SEMIOLOGIA NEUMOLOGICA

Indudablemente ustedes saben que la funcin bsica, estructural y fundamental del aprato respiratorio es la hematosis,
entonces miren este es uno de los aparatos y uno de los sistemas que tiene contacto con el medio externo,
indudablemente que eso es as, por lo tanto la gran mayora de los procesos que se dan se adquieren por va inhalatoria,
indudablemente la inspeccin torcica es importante para mirar la contextura de ese trax, el estado nutricional tiene
papel importante en lo que tiene que ver con las enfermedades y adems de esto tenemos que ver que hay en ese trax,
si hay araas vasculares, si hay vesculas,fistulas,cicatrices de cirugas antiguas o recientes, si hay atrofia muscular si hay
circulacin venosa colateral o si hay ginecomastia.

La inspeccin es supremamente fundamental, la ginecomastia es bueno que la tengan en cuenta con mucha
importancia, porque requiere mayor examen y mayor comprensin, ustedes saben que la ginecomastia se puede dar en
condiciones ginecolgicas. En qu condiciones se pueden dar ginecomastia fisiolgica?

En los recin nacidos por el paso de las hormonas maternas a la circulacin fetal lo cual es pasajero, en la pubertad, y en
el anciano. Cuando ustedes encuentren valga la redundancia ginecomastia unilateral tienen que prestarle atencin
porque puede ser la manifestacin de un cncer testicular y otros tumores, ginecomastia que ustedes vean ay que
meterle la mano a los testculos, entonces all tienen ustedes un dato importante, si es bilateral se pueden ver en la
cirrosis, espironolactona, en los homosexuales que se inyectan estrgenos, en todo caso se debe tener todo esto en
cuenta. OJO ginecomastia unilateral descartar un cncer de testculo. Desde el punto de vista linftico el ganglio de
Virchow nos puede orientar a la presencia de un cncer testicular y otros tipos de canceres. El ganglio de Virchow se
localiza en la fosa supraclavicular izquierda, en un CA gstrico, de testculo, y hay muchos elementos que nos estn
informando de que pasa en el organismo, el trax hay que mirarlo descubierto. Estas araas se ven muy frecuentes en la
cirrosis o hepatitis alcohlicas, las fistulas por osteomielitis, las atrofias musculares por enfermedades neurolgicas que
causen atrofia, la circulacin venosa colateral se puede ver en un sndrome mediastinico, sndrome de vena cava superior
o un tumor de mediastino, que otra cosa nos anuncia que puede haber en el trax, el edema en esclavina que ocupa
cuello, huecos supraclaviculares, muy tpico y muy caractersticos de los sndromes de vena cava superior e inferior.

Ustedes saben que hay una serie de patrones que son muy tpicos de muchas patologas que la respiracin peridica de
cheyk-stokes tiene inspiraciones y luego cae en un periodo de apnea, muy frecuente en los pacientes con ACV o lesiones
neurolgicas, indudablemente la respiracin de cheyk-stokes es una respiracin que tiene esas caractersticas, picos
picos y periodos de apnea, es de muy mal pronstico cuando el paciente lo tiene por el grado de compromiso que existe.

La respiracin de biot que es otro tipo de respiracin caracterstica en la que se alternan periodos de apnea de duracin
variable, con ciclos de respiracin de igual o distinta profundidad, muy tpica en pacientes con lesiones del SNC, las
meningitis, entonces la respiracin de biot se alternan la similitud de los picos con la apnea, no es como ac en la
respiracin de cheyk- Stoke, ac no ac hay el pico y la apnea tiene el mismo patrn de duracin que la anterior, esto es
tpico de la meningitis.

Triada de meningitis: Rigidez de nuca, cefalea y fiebre. Entonces esto es importante porque pacientes que encuentren
con esto, mientras no se demuestre lo contrario es meningitis, fjense ustedes que tenemos muchos arsenales
semiolgicos, miren la respiracin de kusmaull, miren esta respiracin, es una respiracin amplia, profunda y ruidosa,
seguida de una pausa y posterior inspiracin, aqu lo tpico es el ruido, son unos ruidos laringotraqueales transmitidos
por la pared del trax, es muy frecuente en la cetoacidosis diabtica, que tiene un aliento cetnico o halitosis cetnica,
que es caracterstico de una cetoacidosis diabtica o un aliento urinoso, como en la uremia en la falla renal crnica. Estn
viendo ustedes por esos patrones respiratorios lo que en verdad se nos quiere decir.

La dificultad respiratoria indudablemente eso se llama disnea, miren si hay un aleteo nasal inspiratorio, tienen que mirar
el grado de compromiso de severidad, muy frecuente se ve en los nios por que las paredes nasales son ms elsticas, el
tiraje indica que hay una gravedad en forma tal que el organismo ha echado mano de los msculos respiratorios
accesorios, eso te est diciendo que el individuo est utilizando los intercostales. La respiracin en balancn que es
inestable nos indica que hay un problema serio, estn viendo que los problemas neurolgicos, metablicos inciden
mucho en los patrones respiratorios, cuando hay fracturas mltiples indudablemente se van a ver dificultades para la
inspiracin y la espiracin, hay un trax inestable.

Aqu tenemos las diferentes deformidades que se pueden dar lgico que la caja torcica como una reja como una caja
que es debe ser simtrica, miren el trax prominente lo que se llama trax en quilla, o trax hundido denominado pectus
excavatum, lgico que estas pueden tener implicaciones desde el punto de vista respiratorio, puede ser congnito o
adquirido, indudablemente desde el punto de vista estos pulmones no podrn hacer movimientos adecuados de
inspiracin o espiracin o el corazn no podr contraerse de manera adecuada. Estas deformidades ustedes saben que
como el sndrome de marfan cursan con deformidades en el trax, miren una vista lateral, estos pacientes aqu tienen
ustedes que adems de la deformidad del esternn van a desarrollar una cifoscoliosis que empeorara desde el punto de
vista respiratorio la funcionalidad de todos estos rganos. Aqu tienen un ejemplo en el zapatero que se coloca el
lustrador en el esternn, con lo que adquiere la forma excavada del trax por hundimiento de la apfisis xifoides. Bien
miren ustedes ya dijimos que el aparato respiratorio est en contacto permanente con el medio ambiente, y miren lo
que inhalamos diariamente son 10.000 mililitros de aire pero ese aire no crean ustedes que es estril, ese medio est
contaminado o ustedes que creen que ese ambiente hospitalario donde ay pacientes con sida, con cncer, con procesos
infecciosos, ese ambiente est lleno de bacterias mucha resistencia a la mayora de las cosas. Miren ustedes que en estos
10.000 ml de aire ay muchas cosas esporas de hongos, epitelio de animales y si es un camin que est votando todo por
el mofle es peor todava, el polen, las flores, ese polen va a estar en el medio como un aerosol, contaminantes
atmosfricos, CO, humo de las quemas, txicos ocupacionales, partculas en suspensin, con los que estamos siendo
bombardeados por muchas cosas. Ustedes porque creen que cuando llueve los pacientes asmticos y los epoc pueden
sufrir exacerbaciones, porque el agua disipa todos estas sustancias. Entonces ay una serie de mecanismos de defensa por
ejemplo el moco, que hace el moco atrapar y a tapizar la mucosa bronquial para impedir la penetracin de todas estas
sustancias ese moco, juega un papel importante en condiciones normales. Ese moco est compuesto por agua, por
protenas, por enzimas proteolticas, por inmunoglobulinas y por lpidos para facilitar que nuestros leucocitos puedan
englobar ms fcilmente cualquier partcula extraa que llegue. Este moco es producido por las glndulas caliciformes,
que pasa en el paciente con tabaquismo en el paciente que se fuma dos y tres cigarrillos da, lo que se produce es una
hiperplasia de las clulas caliciformes, por eso usted encuentra a ese paciente fumador con dificultades cuando inspira
porque el moco se pega a la pared de las vas respiratorio. Todo este espectro de patologas en el paciente fumador lo
encontraran con ruidos espiratorios fuertes porque no pueden expulsar esa mucosidad.

Que es la tos un mecanismo de defensa para expulsar las partculas extraas que entren a nuestra va respiratoria, por lo
cual es un fenmeno de defensa, claro est que se convierte en un sntoma muy molesto, muy desagradable porque ay
fenmenos irritativos, pero no pierdan de vista que es un fenmeno de defensa. Si hay expectoracin es la expulsin de
las secreciones que estn en lo profundo del aparato respiratorio porque nos da informacin valiosa sobre la presencia
de algn proceso infeccioso.

La hemoptisis: tos con expectoracin sanguinolenta, el trax no tiene razn para doler, porque no tiene fibras del dolor
aun que esta inervado por el sistema simptico, los intercostales.

La disnea es la dificultad para respirar por consiguiente porque hay un problema el cual hay que buscarle la causa. El
estridor ya le est diciendo a ustedes que est obstruyendo, que est estrechando esa columna de aire para hacerse
notar, para hacerse ver a cierta distancia, con lo que se forma la sibilancia, o el estridor que se hace evidente una
obstruccin de la va area cuyo sonido se puede escuchar a distancia.

Por eso hay muchos pacientes que quieren que le quiten la tos porque le quitaramos su mecanismo de defensa, pero
cuando la tos hace relajar los esfnteres, ya debemos brindarle ayuda al paciente. Conclusin es la expulsin abrupta y
explosiva del aire contenido del tracto respiratorio distal seguido de una inspiracin recuperativa, entonces esta tos
tengmosla en cuenta porque ya vieron ustedes que con relacin a la tos que es un mecanismo de defensa eso ya lo
dijimos, pero cuando un paciente te presenta tos seca mayor de 2 semanas, de 15 dias, tuberculosis. Ya vieron ustedes
que esto es importante detallarlo. Puede desencadenar voluntaria o involuntariamente mediante arco reflejo que
involucre la captacin de un estmulo mecnico o tambin puede haber una tos de tipo nervioso. Esa tosesita jujumjum
la vemos generalmente en trastornos psiquitricos. La causa mas frecuente el resfriado comn. La crnica multiples
causas, una de ellas se da por escurrimiento nasal posterior que ocurre en pacientes con procesos crnicos (asma,
bronquitis), reflujo gastroesofgico o el uso de IECAS, ustedes saben que los IECAS dan tos, porque dan tos? Por el
aumento de las bradicininas. Entonces miren los reflejos expulsivos es un mecanismo de defensa que va a permitir
proteger las vas areas segn la evolucin. Se divide en aguda y crnica, entonces esto hay que tenerlo en cuenta.
Entonces miren esta tos puede ser seca o humeda, productiva o no productiva. Ojo con esa tos seca que posteriormente
se torna a humeda, y si hay perdida de peso, sudores nocturnos, disnea, ustedes ya saben que es. La tos seca o irritativa
muy frecuente y ocasionada por exposicin a estimulos qumicos, mecnicos, trmicos o infecciosos. La tos emetizante,
que quiere decir emetizante? Que hace vomitar al paciente, ese es el paciente que pasa con la tos hasta que no vomita
no descansa, esto es muy caracterstico de la tosferina, esta enfermedad ya casi no se ve por la vacunacin pero he visto
muchos casos en personas adultas , que puede ocurrir? El hecho de que a una persona le pongan la vacuna no quiere
decir que queda inmunizado, entonces deben tener en cuenta todo esto. Entonces posteriormente hmeda acompaada
de vmitos como clara de huevo, esto es caracterstico de la tosferina, se ve muy frecuente en nios y tambin en
adolescentes. Miren la expectoracin es cuando hay expulsin de las secreciones bronquiales, por eso escribimos en la
historia clnica tos con expectoracin. El color del esputo debe ser gelatinoso, viscosidad normal. El termino oide que
quiere decir? Parecido. El esputo mucoide tiene un aspecto de clara de huevo, es purulento muchas veces, ya ustedes
saben que ese esputo purulento significa que hay algo que est provocando un proceso infeccioso, hay presencia de
leucocitos, bacterias , esto es un proceso infeccioso, lo ms comn bacteriano. Pseudopurulento se debe a la presencia
de eosinofilos y a las clulas bronquiales descamada. Entonces ese esputo pseudopurulento ya saben que no tiene
ninguna representacin con relacin a un proceso bacteriano asociado. En el rugroso tiene aspecto de material oxidado,
se ve a la presencia de globulos rojos semidestruidos y hemoglobina. Este esputo rubroso se ve asalmonelado, esto se
debe a que los globulos rojos estn semidestruidos. Miren el esputo hemorrgico o hemoptoico presencia de eritrocitos
intactos, aqu los eritrocitos no estn rojos, estn enteros y abundantes me dan aspecto de sangre fresca, pura o
mezclada. Hay varias patologas que pueden dar esputo hemoptoico sin que sea esto. Miren la bilictisis, que quiere
decir? Presencia de bilis. La bilictisis que es? La secrecin bronquial acompaada de bilis , signo muy poco frecuente,
pero patognomonico de ruptura de abscesos hepticos dentro de un quiste hepatico que migran al torax y causan
fistulas. La bilictisis tenemos que tenerla en cuenta y representa semiolgicamente la ruptura del quiste o de un absceso
heptico. Un absceso heptico amebiano puede causar esto? De cualquier etiologa.

La vmica es la expulsin brusca por la boca de la gran cantidad de pus proveniente de las vas respiratorias y se debe a
una brusca salida hacia el otro lado de una coleccin purulenta de vecindad ya sea un empiema pleural, un absceso
pulmonar, quiste heptico roto, generalmente el aspecto es achocolatado, esta vmica es muy caracterstico de estas
patologas, principalmente de absceso heptico con fistulas. La hemoptisis ya esto lo saben ustedes, que es
hematemesis? Vmitos con sangre, melanemesis en borra de caf, hematosis intercambio de gases, hemolisis,
destruccin masiva del glbulo rojo, homeostasis equilibrio.

Miren la hemoptisis puede ser masiva en la cual se expectora ms de 200 ml al da, no masiva entre 50 y 200 ml y de
menor cantidad cuando es menos de 50. Indudablemente que a mayor cantidad mayor problema. Las causas pueden ser
infecciosas (bronquitis crnica, bronquiectasias, neumona, fibrosis qustica). No es patognomonica de tuberculosis.
Otras causan pueden ser adenomas, enfermedad metastasica, granulomatosis de wegener por el lupus eritematoso
sistmico, o el sndrome de good pasture que es hemoptisis ms hematuria. Entonces esto es cuando hay una alteracin
en la membrana basal glomerular y la membrana alveolo capilar. Otras patologas son hemosiderosis pulmonar
idioptica, aspiracin de cuerpo extrao, contusion pulmonar, tumor de crack, son fumadores de marihuana que le
agregan cocana, basuco, etc. Una de las manifestaciones generales es la disnea, esta tiene mltiples causas, como lo
son las de origen pulmonar, cardiaco y hematolgico y metabolico, lo primero que deben hacer jvenes es ubicarse de
que origen es la disnea. La disnea dependiendo de en qu posicin adopta varios ttulos: ortopnea (disnea en decbito
dorsal), trepopnea (decbito lateral derecho e izquierdo), platipnea (de pie). Indudablemente un paciente con platipnea
eso es muy significativo algo est pasando que ese paciente tiene ese tipo de manifestacin. La disnea que es de origen
cardiaco generalmente el paciente no tolera el decbito dorsal, hay ortopnea.

La disnea de origen pulmonar usualmente el paciente se puede acostar en decbito dorsal, respira mejor cuando se
acuesta porque el diafragma siente y con ello mejora la inspiracin. La disnea de la anemia se puede experimentar con
esfuerzo, actividad fsica y la disnea de tipo metabolico es la que vemos ms frecuente en la acidosis metabolica porque
ese acido beta hidroxibutirico y la cetoacetico que se acumulan se convierten en acidos voltiles y se eliminan por el
aparato bronquial y van a permitir dar ese aliento que percibimos cuando entramos al consultorio o cuando nos llega el
paciente (la cetoacidosis diabtica). La falla respiratoria es la mxima expresividad del mal funcionamiento o de la mala
calidad que tiene nuestro rbol bronquial, sea la incapacidad del sistema respiratorio para mantener un intercambio
gaseoso adecuado. Cuando hablamos de falla respiratoria? Si hacemos unos gases arteriales generalmente la presin
parcial de oxigeno esta menor a 60 y la presin parcial de CO2 es mayor a 40. La cianosis es la coloracin azul morada de
la piel y mucosas cuando hay ms de 5 gramos de hemoglobina reducida, esta puede ser central o perifrica, la central se
encuentra en labios, lengua, conjuntivas y esto indica que hay un proceso hipoxemico que puede ser de origen cardiaco o
pulmonar . Y es perifrica cuando est en piel, extremidades, punta de la nariz, lbulos de las orejas, en esta los
problemas son de tipo vascular.

Miren ustedes all tenemos una cianosis con sus patrones caractersticos, si estn viendo una que es plida, otra azul de
pruxia y otra que es roja roja que es el fenmeno de Ray- Nud que no es ms que una vasodilatacin de pequeas
arterias y entonces va a tener todas estas dimensiones. Cuando es completo es fenmeno de ray nud, la fase inicial es
blanca, significa que hay isquemia, fase azul ocurre por estasis vascular y la fase roja porque hay una hiperemia perdida
que lo vemos generalmente en las extremidades superiores principalmente dedos (cianosis perifrica). En conclusin
jvenes la cianosis se debe a alteraciones ya sean en la circulacin arterial venosa, puede obedecer a cogulos o
mbolos, frio usted sabe que el frio produce vasoconstriccin por shock, por disminucin del gasto cardiaco.

NEMOTECNIA

Diseccion aortica aguda

Infarto del miocardio

Sangre

Neumonia

Edema pulmonar

Asma o angina

Tromboembolismo pulmonar

Oclusion coronaria

Reflujo gastroesofgico

Asma

neumotorax
DIAGNOSTICO PARA RUPTURA ESOFAGICO TRIADA DE MACLER: VOMITOS, DOLOR TORACICO Y ENFISEMA
SUBCUTANEO.

SINDROME DE WORK HATT

RUPTURA ESOFAGICA POR BAROTRAUMA QUE OCURRE EN EL TERCIO INFERIOR DEL ESOFAGO POR EFECTO DEL
AUMENTO DE LA PRESION INTRAESOFAGICA DURANETE EL VOMITO EN AUSENCIA DE RELAJACION DEL ESFINTER
ESOFAGICO SUPERIOR.

SIGNO DE HAMMAN: SONIDO CREPITANTE SINCRONICO CON LOS LATIDOS CARDIACOS. ES UN NEUMOMEDIASTINO.

NEUOMEDIASTINO PUEDE SER PRIMARIO, SECUNDARIO O IDIOPATICO.

SECUNDARIOS: TABAQUISMO, DROGAS ILICITAS,

PRIMARIO: ENFERMEDAD INSTERSTICIAL.

IDIOPATICO: HERIDA PENETRANTE