad:

___ 1. Problemas de atencin y concentracin ___ 11. Cefaleas (dolores de cabeza)

___ 2. Angustia ___ 12. Vmitos

___ 3. Problemas de memoria ___ 13. Desmayos

___ 4. Insomnio ___ 14. Diarreas

___ 5. Exceso de sueo ___ 15. Constipacin (dificultad de defecar)

___ 6. Pesadillas ___ 16. Taquicardia

___ 7. Sonambulismo ___ 17. Arritmia

___ 8. Aburrimiento ___ 18. Transpiracin de las manos

___ 9. Irritabilidad ___ 19. Onicofagia (se come las uas)

___ 10. Mareos ___ 20. Temblor en las manos

___ 21. Bruxismo (aprieta mucho las ___ 36. Se fatiga fcilmente
mandbulas al dormir)

___ 22. Come en exceso ___ 37. Llanto

___ 23. Inapetencia ___ 38 Desanimo

___ 24 Sequedad bucal ___ 39. Pena

___ 25. Ideas obsesivas ___ 40. Ingestin excesiva de alcohol

___ 26. Ideas de suicidio ___ 41. Uso habitual de drogas

___ 27. Sentimientos de culpa ___ 42. Hipocondra (tendencia excesiva a

atribuirse enfermedades)
___ 28. Tartamudez
___ 43. Miedos fbicos a:

___ 29. Alteraciones menstruales ( ) 1. Las alturas

( ) 2. Los espacios cerrados
( ) 3. Viajar en avin
___ 30. Impotencia sexual ( ) 4. Ver sangre
( ) 5. Los espacios abiertos
___ 31. Frigidez ( ) 6. Otros______________

___ 32. Eyaculacin precoz 44. Otros_____________

___ 33. Dolor vaginal al tener relaciones

sexuales

___ 34. Poco deseo sexual

___ 35. Tics

Comentarios:____________________________________________________________________________
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15. A continuacin se enumeran diversas caractersticas a las que se da el nombre de rasgos de

personalidad. Cada rasgo se presenta en un continuo con dos polos extremos. Haga un crculo en el
nmero de cada continuo en el que se ubica usted. El nmero 2 indica que tiene acentuado el rasgo hacia
ese polo y el 0 indica que se ubica entre ambos polos. Por favor responda a todas las preguntas y haga un
solo crculo en cada continuo.

1. Egosta 21012 Poco egosta

2. Introvertido 21012 Extrovertido
3. Dominante 21012 Sumiso
4. Competitivo 21012 Poco competitivo
5. Tolerante 21012 Intolerante
6. Optimista 21012 Pesimista
7. Pacfico 21012 Agresivo
8. Celoso 21012 No celoso
9. Confiado 21012 Desconfiado
10. Carioso 21012 Fro
11. Pasivo 21012 Activo
12. Alegre 21012 Triste
13. Perfeccionista 21012 Descuidado
14. Gastador 21012 Ahorrativo
15. Ambicioso 21012 Sin ambiciones
16. Tenso 21012 Relajado
17. Tmido 21012 Poco tmido
18. Impulsivo 21012 Sobre controlado
19. Independiente 21012 Dependiente
20. Paciente 21012 Impaciente
21. Flexible 21012 Rgido
22. Fsicamente atractivo 21012 Fsicamente poco atractivo
23. Honesto 21012 Deshonesto
24. Seguro 21012 Inseguro
25. Simptico 21012 Antiptico
26. Responsable 21012 Irresponsable
27. Estable 21012 Inestable
28. Inteligente 21012 Poco inteligente
29. Trabajador 21012 Flojo
30. Exitoso 21012 Fracasado
Comentarios:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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16 En el recuadro siguiente, relate lo que en su opinin ha sido el momento o la experiencia ms difcil que
haya vivido hasta ahora:

III. SISTEMA BIO - CLINICO

1. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido algn
tipo de alteracin psicolgica o enfermedad mental? Por favor especifique el parentesco y el tipo de
alteracin o enfermedad mental.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido o tiene
abuso de alcohol, drogas o medicamentos (estimulantes, tranquilizantes u otros)?:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Embarazo: Sabe usted si su madre tuvo problemas cuando lo esperaba? Por favor especifique:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4. Cuando usted naci el parto fue:

1. Normal 5. Con principio de asfixia

2. Prematuro 6. Con frceps

3. Tardo 7. Otros_______________________

4. Por cesrea
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5. Indique si cuando nio tuvo alguno de los siguientes problemas:

___ 1. Para aprender a andar ___ 6. Dislexia

___ 2. Para aprender a hablar ___ 7. Terrores nocturnos

___ 3. Para aprender a leer y escribir ___ 8. Sonambulismo

___ 4. Para aprender a controlar esfnteres ___ 9. Fobia al colegio

___ 5. Hiperactividad o hiperkinsis ___ 10. Otros________________

Si ha marcado alguno (s) por favor comente____________________________________________________

6. Marque si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajustes:

___ 1. Meningitis ___ 10. Tumores

___ 2. Traumatismo encfalo craneano ___ 11. Asma bronquial

___ 3. Epilepsia ___ 12. Alergias

___ 4. Diabetes ___ 13. Ulceras

___ 5. Hipertiroidismo ___ 14. Colon irritable

___ 6. Hipotiroidismo ___ 15. Artritis reumatodea

___ 7. Bocio ___ 16. Soriasis

___ 8. Cardiopatas ___ 17. Otro________________

___ 9. Hipertensin arterial

7. Edad de su primera menstruacin:_________________________

8. En general sus menstruaciones son (marque las que correspondan):

___ 1. Regulares en trminos de fecha

___ 2. No muy dolorosas

___ 3. Sin cambios de nimo los das previos

___ 4. Ms bien irregulares en fecha

___ 5. Se prolongan mucho

___ 6. Dolorosas

___ 7. Con importantes cambios de nimo los das previos.

Se siente ms:

( ) A. Sensible ( ) D. Tensa
( ) B. Irritable ( ) E. Pasiva
( ) C. Triste ( ) F. Angustiada
( ) G. Otro_____________
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9. En la actualidad toma usted medicamentos?

___ 1. SI ___ 2. NO

En caso de afirmativo indique cuales, dosis y con qu objeto:______________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Su estatura es: ___________Mts.

11. Su peso actual es: ______________Kgrs.

12 Tiene usted tendencia a subir de peso?

___ 1. SI ___ 2. NO

En caso afirmativo, comente cmo se maneja al respecto:_________________________________________

_______________________________________________________________________________________

13. El cuestionario siguiente se refiere al modo en que usted piensa, siente y acta. Por favor responda a
cada pregunta poniendo una X en el casillero correspondiente. No hay respuestas buenas o malas. Trabaje
rpidamente y no piense mucho sobre el significado exacto de cada pregunta. Por favor trate de responder
todas las preguntas.

E.P.Q. (Hans Eysenck)

PREGUNTA SI NO PREGUNTA SI NO

1.Ocupa su tiempo libre dedicndose a 10. Normalmente es una persona

muchas actividades diferentes? animada?

2. Se detiene a pensar las cosas antes 11. Le afectara mucho ver sufrir a un
de hacerlas? nio o a un animal?

3. Su estado de nimo sube o baja con 12. Se preocupa frecuentemente de

frecuencia? cosas que no debi haber dicho o hecho?

4. Ha aceptado alguna vez elogios por
una cosa que ha hecho otro?
5. Es una persona conversadora?
13. Si usted dice que har una cosa
siempre mantiene su promesa sin
importarle las molestias que eso le pudiera
ocasionar
14. Le divertira saltar con un paracadas?

6. Le preocupa tener deudas? 15. Generalmente puede divertirse y

pasarlo bien en una fiesta animada?

7. Algunas veces se siente desdichado 16. Es una persona irritable?

sin motivo alguno?

8. En la mesa, se ha servido alguna vez 17. Alguna vez ha culpado a alguien

ms de lo que le corresponda o ha
comido ms de lo que sera apropiado?
9. Se asegura cuidadosamente que la
puerta de su casa quede cerrada de
noche?
sabiendo realmente que la culpa era de
usted mismo?
18. Le gusta conocer gente nueva?

PREGUNTA
19. Encuentra que es conveniente
ahorrar y estar asegurado?
20. Son heridos fcilmente sus
sentimientos?
21. Son todas sus costumbres buenas y
deseables?
22. Tiende a mantenerse en un segundo
plano en las ocasiones sociales?
23. Tomara drogas que pudieran tener
efectos dainos o peligrosos?
24. Se siente frecuentemente cansado
de todo?
25. Alguna vez ha tomado alguna cosa
que sea de otro?
26. Le gusta mucho salir de casa?
27. Le divierte mucho hacerle dao a la
gente que estima?
28. Frecuentemente est preocupado
por sentimientos de culpa?
29. A veces conversa de cosas que no
conoce en absoluto?
30. Le gustara ms pasar el tiempo
leyendo que reunindose con gente?
31. Tiene enemigos que quieran
daarlo?
32. Se considera una persona nerviosa?
33. Siempre se disculpa cuando se ha
portado como un mal educado?
34. Tiene muchos amigos?
35. Le divierte hacer bromas que a
veces pueden daar a la gente?
8
SI NO PREGUNTA SI NO
36. Est permanentemente preocupado
por algo?
37. De pequeo haca las cosas tal y
como le decan, inmediatamente y sin
protestar?
38. Se considera una persona
despreocupada?
39. La buena educacin y la limpieza son
muy importantes para usted?
40. Se inquieta por cosas terribles que
pudieran suceder?
41. Alguna vez ha roto o perdido alguna
cosa que fuera de otro?
42. Generalmente toma la iniciativa para
hacer nuevos amigos?
43. Puede comprender fcilmente cmo
se sienten las personas cuando le cuentan
sus problemas?
44. Se considera muy excitable o tenso?
45. Tira al suelo papeles cuando no hay
un basurero a mano?
46. Se mantiene generalmente tranquilo
cuando est con otra gente?
47.Piensa que el matrimonio est pasado
de moda, y que debiera ser suprimido?
48. Siente lstima por usted mismo de
vez en cuando?
49. A veces presume un poco de sus
cualidades?
50. Puede dar fcilmente un poco de
animacin a una fiesta un poco aburrida?
51. Le molesta la gente que conduce con
demasiada cautela?
52. Se preocupa por su salud?

PREGUNTAS
53. Alguna vez ha contado cosas malas
o desagradables de alguien?
54. Le gusta contar ancdotas o
historias divertidas a sus amigos?
55. Le dan lo mismo la mayora de las
cosas?
56. A veces est decado?
57. De pequeo alguna vez se comport
irrespetuosamente con sus padres?
58. Le gusta juntarse con gente?
59. Le preocupa si sabe que hay fallas
en usted o en su trabajo?
60. Sufre de insomnio?
61. Siempre se lava las manos antes de
comer?
62. Casi siempre tiene una respuesta
oportuna cuando le hablan?
63. Le gusta llegar a las citas con tiempo
de sobra?
64. Se ha sentido frecuentemente
aptico y cansado sin motivo?
65. Alguna vez ha hecho trampa
jugando?
66. Le gusta hacer cosas donde haya
que actuar rpidamente?
67. Es (o fue) su madre una buena
mujer?
68. Piensa frecuentemente que la vida
es muy aburrida?
69. Alguna vez se ha aprovechado de
alguien?
9
SI NO PREGUNTAS SI NO
70. Frecuentemente se compromete en
ms actividades de las que puede hacer?
71. Hay mucha gente que trata de
evitarlo?
72. Se preocupa mucho por su aspecto
fsico?
73. Siempre es educado, an con gente
desagradable?
74. Cree que la gente pierde mucho
tiempo salvaguardando su futuro con
ahorros y previsiones?
75. Ha deseado alguna vez estar
muerto?
76. Evadira los impuestos si estuviese
seguro de que no ser descubierto nunca?
77. Es capaz de mantener el ambiente
de una fiesta?
78. Se preocupa de no ser brusco con la
gente?
79. Se preocupa por mucho tiempo luego
de haber tenido una experiencia
desagradable?
80. Alguna vez ha insistido en salirse con
la suya?
81. Cundo toma el tren llega
frecuentemente a ltimo minuto?
82. Sufre de los nervios?
83. Alguna vez ha dicho cosas con la
intencin de herir los sentimientos de
otros?
84. Detesta estar en un grupo de gente
que se hace bromas ofensivas entre ellos?
85. Sus amistades se terminan
fcilmente, sin que sea culpa suya?
86. Frecuentemente se siente solo?
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PREGUNTA SI NO PREGUNTA SI NO

87. Hace siempre lo que predica? 95. A veces deja para maana lo que
debera haber hecho hoy?

88. A veces le gusta molestar a los 96. La gente piensa que usted es una
animales? persona muy animada?

89. Se ofende fcilmente si encuentran 97. Le dice a la gente muchas mentiras?

defectos en usted o en su trabajo?

90. La vida sin peligros sera muy 98. Le afectan fcilmente las cosas?
aburrida para usted?

91. Alguna vez ha llegado tarde a alguna 99. Cundo se ha equivocado, siempre
cita o al trabajo? est dispuesto a reconocerlo?

92. Le gusta tener mucha actividad o 100. Sentira mucha compasin por un
animacin a su alrededor? animal cazado en una trampa?

93. Le gustara que otros le tuviesen 101. Le ha sido muy difcil llenar este
miedo? Cuestionario?

94. A veces le sobra energa y otras se POR FAVOR COMPRUEBE SI HA

siente muy desganado? RESPONDIDO A TODAS LAS
PREGUNTAS

IV. HISTORIA SEXUAL

1. Indique cul de las siguientes conductas caracterizaron su perodo de consumo, previo al tratamiento:

a) Relaciones sexuales diariamente

b) Relaciones sexuales semanalmente
c) Relaciones sexuales una o dos veces al mes
d) Las tena ocasionalmente
e) No tena

2. Seale cul o cules de estas conductas lo identifican en su perodo de consumo:

a) Relaciones homosexuales en alguna ocasin

b) Fue violado (a)
c) Realiz actividades de prostitucin para obtener dinero o drogas
d) Tena relaciones con uso de preservativo____ Sin uso de preservativo____
e) Tena conducta homosexual o lesbianismo antes de su adiccin

3. Indique cul (es) de estos sntomas ha presentado desde que consume drogas:

a) Eyaculacin precoz g) Relaciones sexuales excesivas

b) Retardo de eyaculacin h) Bsqueda de pornografa
c) Impotencia i) Exhibicionismo
d) Frigidez j) Sadomasoquismo
e) Masturbacin compulsiva k) Relaciones frecuentes con prostitutas
f) Dolor vaginal l) Pensamientos y fantasas sexuales obsesivas
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V. HISTORIA FAMILIAR

1. Evale la calidad de su relacin actual con su padre:

1. Cercana 21012 Lejana

2. Afectuosa 21012 Fra

3. Buena comunicacin 21012 Mala comunicacin

4. Estable 21012 Inestable

5. Poco conflictiva 21012 Conflictiva

Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Evale la calidad de su relacin actual con su madre:

1. Cercana 21012 Lejana

2. Afectuosa 21012 Fra

3. Buena comunicacin 21012 Mala comunicacin

4. Estable 21012 Inestable

5. Poco conflictiva 21012 Conflictiva

Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3. Con quienes se cri usted?

___ 1. Con sus padres

___ 2. Con otras personas (especifique) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
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4. Algunos padres aplican una poltica educativa comn y bien sincronizada (padres consistentes entre s).
Otros difieren que polticas educativas y se contradicen en la prctica, por ejemplo en qu premian y qu
castigan (padres inconsistentes entre s).
Haciendo una evaluacin general acerca de cmo fueron sus padres al respecto, usted considera que fueron:

___ 1. Muy consistentes entre s

___ 2. Consistentes

___ 3. Relativamente consistentes

___ 4. Inconsistentes

___ 5. Muy inconsistentes

Por favor,
explicite_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Seale en un circulo, con qu persona cercana a Ud., se producan las siguientes conductas durante su
proceso adictivo:

a) Obtencin de dinero b) Manipulacin

c) Alianzas ocultas
e) Engaos
g) Lo protega ante el trabajo o colegio
i) Menta para justificarlo
k) Lo defenda ante los otros
d) Sobreproteccin
f) Lo protega a Ud., ante la familia
h) Le resolva problemas econmicos
j) Le suplicaba dejara el consumo

1. Padre 2. Madre 3. Hermanos 4. Tos 5. Abuelos 6. Pareja

Otro ___________________________

6. Seale en un circulo qu persona cercana tena hacia Ud., las siguientes actitudes durante su proceso
adictivo:

a) Lo criticaba b) Lo agreda
c) Lo trataba con rabia d) Discutan
e) Se gritaban f) Lo reprochaba en forma constante

1. Padre 2. Madre 3. Hermanos 4. Tos 5. Abuelos 6. Pareja

Otro_____________________________

7. Ud., se siente atrado por favor subraye:

a) Lo prohibido b) Lo audaz c) Lo misterioso d) Lo desconocido

e) La pasividad f) La rutina g) Lo ertico h) Lo trasgresor

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VI. HISTORIA ESCOLAR

1. De los siguientes seale cul es el nivel de estudio ms alto que ha aprobado:

___ 1. Enseanza bsica ___ 4. Nivel profesional no Universitario

___ 2. Licencia secundaria ___ 5. Nivel profesional Universitario

___ 3. Nivel tcnico ___ 6. Magster

___ 7. Doctorado

Especifique establecimiento y ttulo alcanzado:__________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Indique l o los colegios en que se educ:____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Tuvo problemas de conducta en el colegio? 1. SI 2. NO

Por favor, comente________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

VII. HISTORIA LABORAL

1. Enumere brevemente los principales trabajos que ha desempeado hasta la fecha:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

VIII. SISTEMA COGNITIVO

A continuacin se formulan algunas preguntas relacionadas con sus caractersticas cognitivas o estilos de
pensamiento. Trate de ser lo ms realista que pueda en sus auto evaluaciones.

1. Al observar la realidad externa, al observar su pasado o al observarse usted mismo, tiende a prestar
atencin:

___ 1. Casi exclusivamente a lo negativo ___ 2. Preferentemente a lo negativo

___ 3. Tanto a lo negativo como a lo positivo ___ 4. Preferentemente a lo positivo

___ 5. Casi exclusivamente a lo positivo

2. Al percibir la realidad usted tiende a:

___ 1. Magnificar mucho lo negativo (tiende a ver las cosas peor de lo que son)

___ 2. Magnificar lo negativo ___ 3. En general no magnifica

___ 4. Magnificar lo positivo ___ 5. Magnificar mucho lo positivo

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3. Algunas personas tienden a quedarse pegadas en ciertas ideas o pensamientos que se les repiten una y
otra vez. Esto le ocurre a usted:

___ 1. Muy frecuentemente

___ 2. Frecuentemente

___ 3. A veces

___ 4. Prcticamente nunca

4. En general consigo mismo Ud., es una persona:

___ 1. Muy exigente

___ 2. Exigente

___ 3. Relativamente exigente

___ 4. Poco exigente

___ 5. Muy poco exigente

5. A continuacin se plantea un conjunto de afirmaciones o creencias. Indique el grado en que cada una es
aplicable a usted (siendo 1 = poco y 5 = mucho):

1. Constantemente me exijo perfeccin en las cosas que hago 12345

2. Me siento demasiado mal cuando alguien me rechaza 12345
3. No considero aceptable que una persona destaque sus propias cualidades 12345
4. Tiendo a desvalorizarme mucho cuando los dems me desaprueban 12345
5. Me cuesta soportar que las cosas no sean como yo quiero 12345
6. Tengo derecho a exigir que la vida me d todo lo que quiero 12345
7. No soporto hacer algo en forma mediocre 12345
8. Considero esencial ser apreciado por todos los que me conocen 12345
9. Me desagrada la gente que reconoce abiertamente sus mritos 12345
10. Habitualmente considero muy importante la aprobacin de las dems personas 12345
11. Generalmente me siento muy mal cuando las cosas en la vida no son como yo
quiero que sean 12345
12. Me perturba mucho que la gente sea injusta conmigo 1234-5

6. En trminos generales seale cun capaz se considera usted de desempearse muy bien en las
siguientes reas (1 = poco capaz y 5 = muy capaz):

1. rea Social 1 -2345

2. rea Sexual 1 -2345
3. rea Relaciones de Pareja 1 -2345
4. rea Intelectual 1 -2345
5. rea Laboral 1 -2345
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7. A continuacin se presentan algunas afirmaciones. Marque el nmero que mejor lo represente, es decir el
grado en que usted est de acuerdo con cada afirmacin ( 1 = muy poco de acuerdo y 5 = mucho)

ESCALA DE AUTOESTIMA

1. En general estoy satisfecho conmigo mismo 12345

2. A veces pienso que no sirvo para nada 12345
3. Considero que tengo varias cualidades positivas 12345
4. Puedo hacer las cosas tan bien como la mayora de la gente 12345
5. Creo tener varias razones para estar orgulloso de m 12345
6. A veces me siento realmente intil 12345
7. Creo que soy una persona digna de estima, el menos en la misma medida que los 12345
otros
8. En conjunto tiendo a pensar que soy un fracaso 12345
9. Deseara sentir ms aprecio por mi mismo 12345
10. Mi actitud frente a mi mismo es positiva 12345

8. En general el tomar decisiones le resulta un proceso:

___ 1. Fcil ___ 2. Relativamente fcil ___ 3. Ms bien complicado ___ 4. Le es muy difcil

9. La toma de decisiones tiende a verse afectada por diferentes dificultades. Indique el grado en que cada
una de las siguientes dificultades afecta sus decisiones (1 = poco y 5 = mucho):

1. Se apresura en exceso (impulsivo) 1 2 3 4 5

2. Se pierde en detalles 1 2 3 4 5
3. Es excesivamente perfeccionista 1 2 3 4 5
4. No mide las consecuencias de su decisin 1 2 3 4 5
5. No se informa lo suficiente 1 2 3 4 5
6. Otra 1 2 3 4 5
Comente_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

10. De las siguientes afirmaciones, elija aquella que refleje mejor sus creencias actuales:

___ 1. Tengo mucha confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria

___ 2. Tengo alguna confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria

___ 3. Tengo bastantes dudas de que mi vida hacia delante ser satisfactoria

___ 4. No creo que mi vida hacia delante ser satisfactoria

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IX. SISTEMA AFECTIVO

1. En las lneas siguientes se explicitan algunas necesidades que tenemos todos los seres humanos y que se
manifiestan en todas las culturas. Seale de 1 a 5 cun satisfecho se siente en esta etapa de su vida, en
cada una de sus necesidades siguientes (1 = muy insatisfecho y 5 = muy satisfecho):

1. Necesidades bsicas (alimentacin, vestuario, vivienda) 1 2 3 4 5

2. Necesidades sexuales 1 2 3 4 5
3. Necesidad de ser querido 1 2 3 4 5
4. Necesidad de logro (xito en alcanzar sus ideales y metas personales) 1 2 3 4 5
5. Necesidad de prestigio (reconocimiento y valoracin social) 1 2 3 4 5
6. Necesidad de compaa y contacto social 1 2 3 4 5
7. Necesidad de esparcimiento (va diversiones, salidas, etc.) 1 2 3 4 5
8. Necesidad de saber (conocimiento, cultura) 1 2 3 4 5
9. Necesidad de amor (en relacin de pareja) 1 2 3 4 5
10. Necesidad de trascendencia (artsticas, polticas, religiosas) 12345

2. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de emocin vara de una persona a otra. As,
algunas personas experimentan ms fcilmente rabia que pena o alegra que entusiasmo. Indique con
cuanta facilidad experimenta usted cada una de las emociones siguientes. (1 = poca facilidad y 5 = mucha):

1. Alegra 12345
2. Pena 12345
3. Rabia 12345
4. Entusiasmo 12345
5. Angustia 12345
6. Envidia 12345
7. Ternura 12345
8. Miedo 12345
9. Vergenza 12345

3. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de sentimientos estables vara de una persona
a otra. As, algunas personas experimentan ms fcilmente tristeza que resentimiento, o ms fcilmente
admiracin que sentimientos de odio. Indique con cunta facilidad experimenta usted cada uno de los
sentimientos siguientes (1 = poca facilidad y 5 = mucha):

1. Admiracin 12345
2. Culpa 12345
3. Felicidad 12345
4. Desprecio 12345
5. Amor 12345
6. Resentimiento 12345
7. Gratitud 12345
8. Odio 12345
9. Sentimientos de inferioridad 12345
 17

4. En la siguiente escala evale de 1 a 5 el grado en que cada afirmacin es aplicable a usted (siendo 1 =
poco y 5 = mucho):
SUB-ESCALA TORONTO ALEXITIMIA

1. Cuando lloro, siempre s por qu 12345

2. El fantasear es una prdida de tiempo 12345
3. A menudo me confundo respecto a qu emocin estoy sintiendo 12345
4. Me es difcil encontrar las palabras correctas para mis sentimientos 12345
5. Tengo sensaciones fsicas que incluso los mdicos no comprenden 12345
6. Soy capaz de describir fcilmente mis sentimientos 12345
7. Cuando estoy perturbado, no s si estoy triste, atemorizado o enojado 12345
8. Invierto mucho tiempo fantaseando, cuando no tengo nada que hacer 12345
9. Prefiero simplemente dejar que las cosas ocurran, en vez de pretender comprender
por qu ocurrieron as 12345
10. Rara vez tengo fantasas 12345
11. Tengo sentimientos que no logro identificar por completo 12345
12. Considero esencial estar en contacto con mis emociones 12345
13. No s lo que est ocurriendo dentro de m 12345
14. A menudo no s por qu estoy enojado 12345

5. La empata es concebida como la capacidad para ponerse en el lugar de la otra persona, para comprender
sus sentimientos y para captar lo que ocurre en su mundo interno ante las circunstancias que esa persona
enfrenta. Se trata de ser capaz de mirar el mundo con los ojos del otro. De acuerdo a esto, su capacidad
de empata tiende a ser:

___ 1. Mucha ___ 2. Relativa ___ 3. Poca ___ 4. Carece de capacidad de empata

6. En comparacin con las dems personas usted:

___ 1. Disfruta mucho de las situaciones agradables ___ 2. Disfruta bastante ___ 3. Disfruta relativamente

___ 4. Le cuesta disfrutar ___ 5. Prcticamente no disfruta

7. Marque con un X la opcin (slo una) que considere que lo identifica mejor a Ud.

TEST DE AUTORREGISTRO DE ACTITUD DE ENFRENTAMIENTO EMOCIONAL

Nunca lo A Siempre
Hago veces
a) S cuando me estoy alterando ______ ______ ______
b) S expresarles a los dems mis necesidades emocionales ______ ______ .....______
c) S cuando molesto a otra persona al decir algo desagradable ______ ______ ______
d) S pedir ayuda cuando me siento mal ______ ______ ______
e) S entender las reacciones desagradables de otras personas ______ ______ ______
f) S expresar mis emociones cuando estoy mal ______ ______ ______
g) S porqu me pongo triste ______ ______ ______
h) S detectar cuando otra persona se siente mal emocionalmente ______ ______ ______
 18

i) S expresar mi admiracin a los dems cuando hacen algo bueno ______ ______ ______
j) S cuando mis conductas son generadas por mis emociones ______ ______ ______
k) Se volver a ensayar algo a pesar de haber fallado previamente ______ ______ ______
l) S or con atencin a las otras personas ______ ______ ______
m) Pienso y evalo mis reacciones emocionales ______ ______ ______
8. El realizar algunas conductas puede generar algn tipo de disconfort emocional. El grado de perturbacin
emocional se refiere a la cantidad de emocin perturbadora que la persona experimenta en la situacin, por
ejemplo el grado de rabia, ansiedad, culpa o miedo. Para cada una de las situaciones que se presentan a
continuacin. Evale su grado de perturbacin emocional al enfrentar esas situaciones, escribiendo un
nmero de 1 a 5 en el espacio en blanco correspondiente (1 = poca perturbacin y 5 = mucha):

SUB-ESCALA GAMBRILL Y RICHIE

1. ______ Pedir un favor a alguien

2. ______ Resistir la insistencia de un vendedor

3. ______ Disculparse cuando ha cometido un error

4. ______ Admitir debilidad o temor y pedir ayuda

5. ______ Pedir un aumento de sueldo

6. ______ Admitir ignorancia en algn rea

7. ______ Rechazar una peticin para prestar dinero

8. ______ Hacer callar a un amigo parlanchn

9. ______ Iniciar una conversacin con un extrao

10. ______ Admitir que no entiende un punto en discusin

11. ______ Decirle a alguien que usted lo considera agradable

12. ______ Requerir la atencin adecuada en una tienda o restorn

13. ______ Expresar una opinin que difiera de la de su interlocutor

14. ______ Decirle a una persona que usted siente que le ha hecho algo injusto

15. ______ Devolver cosas defectuosas en una tienda o restorn

16. ______ Recibir elogios

17. ______ Pedir que le devuelvan cosas que usted ha prestado

18. ______ Decirle a alguien con quien usted trabaja, que ha dicho algo que a usted le molesta

9. Por favor indique si cuando usted se frustra, reacciona con alguna de estas actitudes: (1=poco / 5=mucho)

___Explota con otros ___Se hace la vctima ___Come o bebe en exceso ___Grita ___Insulta ___Garabatea

___Se manda cambiar ___Culpa a otros ___Busca droga ___Acta sin medir consecuencias
 19

10. Cuando algo o alguien impide que satisfagamos una necesidad o un deseo hablamos de frustracin. En
general frente a las frustraciones usted (1 = poco y 5 = mucho):

1. Las tolera y asimila bien 12345

2. Reacciona con tensin 12345
3. Reacciona con rabia 12345
4. Reacciona con tristeza 12345
5. Reacciona con desnimo y desaliento 12345

11. Evale cun feliz se siente usted en este perodo de su vida:

___ 1. Muy feliz ___ 2. Bastante feliz ___ 3. Relativamente feliz ___ 4. Poco feliz ___ 5. Muy poco feliz

X. SISTEMA CONDUCTUAL

1. Frente a los problemas que la vida plantea en distintas reas, las personas reaccionan con diferentes
actitudes. Hay personas que tienden a enfrentar pronto los problemas con el objetivo de resolverlos o
superarlos. Otras evitan enfrentar, permitiendo as que los problemas se vayan acumulando sin ser
resueltos. En general usted tiende a ser una persona:
Eminentemente enfrentadora 21012 Eminentemente evitadora

Por favor, comente _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. A continuacin se enumeran diversas conductas sociales relacionadas con su comportamiento con otras
personas. Marque de 1 a 5 (siendo 1 = muy poco y 5 = mucho) el grado en que cada afirmacin es aplicable
en usted.:

1. Fcilmente habla de s mismo 12345

2. Le es fcil contar chistes o ancdotas 12345
3. Tiene gracia y es entretenido 12345
4. Habitualmente se muestra optimista 12345
5. Escucha con inters y atencin a los dems 12345
6. Es tolerante frente a valores y conductas diferentes a los suyos 12345
7. Se expresa en forma clara y fluida 12345
8. Es clido y afectuoso 12345
9. Se da bien cuenta de lo que sienten las personas con las que interacta 12345
10. Es capaz de hacer sentir a la otra persona 12345
11. Se maneja bien en diferentes temas. 12345
12, Le es fcil iniciar conversaciones 12345
13. En general le resulta fcil hablar cuando est en un grupo 12345
14. Su rostro y sus gestos son muy expresivos de las emociones que
est sintiendo 12345
 20

3. Frente a cada una de las afirmaciones siguientes haga una X en la columna que lo caracterice o describa
mejor:
ESCALA RATHUS

PREGUNTAS To V M M Fa Tot
tal er s s ls alm
m d ve fal o ent
en a rd so e
te d ad , fals
Ve er er qu o
rd o o e
ad qu ve
er e rd
o fal ad
so er
o
1. Mucha gente parece ser ms agresiva y segura que yo

2. He dudado en solicitar o aceptar citas por timidez

3. Cuando la comida que me han servido en el restaurante no

est hecha a mi gusto, me quejo al camarero o camarera.

4. Me esfuerzo en evitar ofender los sentimientos de otras

personas an cuando me hayan molestado.

5. Cuando un vendedor se ha molestado mucho mostrndome un

producto que luego no me agrada, paso un mal rato al decir no

6. Cuando me dicen que haga algo, insisto en saber por qu.

7. Hay veces que provoco abiertamente un discusin.

8. Lucho como la mayora de la gente, por mantener mi posicin.

9. En realidad, la gente se aprovecha con frecuencia de mi.

10. Disfruto entablando conversacin con conocidos y extraos.

11. Con frecuencia no se qu decir a personas atractivas del otro

sexo.

12. Rehuyo telefonear a instituciones o empresas.

13. En caso de solicitar un trabajo o la admisin en una

institucin, preferira escribir cartas a realizar entrevistas
personales.
14. Me resulta embarazoso devolver un artculo comprado.

15. Si un pariente cercano o respetable me molesta, prefiero

ocultar mis sentimientos antes que expresar mi disgusto.
 21

16. He evitado hacer preguntas por miedo a parecer tonto.

17. Durante una discusin, con frecuencia temo alterarme tanto

como para ponerme a temblar.

18. Si un eminente conferenciante hiciera una afirmacin que

considero incorrecta, yo expondra pblicamente mi propio punto
de vista.
19. Evito discutir sobre precios con dependientes o vendedores.

20. Cuando he hecho algo importante o meritorio, trato de que los

dems se enteren de ello.

21. Soy abierto y franco en lo que respecta a mis sentimientos.

22. Si alguien ha hablado mal de m o me ha atribuido hechos

falsos, le busco cuanto antes para poner los puntos sobre las es.

23. Con frecuencia paso un mal rato al decir no.

24. Suelo reprimir mis emociones antes que hacer una escena.

25. En el restaurante o cualquier sitio semejante, protesto por un

mal servicio.

26. Cuando me alaban con frecuencia, no s responder.

27. Si dos personas en el teatro o en una conferencia estn

hablando demasiado alto, les digo que se callen o que se vayan a
hablar a otra parte.
28. Si alguien se me cuela en una fila, le llamo abiertamente la
atencin.

29. Expreso mis opiniones con facilidad.

30. Hay ocasiones en que soy incapaz de decir algo.

4. En el recuadro siguiente relate la que a su juicio ha sido su conducta ms agresiva o violenta.

 22

XI. RELACION DE PAREJA

1. En la actualidad tiene usted una relacin de pareja:

1. SI 2. NO

En caso afirmativo seale desde cunto tiempo _________________________________________________

2. Su relacin actual de pareja es:

1. Pololeo 3. Matrimonio

2. Noviazgo 4. Convivencia

5. Otro ________________________________________________________

3. Con respecto a su pareja actual indique:

1. Edad _____________________________ 2. Nivel Educacional ________________________________

3. Ocupacin actual _______________________________________________________________________

4. Su pareja actual, tuvo un matrimonio anterior?

1. SI 2. NO

5. En su actual relacin de pareja evale de 1 a 5 (siendo 1 = deficiente y 5 = muy bueno) su grado de

satisfaccin en cada uno de los siguientes niveles:

1. Comunicacin 12345
2. Amor mutuo 12345
3. Vida sexual 12345
4. Relacin con las respectivas familias de origen 12345
5. Intereses comunes 12345
6. Capacidad para manejar dificultades y conflictos entre ustedes 12345
7. Procedimientos de toma de decisiones 12345
8. Manejo de dinero 12345
9. Capacidad para entretenerse juntos 12345
10. Vida social conjunta 12345
11. Valores comunes (ticos, polticos, religiosos) 12345
12. Fidelidad 12345
 23

XII. SISTEMA FAMILIAR

De las siguientes preguntas, responda slo aquellas que correspondan a su situacin.

1. Por favor identifique a las personas con las cuales vive actualmente y evale la calidad de su relacin
actual con cada una de ellas.

NOMBRE EDAD ACTIVIDAD PARENTESCO O CALIDAD DE RE-

RELACION CON LACION ACTUAL
USTED CON Ud. (1=mala;
5=muy buena)
1234-5

1234-5

12345

12345

12345

12345

12345

12345

12345

1234-5
 24

P.B.I.
PARENTAL BONDING INSTRUMENT

Instrucciones: Este cuestionario consta de 25 afirmaciones, cada una de las cuales se refiere a como Ud.,
recuerda a su padre en su infancia (hasta los 16 aos).
Cada afirmacin es seguida por una escala de puntaje:

Muy en desacuerdo 1 Moderadamente en desacuerdo 2

Moderadamente en acuerdo 3 Muy de acuerdo 4

Muy en desacuerdo PADRE Muy de acuerdo

1. Me habla con una voz amistosa y clida 1234

2. Yo necesitaba ms ayuda de la que me daban 1234
3. Me permita realizar aquellas cosas que me gustaba hacer 1234
4. Me pareca emocionalmente fro y/o distante 1234
5. Pareca que me entenda mis problemas o preocupaciones 1234
6. Era afectuoso conmigo 1234
7. Le gustaba que tomara mis propias decisiones 1234
8. Se opona a que creciera 1234
9. Trataba de controlar todo lo que yo haca 1234
10. Invada mi privacidad 1234
11. Se entretena conversando conmigo 1234
12. Me sonrea con frecuencia 1234
13. Me regaloneaba 1234
14. Pareca ignorar lo que yo necesitaba 1234
15. Me permita decidir las cosas por mi mismo 1234
16. Me haca sentir indeseado 1234
17. Tena la capacidad de reconfortarme cuando me senta molesto 1234
(a) o perturbado (a)
18. Conversaba poco conmigo 1234
19. Trataba de hacerme dependiente a l 1234
20. Senta que no poda cuidar de mi mismo (a) a menos que l 1234
estuviera cerca
21. Me daba toda la libertad que yo quera 1234
22. Me dejaba salir todo lo que yo quera 1234
23. Era sobre protector conmigo 1234
24. Nunca me elogiaba 1234
25. Me permita vestir como se me antojara 1234
 25

P.B.I.
PARENTAL BONDING INSTRUMENT

Instrucciones: Este cuestionario consta de 25 afirmaciones, cada una de las cuales se refiere a como Ud.,
recuerda a su madre en su infancia (hasta los 16 aos).
Cada afirmacin es seguida por una escala de puntaje:

Muy en desacuerdo 1 Moderadamente en desacuerdo 2

Moderadamente en acuerdo 3 Muy de acuerdo 4

Muy en desacuerdo MADRE Muy de acuerdo

1. Me habla con una voz amistosa y clida 1234

2. Yo necesitaba ms ayuda de la que me daban 1234
3. Me permita realizar aquellas cosas que me gustaba hacer 1234
4. Me pareca emocionalmente fra y/o distante 1234
5. Pareca que me entenda mis problemas o preocupaciones 1234
6. Era afectuosa conmigo 1234
7. Le gustaba que tomara mis propias decisiones 1234
8. Se opona a que creciera 1234
9. Trataba de controlar todo lo que yo haca 1234
10. Invada mi privacidad 1234
11. Se entretena conversando conmigo 1234
12. Me sonrea con frecuencia 1234
13. Me regaloneaba 1234
14. Pareca ignorar lo que yo necesitaba 1234
15. Me permita decidir las cosas por mi mismo 1234
16. Me haca sentir indeseado 1234
17. Tena la capacidad de reconfortarme cuando me senta molesto 1234
(a) o perturbado (a)
18. Conversaba poco conmigo 1234
19. Trataba de hacerme dependiente a ella 1234
20. Senta que no poda cuidar de mi mismo (a) a menos que ella 1234
estuviera cerca
21. Me daba toda la libertad que yo quera 1234
22. Me dejaba salir todo lo que yo quera 1234
23. Era sobre protectora conmigo 1234
24. Nunca me elogiaba 1234
25. Me permita vestir como se me antojara 1234
 26

XIII . SISTEMA INCONSCIENTE Y SELF

Complete cada una de las frases que Ud., encontrar a continuacin:

1. Yo fui un nio...________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2. Siempre me sent..._______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3. Las cosas ms importantes para m fueron..._________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. En el colegio me sent...___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Mis padres me dieron...___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

6. Lo que me habra gustado..._______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

7. Hoy me importa mucho..._________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

8. Espero de mi vida futura...________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

9. Lo que me gustara tener junto a m..._____________________________________________

_________________________________________________________________________________

10. Hoy siento que lo ms difcil es...__________________________________________________

_________________________________________________________________________________

11. Estoy consciente que mis cualidades son....__________________________________________

_________________________________________________________________________________